.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

ĐINH THỊ CÚC

SO SÁNH PHÂN BỐ LIỀU
GIỮA LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
BẰNG KỸ THUẬT IMRT VÀ 3D-CRT
TRONG XẠ TRỊ BỔ TÚC UNG THƢ PHỤ KHOA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

ĐINH THỊ CÚC

SO SÁNH PHÂN BỐ LIỀU
GIỮA LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
BẰNG KỸ THUẬT IMRT VÀ 3D-CRT
TRONG XẠ TRỊ BỔ TÚC UNG THƢ PHỤ KHOA

NGÀNH: UNG THƢ
MÃ SỐ: 8720108

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2020

.


.

Lời cam đoan
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa
từng đƣợc cơng bố ở bất kì nơi nào.

Tác giả luận văn


Đinh Thị Cúc

.


.

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ............................................................. i
DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................iii
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ .................................................. v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................... 3
1.1 Vai trò của xạ trị bổ túc trong ung thƣ phụ khoa.............................. 3
1.2 Sơ lƣợc về lập kế hoạch 3D-CRT và IMRT ................................... 10
1.3 Ƣu điểm của kỹ thuật IMRT so với 3D-CRT ................................. 20
1.4 Biến chứng do xạ trị ngoài vùng chậu ............................................ 24
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 29
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................... 29
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................ 30
2.3 Các biến số ...................................................................................... 32
2.4 Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch ........................................................ 35
2.5 Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 37
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 38
3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu ........................................... 38
3.2 Các thể tích lập kế hoạch ................................................................ 40
3.3 So sánh phân bố liều giữa hai kế hoạch xạ trị ................................ 41
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 53


.


.

4.1 Phân bố liều trên thể tích đích ........................................................ 53
4.2 Phân bố liều trên cơ quan lành........................................................ 59
4.3 Các vấn đề cần lƣu ý ....................................................................... 63
KẾT LUẬN .............................................................................................. 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Viết tắt
3D-CRT

IMRT

Nguyên gốc
Three Dimensional Conformal Radiation Therapy
Intensity Modulated Radiation
Therapy


Nghĩa tiếng Việt
Xạ trị phù hợp ba chiều
Xạ trị điều biến cƣờng độ

CT

Computed Tomography

Chụp cắt lớp điện tốn

GTV

Gross Tumor Volume

Thể tích bƣớu đại thể

ITV

Internal Target Volume

Thể tích đích nội tại

CTV

Clinical Target Volume

Thể tích đích lâm sàng

PTV


Planning Target Volume

Thể tích đích lập kế hoạch

OAR

Organ at risk

Cơ quan lành

Planning organ at Risk

Thể tích cơ quan lành lập kế

Volume

hoạch

PRV

FIGO

The International Federation
of Gynecology and Obstetrics

Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế

GOG

Gynecologic Oncology Group Nhóm ung thƣ phụ khoa


OS

Overal Survival

PFS

Progression Free Survival

HR

Harzard Ratio

RTOG
MLC
ICRU

Radiation Therapy Oncology
Group

Sống cịn tồn bộ
Sống cịn khơng bệnh tiến
triển
Tỉ số nguy cơ
Nhóm xạ trị ung thƣ phụ khoa

Multi Leaf Collimator

Ống chuẩn trực đa lá


International Commission on

Ủy ban quốc tế về đơn vị đo

Radiation Units and

lƣờng và bức xạ

.


.

ii

Measurement
Tumor Control Probability

Xác suất kiểm soát bƣớu

Normal Tissue Complication

Xác suất biến chứng lên mô

Probability

lành

DVH


Dose Volume Histogram

Biểu đồ liều - thể tích

CI

Conformity Index

Chỉ số phù hợp mơ đích

HI

Homogeneity Index

Chỉ số đồng nhất

TCP
NTCP

.


.

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ trung bình cho ung thƣ cổ tử cung. ............ 3
Bảng 1.2. Phân nhóm nguy cơ ung thƣ nội mạc tử cung. .......................... 6

Bảng 1.3. Một số nghiên cứu so sánh IMRT và 3D-CRT........................ 20
Bảng 1.4. Độc tính do xạ trị vùng chậu .................................................... 26
Bảng 2.1. Các biến số về liều xạ .............................................................. 33
Bảng 2.2. Giới hạn liều lên cơ quan lành ................................................. 36
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu .................................... 38
Bảng 3.2. Các thể tích đích ....................................................................... 40
Bảng 3.3. Các thể tích cơ quan lành ......................................................... 40
Bảng 3.4. Liều trên PTV........................................................................... 42
Bảng 3.5. Tỉ lệ đạt tiêu chuẩn liều lên PTV ............................................. 42
Bảng 3.6. Liều trên CTV .......................................................................... 43
Bảng 3.7. Chỉ số CI và HI. ....................................................................... 43
Bảng 3.8. Số ca đạt tiêu chuẩn về giới hạn liều lên cơ quan lành ............ 46
Bảng 3.9. Liều xạ vào trực tràng .............................................................. 47
Bảng 3.10. Liều xạ vào bàng quang ......................................................... 48
Bảng 3.11. Liều xạ vào ruột non và bao ruột. .......................................... 49
Bảng 3.12. Liều xạ vào tủy xƣơng. .......................................................... 50
Bảng 3.13. Liều xạ vào xƣơng đùi. .......................................................... 51
Bảng 3.14. Xác suất biến chứng lên mô lành. .......................................... 52

.


.

iv

Bảng 4.1. Thể tích PTV nhận 100% liều chỉ định.................................... 54
Bảng 4.2. So sánh chỉ số CI và HI............................................................ 56

.



.

v

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. So sánh kế hoạch 3D-CRT và IMRT. ...................................... 12
Hình 2.1. Thiết kế trƣờng chiếu. .............................................................. 31
Hình 2.2. Sắp xếp MLC ............................................................................ 31
Hình 2.3. Tính liều.................................................................................... 31
Hình 3.1. So sánh liều lên PTV. ............................................................... 41
Hình 3.2. So sánh liều lên trực tràng. ....................................................... 41
Hình 4.1. Thể tích nhận liều ≥95% trong kế hoạch 3D-CRT................... 57
Hình 4.2. Thể tích nhận liều ≥95% liều chỉ định trong kế hoạch IMRT. 58
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Chỉ số CI và HI .................................................................... 44
Biểu đồ 3.2. Phân bố liều lên PTV của kế hoạch 3D-CRT ...................... 45
Biểu đồ 3.3. Phân bố liều lên PTV của các kế hoạch IMRT.................... 45
Biểu đồ 3.4. Phân bố liều xạ vào trực tràng ............................................. 47
Biểu đồ 3.5. Phân bố liều xạ vào bàng quang .......................................... 48
Biểu đồ 3.6. Phân bố liều xạ vào ruột non ............................................... 50
Biểu đồ 3.7. Phân bố liều xạ vào tủy xƣơng ............................................ 51

.


.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ cổ tử cung và ung thƣ nội mạc tử cung là hai loại ung thƣ thƣờng
gặp nhất trong ung thƣ phụ khoa. Việc điều trị đòi hỏi phối hợp đa mô thức
phẫu thuật – xạ trị - hóa trị tùy giai đoạn. Đối với ung thƣ cổ tử cung giai
đoạn xâm lấn sớm (IB1, IB2, IIA1), bệnh nhân đƣợc điều trị ban đầu bằng
phẫu thuật cắt tử cung và nạo hạch chậu, nếu có yếu tố nguy cơ trung bình thì
đƣợc xạ trị bổ túc, nếu có yếu tố nguy cơ cao thì đƣợc hóa xạ đồng thời bổ
túc. Đối với hầu hết ung thƣ nội mạc tử cung, bệnh nhân đƣợc điều trị ban
đầu bằng phẫu thuật, sau đó xạ trị ngồi bổ túc nếu bệnh nhân thuộc nhóm
nguy cơ cao.
Trƣớc đây, xạ trị bổ túc vùng chậu sử dụng kỹ thuật xạ trị phù hợp mơ
đích ba chiều (Three Dimensional - Conformal Radiation Therapy) viết tắt là
3D-CRT, đƣợc thực hiện thông qua việc sử dụng hình ảnh CT và lập kế
hoạch điều trị trên máy tính, cho phép đủ liều vào bƣớu và giảm liều vào mô
lành xung quanh [1]. Tuy nhiên, phần lớn các cơ quan lành nhƣ trực tràng,
bàng quang, ruột non cũng nằm trong vùng liều cao để đảm bảo đủ liều chỉ
định cho thể tích đích, do kỹ thuật 3D chiếu vào tồn bộ vùng chậu theo dạng
hình hộp. Đặc biệt sau phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ, ruột non bị kéo xuống
lấp khoảng trống ở vùng chậu. Do đó, nguy cơ tác dụng phụ của xạ trị lên
ruột cao.
Những tiến bộ gần đây tập trung vào việc cung cấp đủ liều lên mơ đích
mà khơng làm q liều lên mô lành bằng việc sử dụng các kỹ thuật phù hợp
với hình dạng mơ đích hơn. Các tiến bộ xạ trị đã phát triển kỹ thuật xạ trị
điều biến cƣờng độ (Intensity Modulated Radiation Therapy – IMRT) bằng
cách sử dụng nhiều chùm bức xạ với cƣờng độ điều biến tối ƣu trong mỗi
trƣờng chiếu nhằm phân phối hiệu quả liều xạ vào tồn bộ mơ đích và giảm

.



.

2

liều xạ ngồi mơ đích, nhờ đó có thể giảm đáng kể biến chứng xạ trị lên mô
lành xung quanh [1], từ đó làm giảm biến chứng cấp và muộn. Một số nghiên
cứu đã cho kết quả IMRT làm giảm thể tích cơ quan lành bị chiếu xạ.
Tại bệnh viện Ung Bƣớu TP HCM cũng đã áp dụng kỹ thuật xạ trị IMRT
cho các bệnh nhân có chỉ định xạ trị bổ túc sau mổ ung thƣ cổ tử cung và ung
thƣ nội mạc tử cung từ năm 2016 trên máy gia tốc Clinac và đã có vài nghiên
cứu đánh giá phân bố liều của kỹ thuật IMRT trên những bệnh nhân này. Từ
năm 2018 bệnh viện đƣa vào sử dụng máy gia tốc Truebeam, là một trong các
loại máy xạ trị gia tốc hiện đại nhất trên thế giới. Khoa xạ 2 cũng bắt đầu xạ
trị bổ túc cho các bệnh nhân ung thƣ phụ khoa có chỉ định xạ trị bổ túc, sử
dụng kỹ thuật IMRT trên máy Truebeam từ tháng 10 năm 2018. Vì vậy
chúng tơi đặt ra câu hỏi “phân bố liều vào thể tích đích và các cơ quan lành
khi lập kế hoạch xạ trị bằng kỹ thuật IMRT so với kỹ thuật thuật 3D-CRT
trong xạ trị bổ túc sau mổ ung thư phụ khoa trên máy gia tốc Truebeam này
khác nhau như thế nào?”
Nghiên cứu này so sánh phân bố liều giữa lập kế hoạch điều trị bằng kỹ
thuật IMRT và 3D-CRT trong xạ trị bổ túc ung thƣ cổ tử cung và ung thƣ nội
mạc tử cung với các mục tiêu cụ thể sau:
1. So sánh phân bố liều xạ vào thể tích đích.
2. So sánh phân bố liều xạ lên cơ quan lành kế cận: bàng quang, trực
tràng, ruột non, bao ruột, tủy xƣơng và chỏm xƣơng đùi 2 bên.

.



.

3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Vai trò của xạ trị bổ túc trong ung thƣ phụ khoa
1.1.1 Ung thƣ cổ tử cung
1.1.1.1 Chỉ định xạ trị bổ túc
Ung thƣ cổ tử cung giai đoạn IB1, IB2, IIA1 đƣợc phẫu trị đầu tiên. Sau
đó, tùy phân loại nguy cơ, bệnh nhân đƣợc tiếp tục xạ trị bổ túc bao gồm xạ
trị ngồi, xạ trị áp sát hay hóa xạ trị [18].
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ trung bình cho ung thƣ cổ tử cung.
(Theo Sedlis và cộng sự [68] [18])
Xâm lấn mạch

Độ sâu xâm lấn

Kích thƣớc bƣớu

máu – bạch

mơ đệm cổ tử

huyết

cung

+


1/3 sâu

Bất kì

+

1/3 giữa

>= 2cm

+

1/3 nơng

>= 5cm

-

1/3 giữa hoặc

>= 4cm

sâu

Bệnh nhân đƣợc xếp vào nguy cơ trung bình nếu có các yếu tố nhƣ trong
bảng 1.1. Trong thực hành lâm sàng, để tiện phân loại, xếp nguy cơ trung
bình nếu có một trong các yếu tố: xâm lấn hơn ½ bề dày lớp cơ cổ tử cung,
xâm lấn mạch máu - bạch huyết, bƣớu khi mổ từ 4cm trở lên. Những bệnh
nhân này đƣợc xạ trị ngoài bổ túc vùng chậu toàn phần, tổng liều 50Gy, phân
liều 2Gy.


.


.

4

Bệnh nhân đƣợc xếp vào nguy cơ cao nếu có một trong các yếu tố: diện
cắt còn tế bào ung thƣ, xâm lấn chu cung hoặc di căn hạch chậu. Những bệnh
nhân này đƣợc hóa xạ trị đồng thời, có kèm xạ trị áp sát vào diện cắt âm đạo
nếu diện cắt âm đạo cịn tế bào ung thƣ. Hóa xạ trị bổ túc gồm xạ trị ngoài
toàn phần vùng chậu, tổng liều 50Gy và hóa trị Cisplatin 40mg/m2 mỗi tuần,
trong 5 tuần bắt đầu cùng lúc với xạ trị ngoài. Xạ trị áp sát vào diện cắt âm
đạo phân liều 7Gy, với 2 phân liều cách nhau mỗi tuần, vào 2 tuần cuối của
xạ trị ngoài.
1.1.1.2 Các nghiên cứu cho thấy vai trò của xạ trị bổ túc ung thƣ cổ tử cung
Nghiên cứu pha 3 GOG 92 [65], [68] trên 277 bệnh nhân giai đoạn IB với
bƣớu lớn, đƣợc phẫu thuật cắt tử cung tận gốc, diện cắt khơng cịn tế bào ung
thƣ, khơng di căn hạch, nhƣng có trên 2 yếu tố nguy cơ (xâm lấn mạch máu –
bạch huyết, xâm lấn hơn 1/3 lớp mô đệm cổ tử cung, hoặc bƣớu 4cm trở lên)
đƣợc phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm, 140 bệnh nhân đƣợc theo dõi và 137 bệnh
nhân đƣợc xạ trị vùng chậu toàn phần 46-50,4Gy. Theo dõi trung bình 9,6
năm, khơng khác biệt về OS. PFS 5 năm ở nhóm có xạ trị bổ túc là 62% so
với nhóm theo dõi là 53% (p=0,09). Khơng khác biệt về độc tính nặng. Nguy
cơ tái phát giảm 46% ở nhóm xạ trị (HR=0,54, p=0,007) và nguy cơ tiến triển
bệnh giảm 42% (HR=0,58, p=0,009) so với nhóm theo dõi. Nhƣ vậy, xạ trị
bổ túc làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và nguy cơ bệnh tiến triển cho ung
thƣ cổ tử cung nguy cơ trung bình sau mổ. Một phân tích gộp năm 2012 [63]
bao gồm cả dữ liệu của nghiên cứu GOG 92 củng cố thêm lợi ích của xạ trị

bổ túc trên bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung nguy cơ trung bình.
Nghiên cứu GOG 109 [52] trên 243 bệnh nhân giai đoạn IA2, IB, IIA
đƣợc phẫu thuật cắt tử cung tồn bộ, có di căn hạch, diện cắt hoặc chu cung
còn tế bào ung thƣ. Những bệnh nhân này đƣợc chia thành hai nhóm, nhóm

.


.

5

xạ trị toàn bộ vùng chậu 50Gy (45Gy vào hạch cạnh động mạch chủ nếu hạch
chậu chung (+)) hoặc nhóm xạ trị tồn bộ vùng chậu 50Gy kết hợp hóa trị
Cisplatin/5FU 4 chu kì (mỗi 3 tuần). Hóa xạ sau mổ cải thiện sống cịn khơng
bệnh 4 năm (80% so với 63%) và sống cịn tồn bộ (81% so với 71%) so với
xạ trị đơn thuần. Phân tích thêm cho thấy sống cịn tốt hơn ở nhóm hóa xạ trị
so với nhóm xạ trị đơn thuần, cụ thể sống cịn 5 năm cao hơn 5% đối với
bƣớu <=2cm, 19% đối với bƣớu >2cm, 4% đối với nhóm 1 hạch (+), 20% đối
với >=2 hạch (+) [47]. Nhƣ vậy, hóa xạ trị bổ túc cải thiện sống còn cho bệnh
nhân ung thƣ cổ tử cung nguy cơ cao. Càng nhiều yếu tố nguy cơ cao thì vai
trị càng rõ ràng. Một số phân tích gộp và tổng quan hệ thống đã củng cố
thêm lợi ích của hóa xạ trị bổ túc trên bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung nguy cơ
cao [27], [55], [78].
Các nghiên cứu mới đây đã cho một số kết quả khác. Phân tích gộp và
tổng quan hệ thống năm 2019 trên 1803 bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung giai
đoạn sớm (I-IIA) có nguy cơ trung bình sau phẫu thuật, hóa xạ trị bổ túc cải
thiện thời gian sống cịn khơng tái phát và sống cịn tồn bộ so với xạ trị bổ
túc đơn thuần. Mặc dù độc tính huyết học độ 3-4 cao nhƣng hóa xạ trị bổ túc
có thể chấp nhận đƣợc [43]. Một nghiên cứu mới công bố năm 2020 [32] là

nghiên cứu ngẫu nhiên pha 3 nhãn mở (nghiên cứu STARS) trên 1048 bệnh
nhân ung thƣ cổ tử cung giai đoạn IB1-IIA2 đã phẫu thuật đƣợc chia thành 3
nhóm : xạ trị đơn thuần, hóa xạ trị đồng thời với Cisplatin và hóa xạ trị tuần
tự với Cisplatin-Paclitaxel (2 chu kì trƣớc và 2 chu kì sau xạ). Sống cịn
khơng bệnh 3 năm ở nhóm hóa xạ trị tuần tự cao hơn nhóm xạ trị đơn thuần
và nhóm hóa xạ đồng thời. Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu này vẫn
chƣa đƣợc đƣa vào hƣớng dẫn điều trị.

.


.

6

1.1.2 Ung thƣ nội mạc tử cung
1.1.2.1 Chỉ định xạ trị bổ túc
Tại khoa xạ 2 – bệnh viện Ung Bƣớu TP HCM, xạ trị bổ túc sau mổ tùy
thuộc vào các yếu tố nguy cơ (bảng 1.2)

Bảng 1.2. Phân nhóm nguy cơ ung thƣ nội mạc tử cung.
Theo đồng thuận của hội ung thƣ nội khoa châu Âu (ESMO), hội ung thƣ
phụ khoa châu Âu (ESGO) và hiệp hội xạ trị ung thƣ châu Âu (ESTRO) [20].
Nhóm nguy cơ

Mơ tả

Thấp

Giai đoạn IA, grad 1-2, không xâm nhập mạch máu-bạch

huyết
Giai đoạn IB, grad 1-2, khơng xâm nhập mạch máu-bạch

Trung bình

huyết
Trung bình-cao Giai đoạn IA, grad 3, bất kể tình trạng xâm nhập mạch
máu-bạch huyết.
Giai đoạn IA hoặc IB, grad 1-2, có xâm mạch máu-bạch
huyết
Giai đoạn IB, grad 3, bất kể tình trạng xâm nhập mạch

Cao

máu - bạch huyết
Giai đoạn II
Giai đoạn III dạng nội mạc, phẫu thuật hết hoàn toàn mô
bƣớu
Các loại mô học khác (tế bào sáng, thanh dịch, khơng biệt
hóa, carcinơm-sarcơm)
Bệnh tiến triển

Giai đoạn III phẫu thuật cịn mô bƣớu, giai đoạn IVA

Di căn

Giai đoạn IVB

.



.

7

Nguy cơ thấp không cần xạ trị bổ túc do tỉ lệ tái phát thấp và có thể xạ trị
khi tái phát cho kết quả tốt. Những bệnh nhân nguy cơ trung bình đƣợc xạ trị
áp sát, nguy cơ trung bình-cao đƣợc xạ trị ngồi bổ túc sau mổ 50Gy, phân
liều 2Gy. Những bệnh nhân nguy cơ cao đƣợc xạ trị ngồi bổ túc, nếu khơng
cắt âm đạo thì đƣợc xạ trị áp sát thêm vào diện cắt âm đạo. Hóa trị trƣớc đối
với giai đoạn III và IVA.
1.1.2.2 Các nghiên cứu cho thấy vai trò của xạ trị bổ túc
Nghiên cứu của Sorbe và cộng sự [71] trên 645 bệnh nhân ung thƣ nội
mạc tử cung nguy cơ thấp (giai đoạn I, grad 1-2, xâm lấn < 50% lớp cơ, mô
học dạng nội mạc) đƣợc phân ngẫu nhiên vào hai nhóm, nhóm xạ trị áp sát và
nhóm theo dõi, kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt về tái phát tại chỗ
giữa hai nhóm (3,1% so với 1,2%, p=0,114). Kết quả này cho thấy chỉ cần
theo dõi đối với nhóm ung thƣ nội mạc tử cung nguy cơ thấp sau mổ.
Nghiên cứu GOG 99 [36] trên 392 bệnh nhân ung thƣ nội mạc tử cung
giai đoạn IB (60%), IC (30%), II (10%), đƣợc phẫu thuật cắt toàn bộ tử cung
và nạo hạch chậu, sau đó đƣợc phân ngẫu nhiên vào hai nhóm, theo dõi và xạ
trị ngồi vùng chậu 50.4Gy. Trong đó 2/3 số bệnh nhân có nguy cơ thấp
hoặc trung bình và 1/3 có nguy cơ trung bình - cao (bao gồm grad 2-3, xâm
lấn 1/3 ngồi lớp cơ tử cung, xâm lấn mạch máu – bạch huyết, >50 tuổi với 2
yếu tố nguy cơ, >70 tuổi với 1 yếu tố nguy cơ). Tỉ lệ tái phát tại chỗ ƣớc tính
trong 2 năm là 3% ở nhóm xạ trị so với 12% ở nhóm theo dõi (HR=0,42,
p=0,007), sự khác biệt đặc biệt rõ ràng ở nhóm nguy cơ cao, tái phát ƣớc tính
trong 2 năm là 6% ở nhóm xạ trị so với 26% ở nhóm theo dõi (HR=0,42).
Tuy nhiên khơng có khác biệt về sống cịn tồn bộ. Có 18 bệnh nhân tái phát
tại chỗ (8,9%) ở nhóm theo dõi so với 3 bệnh nhân (1,6%) ở nhóm xạ trị.


.


.

8

Trong đó, chủ yếu là tái phát âm đạo (13 bệnh nhân nhóm theo dõi và 2 bệnh
nhân nhóm xạ trị).
Nghiên cứu PORTEC-1 trên 714 bệnh nhân ung thƣ nội mạc tử cung giai
đoạn IB, grad 2-3 hoặc giai đoạn IC, grad 1-2 đƣợc phẫu thuật cắt toàn bộ tử
cung và phần phụ, sau đó đƣợc chia ngẫu nhiên vào hai nhóm, theo dõi và xạ
trị ngồi vùng chậu 46Gy. 90% bệnh nhân có grad mơ học 1-2 và 40% thuộc
giai đoạn IB. Xạ trị ngoài bổ túc làm giảm tái phát tại chỗ (4% so với 14%),
tuy nhiên không khác biệt về sống cịn tồn bộ. Độc tính liên quan đến điều
trị xảy ra ở 25% bệnh nhân nhóm xạ trị và 6% nhóm theo dõi (p<0,0001)
[23]. Cập nhật theo dõi 10 năm khẳng định rằng xạ trị bổ túc làm giảm tái
phát tại chỗ (5% so với 14%) nhƣng khơng khác biệt sống cịn tồn bộ (66%
so với 73%, p=0,09) [67]. Cập nhật theo dõi 15 năm cho kết quả tƣơng tự, tái
phát tại chỗ giảm ở nhóm xạ trị bổ túc (5,8% so với 15,5%, p<0,0001), tuy
nhiên khơng khác biệt về sống cịn tồn bộ [22], [49].
Nghiên cứu PORTEC-2 trên 427 bệnh nhân ung thƣ nội mạc tử cung
nguy cơ trung bình – cao sau mổ (tuổi >60 với giai đoạn IC, grad 1-2 hoặc
IB, grad 3, hoặc tuổi bất kì với giai đoạn IIA, grad 1-2 hoặc grad 3 có xâm
lấn <50% lớp cơ tử cung) đƣợc phân thành hai nhóm, xạ trị ngồi bổ túc
46Gy hoặc xạ trị áp sát vào diện cắt âm đạo. Trung vị theo dõi 45 tháng cho
thấy không khác biệt về tái phát tại chỗ, tuy nhiên tỉ lệ độc tính ruột cấp grad
1-2 cao hơn ở nhóm xạ trị ngồi (53,8% so với 12,6%) và nhóm xạ trị áp sát
có chất lƣợng cuộc sống tốt hơn [50].

Nhƣ vậy, qua ba nghiên cứu GOG 99, PORTEC-1, PORTEC-2 cho thấy
xạ trị ngoài vùng chậu cải thiện tỉ lệ tái phát tại chỗ nhƣng khơng cải thiện
sống cịn tồn bộ. Một bài tổng quan hệ thống của Cochrane năm 2012 trên
những bệnh nhân ung thƣ nội mạc tử cung giai đoạn I đã củng cố kết luận này

.


.

9

[39]. Tái phát tại chỗ ung thƣ nội mạc tử cung giai đoạn sớm chủ yếu là tái
phát âm đạo, xạ trị áp sát vào diện cắt âm đạo cho kết quả tốt và chất lƣợng
cuộc sống tốt hơn. Tuy nhiên, cả PORTEC-1,2 đều loại ra những bệnh nhân
giai đoạn IC grad 3 (tƣơng đƣơng IB, grad 3 theo FIGO 2009) là nhóm nguy
cơ cao. Theo dữ liệu về dịch tễ học và kết quả cuối cùng (SEER) năm 2012,
thống kê trên 56360 bệnh nhân ung thƣ nội mạc tử cung giai đoạn I, 70%
nguy cơ thấp, 26% nguy cơ trung bình, 3% nguy cơ cao, 41,6% đƣợc nạo
hạch lúc phẫu thuật và 18% đƣợc xạ trị bổ túc. Kết quả cho thấy xạ trị ngoài
bổ túc hoặc xạ trị áp sát vào diện cắt âm đạo ở nhóm nguy cơ trung bình –
thấp làm tăng sống cịn. Trong nhóm nguy cơ cao khơng đƣợc nạo hạch, chỉ
có xạ trị ngồi làm tăng sống cịn có ý nghĩa thống kê [19].
Nghiên cứu GOG 249 mới đây [58] trên 601 bệnh nhân ung thƣ nội mạc
tử cung nguy cơ cao (grad 2,3, xâm lấn trên ½ lớp cơ, xâm lấn mạch máu –
bạch huyết, giai đoạn II mô học dạng nội mạc, giai đoạn I-II mô học dạng tế
bào sáng hoặc dạng thanh dịch) đƣợc phẫu thuật, sau đó phân thành hai
nhóm, nhóm xạ trị ngồi 45-50,4Gy và nhóm xạ trị áp sát theo sau bởi hóa trị
Paclitaxel-Carboplatin 3 chu kì. Trung vị theo dõi 53 tháng, sống cịn khơng
tái phát 5 năm và sống cịn tồn bộ 5 năm giống nhau ở hai nhóm. Tỉ lệ tái

phát âm đạo và tái phát xa cũng tƣơng tự, nhƣng tái phát hạch chậu và hạch
cạnh động mạch chủ cao hơn ở nhóm xạ trị áp sát (9% so với 4%). Tỉ lệ độc
tính sớm thấp hơn ở nhóm xạ áp sát, nhƣng độc tính muộn thì tƣơng đƣơng.
Do đó xạ trị ngồi có hiệu quả và dung nạp tốt cho ung thƣ nội mạc tử cung
giai đoạn sớm nguy cơ cao. Một phân tích gộp năm 2018 [81] trên 2105 bệnh
nhân ung thƣ nội mạc tử cung nguy cơ cao kết luận hóa xạ trị bổ túc làm tăng
sống cịn khơng bệnh 5 năm, tỉ lệ độc tính độ 3-4 cao hơn nhƣng hóa xạ trị
dung nạp tốt và chấp nhận đƣợc.

.


.

10

Nghiên cứu GOG 122 trên 396 bệnh nhân ung thƣ nội mạc tử cung giai
đoạn III, IV đƣợc phẫu thuật, sau đó phân ngẫu nhiên vào hai nhóm, nhóm xạ
trị ngồi vùng chậu hoặc nhóm hóa trị với Doxorubicin – Cisplatin trong 7
chu kỳ, sau đó là 1 chu kỳ Cisplatin đơn chất. Theo dõi trung bình 74 tháng,
nguy cơ tiến triển bệnh giảm ở nhóm hóa trị (HR=0,71, p<0,01). Kết quả cho
thấy hóa trị cải thiện PFS và OS so với xạ trị, tuy nhiên độc tính thần kinh
ngoại biên cao hơn [57].
1.2 Sơ lƣợc về lập kế hoạch 3D-CRT và IMRT
1.2.1 Kỹ thuật xạ trị 3D-CRT
Xạ trị phù hợp mơ đích 3 chiều (Three Dimensional – Conformal
Radiation Therapy - 3D-CRT) là một thuật ngữ đƣợc sử dụng để mô tả kỹ
thuật phác thảo và thực hiện một kế hoạch xạ trị đƣợc dựa trên các dữ liệu từ
phim cắt lớp vi tính theo ba chiều cùng các trƣờng chiếu đƣợc tạo theo hình
dạng phù hợp khối u.

So với kỹ thuật xạ trị 2D trƣớc đây, các chùm tia đƣợc phát ra chỉ có dạng
hình chữ nhật hoặc hình vng, thì kỹ thuật 3D-CRT ƣu việt hơn rất nhiều.
Với sự có mặt của các ống chuẩn trực đa lá (MLC), chùm bức xạ phát ra có
thể đƣợc điều chỉnh với hình dạng bất kỳ để có thể bao khít khối u theo từng
hƣớng chiếu.
Mục đích của xạ trị 3D-CRT là tạo đƣợc một vùng phân bố liều hấp thụ
cao tại thể tích đích và giảm liều cho các tổ chức lành xung quanh, qua đó sẽ
làm giảm thiểu các biến chứng cấp hoặc muộn, tăng xác suất kiểm soát khối u
và cải thiện kết quả điều trị. Để thực hiện đƣợc điều này, bệnh nhân cần phải
trải qua một q trình mơ phỏng và lập kế hoạch điều trị. Tuy nhiên, cƣờng
độ chùm tia là đồng nhất trên mỗi trƣờng chiếu. Sự điều biến (nếu có) chỉ
đƣợc thực hiện bằng nêm cơ học (Physical Wedge) hoặc nêm động (dynamic

.


.

11

wedge). Nhƣng cơ bản 3D-CRT vẫn tạo ra vùng liều cao theo dạng hình hộp
chứa thể tích đích và một phần cơ quan lành kế cận.
1.2.2 Kỹ thuật xạ trị IMRT
Kỹ thuật xạ trị điều biến cƣờng độ (Intensity Modulated Radiation
Therapy – IMRT) là một bƣớc phát triển của kỹ thuật xạ trị 3D-CRT. Về mặt
nguyên lí, kỹ thuật IMRT xuất phát với các trƣờng chiếu nhƣ 3D-CRT, nghĩa
là kiểm soát phân bố liều theo ba chiều nhƣng sự phân bố đó khơng đều nhau.
IMRT tăng cƣờng việc kiểm sốt phân bố liều ba chiều thông qua sự chồng
chập của các trƣờng chiếu nhỏ độc lập nhau trong một hƣớng của chùm tia.
Nói cách khác, trong kỹ thuật này, cƣờng độ chùm tia chiếu ra đƣợc điều

biến, không đồng nhất.
Để biến đổi cƣờng độ chùm tia, kỹ thuật IMRT thực hiện trên máy gia tốc
có hệ thống ống chuẩn trực đa lá. Máy gia tốc tại bệnh viện Ung Bƣớu TP Hồ
Chí Minh của nhà sản xuất Varian (Hệ thống y tế Varian, Palo Alto, Hoa Kỳ)
gồm loại máy Clinac đƣợc trang bị hệ thống ống chuẩn trực có 40 cặp lá và
loại máy Truebeam với hệ thống ống chuẩn trực có 60 cặp lá.
Lập kế hoạch bằng kỹ thuật IMRT sử dụng thuật tốn tối ƣu hóa trong
tính tốn liều lƣợng trên máy tính, xác định các thơng số tốt nhất của chùm
tia để đƣa ra giải pháp càng gần dữ liệu ra mong muốn càng tốt. Về mặt lý
thuyết, có thể chọn thơng số ban đầu 100% liều vào bƣớu và 0% liều vào cơ
quan lành. Tuy nhiên, thực tế khi chiếu bức xạ vào khối u, các vùng lân cận
sẽ phải chịu một liều nhất định. Do đó, để đƣa ra một kế hoạch tốt nhất, cần
một q trình tối ƣu hóa dựa trên một số tùy chọn các thông số nhƣ số lƣợng
chùm tia, hƣớng chùm tia, năng lƣợng chùm tia, cƣờng độ chùm tia để đạt
đƣợc phân bố liều tối ƣu.

.


.

12

Hình 1.1 cho thấy 3D-CRT có khả năng thay đổi các đƣờng đồng liều
bằng hệ thống ống chuẩn trực, sử dụng nêm hoặc bù cho các mô bị thiếu và
các khối trung tâm để che chắn các cấu trúc quan trọng. Các chùm tia trong
kế hoạch IMRT có thể có cƣờng độ khơng đồng đều và có khả năng tạo ra sự
phân bố liều hấp thụ hình lõm hơn. Với cả 3D-CRT và IMRT, thể tích cơ
quan lành ln có thể tránh hoàn toàn, nhƣng với IMRT, đƣờng cong đồng
liều lõm bao phủ khít thể tích đích sẽ tránh đƣợc cơ quan lành tốt hơn.


Thể tích

Cơ
quan lành

Cơ
quan lành

(a) 3D-CRT

(b) IMRT

Hình 1.1. So sánh kế hoạch 3D-CRT và IMRT.
(Nguồn ICRU 83)
Tuy nhiên, IMRT có vài vấn đề cần quan tâm và thận trọng. Vấn đề quan
trọng nhất là định nghĩa chính xác các thể tích đích và chuyển động của cơ
quan. Trong nghiên cứu của Ahamad và cộng sự đã mở rộng các biên khác
nhau trên thể tích đích lâm sàng (CTV) để lập kế hoạch, họ phát hiện ra rằng
thể tích mơ lành đƣợc bảo vệ bởi IMRT rất dễ bị ảnh hƣởng bởi việc tăng
kích thƣớc biên cho thể tích đích lập kế hoạch (PTV) dù rất nhỏ [9]. Ví dụ,
tăng 5mm biên vào CTV dẫn đến thể tích ruột đƣợc bảo vệ từ liều >30Gy
giảm xuống 40%. Tƣơng tự, vịm âm đạo và mơ mềm vùng chậu có thể di

.


.

13


chuyển trong quá trình xạ trị do chuyển động nội tại ngẫu nhiên, hoặc thay
đổi trong việc lấp đầy trực tràng hoặc bàng quang. Khi so sánh với kỹ thuật
tiêu chuẩn, đƣờng cong đồng liều rất chặt chẽ và phù hợp xung quanh thể tích
đích trong IMRT làm tăng nguy cơ bỏ sót mơ ung thƣ vi thể khi thể tích đó
khơng đƣợc vẽ chính xác. Do đó, việc thực hiện kỹ thuật IMRT cần đội ngũ y
tế có nhiều kinh nghiệm, để đảm bảo xạ trị nhắm trúng đích, việc cố định
bệnh nhân và kiểm tra kế hoạch điều trị trƣớc xạ là vơ cùng cần thiết. Điều đó
làm tăng thời gian và chi phí cho bệnh nhân [16], [61].
1.2.3 Các thể tích lập kế hoạch
Thể tích bướu đại thể (Gross tumor volume-GTV): là tồn bộ bƣớu có thể
sờ hoặc nhìn thấy trên lâm sàng hoặc hình ảnh, nghiên cứu này trên các bệnh
nhân đã phẫu thuật nên không cịn GTV, do đó chỉ cần dùng CTV để lập kế
hoạch. Tuy nhiên, bác sĩ xạ trị thƣờng xem lại hình ảnh CT trƣớc phẫu thuật
và tƣờng trình phẫu thuật để xác định CTV chính xác hơn.
Thể tích đích lâm sàng (Clinical target volume-CTV): là một thể tích mơ
chứa GTV (khi có) và các tổn thƣơng vi thể, là các mơ xâm lấn ở rìa của
bƣớu ngun phát đại thể (khơng thể quan sát thấy, sờ thấy, hoặc nhìn thấy
trên hình ảnh), có khả năng xâm nhập vào hạch vùng và tiềm ẩn nguy cơ di
căn tới các cơ quan khác, mặc dù khám lâm sàng và hình ảnh bình thƣờng.
Thể tích này là thể tích cần đƣợc xạ trị để nhận đƣợc mục tiêu tiêu diệt tế bào
ung thƣ triệt để hơn. Trong trƣờng hợp xạ trị sau mổ khơng cịn GTV, chỉ có
CTV đƣợc vẽ.
Việc vẽ CTV trong nghiên cứu này dựa trên đồng thuận về vẽ CTV trong
xạ trị bổ túc sau mổ ung thƣ nội mạc tử cung và ung thƣ cổ tử cung [70].
CTV bao gồm 3 phần: CTV hạch, CTV vùng trƣớc xƣơng cùng, CTV âm đạo
và chu cung. CTV hạch bao gồm hạch bịt, hạch chậu chung, hạch chậu trong,

.



.

14

hạch chậu ngoài bằng cách vẽ theo thành mạch máu cộng thêm 7mm mô
mềm quanh mạch máu dƣới đốt sống thắt lƣng 3 [73]. Việc vẽ CTV hạch
thƣờng bắt đầu bằng việc đánh dấu các mạch máu vùng chậu. CTV vùng
trƣớc xƣơng cùng đƣợc vẽ 1-2cm mơ mềm phía trƣớc từ đầu đốt sống cùng 1
đến cuối đốt sống cùng 3. CTV âm đạo và chu cung đƣợc vẽ toàn bộ chu
cung (từ vòm âm đạo tới vùng trung gian giữa hai cơ bịt trong) và 1/3 trên âm
đạo (3cm dƣới vòm âm đạo). Nếu hạch cạnh động mạch chủ có di căn, trƣờng
chiếu mở rộng đƣợc kéo dài tới vị trí hạch nghi ngờ.
Thể tích đích nội tại (Internal target volume – ITV) là CTV cộng với
vùng rìa có tính đến sự thay đổi về kích thƣớc, hình dạng và vị trí của mơ
chứa CTV. Vùng rìa này đƣợc đƣợc định nghĩa là thể tích của âm đạo và chu
cung trong cả hai lần chụp CT bàng quang trống và đầy đƣợc thực hiện tại
thời điểm mô phỏng và hợp nhất với nhau. Thể tích này tính tốn cho sự
chuyển động của các cơ quan nội tạng. ITV thực tế đại diện cho CTV của âm
đạo và chu cung.
Thể tích đích lập kế hoạch (Planning target volume-PTV): là một khái
niệm hình học đƣợc sử dụng cho việc lập và đánh giá kế hoạch. Để tránh sai
lệch đáng kể từ liều chỉ định tới bất kì phần nào của CTV, phải thêm một
đƣờng biên vào CTV có tính đến sự thay đổi nội tại và sự thay đổi bên ngoài.
Những thay đổi này xảy ra trong quá trình chiếu xạ, giữa các phân liều liên
tiếp và giữa kế hoạch và điều trị. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự thay đổi nội
tại là vị trí giải phẫu và sự khác biệt của bệnh nhân cụ thể. Các yếu tố ảnh
hƣởng đến sự thay đổi bên ngoài là phƣơng pháp xác định vị trí bệnh nhân,
độ khơng đảm bảo cơ học của thiết bị (độ võng của gantry, ống chuẩn trực,
ghế), độ không đảm bảo đo liều (sự xâm nhập của chùm tia), lỗi chuyển từ

CT và mô phỏng sang đơn vị điều trị. Tầm quan trọng của các yếu tố này sẽ

.


.

15

thay đổi tùy trung tâm, tùy loại máy, tùy phác đồ và tùy từng bệnh nhân. Việc
sử dụng các thiết bị cố định bệnh nhân, áp dụng các chƣơng trình đảm bảo
chất lƣợng và kỹ năng, kinh nghiệm của các kỹ sƣ xạ trị hoặc điều dƣỡng xạ
trị là rất quan trọng và phải đƣợc tính đến. Ngồi ra, việc sử dụng các hệ
thống hƣớng dẫn hình ảnh có thể làm thay đổi đáng kể kích thƣớc của các
đƣờng biên cần thiết.
PTV đƣợc lấy bằng cách thêm vào CTV hạch và ITV âm đạo – chu cung
biên 5 – 7mm theo tất cả các hƣớng. CTV hạch và ITV âm đạo – chu cung
đƣợc mở rộng biên thành các PTV thành phần, PTV tổng sau đó đƣợc kết
hợp từ các PTV thành phần.
Cơ quan lành (Organ at Risk-OAR) hay các cấu trúc bình thƣờng quan
trọng là các mơ nếu bị chiếu xạ có thể bị tổn thƣơng nghiêm trọng và sẽ ảnh
hƣởng tới quá trình điều trị. Các cơ quan lành đƣợc vẽ theo hƣớng dẫn đồng
thuận của nhóm xạ trị ung thƣ (RTOG) về vẽ các mơ bình thƣờng vùng chậu
nữ [31].
1.2.4 Quy trình xạ trị bổ túc ung thƣ phụ khoa
1.2.4.1 Xét chỉ định bệnh nhân
Điều kiện để xạ trị bổ túc
Ung thƣ cổ tử cung và nội mạc tử cung đã phẫu thuật.
Có chỉ định xạ trị bổ túc (xem mục 1.1)
Tình trạng hoạt động thể chất (performance status – PS): 0-2

Bệnh nhân đồng ý xạ trị.
Chống chỉ định

.