DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Xếp loại BIRADS của ACR năm 2013 ............................................. 11
Bảng 3.1. Phân nhóm tổn thương vú lúc chẩn đoán ban đầu ............................. 56
Bảng 3.2. Phân bố vị trí tổn thương .................................................................... 57
Bảng 3.3. Kết hợp hình thái tổn thương ............................................................. 57
Bảng 3.4. Các dạng hình thái tổn thương ........................................................... 58
Bảng 3.5. Xếp loại tổn thương theo BIRADS .................................................... 59
Bảng 3.6. Hướng định vị các tổn thương dưới hướng dẫn nhũ ảnh ................... 59
Bảng 3.7. Thời gian định vị ................................................................................ 60
Bảng 3.8. Vị trí đường rạch da............................................................................ 61
Bảng 3.9. Quan sát đầu kim định vị.................................................................... 61
Bảng 3.10. Kích thước đại thể của tổn thương ................................................... 62
Bảng 3.11. Đánh dấu vào nền bướu .................................................................... 62
Bảng 3.12. Đặc điểm kích thước sang thương khi có tạo hình ........................... 63
Bảng 3.13. Kết quả cắt thêm rìa diện cắt ............................................................ 64
Bảng 3.14. Giải phẫu bệnh diện cắt .................................................................... 64
Bảng 3.15. Kết quả giải phẫu bệnh cắt lạnh ....................................................... 65
Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật theo kết quả cắt lạnh................................. 66
Bảng 3.17. Kết quả mô bệnh học ........................................................................ 67
Bảng 3.18. Các phương pháp phẫu thuật tổn thương ......................................... 67
Bảng 3.19. Phương pháp phẫu thuật ung thư vú................................................. 68
Bảng 3.20. Tương quan kết quả nhũ ảnh và kết quả GPB.................................. 68
Bảng 3.21. Tương quan giữa kết quả GPB cắt lạnh và cắt thường .................... 69
Bảng 3.22. Đặc điểm của những trường hợp cắt lại diện cắt.............................. 70
Bảng 3.23. Tương quan giữa khoảng cách kim định vị với cắt lại diện cắt ....... 70
Bảng 3.24. Biến chứng do định vị ...................................................................... 71
Bảng 3.25. Biến chứng phẫu thuật ...................................................................... 72
Bảng 3.26. Thời gian theo dõi ............................................................................ 72
Bảng 4.1. Phân bố theo lứa tuổi bệnh nhân ........................................................ 74

Bảng 4.2. So sánh vị trí vú có bất thường của các nghiên cứu ........................... 76
Bảng 4.3. Bảng so sánh về tỷ lệ hình thái bất thường của Bosch, Ernst và NC
này ....................................................................................................................... 77
Bảng 4.4. Bảng so sánh với tác giả L.H. Cúc và Ronald Wolf với NC này....... 78
Bảng 4.5. Kết quả GPB của 87 trường hợp nghiên cứu của Lawrence .............. 79
Bảng 4.6. Tương quan kết quả GPB của các dạng tổn thương trên nhũ ảnh...... 80
Bảng 4.7. So sánh kết quả định vị của NC này với L.H.Cúc và Markopoulos .. 83
Bảng 4.8. So sánh kết quả chụp X-quang bệnh phẩm giữa các nghiên cứu ....... 88
Bảng 4.9. So sánh với phương pháp điều trị theo kết quả cắt lạnh với Yuan và cs
............................................................................................................................. 90
Bảng 4.10. Khảo sát rìa diện cắt ......................................................................... 91
Bảng 4.11. Phương pháp điều trị phẫu thuật sau cùng ....................................... 92
Bảng 4.12. So sánh phương pháp phẫu thuật giữa các nghiên cứu .................... 93
Bảng 4.13. So sánh tỷ lệ lành ác của tổn thương BIRADS IV ........................... 94
Bảng 4.14. Tương quan kết quả nhũ ảnh BIRADS IV và kết quả GPB............. 94
Bảng 4.15. Kết quả giải phẫu bệnh trong nhóm BIRADS IV của Demiral ....... 94
Bảng 4.16. Phân bố kết quả ác tính của các nghiên cứu..................................... 97
Bảng 4.17. Kết quả mô học lành tính ................................................................. 97
Bảng 4.18. Biến chứng........................................................................................ 98


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Định vị kim bằng tay khơng. ................................................................ 7
Hình 1.2. Các loại kim định vị .............................................................................. 7
Hình 1.3. A. Kim hướng dẫn sinh thiết Frank; B. Kim hướng dẫn Kopans; C.
Kim được bổ sung đoạn dày ................................................................................. 9
Hình 1.4. Chỉ kim loại J (Hormer) ...................................................................... 10
Hình 1.5. Hình dạng, bờ và đậm độ của tổn thương dạng nốt trên nhũ ảnh ...... 12
Hình 1.6. Các kiểu vơi hóa.................................................................................. 14

Hình 1.7. Xáo trộn cấu trúc ở vị trí 12 giờ vú trái, trên phim phóng đại CC xáo
trộn cấu trúc được thấy rõ hơn. ........................................................................... 15
Hình 1.8. Khối mờ tăng đậm độ ở ¼ trên trong vú trái, giới hạn khơng rõ, bờ gai
dài. ....................................................................................................................... 16
Hình 1.9. Định vị kim dưới hướng dẫn siêu âm ................................................. 25
Hình 1.10. Định vị kim bằng tay ........................................................................ 25
Hình 1.11. Định vị với bàn ép có cửa sổ chia tọa độ Plexiglas, kim đi qua cửa sổ
theo tọa độ thấy được trên phim ......................................................................... 26
Hình 1.12. Định vị kim tọa độ 3 chiều................................................................ 27
Hình 1.13. Mổ lấy tổn thương đã được định vị bằng dây kim loại .................... 28
Hình 1.14. Dùng đầu dị để rà tìm tổn thương đã tiêm phóng xạ ....................... 29
Hình 2.1. Định vị 2 kim bao phủ sang thương .................................................. 35
Hình 2.2. Định vị 2 kim 2 tổn thương gần nhau ................................................ 35
Hình 2.3. Định vị 2 kim 2 tổn thương xa nhau ................................................... 36
Hình 2.4. Từng bước tiếp cận sang thương, tùy theo vị trí................................. 38
Hình 2.5. Định vị kim chuẩn............................................................................... 40
Hình 2.6. Chỉ kim loại được uốn cong ............................................................... 42
Hình 2.7. Các giai đoạn phẫu thuật định vị kim ................................................. 44
Hình 2.8. Chụp kiểm tra bệnh phẫm sau mổ ...................................................... 45
Hình 4.1. Các kích thước hình thái sang thương trên nhũ ảnh ........................... 81


Hình 4.2. Hướng định vị thế LM và CC ............................................................. 82
Hình 4.3. Các vị trí của đầu kim tương ứng với sang thương ............................ 86
Hình 4.4. Vị trí các đường rạch da...................................................................... 87
Hình 4.5. Bệnh phẩm chứa 1 phần sang thương ................................................. 88
Hình 4.6. Biến chứng đứt móc xa kim định vị ................................................... 99


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo lứa tuổi bệnh nhân .................................................... 54
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo địa chỉ ....................................................................... 55
Biểu đồ 3.3. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân .............................................. 55
Biểu đồ 3.4. Phân bố bên vú tổn thương............................................................. 56
Biểu đồ 3.5. Vị trí đầu kim so với sang thương. ................................................. 60
Biểu đồ 3.6. Kết quả tạo hình che khuyết hỗng .................................................. 62
Biểu đồ 3.7. Kết quả chụp bệnh phẩm ................................................................ 63
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ cắt lạnh bướu ......................................................................... 65
Biểu đồ 3.9. Phân bố lành –ác của tổn thương. .................................................. 66
Biểu đồ 3.10. Biểu hiện tỷ lệ ác tính theo BIRADS ........................................... 69
Biểu đồ 3.11. Phân bố ung thư vú theo độ tuổi .................................................. 71
Biểu đồ 4.1. So sánh tỷ lệ vú mắc bệnh trong NC chúng tôi và các NC khác ... 75


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 5
1.1. MỞ ĐẦU ........................................................................................................................ 5
1.2. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN ................................................................................................. 5
1.2.1. Phẫu thuật sinh thiết chẩn đoán sang thương vú qua định vị kim. .......................... 5
1.2.2. Các loại kim định vị ................................................................................................. 7
1.3. CÁC BẤT THƯỜNG PHÁT HIỆN TRÊN NHŨ ẢNH .............................................. 10
1.3.1. Bất thường dạng nốt ............................................................................................... 11
1.3.2. Bất thường dạng vơi hóa ........................................................................................ 13
1.3.3. Bất thường dạng xáo trộn cấu trúc ......................................................................... 15
1.3.4. Bất thường dạng tăng đậm độ khu trú .................................................................... 15
1.4. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA GIẢI PHẪU BỆNH, BỆNH HỌC VÀ NHŨ ẢNH CỦA
CÁC BẤT THƯỜNG VÚ BIRADS IV VÀ BIRADS V .................................................... 17
1.4.1. Sẹo tỏa tia (Radial Scar) ........................................................................................ 17
1.4.2. Tổn thương biểu mô ống tuyến vú ......................................................................... 18

1.4.3. Tổn thương tiểu thùy tuyến vú ............................................................................... 22
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH VỊ ................................................................................. 24
1.5.1. Định vị dưới hướng dẫn của dây kim loại (Wire-guided localization) .................. 24
1.5.2. Định vị bằng khung vng góc (orthogonal localisation) ..................................... 28
1.5.3. Định vị dưới hướng dẫn của phóng xạ (Radioguided surgery).............................. 28
1.5.4. Những phương pháp định vị đang được nghiên cứu ............................................. 30
1.5.5. Biến chứng và nguy cơ .......................................................................................... 30

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 32
2.1.1. TIÊU CHÍ CHỌN BỆNH ...................................................................................... 32
2.1.2. TIÊU CHÍ LOẠI TRỪ ........................................................................................... 32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................................ 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................... 32
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ............................................................................................. 32
2.2.3. Ước tính vị trí sang thương .................................................................................... 34
2.2.4. Chọn lựa số kim dùng ............................................................................................ 34
2.2.5. Đặt kim................................................................................................................... 36
2.2.6. Cách đặt ................................................................................................................. 37
2.2.7. Hoàn tất .................................................................................................................. 41
2.2.8. Mổ sinh thiết sang thương không sờ thấy sau khi định vị kim dưới nhũ ảnh ........ 41
2.2.9. Chụp mẫu bệnh phẩm ............................................................................................ 45


2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU............................................................................... 47
2.3.1. Thu thập số liệu ...................................................................................................... 47
2.3.2. Các biến nghiên cứu............................................................................................... 47
2.3.3. Xử lý số liệu ........................................................................................................... 49

KẾT QUẢ ..................................................................................... 54

3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC ......................................................................................... 54
3.1.1. Tuổi ........................................................................................................................ 54
3.1.2. Địa chỉ .................................................................................................................... 55
3.1.3. Nghề nghiệp ........................................................................................................... 55
3.1.4. Bên vú tổn thương.................................................................................................. 56
3.1.5. Phân bố vị trí tổn thương ....................................................................................... 57
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC TỔN THƯƠNG TRÊN NHŨ ẢNH .......................... 57
3.2.1. Phân loại hình thái tổn thương trên nhũ ảnh .......................................................... 57
3.2.2. Kích thước tổn thương trên nhũ ảnh ...................................................................... 58
3.2.3. Xếp loại BIRADS .................................................................................................. 58
3.3. ĐẶC ĐIỂM ĐỊNH VỊ KIM .......................................................................................... 59
3.3.1. Hướng thực hiện định vị ........................................................................................ 59
3.3.2. Vị trí của đầu kim so với sang thương ................................................................... 59
3.3.3. Thời gian định vị .................................................................................................... 60
3.4. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ........................................................................................ 60
3.4.1. Vị trí đường rạch da ............................................................................................... 60
3.4.2. Quan sát đầu kim định vị trong lúc mổ .................................................................. 61
3.4.3. Kích thước tổn thương trên đại thể ........................................................................ 61
3.4.4. Đánh dấu diện cắt và nền bướu .............................................................................. 62
3.4.5. Tạo hình che khuyết hỗng ...................................................................................... 62
3.4.6. Chụp xquang bệnh phẩm ....................................................................................... 63
3.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH .................................................................................. 64
3.5.1. Giải phẫu bệnh diện cắt (theo hướng phẫu thuật bảo tồn) ..................................... 64
3.5.2. Giải phẫu bệnh cắt lạnh.......................................................................................... 64
3.5.3. Điều trị theo kết quả cắt lạnh ................................................................................. 65
3.5.4. Kết quả mô bệnh học ............................................................................................. 66
3.5.5. Phương pháp điều trị .............................................................................................. 67
3.5.6. Phương pháp phẫu thuật ung thư vú ...................................................................... 68
3.6. KHẢO SÁT CÁC MỐI TƯƠNG QUAN ..................................................................... 68
3.6.1. Tương quan giữa kết quả nhũ ảnh và GPB ............................................................ 68

3.6.2. Tương quan giữa kết quả giải phẫu bệnh cắt lạnh và cắt thường .......................... 69
3.6.3. Khảo sát đặc điểm của những trường hợp cắt lại diện cắt ..................................... 69


3.6.4. Khảo sát tương quan giữa khoảng cách kim định vị đến tổn thương với cắt lại diện
cắt ..................................................................................................................................... 70
3.6.5. Tương quan giữa độ tuổi và giải phẫu bệnh .......................................................... 70
3.7. BIẾN CHỨNG .............................................................................................................. 71
3.7.1. Biến chứng do định vị ............................................................................................ 71
3.7.2. Biến chứng do phẫu thuật ...................................................................................... 71
3.8. THỜI GIAN THEO DÕI .............................................................................................. 72

BÀN LUẬN .................................................................................. 73
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ .................................................................................................. 73
4.1.1. Tuổi ........................................................................................................................ 73
4.1.2. Địa chỉ .................................................................................................................... 74
4.1.3. Nghề nghiệp ........................................................................................................... 74
4.1.4. Vú mắc bệnh .......................................................................................................... 75
4.1.5. Vị trí của sang thương ............................................................................................ 75
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC TỔN THƯƠNG TRÊN NHŨ ẢNH .......................... 76
4.2.1. Phân loại hình thái tổn thương trên nhũ ảnh .......................................................... 76
4.2.2. Đặc điểm sự kết hợp đa dạng hình thái tổn thương ............................................... 79
4.2.3. Kích thước sang thương ......................................................................................... 80
4.3. ĐẶC ĐIỂM ĐỊNH VỊ KIM .......................................................................................... 82
4.3.1. Hướng thực hiện định vị ........................................................................................ 82
4.3.2. Vị trí đầu kim so với sang thương ......................................................................... 83
4.4. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ........................................................................................ 86
4.4.1. Vị trí đường rạch da ............................................................................................... 86
4.4.2. Chụp Xquang bệnh phẩm....................................................................................... 87
4.4.3. Điều trị theo kết quả cắt lạnh ................................................................................. 88

4.4.4. Điều trị phẫu thuật theo kết quả giải phẫu bệnh .................................................... 91
4.5. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC VÀ CÁC MỐI TƯƠNG QUAN .................................... 93
4.5.1. So sánh tỷ lệ lành ác của bất thường BIRADS IV ................................................. 93
4.5.2. So sánh tỷ lệ lành ác của bất thường BIRADS V .................................................. 95
4.5.3. Kết quả giải phẫu bệnh .......................................................................................... 96
4.6. THEO DÕI VÀ BIẾN CHỨNG ................................................................................... 98
4.6.1. Biến chứng ............................................................................................................. 98
4.6.2. Theo dõi ................................................................................................................. 99

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................... 100
5.1. KẾT LUẬN ................................................................................................................. 100
5.2. KIẾN NGHỊ ................................................................................................................ 100

TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 102


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là loại ung thư thường gặp hàng đầu ở các nước công nghiệp Âu,
Mỹ và đa số quốc gia trên thế giới. Ở Anh có 50.000 phụ nữ bị ung thư vú được chẩn
đoán hàng năm. Tại Việt Nam, ghi nhận quần thể ung thư trong những năm gần đây
cho thấy ung thư vú là bệnh ung thư đứng đầu ở phụ nữ. Tại Thành Phố Hồ Chí
Minh năm 2012, xuất độ chuẩn theo tuổi là 23,9/100.000. Ngày nay, ung thư vú đã
trở thành mối quan tâm hàng đầu của phụ nữ trên thế giới. [8]
Cho đến đầu thế kỷ XX, chẩn đoán ung thư vú cũng chỉ dựa vào lâm sàng là
chủ yếu, vì thế có những ung thư khi được chẩn đốn đã có kích thước rất lớn, gây
khó khăn cho việc điều trị nói chung và điều trị phẫu thuật trong đó có phẫu thuật
bảo tồn vú và phẫu thuật tái tạo vú tức thì nói riêng bị giới hạn và tiên lượng rất xấu.
Sự xuất hiện và phát triển của nhũ ảnh và siêu âm tuyến vú ở thế kỷ XX có khả năng
chẩn đốn khá chính xác tổn thương lành tính hay ác tính của tuyến vú, chẩn đốn
ung thư vú kích thước nhỏ, ngay cả khi khơng sờ thấy bướu trên lâm sàng. [11], [28]

Hơn 25% tổn thương vú nghi ngờ trên nhũ ảnh không sờ thấy trên lâm sàng.
Ở những quốc gia có chương trình tầm sốt ung thư vú như Anh thì 1/3 trường hợp
ung thư vú được chẩn đốn là khơng sờ thấy, tỷ lệ này lên đến 50% ở các nước phát
triển như Hà Lan. Khi khơng sờ thấy trên lâm sàng thì nguy cơ cắt tổn thương khó
khăn hơn, có thể khơng trúng tổn thương, hay không đủ rộng và không đạt tiêu chuẩn
các diện cắt xung quanh. Vì vậy một dụng cụ chính xác dùng để định vị các ung thư
không sờ thấy là rất cần thiết. Các phương pháp chẩn đoán sang thương vú nghi ngờ
trên nhũ ảnh bao gồm: định vị khung 3 chiều, định vị kim sinh thiết và định vị bằng
đồng vị phóng xạ. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm, nhược điểm và nguy cơ
biến chứng. [8], [56]
Định vị kim sang thương trước mổ và sinh thiết mở để lấy tổn thương đã góp
phần nhận biết được kết quả mô bệnh học của những sang thương này. Đây là loại
dây kim loại có cản quang được đưa vào nằm trong hoặc gần tổn thương vú nhờ vào
hướng dẫn của siêu âm, nhũ ảnh hoặc MRI, vị trí chính xác của đầu kim định vị so


với tổn thương sẽ được kiểm tra lại sau khi định vị xong. Sang thương lấy đi bao
gồm cả dây kim loại này và được chụp bệnh phẩm sau mổ.
Định vị kim dưới hướng dẫn nhũ ảnh lần đầu tiên mô tả năm 1965 bởi Dodd
và cs. Định vị bằng kim dưới hướng dẫn của nhũ ảnh để sinh thiết mở được xem là
tiêu chuẩn vàng trong 3 thập kỷ qua do độ tin cậy đạt đến 99-100%. Đây là nhu cầu
cần thiết nhằm phát hiện sớm ung thư vú, nhờ có định vị các tổn thương khơng sờ
thấy được đã giúp cho các phẫu thuật viên có thể lấy đúng lấy đủ rộng sang thương,
vừa góp phần chẩn đốn sớm, vừa góp phần điều trị sớm carcinơm ống tuyến vú,
vừa tiết kiệm được phần mô vú bỏ đi không cần thiết trong trường hợp phẫu thuật
bảo tồn vú.[29] [25]
Định vị trước mổ các bất thường không sờ thấy ở vú là cần thiết để xác định
chính xác sang thương, thủ thuật này cần sự kết hợp tốt và trao đổi thơng tin cẩn thận
giữa bác sĩ chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật viên và bác sĩ giải phẫu bệnh để đạt được
kết quả tốt nhất, xác định chính xác vùng được lấy ra và sang thương có trong mẫu

bệnh phẩm.
Ngày nay, với sự tiến bộ khoa học, kỹ thuật định vị các tổn thương nghi ngờ
ở vú đã thay đổi rất nhiều, định vị ba chiều để sinh thiết lõi kim (core biopsy) hay
sinh thiết bằng máy mammotome dưới hướng dẫn của siêu âm hay nhũ ảnh, định vị
bằng đồng vị phóng xạ (radioguided occult-lesion localization - ROLL), định vị bằng
cấy hạt phóng xạ vào trong tổn thương (radioactive-seed localization - RSL), định
vị bằng miễn dịch phóng xạ (radioimmunoguided localization) [8],[56]
Tại Việt Nam, ung thu vú là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ. Ý thức
về sức khỏe của người dân ngày càng cao, người phụ nữ thường có kế hoạch khám
sức khỏe định kỳ nhất là khi trong gia đình có người thân bị ung thư vú, họ được
chụp nhũ ảnh, hay siêu âm hoặc cả hai nên ngày càng có nhiều phụ nữ được phát
hiện tổn thương vú tiền lâm sàng. Muốn can thiệp các sang thương này để có kết quả
mơ học hay thực hiện phẫu thuật điều trị triệt để kịp thời và chính xác cho bệnh nhân
thì sang thương cần được định vị dưới hướng dẫn của nhũ ảnh hoặc siêu âm.


Hầu hết các tổn thương được thực hiện định vị chủ yếu dưới hướng dẫn bằng
siêu âm (95%). Như vậy câu hỏi đặt ra đối với các tổn thương nghi ngờ chỉ thấy
được trên nhũ ảnh (nhũ ảnh BIRADS IV-V) thì được xử trí như thế nào và hiệu quả
ra sao? Trong hoàn cảnh đất nước ta các kỹ thuật cao khơng thể áp dụng rộng rải vì
giá thành cao, định vị bằng kim dưới hướng dẫn nhũ ảnh để xử trí các bất thường
nhũ ảnh BIRADS IV-V cịn là phương pháp duy nhất chưa thể thay thế. [8]
Bệnh viện ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh là một trung tâm điều trị ung
thư (trong đó có ung thư vú), được xem là trang bị đầy đủ trang thiết bị, nhân lực và
có số lượng bệnh nhân nhiều, thuận lợi cho việc tiến hành nghiên cứu nhiều kỹ thuật
mới trong đó có định vị kim dưới hướng dẫn nhũ ảnh. Bệnh viện đã tiến hành kỹ
thuật này từ tháng 03/2007 đến nay. Bước đầu cũng cho thấy có những hiệu quả nhất
định. Nghiên cứu chúng tôi đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sang thương vú nghi
ngờ không sờ thấy được định vị kim dưới hướng dẫn nhũ ảnh với câu hỏi nghiên
cứu: “Kỹ thuật này có giá trị trong chẩn đốn và xử trí tổn thương vú trên nhũ ảnh

hay không?” với các mục tiêu nghiên cứu như sau


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu nhằm rút ra những kinh nghiệm trong kỹ thuật phẫu thuật các tổn
thương BIRADS IV-V được định vị bằng kim dưới hướng dẫn nhũ ảnh, chúng tôi
đề ra những mục tiêu sau:
1. Đánh giá độ chính xác của phương pháp định vị và phẫu thuật các tổn thương
BIRADS IV-V định vị kim dưới hướng dẫn của nhũ ảnh
2. Xác định tỷ lệ ác tính của các tổn thương BIRADS IV-V trên nhũ ảnh
3. Đánh giá tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật và biến chứng khi định vị.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỞ ĐẦU
Để lý giải hình ảnh của tuyến vú phải dựa trên cơ sở lý lẽ chuyên biệt và kết
quả được xếp loại dựa trên một trong sáu nhóm của hệ thống dữ liệu và báo cáo
hình ảnh tuyến vú (Breast Imaging Reporting and Data Systems – BIRADS) do
ACR đề ra. Ngoài ra quyết định can thiệp phải dựa trên sự hướng dẫn phân tích
theo các tiêu chuẩn một cách khách quan chứ không dựa vào cảm nghĩ chủ quan.
[60]
Phần lớn các tổn thương thấy được trên nhũ ảnh là lành tính. Khi hình ảnh là
bất thường trên nhũ ảnh được nhận thấy trên không gian ba chiều, việc làm đầu
tiên là cố gắng phân tích hình ảnh ấy để tìm những đặc điểm lành tính của nó.
Nếu hình ảnh đó điển hình của cấu trúc vú bình thường hay tổn thương vú lành
tính, chỉ cần kiểm tra vú định kỳ (mỗi năm hay mỗi hai năm) như một tuyến vú
bình thường; nếu hình ảnh đó khơng rõ rang lành tính thì cần thiết phải bổ sung
thêm các kỹ thuật hay phương tiện hình ảnh khác hoặc thậm chí tiến hành can
thiệp.
Theo khuyến cáo của ACR, các bất thường BIRADS IV (nghi ngờ ác tính) và

BIRADS V( khả năng ác tính rất cao) là hai nhóm bất thường có nguy cơ cao
nên cần phải can thiệp[60].

1.2. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN
1.2.1. Phẫu thuật sinh thiết chẩn đoán sang thương vú qua định vị kim.
[42]
Định vị kim và mổ sinh thiết nhiều năm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn sang
thương khơng sờ thấy. Định vị kim lần đầu được mô tả vào năm 1965. Thời gian đầu
thực hiện, thủ thuật này được thực hiện bằng kĩ thuật tay khơng (Hình 1), tức là sẽ


ước đốn vị trí sang thương bằng cách đo trên phim rồi đưa kim xuyên da trong khi
vú được cầm bằng tay. Để tăng độ chính xác, định vị kim dưới hướng dẫn nhũ ảnh
phát triển, tức là kim được đâm với hướng dẫn nhũ ảnh trong lúc vú bị nén. Phương
pháp này cải thiện độ gần của kim và sang thương và kim đưa vào luôn song song
thành ngực.
Định vị kim dưới nhũ ảnh có thể thực hiện bằng hệ thống cơ hay kĩ thuật số.
Hiện nay, hệ thống kĩ thuật số được sử dụng thường xuyên giúp đạt hình ảnh nhanh
với liều tia thấp hơn, dẫn đến thủ thuật định vị kim ngắn hơn một nửa thời gian. Điều
này làm bệnh nhân thoải mái hơn và ít phản ứng vagal hơn, đồng thời có thể làm
tăng số thủ thuật thực hiện trong một khoảng thời gian. Trong các trường hợp sang
thương chỉ thấy trên một phim, sau khi xác định sang thương là thật, định vị kim có
thể thực hiện dưới hướng dẫn nhũ ảnh 3 chiều (stereotactic). Định vị kim cách này
được thực hiện theo hướng mà sang thương thấy rõ nhất. Tọa độ x, y, z được xác
định giống như làm sinh thiết lõi bằng cách xác định tâm điểm sang thương trên 2
phim 3 chiều. Kim được đưa vào gần 1cm trên tọa độ z = 0.
Định vị kim có thể thực hiện nhanh và chính xác dưới hướng dẫn siêu âm.
Phương pháp này dễ chịu hơn so với nhũ ảnh vì bệnh nhân nằm ngửa và vú không
bị ép. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ thực hiện được với các sang thương thấy
được trên siêu âm, nên hầu hết sang thương vi vơi hóa không phù hợp với phương

pháp này.
Kim dưới da quy ước
Đây làm kim định vị sang thương trước mổ đơn giản nhất. Kim phải đủ dài để đi
xuyên qua hay đi dọc bờ hay trên sang thương khi chụp phim nén vng góc với
đường đi của kim để đảm bảo mơ nghi ngờ không bị trượt khỏi đầu kim.


Hình 1.1. Định vị kim bằng tay khơng. (A) tay định vị kim khơng hỗ trợ; (B) kim
trúng vị trí trên thế MLO; (C) kim sai vị trí trên thế CC; (D) kim vẫn sai vị trí sau
điều chỉnh kim. Nguồn: Breast Imaging[41]
1.2.2. Các loại kim định vị

Hình 1.2. Các loại kim định vị (A) kim dưới da qui ước; (C) hệ thống Hookwire;
(E, F) sợi chỉ cong từ đầu kim; (G) đầu kim phẳng; (H) kim dưới da qui ước xuyên
qua sang thương; (I) sau khi kim qua sang thương, chỉ kim loại móc câu đưa vào
kim; (J) sau khi móc câu ra khỏi kim, có 1 đoạn dài kim nhơ ra khỏi vú; (K) kim
với móc cong bung ra khỏi kim có lực giữ kém và khơng tốt hơn kim dưới da qui
ước. Nguồn:Breast Imaging[41]


• Ưu điểm
Kim quy ước rất đơn giản để đặt trong vú. Bởi vì kim cứng, phẫu thuật viên có thể
xoắn hình dạng và sờ kim để thấy rõ đường đi của kim trong mô vú. Kim thẳng dễ
dàng lệch hay dịch chuyển vị trí nếu sự gắn kết với sang thương khơng tốt.
• Khuyết điểm
Khuyết điểm của kim là dễ dàng hay tình cờ bị bật ra khỏi mơ [22]. Thêm vào đó,
kim khơng cho biết tính ổn định 3 chiều chỉ điểm độ sâu của kim. Trục kim nhô ra
trên da dẫn đến sự vô ý và kéo kim ra khỏi mô vú sớm.
Hệ thống chỉ kim loại có móc ở phần tận (Hookwire)
Năm 1979, Hall và Frank mơ tả chỉ kim loại với móc ở phần tận gọi là kim hướng

dẫn sinh thiết Frank. Phần này được đưa đến gần sang thương để gắn chặt vào mô
và để hướng dẫn phẫu thuật viên tìm bất thường khơng sờ thấy. Sợi chỉ kim loại
được để ở trong kim với móc nhơ ra từ đầu cuối và bị bẻ cong ngược lại dọc theo
trục kim. Cần rạch da nhỏ để đâm cùng lúc cả kim và chỉ kim loại. Bởi vì móc ở bên
ngồi đầu kim, kim chỉ có thể đi hướng ra trước. Một khi cây kim được kéo ngược
ra, móc sẽ bám chặt vào mơ vú và không thể rút ra. Loại kim này gắn chặt ổn định
trong không gian 3 chiều. Loại hookwire được cải tiến cho phép xác định vị trí chính
xác hơn. Bằng cách bẻ cong q mức đi sợi chỉ kim loại, lị xo được hình thành
gọi là kim hướng dẫn Kopans [22],[41]. Điều này cho phép chỉ kim loại với móc câu
lị xo được chứa hoàn toàn trong kim. Một khi kim được đặt đúng vị trí, chỉ kim loại
đưa vào đầu tay cầm và đưa xuống trục kim, chính vì vậy không cần rạch da. Bằng
cách rút kim khỏi chỉ kim loại, phần móc bị nén được giải phóng và gắn vào thể tích
mơ thích hợp. Kim có móc sau đó được bổ sung đoạn dày 2 cm ở phần gần móc và
khi đặt kim, sang thương sẽ ở vị trí đoạn dày, điều này giúp phẫu thuật viên xác định
mối tương quan sang thương và chỉ kim loại.


B
C

A

Hình 1.3. A. Kim hướng dẫn sinh thiết Frank; B. Kim hướng dẫn Kopans; C. Kim
được bổ sung đoạn dày Nguồn: Breast Imaging [42]
• Ưu điểm
Chỉ kim loại có móc là hướng dẫn định vị 3 chiều tốt nhất, không có phần nhơ ra
(chỉ kim loại có thể bằng trên da) giúp nó khó bị kéo trệch. Một khi chỉ kim loại
được đặt, bệnh nhân cảm thấy thoải mái và phẫu thuật viên có thể đặt lực kéo để hỗ
trợ lúc mổ.
• Khuyết điểm

Bởi vì chỉ kim loại rất mềm dẻo, phẫu thuật viên khó cảm nhận. Trừ khi theo hướng
kim trực tiếp từ da vào vú, nhiều phẫu thuật viên thấy khó xác nhận chỉ kim loại
trong vú. Chỉ kim loại ổn định trong mô vú sợi tuyến nhưng trong mơ vú mỡ thì lực
giữ khơng chắc vì mỡ hầu như lỏng ở nhiệt độ cơ thể. Mọi sợi chỉ kim loại đều có
thể cắt bằng kéo.
Sợi chỉ cong nhơ ra từ đầu kim
Một số bác sĩ chẩn đốn hình ảnh và phẫu thuật viên sử dụng chỉ kim loại đầu cong
mà có thể kéo ngược vào kim để có thể đặt lại gọi là chỉ kim loại J với tên thương
mại chỉ Hormer (Hình 4). Hệ thống thương mại sẵn có chứa chỉ kim loại được mơ
tả là không cắt được và ổn định trong không gian 3 chiều [42],[49]


Hình 1.4. Chỉ kim loại J (Hormer) Nguồn: Breast Imaging [41]
• Ưu điểm
Có thể đặt lại dù móc kim đã bung ra vì có thể kéo ngược móc kim loại vào kim.
• Khuyết điểm
Khả năng làm thẳng đoạn cong và sợi chỉ bị kéo ngược vào kim làm yếu lực kéo
của kim. Sợi chỉ bị kéo ngược vào đầu kim thì có thể bị kéo ra khỏi vú. Khi sử dụng,
để ngăn sợi chỉ bị cắt, kim được khuyến cáo để lại để bảo vệ sợi chỉ. Điều này dẫn
đến một phần lớn kim nhô ra khỏi da làm gia tăng khả năng kim bị trệch khỏi. Như
vậy, kim này gây mất định vị 3 chiều.

1.3. CÁC BẤT THƯỜNG PHÁT HIỆN TRÊN NHŨ ẢNH
BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data Systems) là thuật ngữ về hình
ảnh tuyến vú, là ngơn ngữ căn bản được dùng để kết luận hồ sơ về hình ảnh tuyến
vú. Thuật ngữ này do ACR đưa ra nhằm giúp các nhà lâm sàng hiểu được vị trí


của sang thương dựa trên các phân tích cơ bản về hình ảnh, từ đó có hướng xử trí
thích hợp.

Bảng 1.1. Xếp loại BIRADS của ACR năm 2013 [60]
BI-RADS Hình ảnh

Khả năng

Khuyến cáo

ác tính(%)

0
1

Cần có thêm những

Thực hiện các phương tiện hình

kết quả hình ảnh khác

ảnh khác

Khơng tìm thấy bất

0

Kiểm tra định kỳ

0

Kiểm tra định kỳ


<2

Theo dõi 6 tháng

thường
2

Bất thường lành tính

3

Bất thường có khả
năng lành tính.

4

Có bất thường nghi

2 – 95

4A. Nghi ngờ thấp (2% - <=10%)

ngờ ác tính, với nguy

4B. Nghi ngờ vừa (10% - <=50%)

cơ ung thư 2-95%

4C. Nghi ngờ cao (50% - <= 95%)
 Sinh thiết


5

Rất nghi ngờ ung thư

6

Ung thư đã biết

>95 % Sinh thiết
100

Điều trị

Khoảng 80 – 85% carcinôm ống tuyến vú thấy được trên nhũ ảnh dưới dạng
nốt, vơi hóa hay cả hai. Tính đặc hiệu để phân biệt tổn thương lành hay ác tính bằng
nhũ ảnh là 50 – 60 %.
1.3.1. Bất thường dạng nốt
Dựa vào hình dạng, bờ và đậm độ (độ cản quang của sang thương so với mô vú) của
tổn thương để đánh giá khả năng lành – ác [11],[41].


Hình 1.5. Hình dạng, bờ và đậm độ của tổn thương dạng nốt trên nhũ ảnh [60].
Nguồn: ACR BI-RADS® Mammography.


- Hình dáng: bất thường lành tính thường có hình trịn, hình bầu dục, hình đa
cung, cịn ác tính có hình góc cạnh và xáo trộn cấu trúc.
- Bờ: bờ đều thường lành tính, bờ bị che khuất có khả năng lành tính. Bờ đa
cung nhỏ, bờ khơng rõ, bờ gai: hay gặp trong tổn thương ác tính

- Đậm độ: thấp hơn hay bằng mô vú thường là tổn thương lành tính. Đậm độ
cao hơn mơ vú thường có nhiều khả năng ác tính hay do bị viêm nhiễm.
1.3.2. Bất thường dạng vơi hóa
Vơi hóa có thể xuất hiện đơn độc hay kết hợp với dạng bất thường khác. Vôi
to, trịn hay bầu dục, đồng dạng thường lành tính; ngược lại vôi nhỏ, không đều, đa
dạng, phân nhánh thường ác tính.
Vi vơi hóa là do chất calci lắng đọng trong mô do tế bào bướu hoại tử hay do
tế bào chế tiết, là bất thường hay gặp và dễ phát hiện trên nhũ ảnh, được gọi là vi vơi
hóa khi nốt vơi có đường kính nhỏ 0,5mm.
Vi vơi hóa khả năng ác tính cao
Vi vơi hóa dạng đa hình thể, nhỏ, phân nhánh dạng đường thẳng là sang
thương thứ 2 thường liên quan với ung thư vú. Có rất nhiều dạng vi vơi hóa quan sát
thấy trên nhũ ảnh. Mặc dù phần lớn vi vơi hóa là lành tính, có một số dạng ln do
ung thư. Dạng vơi hóa của ung thư ống tuyến vú grad cao hầu như là vơi hóa lắng
động kèm với hoại tử trứng cá. Vơi hóa phân nhánh khơng đều, dạng đường thẳng
nhỏ 97% do ung thư, 3% thấy trong u sợi tuyến, u nhú, hoại tử mở. Vi vơi hóa dạng
đoạn, đa hình thể thường do ung thư nhưng dạng này không thường gặp.
Vi vơi hóa dạng nhóm
Nhũ ảnh là kĩ thuật duy nhất có thể phát hiện nhóm vi vơi hóa, và khi xuất
hiện đơn độc thì thường báo trước ung thư vú giai đoạn sớm. Định nghĩa vi vơi hóa
dạng nhóm rất khác nhau. Các dữ liệu đề nghị là ≥ 5 vơi hóa, mỗi thành phần có
đường kinh ≤ 0.5 millimet trong thể tích 1 cm3 cần đánh giá. Đã có nhiều tranh cãi
về số lượng vơi hóa, nhưng hình dạng và cách phân bố mang ý nghĩa và định nghĩa
được nới lỏng hơn, vi vơi hóa dạng nhóm là các vơi hóa tập trung gần nhau và tạo


thành nhóm. Thực tế, gần như vi vơi hóa ít hơn 5 nốt và tập trung thành nhóm là
lành tính. Trong nghiên cứu của Egan và cs[32], 84% ung thư được phát hiện chỉ bởi
đi kèm vơi hóa >10 nốt và khơng có trường hợp ung thư nào <5 nốt, và đây là nguồn
gốc của luật trên. Việc phân tích để quyết định xử lý liên quan tuổi bệnh nhân, hình

dạng vơi hóa và các yếu tố khác. Vì các vơi hóa đi kèm ung thư thường rất nhỏ (150
– 200 µm), chúng được gọi là vi vơi hóa mặc dù có thể thấy được mà khơng cần
dụng cụ hỗ trợ mắt. Khả năng ác tính cao khi kích thước vơi hóa giảm. Nguy cơ ác
tính tăng khi vi vơi hóa khơng đồng nhất về kích thước và hình dạng. Hầu hết vi vơi
hóa dạng này lành tính nhưng khoảng 20-30% khi sinh thiết ra ung thư.[39],[49]

Hình 1.6. Các kiểu vơi hóa: 1. Vơi vơ định hình (lành tính). 2.Vơi vơ định hình BIRADS 4B (Car. ống tuyến vú tại chỗ): vơi rất nhỏ, hình ảnh lờ mờ. 3.Vơi đa dạng
mảnh BI-RADS 4C, <0,5mm, không kèm theo vôi dạng đường. 4.Vôi thô không
đồng dạng BI-RADS 4B: vôi không đều 0,5-1mm, phân bố tập trung liền lạc với
nhau. 5,6. Vôi dạng đường mảnh có hay khơng phân nhánh BI-RADS 4C, vơi
mỏng <0,5mm, đường bờ khơng đều, có thể mất liên tục. Nguồn ACR BI-RADS®
Mammography.[60].


1.3.3. Bất thường dạng xáo trộn cấu trúc
Ung thư vú khơng phải bao giờ cũng cho hình ảnh sang thương dạng khối thấy
được trên nhũ ảnh nhưng thường làm cắt đoạn mô khi phát triển. Xáo trộn cấu trúc
đôi khi là bằng chứng duy nhất của tiến trình ung thư, thường khó thấy. Mặc dù xáo
trộn cấu trúc là hình ảnh cho mức độ nghi ngờ cao và có chỉ định sinh thiết, vẫn có
nhiều ngun nhân lành tính gây ra hình ảnh này. Sẹo mổ vú và hoại tử mở là 2
ngun nhân lành tính thường gặp nhất. Ngồi trừ xáo trộn cấu trúc rõ ràng trùng
khớp với vùng mổ trước đó, nếu khơng cần được đánh giá. Sang thương ác tính
thường có các gai ngắn, to và nhỏ, đậm độ cao hơn khối sợi tuyến, thường tăng đậm
độ vùng trung tâm, co kéo mô chung quanh; sang thương lành thường có gai mảnh
và dài, khơng tăng đậm độ, thấu quang trung tâm.

Hình 1.7. Xáo trộn cấu trúc ở vị trí 12 giờ vú trái, trên phim phóng đại CC xáo trộn
cấu trúc được thấy rõ hơn [41]. Nguồn Breast Imaging
1.3.4. Bất thường dạng tăng đậm độ khu trú
Martin và cs trong 1 tổng quan về giá trị âm tính giả của nhũ ảnh đã cho thấy

vú là 1 cơ quan thoái triển [48]. Sự phát triển vú diễn ra nhiều năm, bắt đầu lúc dậy
thì với ống tuyến vú phát triển, phân nhánh và cuối cùng tạo nên các đơn vị tiểu thùy


ống tận và cấu trúc tuyến của vú. Thai kì đủ tháng hồn thiện q trình phát triển.
Q trình thối triển là quá trình đảo ngược và xảy ra ở tuổi khác nhau giữa các phụ
nữ khác nhau. Mô sợi và tuyến có thể bắt đầu tái hấp thu ở lứa tuổi 30, trong khi đó
có nhiều phụ nữ các cấu trúc này kéo dài ở các thập niên sau. Bởi vì q trình thối
triển thường làm vú có tỉ lệ mỡ nhiều hơn, và nếu xảy ra toàn bộ vú thì cho hình ảnh
thấu quang hơn trên nhũ ảnh. Đậm độ mô vú dường như tăng theo thời gian nếu
người bệnh giảm cân đáng kể. Điều trị nôi tiết thay thế làm tăng khu trú hay lan tỏa
đậm độ tuyến vú. Nếu gia tăng đậm độ khu trú theo thời gian thì nên đánh giá nghi
ngờ và cần thận trọng. Nếu bệnh nhân đang sử dụng nội tiết thay thế, đề nghị ngưng
3 tháng và theo dõi đậm độ đó vào thời điểm này. Nhiều phụ nữ thích tiếp tục liệu
pháp thì sinh thiết vùng đậm độ gia tăng có thể được khuyến cáo và cần quan tâm
việc tăng nguy cơ khi sử dụng nội tiết thay thế.

Hình 1.8. Khối mờ tăng đậm độ ở ¼ trên trong vú trái, giới hạn không rõ, bờ gai
dài. Nguồn: Breast Imaging [41].
Để nhận biết gia tăng đậm độ, cần so sánh phim hiện tại với các phim 2 hay
nhiều năm trước đó vì vùng tăng đậm độ có thể khơng rõ trong thời gian theo dõi
ngắn.