.

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DIỆP NGHĨA PHÚC

SO SÁNH KẾT QUẢ CẤY VI KHUẨN
VÀ KHÁNG SINH ĐỒ CỦA MẪU CẤY XƢƠNG
VÀ MẪU CẤY KHÔNG PHẢI XƢƠNG
TRONG VIÊM XƢƠNG TỦY XƢƠNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Chấn Thƣơng Chỉnh Hình
Mã số: NT 62 72 07 25
Hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS ĐỖ PHƢỚC HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2017

.


.

ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong luận văn này trung thực và chƣa từng đƣợc ai
cơng bố trƣớc đây.
Các trích dẫn, tham khảo có dẫn chứng rõ ràng
TP Hồ Chí Minh, Ngày… Tháng… Năm…

DIỆP NGHĨA PHÚC

.


.

iii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii
MỤC LỤC ........................................................................................................ iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................. vii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ........................................................... ix
DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................ x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... xi
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................... xii
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 5
1.1. ĐỊNH NGHĨA ...................................................................................... 5
1.2. PHÂN LOẠI ......................................................................................... 5
1.3. DỊCH TỄ HỌC ..................................................................................... 8

1.4. SINH BỆNH HỌC ............................................................................... 9
1.4.1. VXTX sau chấn thƣơng ................................................................. 9
1.4.2. VXTX tiếp cận: ............................................................................ 11
1.4.3. VXTX đƣờng máu: ...................................................................... 11
1.5. TÁC NHÂN GÂY BỆNH [55] .......................................................... 13
1.6. X QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM XƢƠNG: ...................... 19
1.7. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ........................................................... 21
1.8. GIỚI THIỆU VÀ NHẬN XÉT MỘT VÀI NGHIÊN CỨU TRÊN
THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM. ........................................................................ 22
1.8.1. Các cơng trình nghiên cứu tại Việt Nam...................................... 22
1.8.2. Các cơng trình nghiên cứu trên thế giới: ...................................... 23
1.8.3. Nhận xét về những nghiên cứu đi trƣớc ....................................... 29

.


.

iv

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 31
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:........................................................... 31
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ..................................................... 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................... 31
2.2.2. Cỡ mẫu dự kiến: ........................................................................... 31
2.2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu .................................................... 31
2.3. MÔI TRƢỜNG CẤY ......................................................................... 32
2.4. KỸ THUẬT LẤY MẪU: ................................................................... 34
2.5. CÁC BIẾN SỐ CẦN THU THẬP ..................................................... 38
2.5.1. Biến số nền ................................................................................... 38

2.5.2. Biến số liên quan đến đặc điểm của xƣơng viêm......................... 38
2.5.3. Biến số liên quan đến đặc điểm VK học của mẫu cấy ................. 40
2.5.4. Biến số liên quan đến tính thống nhất .......................................... 42
2.6. THU THẬP SỐ LIỆU ........................................................................ 44
2.7. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH KẾT QUẢ: ...................................... 44
2.8. ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU ......................................... 46
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 47
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU ..................................................................... 47
3.1.1. Giới:.............................................................................................. 47
3.1.2. Tuổi .............................................................................................. 48
3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN XƢƠNG VIÊM ............................. 48
3.2.1. Xƣơng có thƣơng tổn ................................................................... 48
3.2.2. Cơ chế bệnh sinh: ......................................................................... 49
3.2.3. Thời gian sau chấn thƣơng/khởi bệnh:......................................... 50
3.2.4. Thời gian sau nhập viện: .............................................................. 51
3.2.5. Số lần mổ:..................................................................................... 51
3.2.6. Số lƣợng dấu hiệu VXTX trên X quang: ..................................... 52

.


.

v

3.3. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC: ......................................................... 52
3.3.1. Tất cả các loại mẫu ....................................................................... 52
3.3.2. Từng loại mẫu cấy: ....................................................................... 56
3.4. TÍNH THỐNG NHẤT GIỮA KẾT QUẢ CỦA CÁC MẪU CẤY ... 63
3.4.1. Tính thống nhất kết quả giữa các mẫu cấy................................... 63

3.4.2. Sự phân bố các loài VK trong các mẫu thống nhất...................... 64
3.4.3. Mức độ thống nhất của từng loài vi khuẩn .................................. 65
3.5. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TÍNH THỐNG NHẤT ............ 66
3.5.1. Vùng chi: ...................................................................................... 66
3.5.2. Thời gian sau chấn thƣơng/khởi bệnh .......................................... 66
3.5.3. Thời gian sau nhập viện ............................................................... 66
3.5.4. Số lần mổ ...................................................................................... 67
3.5.5. Số lƣợng dấu hiệu VXTX trên X quang ...................................... 67
3.6. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC VÀ TÍNH THỐNG NHẤT CỦA CÁC
MẪU CẤY TRONG CÁC MẪU VXTX ĐƢỜNG MÁU .......................... 68
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 69
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU ..................................................................... 69
4.1.1. Giới ............................................................................................... 69
4.1.2. Tuổi .............................................................................................. 69
4.2. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN XƢƠNG VIÊM ............................. 69
4.2.1. Vùng chi, xƣơng bị VXTX .......................................................... 69
4.2.2. Cơ chế gây VXTX ........................................................................ 70
4.2.3. Số lần phẫu thuật trung bình ........................................................ 71
4.2.4. Thời gian sau chấn thƣơng/khởi bệnh:......................................... 71
4.2.5. Thời gian sau nhập viện: .............................................................. 71
4.2.6. Số lƣợng dấu hiệu VXTX trên X quang: ..................................... 71
4.3. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC: ......................................................... 72
4.3.1. Tất cả các loại mẫu ....................................................................... 72

.


.

vi


4.3.2. Đặc điểm vi khuẩn học của từng loại mẫu cấy: ........................... 76
4.4. TÍNH THỐNG NHẤT: ...................................................................... 80
4.4.1. Tính thống nhất của các mẫu cấy. ................................................ 80
4.4.2. Sự phân bố các loài VK ở những mẫu thống nhất: ...................... 83
4.4.3. Mức độ thống nhất của từng loài vi khuẩn. ................................. 83
4.5. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TÍNH THỐNG NHẤT: ........... 84
4.6. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC VÀ TÍNH THỐNG NHẤT TRONG
CÁC MẪU VXTX ĐƢỜNG MÁU ............................................................. 85
4.7. CÁC ỨNG DỤNG CÓ THỂ RÚT RA ĐƢỢC TỪ NGHIÊN CỨU: 85
4.8. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................... 86
KẾT LUẬN .................................................................................................... 88
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 90

Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1: Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2: Bảng thu thập số liệu nghiên cứu
Phụ lục 3: Bảng tổng hợp số liệu theo đặc điểm của mẫu
Phụ lục 4: Bảng tổng hợp số liệu theo tính thống nhất
Phụ lục 5: Bảng tổng hợp số liệu theo đặc điểm của mỗi VK phân lập đƣợc từ
mẫu cấy dịch mủ ở từng BN.
Phụ lục 6: Bảng tổng hợp số liệu theo tác nhân phân lập đƣợc ở từng mẫu cấy
Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 8: Quyết định chấp thuận nghiên cứu
Bệnh án số 1
Bệnh án số 2
Bệnh án số 3

.



.

vii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tên đầy đủ tiếng Anh
CIP

Ciprofloxacin

CLI

Clindamycin

Tên đầy đủ tiếng Việt

CS

Cộng sự

CT

Chấn thƣơng

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

E. coli


Escherichia coli

ERY

Erythromycin

FOS

Fosfomycin

G (-)

Gram âm

G (+)

Gram dƣơng

GEN

Gentamycin
Hiếu khí

HH
IPM

Imipenem

KHX


Kết hợp xƣơng

KK

Kị khí

LZD

Linezolid

MOX

Moxifloxacin

MRSA

MSSA

.

Methicilin-

resistant Tụ cầu khuẩn vàng

Staphylococcus aureus
Methicilin-

kháng Methicilin


sensitive Tụ cầu khuẩn vàng

Staphylococcus aureus

nhạy Methicilin


.

viii

Nhiễm trùng

NT
P.

Pseudomonas

aeruginosa

aeruginosa

PEN

Penicillin

RIF

Rifampicin


S. aureus

Staphylococcus aureus

Tụ cầu khuẩn vàng

Sulfamethoxazole/

STX

Trimethoprim
Tiêu chuẩn

TC
TCY

Tetracycline

TEC

Teicoplanin

TGC

Tygecycline

VAM

Vancomycin


VK

Vi khuẩn

VXTV

Viêm xƣơng tủy xƣơng

.


.

ix

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Biofilm

Màng sinh học

Concordance

Tính thống nhất

Endosteal scalloping


Hình ảnh răng cƣa màng trong xƣơng

Genera

Giống

Involucrum

Bao xƣơng hoại tử

Monomicrobial

Đơn khuẩn

Polymicrobial

Đa khuẩn

Sequestrum

Xƣơng tù

Skewness

Độ xiên

Species

Lồi


Strain

Dịng

Type

Loại

.


.

x

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1-1: Các tác nhân thường gặp theo nguyên nhân của VXTX
(Nguồn:Lancet, 2004, [23]) ............................................................................ 16
Bảng 1-2: Kết quả nghiên cứu của NX Thụ và NN Hưng (1985) và NN Hưng
(1997) .............................................................................................................. 22
Bảng 2-1: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu ............................................. 48
Bảng 2-2: Thời gian sau chấn thương/khởi bệnh của mẫu nghiên cứu .......... 50
Bảng 2-3: Thời gian sau nhập viện của mẫu nghiên cứu ............................... 51
Bảng 2-4: Đặc điểm nhuộm Gram, kiểu hô hấp và tỉ lệ phân bố mỗi loại VK
trong tất cả các mẫu cấy. ................................................................................ 53
Bảng 2-5: Tỉ lệ mỗi loại VK theo đăc điểm nhuộm Gram, kiểu hô hấp và tỉ lệ
mỗi loại VK ở từng loại mẫu cấy. ................................................................... 58
Bảng 4-1: So sánh tỉ lệ phân bố vi khuẩn của mẫu cấy không phải xương với
các tác giả khác ............................................................................................... 79
Bảng 4-2: So sánh tỉ lệ phân bố vi khuẩn của mẫu cấy xương với các tác giả

khác ................................................................................................................. 79
Bảng 4-3: So sánh tỉ lệ thống nhất trong kết quả cấy với tác giả khác .......... 80
Bảng 4-4: So sánh tỉ lệ thống nhất trong kết quả cấy của từng loại VK với tác
giả khác ........................................................................................................... 84

.


.

xi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2-1: Tỉ lệ nam:nữ của mẫu ................................................................ 47
Biểu đồ 2-2: Tỉ lệ chi trên, chi dưới của mẫu ................................................. 48
Biểu đồ 2-3: Tỉ lệ mỗi loại xương trong mẫu.................................................. 49
Biểu đồ 2-4: Sự phân bố mẫu theo cơ chế bệnh sinh ...................................... 50
Biểu đồ 2-5: Biểu đồ phân bố số lượng dấu hiệu VXTX trên X quang ........... 52
Biểu đồ 2-6: Tỉ lệ đa kháng thuốc của từng loài VK ...................................... 55
Biểu đồ 2-7: Tỉ lệ kháng từng loại KS của S. aureus ...................................... 55
Biểu đồ 2-8: Khả năng mọc VK của từng loại mẫu cấy ................................. 57
Biểu đồ 2-9: Ti lệ VK theo đặc điểm nhuộm Gram ở từng loại mẫu cấy ....... 60
Biểu đồ 2-10: Tỉ lệ VK theo đặc điểm hô hấp ................................................. 61
Biểu đồ 2-11: Tỉ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc ở từng loại mẫu cấy ................. 62
Biểu đồ 2-12: Tỉ lệ thống nhất kết quả của từng cặp mẫu cấy và của tất cả các
loại mẫu cấy .................................................................................................... 63
Biểu đồ 2-13: Tỉ lệ của từng loại VK trong các mẫu thống nhất ................... 64
Biểu đồ 2-14: Tỉ lệ thống nhất ở từng loại VK ............................................... 65

.



.

xii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1-1: Phân loại Cierny- Mader theo vị trí, mức độ tổn thương xương
(Nguồn: Skeletal trauma, 2015,[55])................................................................ 6
Hình 1-2: Q trình tạo dịng và phát triển của VK trong lớp bao sinh học.
(Nguồn: Rockwood and Green’s Adult Fractures, 2015,[42]) ....................... 11
Hình 1-3: Cơ chế gây VXTX đường máu ở vùng hành xương, nơi dòng máu
chảy với vận tốc thấp (Nguồn: Quant Imaging Med Surg, 2016, [22]) ......... 12
Hình 1-4: Hình ảnh mảnh xương tù và phản ứng màng xương trên phim X
quang của BN VXTX (Nguồn: Quant Imaging Med Surg, 2016, [22]) ........ 20
Hình 1-5: Hình ảnh hủy xương và bào mòn vỏ xương trên phim X quang của
BN VXTX (Nguồn Skeletal trauma, 2015,[55]) .............................................. 21
Hình 1-6: Sự phân bố theo tỉ lệ phần trăm các loài vi khuẩn phân lập được từ
xương của 50 bệnh nhân được chẩn đốn VXTX mạn tính (Andrés F Zuluaga,
Wilson Galvis và cộng sự, [40]) ..................................................................... 26
Hình 2-1: Mơi trường BATECTM Plus aerobic/ F culture vials (trái) và môi
trường BATECTM Plus anaerobic/ F culture vials (phải) (Nguồn: nhóm
nghiên cứu) ...................................................................................................... 33
Hình 2-2: BD BATECTM Lytic/10 Anaerobic/F culture vials (Nguồn: nhóm
nghiên cứu) ...................................................................................................... 33
Hình 2-3: Phết mủ nơng ở vết thương bằng que cấy. (Nguồn: nhóm nghiên
cứu).................................................................................................................. 35
Hình 2-4: Lấy máu mơ mềm quanh vị trí xương viêm (Nguồn: nhóm nghiên
cứu).................................................................................................................. 35
Hình 2-5: Bơm máu mô mềm quanh xương viêm vào môi trường cấy

BATECTM Plus anaerobic/ F culture vials (trái) và BATECTM Plus aerobic/
F culture vials (phải). (Nguồn: nhóm nghiên cứu) ......................................... 36

.


.

xiii

Hình 2-7: Cho xương viêm vào lọ đựng nước muối sinh lý (trái) và môi
trường cấy BD BATECTM Lytic/10 Anaerobic/F culture vials (phải) (Nguồn:
nhóm nghiên cứu) ............................................................................................ 37
Hình 2-6: Nghiền nát xương viêm bằng kềm gặm xương. (Nguồn: nhóm
nghiên cứu) ...................................................................................................... 37

.


.

1

MỞ ĐẦU
Viêm xƣơng tủy xƣơng đƣợc ghi nhận trong y văn lần đầu tiên bởi
Edwin Smith Paryrus vào khoảng thời gian từ năm 3000 đến năm 2500 trƣớc
công nguyên. Trải qua nhiều thế kỉ, Y học đã có những tiến bộ vƣợt bật trong
việc chẩn đoán, điều trị viêm xƣơng và đặc biệt là việc phát hiện ra kháng
sinh vào đầu thế kỉ 20 đã tạo ra một cuộc cách mạng trong điều trị các bệnh
nhiễm trùng nói chung và VXTX nói riêng.

Tuy nhiên, cho đến ngày nay, VXTX vẫn là một thách thức đối với các
bác sĩ lâm sàng bởi tỉ lệ thất bại trong điều trị và tỉ lệ tái phát khá cao, nguyên
nhân chủ yếu là do cắt lọc không triệt để và sử dụng kháng sinh không phù
hợp dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng nhƣ: chảy dịch mủ liên tục, chậm
lành xƣơng, khớp giả, nhiễm trùng huyết và cắt cụt chi. Tỉ lệ cắt cụt chi do
điều trị VXTX thất bại là từ 2,2% (Gerszten’s) đến 26% (Mittelmeier). Theo
Mittelmeier, tỉ lệ các biến chứng khác của điều trị VXTX thất bại là: 0,5%
nhiễm trùng huyết; 16,8% khớp giả; 17,4% ngắn chi-lệch trục; 20,1% rò dịch
mạn tính. [8]
Để thành cơng trong việc điều trị VXTX cần phải phối hợp chặt chẽ
nhiều phƣơng pháp và tuân thủ nguyên tắc sau: [34]


Cắt lọc triệt để xƣơng viêm và mơ mềm nhiễm trùng xung quanh.



Sử dụng kháng sinh tồn thân và tại chỗ theo hƣớng dẫn của kết quả
cấy và kháng sinh đồ



Bất động tốt vị trí nhiễm trùng



Tái tạo mô mềm và xƣơng khuyết sau khi nhiễm trùng ổn định.

.



.

2

Trong các nguyên tắc trên, vấn đề sử dụng kháng sinh phù hợp với kết
quả cấy và kháng sinh đồ còn nhiều tranh cãi ở việc lựa chọn mẫu cấy sao cho
kết quả chính xác nhất. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự
khơng thống nhất giữa kết quả mẫu cấy mô nhiễm trùng và mẫu cấy dịch tiết,
mủ [40],[62],[6],[45],[59] và độ nhạy, độ đặc hiệu của kết quả mẫu cấy dịch
tiết, mủ thấp [45].
Tại Việt Nam, việc sử dụng kết quả từ mẫu cấy mủ và dịch tiết đƣờng dò
để định hƣớng cho việc lựa chọn kháng sinh điều trị VXTX là phổ biến. Tuy
nhiên, theo các tài liệu nghiên cứu về tác nhân gây VXTX chúng tơi ghi nhận
đƣợc [2],[3],[5], chƣa có nghiên cứu nào đề cập đến tính thống nhất giữa kết
quả mẫu cấy mô nhiễm trùng và mẫu cấy dịch tiết, mủ cũng nhƣ xác định tính
nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn sinh bệnh mà chỉ dừng lại ở việc định danh
vi khuẩn gây bệnh trên bệnh nhân VXTX. Ngoài ra, các nghiên cứu này chỉ
thực hiện khảo sát tác nhân gây VXTX đƣờng máu mà không bao gồm những
trƣờng hợp VXTX do tác nhân ngoại sinh.
Hơn nữa, tình trạng nhiễm trùng và kháng thuốc tại Việt Nam diễn biến
khá phức tạp so với thế giới. Theo T.T.N Anh, trong 8 loại vi khuẩn thƣờng
gặp nhất trong bệnh viện là: E.coli, Klebsiella pneumoniae, S.aureus,
P.aeruginosa, S.pneumoniae, Enterococci, Acinetobacter đều có tỉ lệ đề
kháng cao với nhiều loại kháng sinh. Cụ thể, E.coli đề kháng cao với
Sulfamethoxazol (79,95%), Cefuroxime (61,31%), Cefotaxime (51,4%),
Gentamycine (47,5%). Trong 311 chủng S.aureus, MRSA chiếm 33,5%.
Enterococcus faecalis kháng Ampicillin 30,45%, kháng Vancomycin 5,5%.
Trong 320 chủng Klebsiella pneumonia, hầu hết (53% -74%) đề kháng với
Ceftazidime


(53,07%),

Gentamycine (63,58%),

Cefotaxime

(64,2%),

Ceftriaxone (65,26%), Cefuroxime (71,23%), Sulfamethoxazol (73,97%). [1]

.


.

3

Vì các lý do trên, việc thực hiện nghiên cứu về định danh và tính nhạy
cảm kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, khảo sát sự thống nhất giữa kết quả
mẫu cấy mô xƣơng nhiễm trùng và mẫu cấy dịch tiết, mủ là hết sức cần thiết
để có thể điều trị hiệu quả bệnh lý VXTX.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Có sự thống nhất giữa kết quả cấy của mẫu cấy xƣơng và mẫu cấy không
phải xƣơng hay không?

.


.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát: xác định tính thống nhất của kết quả cấy giữa mẫu cấy
xƣơng và mẫu cấy không phải xƣơng (dịch mủ, máu mô mềm).
Mục tiêu chuyên biệt:
 Mục tiêu chuyên biệt 1: xác định các đặc điểm vi khuẩn học của các
mẫu cấy: tỉ lệ mọc, tỉ lệ mọc đơn khuẩn- đa khuẩn, đặc điểm nhuộm
Gram, kiểu hô hấp, đặc điểm kháng thuốc.
 Mục tiêu chuyên biệt 2: xác định tính thống nhất của kết quả cấy giữa
mẫu cấy xƣơng và mẫu cấy không phải xƣơng (máu, dịch mủ).
 Mục tiêu chuyên biệt 3: xác định các yếu tố ảnh hƣởng đến tính thống
nhất kết quả giữa các mẫu cấy.

.


.

5

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm xƣơng tủy xƣơng là tình trạng viêm xảy ra ở xƣơng do các tác
nhân gây nhiễm trùng. Tình trạng nhiễm trùng có thể khu trú ở một vùng nhất
định của xƣơng hoặc lan rộng ra nhiều vùng khác của xƣơng nhƣ: tủy xƣơng,
vỏ xƣơng, màng xƣơng hay mơ mềm kế cận. Tình trạng nhiễm trùng này có
thể gây ra bởi một hoặc nhiều tác nhân vi sinh vật khác nhau.[50]
1.2. PHÂN LOẠI

Có nhiều cách phân loại VXTX dựa vào những tiêu chuẩn khác nhau.
[42],[50],[55]
 Theo diễn tiến bệnh, viêm xƣơng đƣợc chia thành 3 thể: cấp, bán cấp
và mạn tính. Tuy nhiên, mốc thời gian để phân biệt 3 thể này vẫn chƣa
đƣợc thống nhất. VXTX cấp tính thƣờng đƣợc định nghĩa là tình trạng
VXTX có biểu hiện lâm sàng dƣới 2 tuần. Gọi là VXTX mạn tính khi
triệu chứng biểu hiện hơn 1 tháng. [36]
 Theo cơ chế nhiễm trùng, có 2 thể là: VXTX đƣờng máu và VXTX do
tác nhân ngoại sinh
 VXTX đƣờng máu: là tình trạng viêm xƣơng do vi khuẩn lƣu hành
trong máu đến xƣơng gây ra.
 VXTX do tác nhân ngoại sinh: bao gồm 2 loại:
 VXTX sau chấn thƣơng là tình trạng viêm xƣơng xảy ra sau gãy
hở, do phẫu thuật.
 VXTX do tiếp cận do lan rộng từ ổ nhiễm trùng mô mềm lân
cận.

.


.

6

Đã có nhiều tác giả đƣa ra nhiều bảng phân loại khác nhau, tuy nhiên
bảng phân loại của Cierny- Mader đƣợc phổ biến rộng rãi nhất vì có ý nghĩa
trong việc hƣớng dẫn điều trị. Bảng phân loại này đƣợc xây dựng dựa vào 2
yếu tố là mức độ lan rộng của nhiễm trùng và tình trạng miễn dịch của kí chủ.

Vỏ xƣơng

Tủy xƣơng

Loại 1: khu trú lịng tủy

Loại 2: NT nơng

Loại 3: NT khu trú

Loại 4: NT lan tỏa

Hình 1-1: Phân loại Cierny- Mader theo vị trí, mức độ tổn thương xương
(Nguồn: Skeletal trauma, 2015,[55])

.


.

7

(1) Mức độ lan rộng của xương nhiễm trùng: đƣợc chia thành 4 loại.
(Hình 1-1)
 Loại 1: tổn thƣơng cơ bản của viêm xƣơng tủy xƣơng, tình trạng
nhiễm trùng chỉ giới hạn ở tủy xƣơng và màng trong xƣơng.
 Loại 2: viêm xƣơng tủy xƣơng nơng là tình trạng nhiễm trùng chỉ
ảnh hƣởng đến lớp nông nhất của xƣơng do nhiễm trùng từ các vị trí
lân cận nhƣ loét hay bỏng.
 Loại 3: viêm xƣơng tủy xƣơng khu trú. Tình trạng nhiễm trùng
thƣờng lan hết bề dày vỏ xƣơng đến tủy xƣơng, tuy nhiên xƣơng
vẫn còn vững dọc trục mà khơng cần phải bất động thêm. Ví dụ điển

hình cho loại này là viêm xƣơng sau kết hợp xƣơng bên trong bằng
nẹp.
 Loại 4: viêm xƣơng tủy xƣơng lan tỏa. Tình trạng nhiễm trùng lan
rộng hết chu vi của đoạn xƣơng gây ra mất vững dọc trục.
Viêm xƣơng tủy xƣơng sau chấn thƣơng luôn luôn đƣợc xếp vào
loại 3 và 4.
(2) Tình trạng miễn dịch của kí chủ. Gồm có 3 nhóm:
 A: tình trạng miễn dịch bình thƣờng
 B: có suy giảm miễn dịch. Gồm 3 nhóm nhỏ
 BL: suy giảm miễn dịch khu trú. Ví dụ các bệnh lý về tĩnh mạch làm
giảm khả năng lành vết thƣơng
 BS: suy giảm miễn dịch toàn thân nhƣ: suy dinh dƣỡng, suy thận,
đái tháo đƣờng, hút thuốc lá, nghiện rƣợu hay suy giảm miễn dịch
mắc phải.
 BSL: kết hợp cả 2 tình trạng trên.

.


.

8

 C: suy giảm miễn dịch nặng đến mức nếu can thiệp phẫu có thể đe dọa
mạng sống của bệnh nhân so với không phẫu thuật
1.3. DỊCH TỄ HỌC
Tỉ lệ mới mắc và hiện mắc của VXTX chƣa đƣợc biết rõ, tuy nhiên nhiêu
nghiên cứu ghi nhận phần lớn các trƣờng hợp VXTX mạn tính có nguồn gốc
tác nhân ngoại sinh, trong đó gãy hở là nguyên nhân phổ biến nhất.[22]
Theo Gustilo [51], tỉ lệ nhiễm trùng sâu xảy ra sau gãy hở dao động từ 250%. Cụ thể là khoảng 2% trong gãy hở độ I- II so với 10-50% trong gãy hở

độ III, trong đó tỉ lệ nhiễm trùng sau gãy hở độ IIIC cao hơn nhiều so với gãy
hở độ IIIA và IIIB [17],[18]. Ngoài ra, trong các trƣờng hợp VXTX sau gãy
hở, xƣơng chày là vị trí thƣờng gặp nhất trong tất cả các xƣơng do có ít mơ
mềm che phú.[65]
Bên cạnh ngun nhân liên quan đến gãy hở, tỉ lệ nhiễm trùng liên quan
đến việc phẫu thuật vẫn còn xảy với tỉ lệ 1-3% mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ
để tạo ra mơi trƣờng phẫu thuật vơ khuẩn nhất có thể. [57]
Lt tì đè là một nguyên nhân khá phổ biến ở những bệnh nhân nằm tại
giƣờng lâu ngày [33]. Ở những bệnh nhân này, vị trí viêm xƣơng thƣờng gặp
là xƣơng gót và xƣơng chậu với tác nhân gây nhiễm trùng thƣờng là nhiều
loại vi khuẩn khác nhau từ môi trƣờng bên ngồi [12],[54], trong đó viêm
xƣơng chậu thƣờng kèm theo các vi khuẩn đƣờng ruột.
Ngoài các nguyên nhân gây nhiễm trùng, những yếu tố nguy cơ liên đến
bệnh nhân cũng ảnh hƣởng đến việc phát triển bệnh viêm xƣơng, các yếu tố
thƣờng đƣợc nhắc tới là: thiếu dinh dƣỡng, béo phì, sử dụng các chất gây

.


.

9

nghiện, hút thuốc, đái tháo đƣờng, bệnh lý mạch máu ngoại biên, bệnh lý ác
tính, suy giảm miễn dịch.
1.4. SINH BỆNH HỌC
1.4.1.

VXTX sau chấn thƣơng


Đầu tiên, vi khuẩn xâm nhập qua hàng rào miễn dịch bên ngồi của kí
chủ. Gãy xƣơng hở và vết thƣơng sâu là những thƣơng tổn làm cho vi khuẩn
dễ xâm nhập vào xƣơng. Trong trƣờng hợp ổ nhiễm trùng nằm xa vị trí viêm
xƣơng, vi khuẩn đƣợc lƣu hành trong máu đến xƣơng thông qua mạng lƣới
mạch máu nhỏ trong xƣơng.[42],[55]
Sau đó, vi khuẩn tăng sinh về số lƣợng. Tuy nhiên, với một kí chủ có hệ
miễn dịch bình thƣờng, vi khuẩn sẽ nhanh chóng bị tiêu diệt bởi các tế bào
miễn dịch. Vi khuẩn chỉ có thể tăng sinh trong những trƣờng hợp nhất định
nhƣ: hiện diện với số lƣợng lớn (>105 vi khuẩn), giảm tƣới máu xƣơng và mơ
mềm, vết thƣơng có dị vật [16],[61],[63]. Sự hiện diện của vi khuẩn gây ra
tình trạng phù khu trú, thay đổi pH, giải phóng hóa chất trung gian và các
enzyme dị hóa gây phá hủy các bè xƣơng tạo ra các mảnh xƣơng chết [68].
Xung quanh các mảnh xƣơng chết hình thành một lớp bao xƣơng phản ứng để
ngăn khơng cho dịng máu đến, giống nhƣ một áp xe đƣợc vách hóa.
Khi xâm nhập từ máu vào xƣơng, vi sinh vật thƣờng tập trung tại vùng
hành xƣơng nơi có nhiều mạch máu, đặc biệt là ở xƣơng chƣa trƣởng thành.
Sự xâm nhập này gây ra một đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ bằng cách thu hút
các tế bào viêm. Phản ứng này làm tăng áp suất trong hệ Haversian làm cản
trở sự lƣu thông máu gây ra hiện tƣợng thiếu máu cục bộ và khởi phát cho
q trình viêm xƣơng mạn tính [37]. Tuy nhiên, tình trạng này có thể hồi phục
bằng cách điều trị kháng sinh sớm và hợp lý.

.


.

10

Ngƣợc lại, đối với trƣờng hợp gãy hở thƣờng bị vấy bẩn bởi một lƣợng

lớn nhiều loại vi khuẩn, dị vật và các mảnh xƣơng chết do chấn thƣơng. Tuy
nhiên, không phải trƣờng hợp nào cũng diễn tiến thành viêm xƣơng [35] . Để
diễn tiến thành VXTX, tác nhân gây bệnh ngoài việc phải vƣợt qua hàng rào
miễn dịch bên ngồi của kí chủ thì nó cịn phải bám chặt vào xƣơng. Điều này
xảy ra do sự tƣơng tác phức tạp giữa các phân tử làm cho glycoprotein của vi
khuẩn có thể kết hợp với các thụ thể bề mặt tế bào và chất nền ngoại bào. Hơn
nữa, các mảnh xƣơng tù có vai trị nhƣ một cấu trúc vơ mạch thuận lợi cho vi
khuẩn bám dính. Chính vì vậy, nếu vị trí xƣơng tù lan rộng sẽ làm tăng số
lƣợng nơi bám dính cho vi khuẩn. Trong trƣờng hợp VXTX mạn tính thứ phát
do kết hợp xƣơng bên trong, dụng cụ cũng là vị trí thuận lợi cho vi khuẩn bám
dính.
Khi đã bám dính vào xƣơng chết hoặc dị vật, vi khuẩn sẽ tăng sinh và
tập hợp lại với nhau trong một lớp bao sinh học ngoại bào bằng
polysaccharide. Các vi khuẩn bên trong lớp vỏ bọc này sẽ trải qua những thay
đổi phức tạp thơng qua những tín hiệu giữa các tế bào là những phân tử tƣơng
tự hormone. Các tín hiệu này sẽ làm thay đổi biểu hiện gene, điều hòa tốc độ
sinh sản và làm giảm tỉ lệ chuyển hóa. Sự thay đổi này làm cho vi khuẩn thích
nghi với nguồn dinh dƣỡng hạn chế bên trong lớp vỏ bọc. Bên cạnh đó, lớp
bao sinh học cịn có vai trị đề kháng lại kháng sinh làm cho nồng độ ức chế
tối thiểu của kháng sinh tăng lên nhiều lần, thƣờng vƣợt quá sự dung nạp của
cơ thể. Ngồi ra, lớp bao sinh học cịn ảnh hƣởng trực tiếp đến chức năng
miễn dịch bằng cách ức chế các tế bào lympho B và T. [16],[22],[67]
Sau khi bám dính và tăng sinh, vi khuẩn sẽ lan đến xƣơng và mơ mềm
xung quanh làm cho tình trạng nhiễm trùng lan rộng. Khi mủ tích tụ và áp xe
hình thành bên trong mô mềm xung quanh mô hoại tử, bệnh nhân có những

.


.


11

giai đoạn đau và sau đó là rị mủ. Bệnh sẽ diễn tiến thành mạn tính nếu khơng
thực hiện cắt lọc triệt để các mô hoại tử và nhiễm trùng.

Bám dính

Phát triển

Phóng thích

Hình 1-2: Q trình tạo dịng và phát triển của VK trong lớp bao sinh học.
(Nguồn: Rockwood and Green’s Adult Fractures, 2015,[42])

1.4.2.

VXTX tiếp cận:
Nhiễm trùng xuất phát từ mơ mềm hay khớp có thể lan đến xƣơng.

Tình trạng này thƣờng xảy ra ở những có ít mạch máu ni dƣỡng nhƣ bệnh
nhân đái tháo đƣờng hoặc có bệnh lý mạch máu ngoại biên, những bệnh vốn
có tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch thứ phát ở vùng chi có thƣơng tổn do
tƣới máu kém. Ở những bệnh nhân này, chi dƣới là vùng chi bị ảnh hƣởng
nhiều nhất do các bệnh lý thần kinh ngoại biên làm cho dễ mắc các vi chấn
thƣơng lặp đi lặp lại. [43]
1.4.3.

VXTX đƣờng máu:
Các vi sinh vật di chuyển theo máu, thƣờng là vi khuẩn, sẽ đến lắng


đọng tại lòng tủy và hình thành một ổ nhiễm trùng. Ở xƣơng dài, hành xƣơng
là vùng dễ bị nhiễm trùng nhất vì có mạng lƣới cấp máu phong phú chảy với
vận tốc thấp. Ở đây tạo một môi trƣờng lý tƣởng cho vi khuẩn tích tụ và tăng
sinh. [20]

.


.

12

Vùng hành xƣơng dễ bị nhiễm trùng còn do vách của các mạch máu
vùng này khơng có lớp nội mạc. Các khoảng trống ở thành mạch vùng hành
xƣơng tạo thuận lợi cho vi khuẩn di chuyển từ dòng máu vào khoang tủy.
Ở xƣơng dẹt, tƣơng ứng với hành xƣơng, vùng dễ bị nhiễm trùng là chỗ
tiếp nối sụn xƣơng. [32]

Mạch máu vùng
sụn tăng trƣởng
Mạch máu vùng
hành xƣơng
Bao xƣơng phản ứng

Sụn tăng trƣởng

Xƣơng tù

Màng xƣơng bị

đẩy lên
Áp xe dƣới màng
xƣơng
Đƣờng rò

Đƣờng rị

Áp xe trong xƣơng
Động mạch
Tĩnh mạch
CẤP TÍNH

MẠN TÍNH

Hình 1-3: Cơ chế gây VXTX đường máu ở vùng hành xương, nơi dòng máu chảy với
vận tốc thấp (Nguồn: Quant Imaging Med Surg, 2016, [21])

.