.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƠ TUẤN HIỆP

SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM
NGUY CƠ TRONG TIÊN LƢỢNG
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Chuyên ngành: Nội tim mạch
Mã số: 60720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. CHÂU NGỌC HOA

Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2017

.


.

L I CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tơi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

NGƠ TUẤN HIỆP

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp ........................................................... 4
1.2. Phân tầng nguy cơ trong NMCTC ............................................................ 9
1.3. Nghiên cứu kiểm chứng các mơ hình tiên lượng .................................... 27
1.4. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................... 36
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40
2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 40
2.2. ối tượng nghiên cứu.............................................................................. 40
2.3. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................. 41
2.4. Xử lý số liệu và phân tích số liệu ............................................................ 47

2.5. Y đức nghiên cứu .................................................................................... 49
Chƣơng 3 KẾT QUẢ................................................................................... 50
3.1. ặc điểm nhóm nghiên cứu .................................................................... 50
3.2. ặc điểm điều trị nhồi máu cơ tim cấp ................................................... 57
3.3. ặc điểm tử vong trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ......................... 59

.


.

3.4. Giá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ..... 60
3.5. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................... 76
3.6. Mơ hình tiên lượng trên bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố
Hồ Chí Minh ............................................................................................ 82
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 91
4.1. ặc điểm chung bệnh nhân NMCTC...................................................... 91
4.2. Giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................. 104
4.3. So sánh thang điểm nguy cơ GR CE và TIMI trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................. 116
4.4. Khả năng phân tầng nguy cơ của mô hình hiệu ch nh .......................... 122
4.5. Hạn chế.................................................................................................. 125
KẾT LUẬN ................................................................................................. 126
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 129
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


.


.

DANH MỤC CÁC CH

VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
CMV

Chụp Mạch Vành

CT MV

Can Thiệp ộng Mạch Vành
ộ Thanh Thải Creatinine Máu

ClCreatinine
T

ái Tháo ường

TNKÔ

au Thắt Ngực Không n ịnh

HATT


Huyết Áp Tâm Thu

HATTr

Huyết Áp Tâm Trương

HCMVC

Hội Chứng MạCH Vành Cấp

KSTCL

Không ST Chênh Lên

NMCTC

Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

PTBC

Phẫu Thuật Bắc Cầu

PSTMTT

Phân Suất Tống Máu Thất Trái

RLLPM

Rối Loạn Lipid Máu


STCL

ST chênh Lên

THA

Tăng Huyết Áp

TS

Tiền Sử

TSH

Tiêu Sợi Huyết

.


.

TIẾNG NƢỚC NGOÀI
American College of Cardiology / American Heart Association
ACC/AHA

Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ
Acute Coronary Syndromes

ACS


Hội chứng mạch vành cấp
Acute Myocardial Infarction

AMI

Nhồi máu cơ tim cấp
Area Under the Curve ROC

AUC ROC

Diện tích dưới đường cong ROC
Coronary Artery Disease

CAD

Bệnh mạch vành
Canadian Cardiovascular Society

CCS

Hội Tim mạch Canada
Creatine Phosphokinase/ Creatine Kinas

CPK/CK
Men CPK/ men CK
European Society of Cardiology
ESC

Hội Tim Châu Âu
The Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in

Non-Q-wave Coronary Events

ESSENCE

Tính hiệu quả và an tồn của Enoxaparin dưới da trong
Hội chứng Mạch vành khơng sóng Q
Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease trial
Thử nghiệm Fragmin trong Hội chứng mạch vành không ổn

FRISC

định

.


.

Global Registry of Acute Coronary Events
GRACE

Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu về Hội chứng mạch vành cấp
Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries
Chiến lược sử dụng toàn cầu để mở động mạch vành bị tắc

GUSTO

nghẽn
Korea Acute Myocardial Infarction Registry
KAMIR


Nghiên cứu sổ bộ Hàn Quốc về Nhồi máu cơ tim cấp
Left Ventricular Ejection Fraction

LVEF

Phân suất tống máu thất trái
National Registry of Myocardial Infarction

NRMI

Nghiên cứu sổ bộ quốc gia về nhồi máu cơ tim
Non ST segment Elevation acute Myocardial Infarction

NSTEMI

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
Observatoire sur la Prise en charge hospitalière, l'Evolution à un
an et les caRactéristiques de patients présentant un infArctus du
myocarde avec ou sans onde Q

OPERA

Nghiên cứu quan sát về quản lý bệnh viện, đặc điểm và tiến
triển bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không sóng Q
Percutaneous Coronary Intervention
PCI

Can thiệp mạch vành qua da
Platelet Receptor Inhibition in Unstable Signs and Symptoms


PRISM-

trial

PLUS

Thử nghiệm thuốc ức chế receptor tiểu cầu trên những trường
hợp có dấu hiệu và triệu chứng không ổn định

.


.

Platelet glycoprotein IIb-IIIa in Unstable angina: Receptor
Suppression Using Integrilin Therapy
PURSUIT

Glycoprotein tiểu cầu IIb-IIIa trên đau thắt ngực không ổn
định: Liệu pháp dùng Integrilin
ST segment Elevation acute Myocardial Infarction

STEMI

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
Thai ACS Registry

TACSR


Nghiên cứu sổ bộ Thái Lan về Hội chứng mạch vành cấp
Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy
with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombosis in

TACTICS-

Myocardial Infarction

TIMI

Điều trị đau thắt ngực bằng Aggrastat và xác định chi phí của
chiến lược điều trị bằng xâm lấn hoặc bảo tồn trong hội chứng
mạch vành cấp
Thrombolysis In Myocardial Infarction

TIMI

Thuốc làm tan cục máu đông trong Nhồi máu cơ tim cấp
Unstable Angina

UA

Đau thắt ngực không ổn định

.


.

DA�.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

Phụ ục 1:
Ti u chuẩn chẩn oán Nhồi Máu Cơ Tim Cấp
 Phát hiện có sự tăng/ hoặc giảm cách chất ch điểm sinh học, khuyến cáo
Troponin (cTn – cardiac Troponin) với ít nhất một giá trị trên bách phân
vị thứ 99 của mức tham chiếu giới hạn trên, kèm theo ít nhất một trong các
b ng chứng thiếu máu cơ tim được liệt kê sau:
o Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim;
o Thay đổi trên điện tim biểu hiện tình trạng thiếu máu mới xuất hiện
(thay đổi ST-T mới hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện);
o Hình thành sóng Q bệnh lý trên điện tim;
o B ng chứng hình ảnh của tình trạng mất v ng cơ tim sống sót hoặc xuất
hiện rối loạn vận động v ng mới.
o Xác định có huyết khối trong mạch vành b ng chụp mạch vành hoặc
mổ tử thi.


ột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu cục
bộ cơ tim mới trên

T

hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy

ra trước khi lấy được mẫu chất ch điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị
chất ch điểm sinh học tăng.

 NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng
thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 x bách phân vị thứ 99 của mức
tham chiếu giới hạn trên) ở các bệnh nhân có giá trị nền bình thường
( bách phân vị thứ 99 của mức tham chiếu giới hạn trên) hoặc có sự
tăng giá trị của cTn >20

nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang

giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau: (i) triệu
chứng nghi ngờ TMCBCT hoặc (ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

trên

T

hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành ph hợp với tai biến của

thủ thuật hoặc (iv) b ng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh
cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động v ng mới xuất hiện.
 NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định b ng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc
giảm chất ch điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức bách
phân vị thứ 99 của mức tham chiếu giới hạn trên.
 NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận b ng sự

tăng giá trị của cTn (>10 lần bách phân vị thứ 99 của mức tham chiếu
giới hạn trên) ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường ( bách
phân vị thứ 99 của mức tham chiếu giới hạn trên). Ngoài ra, cần phải có
một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc blốcnhánh trái
mới xuất hiện, hoặc (ii) b ng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc
ngh n của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc (iii) b ng chứng
hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống cịn hoặc mới có
rối loạn vận động v ng.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

Phụ ục 2: B ng ƣ c t nh cỡ mẫu so sánh diện t ch hai
ƣờng cong ROC của Han ey v McNei

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

Phụ ục 3: Thang iểm nguy cơ GRACE
Ti n ƣợng tử vong trong bệnh viện
Điểm nguy cơ
1. Tuổi năm

2. Phân


< 29

0

30-39

8

40-49

25

50-59

41

60-69

58

70-79

75

80-89

91

> 90


100

Ki ip
I

0

II

20

III

39

IV

59

3. M ch nhịp/phút
< 49,9

0

50-69,9

3

70-89,9


9

90-109,9

15

110-149,9

24

150-199,9

38

> 200

46

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

Điểm nguy cơ
4. Huy t áp tâm thu mmHg
< 79,9

58


80-99,9

53

100-119,9

43

120-139,9

34

140-159,9

24

160-199,9

10

> 200

0

5. Creatinie máu

ỉnh

0-0,39


1

0,4-0,79

4

0,8-1,19

7

1,2-1,59

10

1,6-1,99

13

2-3,99

21

>4

28

6. Tăng men tim

39


7. Thay ổi ST

28

8. Ngƣng tim úc nhập viện

14

Tổng

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

Phụ ục 4: B ng thu thập số iệu
SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM NGUY CƠ TRONG
TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Số thứ tự:
BỆNH NHÂN:
HỌ VÀ TÊN:
ịa ch :
iện thoại (nhà):

Di động:

Năm sinh:


Số hồ sơ:

A. Th ng tin cơ b n
1. Giới tính:
 Nam

2. Cân nặng.............. (Kg)

3. Chiều cao........... (cm)

 Nữ

B. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
Có
1. Lâm sàng gợi ý

Có

Khơng





NMCTC có ST chênh lên



Khơng ST chênh lên




2. ST chênh lên







3. Tăng men tim













ồng ý tham gia nghiên cứu

NMCTC

4. Sóng Q lúc nhập

viện
5. B ng chứng hình
ảnh học

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

C. Nhập viện
1. Triệu chứng khởi phát

3. Huyết áp:

:
Giờ

2 0
phút

Ngày

Tháng

Năm

2. Nhập viện
:
Giờ


2 0
phút

Tâm trương

Tâm thu

Ngày

Tháng

4. Mạch:

Năm

lần/phút

5. Ngưng tim lúc nhập viện:  Có  Khơng
6. au ngực ≥ 2 cơn trong 24h:  Có  Khơng

6. Killip:

D. Tiền sử
Có

Khơng

Có


Khơng

1.T/s đau ngực





7. Tăng H





2.T/s nhồi máu cơ tim





8. Hút thuốc lá





3. T/s suy tim






9. ái tháo đường






























4. T/s được chẩn đoán
bệnh MV
5. T/s phẫu thuật bắc
cầu
6. T/s can thiệp mạch
vành

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

10. Suy chức
năng thận
11. Tiền sử gia
đình bệnh MV
12. T/s tăng lipid
máu


.

E. Điện tâm ồ lúc nhập viện
:

2

0
Có


Khơng

Q bệnh lý





ST chênh lên





ST chênh lên thành trước (V1 –V6)





Blốc nhánh trái hòan tòan










ST chênh lên ≥1mm





ST chênh xuống ≥ 0,5 mm





ST chênh xuống ≥1mm





Giờ

phút

Ngày

Năm

Tháng

Thay đổi điện tâm đồ (so với ECG ban đầu)
Thay đổi ST

:
Giờ

2
phút

Ngày

Tháng

0

Năm

F. Xét nghiệm
1. Creatinine nhập viện

2. Creatinine đ nh
3. Men tim lúc nhập viện

4. Hemoglobin nhập viện

5. Hct nhập viện

6. Phân suất tống máu thất trái

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

Troponin


 I hoặc T


.

G. Chụp m ch v nh
Chụp mạch vành:

 Có

 Khơng

:
Giờ

2
phút

Ngày

0

Năm

Tháng

Vị trí động mạch hẹp trên 50%
 LM


 LAD (IVA)

 LCX

 RCA

PCI

 Có

 Khơng

Phẫu thuật bắc cầu

 Có

 Khơng

H. Ti u sợi huy t
Dùng tiêu sợi huyết
 Có  Khơng

:
Giờ

2 0
phút

Ngày


Tháng

Năm

Thuốc sử dụng
 Streptokinase

 rtPA

 rPA

Khác
Sau NV

Ra viện

Aspirin





Clopidogrel





GP IIa/IIIb






Chẹn beta





Statin





Ức chế men chuyển





Ức chế thụ thể angiotensin II





Ức chế kênh canxi






Nitrat





Heparin không phân đoạn





Enoxaparin





I. Thuốc sử dụng

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.


J. T nh tr ng xuất viện
Xuất viện

Ghi rõ ngày giờ

 Xuất viện

:

 Xin về

Giờ

2 0
phút

Ngày

Năm

Tháng

 Tử vong trong bệnh viện
K. Tính iểm nguy cơ b ng thang iểm TIMI cho NMCTC KSTCL
Yếu tố nguy cơ

iểm

Có


Khơng

Tuổi trên 65

1





Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

1





Tiền sử hẹp động mạch vành ≥ 50

1





Thay đổi ST lúc nhập viện

1






Có ít nhất 2 cơn đau ngực 24 giờ trước

1





Sử dụng aspirin trong 7 ngày trước đó

1





Có sự gia tăng chất đánh dấu tim trong huyết tương

1





Tổng điểm
L. Tính iểm nguy cơ b ng thang iểm TIMI cho NMCTC ST ch nh lên

Yếu tố nguy cơ

iểm

Có

Khơng

2 / (3)





2) HA tâm thu < 100mmHg

3





3) Tần số tim> 100 lần/ phút

2






4) Killip 2-4

2





5) ST  v ng trước, hoặc Blốc Nhánh T

1





6) ái tháo đường, tiền sử đau ngực hoặc TH

1





7) Trọng lượng < 67 kg

1






8) Thời gian trước khi được điều trị > 4 giờ

1





1) Tuổi 65-74/(>75)

Tổng điểm nguy cơ

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.


.

M. Tính iểm nguy cơ b ng thang điểm GR CE (Tiên lượng tử vong trong bệnh viện)
Tuổi năm

Điểm

< 29
30-39
40-49
50-59
60-69

70-79
80-89
> 90
Phân
Killip

0
8
25
41
58
75
91
100

Tần số tim
ần/phút

Điểm

Creatinine (mg/dL)

Điểm

< 49,9
50-69,9
70-89,9
90-109,9
110-149,9
150-199,9

> 200

0
3
9
15
24
38
46

0-0,39
0,4-0,79
0,8-1,19
1,2-1,59
1,6-1,99
2-3,99
>4

1
4
7
10
13
21
28

Các y u tố nguy cơ
khác

Điểm


Điểm Huy t áp tâm Điểm
thu (mmHg)

I

0

< 79,9

58

Tăng men tim

39

II

20

80-99,9

53

Thay đổi ST

28

III


39

100-119,9

43

Ngưng tim lúc nhập viện

14

IV

59

120-139,9

34

140-159,9
160-199,9
> 200

24
10
0

Tổng cộng
N. Ti u ch

ánh giá


Tử vong 30 ngày
 Khơng  Có

Nếu có ghi rõ:
2 0
Ngày

Tử vong 1 năm
 Khơng  Có

Tháng

Năm

Nếu có ghi rõ:
2 0
Ngày
[

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

Tháng

Năm