..

GIÁO DỤC V Đ O TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

B

Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

VI THỊ THANH HƢƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ÁP DỤNG LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ SỚM
THEO MỤC TIÊU BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu

THÁI NGUYÊN - 2019


LỜI CAM ĐOAN

1. Tôi là: Vi Thị Thanh Hƣơng, Học viên lớp Bác sỹ Chuyên khoa II, khóa

11, Trƣờng Đại học Y-Dƣợc Thái Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
2. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của
PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu.
3. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc
công bố tại Việt Nam.
4. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, 2019
Ngƣời cam đoan

Vi Thị Thanh Hƣơng


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu Trƣờng Đại học Y-Dƣợc Thái Nguyên.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
- Phòng Đào tạo Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên.
- Bộ môn Nội, Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên.
- Tập thể y, bác sỹ và các bạn đồng nghiệp trong Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Bắc Giang.
Đã ln nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập, cơng tác và hồn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp tơi
hồn thành nghiên cứu.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu
- ngƣời Thầy đã trực tiếp tận tình hƣớng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tơi hồn thành luận
văn này.

Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng
bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Cảm ơn các đồng nghiệp,
bạn bè gần, xa đã ln giúp đỡ, động viên tơi trong q trình học tập và thực hiện
đề tài.
Với tình cảm thân thƣơng nhất, tơi xin dành cho những ngƣời thƣơng u
trong tồn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên
tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực
hiện nghiên cứu này.
Thái Nguyên, 2019
Tác giả

Vi Thị Thanh Hƣơng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACCP

: Hiệp Hội Các Thầy Thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ

APACHE II

: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

ARDS

: Hội chứng suy hô hấp cấp

BN


: Bệnh nhân

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CRP

: C-reactive protein

CVP

: Áp lực tĩnh mạch trung tâm

ĐTĐ

: Đái tháo đƣờng

EGDT

: Liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu (Early goal-directed
therapy)

ESICM

: Hiệp hội Y Học Chăm Sóc Chuyên Sâu Châu Âu

HATB

: Huyết áp trung bình


ICU

: Chăm sóc tích cực (intensive care unit)

IL

: Interleukin

MODS

: Hội chứng rối loạn chức năng cơ quan

NKQ

: Nội khí quản

qSOFA

: Đánh giá nhanh suy cơ quan tuần tự (quick Sequential
Organ Failure Assessment)

SCCM

: Hiệp Hội Chăm Sóc Tích Cực

SIRS

: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống


SNK

: Sốc nhiễm khuẩn

THA

: Tăng huyết áp

TMS

: Total maximal SOFA

TNF-α

: Yếu tố hoại tử khối u (Tumor Necrosis Factors)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................................3
1.1. Một số định nghĩa và các khái niệm trong sốc nhiễm khuẩn ...............................3
1.2 Dịch tễ học ..........................................................................................................11
1.3. Sinh lý bệnh học sốc nhiễm khuẩn.....................................................................14
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SNK ........................................................17
1.5. Điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ................................................20
1.6 Một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam ................................................30
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................33
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................33
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................33
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................................33

2.4. Phƣơng pháp xử lý thống kê ..............................................................................37
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................37
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................39
3.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.........................................................39
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ...........................................44
3.3 Kết quả điều trị sớm theo mục tiêu: ....................................................................50
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................58
4.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.........................................................58
4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ...............63
4.3 Kết quả điều trị sớm theo mục tiêu .....................................................................70
KẾT LUẬN ...............................................................................................................89
KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................91
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ..........................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ......................................................................................


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỉ lệ tử vong .............................................................................................39
Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi của các nhóm nghiên cứu..................................................39
Bảng 3.3: Mối liên quan giữa tuổi và thất bại điều trị ..............................................40
Bảng 3.4: Đặc điểm giới ...........................................................................................40
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa giới và tử vong ..........................................................40
Bảng 3.6: Nơi chuyển đến khoa hồi sức tích cực – chống độc .................................41
Bảng 3.7: Thời gian phát hiện bệnh ..........................................................................41
Bảng 3.8: Đặc điểm mức độ nặng của bệnh nhân theo bảng điểm, số tạng suy ..........43
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa SOFA, APACHE II với tử vong ...............................44
Bảng 3.10: Đặc điểm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân .........................................44
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa số tiêu chuẩn SIRS với tỉ lệ tử vong .......................46
Bảng 3.12: Đặc điểm huyết áp trung bình và áp lực tĩnh mạch trung tâm ..............46

Bảng: 3.13: Đặc điểm tƣới máu ngoại vi ..................................................................47
Bảng 3.14: Một số trị số huyết học bệnh nhân..........................................................47
Bảng 3.15: Một số chỉ số sinh hóa máu ....................................................................48
Bảng 3.16: Chỉ số khí máu, lactat .............................................................................48
Bảng 3.17: Kết quả chung .........................................................................................50
Bảng 3.18: Sự thay đổi về lâm sàng sau điều trị sớm theo mục tiêu ........................50
Bảng 3.19: Thay đổi về công thức máu sau 6 giờ .....................................................52
Bảng 3.20: Thay đổi về sinh hóa máu sau 6 giờ .......................................................53
Bảng 3.21: Thay đổi về khí máu động mạch sau 6 giờ .............................................54
Bảng 3.22: Kết quả bồi phụ dịch trong giờ đầu ........................................................55
Bảng 3.23: Liều vận mạch ........................................................................................56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Lý do chuyển đến .................................................................................42
Biều đồ 3.2: Bệnh đồng mắc .....................................................................................42
Biều đồ 3.3: Vị trí ổ nhiễm khuẩn ............................................................................43
Biều đồ 3.4. Kết quả ni cấy vi khuẩn ...................................................................49
Biểu đồ 3.5: Loại vi khuẩn ........................................................................................49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng dẫn đến suy
tuần hoàn cấp gây giảm tƣới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối
loạn chuyển hóa kéo dài, đƣa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [66].
Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý hay gặp trong bệnh viện, đặc biệt là tại các đơn
vị hồi sức cấp cứu và có tỷ lệ tử vong cịn cao khơng những ở những nƣớc đang
phát triển mà còn gặp ở những nƣớc phát triển [120], [72]. Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn

thay đổi tùy theo điều kiện kinh tế và trình độ y tế của mỗi nƣớc. Tại Mỹ, hằng năm
có khoảng 751.000 trƣờng hợp sốc nhiễm khuẩn, trong đó tỷ lệ tử vong vào khoảng
38% [72]. Tại Trung quốc, tỷ lệ tử vong do SNK chiếm khoảng 60 - 70% [44],
[55]. Việt Nam chƣa có số liệu thống kê tồn quốc, nhƣng tại một số bệnh viện tỷ lệ
này là 60% ở ngƣời lớn và khoảng 70 - 80% cho trẻ em [15], [14], [16], [5].
Điều trị sốc nhiễm khuẩn cần có thái độ đúng đắn và kịp thời tại các đơn vị
hồi sức, bao gồm hỗ trợ hô hấp đảm bảo thông khí, sử dụng thuốc vận mạch duy trì
huyết động, sử dụng kháng sinh sớm và điều trị cân bằng các rối loạn khác [15],
[2], [16], [5].. Với sự tiến bộ của y học trong những thập kỷ gần đây, việc áp dụng
thuốc và những kỹ thuật cao trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh nhân đã làm giảm
tỷ lệ tử vong và những gánh nặng y tế khác, tuy nhiên tỷ lệ mắc và tử vong do sốc
nhiễm khuẩn vẫn còn cao và đây là thách thức đối với các nền y tế trên thế giới, đặc
biệt là ở những nƣớc nghèo và nƣớc đang phát triển [72],[15], [14], [16], [5], [119].
Chẩn đốn kịp thời và điều trị tích cực sớm đặc biệt là trong những giờ đầu
sau khi đƣợc chẩn đoán xác định đã đem lại hiệu quả rõ rệt. Trên thế giới, cách đây
hơn 10 năm đã xuất hiện thuật ngữ “điều trị sớm theo mục tiêu” áp dụng ở những
bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và SNK. Chiến lƣợc của phác đồ hồi sức này tập
trung vào việc tối ƣu hóa các thơng số huyết động và xử lí tình trạng giảm tƣới máu
tạng ngay tại khoa cấp cứu [51], [62], [98]. Năm 2001, một nghiên cứu tại Anh trên
những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy rằng tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn
đã giảm từ 60% ở nhóm điều trị thơng thƣờng xuống cịn 40% ở nhóm áp dụng
chiến lƣợc điều trị sớm theo mục tiêu [72].


2

Ở Việt Nam nói chung, vấn đề điều trị sớm theo mục tiêu đang dần đƣợc
quan tâm áp dụng trong điều trị, trong đó có Khoa hồi sức tích cực - chống độc
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang khi mà hằng ngày khoa tiếp nhận rất nhiều bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn với mức độ nặng nhẹ khác nhau. Đồng thời, khoa đang trong

những bƣớc đầu áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu trong việc điều trị các
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Theo hiểu biết của chúng tơi, hiện trong nƣớc chƣa có
nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp này. Trƣớc thực trạng trên, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả áp
dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
2. Đánh giá kết quả của liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn và các yếu tố liên quan với kết quả điều trị


3

CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN
1.1 Một số định nghĩa và các khái niệm trong sốc nhiễm khuẩn
1.1.1 Các định nghĩa cũ về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Thời cổ đại [53], [69]
Nhiễm khuẩn huyết, tiếng anh gọi là “Sepsis” là một từ bắt nguồn từ Hy Lạp
cổ, có nghĩa là sự phân hủy của động vật hoặc thực vật dƣới tác động của vi khuẩn.
Từ “sepsis” đã đƣợc sử dụng trong các bài thơ của Homer, một nhà thơ nổi tiếng tại
Hy Lạp cổ, với từ “septo” nghĩa là “tôi đã suy tàn”. Hippocrates đã sử dụng thuật
ngữ sepsis với từ “septidon” nghĩa là “sự biến dạng, phân rã của một cấu trúc” trong
những năm 460 – 730 trƣớc Công nguyên.
Y học hiện đại (thế kỷ XX) [9]
Trong thế kỷ XX, có nhiều thuật ngữ đƣợc dùng để nói về nhiễm khuẩn
huyết trong tiếng Anh nhƣ infection, bacteremia, sepsis, septicemia, septic
syndrome, septic shock. Hậu quả là (1) thuật ngữ sepsis cho các trạng thái viêm liên
quan nhiễm trùng, (2) các thuật ngữ này trùng lặp với nhau gây hiểu lầm giữa bác sĩ

lâm sàng và nhà nghiên cứu; và (3) do thuật ngữ không thống nhất nên không thể so
sánh đƣợc các kết quả các thử nghiệm lâm sàng.
Định nghĩa Sepsis 1 năm 1991 [29]
Hầu hết các nhà thực hành lâm sàng đều nhận thấy rằng khơng có sự đồng
thuận về định nghĩa Sepsis trong thực hành lâm sàng, điều trị thƣờng bắt đầu muộn
và cần phải có các dấu hiệu có độ nhạy cao hơn để chẩn đốn sepsis sớm. Vì thế,
vào tháng 8 năm 1991, tại Northbrook, Illinois, Hoa Kỳ, Hiệp Hội Các Thầy Thuốc
Lồng Ngực Hoa Kỳ (ACCP), Hiệp Hội Chăm Sóc Tích Cực (SCCM) đã họp bàn
với nhau đƣa đến những đề xuất sau: (1) đề xuất 2 thuật ngữ mới là Hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống (SIRS) và Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS).
Đồng thời, hội nghị cũng nhấn mạnh rằng nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) là một quá
trình liên tục diễn tiến theo thứ tự: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn
huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn và hội chứng rối loạn chức năng
đa cơ quan:


4

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là phản ứng viêm toàn thân với
một loạt các tổn thƣơng trên lâm sàng: có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:
- Nhiệt độ >380C hoặc <360C
- Nhịp tim >90 lần/phút
- Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg
- Bạch cầu >12.000/mm3, <4.000/mm3 hoặc >10% bạch cầu non
Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) là hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (SIRS)
với tình trạng nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết
gây suy chức năng đa cơ quan.
Sốc nhiễm khuẩn (Sepsis shock) là tình trạng tụt huyết áp dai dẳng kháng trị
dù đã đƣợc truyền dịch thích hợp

Những ƣu điểm và nhƣợc điểm của định nghĩa Sepsis 1:
- Ưu điểm [9]:
+ Thuật ngữ dễ sử dụng. Từ tháng 1/1992 đến tháng 5/2002 đã có 800 bài
báo khoa học sử dụng thuật ngữ SIRS.
+ Định nghĩa này có độ nhạy cao, giúp chẩn đoán sớm, can thiệp sớm và cải
thiện đƣợc hậu quả.
- Nhược điểm:
+ Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán này quá nhạy, kém đặc hiệu và khơng
phản ánh chính xác bản chất sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết [110]. Nhiều bệnh
cảnh giống với nhiễm khuẩn huyết nhƣng không do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn
huyết không chỉ là đáp ứng tiền viêm đối với nhiễm khuẩn. Tần suất nhiễm khuẩn
huyết gia tăng có thể do tình trạng “nhiễu” báo cáo [9].
+ Định nghĩa này không hỗ trợ trong thực hành lâm sàng và thử nghiệm lâm
sàng. Một nghiên cứu về kiến thức và nhận thức của bác sĩ về nhiễm khuẩn huyết
phỏng vấn 529 bác sĩ chuyên khoa cho thấy chỉ có 22% (114/529) bác sĩ hồi sức và
5% (26/529) bác sĩ chuyên khoa khác sử dụng định nghĩa năm 1991; 71% trả lời
rằng khơng có định nghĩa thống nhất [121].
+ Khó xác định đƣợc ranh giới giữa “nhiễm khuẩn” và “nhiễm khuẩn huyết”


5

Định nghĩa Sepsis 2 năm 2001 [80]
Năm 2001, Hiệp Hội Các Thầy Thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ (ACCP), Hiệp
Hội Chăm Sóc Tích Cực (SCCM), Hiệp hội Y Học Chăm Sóc Chuyên Sâu Châu Âu
(ESICM), và Hiệp Hội Nhiễm Khuẩn Phẫu Thuật đã tổ chức cuộc họp đồng thuận
thứ hai nhằm mục đích: xem lại điểm mạnh và điểm hạn chế của định nghĩa nhiễm
khuẩn huyết và các tình trạng liên quan; xác định các giải pháp cải thiện định nghĩa
nhiễm khuẩn huyết; tìm các phƣơng pháp xác định độ chính xác, độ tin cậy và/hoặc
ứng dụng trên lâm sàng của chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Kết quả của hội nghị:

(1) nhận định rằng định nghĩa SIRS có độ đặc hiệu thấp; (2) bổ sung một danh sách
các triệu chứng đáp ứng viêm toàn thân với nhiễm trùng và các triệu chứng này
đƣợc phân thành các nhóm: thơng số chung, thơng số viêm, thông số huyết động,
thông số suy cơ quan và thông số tƣới máu mô, (3) vẫn giữ các khái niệm nhiễm
khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.
Hội chứng đáp ứng viêm với nhiễm khuẩn
- Thông số chung:
+ Sốt: nhiệt độ trung tâm >38,30C
+ Hạ thân nhiệt: nhiệt độ trung tâm <360C
+ Nhịp tim >90 lần/phút hoặc >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thƣờng
theo tuổi.
+ Thở nhanh: >30 lần/phút
+ Thay đổi ý thức
+ Phù rõ hoặc cân bằng dịch dƣơng tính (>20 ml/kg/24 giờ)
+ Tăng đƣờng huyết: đƣờng huyết >110mg/dL hoặc 7,7 mM/L mà không
kèm theo đái tháo đƣờng.
- Thông số viêm:
+ Tăng bạch cầu: số lƣợng bạch cầu >12.000/µL
+ Hạ bạch cầu: số lƣợng bạch cầu <4.000/µL
+ Số lƣợng bạch cầu bình thƣờng nhƣng >10% bạch cầu non


6

+ CRP >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thƣờng
+ Procalcitonin >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thƣờng.
- Thông số huyết động:
+ Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu <90 mmHg, huyết áp trung bình <70 mmHg,
huyết áp tâm thu giảm >40 mmHg ở trƣờng trƣởng thành hoặc < 2 lần độ
lệch chuẩn bình thƣờng theo tuổi.

+ Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) >70%
+ Chỉ số cung lƣợng tim >3,5 l/phút/m2
- Thông số rối loạn cơ quan:
+ Thiếu oxy máu động mạch PaO2/FiO2 <300
+ Thiểu niệu cấp tính: lƣợng nƣớc <0,5 ml/kg/h hoặc 45 mmol/L trong ít
nhất 2 giờ.
+ Tăng creatinin >0,5 mg/dL.
+ Bất thƣờng đông máu: INR>1,5 hoặc aPTT >60 giây
+ Liệt ruột: khơng có nhu động ruột
+ Giảm tiểu cầu: số lƣợng tiểu cầu <100.000/µL
+ Tăng bilirubin máu: bilirubin tồn phần >4 mg/dL hoặc 70 mmol/L
- Thông số tƣới máu mô:
+ Tăng lactate máu >1 mmol/L
+ Giảm đổ đầy mao mạch
Nhiễm khuẩn huyết bao gồm hội chứng đáp ứng viêm với nhiễm trùng và
nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm trùng rõ ràng.
Nhiễm khuẩn huyết nặng là tình trạng nhiễm khuẩn huyết gây biến chứng
suy đa cơ quan.
Sốc nhiễm trùng là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm suy tuần hoàn cấp đặc
trƣng bởi tình trạng hạ huyết áp động mạch dai dẳng không do nguyên nhân khác.
Hạ huyết áp đƣợc định nghĩa là huyết áp tâm thu <90 mmHg (hoặc ở trẻ em là <2
lần độ lệch chuẩn giá trị bình thƣờng theo tuổi) hoặc huyết áp động mạch trung bình


7

<60 mmHg hoặc giảm huyết áp >40 mmHg so với mức huyết áp nền, mặc dù đã
đƣợc bù dịch đầy đủ và không kèm theo nguyên nhân khác gây hạ huyết áp.
Các hạn chế của định nghĩa Sepsis 2: Hội nghị đồng thuận năm 2001 vẫn giữ
lại các khái niệm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm

khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn nhƣ định nghĩa Sepsis 1 và bổ sung thêm các
triệu chứng và xét nghiệm vào định nghĩa. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn này khó nhớ
và khơng có biểu hiện nào đặc hiệu cho nhiễm khuẩn huyết [9].
1.1.2 Định nghĩa mới nhất về sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết nặng
1.1.2.1 Tại sao cần phải thay đổi định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết
Theo định nghĩa cũ, nhiễm khuẩn huyết đƣợc chẩn đốn là có hội chứng đáp
ứng viêm tồn thân kèm nhiễm trùng. Do đó, có hai “kịch bản” lâm sàng nhiễm
khuẩn huyết thƣờng gặp. Kịch bản thứ nhất là hầu hết các bệnh nhân có tình trạng
nhiễm trùng đơn giản cũng có các tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
nên tất cả các tình trạng nhiễm trùng đều đƣợc chẩn đốn là nhiễm khuẩn huyết.
Kịch bản thứ hai là những bệnh nhân rối loạn chức năng cơ quan nhƣng ổ nhiễm
trùng khơng rõ cũng đƣợc chẩn đốn là nhiễm khuẩn huyết. Đồng thời, thuật ngữ
nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết nặng thƣờng đƣợc sử dụng lẫn lộn nhau
trong thực hành lâm sàng [50].
Trong một phân tích hồi cứu tại 172 trung tâm bao gồm 1.171.797 bệnh
nhân, Kaukonen và cộng sự [71] kết luận rằng nếu sử dụng hội chứng đáp ứng viêm
tồn thân để tầm sốt nhiễm khuẩn huyết nặng có thể bỏ sót khoảng 12,1% bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và các bệnh nhân này có tỉ lệ tử vong cao đáng kể,
mặc dù thấp hơn so với nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng có hội chứng đáp ứng viêm
tồn thân. Đồng thời, tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính theo số tiêu chuẩn của hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân từ 0 đến 4. Tuy nhiên, ở điểm cắt ≥2 tiêu chuẩn hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân theo định nghĩa cũ thì sự gia tăng nguy cơ tử vong khơng có
ý nghĩa (Biểu đồ 1.1).


8

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng theo số tiêu
chuẩn Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được phát hiện [71]
Bắt nguồn từ thực tế trên nên vào tháng 2 năm 2016, một hội nghị đồng

thuận mới đƣợc tổ chức với sự tham gia của 19 chuyên gia từ ESIC/SCCM nhằm
mục đích: (1) phân biệt nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn không biến chứng và
(2) sửa đổi lại định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết. Hai khái niệm nhiễm khuẩn huyết
và nhiễm khuẩn không biến chứng thƣờng nhầm lẫn này nên hội nghị đã nhấn mạnh
tầm quan trọng của “rối loạn chức năng cơ quan” và sử dụng nó vào định nghĩa
[117]. Thang điểm qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment – Đánh giá
nhanh suy cơ quan tuần tự) đƣợc xây dựng nhằm xác định sớm rối loạn chức năng
cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết. Hƣớng dẫn nhiễm khuẩn huyết mới nhấn mạnh
yêu cầu chẩn đoán sớm và áp dụng nhanh các phƣơng pháp điều trị khi nhiễm
khuẩn huyết đang diễn ra [50].
1.1.2.2 Các khái niệm chính trong nhiễm khuẩn huyết tại Hội nghị đồng thuận Quốc
tế lần thứ 3 [74]
- Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân chính gây tử vong do nhiễm trùng, đặc
biệt khi không đƣợc nhận biết và điều trị kịp thời. Một khi nhiễm trùng huyết đƣợc
phát hiện thì phải điều trị khẩn cấp.
- Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng đƣợc hình thành bởi các yếu tố của tác
nhân gây bệnh và các yếu tố của vật chủ (ví dụ: giới tính, chủng tộc và các yếu tố di
truyền khác, tuổi, bệnh đi kèm, môi trƣờng) với đặc điểm tiến triển theo thời gian.


9

Điểm phân biệt giữa nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng là đáp ứng sai lệch hoặc rối
loạn điều hòa của vật chủ và có hiện diện suy đa cơ quan.
- Suy đa cơ quan do nhiễm trùng huyết có thể kín đáo; do đó nó cần đƣợc xem
xét ở bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu nhiễm trùng. Ngƣợc lại, nhiễm trùng chƣa
đƣợc nhận biết có thể là nguyên nhân gây suy cơ quan mới xuất hiện. Cần nghĩ đến
khả năng cao có nhiễm trùng tiềm ẩn nếu có bất kỳ suy cơ quan nào mà khơng giải
thích đƣợc nguyên nhân.
- Kiểu hình lâm sàng và sinh học của nhiễm khuẩn huyết có thể thay đổi do

trƣớc đó bệnh nhân có bệnh lý cấp tính , bệnh lý kéo dài kèm theo, do thuốc và can
thiệp điều trị.
- Một số nhiễm trùng đặc hiệu có thể gây suy đa cơ quan khu trú mà
không gây ra rối loạn điều hòa hệ thống đáp ứng của vật chủ.
1.1.2.3 Các thuật ngữ mới và định nghĩa mới trong nhiễm khuẩn huyết tại Hội nghị
đồng thuận Quốc tế lần thứ 3 [74]
- Nhiễm khuẩn huyết đƣợc định nghĩa là tình trạng suy đa cơ quan đe dọa
tính mạng do rối loạn điều hòa đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn.
- Suy đa cơ quan có thể đƣợc xác định là một thay đổi cấp tính với tổng số
điểm SOFA ≥ 2 điểm do hậu quả của nhiễm trùng.
- Điểm SOFA nền có thể đƣợc giả định là 0 ở những bệnh nhân khơng xác
định đƣợc tình trạng suy đa cơ quan trƣớc đó.
- Một điểm SOFA ≥ 2 phản ánh nguy cơ tử vong tổng thể tăng khoảng 10%
trong quần thể tại bệnh viện có nghi ngờ nhiễm trùng. Ngay cả những bệnh nhân có
suy đa cơ quan nhẹ cũng có thể diễn tiến xấu hơn, nhấn mạnh tính nguy hiểm của
tình trạng này và sự cần thiết phải can thiệp nhanh chóng và thích hợp nếu vẫn chƣa
đƣợc bắt đầu.
- Nói theo ngơn ngữ thơng thƣờng thì nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng đe
dọa tính mạng xuất hiện khi những đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng làm tổn
thƣơng chính các mơ và cơ quan của cơ thể.
- Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng có khả năng kéo dài thời gian nằm ở ICU
hoặc tử vong tại bệnh viện có thể đƣợc nhận biết nhanh chóng tại giƣờng bệnh bằng


10

thang điểm qSOFA (quick SOFA-SOFA nhanh) gồm: thay đổi tri giác, huyết áp
tâm thu ≤ 100 mmHg hoặc nhịp thở ≥ 22 lần/phút.
- Sốc nhiễm khuẩn đƣợc xem là một phân nhóm của nhiễm trùng huyết trong
đó có những bất thƣờng về tuần hồn và chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng tỉ lệ

tử vong một cách đáng kể.
- Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể đƣợc chẩn đốn dựa vào những tiêu chí
chẩn đốn nhiễm trùng huyết kèm với hạ huyết áp dai dẳng cần phải sử dụng thuốc
vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và có lactate huyết
thanh > 2mmol/l (18mg/dl) dù đã đƣợc bồi hồn thể tích đầy đủ. Với tiêu chí chẩn
đốn này thì tỉ lệ tử vong nội viện vƣợt quá 40%.
1.1.3 Một số khái niệm khác [120], [41], [39].
- Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nảy, huyết áp
còn trong giới hạn bình thƣờng.
- Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây, mạch ngoại biên
nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nƣớc tiểu < 1 ml/kg/giờ đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trƣơng
trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 g/kg/phút.
- Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình trạng sốc kéo dài mặc dù đã
bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trƣơng trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10
g/kg/phút.
- Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã dùng epinephrine hoặc
norepinephrine.
- Sốc khơng hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc dù đã
hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch), thuốc tăng
co bóp cơ tim, duy trì chuyển hóa nội mơi (glucose, canxi, corticoid và thyroide).
- Thoát sốc: thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại biên và trung
tâm không khác biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình thƣờng. Chỉ số tim
(Cardiac Index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/m2, áp lực tƣới máu bình thƣờng
theo tuổi, độ bão hồ oxy máu tĩnh mạch chủ trên hoặc máu tĩnh mạch trộn > 70%.


11

1.2 Dịch tễ học
1.2.1 Đặc điểm chung:

- Tuổi: Có mối liên quan giữa tỉ lệ mắc bệnh, ti lệ tử vong với lứa tuồi. Tuổi
càng cao thì tử vong càng tăng, nguy cơ tử vong cao nhất ở bệnh nhân> 50 tuổi
[23], [37].
- Giới: Tử vong thƣờng gặp ờ nam nhiều hơn nữ, cỏ thể là nam giới bị nhiều
bệnh khác kèm theo, ví dụ nam giới cỏ tỉ lệ bệnh phổi mạn tính, viêm gan mạn do
rƣợu cao hơn hoặc là cơ thể của phụ nữ có khả năng kháng viêm tốt hơn [23], [37].
- Chủng tộc: Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở ngƣời da trắng ít hơn 2 lần so với
ngƣời da màu, nguy cơ cao nhất ở ngƣời da đen. Lý do là các nƣớc phát triển chăm
sóc y tế tốt hơn, cơ thể có sức đề kháng tốt hơn [23].
1.2.2 Tần suất mắc bệnh nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn:
Các nghiên cứu dịch tễ học về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn đã
đƣợc thực hiện ở một số quốc gia:
Tại Mỹ, từ năm 1979 đến năm 200, tỷ lệ mắc bệnh khuẩn đã tăng gấp 3 lần,
từ 83 lên 240 trƣờng hợp/năm/100.000 dân. Theo ƣớc tính của Angus vào năm 1995
thì tại Mỹ có khoảng 300 trƣờng hợp/năm/100.000 dân tƣơng đƣơng khoảng
750.000 trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng mỗi năm, 2/3 trong số này xảy ra ở bệnh
nhân vào viện vì bệnh lý khơng do nhiễm khuẩn [86].
Nghiên cứu của Padkin tại Anh, xứ Wales và Bắc Alien thấy tỉ lệ thấp hơn là
51 trƣờng hợp/100.000 dân (năm 1997), trong đó 27,1% nhiễm khuẩn nặng trong 24
giờ đầu [86].
Tại Đức, Brunkhort nghiên cứu từ 2003-2004 tại 2075 khoa hồi sức tích cực
của 1380 bệnh viện, thấy tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn khoảng 11% bệnh nhân vào điều trị,
tỉ lệ này tăng cao nhất là 18% vào tháng 5-6. Theo ƣớc tính mỗi năm có khoảng
75.000 trƣờng hợp tức 110 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn /100.000 dân [37].
Tại Pháp, Annane nghiên cứu 100.554 bệnh nhân vào ICU tại 22 bệnh viện
từ 1993 đến 2000, thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn nặng chiếm 59% bệnh nhân vào ICU,
trong đó sốc nhiễm khuẩn chiếm 25%. Tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn là 8,2 trƣờng hợp/100
bệnh nhân vào viện, nói chung tỉ lệ này tăng từ 7,0/100 bệnh nhân vào viện (năm



12

1993) lên 9,7/100 bệnh nhân vào viện (năm 2000) [23].
Ở Na Uy, Flaatten phân loại mã bệnh theo quốc tế thấy rằng ti lệ mắc nhiễm
khuẩn là 1,49 trƣờng hợp/1000 dân. Trong số bệnh nhân vào viện, nhiễm khuẩn và
nhiễm khuẩn nặng chiếm tỉ lệ 9,5 và 3,0 trƣờng hợp/1000 bệnh nhân vào viện, tỉ lệ
tử vong tăng theo lứa tuổi [57].
Tại Braxin, theo nghiên cứu BASE của Silva, gồm những bệnh nhân lớn tuổi
vào 5 khoa 1CU. Tỉ lệ nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nộng và sốc nhiễm khuẩn tƣơng
ứng là 305; 174; 147 trƣờng hợp/1000 bệnh nhân vào viện. Ti lệ tử vong của SIRS,
nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn tƣơng úng là 24,2%, 33,9%,
46.9%. 52,2% [104]
Tại Việt Nam, chƣa có nghiên cứu dịch tể học chính thức về nhiễm khuẩn
nặng và sốc nhiễm khuẩn ờ ngƣời lớn, tuy nhiên tỉ lệ từ vong đƣợc đánh giả là khá
cao, đặc biệt là khi có suy đa tạng.
Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh là sự gia tăng sử dụng các thủ thuật xâm
lấn (các catheter đặt trong mạch máu, thở máy...); việc sử dụng rộng rãi các thuốc
ức chế miễn dịch và thuốc độc tế bào trong điều trị ung thƣ và ghép tạng; sự gia
tăng tuổi thọ của dân số và của bệnh nhân bị bệnh mạn tính nhƣ: ung thƣ, tiểu
đƣờng (những bệnh nhân có khuynh hƣớng dễ bị nhiễm trùng huyết); sự gia tăng
nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc; do đại dịch AIDS [8].
1.2.3 Tỉ lệ tử vong
Ti lệ từ vong của sốc nhiễm khuẩn thay đổi theo từng quốc gia:
Tại Mỹ, Angus thấy tử vong do nhiễm khuẩn nặng là 28,6% chiếm ti lệ
3/1.000 dân tƣơng đƣơng 2,26/ 100 bệnh nhàn ra viện, trong đó tử vong do sốc
nhiễm khuẩn chiếm 56% [119].
Tại Đức, ti lệ tử vong tại ICU là 47%, ti lệ tử vong bệnh viện là 54%, mỗi
năm có khoảng 40.000 trƣờng hợp tử vong. Tử vong do sốc nhiễm khuẩn đứng
hàng thứ 3 trong các nguyên nhân tử vong thƣờng gặp [37].
Tại Pháp, ti lệ tử vong giảm từ 63% (năm 1993) xuống còn 58% (năm 2000),

trung bình trong 8 năm là 60,1%, lý do là khả năng điều trị sốc ngày càng tốt hơn,
trang thiết bị hiện đại hơn, nhiều máy xét nghiệm tối tàn nẻn giảm dƣợc ti lệ sốc


13

nhiễm khuẩn không rõ tiêu điểm. So sánh với các bệnh nhân khơng nhiễm khuẩn thì
nguy cơ tử vong sốc nhiễm khuẩn là 25,7 (95% Cl, 24-27,3) và OR là 3,9 (95%CI,
3,5-4,3) [37].
Tại Việt Nam tỉ lệ tử vong của suy đa tạng và sốc nhiễm khuân còn cao.
Nghiên cứu của Trần Minh Tuấn năm 2006 tại khoa hồi sức tích cực - chong dộc
bệnh viện Bạch Mai 1 là Nội thì ti lệ tử vong của suy đa cơ quan là 80%. Ti lệ tử
vong của suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn có lọc máu liên tục là 66% [11], trong khi
nếu khơng đƣợc lọc máu thì ti lệ thoát sốc thấp và thời gian dùng thuốc vận mạch
kéo dài hơn [1].
1.2.4 Đặc điểm vi khuẩn học
1.2.4.1 Vị trí ổ nhiễm khuẩn [8]:
Bất cứ vị trí nhiễm khuẩn nào cũng có thể gây ra nhiễm khuẩn huyết. Một số
vị trí thƣờng gặp gây nhiễm khuẩn huyết là:
- Nhiễm khuẩn phổi chiếm tỉ lệ cao nhất 52%, xu hƣớng ngày càng tăng.
- Nhiễm khuẩn đƣờng tiêu hóa, chân catheter và từ da chiếm hàng thứ hai
khoảng 15%.
- Nhiễm khuẩn tiết niệu – sinh dục có tỉ lệ thấp khoảng 7% và xu hƣớng
ngày càng giảm.
- Từ nhiều vị trí nhiễm khuẩn: chiếm tỉ lệ nhỏ cịn lại.
- Khơng rõ vị trí nhiễm khuẩn: chiếm khoảng 1/5 trong tổng số bệnh nhân, tỷ
lệ này có xu hƣớng giảm dần theo thời gian nhờ tiến bộ của y học trong xét nghiệm
định danh vi khuẩn.
Ở những bệnh nhân có sức đề kháng bình thƣờng, vị trí nhiễm trùng ngun
phát thƣờng có thể xác định đƣợc. Tuy nhiên ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt,

vị trí nhiễm khuẩn nguyên phát thƣờng chỉ phát hiện đƣợc <50% các trƣờng hợp
nhiễm khuẩn huyết, có thể là vì các ổ nhiễm khuẩn thƣờng nhỏ và khơng rõ ràng ở
da hoặc ruột có thể đƣa đến sự xâm nhập dòng máu của vi trùng ở những bệnh nhân
khơng có đủ bạch cầu hạt lƣu thơng trong máu. Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm
khuẩn huyết vi trùng Gram âm là đái tháo đƣờng, các bệnh lý tăng sinh mô bạch
huyết (lymphoproliferative diseases), xơ gan, bỏng, các thủ thuật hoặc các dụng cụ


14

xâm lấn điều trị, các thuốc gây giảm bạch cầu hạt. Các yếu tố nguy cơ chính của
nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dƣơng là đặt các catheter ở các mạch máu, sự
hiện diện các dụng cụ cơ học ở hên trong cơ thể (valve tim nhân tạo..), bỏng, tiêm
chích đƣờng tĩnh mạch. Nhiễm khuẩn huyết do nấm thƣờng xuất hiện những bệnh
nhân suy giảm miên dịch có giảm bạch câu hạt (thƣờng là sau điều trị kháng sinh
phổ rộng).
1.2.4.2 Đặc điểm hình thái vi khuẩn [8]
Vi khuẩn Gram âm, Gram dƣơng cũng nhƣ vi nấm đều có thể gây nhiễm
khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Một số loại virus và Rickettsiae cũng có thể gây
ra bệnh cảnh tƣơng tự.
Về kinh điển, vi khuẩn Gram âm vẫn là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn mắc
phải trong bệnh viện. Theo các nghiên cứu dịch tễ cho thấy vi khuẩn Gram dƣơng
chiếm 30 – 50%, trong đó vi khuẩn đa kháng chiếm tỉ lệ ngày càng cao khoảng 25%
trƣờng hợp. Nấm là nguyên nhân chiếm 16%, hay gặp ở bệnh nhân lao, suy giảm
miễn dịch, ung thƣ.
Một số tác nhân thƣờng gây nhiễm khuẩn huyết Gram âm nhƣ: Escherichia
coll, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa... và nhiễm khuẩn huyết
Gram dƣơng: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae... Trong đó, các
tác nhân thƣờng gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là Staphylococcus coagulase âm,
Staphylococcus aureus, kế đó là Enterococcus spp, Candida albicans và

Enterobacter spp.
So với nhiễm khuẩn huyết Gram dƣơng, nhiễm khuẩn huyết Gram âm gây
sốc nhiễm khuẩn nhiều hơn. Nhiễm khuẩn huyết Gram âm (cấy máu dƣơng tính)
gây sốc ở 50% các trƣờng hợp. trong khi đó nhiễm khuẩn huyết Gram dƣơng gây
sốc ở khoảng 25% các trƣờng hợp.
1.3. Sinh lý bệnh học sốc nhiễm khuẩn [8], [101], [74], [64], [118]
Sốc nhiễm khuẩn là diễn biến nặng nhất của quá trình nhiễm khuẩn bắt đầu
từ nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm khuẩn huyết và cuối cùng là sốc nhiễm khuẩn trên
bệnh nhân rất phức tạp. Đáp ứng miễn dịch trong sốc nhiễm khuẩn diễn ra qua hai
giai đoạn: giai đoạn đầu là giai đoạn đáp ứng mạnh với tác nhân nhiễm trùng để bảo


15

vệ cơ thể, giai đoạn sau là giai đoạn điều hịa các đáp ứng này gây ra tình trạng ức
chế miễn dịch. Nếu tình trạng tiếp tục kéo dài sẽ dẫn đến rối loạn chức năng cơ
quan rồi dẫn đến suy đa tạng và hậu quả cuối cùng là tử vong.
Ban đầu, vi trùng tăng sinh tại ổ nhiễm trùng và từ đây chúng có thể (1) xâm
nhập vào dịng máu, khi đó cấy máu sẽ dƣơng tính; (2) hoặc chúng có thể phát triển
tại chỗ và phóng thích các thành phần cấu trúc của chúng (nhƣ kháng nguyên
acid teichoic của tụ cầu, nội độc tố cùa vi trùng Gram âm) hoặc (3) các ngoại độc
tố đƣợc chúng tổng hợp và phóng thích (toxic shock syndrome toxin- l...). Các sản
phẩm này kích thích cơ thể bài tiết một lƣợng lớn các chất trung gian hóa học nội
sinh từ các tiền chất protein huyết tƣơng hoặc từ các tế bào (bạch cầu đơn nhân, đại
thực bào, tế bào nội mô, bạch cầu đa nhân trung tính và một số tế bào khác) nhƣ
TNF-α, IL-1, Interferon γ , IL-8. NO. PAF… Chính tác động của các hóa chất trung
gian này đã gây ra các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng thƣờng gặp nhƣ sốt, mệt,
chán ăn, tăng số lƣợng bạch cầu trong máu, …
Các chất trung gian này bình thƣờng nếu đƣợc tiết với một lƣợng nhỏ thì
gây ra các tác dụng có lợi nhƣ điều hịa chức năng miễn dịch, giết chết vi khuẩn và

khử độc các sản phẩm của vi trùng. Tuy nhiên, nếu đƣợc tiết ra quá mức, các chất
trung gian này sẽ gây ra nhiều ảnh hƣởng nghiêm trọng nhƣ rối loạn chức năng cơ
quan, sốc nhiễm khuẩn và tử vong.
Sốc đƣợc định nghĩa theo kinh điển là sự tƣới máu mô không đầy đủ đƣa đến
rối loạn chức năng tế bào và nếu kéo dài thì gây chết tế bào. Định nghĩa này mơ tả
đầy đủ các tình trạng sốc do giảm thể tích, sốc tim, và sốc do cơ chế nghẽn mạch
máu (các dạng sốc này gây ra giảm cung lƣợng tim và tƣới máu mô kém). Ở các
dạng sốc trên, kháng lực mạch máu hệ thống gia tăng (nhƣ là một cơ chế bù trừ để
duy trì huyết áp) và lƣợng oxy trong máu động mạch phổi giảm (phản ánh mô ngoại
biên bị giảm tƣới máu nên gia tăng chiết xuất oxy từ hồng cầu).
Tuy nhiên, nhiễm khuẩn huyết lại đƣa đến một dạng sốc phức tạp hơn. Ban
đầu, nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn có tình trạng giảm thể tích tuần hồn.
Giải thích cho hiện tƣợng này có hai cơ chế:


16

(1) Hiện tƣợng dãn mạch quá mức, làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch, gây ứ
máu tại hệ tĩnh mạch. Từ đó, thể tích tuần hồn hiệu dụng giảm nhanh
trầm trọng, gây ra tình trạng thiếu dịch tƣơng đối trong lịng mạch.
(2) Hiện tƣợng tăng tính thấm thành mạch do tổn thƣơng lớp tế bào nội mơ,
gây tình thất thốt dịch ra khoảng kẽ, gây tình trạng thiếu dịch tuyệt đối
trong lịng mạch.
Do đó, vai trị của hồi sức dịch trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
là rất quan trọng, giúp cải thiện tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên, nếu điều chỉnh tình trạng
giảm thể tích bằng biện pháp bồi hồn dịch sẽ dẫn đến tình trạng giảm kháng lực
mạch máu hệ thống, cung lƣợng tim bình thƣờng hoặc tăng, nhịp tim nhanh và tăng
lƣợng oxy trong máu động mạch phổi. Tình trạng này gọi là hội chứng sốc tăng
động, hay còn đƣợc gọi là sốc phân bố, chỉ tình trạng phân bố kém của dịng máu hệ
thống làm cho máu trở về tim phải chứa nhiều oxy. Trƣớc khi bồi hồn thể tích đầy

đủ, bệnh nhân sốc nhiễm trùng biểu hiện dƣới dạng sốc hỗn hợp bao gồm sốc giảm thể
tích và sốc phân bố. Tình trạng giảm kháng lực mạch máu hệ thống xảy ra chứng tỏ có
sự hiện diện của hiện tƣợng dãn mạch hệ thống toàn thể, nhƣng một số giƣờng mạch
máu khu trú lại bị co mạnh. Giải thích cho hiện tƣợng này có hai giả thuyết:
(1) Các bất thƣờng về mạch máu (dãn mạch, co mạch, sự kết cụm bạch cầu
đa nhân trung tính, rối loạn chức năng tế bào nội mơ) gây ra giảm tƣới
máu mô, tức là oxy không đến đƣợc mơ.
(2) Tác động trực tiếp của các hóa chất trung gian gây rối loạn chuyển hóa tế
bào dẫn đến suy giảm việc nhận oxy của tế bào, nghĩa là tế bào không sử
dụng đƣợc oxy.
Mặc dù cung lƣợng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng bình thƣờng hoặc tăng
(đã đƣợc bù dịch đầy đủ) nhƣng hoạt động của tim lại bất thƣờng nhƣ giảm phân
suất tống máu, giảm sức co bóp cơ tim và dãn buồng thất cuối tâm trƣơng và cuối
tâm thu.
Ở những bệnh nhân sống sót, các rối loạn tim mạch sẽ phục hồi và trở về
bình thƣờng trong vòng 5 – 10 ngày sau sốc.


17

Ở những trƣờng hợp tử vong, rối loạn chức năng cơ quan tiến triển đến suy
đa cơ quan biểu hiện: rối loạn chức năng cơ tim nặng hơn, hội chứng suy hô hấp
tiến triển ở ngƣời lớn (adult respiratory distress syndrome, viết tắt là ARDS), suy
thân cấp, suy gan và đóng máu nội mạch lan tỏa (disseminated intravascular
coagulation, viết tắt là DIC). Bệnh nhân tử vong do tụt huyết áp tiến triển hoặc suy
toàn bộ một hoặc nhiều cơ quan.
Bảng 1.1: Các giai đoạn của sốc nhiễm khuẩn [8]

1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SNK
1.4.1 Tầm soát nhiễm khuẩn huyết

Trong hội nghị đồng thuận về định nghĩa sepsis 3 năm 2016 [50], đã đề xuất
bảng điểm SOFA nhanh gọi tắt là qSOFA giúp tầm soát nhiễm khuẩn huyết (bảng
1.2). Nếu tổng điểm qSOFA ≥2 thì nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết và rối loạn chức
năng cơ quan.
Bảng 1.2: Bảng điểm qSOFA [50]
1. Thay đổi tri giác (Glasgow <15)
2. Huyết áp tâm thu <100 mmHg
3. Nhịp thở >22 lần/phút
Nếu có từ 2/3 tiêu chuẩn trở lên thì sSOFA dƣơng tính.
1.4.2 Chẩn đốn
Quy trình chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn đƣợc thể hiện
trong sơ đồ sau


18

Nghi ngờ nhiễm trùng
qSOFA ≥2?
(xem A)

Khơng

Cịn
nghi
ngờ nhiễm
khuẩn huyết

Khơng

Có


Có

Đánh giá các bằng chứng rối
loạn chức năng cơ quan

SOFA ≥2?
(xem B)

Theo dõi tình trạng lâm
sàng, đánh giá lại khả
năng nhiễm khuẩn huyết
nếu lâm sàng vẫn cịn
nghi ngờ

Theo dõi tình trạng lâm
sàng, đánh giá lại khả năng
nhiễm khuẩn huyết nếu lâm
sàng vẫn còn nghi ngờ.

Khơng

Có

Nhiễm khuẩn huyết

Dù đã hồi sức – bù đủ dịch nhƣng:
1. Phải dùng vận mạch để duy trì
huyết áp trung bình ≥65 mmHg
VÀ

2. Nồng độ lactate máu>2 mmol/L

Khơng

Có

Sốc nhiễm khuẩn

Biểu đồ 1.2: Sơ đồ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn theo Hội
nghị đồng thuận về định nghĩa Sepsis 3 [74]
Nhiễm khuẩn huyết: có ổ nhiễm trùng rõ hoặc nghi ngờ nhiễm trùng kèm
theo suy đa cơ quan [74].
Suy đa cơ quan: có thể đƣợc đánh giá bằng các thang điểm: thang điểm
APACHE II, thang điểm SOFA, thang điểm TMS, thang điểm Delta – SOFA