VIÊM KHỚP TỰ PHÁT
THIẾU NIÊN


 DỊCH TỄ HỌC CHUNG CỦA

NHÓM BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG
KHỚP TRẺ EM
1978 - 1979 Hiệp Hội Giám Sát Sức
khoẻ Canada (Canada Health Survey): 1,3%
trẻ < 15 tuổi có triệu chứng của bệnh
cơ xương khớp.
 1986 Hiệp Hội Giám Sát Sức Khoẻ
toàn quốc về bệnh lý mạn tính ở Mỹ:
tần suất viêm khớp mạn và than
phiền về bệnh khớp 132 / 100.000 dân
số.
 Tuổi: mỗi bệnh khớp trẻ em khác
nhau về tuổi phát bệnh.
 Giới: bệnh cơ xương khớp thường gặp
ở trẻ gaùi.



MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN ĐAU KHỚP
THƯỜNG GẶP THEO TUỔI
Trước 3 tuổi

Từ 3 đến 7
tuổi

Viêm khớp
nhiễm trùng

Viêm bao hoạt
dịch
khớp háng
thoáng qua

Viêm khớp tự
phát thiếu
niên

Viêm khớp tự
phát
thiếu niên

Viêm bao hoạt
dịch
khớp háng
thoáng qua
Viêm khớp
virút

Viêm khớp
nhiễm trùng

Ban dạng thấp
(Schonlein
Henoch)


Từ 7 đến 12
tuổi
Viêm bao hoạt
dịch
khớp háng
thoáng qua
Viêm khớp tự
phát
thiếu niên
Thấp khớp
cấp

Viêm khớp
virút
Viêm khớp


NHỮNG CHI TIẾT TRONG BỆNH SỬ GIÚP
ĐỊNH
VẤN ĐỀ
Hệ HƯỚNG
Triệu
Chẩn đoán gợi
thống

chứng
Than phiền

ý


Đốm ở móng
Viêm khớp vẩy nến
Nốt cục
Viêm khớp dạng thấp /
thiếu niên
Tophi
Nhậy cảm với ánh Gout; Lupus ban đỏ hệ
thống
sáng
Viêm mạch máu; viêm da
Ban
cơ;
Đầu và
bệnh Lyme; viêm khớp vẩy
cổ
Rụng tóc
nến
Nuốt khó
Khô mắt / miệng
SLE; Xơ cứng bì
Đau cách hồi của
Xơ cứng bì; Viêm đa cơ
hàm
HC SjoŠgren
Loét mũi
Ngực
Viêm động mạch thái
dương
Ho
U hạt Wegener; SLE


Da


Hệ
thống

Triệu chứng
Than phiền

Bụng

Đau bụng

Niệu sinh
dục

Loét quy đầu
Tiết dịch quy đầu / âm
đạo
Tiểu máu vi thể

Thần
kinh

Dị cảm
Seizure
Nhức đầu

Biểu

hiện
khác

Sốt
Mệt mõi
Yếu cơ

Chẩn đoán gợi
ý
Viêm mạch máu mạc
treo;
Schưnlein Henoch; viêm DD
Bệnh BehÇet; HC Reiter
Lupus nephritis

HC đường hầm
Lupus cerebritis
Viêm động mạch thái
dương
Viêm khớp thiếu niên
hệ
thống; Viêm khớp
nhiễm trùng;
Viêm mạch máu; Lupus
ban


VIÊM KHỚP TỰ PHÁT
THIẾU NIÊN
(JIA: JUVENILE IDIOPATHIC

ARTHRITIS)

 Nhóm bệnh lý khớp mạn
không thuần nhất, có
nhiều biểu hiện lâm sàng
khác nhau ở trẻ em.
 Danh pháp và cách phân
loại bệnh còn nhiều chỗ
chưa thống nhất.


• ° Thể lâm sàng thường gặp của
nhóm bệnh lý viêm khớp mạn
thiếu niên: viêm bao hoạt dịch
khớp mạn tính, ăn mòn sụn khớp
và huỷ xương dưới sụn.
• ° Tàn phế: mất chức năng vận
động, mù mắt (viêm màng bồ
đào), điếc
• (tổn thương chuỗi xương con trong
tai).


NGUYÊN NHÂN
Chưa rõ. Giả thuyết: nhiễm
khuẩn; yếu tố tâm lý, chấn
thương, dinh dưỡng, rối loạn nội
tiết; rối loạn hệ thống miễn
dịch...
Rossen: gen đặc trưng cho phức

hợp phù hợp tổ chức chính (MHC:
Major Histocompatibility Complex)
nằm trên NST 6, liên quan đến
bệnh khớp.
Nghiên cứu gần đây: Bệnh do


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA
BỆNH VKTPTN

 MD di truyền: Liên quan giữa gen và
cytokines
Cụm gen liên quan đến đáp ứng MD (Ir:
Immune response),
gen HLA:
+ MCH I : trình diện KN nội bào cho CD8
+ MCH II: trình diện KN ngoại bào cho
CD4
Thể LS của VKTPTN liên quan với MCH
(I,II)
 Nhiều loại đáp ứng MD: diễn ra khác
nhau tùy thể LS ;
giai đoạn tiến triển của phản ứng
viêm.


Vai trò của đáp ứng MD bẩm sinh
(innate immune system)

 


trong bệnh viêm khớp tự phát

ĐÁP ỨNG VIÊM CẤP: LTH1/
thiếu
khớp;
Tbniên
viêm
• Chuỗi các yếu tố đông
máu bị họat hóa do sự
Neutrophils; monocytes;
MAST CELLS: IL1; IL12; IL6; IL8; phân chia của yếu tố XI
TNF

Chấn
thương

HF

• Prekallikrein  kallikrein  sản
xuất Bradykinin (tăng tính
thấm mạch máu + đau)

• Kallikrein phân cắt C5 thấm
ra từ dòng máu dưới tác
động của Bradykinin  Họat
hóa dòng thác bổ thể
theo đường tắt.

ơng khớp phóng thích collagen họat hóa yếu tố Hage

/ ngoại bào gắn lên TLR, hoạt hóa đáp öùng MD baå


Vai trò của đáp ứng MD thích nghi
(adaptive immune system)
ĐÁP ỨNG
VIÊM
MẠN
trong bệnh viêm khớp tự phát
thiếu
(LT;
LB;
HLA;
Sốt
High
dose
niên:
CORTICOSTEROID
 CYCLOSPORIN
(-)

IL-6
(-)

Humanized
anti-IL6
receptor
antibody
(MRA)


Thiếu máu
IL2; IL4;
Đáp ứng viêm cấp
INF…)
Tăng tiểu cầu

 IGF- 1
 IGFBP- 3

Giảm phát triển
thể chất

Hội chứng thực bào
Suy yếu chức năng
tế bào máu (HLH)
tế bào giết (NK)
Tăng gamma-globulin/máu
Kích thích tăng
Lách lớn
trưởng tế bào B
Hạch lớn

IL6  THỂ HỆ THỐNG
Bệnh lý khớp
Thoái hóa tinh (SoJIA
bột = IL6 mediated disease)


TNF chi phối đáp ứng MD: THỂ ÍT
KHỚP VÀ ĐA KHỚP

Sốt
Mêt mỏi
Chán ăn

MTX (-)
(-)

SSZ

TNF
(-)

Anti-TNF
Adverse
events

(-)

(+)

 Lymphoma
 NT: tác nhân
nội bào

Họat hóa Tăng trình diện KN bề mặt
Tăng hiện tượng thực bào
đại thực bào
Tiêu xương
Biểu hiện các
Tăng vận chuyển các tb

phân tử kết
Viêm vào khoảng khớp
dính nội mạc

IL6

Thiếu máu

IL1
Họat hóa tb T
IL12
Tăng vận chuyển các tb
Chemokine
Họat hóa tb của chất đệm
leukotriene

Bình thường hóa
c chế chức năng
chưcù năng tbT
c chế miễn dịch
của
tb
T
và hệ MD



CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP
MẠN THIẾU NIÊN


TÊN

Danh pháp
Tuổi khởi
phát
Thời gian
viêm
khớp
Týp khởi
phát

THỂ HỆ

ACR (JRA)

Viêm khớp
dạng thấp
thiếu niên
< 16 tuổi
6 tuần

EULAR (JCA)

ILAR (JIA)

1. Thể ít
khớp
2. Thể đa
khớp
3. Thể hệ

thống

Viêm khớp
mạn
thiếu niên
< 16 tuổi
3 tháng
1. Thể ít khớp
2. Thể đa khớp
3. Thể hệ
thống
4. Viêm khớp
dạng thấp
thiếu niên RF
(+)
5. Viêm khớp
vẩy nến thiếu
niên
6. Viêm cột
sống dính khớp
thiếu niên

Viêm khớp tự
phát
thiếu niên
< 16 tuổi
6 tuần
1. Thể ít khớp
(giới hạn;
lan

rộng)
2. Thể đa khớp
RF (+)
3. Thể đa khớp
RF (-)
4. Thể hệ thống
5. Viêm khớp
vẩy nến
6. Viêm điểm
bám gân
7. Viêm khớp
không phân
loại

 Viêm khớp

Viêm khớp với

Viêm khớp +Sốt


CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định bệnh VKTPTN
dựa trên cơ sở
loại trừ các bệnh lý khớp khác
ở trẻ em :
@ Nhiễm trùng (virus, vi trùng)
@ Hậu nhiễm trùng (HC Reiter, thấp
khớp cấp…)
@ Loạn sản máu (bạch huyết cấp,

hémophilie…)
@ Neoplasm
@ Không viêm (đau chi lành tính, còi
xương…)


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
THỂ ĐA
THỂ ÍT
THỂ HỆ
KHỚP
KHỚP
THỐNG
RF(+) và Giới
hạn; Đơn
giản;
RF(-)
lan rộng
phức tạp

PLLS
ĐĐ LS
Tỷ
lệ
thường gặp
Số
viêm

khớp


Tuổi
phát

khởi

30 - 40%
 5

Mọi lứa
tuổi
(đỉnh cao 13tuổi)

Tỷ lệ Nữ /
Nam

50%
 4

Lứa tuổi
nhỏ

(đỉnh cao 12tuổi)

3:1

Biểu
Thường
hiện
nhẹ
có

ngoài
khớp
Viêm màng

5%

5:1
Không

20 %

10 - 20%
Thay đổi

Thời
trẻ em

kỳ

(không đỉnh
cao)
1:1
Nặng

Hiếm


CẬN LÂM SÀNG
1.1 Phản ứng viêm & miễn dịch:
- Công thức máu; tiểu cầu đếm; tốc

độ lắng máu; CRP.
- Điện di protein huyết tương
- ANA; RF; ASO; anti-CCP …
- IL6 ; TNFα

1.2 Xét nghiệm đánh giá tổn
thương xương:






X quang xương khớp quy
Siêu âm khớp
Chọc dịch khớp
Sinh thiết màng hoạt dịch
Nội soi khớp

1.3 XN cần thiết cho chẩn đoán loại


ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị:
 Điều trị phù hợp với cơ chế

bệnh sinh
 Bảo tồn chức năng khớp &
điều trị TC ngoài khớp
 Tâm lý trị liệu

 Phối hợp nhiều chuyên ngành:
khớp nhi, chỉnh
hình nhi, phục hồi chức năng, mắt,
tai mũi họng,
dinh dưỡng, học đường, xã hội…
 Chọn lựa thuốc điều trị:


ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH BẰNG THANG
ĐIỂM JADAS - 27
   + PtGA: Điểm số đánh giá toàn diện sức khỏe trẻ bởi cha mẹ
+ PGA: Điểm số đánh giá toàn diện hoạt bệnh của trẻ bởi
bác sĩ
   + AJC: số khớp viêm hoạt động. Gồm: cột sống cổ,
khuỷu, cổ tay,
khớp liên đốt gần, háng, gối cổ chân, khớp bàn
ngón (từ 1- 3)
   + TĐLM: ≤ 20 mm chuyển thành 0; ≥120 mm chuyển
thành 120.
Công thức chuyển đổi giá trị TĐLM sang thang đo 10 :
TĐLM – 20 / 10

Điểm số JADAS – 27 = PtGA + PGA + AJC + TÑLM   (0
- 57)
•
 Hoạt tính bệnh nặng : JADAS score > 8,5


ĐIỀU TRỊ VIÊM CẤP
(Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh)


THUỐC ĐIỀU TRỊ
TRIỆU
CHỨNG
1. THUỐC
KHÁNG
VIÊM
 KHÁNG VIÊM KHÔNG CORTICOID
(NSAIDs):
- Aspirine : 75 – 100mg /kg/ ngày,
chia 4 lần
- Naproxen: 15 – 20 mg /kg/ ngày,
chia 2 lần
- Ibuprofen: 35 mg /kg/ ngày, chia 3
– 4 lần
- Tolmetin : 25 mg /kg/ ngày, chia 4
laàn
 CORTICOID:


ĐIỀU TRỊ VIÊM MẠN
(Đáp ứng miễn dịch thích nghi)

ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN
 THUỐC THAY ĐỔI DIỄN TIẾN BỆNH
(DISEASE MODIFYING
ANTIRHEUMATIC DRUGS, DMARDs cổ điển):
Sulfasalazine (SSZ);
Hydroxychloroquine (CHQ); Methotrexate (MTX)
 THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH :

+ Cyclosporine A, Azathioprine,
Cyclophosphamide …
+ Liệu pháp MD: gamma globulin

ĐIỀU TRỊ SINH HỌC (HTB nặng /
kháng trị)
Ức chế IL6 : Tocilizumab (Actemra)


ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TỰ PHÁT
THIẾU NIÊN
THỂ ĐA KHỚP RF (+)
NSAIDs: hoạt tính bệnh nhẹ và trung bình
Corticoid: hoạt tính bệnh tiến triển nặng
+ Methylprednisolone: 10 - 30mg/kg/ngày TTM 3 ngày hoặc
+ Prednisone 2mg/kg/ngày, uống. Corticoid được nhanh chóng
giảm liều / 1-2 tuần, duy trì liều thấp 0,5-1mg/kg/ngày
 Corticoid tiêm nội khớp (Triamcenolone hexacetonide)
DMARDs: kết hợp sớm Methotrexate 10mg/m2/tuần,
uống
 Sulfasalazine / Hydroxychloroquine
* Kháng trị: LPSH
• Tocilizumab (Actemra) 8mg/kg TTM / 2- 4 tuần  MTX
• Hoặc Etanercept 0,4mg/kg TDD, 2 lần / tuần 
Methotrexate
* Lui bệnh: NSAIDs + DMARDs / duy trì DMARDs > 1 năm
* Tái phát: sử dụng lại thuốc ở thời điểm trẻ đạt sự
lui bệnh



ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TỰ PHÁT
THIẾU NIÊN
THỂ ĐA KHỚP RF (-)
NSAIDs: hoạt tính bệnh nhẹ và trung bình
DMARDs: phối hợp nếu sau 1- 2 tháng viêm
khớp không
cải thiện với NSAIDs.
+ Sulfasalazine và hoặc Hydroxychloroquine
+ Methotrexate: thay thế SSZ nếu sau 6 tháng
bệnh không
cải thiện.
* Lui bệnh: NSAIDs + DMARDs. NSAIDs duy trì ít
nhất 6 tháng; DMARDs duy trì > 1 năm
* Tái phát: sử dụng thuốc ở thời điểm đạt
được sự lui bệnh


ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TỰ PHÁT
THIẾU NIÊN
THỂ ÍT KHỚP

NSAIDs: hoạt tính bệnh nhẹ
Corticoid: Triamcinolone hexacetonide tiêm nội khớp có
thể
bắt đầu, hoặc phối hợp nếu viêm khớp không cải
thiện với NSAIDs.
DMARDs: Phối hợp thêm Sulfasalazine / Hydroxychloroquine,
nếu sau 1-2 tháng viêm khớp không cải thiện với
NSAIDs.
• Thể ít khớp lan rộng: Methotrexate thay thế SSZ, nếu

sau
• 6 tháng bệnh không cải thiện
* Lui bệnh: NSAIDs + DMARDs. NSAIDs duy trì 6 tháng,
DMARDs duy trì > 1 năm
* Tái phát: sử dụng thuốc ở thời điểm đạt được sự lui
bệnh
* Kháng trị: Etanercept / Actemra thay thế hoặc kết hợp
với Methotrexate


ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TỰ PHÁT
THIẾU NIÊN
THỂ HỆ THỐNG
Thể LS nặng (10%); bệnh tự miễn dịch;
tự viêm;
“ Nhóm bệnh phụ thuộc IL6 ”
Diễn tiến: sJIA đơn giản; sJIA phức tạp
* sJIA Hoạt tính bệnh nhẹ : sốt, phát ban,
đau khớp
NSAIDs: bắt đầu trong 1 tháng.
Nếu viêm khớp tồn tại phối hợp:
Corticoid: Prednisone 0,25 - 0,5mg/kg/ngày
Lui bệnh sớm: duy trì NSAIDs 6 tháng đến 1
năm.