Khảo sát nguyên nhân của tràn dịch màng phổi ở người cao tuổi
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (925.73 KB, 95 trang )
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
ĐẶNG ĐỒNG QUỐC CHÍ
KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN CỦA
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Ở NGƢỜI CAO TUỔI
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Tp Hồ Chí Minh – Năm 2016
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
ĐẶNG ĐỒNG QUỐC CHÍ
KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN CỦA
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Ở NGƢỜI CAO TUỔI
Chuyên ngành: Nội khoa (Lão khoa)
Mã số: 60 72 01 40
Luận văn Thạc sĩ Y học
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. LÊ THỊ KIM NHUNG
Tp Hồ Chí Minh – Năm 2016
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng bản thân tơi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc ai
công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả
Đặng Đồng Quốc Chí
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
4
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1. Vài nét về giải phẫu, mô học, sinh lý và sinh lý bệnh màng phổi .......... 4
1.2. Nguyên nhân gây TDMP ......................................................................... 6
1.3. Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch tiết................................... 11
1.4. Một số nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận văn ................................ 19
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 23
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 23
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 25
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
5
Chƣơng 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 33
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 33
3.2. Nguyên nhân TDMP dịch tiết thƣờng gặp ............................................... 36
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng TDMP ............................................ 38
3.4. Giá trị sinh thiết màng phổi mù ............................................................... 49
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 54
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 54
4.2. Nguyên nhân TDMP ................................................................................ 56
4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng TDMP ............................................ 58
4.4. Giá trị sinh thiết màng phổi mù ............................................................... 68
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ................................................. 74
KẾT LUẬN .................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán
Phụ lục 2. Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
6
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Nghĩa của từ viết tắt
AFB
Acid fast Bacillus: Trực khuẩn kháng acid
BN
Bệnh nhân
CS
Cộng sự
DMP
Dịch màng phổi
MP
Màng phổi
TDMP
Tràn dịch màng phổi
STMP
Sinh thiết màng phổi
STXTN
Sinh thiết xuyên thành ngực
UTTMPAT
U trung mạc màng phổi ác tính
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
2
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Đặc điểm DMP của dịch thấm và dịch tiết ................................ 17
Bảng 3.2. Tuổi trung bình theo giới và nguyên nhân TDMP ..................... 34
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh lý liên quan ........................................................... 35
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh lý liên quan ở nhóm TDMP do lao....................... 35
Bảng 3.5. Lí do nhập viện theo tuổi trong nhóm TDMP do lao ................. 37
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng thƣờng gặp ................................................. 38
Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng theo tuổi ở nhóm TDMP ác tính................. 38
Bảng 3.8. Đặc điểm lâm sàng theo tuổi ở nhóm TDMP do lao ................. 39
Bảng 3.9. Vị trí và mức độ TDMP trên X quang qui ƣớc .......................... 40
Bảng 3.10. Vị trí và mức độ TDMP trên X quang ở nhóm TDMP do lao . 40
Bảng 3.11. Tổn thƣơng đi kèm trên X quang qui ƣớc ............................... 41
Bảng 3.12. Tổn thƣơng đi kèm trên siêu âm màng phổi ............................ 41
Bảng 3.13. Tổn thƣơng trên siêu âm MP theo tuổi trong TDMP ác tính ... 41
Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thƣơng trên CT scan ngực .................................. 42
Bảng 3.15. Màu sắc DMP ........................................................................... 42
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
3
Bảng 3.16. Giá trị trung bình các xét nghiệm DMP ................................. 43
Bảng 3.17. Giá trị trung bình các xét nghiệm DMP TDMP ác tính ......... 43
Bảng 3.18. Giá trị trung bình các xét nghiệm DMP trong TDMP do lao . 44
Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm tế bào học DMP ....................................... 44
Bảng 3.20. Giá trị trung bình của dấu ấn viêm ........................................... 45
Bảng 3.21. Giá trị trung bình của dấu ấn viêm ở TDMP ác tính................ 45
Bảng 3.22. Giá trị trung bình của dấu ấn viêm ở TDMP do lao ................ 46
Bảng 3.23. Giá trị trung bình của các dấu ấn ung thƣ ................................ 46
Bảng 3.24. Đặc điểm các xét nghiệm máu khác......................................... 47
Bảng 3.25. Đặc điểm huyết học ở nhóm TDMP do lao ............................. 48
Bảng 3.26. Các phƣơng pháp chẩn đốn ngun nhân TDMP ác tính ...... 49
Bảng 3.27. Các phƣơng pháp chẩn đoán xác định TDMP do lao .............. 49
Bảng 3.28. Kết quả STMP mù TDMP ác tính ở nhóm <60 tuổi ................ 50
Bảng 3.29. Kết quả STMP mù TDMP ác tính ở nhóm ≥60 tuổi ................ 51
Bảng 3.30. Kết quả STMP mù TDMP do lao ở nhóm <60 tuổi ................. 51
Bảng 3.31. Kết quả STMP mù TDMP do lao ở nhóm ≥60 tuổi ................. 52
Bảng 4.32. Các nghiên cứu về TDMP do lao và ung thƣ tại Tp HCM ...... 57
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
4
Bảng 4.33. So sánh đặc điểm mô bệnh học với các nghiên cứu khác ........ 71
Bảng 4.34. So sánh tai biến với các nghiên cứu khác ................................ 72
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
5
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ
Trang
BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính .................................................................... 33
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi ......................................................... 34
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân TDMP dịch tiết ................................................ 36
Biểu đồ 3.4. Lý do nhập viện...................................................................... 37
Biểu đồ 3.5. Kết quả mô bệnh học ác tính màng phổi................................ 50
Biểu đồ 3.6. Tai biến thƣờng gặp của STMP mù ....................................... 52
HÌNH
Hình 1.1. Siêu âm màng phổi TDMP bên trái ác tính ................................ 13
Hình 1.2. Cắt lớp vi tính ngực TDMP bên phải ác tính ............................. 14
SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Lƣợc đồ thiết kế nghiên cứu ...................................................... 27
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một hội chứng thƣờng gặp trong thực
hành lâm sàng. Tại các nƣớc phát triển, tỉ lệ hiện mắc TDMP ƣớc tính khoảng
320/ 100000 dân.[66] Hội chứng TDMP do rất nhiều nguyên nhân gây ra, các
nguyên nhân thƣờng đƣợc chia thành hai nhóm lớn là TDMP dịch thấm và
TDMP dịch tiết.[63] Tại Mỹ, TDMP dịch tiết thƣờng do các nguyên nhân:
Viêm phổi, ác tính (thƣờng gặp nhất là từ phổi, vú, u lymphom), thuyên tắc
phổi, lao, ung thƣ nguyên phát màng phổi.[63] Ở các nƣớc đang phát triển,
nguyên nhân gây TDMP dịch tiết có khác hơn, thƣờng gặp là TDMP do lao,
tiếp theo là TDMP cận viêm phổi, TDMP ác tính.[59] ,[53] ,[39] Việc chẩn
đốn xác định TDMP khơng khó, nhƣng để chẩn đốn ngun nhân gây
TDMP thì lại là một thách thức lâm sàng thực sự. Chẩn đoán nguyên nhân
chủ yếu dựa vào phân tích dịch màng phổi (DMP ) và sinh thiết màng phổi
(STMP ). Hiện nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc phát hiện các chỉ số
mới trong chẩn đoán nguyên nhân nhƣ tumor necrosis factor-alpha (TNF-α
),[42] interferon-gamma (IFN-γ )[42], [14], [11] , adenosine deaminase (ADA
)[42], [14] và adenosine deaminase 2 (ADA 2 )[42]; STMP dƣới hƣớng dẫn
của chụp cắt lớp điện toán (CT scan ngực) hoặc siêu âm,[51] STMP qua nội
soi màng phổi hay STMP mở nhƣng vẫn còn 5- 30% trƣờng hợp TDMP dịch
tiết không rõ nguyên nhân.[4], [63], [37]
Ở ngƣời cao tuổi, đặc trƣng là có nhiều bệnh mạn tính phối hợp và sử
dụng nhiều thuốc.[54] Bên cạnh đó, tỉ lệ bệnh ung thƣ cũng gia tăng theo
tuổi.[75] Theo Tổ chức y tế thế giới năm 2010, Việt Nam xếp thứ 12 trên 22
quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao. [32] Tại Việt Nam, TDMP ở ngƣời cao
tuổi thƣờng gặp là TDMP ác tính, TDMP do lao.[12], [2], [1], [15] Bệnh suất
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
2
và tử suất của TDMP liên quan trực tiếp với nguyên nhân gây TDMP. Tiên
lƣợng của TDMP ác tính thƣờng xấu, thời gian sống trung vị là bốn tháng và
thời gian sống trung bình nhỏ hơn một năm.[36] Do đó việc phát hiện sớm,
chẩn đốn đúng ngun nhân và điều trị kịp thời là vô cùng quan trọng. Tuy
nhiên cho tới nay, ở Việt Nam các công trình nào nghiên cứu về bệnh lý
TDMP dịch tiết cho riêng đối tƣợng ngƣời cao tuổi còn hạn chế, cho các kết
quả khác nhau. [12], [15] Các xét nghiệm sinh hóa DMP nhƣ ADA, IFN-γ đã
có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả trong việc chẩn đoán nguyên nhân
do lao nhƣng vẫn chƣa có trong các xét nghiệm DMP thƣờng qui của các
bệnh viện không chuyên khoa lao và bệnh phổi. Bên cạnh đó, trên đối tƣợng
cao tuổi, việc thực hiện các kĩ thuật xâm lấn nhiều nhƣ STMP qua nội soi,
STMP mở quá nặng nề do có nhiều bệnh phối hợp. Do vậy, xác định nguyên
nhân thƣờng gặp cũng nhƣ các phƣơng tiện chẩn đoán thƣờng qui nhƣ sinh
thiết màng phổi kín vẫn cịn giá trị [27]trên đối tƣợng này là vấn đề thời sự và
rất ý nghĩa trong thực tế lâm sàng. Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài này
nhằm các mục tiêu sau:
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Giá trị của sinh thiết màng phổi mù bằng kim trong chẩn đoán nguyên
nhân TDMP dịch tiết.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định nguyên nhân TDMP dịch tiết thƣờng gặp.
2. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng, tiên đoán âm của
sinh thiết màng phổi mù bằng kim trong chẩn đốn TDMP ác tính và
lao màng phổi.
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
4
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét về giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi và sinh lý bệnh
TDMP
1.1.1. Giải phẫu MP: [63]
Màng phổi là màng thanh mạc bao phủ nhu mô phổi, trung thất, cơ
hoành và mặt trong khoang lồng ngực. Màng phổi gồm hai lá:
+ Lá thành lót mặt trong khoang lồng ngực bao gồm màng phổi
sƣờn, màng phổi trung thất, và màng phổi cơ hoành.
+ Lá tạng bao phủ mặt ngoài của phổi và len vào các rãnh liên
thùy.
Lá thành và lá tạng gặp nhau ở rốn phổi. Bình thƣờng có một lớp dịch
khoảng 10 – 20 ml ở giữa lá thành và lá tạng, có tác dụng bơi trơn cho phép lá
thành và lá tạng trƣợt lên nhau dễ dàng trong cử động hô hấp. Khoang ảo giữa
hai lá màng phổi gọi là khoang màng phổi.
Sự cung cấp máu cho màng phổi:
+ Màng phổi thành: máu nuôi từ động mạch hệ thống. Màng phổi
sƣờn do động mạch liên sƣờn cung cấp, màng phổi trung thất do động mạch
màng ngoài tim - cơ hoành cung cấp, MP cơ hoành do động mạch hoành trên
cung cấp. Máu đƣợc dẫn lƣu về tĩnh mạch chủ dƣới hoặc tĩnh mạch thân tay
đầu.
+ Màng phổi tạng: động mạch phế quản chi phối cho màng phổi
trung thất, màng phổi liên thùy, và màng phổi cơ hoành. Những phần màng
phổi còn lại chƣa rõ do động mạch hệ thống hay động mạch phổi cung cấp.
Máu dẫn lƣu về tĩnh mạch phổi và đổ về tim trái.
Hệ thống bạch huyết màng phổi: Bạch huyết của MP lá thành đổ về các
hạch bạch huyết của trung thất dƣới qua các hạch trung gian là chuỗi hạch vú
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
5
trong. Hệ thống bạch huyết của MP lá tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua
các hạch trung gian là các hạch bạch huyết liên sƣờn.
Qua hệ thống cung cấp máu và mạng lƣới bạch huyết của màng phổi ở
trên, các khối u ở vị trí lân cận nhƣ ung thƣ phổi, ung thƣ vú… có thể dễ dàng
di căn vào màng phổi gây TDMP do ung thƣ thứ phát.
Thần kinh màng phổi: Tại lá thành MP mới có các sợi thần kinh cảm
giác. Đó là các nhánh tách ra từ các dây TK liên sƣờn. Khi MP lá thành bị
kích thích trong các bệnh lý của MP sẽ gây ra cảm giác đau.
1.1.2. Mô học màng phổi:[63] Bao gồm 3 lớp
Lớp biểu mơ có nguồn gốc trung bì, là một lớp tế bào dẹt có thể bong ra
và rơi vào khoang MP. Ung thƣ màng phổi nguyên phát xảy ra ở lớp này.
Lớp dưới biểu mô là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên kết nhƣng
khơng có tế bào và mạch máu. Khi bệnh lý lớp này bị xâm nhập bởi các mạch
máu và dày lên rất nhiều.
Lớp xơ chun dày hơn lớp dƣới biểu mơ, phía trong tiếp giáp với mơ liên
kết kém biệt hóa chứa nhiều mạch máu và mơ bào. Ở lá tạng, lớp liên kết kém
biệt hóa này nối tiếp với các vách của gian tiểu thùy để gắn chặt nhu mô phổi.
1.1.3. Sinh lý học MP: [7], [63]
Màng phổi giữ một vai trị quan trọng trong sinh lý hơ hấp, chính áp lực
trong khoang màng phổi giúp cho các cấu trúc co dãn nhƣ tim, phổi, lồng
ngực tự xác định thể tích của ba cấu trúc này. Bình thƣờng áp lực khoang
màng phổi là từ -10 mmHg đến -6 mmHg và có một lớp dịch mỏng 3 – 5 mm
để hai lá trƣợt lên nhau dễ dàng. Màng phổi cũng là nơi trao đổi, vận chuyển
dịch và tế bào.
Thể tích dịch màng phổi sinh lý là 1 – 10mL hoặc 0,1 – 0,2mL/kg cân
nặng cơ thể. Sự tạo ra và tái hấp thụ dịch này bình thƣờng đƣợc cân bằng để
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
6
đảm bảo thể tích và thành phần dịch màng phổi. Dịch đƣợc tiết ra từ màng
phổi thành, hấp thu bởi hệ thống mạch bạch huyết ở màng phổi tạng (một
phần nhỏ đƣợc hấp thu bởi mao mạch ở lá thành). Dịch màng phổi thơng
thƣờng có Protein từ 10-20 g/dl, Glucose tƣơng đƣơng huyết tƣơng, pH lớn
hơn pH huyết tƣơng, LDH nhỏ hơn 50% LDH huyết tƣơng. Tế bào từ 1000 –
5000 tế bào/ml, trong đó 30 – 75% là bạch cầu đa nhân trung tính, 2 – 30% là
lympho bào, 10% là bạch cầu hạt và một số tế bào biểu mơ màng phổi. Ở
ngƣời bình thƣờng, tiết dịch và hấp thu dịch tuân theo định luật Starling: chi
phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tƣơng, áp lực thủy tĩnh, áp lực
đàn hồi của lá thành và lá tạng. Sự mất cân bằng của các yếu tố trên do các
nguyên nhân khác nhau sẽ dẫn tới sự rối loạn lƣu thông của dịch màng phổi
gây ra TDMP.
1.1.4. Cơ chế sinh lý bệnh TDMP: TDMP xảy ra khi tốc độ hình thành lớn
hơn tốc độ hấp thu. Có 6 cơ chế có thể gây TDMP:[7], [63]
+ Tăng áp lực thủy tĩnh tại: mao mạch hệ thống do suy tim phải; mao
mạch phổi do suy tim trái
+ Giảm áp lực keo tại mao mạch: giảm protein máu nhƣ hội chứng thận
hƣ, suy dinh dƣỡng, xơ gan.
+ Giảm áp lực trong khoang màng phổi: xẹp phổi.
+ Tăng tính thấm mao mạch: viêm màng phổi nói chung.
+ Giảm sự dẫn lƣu của mạch bạch huyết: u phổi, TDMP cận viêm phổi.
+ Thấm dịch từ khoang màng bụng qua những khe hở của cơ hoành
hoặc qua những mạch bạch huyết xuyên cơ hoành: báng bụng, thẩm phân
phúc mạc.
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
7
1.2. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi:
Dựa trên cơ chế hình thành và sinh hóa DMP, TDMP đƣợc phân thành
2 nhóm: TDMP dịch thấm và TDMP dịch tiết. Nếu dịch thấm đƣợc hình
thành từ sự mất cân bằng giữa áp lực keo và áp lực thủy tĩnh thì dịch tiết lại là
kết quả của viêm màng phổi hoặc giảm dẫn lƣu bạch huyết. Trong một số
trƣờng hợp, dịch màng phổi có thể là sự kết hợp giữa đặc điểm của dịch thấm
lẫn dịch tiết.[7], [63]
Phân biệt dịch thấm và dịch tiết dựa trên tiêu chuẩn Light kinh
điển.[47]
+ Đạm dịch màng phổi/đạm huyết thanh > 0,5
+ LDH dịch màng phổi /LDH huyết thanh > 0,6
+ LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn cao nhất của trị số bình thƣờng
của LDH trong máu.
Gọi là dịch thấm nếu ba tiêu chuẩn đều khơng đạt, dịch tiết thì chỉ cần
một tiêu chuẩn đạt. Tiêu chuẩn Light tuy có độ nhạy cao (98%) nhƣng độ đặc
hiệu chỉ 83% nghĩa là có tới 17% những trƣờng hợp trên thực tế là dịch thấm
nhƣng khi dùng tiêu chuẩn Light lại đọc lầm là dịch tiết ( thƣờng xảy ra trên
những bệnh nhân suy tim đƣợc điều trị lợi tiễu trƣớc khi chọc dịch màng phổi
làm xét nghiệm). Những trƣờng hợp này cần tính thêm hiệu số đạm huyết
thanh – đạm dịch màng phổi, nếu hiệu số này > 3,1 g/dL thì là dịch thấm, nếu
hiệu số này ≤ 3,1 g/dL thì là dịch tiết thực sự. [63]
Nguyên nhân của TDMP có sự khác biệt giữa các quốc gia và các đối
tƣợng nghiên cứu. Tại các nƣớc đang phát triển, các nghiên cứu TDMP trên
đối tƣợng ngƣời lớn (> 15 tuổi) cho thấy nguyên nhân hàng đầu là TDMP do
lao, tiếp theo là TDMP cận viêm phổi và ác tính.[53], [39] Ở nƣớc ta, các
nghiên cứu TDMP cũng cho thấy kết quả tƣơng tự: nguyên nhân thƣờng gặp
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
8
TDMP do lao và ác tính, TDMP cận viêm phổi.[9], [16] Trên đối tƣợng cao
tuổi TDMP, nguyên nhân có khác hơn, thƣờng gặp nhất là TDMP ác tính,
TDMP do lao, cận viêm phổi. [12], [64], [15]
1.2.1. TDMP ác tính
1.2.1.1. Tràn dịch màng phổi thứ phát do ung thư:
Tràn dịch màng phổi do ung thƣ di căn là nguyên nhân thƣờng gặp nhất
của TDMP dịch tiết ở ngƣời ≥ 60 tuổi.[22],[64], [12], [15] Ung thƣ phổi, ung
thƣ vú và lymphoma chiếm khoảng 75% tất cả nguyên nhân TDMP do ung
thƣ.[63] Hầu hết bệnh nhân có khó thở, mức độ khó thở tỉ lệ với mức độ tràn
dịch. Dịch màng phổi là dịch tiết và đƣờng trong dịch màng phổi có thể giảm
nếu ung thƣ di căn màng phổi mức độ nhiều.[64]
Cách đơn giản và ít xâm lấn nhất để xác định chẩn đốn TDMP ác tính
là tế bào học dịch màng phổi. Nội soi lồng ngực là sự lựa chọn tỉ mỉ cho
những trƣờng hợp chọc dò DMP âm tính. [29] Tuy nhiên, nội soi lồng ngực
có một số hạn chế: vừa tốn kém và đòi hỏi ngƣời thực hiện phải có chun
mơn. Nội soi lồng ngực cũng đòi hỏi đƣợc thực hiện tại khoa phẫu thuật lồng
ngực. Rõ ràng nó khơng thể đƣợc thực hiện thƣờng xun và thƣờng qui ở
nƣớc ta. Sinh thiết màng phổi mù có độ nhạy ít hơn so với tế bào học dịch
màng phổi hoặc nội soi lồng ngực trong xác định ngun nhân của TDMP ác
tính. Tuy nhiên nó có thể dễ dàng thực hiện với các biến chứng liên quan đến
thủ thuật tối thiểu. Hơn nữa, 7-12% bệnh nhân TDMP ác tính có thể đƣợc
chẩn đốn bằng sinh thiết màng phổi khi tế bào học âm tính.[48] Vì vậy, sinh
thiết màng phổi mù thƣờng đƣợc khuyên thực hiện trong tràn dịch màng phổi
ngay cả tế bào học âm tính. [73]
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
9
1.2.1.2. U trung mạc màng phổi ác tính (Mesothelioma )
UTMMPAT là khối u nguyên phát của tế bào trung mơ màng phổi; hầu
hết có liên quan đến việc tiếp xúc với asbestos (amiante). Các báo cáo nghiên
cứu về UTMMPAT tại Việt Nam tuy còn hạn chế với số lƣợng bệnh nhân ít,
nhƣng cũng cho chúng ta những dữ liệu khái quát về bệnh này. Gần đây nhất
có nghiên cứu của Nguyễn Hữu Lân và cộng sự [13] năm 2013 tại bệnh viện
Phạm Ngọc Thạch. Bệnh nhân bị UTTMMPAT thƣờng có đau ngực, ho dai
dẳng và khó thở. X quang ngực cho thấy có TDMP, dày màng phổi lan
tỏa.[13] UTMMPAT cũng thuộc nhóm TDMP dịch tiết có lympho bào ƣu thế.
Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả mơ học điển hình UTMMPAT của các
mẫu bệnh phẩm sinh thiết màng phổi kín, nội soi màng phổi, sinh thiết phổi
xuyên thành ngực dƣới hƣớng dẫn của cắt lớp vi tính. Phƣơng pháp hóa mơ
miễn dịch cũng giúp ích rất nhiều chẩn đoán nguyên nhân UTMMPAT.
1.2.2. TDMP do lao
Theo nghiên cứu của Baumann và cs [26] tại Mỹ, tỷ lệ hàng năm của
bệnh lao màng phổi là tƣơng đối ổn định (tỷ lệ trung bình, 3,6%; phạm vi,
3,3-4,0%) so với bệnh lao phổi, mà đều đặn giảm (giảm trung bình hàng năm
0,9%; p <0,01). Lao màng phổi là nguyên nhân đứng hàng thứ hai của lao
ngoài phổi sau lao hạch.[56], [40] Mặc dù lao màng phổi là một bệnh tự giới
hạn nhƣng nếu không đƣợc điều trị kịp thời, bệnh sẽ diễn tiến trong nhiều
năm tiếp theo. 65% bệnh nhân bị TDMP do lao nguyên phát sẽ tái phát trong
vòng 5 năm. Do đó, TDMP do lao nên đƣợc xem xét trên tất cả các bệnh nhân
TDMP dịch tiết.[63]
Cơ chế gây TDMP do lao là phản ứng quá mẫn chậm với các kháng
nguyên Mycobacteria trong khoang màng phổi. Vì lý do này nên việc soi, cấy
vi sinh vật thƣờng cho kết quả thấp và hạn chế bởi sự chậm trễ trong việc có
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
10
đƣợc kết quả. Tại những nƣớc có tỷ lệ nhiễm lao cao nhƣ Việt Nam,
adenosine deaminase (ADA) DMP lớn hơn 40 U /L cho phép chẩn đoán lao
màng phổi ; ngƣợc lại, nồng độ ADA DMP thấp có giá trị tiên đốn âm tính
cao ở những nƣớc có tỷ lệ bệnh lao thấp. Độ đặc hiệu của ADA sẽ tăng lên
nếu chỉ xem xét TDMP lympho bào ƣu thế. Tuy nhiên, ADA cũng có những
mặc hạn chế là không cung cấp đƣợc thông tin kháng thuốc- điều này rất quan
trọng đối với những quốc gia có tỉ lệ kháng thuốc cao. Xét nghiệm AFB đàm
cũng cần đƣợc xét nghiệm thƣờng qui trên bệnh nhân lao màng phổi.[56]
Chẩn đoán xác định lao màng phổi: các tiêu chuẩn vàng là phát hiện
Mycobacterium tuberculosis trong đàm, dịch hoặc mẫu sinh thiết màng phổi,
hoặc bằng kính hiển vi và/ hoặc kết quả ni cấy đàm/ DMP; hoặc hình ảnh u
hạt ở màng phổi cùng với trực khuẩn kháng acid (AFB) dƣơng tính. Ở những
nƣớc có gánh nặng bệnh tật lao cao, chẩn đốn có khả năng lao màng phổi
TDMP dịch tiết lympho bào ƣu thế và mức ADA cao (>40U/L). [74]
1.2.3. TDMP cận viêm phổi và tràn mủ màng phổi:
Bất kì tràn dịch màng phổi nào liên quan với viêm phổi, áp xe phổi và
dãn phế quản đều là tràn dịch màng phổi cận viêm phổi. [63] TDMP cận viêm
phổi xảy ra ở 20- 40% các trƣờng hợp viêm phổi nhập viện. Viêm phổi có
tràn dịch có tử suất cao hơn viêm phổi khơng có tràn dịch, điều này đƣợc lý
giải do việc điều trị tràn dịch chƣa tốt.[46] Tràn dịch màng phổi cận viêm
phổi đòi hỏi phải đƣợc dẫn lƣu để giải áp và hạn chế biến chứng xơ hóa màng
phổi. Tỉ lệ TDMP cận viêm phổi đang tăng lên tại Mỹ. [33]
Khơng có xét nghiệm sinh hóa máu nào xác định chẩn đoán TDMP cận
viêm phổi, ngoại trừ cấy đàm là có ý nghĩa đặc biệt khi đàm mủ. Nghĩ đến
TDMP cận viêm phổi khi chọc dò DMP là dịch tiết với số lƣợng bạch cầu
>5000 tế bào/ µl, LDH > 1000U/L và glucose DMP < 40mg/dl. Xét nghiệm vi
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
11
sinh DMP( nhuộm Gram, cấy) cũng có ý nghĩa chẩn đốn. Cuối cùng, mơ
bệnh học màng phổi có sự hiện diện của nhiều tế bào bạch cầu đa nhân trung
tính, hoặc sự hiện diện của vi khuẩn trong DMP ở những trƣờng hợp nhiễm
trùng nặng.
Các nguyên nhân khác gây TDMP dịch tiết: tràn mủ màng phổi, thuyên
tắc phổi, viêm tụy cấp.
1.3. Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân TDMP:
1.3.1. Chẩn đốn xác định hội chứng TDMP: Điều này
khơng khó, chủ yếu dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân qua
hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và hình
1.3.1.1. Triệu chứng toàn thân:
+ Sốt: đƣợc định nghĩa khi thân nhiệt ≥ 37,8oC, gợi ý chẩn đoán
nguyên nhân. Theo các nghiên cứu trƣớc, sốt chủ yếu gặp ở bệnh nhân TDMP
do lao.[2], [5], [67]
+ Phì đại hạch ngoại biên: thƣờng do ung thƣ di căn hạch ngoại biên.
1.3.1.2. Triệu chứng cơ năng:
+ Đau ngực: có thể đau nhiều, kiểu màng phổi (đau nhói, nơng, tăng lên
khi hít sâu, khi ho hoặc khi cử động lồng ngực), có thể chỉ đau tức khó chịu
một bên lồng ngực. Nếu có đau ngực chứng tỏ lá thành màng phổi đã bị viêm
hoặc bị kích thích và gợi ý đây là TDMP ác tính.[63] Tuy nhiên cũng có thể
khơng có cảm giác đau ngực, chỉ phát hiện tình cờ TDMP khi chụp X quang
ngực thƣờng qui.
+ Ho khan tự nhiên hoặc khi thay đổi tƣ thế, cơ chế chƣa rõ rãng, có thể
có đàm nếu có viêm nhu mơ phổi kèm theo.[63]
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
12
+ Khó thở: thƣờng xuất hiện khi có TDMP lƣợng nhiều nhƣng cũng tùy
thuộc mỗi bệnh nhân hoặc các bệnh lý tim hoặc phổi sẵn có của bệnh
nhân.[63]
1.3.1.3. Triệu chứng thực thể:
+ Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch có thể hơi phồng, kém di động.
+ Sờ: rung thanh giảm hoặc mất bên tràn dịch.
+ Gõ: đục bên tràn dịch.
+ Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất bên tràn dịch. TDMP là nguyên
nhân chính gây hội chứng ba giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang
giảm). Tuy nhiên hội chứng ba giảm còn gặp trong dày dính màng phổi, xẹp
phổi do tắc nghẽn phế quản.
Trên lâm sàng nếu nghi ngờ TDMP thì nên chỉ định chụp X quang qui
ƣớc đầu tiên cho bệnh nhân, và hơn nữa là siêu âm màng phổi thƣờng qui trên
các bệnh nhân TDMP.
+ X quang qui ƣớc: hình ảnh mờ góc sƣờn hồnh khi lƣợng dịch
>200ml. Đối với những bệnh nhân cao tuổi suy yếu, nhiều bệnh đồng mắc,
việc đi lại khó khăn, X quang tƣ thế nằm ngửa thì hình ảnh X quang gợi ý là
mờ đều phế trƣờng một bên kèm mất góc sƣờn hồnh.
+ X quang nghiêng: hiện nay ít đƣợc sử dụng do có siêu âm và chụp cắt
lớp vi tính ngực thay thế.
+ Siêu âm màng phổi có vai trị quan trọng trong việc xác định vị trí để
tăng sự thành cơng khi chọc dị dịch màng phổi nhất là TDMP khu trú hoặc
lƣợng ít, và giảm thiểu tổn thƣơng cơ quan khi chọc dò.[29], [61] Siêu âm đặc
biệt hữu dụng trong những trƣờng hợp bệnh nhân chỉ có phim X quang ở tƣ
thế nằm. Ngồi ra, siêu âm giúp xác định TDMP có vách ngăn tốt hơn cả
chụp cắt lớp điện toán ngực. TDMP có vách ngăn thƣờng gặp trong TDMP ác
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
13
tính và viêm màng phổi với tỉ lệ tƣơng đƣơng nhau. Bên cạnh đó, siêu âm
cũng giúp phân biệt TDMP ác tính với lành tính: sự dày lên dạng nốt của
màng phổi, độ dày màng phổi thành > 1cm và độ dày màng phổi tạng và cơ
hoành > 7mm.[29], [62] Tuy nhiên, kĩ thuật siêu âm màng phổi phụ thuộc rất
nhiều vào trình độ của ngƣời thực hiện, do đó địi hỏi ngƣời thực hiện cần có
chun mơn nhất định và tỉ mỉ để tránh bỏ sót chẩn đốn.
Nốt màng
phổi trung
thất
Nốt màng
phổi trung
thất
Cơ hồnh
Lách
Hình 1.1. Siêu âm màng phổi TDMP bên trái ác tính
“Nguồn: Brian Grondin-Beaudoin, 2013” [34]
+ Chụp cắt lớp vi tính ngực: trong điều kiện lý tƣởng, những bệnh nhân
TDMP dịch tiết nên đƣợc chụp cắt lớp vi tính có cản quang. Kỹ thuật cho
phép phát hiện đƣợc những hình ảnh mà phim X quang thƣờng khơng thấy
đƣợc nhƣ vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, biết tính chất của dịch và cho
biết các thành phần trong trung thất. Đặc biệt có giá trị trong ung thƣ phế
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
14
quản phổi di căn màng phổi. Chụp cắt lớp vi tính kết hợp với tiêm thuốc cản
quang để thăm dò mức độ ngấm thuốc của tổ chức, mạch máu. Chụp cắt lớp
vi tính cịn hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán nhƣ: sinh thiết u phổi xuyên thành
ngực, sinh thiết u màng phổi, sinh thiết màng phổi dày dính.[51]
Trong một nghiên cứu trên 74 bệnh nhân (39 bệnh nhân TDMP ác
tính), Leung và cộng sự [41] cho thấy các đặc điểm thƣờng gặp trên phim
chụp cắt lớp vi tính ngực có chất cản quang của TDMP ác tính là sự dày lên
dạng nốt của màng phổi, dày màng phổi trung thất, dày màng phổi thành> 1
cm. Những đặc điểm này có độ đặc hiệu là 94%, 94%, 88% tƣơng ứng độ
nhạy là 51%, 36%, 56%. Một nghiên cứu khác của Yilmaz U [76] trên 155
bệnh nhân (59 bệnh nhân ác tính) cũng cho kết quả tƣơng tự. Cách phân biệt u
trung mơ màng phổi ác tính và TDMP di căn là rất khó khăn vì các đặc điểm
trên chụp cắt lớp vi tính tƣơng đƣơng nhau.
Hình 1.2. Cắt lớp vi tính ngực TDMP bên phải ác tính
Dấu mũi tên: a) Nốt màng phổi b) Dày màng phổi trung thất
“Nguồn: Clare Hooper, 2010” [29]
.
Bản quyền tại liệu thuộc về Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM.
15
1.3.2. Chẩn đoán nguyên nhân TDMP:
Sự hiện diện của DMP giúp cho việc lấy dịch màng phổi làm xét
nghiệm dễ dàng. Việc phân tích DMP một cách hệ thống, kết hợp với các đặc
điểm lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ, bác sĩ có thể sẽ chẩn đốn
chính xác trong 90 phần trăm trƣờng hợp. Xét nghiệm DMP cũng nên theo
thứ tự. Việc quan trọng đầu tiên là phân biệt TDMP dịch thấm và dịch tiết.
Xét nghiệm nồng độ protein và lactate dehydrogenase đồng thời trong DMP
và trong máu giúp phân biệt dịch thấm và dịch tiết. Chẩn đoán phân biệt
nguyên nhân dịch tiết là một thách thức và khó khăn hơn thực sự. Việc sử
dụng một số các xét nghiệm dịch màng phổi nhƣ số lƣợng bạch cầu và thành
phần của bạch cầu, glucose, pH, và cả amylase DMP( nếu có chỉ định) giúp
thu hẹp chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi dịch tiết.[29],[31],[58], [71]
1.3.3. Phân tích dịch màng phổi:
Chọc dị dịch màng phổi có ý nghĩa chẩn đốn xác định TDMP, đồng
thời cũng khu trú chẩn đốn ngun nhân. Chọc dị dịch màng phổi để làm xét
nghiệm sinh hoá và tế bào học.
Màu sắc DMP đƣợc chia thành 5 nhóm: vàng chanh, đỏ máu, trắng sữa,
đục và hiếm hơn là màu nâu đen. Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài
nƣớc cho thấy đa số các trƣờng hợp là TDMP vàng chanh. [12], [15], [18]
Một số loại TDMP dịch tiết có thể hƣớng đến nguyên nhân chỉ đơn giản
bằng cách quan sát đại thể dịch chọc dò:
+ Dịch mủ chỉ ra nguyên nhân viêm mủ màng phổi.
+ Mùi hôi của dịch gợi ý viêm mủ màng phổi kỵ khí.
+ Chất lỏng trắng đục nhƣ sữa cho thấy một tràn dịch dƣỡng trấp,
nguyên nhân thƣờng gặp nhất từ tắc nghẽn bạch huyết do bệnh ác tính hoặc
chấn thƣơng ống ngực do chấn thƣơng hoặc thủ thuật ngoại khoa.
.
