.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN QUỐC VIỆT

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM
CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA
TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN
Chuyên ngành: NỘI KHOA (LÃO KHOA)
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. HOÀNG QUỐC HỊA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2016
.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất cứ cơng trình nào khác.

Nguyễn Quốc Việt

.


.

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, sơ đồ và biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU......................................................................... 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1. Tổng quan về suy tim .............................................................................. 4
1.2. Tổng quan về hội chứng chuyển hóa ..................................................... 10
1.3. Hội chứng chuyển hóa và suy tim.......................................................... 14
1.4. Các nghiên cứu trong và ngồi nước về hội chứng chuyển hóa trên
bệnh nhân suy tim ........................................................................................ 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 21
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 21
2.2. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 21
2.3. Dân số nghiên cứu ................................................................................. 21
2.4. Cỡ mẫu.................................................................................................. 22
2.5. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu................................................... 22

2.6. Tiến trình nghiên cứu ............................................................................ 23
2.7. Định nghĩa biến số................................................................................. 24
2.8. Xử lý số liệu .......................................................................................... 28

.


.

2.9. Y đức trong nghiên cứu ......................................................................... 28
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 29
3.1. Các đặc điểm của nhóm bệnh suy tim.................................................... 29
3.2. Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa................................................................... 34
3.3. Đăc điểm chung về các thành phần trong hội chứng chuyển hóa ........... 35
3.4. Khảo sát mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân suy
tim với một số yếu tố nguy cơ thường gặp.................................................... 44
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 48
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu.................................................................. 48
4.2. Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân suy tim .............................. 51
4.3. Đặc điểm các thành phần của hội chứng chuyển hóa ............................. 53
4.4. Khảo sát mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân suy
tim với một số yếu tố nguy cơ thường gặp.................................................... 64
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................... 66
KẾT LUẬN................................................................................................. 67
KIẾN NGHỊ................................................................................................ 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

.



.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HCCH

Hội chứng chuyển hóa

KTC

Khoảng tin cậy 95%

RLMM

Rối loạn mỡ máu


THA

Tăng huyết áp

VE

Vòng eo

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

AACE

American Association of

Hiệp hội các nhà nội tiết

Clinical Endocrinologists

lâm sàng Hoa Kỳ

AHA

American Heart Association

Hội tim mạch Hoa Kỳ


BNP

B-type Natriuretic Peptide

Peptide lợi niệu týp B

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

ECG

Electrocardiography

Điện tâm đồ

EF

Ejection fraction

Phân suất tống máu

EGIR

European Group for the Study

Nhóm nghiên cứu về đề


of Insulin Resistance

kháng Insulin Châu Âu

ESC

European Society of Cardiology

Hội tim mạch Châu Âu

FDA

Food and Drugs Administration

Hiệp hội thuốc và dược
phẩm

IDF

International Diabetes Foundation

Hội đái tháo đường thế giới

HDL-C

High Density Lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng cao


Cholesterol
LDL-C

Low Density Lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng thấp

Cholesterol
NCEP-ATP III

National Cholesterol Education

Chương trình giáo dục

Program Adult Treatment Panel III

quốc gia về Cholesterol

NYHA

New York Heart Association

Hội tim mạch New York

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới


.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi và giới.................................................... 30
Bảng 3.2: Chỉ số khối cơ thể trong dân số suy tim........................................ 32
Bảng 3.3: Nồng độ NT-proBNP trong nghiên cứu........................................ 33
Bảng 3.4: Phân suất tống máu trong nghiên cứu........................................... 34
Bảng 3.5: Tần suất HCCH trên bệnh nhân suy tim theo giới ........................ 34
Bảng 3.6: Tần suất HCCH trên bệnh nhân suy tim theo tuổi ........................ 35
Bảng 3.7: Vòng eo trung bình dân số chung và theo giới.............................. 35
Bảng 3.8: Vịng eo trung bình theo tuổi và giới ............................................ 36
Bảng 3.9: Huyết áp tâm thu trung bình dân số chung và theo giới ................ 36
Bảng 3.10 : Huyết áp tâm thu trung bình theo tuổi và giới............................ 37
Bảng 3.11: Huyết áp tâm trương trung bình dân số chung và theo giới......... 37
Bảng 3.12: Huyết áp tâm trương trung bình theo tuổi và giới ....................... 38
Bảng 3.13: Đường huyết đói trung bình dân số chung và theo giới .............. 38
Bảng 3.14: Đường huyết đói trung bình theo tuổi và giới ............................. 39
Bảng 3.15: HDL-C trung bình dân số chung và theo giới ............................. 39
Bảng 3.16: HDL-C trung bình theo tuổi và giới ........................................... 40
Bảng 3.17: Triglyceride trung bình dân số chung và theo giới...................... 40
Bảng 3.18: Triglyceride trung bình theo tuổi và giới .................................... 41
Bảng 3.19: Tỷ lệ các thành phần của HCCH trong dân số chung.................. 41
Bảng 3.20: Tỷ lệ các thành phần trong HCCH theo giới............................... 42
Bảng 3.21: Tỷ lệ các thành phần trong HCCH theo tuổi............................... 42

.



.

Bảng 3.22 : Tỷ lệ bệnh nhân có 3 yếu tố của HCCH .................................... 43
Bảng 3.23 : Tỷ lệ bệnh nhân có 4 yếu tố của HCCH .................................... 44
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa HCCH và một số yếu tố nguy cơ thường
gặp ............................................................................................... 45
Bảng 3.25: Phân tích đa biến mối liên quan giữa HCCH và các yếu tố nguy
cơ thường gặp .............................................................................. 46
Bảng 4.1: Chỉ số khối cơ thể trong các nghiên cứu....................................... 50
Bảng 4.2: Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa qua các nghiên cứu .......................... 51
Bảng 4.3: Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo giới trong các nghiên cứu......... 52
Bảng 4.4: Vịng eo trung bình trong các nghiên cứu..................................... 54
Bảng 4.5: Huyết áp tâm thu trung bình trong các nghiên cứu ....................... 56
Bảng 4.6: Đường huyết đói trung bình trong các nghiên cứu........................ 57
Bảng 4.7: Mức triglyceride trung bình trong các nghiên cứu........................ 58
Bảng 4.8: Mức HDL-C trung bình trong các nghiên cứu .............................. 59

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ VÀ HÌNH

BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 : Phân bố theo nhóm tuổi........................................................... 29
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới ..................................................................... 30
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ phần trăm các bệnh lý nội khoa ....................................... 31

Biểu đồ 3.4: Tình trạng hút thuốc lá ............................................................. 32
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA .......................... 33
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân có 3 yếu tố, 4 yếu tố và 5 yếu tố của HCCH... 43

SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Lược đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................ 23

HÌNH
Hình 1.1: Ảnh hưởng của suy tim lên chuyển hoá ........................................ 19

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một trong những hội chứng lâm sàng thường gặp và là hậu
quả cuối cùng của tất cả các bệnh lý ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp lên hệ
tim mạch. Tần suất suy tim ngày càng gia tăng trong những năm gần đây và
tỷ lệ tử vong vẫn không thuyên giảm (với 1.000.000 ca mới mắc/năm/thế giới,
3/4 bệnh nhân suy tim nhập viện sẽ tử vong trong vòng 5 năm) là một gánh
nặng lớn cho y tế và xã hội. Chính vì vậy, việc chẩn đoán sớm nguyên nhân
của suy tim cũng như các yếu tố thúc đẩy suy tim có ý nghĩa rất lớn trong
điều trị [1].
Hội chứng chuyển hóa được định nghĩa là một chuỗi các yếu tố làm
tăng nguy cơ bệnh tim mạch và đái tháo đường típ 2, có liên quan đến sự đề
kháng insulin bao gồm béo bụng, rối loạn chuyển hóa đường huyết, rối loạn
chuyển hóa lipid và tăng huyết áp [25], [27]. HCCH làm gia tăng tỷ lệ xuất

hiện các biến cố tim mạch như đột tử, nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ [33],
[37], [53], [64]. Trong một nghiên cứu tại Canada ghi nhận: HCCH làm tăng
nguy cơ bệnh lý tim mạch 2,35 lần, nhồi máu cơ tim 1,99 lần và đột quỵ 2,27
lần [57]. Trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ mắc HCCH gia tăng nhanh chóng theo
kiểu leo thang và là thách thức hiện nay về sức khỏe toàn cầu [23], [32], [41].
Ở các nước phát triển, người ta ước tính có khoảng 25-35% dân số trưởng
thành mắc HCCH và tần suất này tăng theo tuổi [47].
Suy tim gây ra tình trạng đề kháng insulin và các rối loạn chuyển hóa
lipid, ngược lại các rối loạn chuyển hóa gây gia tăng tỷ lệ mắc suy tim [15].
Một nghiên cứu cắt ngang của Lisa và cộng sự cho thấy HCCH gây ra tình
trạng rối loạn chức năng thất trái độc lập với khối lượng cơ thất trái [24].
Nghiên cứu tiến cứu của Leonardo Tamariz và cộng sự tiến hành trên 865
bệnh nhân suy tim ở Mỹ được theo dõi liên tục trong vòng 4 năm cho thấy

.


.

2

nhóm bệnh nhân suy tim có HCCH có tỷ lệ tử vong là 24% so với 16% ở
nhóm bệnh nhân suy tim khơng có HCCH với p < 0,01, từ đó rút ra kết luận:
HCCH gây gia tăng tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim mạn [62]. Trên thế
giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu khảo sát về HCCH trên bệnh nhân suy
tim như nghiên cứu của Colucci ở Brazil năm 2007 [19], Tamariz ở Mỹ năm
2008 [62], Miura ở Nhật năm 2010 [68], gần đây nhất năm 2014 có nghiên
cứu CONFINE tiến hành ở Ý [50]. Tần suất HCCH trên bệnh nhân suy tim
qua các nghiên cứu vào khoảng 35,7% đến 51,2%.
Tại Việt Nam có rất nhiều cơng trình nghiên cứu về HCCH trên bệnh

nhân bệnh động mạch vành mạn, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, đái
tháo đường [5], [6], [8], nhưng chưa tìm được nghiên cứu nào tiến hành trên
bệnh nhân suy tim mạn. Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát đặc
điểm của HCCH trên bệnh nhân suy tim mạn”. Nghiên cứu này hy vọng sẽ
mang lại những thông tin về tỷ lệ HCCH trên bệnh nhân suy tim để có một cái
nhìn bao qt về HCCH ở bệnh nhân suy tim, qua đó sẽ có những can thiệp
điều trị tích cực hơn nhằm giảm tối đa tỷ lệ tử vong cho các bệnh nhân suy
tim.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU CHUNG
- Khảo sát đặc điểm của HCCH trên bệnh nhân suy tim mạn.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
- Xác định tỷ lệ HCCH trên bệnh nhân suy tim mạn.
- Khảo sát đặc điểm các thành phần của HCCH trên bệnh nhân suy tim
mạn.
- Khảo sát mối liên quan giữa HCCH trên bệnh nhân suy tim với một số
yếu tố nguy cơ thường gặp

.



.

4

Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

TỔNG QUAN VỀ SUY TIM

1.1.1. Định nghĩa suy tim:
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do bất thường về cấu trúc
hoặc chức năng của tim, làm suy giảm khả năng đổ đầy hoặc bơm máu của
tâm thất [11].
1.1.2. Dịch tễ học suy tim:
Suy tim là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng tăng.
Tại Mỹ, khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên
500.000 người được chẩn đoán suy tim lần đầu. Tại châu Âu, với trên 500
triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0,4 – 2%; do đó có từ 2 triệu đến 10
triệu người suy tim. Tại Việt Nam, chưa có thống kê để có con số chính xác,
tuy nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của châu Âu, sẽ có từ
320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [3].
Suy tim gia tăng theo tuổi thọ, một thống kê cho thấy tần suất mới mắc
suy tim khoảng 10/1000 dân trên 65 tuổi. Khoảng 80% bệnh nhân nhập viện
vì suy tim ở tuổi trên 65 [7].
1.1.3. Nguyên nhân gây suy tim mạn [13]:
- Bệnh cơ tim.
- Bệnh mạch vành:
+ Nhồi máu cơ tim.

+ Thiếu máu cục bộ cơ tim.

.


.

5

- Quá tải áp lực mạn tính:
+ Tăng huyết áp.
+ Bệnh van tim gây tắc nghẽn.
- Quá tải thể tích mạn tính:
+ Bệnh do hở van tim.
+ Thơng nối trong tim (trái – phải).
+ Thơng nối ngồi tim.
- Bệnh cơ tim giãn nở không do thiếu máu cục bộ:
+ Bất thường về gene hoặc di truyền.
+ Các rối loạn do thâm nhiễm.
+ Tổn thương tim do độc chất hoặc thuốc.
+ Rối loạn chuyển hóa.
+ Siêu vi hoặc các tác nhân nhiễm khuẩn khác.
- Rối loạn nhịp:
+ Nhịp chậm mạn tính.
+ Nhịp nhanh mạn tính.
- Bệnh tim do phổi:
+ Tâm phế mạn.
+ Bất thường mạch máu phổi.
- Các tình trạng cung lượng cao.
- Các bất thường về chuyển hóa:

+ Nhiễm độc giáp.
+ Rối loạn dinh dưỡng (beriberi).
- Tăng lưu lượng dòng máu:
+ Thông động – tĩnh mạch hệ thống.
+ Thiếu máu mạn.

.


.

6

1.1.4. Chẩn đốn suy tim:
Hiện nay có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim. Trong nghiên cứu,
chúng tơi chẩn đoán suy tim tâm thu theo tiêu chuẩn của hội tim mạch Châu
Âu 2012 [22]. Chẩn đoán suy tim tâm thu khi thỏa cả 3 điều kiện sau:
i. Triệu chứng cơ năng đặc hiệu của suy tim.
VÀ
ii. Triệu chứng thực thể đặc hiệu của suy tim.
VÀ
iii. Bằng chứng về sự suy giảm chức năng tâm thu thất trái.
 Các triệu chứng của suy tim [22]:
- Triệu chứng cơ năng:
 Điển hình:
+ Khó thở.
+ Khó thở khi nằm.
+ Khó thở kịch phát về đêm.
+ Giảm khả năng gắng sức.
+ Mệt, phục hồi chậm sau gắng sức.

+ Phù mắt cá chân.
 Ít điển hình:
+ Ho về đêm.
+ Khị khè.
+ Tăng cân (>2 kg/tuần).
+ Sụt cân (giai đoạn suy tim tiến triển).
+ Đánh trống ngực.
+ Ngất.
+ Lú lẫn (đặc biệt ở người cao tuổi).

.


.

7

+ Trầm cảm.
+ Ăn không ngon.
- Triệu chứng thực thể:
 Khá đặc hiệu:
+ Áp lực tĩnh mạch cổ tang.
+ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
+ Tiếng tim T3 (ngựa phi).
+ Mỏm tim lệch.
+ Âm thổi tại tim.
 Ít đặc hiệu:
+ Phù ngoại biên ( mắc cá, xương cùng, bìu).
+ Ran nổ ở phổi.
+ Tràn dịch màng phổi.

+ Nhịp tim nhanh.
+ Rối loạn nhịp.
+ Thở nhanh (>16 lần/phút).
+ Gan to.
+ Báng bụng.
+ Suy mòn.
 Bằng chứng suy giảm chức năng tâm thu thất trái
- Siêu âm tim:
 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: phương pháp đo phân suất
tống máu thất trái được khuyến cáo hiện nay là phương pháp đo từ
mặt cắt hai buồng từ mỏm tim (phương pháp Simpson cải biên)
[38]. Tuy nhiên, do độ chính xác của phương pháp này phụ thuộc rất
nhiều vào độ chính xác của đường vẽ ranh giới lớp nội mạc tim nên
có thể dùng thuốc cản âm để thấy rõ hơn lớp nội tâm mạc [40].

.


.

8

Phương pháp đo phân suất tống máu trục dọc theo Teicholz có kết
quả khơng chính xác nhất là ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất
trái theo vùng. Cũng vậy, phương pháp đo phân suất tống máu theo
trục ngang cũng không được khuyến cáo sử dụng. Siêu âm tim ba
chiều có thể cải thiện độ chính xác trong ước lượng thể tích thất trái
và đo phân suất tống máu [39]. Phương pháp đo chỉ số vận động
thành thất trái cũng khá chính xác nhưng lại khơng được sử dụng
rộng rãi. Các phương pháp khác để ước lượng chức năng tâm thu

thất trái như đo vận tốc Doppler mô hoặc đo sự chuyển dạng thất
trái cũng khá chính xác nhưng ít khi sử dụng trên lâm sàng do chưa
thống nhất về quy chuẩn đo lường.
 Ngoài ra, siêu âm tim giúp đánh giá thêm các bệnh van tim, màng
ngoài tim, bệnh tim bẩm sinh. Siêu âm tim cịn có vai trò hỗ trợ đưa
ra quyết định điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh nhân.
 Theo hướng dẫn của hội tim mạch Châu Âu 2012, chẩn đoán suy
tim tâm thu khi chức năng tâm thu thất trái < 50% [22].
 Xét nghiệm góp phần chẩn đốn suy tim:
- NT-proBNP:
 ProBNP là một chuỗi polypeptide gồm 108 acid amin được dự trữ
trong các hạt chế tiết tại cơ tâm thất và tâm nhĩ. ProBNPđược giải
phóng khi có sự căng thành tâm thất hoặc khi có hiện tượng tái cấu
trúc cơ tim. Sau đó ProBNP được thủy phân thành BNP (32 acid
amin) và NT-ProBNP (76 acid amin). Cơ quan quản lý thực phẩm
và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cho phép sử dụng BNP và NTProBNP như một xét nghiệm để chẩn đoán suy tim từ năm 2002 [7].
 BNP có thời gian bán hủy ngắn hơn NT-ProBNP do bị phân hủy bởi
men endopeptidase trung tính và thụ thể peptide lợi niệu natri

.


.

9

loại C. BNP tồn tại trong máu với nồng độ thấp hơn NT-ProBNP
từ 5 đến 10 lần [28].
 NT-proBNP giúp điều hòa huyết áp bởi hệ thống cân bằng
ngược của renin – angiotensin. Renin và angiotensin làm tăng

huyết áp, giảm cung lượng nước tiểu và gây co mạch. NT-proBNP
có tác dụng ngược lại, làm tăng bài tiết natri và nước bởi sự tăng lọc
của cầu thận. NT-proBNP được phóng thích liên tục để đáp ứng với
sự tăng áp lực và thể tích tâm thất [7], [28].
 Tác dụng của NT-proBNP:
+ Gây lợi tiểu.
+ Gây giãn mạch.
+ Giảm hoạt tính của renin.
+ Giảm hoạt tính của aldosterone.
+ Giảm hoạt tính của hệ giao cảm.
 NT-proBNP tăng trong suy tim tâm thu và cả suy tim tâm trương
(với mức độ tăng ít hơn). Trong suy tim tâm thu, NT-proBNP đã
được chứng minh tương quan trực tiếp với sức căng thành, phân
suất tống máu và mức độ nặng của suy tim theo phân độ NYHA.
Khi bệnh nhân có đáp ứng với điều trị, nồng độ NT-proBNP sẽ giảm
 Hội tim mạch Châu Âu (2012) khuyến cáo nên thực hiện xét nghiệm
NT-proBNP trên bệnh nhân suy tim nhằm loại trừ các nguyên nhân
khác gây khó thở và cung cấp thơng tin để tiên lượng tình trạng
suy tim (khuyến cáo IIA, mức độ chứng cứ C) [22].
 Theo hướng dẫn về điều trị suy tim năm 2013 của hội tim mạch Hoa
Kỳ, xét nghiệm NT-proBNP nên được thực hiện trên các bệnh nhân
nhập viện vì khó thở nhằm hỗ trợ chẩn đốn suy tim và tiên lượng
mức độ nặng của suy tim (khuyến cáo I, mức chứng cứ A) [13].

.


.

10


1.1.5. Phân độ suy tim
Hiện nay có rất nhiều bảng phân độ suy tim, bảng phân độ theo Hội tim
New York (NYHA) [22] được sử dụng phổ biến nhất:
- Độ I: không hạn chế các vận động thể lực. Vận động thể lực thơng
thường khơng gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
- Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ
ngơi.Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở.
- Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi
nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng.
- Độ IV: mệt, khó thở khi nghỉ ngơi.
1.2. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA
Từ năm 1998, tổ chức y tế thế giới (WHO) đã thống nhất dùng tên gọi
HCCH cho nhóm nguy cơ tim mạch này để tránh ý tưởng cho rằng đề kháng
insulin là nguyên nhân duy nhất và đồng thời cũng đưa ra tiêu chuẩn để chẩn
đốn HCCH. Sau đó, theo thứ tự thời gian các định nghĩa khác về HCCH này
lần lượt ra đời bao gồm định nghĩa HCCH của chương trình giáo dục quốc gia
về Cholesterol (NCEP-ATP III), nhóm nghiên cứu đề kháng insulin châu Âu
(European Group for the Study of Insulin Resistance: EGIR 2002), Hội lâm
sàng các nhà nội tiết Mỹ (the American Association of Clinical
Endocrinologists: AACE 2003) và gần đây nhất là định nghĩa toàn cầu của
Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF) 2005.
1.2.1 Định nghĩa HCCH [25],[64]
HCCH bao gồm một tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch và rối loạn
chuyển hóa. Các yếu tố thường xuyên xuất hiện trong HCCH gồm:
- Rối loạn dung nạp đường huyết.
- Béo phì, chủ yếu là béo phì trung tâm.
- Rối loạn chuyển hóa lipid theo kiểu gây ra xơ vữa động mạch.

.



.

11

- Tăng huyết áp.
1.2.2. Các tiêu chí chuẩn đốn HCCH
1.2.2.1. Tiêu chí chẩn đốn HCCH của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO
1998) [18]:
HCCH theo định nghĩa của WHO đánh giá dựa trên 2 yếu tố:
- Yếu tố 1: đề kháng insulin là tiêu chí ln ln phải có. Được gọi là đề
kháng insulin khi có một trong các biểu hiện sau:
 Bệnh nhân bị đái tháo đường típ 2.
 Rối loạn dung nạp đường huyết đói (đường huyết lúc đói 101125 mg/dL).
 Rối loạn dung nạp đường huyết (đường huyết 140-199 mg/dL 2
giờ sau khi uống 75 g glucose).
 Đường huyết bình thường nhưng có tăng insulin máu.
- Yếu tố 2: kết hợp với 2 trong các biểu hiện sau:
 HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trường ≥ 90 mmHg.
 Rối loạn chuyển hóa lipid.
+ Tăng Triglycerid > 150 mg/dL và/hoặc
+ Giảm HDL-C < 35 mg/dL đối với nam và < 40 mg/dL đối
với nữ.
 Béo bụng:
+ Vòng eo > 90 cm (nam) và > 85 cm (nữ).
+ BMI > 30 (người Châu Âu) và BMI > 27 (người Châu Á).
 Vi đạm niệu dương tính.
- Chẩn đốn HCCH: có 1 trong 3 biểu hiện của yếu tố 1 và trên 2 biểu
hiện của yếu tố 2.


.


.

12

1.2.2.2. Tiêu chí chẩn đốn HCCH theo chương trình giáo dục quốc gia
về cholesterol (NCEP-ATP III 2001) [18]:
Theo NCEP-ATP III HCCH được chẩn đốn khi có ít nhất 3 trong 5
yếu tố sau:
- Béo phì vùng bụng: vịng bụng > 102 cm (nam) và > 88 cm (nữ).
- Đường huyết lúc đói > 110 mg/dL.
- Tăng triglycerid > 150 mg/dL.
- Giảm HDL-C: đối với nam < 40 mg/dL và nữ < 50 mg/dL.
- Huyết áp ≥ 130/85 mmHg.
Đối với người Châu Á, qua các nghiên cứu ở Nhật, Hong Kong,
Philippin cho thấy việc áp dụng chỉ số vòng eo như trên là không phù hợp và
làm giảm tỷ lệ HCCH xuống. Vì vậy IDF khuyến cáo cho dân số Nam Á chì
số vịng eo > 90 cm đối với nam và > 80 cm đối với nữ.
1.2.2.3. Tiêu chí chẩn đoán của các nhà nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ
(AACE 2003) [18]:
Theo AACE, tiêu chí chẩn đốn HCCH gần như là sự kết hợp giữa tiêu
chí của WHO và NCEP-ATP III. Theo định nghĩa này, HCCH được đánh giá
dựa trên hai tiêu chí sau:
- Tiêu chí 1: có 2 trong các yếu tố sau:
 Thừa cân/béo phì khi BMI > 25 hoặc vòng eo > 102cm (nam) và
> 88cm (nữ).
 Tăng triglycerid > 150 mg/dL.

 HDL-C thấp: < 40 mg/dL (nam) và < 50 mg/dL (nữ).
 Huyết áp ≥ 130/85 mmHg.

.


.

13

 Đường huyết lúc đói từ 110-125 mg/dL hoặc đường huyết 2 giờ
sau khi uống 75 g glucose từ 140-200 mg/dL.
- Tiêu chí 2: có 1 trong các yếu tố nguy cơ sau:
 Tuổi > 40.
 Không thuộc chủng tộc da trắng.
 Có lối sống ít vận động.
 Tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp
hay bệnh tim mạch.
 Tiền sử đái tháo đường thai kì hay tình trạng bất dung nạp đường
huyết.
 Đã được chẩn đoán bệnh tim mạch, tăng huyết áp, hội chứng
buồng trứng đa nang, gan nhiễm mỡ không do rượu.
 BMI > 25 kg/m2 và/hoặc vòng eo > 102 cm (nam); > 88 cm (nữ).
- Chẩn đoán HCCH khi có ít nhất 2 yếu tố của tiêu chí 1 và 1 yếu tố của
tiêu chí 2
1.2.2.4. Tiêu chí chẩn đốn HCCH theo nhóm nghiên cứu đề kháng
insulin ở Châu Âu (EGIR 2002) [18]:
Theo tiêu chí này phải có tăng insulin máu và phối hợp ít nhất 2 trong
các thành phần sau: tăng đường huyết, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và
béo phì vùng bụng.

- Tăng insulin máu: khi đo nồng độ insulin lúc đói lớn hơn 25% ở dân số
không đái tháo đường theo tuổi và giới.
- Tăng đường huyết: đường huyết lúc đói > 110 mg/dL.
- Rối loạn chuyển hóa lipid máu: triglyceride > 180 mg/dL và/hoặc
HDL-C < 40 và/hoặc có điều trị rối loạn lipid máu.

.


.

14

- Tăng huyết áp: HA ≥ 140/90 mmHg và/hoặc có điều trị tăng huyết áp.
- Béo phì vùng bụng khi vòng eo > 94 cm đối với nam và > 80 cm đối
với nữ.
1.2.2.5. Tiêu chí chẩn đốn HCCH theo liên đoàn đái tháo đường thế giới
(IDF 2005) [34]:
Theo tiêu chí của IDF, chẩn đốn HCCH phải có:
- Béo phì trung tâm: vòng eo với giá trị theo dân tộc.
Kèm theo bất kì 2 trong 4 yếu tố nguy cơ dưới đây:
- Tăng triglyceride ≥ 150 mg/dL hoặc có điều trị tăng triglyceride máu.
- Giảm HDL-C: < 40 mg/dL (nam) và < 50 mg/dL (nữ).
- Tăng huyết áp: HA > 130/85 mmHg hoặc đang điều trị tăng huyết áp.
- Tăng đường huyết lúc đói ≥ 100 mg/dL hoặc đã được chẩn đoán đái
tháo đường.
1.3.

HCCH VÀ SUY TIM


1.3.1. Ảnh hưởng chuyển hóa trong bệnh sinh của suy tim
Có một mối liên hệ chặt chẽ giữa đái tháo đường típ 2, biểu hiện của
tình trạng đề kháng insulin, và suy tim [17]. Nghiên cứu Framingham cho
thấy sự gia tăng nguy cơ mắc suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ở nam
với tỷ lệ 2,4:1 và ở nữ với tỷ lệ 5:1 độc lập so với tuổi, bệnh lý mạch vành,
tăng huyết áp và chỉ số khối cơ thể. Các nghiên cứu cho thấy sự gia tăng 1%
của HbA1C làm gia tăng nguy cơ suy tim 15%, và nồng độ đường huyết là
yếu tố tiên lượng độc lập cho tỷ lệ nhập viện của suy tim [31], ngay cả sự gia
tăng nồng độ đường huyết do stress cũng liên quan đến nguy cơ mắc suy tim.
Đái tháo đường típ 2 làm nặng triệu chứng suy tim và tiên lượng tử vong của

.


.

15

suy tim; khoảng 25% ở bệnh nhân suy tim ổn định và > 33% bệnh nhân suy
tim mất bù [36].
Nghiên cứu tiến cứu của Leonardo Tamariz và cộng sự tiến hành trên
865 bệnh nhân suy tim được theo dõi liên tục trong vịng 4 năm cho thấy
nhóm bệnh nhân suy tim có HCCH có tỷ lệ tử vong là 24% so với 16% ở
nhóm bệnh nhân suy tim khơng có HCCH với p < 0,01, từ đó rút ra kết luận:
HCCH gây gia tăng tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim mạn [62].
1.3.2. Ảnh hưởng của suy tim lên chuyển hóa
Mặc dù có nhiều bằng chứng cho thấy rằng đề kháng insulin gây ra tình
trạng suy tim [16], [43], [44], một vài nghiên cứu sơ bộ cũng cho thấy rằng
tình trạng suy tim gây ra đề kháng insulin và đái tháo đường típ 2. Bất thường
về nồng độ đường huyết thường gặp trên bệnh nhân suy tim khoảng 43% và

những bất thường này được cho là có tương quan với nồng độ norepinephrine
lưu hành trong máu [61]. Các nghiên cứu về tình trạng đề kháng insulin trên
bệnh nhân suy tim chỉ ra rằng tình trạng suy tim có liên quan đến tình trạng đề
kháng insulin tồn cơ thể và điều này dự đốn sự gia tăng tình trạng tử vong.
Tuy nhiên, khơng thể kết luận rằng tình trạng đề kháng isulin của cơ
tim và toàn cơ thể là cùng tồn tại, minh chứng là một bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 có chức năng thất trái hồn tồn bình thường và cơ tim đáp ứng
hồn tồn với insulin hồn tồn trái với tình trạng đề kháng insulin của bệnh
nhân này [35].
Ngược lại, ở bệnh nhân suy tim tình trạng đề kháng insulin của cơ tim
và toàn cơ thể đều gia tăng. Phát biểu này dựa vào những nghiên cứu quan sát
PET (positron emission tomography) cho thấy rằng cơ tim của những bệnh
nhân suy tim tăng sử dụng acid béo và giảm sử dụng đường huyết [63], [67].
Tỷ lệ mắc đái tháo đường gia tăng tùy theo mức độ suy tim. Một nghiên cứu

.


.

16

theo dõi trong vòng 7,7 năm, tỷ lệ mắc đái tháo đường típ 2 xuất hiện 13% ở
bệnh nhân suy tim NYHA I, 15% ở NYHA II, 20% ở NYHA III [64]. Nguy
cơ mắc đái tháo đường típ 2 trong vòng 10 năm ở bệnh nhân suy tim cao hơn
từ 18 – 22% so với bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị [36].
Một số giả thuyết nhằm giải thích các mối liên hệ giữa thay đổi về
chuyển hóa, tình trạng đề kháng insulin, và suy tim bao gồm:
- Sự kích hoạt của hệ thống thần kinh thể dịch, trong đó bao gồm các hệ
thần kinh giao cảm và hệ thống renin-angiotensin-aldosterone [36],

[49].
- Tình trạng viêm minh chứng bằng sự gia tăng nồng độ yếu tố hoại tử
khối u α và các thụ thể của nó [66].
- Sự thay đổi về khối lượng và chức năng cơ xương là kết quả của sự suy
giảm hoạt động thể chất.
- Rối loạn chức năng nội mô.
- Tăng adipokines như adiponectin và leptin [20].
- Tình trạng đề kháng insulin gây ra do những thuốc sử dụng (ví dụ:
thuốc lợi tiểu).
Trong những giả thuyết này, giả thuyết đầu được xem là phát hiện quan
trọng nhất và đóng góp có lẽ mạnh mẽ nhất trong những thay đổi về mặt
chuyển hóa của suy tim.
Sự hằng định về thần kinh thể dịch được kích hoạt để đáp ứng với tình
trạng giảm cung lượng tim mãn tính đặc trưng bởi kích hoạt liên tục của hệ
giao cảm và hệ thống renin-angiotensin-aldosterone [70]. Thêm vào đó, tình
trạng này gây tăng tiết catecholamine, giảm tái hấp thu catecholamine ở tim.
Sự gia tăng catecholamine tác động trực tiếp gây bất lợi trên tim. Hơn nữa,
norepinephrine vừa gây co thắt mạch vành và tăng nồng độ acid béo tự do

.