BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN KHÁNH DƢƠNG

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO
VI KHUẨN PSEUDOMOMAS AERUGINOSA

Ở NGƢỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2016

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN KHÁNH DƢƠNG

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO

VI KHUẨN PSEUDOMOMAS AERUGINOSA
Ở NGƢỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

Chuyên ngành: Nội Khoa (Lão Khoa)
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
PGS.TS.BS. LÊ THỊ KIM NHUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2016

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu riêng của tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong
bất kì cơng trình nào khác.

Nguyễn Khánh Dƣơng

.


MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục sơ đồ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………….

Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………....
1.1 VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN…………………………………….….
1.1.1 Định nghĩa………………………………………….………..
1.1.2 Dịch tể học…………………………………………….……..
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh………………………………………….....
1.1.4 Yếu tố nguy cơ……...…………………………………..……
1.1.5 Tác nhân gây bệnh…………………………………………...
1.1.6 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện………………………..……
1.1.7 Phác đồ điều trị…………………………..…………….……
1.2 KHÁNG SINH VÀ TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN
1.2.1 Cơ chế tác động của kháng sinh…………………………..…
1.2.2 Cơ chế đề kháng…………………………………………..…
1.2.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ở ngƣời cao tuổi……………
1.3 VI KHUẨN PSEUDOMONAS AERUGINOSA….……………...
1.3.1 Đặc tính gây bệnh…………………………………...….……
1.3.2 Tính đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa...…
1.3.3 Tính đa kháng thuốc…………………………………………
1.3.4 Pseudomonas aeruginosa trong viêm phổi…….……………
1.3.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc...………………………
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…...
2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………………………………...…..
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu…………………………………….…..
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………….…..…
2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………..…
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu…………….………….…………….…..
2.2.2 Cỡ mẫu……………………………..………….…………….
2.2.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu…..……………………………
2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………….
2.2.5 Một số định nghĩa………………..……….………………….
2.2.6 Các biến số nghiên cứu……………..………………………..

2.2.7 Phƣơng pháp lấy bệnh phẩm………..………………………..
2.2.8 Cấy định lƣợng vi khuẩn……………..……………………...
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU…………………………………….…………….
2.3.1 Phân loại các biến số nghiên cứu…………………………….
2.3.2 Phần thống kê mô tả……………………….……………..….

.

1
4
4
4
5
6
8
10
11
15
17
17
17
18
19
19
20
22
23
24
27
27

27
28
28
28
28
29
29
30
31
33
37
37
37
37


2.3.3 Phần thống kê phân tích……...………………………………
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………..
3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.
3.1.1 Đặc điểm dịch tể học………………………………………...
3.1.2 Lâm sàng và cận lâm sàng…………………………………...
3.2 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG THUỐC…....
3.2.1 Đặc điểm vi khuẩn………………………………………...…
3.2.2 Mức độ đề kháng………………………………………….…
3.3 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG NẶNG………………………..…
3.3.1 Kết quả điều trị………………………………………………
3.3.2 Các yếu tố tiên lƣợng nặng………………………...…..……
Chƣơng 4 BÀN LUẬN…………………………………………..……
4.1.ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
4.1.1 Đặc điểm dịch tể học…………………………………….….

4.1.2 Lâm sàng và cận lâm sàng……………………………….......
4.2 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG THUỐC……
4.2.1 Đặc điểm vi khuẩn…………………………………………..
4.2.2 Mức độ kháng thuốc………………………………………...
4.3 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG NẶNG…………………………...
4.3.2 Kết quả điều trị……………………………………...……....
4.3.2 Các yếu tố tiên lƣợng nặng…………………………....……..
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI….……….…………………….…….……..
KẾT LUẬN……………………………………………………………
KIẾN NGHỊ……………………………………………….………......
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

.

38
39
39
39
43
48
48
49
53
53
54
58
58
58
63

66
66
67
72
72
73
77
78
80


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
****
Tiếng Anh
APACHE
ATS
BAL
CFU
COPD
CPIS
CRP
ECDC
E.coli
ESBL
ICU
IDSA
MIDAS
OR
P.aeruginosa
PCT

PSB
S.aureus

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
Đánh giá tình trạng bệnh mạn tính và cấp tính
American Thoracic Society
Hội lồng ngực Hoa Kỳ
Bronchoalveolar Lavage
Rửa phế quản, phế nang
Colony forming unit
Khúm khuẩn (đơn vị khuẩn lạc)
Chronic obstructive pulmonary disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Clinical pulmonary infection score
Điểm đánh giá nhiễm trùng phổi trên lâm sàng
C-reactive protein (Protein phản ứng C)
European Center for Disease Prevention and Control
Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh tật châu Âu
Escherichia coli
Extended spectrum betalactamases
Men betalactamases phổ rộng
Intensive care unit
Đơn vị chăm sóc tích cực
Infectious Diseases Society of America
Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ
Models of Infectious Disease Agent Study
Mơ hình nghiên cứu tác nhân nhiễm khuẩn
Odd ratio (tỉ số chênh)
Pseudomonas aeruginosa
Procalcitonin

Protected specimen brushing
Chải phế quản có bảo vệ
Staphylococcus aureus

.


Tiếng Việt
BN
BV
ĐKT
KS
KSĐ
NKBV
VPBV
VPLQTM

Bệnh nhân
Bệnh viện
Đa kháng thuốc
Kháng sinh
Kháng sinh đồ
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi liên quan thở máy

.


DANH MỤC BẢNG

Trang
Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12
Bảng 3.13
Bảng 3.14
Bảng 3.15
Bảng 3.16
Bảng 3.17
Bảng 3.18
Bảng 3.19
Bảng 3.20
Bảng 3.21
Bảng 3.22
Bảng 3.23
Bảng 3.24
Bảng 3.25
Bảng 3.26
Bảng 3.27
Bảng 3.28
Bảng 3.29

Bảng 3.30
Bảng 4.31
Bảng 4.32

Phác đồ điều trị VPBV theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ
Phân loại nhóm kháng sinh điều trị P.aeruginosa
Phân bố Nam-Nữ
Phân bố theo nhóm tuổi
Các bệnh nền liên quan đến bệnh nhân
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp điều trị
Tần suất các yếu tố nguy cơ
Tỉ lệ các loại viêm phổi bệnh viện
Diễn tiến nhiệt độ
Thay đổi nhiệt độ theo nhóm tuổi
Thay đổi bạch cầu theo nhóm tuổi
Diễn tiến bạch cầu
Tổn thƣơng trên Xquang phổi
Đặc điểm vi khuẩn
Tỉ lệ kháng thuốc theo kháng sinh đồ
So sánh tỉ lệ đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa ở bệnh
nhân VPBV sớm,VPBV muộn.
So sánh tỉ lệ đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa ở bệnh
nhân VPLQTM và VPBV
Sự gia tăng kháng thuốc của P.aeruginosa khi tái phát
Tính đa kháng thuốc của P.aeruginosa
Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp
Kết quả điều trị
Nguyên nhân tử vong
Tỉ lệ tử vong theo nhóm tuổi
Tỉ lệ tái phát của VPLQTM

Tỉ lệ tử vong của VPLQTM
Mối liên quan giữa CPIS, APACHE II và kết quả điều trị
Mối liên quan giữa CRP-hs, procalcitonin và kết quả điều trị
Mối liên quan giữa đa kháng thuốc và kết quả điều trị
Mối liên quan giữa kháng sinh ban đầu không phù hợp và kết
quả điều trị
Mối liên quan giữa đổi KS theo KSĐ và kết quả điều trị
So sánh YTNC liên quan can thiệp điều trị với các tác giả
khác
So sánh tỉ lệ kháng thuốc với các tác giả khác

.

16
23
39
40
40
41
42
42
43
44
46
47
48
48
49
50
51

52
53
53
53
54
54
55
55
55
56
56
57
57
61
67


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1
Biểu đồ 3.1
Biểu đồ 3.2
Biểu đồ 3.3
Biểu đồ 3.4
Biểu đồ 3.5
Biểu đồ 3.6
Biểu đồ 3.7
Biểu đồ 3.8

Chiến lƣợc điều trị viêm phổi bệnh viện theo ATS

Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu
Các yếu tố nguy cơ hay gặp
Triệu chứng cơ năng
Diễn tiến nhiệt độ
Triệu chứng khi khám phổi
Số lƣợng bạch cầu ngày VPBV
Phân bố tỉ lệ bạch cầu hạt
Diễn tiến bạch cầu

.

15
39
41
43
44
45
45
46
47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) luôn là mối quan tâm lớn của
ngành y tế. Trong đó viêm phổi bệnh viện là nhiễm khuẩn bệnh viện phổ
biến, đứng hàng thứ 2 sau nhiễm trùng tiểu nhƣng lại chiếm tỉ lệ tử vong
cao nhất [26]. Viêm phổi bệnh viện là một vấn đề lớn cho xã hội vì tốn kém
trong điều trị, thời gian nằm viện lâu, tỉ lệ tử vong cao, và góp phần làm gia

tăng các dịng vi khuẩn kháng thuốc lây nhiễm cho cộng đồng. Theo ƣớc
tính của ATS (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) thì viêm phổi bệnh viện làm tăng
thời gian nằm viện trung bình từ 7-9 ngày và làm tăng chi phí điều trị lên
đến 40000 đô la cho mỗi bệnh nhân. Viêm phổi bệnh viện chiếm đến 25%
các trƣờng hợp nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức tích cực và cao hơn từ 6-20
lần ở những bệnh nhân thơng khí cơ học, cứ mỗi 1000 bệnh nhân nhập viện
thì sẽ có 5-10 trƣờng hợp bị viêm phổi bệnh viện [26]. Chi phí điều trị viêm
phổi bệnh viện rất tốn kém nhƣng tỉ lệ tử vong còn cao từ 30-70%. Tỉ lệ
này còn cao hơn nếu bệnh nhân lớn tuổi và tác nhân gây bệnh là đa kháng.
Theo thống kê năm 2011 tại bệnh viện Thống Nhất, tỉ lệ viêm phổi bệnh
viện tăng lên trong những năm gần đây và nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỉ lệ
cao nhất (78,6%) [15].
Pseudomonas aeruginosa là một trong những vi khuẩn gram âm
thƣờng gặp nhất gây viêm phổi bệnh viện, có khả năng kháng thuốc rất cao
[98]. Nhiễm khuẩn bệnh viện bởi Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc
làm tăng đáng kể tỉ lệ bệnh tật, tử vong, thời gian nằm viện và tổng chi phí
điều trị [107]. Tại bệnh viện Thống Nhất năm 2005, Pseudomonas
aeruginosa gây viêm phổi bệnh viện đề kháng cao với nhiều loại kháng
sinh: amikacin (61,53%), ceftazidim (71,43%), ciprofloxacin (77,78%),
cefefepim (80%), piperacilin/tazobactam (50) [16].

.


2

Theo số liệu của tổng cục thống kê, tỉ lệ ngƣời cao tuổi ở Việt Nam
ngày càng tăng trong những năm gần đây. Nếu nhƣ năm 1989, tỉ lệ ngƣời
cao tuổi ở nƣớc ta chiếm 7,1% dân số, thì đến năm 2014 tỉ lệ ngƣời cao tuổi
là 10,2%. Theo dự báo của Uỷ ban Quốc gia Ngƣời cao tuổi thì tỉ lệ này có

thể đạt 16,8% vào năm 2029 [20]. Ngƣời cao tuổi có những biến đổi đặc
trƣng do hiện tƣợng lão hóa là do cơ thể giảm khả năng thích nghi với mơi
trƣờng, khiến cho ngƣời cao tuổi dễ bị tổn thƣơng hơn những nhóm tuổi
khác, bệnh nhân cao tuổi thƣờng có kèm theo suy yếu hệ thống miễn dịch,
đáp ứng kém với kháng sinh, thƣờng có kèm theo nhiều bệnh mạn tính và
thƣờng phải nhập viện nhiều hơn lứa tuổi khác. Viêm phổi bệnh viện, đặc
biệt là viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas aeruginosa trên đối tƣợng
ngƣời cao tuổi, có dự hậu xấu hơn so với các đối tƣợng khác [23].
Bệnh viện Thống Nhất đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về nhiễm
khuẩn bệnh viện, qua đó ghi nhận các tác nhân gây bệnh trong đó vi khuẩn
Pseudomonas aeruginosa là một tác nhân quan trọng [5], [8], [16]. Tuy
nhiên hiện nay vẫn chƣa có cơng trình nghiên cứu riêng về viêm phổi bệnh
viện do Pseudomonas aeruginosa. Khảo sát đặc điểm viêm phổi bệnh viện
do Pseudomonas aeruginosa và đặc tính kháng thuốc của tác nhân này là
cần thiết. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm viêm
phổi bệnh viện do vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa ở ngƣời cao tuổi
tại bệnh viện Thống Nhất” nhằm tìm ra những đặc điểm riêng của viêm
phổi bệnh viện do P.aeruginosa và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
này, qua đó có thể giúp điều trị và phịng ngừa tốt hơn trên đối tƣợng ngƣời
cao tuổi.

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát đặc điểm viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn Pseudomonas
aeruginosa trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện
do vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi.
2. Khảo sát tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas
aeruginosa trong viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất trong
thời gian từ 1/2014-12/2015.
3. Xác định một số yếu tố tiên lƣợng nặng trong viêm phổi bệnh viện do
vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa.

.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN [26].
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi: là hiện tƣợng viêm ở phế nang do các vi sinh vật gây ra về
phƣơng diện mô học đặc trƣng bởi sự tích tụ của các bạch cầu đa nhân
trung tính trong các tiểu phế quản, phế nang và mô kẽ.
Viêm phổi bệnh viện
Năm 2005 Hội lồng ngực Hoa Kỳ đã đƣa ra một số định nghĩa sau [26]:
o Viêm phổi bệnh viện (hospital-acquired pneumonia): là hiện tƣợng
viêm ở nhu mô phổi, xảy ra sau 48 giờ kể từ lúc nhập viện và khơng đặt
nội khí quản ở thời điểm nhập viện.
o Viêm phổi liên quan thở máy (Ventilated-associated pneumonia):
viêm phổi xuất hiện sau 48-72 giờ kể từ khi đặt nội khí quản.
- VPBV khởi phát sớm: viêm phổi xảy ra trong 4 ngày đầu, thƣờng do
nhiễm khuẩn cộng đồng, còn nhạy cảm kháng sinh, dự hậu tốt.

- VPBV khởi phát muộn: viêm phổi xảy ra từ ngày thứ 5 trở đi,
thƣờng do nhiễm các dòng vi khuẩn kháng thuốc, đáp ứng điều trị kém, dự
hậu xấu.
o Viêm phổi có liên quan chăm sóc y tế (Healthcare-associated
pneumonia): là viêm phổi xảy ra ở những bệnh nhân:
- Đã nằm viện hơn 2 ngày trong vòng 90 ngày kể từ khi nhiễm khuẩn.
- Sống trong viện dƣỡng lão hoặc các cơ sở chăm sóc y tế tập trung.
- Đang đƣợc điều trị kháng sinh đƣờng tĩnh mạch, đang hóa trị liệu,
hay đƣợc chăm sóc vết thƣơng nhiễm khuẩn trong vòng 30 ngày.
- Đang lọc máu định kỳ.

.


5

1.1.2. Dịch tể học
Viêm phổi bệnh viện có tỉ lệ tử vong cao nhất trong nhiễm khuẩn
bệnh viện [26]. Tỉ lệ tử vong chung của viêm phổi bệnh viện (do viêm phổi
hoặc kết hợp với viêm phổi) từ 30-70%. Tỉ lệ tử vong cao do nhiễm các vi
khuẩn đa kháng nhƣ Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
bệnh nội khoa kết hợp, chọn lựa điều trị kháng sinh không phù hợp [74].
Theo tác giả Nguyễn Thanh Bảo trong một nghiên cứu đa trung tâm
thực hiện tại 5 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh (Chợ Rẫy, Nhân dân Gia
Định, Thống Nhất, 175 và Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh), với tổng số
785 chủng vi khuẩn, tỉ lệ viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn gram âm chiếm đa
số (87,39%) và trong đó cao nhất là Klebsiella spp (32,99%) Acinetobacter
spp (25,99%), Pseudomonas spp (12,48%), E. coli (8,79%) [2]. Theo nghiên
cứu của tác giả Đoàn Ngọc Duy thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010,
trong các tác nhân gram âm gây VPBV thì vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa

chiếm 15,88% với tỉ lệ đa kháng thuốc cao (80,56%), và tỉ lệ tử vong của VPBV
do Pseudomonas aeruginosa là 53,7% [6].
Đánh giá tình hình tử vong tại 150 khoa ICU với 1285 bệnh nhân trong
cơng trình nghiên cứu đa quốc gia khu vực châu Á về điều trị nhiễm khuẩn
nặng và sốc nhiễm khuẩn, Phạm Thị Ngọc Thảo và cộng sự ghi nhận tỉ lệ tử
vong là 44,9% mặc d 64% có điều trị kháng sinh phổ rộng [19].
Nhiều nghiên cứu trong nƣớc cho thấy Pseudomonas aeruginosa và
Acinetobacter baumannii đề kháng cao với hầu hết kháng sinh kể cả kháng
sinh nhóm carbapenem ngoại trừ colistin [2], [10], [25]. Theo nghiên cứu
của tác giả Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS thực hiện trên
16 bệnh viện tại Việt Nam từ 5/2008 đến 11/2009 ghi nhận tỉ lệ
P.aeruginosa kháng meropenem là 15,4%, tỉ lệ kháng imipenem là 20,7%
và trong số này có 27,5% và 10,5% là nhạy cảm và nhạy vừa với
meropenem [25]. Theo tác giả Phạm Lực trong một nghiên cứu thực hiện

.


6

tại khoa ICU của BV Phạm Ngọc Thạch năm 2011, tỉ lệ P.aeruginosa đề
kháng imipenem lên đến 80,6%, đề kháng meropenem lên đến 80% [10].
Những tác nhân gây bệnh trong môi trƣờng bệnh viện ngày càng gia
tăng kháng thuốc làm cho việc điều trị kháng sinh trở nên khơng thích hợp
nhƣ Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae
sinh ESBL [9], [26]. Cần phối hợp điều trị khi nghi ngờ nhiễm tr ng do
những tác nhân này hay VPBV nặng nhằm hạn chế điều trị khơng thích hợp.
Chọn lựa kháng sinh phụ thuộc vào tình hình đề kháng tại địa phƣơng hay
bệnh viện. Nghiên cứu của tác giả L Ngọc Kính (2010) ghi nhận tại các khoa
ICU trong cả nƣớc tỉ lệ d ng kháng sinh khơng thích hợp là 74%, góp phần

làm tăng tỉ lệ tử vong, gia tăng chi phí điều trị và thời gian nằm viện kéo dài
[9].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Sự bảo vệ của hệ hô hấp chống lại sự nhiễm khuẩn [67], [93].
Để đảm bảo cho đƣờng hơ hấp dƣới vơ tr ng, cơ thể có cơ hệ thống
hàng rào giải phẫu với cơ chế làm sạch ở họng miệng và đƣờng hô hấp trên
cùng với hệ thống miễn dịch dịch thể và tế bào.
 Bảo vệ không đặc hiệu:
o Cơ học:
- Phản xạ ho, hắt hơi.
- Phản xạ đóng nắp thanh quản.
- Dịng chảy của nƣớc bọt và sự tróc vảy của tế bào thƣợng bì ở họng
miệng.
o Hệ thống nhung mao và dịch nhầy.
o Dịch lót tế bào phế nang.
o Đại thực bào phế nang và bạch cầu đa nhân trung tính.
 Bảo vệ đặc hiệu:

.


7

o Miễn dịch dịch thể: các tế bào lympho B nằm dƣới lớp niêm mạc của
đƣờng hô hấp, tiết ra kháng thể IgA tại chỗ. Kháng thể IgA có vai trò trung
hòa độc tố, enzym của vi khuẩn. Kháng thể IgG từ hệ tuần hoàn vào phổi,
hoặc tiết ra từ tế bào lympho B ở phổi, tham gia hoạt động gắn vào vi
khuẩn và hoạt hóa đại thực bào phế nang.
o Miễn dịch tế bào: các mô lympho ở phổi đƣợc sắp xếp dọc theo cây
phế quản. Các kháng nguyên bị hít vào phổi, nằm trên bề mặt tế bào biểu

mô, đƣợc các tế bào miễn dịch tiếp xúc ngay lập tức để xử lý kháng
nguyên.
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh [93]
 Vi khuẩn xâm nhập vào phổi qua các con đƣờng:
o Hít phải dịch tiết từ đƣờng hơ hấp trên bị nhiễm khuẩn từ đƣờng tiêu
hóa của bệnh nhân hay có nguồn gốc từ bên ngồi mơi trƣờng bệnh viện,
khơng khí nhiễm bẩn, từ những bệnh nhân đang nằm viện, nhân viên chăm
sóc cho bệnh nhân, ngƣời thăm ni. Những ngƣời này có thể đang bị
bệnh, trong giai đoạn ủ bệnh hay là ngƣời lành mang bệnh.
o Từ các dụng cụ xâm lấn: nội khí quản, khai khí quản, dụng cụ hút
đàm, dây máy thở, máy phun khí dung có thể đƣa vi khuẩn từ vùng hầu
họng hoặc kết hợp với vi khuẩn tồn tại trên những dụng cụ đó do vô khuẩn
chƣa tốt đi sâu xuống đƣờng hô hấp dƣới.
o Theo đƣờng máu hoặc từ các cơ quan lân cận: vi khuẩn từ vị trí
nhiễm khuẩn của các cơ quan có thể đến theo đƣờng máu, con đƣờng này
hiếm gặp.
 Con đƣờng phổ biến nhất gây bệnh là hít chất tiết từ vùng hầu họng.
Đƣờng hơ hấp trên bình thƣờng có vi khuẩn hiếu khí và kị khí. Vi khuẩn
gram âm không phải là thành phần của vi khuẩn thƣờng trú đƣờng hô hấp
trên. Việc sử dụng kháng sinh từ trƣớc đã làm thay đổi hệ vi khuẩn bình
thƣờng, giảm số lƣợng vi khuẩn gram dƣơng, thay vào đó là tăng phát triển

.


8

vi khuẩn gram âm. Đồng thời với sự tăng thƣờng trú của các vi khuẩn bất
thƣờng này là thay đổi khả năng bám dính của vi khuẩn vào biểu mơ đƣờng
hơ hấp.

 Trên bệnh nhân có ống nội khí quản, dịch tiết đọng lại trên và quanh
bóng chèn, nhất là khi bóng chèn khơng đủ áp lực, dịch tiết rỉ qua khe hở
quanh bóng chèn vào đƣờng hơ hấp dƣới. Ống nội khí quản ảnh hƣởng lên
phản xạ nuốt, ho, nơn và nhu động của lớp lơng chuyển trong khí quản, làm
tăng nguy cơ hít sặc. Đồng thời ống nội khí quản cũng chính là nơi ẩn náu
an tồn của vi khuẩn trƣớc sự tấn công của kháng sinh và cơ chế bảo vệ của
cơ thể.
1.1.4. Yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện, bao gồm yếu tố liên
quan đến bản thân ngƣời bệnh, các thủ thuật xâm lấn, và yếu tố nguy cơ vi
khuẩn đa kháng thuốc [38], [67]. Sự xác định các yếu tố nguy cơ này giúp
nâng cao khả năng phòng ngừa và điều trị viêm phổi bệnh viện [61].


Yếu tố liên quan đến bản thân ngƣời bệnh.
o Tuổi: bệnh nhân cao tuổi thƣờng kèm theo suy yếu hệ thống miễn

dịch, đáp ứng kém với kháng sinh, thƣờng có kèm theo nhiều bệnh mạn
tính và thƣờng phải nhập viện nhiều hơn lứa tuổi khác.
o Bệnh lý nền [78].
- COPD: giảm khả năng làm sạch của hệ thống vi nhung mao, niêm
mạc đƣờng hô hấp.
- Đái tháo đƣờng: suy yếu chức năng của bạch cầu hạt.
- Bệnh lý thần kinh trung ƣơng: giảm khả năng bảo vệ đƣờng thở
bằng sự khép mở dây thanh.
- Béo phì.
- Giảm bạch cầu hạt.
- Ung thƣ.

.



9

- Suy thận.
- Suy giảm miễn dịch mắc phải.
 Yếu tố do can thiệp điều trị
o Giai đoạn hậu phẫu: việc sử dụng thuốc gây mê, thở máy, đặt ống
nuôi ăn, sử dụng thuốc kháng tiết axít làm tăng nguy cơ viêm phổi bệnh
viện .
o Sử dụng một số thuốc: an thần, kháng viêm steroid, kháng tiết axít,
sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện [78].
o Ống nuôi ăn: làm cản trở nhu động và sự co thắt của thực quản, làm
tăng nguy cơ hít sặc vi khuẩn từ dạ dày.
o Ống nội khí quản: là một yếu tố nguy cơ độc lập của viêm phổi bệnh
viện, làm tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện từ 3-21 lần [73], [106].
o Hít sặc dịch tiết nhiễm trùng: hít sặc là một hiện tƣợng thƣờng gặp,
thậm chí đối với cả những bệnh nhân khơng nằm viện, thƣờng gặp 50%
trong khi ngủ bình thƣờng và 70% ở những bệnh nhân có sử dụng thuốc an
thần hay ức chế thần kinh. Hít sặc ở bệnh nhân nằm viện càng nghiêm
trọng hơn và là nguyên nhân gây nhiễm trùng bởi khi hút dịch tiết từ hầu
họng và đem cấy thƣờng phân lập đƣợc các vi khuẩn gây bệnh chứ không
phải là vi khuẩn thƣờng trú [64].
 Yếu tố nguy cơ VPBV, VPLQTM do vi khuẩn đa kháng thuốc [26],
[32], [83].
- Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trƣớc nhập viện.
- Đang nằm viện từ 5 ngày trở lên.
- Hiện có tần suất kháng thuốc cao tại khu vực, bệnh viện.
- Bệnh lý suy giảm miễn dịch hoặc đƣợc điều trị thuốc ức chế miễn dịch.
- Nhập viện từ cơ sở chăm sóc y tế khác (trung tâm lọc máu, viện điều

dƣỡng)

.


10

1.1.5. Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh có thể đƣợc phân loại theo thời gian khởi phát,
theo mức độ nặng của nhiễm khuẩn và theo yếu tố nguy cơ [26], [83].
 Phân loại theo thời gian khởi phát: đa số các ý kiến cho rằng, viêm phổi
bệnh viện khởi phát sớm là từ ngày nhập viện cho đến trong vòng 4 ngày
sau nhập viện, viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn là từ ngày thứ 5 kể từ
sau khi nhập viện. Trong viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm, vi khuẩn gây
viêm phổi bệnh viện thƣờng có liên quan đến vi khuẩn gây viêm phổi cộng
đồng. Vi khuẩn thƣờng gặp là S.pneumoniae, S.aureus nhạy methicillin,
H.influenza…, những vi khuẩn này thƣờng nhạy với kháng sinh hơn vi
khuẩn trong bệnh viện. Viêm phổi khởi phát muộn thƣờng do các vi khuẩn
độc lực cao và đa kháng nhƣ P.aeruginosa, K.pneumoniae, Acinetobacter,
S.aureus kháng methicillin [56].
Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân nhập viện gần đây, hoặc chuyển
đến từ cơ sở chăm sóc y tế khác nên đƣợc phân loại vào nhóm có nguy cơ
nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc bất kể thời gian khởi phát viêm phổi kể từ
lúc nhập bệnh viện [47], [74].
Trên ngƣời cao tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ đặc biệt, sự thƣờng trú
của trực khuẩn gram âm ở họng miệng gia tăng, nên mặc dù viêm phổi khởi
phát sớm phổ vi khuẩn vẫn thƣờng là trực khuẩn gram âm. Theo Hoffken
và cộng sự, trên ngƣời cao tuổi có nhiều bệnh nền kèm theo, viêm phổi
cộng đồng cũng nhƣ viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm, vi khuẩn gây
bệnh đa số là trực khuẩn gram âm [59].



Phân loại theo mức độ nặng của bệnh: viêm phổi bệnh viện nặng khi

bệnh nhân có sốc, có suy thận cấp cần lọc máu hoặc cần phải thở máy, vi
khuẩn gây bệnh thƣờng là P.aeruginosa, K.pneumoniae, Acinetobacter,
S.aureus kháng methicillin. Viêm phổi bệnh viện mức độ trung bình thì vi
khuẩn gây bệnh thƣờng ít đề kháng với kháng sinh [26].

.


11



Phân loại theo yếu tố nguy cơ [63], [74]: nếu có bằng chứng viêm phổi

do hít phải dịch vị pH≤3,5 thì thƣờng ít có khả năng do trực khuẩn gram
âm. Bệnh nhân nằm lâu, điều trị làm tăng pH dịch vị thƣờng viêm phổi do
trực khuẩn gram âm.
Bệnh nhân nằm viện lâu, sử dụng kháng sinh kéo dài sẽ tăng nguy cơ
viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin, trực khuẩn gram âm đa kháng nhƣ
P.aeruginosa, Enterobacter sp, Acinetobacter sp.
Bệnh nhân điều trị corticoids kéo dài, suy dinh dƣỡng, bệnh phổi
mạn (dãn phế quản, xơ phổi, COPD) sẽ có nguy cơ viêm phổi do
P.aeruginosa.
Nguy cơ viêm phổi do Legionella pneumophila bao gồm bệnh lý ác
tính, suy thận, giảm bạch cầu, điều trị corticoids kéo dài, hóa chất, hệ thống
nƣớc bị ơ nhiễm và thƣờng gây dịch.

Bệnh nhân chấn thƣơng đầu, tiền sử mới bị cúm, sử dụng ma túy
đƣờng tĩnh mạch, suy thận mạn, đái tháo đƣờng có nguy cơ viêm phổi do
S.aureus.
Đa tác nhân gây bệnh thƣờng gặp ở viêm phổi liên quan thở máy.
1.1.6. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện
Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện đƣợc xem là một chẩn đốn khó bởi
vì chƣa có tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán xác định. Các tài liệu đa số
chấp nhận rằng chẩn đoán viêm phổi dựa vào các đặc điểm lâm sàng và tổn
thƣơng trên X quang phổi hay một kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh khác (nhƣ
CT-scan) với có hoặc khơng bằng chứng hỗ trợ của kết quả chẩn đoán vi
sinh [26].
Đối với bệnh cảnh lâm sàng, dựa trên các dấu hiệu:
o Sốt.
o Ho.
o Tăng tiết đàm mủ.

.


12

o Hội chứng đông đặc khi khám thực thể.
Cận lâm sàng:
o Tổn thƣơng mới hay tiến triển trên X quang ngực.
o Nhuộm gram và cấy đàm.
o Cấy máu.
o Cấy dịch khí quản.
o Cấy dịch màng phổi.
Cấy máu có giá trị trong chẩn đoán và tiên lƣợng viêm phổi bệnh viện
nhƣng độ nhạy chỉ ở mức 8-20%, vì thế vai trị của cấy máu trong chẩn

đốn viêm phổi bệnh viện cịn hạn chế. Tƣơng tự cho phƣơng pháp cấy
đàm định tính, cũng khơng nhạy và khơng đặc hiệu trong chẩn đốn xác
định [30].
Nội soi phế quản ống soi mềm có khả năng lấy bệnh phẩm trực tiếp từ
đƣờng hô hấp dƣới, tránh đƣợc sự vấy nhiễm từ đƣờng hô hấp trên, hay
dịch tiết hầu họng, là một bƣớc tiến trong việc xác định yếu tố gây bệnh
[42], lựa chọn một trong hai thủ thuật là:
-

Rửa phế quản phế nang (bronchoalveolar lavage-BAL): cấy định

lƣợng với ngƣỡng vi khuẩn ≥104 cfu/ml có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu
92%. BAL có diện tích lấy mẫu rộng.
-

Chải phế quản có bảo vệ (protected specimen brushing-PSB): cấy

định lƣợng với ngƣỡng vi khuẩn ≥103 cfu/ml, có độ nhạy 89% và độ đặc
hiệu 94%. PSB có diện tích lấy mẫu hẹp hơn, có thể âm tính giả nếu khơng
lấy đúng vị trí.
Tuy nhiên, khi làm so sánh giữa phƣơng pháp lấy mẫu qua nội soi xâm
lấn và phƣơng pháp khơng xâm lấn lại khơng có sự khác biệt có

nghĩa về

độ nhạy, độ đặc hiệu, tình trạng bệnh và tỉ lệ tử vong [42]. Hiện nay chƣa
có “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán viêm phổi bệnh viện. Nhƣng khoảng
một thập kỷ gần đây, các chuyên gia đã công nhận nội soi phế quản với kỹ

.



13

thuật BAL hoặc PSB là phƣơng pháp chính xác nhất để chẩn đoán nguyên
nhân viêm phổi bệnh viện, nhất là trên bệnh nhân thở máy [28].
X quang phổi
X quang cần đƣợc thực hiện thƣờng quy ở những bệnh nhân có nhiều
khả năng viêm phổi. Dấu hiệu thâm nhiễm hay đám mờ trên X quang phổi
là tiêu chuẩn chính để thiết lập chẩn đốn [26]. Viêm phổi trên X quang có
thể biểu hiện tổn thƣơng lan tỏa hay khu trú, tổn thƣơng mô kẽ hay phế
nang phối hợp .
o Dấu hiệu cho thấy tổn thƣơng mô kẽ là sự xuất hiện quá mức những
đƣờng mờ thẳng hay lƣới hoặc dạng nốt. Dấu hiệu này phải đƣợc chẩn
đoán phân biệt với mạch máu phổi bình thƣờng, mạch máu phổi tỏa ra từ
rốn phổi và nhỏ dần ở ngoại biên, không thấy đƣợc khi cách màng phổi
tạng 2cm.
o Dấu hiệu nhận ra tổn thƣơng phế nang là tăng lên rõ rệt đám mờ
trong nhu mơ phổi, có đặc điểm là mịn, mật độ mờ giống đám mây, nhƣ
bông vải. Đặc điểm đặc trƣng của tổn thƣơng phế nang là hình ảnh khí phế
quản đồ [26]. Độ nhạy của X quang quy ƣớc trong chẩn đoán viêm phổi là
65-85 % và độ chuyên biệt là 85-95%.
o X quang phổi cịn giúp chẩn đốn phân biệt với những nguyên nhân
gây ho và sốt thƣờng gặp khác nhƣ: viêm phế quản. X quang phổi đơi khi
cịn giúp nhận ra một số tác nhân đặc biệt nhƣ tổn thƣơng dạng hạng hang
ở th y trên hƣớng tới lao, các túi khí thành mỏng (pneumatoceles) hƣớng
tới Staphylococcus aureus, có mức khí dịch hƣớng tới áp xe phổi thƣờng do
nhiều tác nhân, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch dấu liềm khí nghĩ đến do
Aspergillus. X quang phổi cịn giúp tiên lƣợng bệnh qua việc phát hiện số
thùy bị viêm, tràn dịch màng phổi, phát hiện các bệnh lý kèm theo và biến

chứng [105].

.


14

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi theo ATS-IDSA 2005:
Năm 2005 Hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ
c ng đƣa ra một tiêu chuẩn lâm sàng và tiêu chuẩn vi sinh để phục vụ cho
chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi.
 Tiêu chuẩn lâm sàng:
- Chẩn đốn viêm phổi khi: X quang phổi có hình ảnh tổn thƣơng mới
xuất hiện hay tiến triển đi kèm với ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng: sốt,
tăng hoặc giảm bạch cầu, dịch mủ khí phế quản. Kết hợp 3 tiêu chuẩn có độ
nhạy 69% và độ đặc hiệu 75 [26]. Nếu sử dụng cả 4 tiêu chuẩn trên một lúc
thì độ đặc hiệu cải thiện hơn nhƣng độ nhạy giảm dƣới 50%, xét về phƣơng
diện lâm sàng thì khơng chấp nhận đƣợc.
- Tiêu chuẩn CPIS: nhằm cải thiện độ đặc hiệu cho chẩn đoán dựa vào
lâm sàng, cho điểm các triệu chứng rồi lấy tổng điểm. CPIS>6 có độ nhạy
65% và độ đặc hiệu 64% trong chẩn đoán viêm phổi [108].
 Tiêu chuẩn vi sinh: sử dụng cấy định lƣợng bệnh phẩm từ đƣờng hô
hấp dƣới (hút qua nội khí quản, rửa phế quản-phế nang hay chải bệnh phẩm
có bảo vệ với có hoặc khơng có nội soi phế quản) để chẩn đoán viêm phổi
và tác nhân gây bệnh. Với phƣơng pháp này, kết quả dƣơng tính khi >103
CFU/ml cho chải phế quản có bảo vệ, >104 CFU/ml cho rửa phế quản phế
nang và 106 CFU/ml cho hút qua nội khí quản [28].

.



15

Dựa vào hai tiêu chuẩn chẩn đốn hiện có và nhằm mục đích điều trị
thích hợp, khơng sử dụng kháng sinh quá mức cần thiết, Hội lồng ngực và
Hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ đƣa ra khuyến cáo:
Nghi ngờ VPBV, VPLQTM hay VPCSYT

Soi và nuôi cấy bệnh phẩm đƣờng hô hấp dƣới (định lƣợng hay bán định lƣợng)

Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và thông tin vi sinh tại địa phƣơng trừ
khi lâm sàng ít nghĩ phổi và soi đàm đƣờng hơ hấp dƣới âm tính

Ngày thứ 2 & 3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng lâm sàng (nhiệt độ,
bạch cầu, X quang ngực, oxy hóa, đàm mủ, tình trạng huyết động và chức năng

Lâm sàng cải thiện tại thời điểm 48-72 giờ

Khơng

Có
Cấy (+)

Cấy (-)
Xem xét
ngƣng
kháng sinh

Giảm bậc kháng
sinh nếu có thể,

điều trị trong 7- 8
ngày và đánh giá
lại

Cấy (+)

Cấy (-)

Điều chỉnh kháng
sinh, tìm tác nhân
khác, biến chứng,
chẩn đốn khác
hay vị trí nhiễm
trùng ở nơi khác

Tìm tác nhân
khác, biến chứng,
chẩn đốn khác
hay vị trí nhiễm
tr ng nơi khác

Sơ đồ 1.1. Chiến lƣợc điều trị viêm phổi bệnh viện theo ATS
1.1.7. Phác đồ điều trị
Theo hƣớng dẫn của Hội lồng ngực Hoa Kỳ, dựa vào những đặc
điểm sau: kiểu đề kháng, bệnh nền phối hợp, tuổi bệnh nhân, sự dung nạp
và giá cả của thuốc để chọn lựa phác đồ điều trị.

.



16

Bảng 1.1. Phác đồ điều trị VPBV theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (2005)[26]
Lâm sàng
- Xuất hiện sớm <5
ngày
- Không có nguy cơ
nhiễm vi khuẩn đa
kháng thuốc

Vi khuẩn khả năng
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
S.aureus nhạy methicillin
Trực khuẩn gram âm
đƣờng ruột nhạy với
kháng sinh:
- E.coli
- Klebsiella pneumoniae
- Enterobacter species
- Proteus species
- Serratia marcescens

- Xuất hiện muộn ≥5
ngày hay
- Có nguy cơ vi khuẩn
đa kháng thuốc

Vi khuẩn nhƣ nhóm 1 và
các tác nhân đa kháng

thuốc.
- P.aeruginosa
- Acinetobacter species #
- Klebsiella pneumoniae
(ESBL +)#

-

-

-

-

-

S.aureus kháng
methicillin (MRSA)
Legionella pneumophila #
#

: Nếu chủng ESBL(+) như

Kháng sinh khuyến cáo
Ceftriaxone hay
Levofloxacin, moxifloxacin,
ciprofloxacin hay
Ampicillin/sulbactam hay
Ertapenem.


Cephalosporin chống
pseudomonas (cefepim,
ceftazidime) hay
Carbapenem chống
pseudomonas (imipenem,
meropenem) hay
β-lactam/ức chế β-lactamase
(piperacillin/tazobactam)
kết hợp với
Fluoroquinolon chống
pseudomonas # hay
Aminoglycosid (Amikacin,
gentamicin, tobramycin)
kết hợp với
Linezolid hay vancomycin*

K.pneumoniae hay nghi ngờ Acinetobacter, thì

carbapenem là 1 lựa chọn đáng tin cậy. Nếu nghi ngờ L.pneumophila, kết hợp kháng
sinh nên bao gồm macrolid (azithromycin) hay fluoroquinolon hơn là aminoglycosid.
*

: Nếu nghi ngờ S.aureus kháng methicillin.

Tuy nhiên, khi chọn lựa phác đồ điều trị, bác sĩ lâm sàng không nên
dựa quá vào phác đồ này mà phải dựa vào từng trƣờng hợp cụ thể mà chọn
lựa kháng sinh cho thích hợp. Chúng ta cần phải cân nhắc kỹ theo từng địa
phƣơng, dựa vào kiểu nhạy cảm kháng sinh của các nghiên cứu trong nƣớc
và từng đối tƣợng bệnh nhân. Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm bao phủ
đƣợc phổ vi khuẩn gây bệnh là liệu pháp điều trị ban đầu phù hợp.


.