.

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................5
1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ............................................................................................ 5
1.1.1 Tình hình đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam ......................................... 5
1.1.2 Tầm quan trọng của đái tháo đường................................................................... 7
1.2 RỐI LOẠN LIPID MÁU ...................................................................................... 8
1.2.1 Định nghĩa .......................................................................................................... 8
1.2.2 Dịch tễ học của rối loạn lipid máu ..................................................................... 9
1.2.3 Đại cương về chuyển hóa lipid ........................................................................ 10
1.2.4 Q trình xơ vữa động mạch ............................................................................ 12
1.2.5 Tầm quan trọng của rối loạn lipid máu ............................................................ 12
1.3 RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 .. 14
1.3.1 Dịch tễ học của rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ......... 14
1.3.2 Sinh lý bệnh của rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ....... 16
1.4 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU .................................................................. 17
1.4.1 Statin trong điều trị rối loạn lipid máu ............................................................. 17
1.4.2 Lợi ích của điều trị rối loạn lipid máu đối với các biến cố tim mạch .............. 19
1.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá đạt mục tiêu điều trị lipid máu ........................................ 23

.


.

1.4.4 Tình hình điều trị rối loạn lipid máu trên thế giới và tại Việt Nam ................. 24
1.4.5 Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến việc đạt mục tiêu điều trị LDL-c ........... 27
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................32
2.1 THIẾT KẾ NHIÊN CỨU .................................................................................... 32
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 32
2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU .............................................................................. 32
2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................................... 32
2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................... 32
2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU .......................................................................... 32
2.5 CỠ MẪU ............................................................................................................. 33
2.6 CÁCH TIẾN HÀNH VÀ THU THẬP SỐ LIỆU ............................................... 33
2.6.1 Tiêu chuẩn đạt mục tiêu điều trị....................................................................... 33
2.6.2 Các đặc điểm thu thập của đối tượng nghiên cứu ............................................ 34
2.6.3 Các bước tiến hành ........................................................................................... 35
2.7 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ................................................................................... 35
2.7.1 Biến số phụ thuộc ............................................................................................. 35
2.7.2 Biến số độc lập ................................................................................................. 35
2.8 PHÂN TÍCH THỐNG KÊ .................................................................................. 42
2.9 VẤN ĐỀ Y ĐỨC ................................................................................................ 43
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................44
3.1 ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU ........ 44
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu...................................... 44
3.1.2 Đặc điểm về thói quen sinh hoạt của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ............ 45
3.1.3 Đặc điểm về tuân thủ điều trị của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ................. 46


.


.

3.1.4 Đặc điểm bệnh lý và tiền căn của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ................. 47
3.1.5 Đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ............................ 48
3.1.6 Đặc điểm về cận lâm sàng của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ...................... 49
3.1.7 Đặc điểm về sử dụng thuốc của bệnh nhân tham gia nghiên cứu .................... 50
3.2 CÁC CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ....................... 54
3.2.1 Đặc điểm chung của các chỉ số liên quan đến lipid máu ................................. 54
3.2.2 Tỉ lệ đạt mục tiêu lipid máu chung trong nghiên cứu ...................................... 54
3.2.3 Phân tầng nguy cơ và tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-c theo phân tầng nguy cơ ......... 56
3.2.4 Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị chung của dân số nghiên cứu ................................. 57
3.3 SO SÁNH CÁC ĐẶC ĐIỂM GIỮA HAI NHÓM: NHÓM ĐẠT MỤC TIÊU
ĐIỀU TRỊ LDL-c (< 2,6 mmol/L) VÀ NHĨM KHƠNG ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
- PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN TÌM CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC ĐẠT MỤC
TIÊU ĐIỀU TRỊ LDL-c ............................................................................................ 58
3.3.1 So sánh các đặc điểm chung giữa hai nhóm đạt mục tiêu điều trị và nhóm khơng
đạt mục tiêu điều trị LDL-c ....................................................................................... 58
3.3.2 So sánh các đặc điểm về thói quen sinh hoạt giữa hai nhóm đạt mục tiêu điều
trị và không đạt mục tiêu điều trị LDL-c .................................................................. 59
3.3.3 So sánh các đặc điểm về tuân thủ điều trị giữa hai nhóm đạt mục tiêu điều trị và
khơng đạt mục tiêu điều trị LDL-c ............................................................................ 60
3.3.4 So sánh các đặc điểm về bệnh lý và tiền căn giữa hai nhóm đạt mục tiêu điều trị
và không đạt mục tiêu điều trị LDL-c ....................................................................... 60
3.3.5 So sánh các đặc điểm về lâm sàng giữa hai nhóm đạt mục tiêu điều trị và không
đạt mục tiêu điều trị LDL-c ....................................................................................... 61
3.3.6 So sánh các đặc điểm về cận lâm sàng giữa hai nhóm đạt mục tiêu điều trị và

khơng đạt mục tiêu điều trị LDL-c ............................................................................ 62

.


.

3.3.7 So sánh các đặc điểm về sử dụng thuốc giữa hai nhóm đạt mục tiêu điều trị và
khơng đạt mục tiêu điều trị LDL-c ............................................................................ 63
3.4 PHÂN TÍCH ĐA BIẾN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC ĐẠT MỤC
TIÊU ĐIỀU TRỊ LDL-c ............................................................................................ 65
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .......................................................................................67
4.1 ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU ........ 67
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu...................................... 67
4.1.2 Đặc điểm về thói quen sinh hoạt của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ............ 67
4.1.3 Đặc điểm về tuân thủ điều trị của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ................. 68
4.1.4 Đặc điểm bệnh lý và tiền căn của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ................. 69
4.1.5 Đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ............................ 70
4.1.6 Đặc điểm về cận lâm sàng của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ...................... 70
4.1.7 Đặc điểm về sử dụng thuốc của bệnh nhân tham gia nghiên cứu .................... 72
4.2 CÁC CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN LIPID MÁU ................................................. 73
4.2.1 Đặc điểm chung của các chỉ số liên quan đến lipid máu ................................. 73
4.2.2 Tỉ lệ đạt mục tiêu lipid máu chung .................................................................. 74
4.2.3 Tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-c theo phân tầng nguy cơ ........................................... 77
4.3 PHÂN TÍCH VỀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU ..................................... 79
4.3.1 Đặc điểm chung của các thuốc điều trị rối loạn lipid máu ............................... 79
4.3.2 So sánh các đặc điểm về thuốc điều trị rối loạn lipid máu giữa hai nhóm đạt mục
tiêu điều trị và nhóm khơng đạt mục tiêu điều trị LDL-c ......................................... 80
4.4 SO SÁNH CÁC ĐẶC ĐIỂM GIỮA HAI NHÓM ĐẠT MỤC TIÊU LDL-c VÀ
KHƠNG ĐẠT MỤC TIÊU LDL-c - PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN VÀ ĐA BIẾN TÌM

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LDL-c ..... 81

.


.

4.4.1 So sánh các đặc điểm chung giữa 2 nhóm đạt mục tiêu điều trị và không đạt
mục tiêu điều trị LDL-c............................................................................................. 82
4.4.2 So sánh các đặc điểm về thói quen sinh hoạt giữa 2 nhóm đạt mục tiêu điều trị
và nhóm khơng đạt mục tiêu điều trị LDL-c ............................................................. 83
4.4.3 So sánh các đặc điểm về tuân thủ điều trị giữa 2 nhóm đạt mục tiêu điều trị và
nhóm không đạt mục tiêu điều trị LDL-c ................................................................. 83
4.4.4 So sánh các đặc điểm về bệnh lý và tiền căn giữa 2 nhóm đạt mục tiêu điều trị
và nhóm khơng đạt mục tiêu điều trị LDL-c ............................................................. 84
4.4.5 So sánh các đặc điểm về lâm sàng giữa 2 nhóm đạt mục tiêu điều trị và nhóm
khơng đạt mục tiêu điều trị LDL-c ............................................................................ 85
4.4.6 So sánh các đặc điểm về cận lâm sàng giữa 2 nhóm đạt mục tiêu điều trị và
nhóm khơng đạt mục tiêu điều trị LDL-c ................................................................. 85
4.4.7 So sánh các đặc điểm về sử dụng thuốc giữa 2 nhóm đạt mục tiêu điều trị và
nhóm khơng đạt mục tiêu điều trị LDL-c ................................................................. 85
4.5 ƯU ĐIỂM VÀ GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU .............................................. 86
KẾT LUẬN ...............................................................................................................88
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢNG CHUYỂN ĐỔI ĐƠN VỊ CÁC THÀNH PHẦN LIPID MÁU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4: GIẤY CHỨNG NHẬN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH NGOẠI KIỂM
TRA CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM


.


.

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐTĐ

Đái tháo đường

Medic

Phòng khám Nội tiết-Cơng ty trách nhiệm hữu hạn Y tế
Hịa Hảo

KTC

Khoảng tin cậy

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

UMC


Phịng khám Nội tiết-Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh

4S

The Scandinavian Simvastatin Survival Study

ACAPS

Asymptomatic Carotid Artery Progression Study

ACC/AHA

American College of Cardiology/American Heart
Association

ACR

Albumin to Creatinine Ratio

ADA

American Diabetes Association

AFCAPS/TexCAPS

Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention
Study


ALT

Alanine aminotransferase

AST

Aspartate aminotransferase

ASCOT-LLA

Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial- Lipid
Lowering Arm

BMI

Body Mass Index

CARDS

The Collaborative Atorvastatin Diabetes Study

CARE

Cholesterol and Recurrent Events

CEPHEUS Pan-Asia

Centralized Pan-Asia survey on the under-treatment of
hypercholesterolaemia


CEPHEUS Pan-Europe Centralized Pan-Europe survey on the under-treatment of
hypercholesterolaemia

.


.

CETP

Cholesterol Ester Transfer Protein

CTT

Cholesterol Treatment Trialists

DALI

Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention Study

EURIKA

The European Study on Cardiovascular Risk Prevention
and Management in Daily Practice

EUROASPIRE II

The European Action on Secondary Prevention through
Intervention to Reduce Events


FPG

Fasting Plasma Glucose

GFR

Glomerular Filtration Rate

HbA1C

Hemoglobin- glycosylated

HDL-c

High- Density Lipoprotein Cholesterol

HPS

The Heart Protection Study

hs CRP

hight-sensitivity C-reactive Protein

ICMR-INDIAB

Indian Council of Medical Research–India Diabetes

IDF


International Diabetes Federation

IDL

Intermediate-Density Lipoprotein

IGT

Impaired Glucose Tolerance

JUPITER

Justification for the Use of Statins in Prevention: an
Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin

KDOQI

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

LDL-c

Low- Density Lipoprotein Cholesterol

LTAP-2

Lipid Treatment Assessment Project 2

MEGA

Management of Elevated Cholesterol in the Primary

Prevention Group of Adult Japanese

MIRACL

Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive
Cholesterol Lowering

MPR

Medication possession ratio

MRFIT

The Multiple Risk Factor Intervention Trial

.


.

NCEP- ATP III

National

Cholesterol

Education

Program-


Aldult

Treatment Panel III
OR

Odds Ratio

PRIMULA

Prevalence, Treatment Patterns and Resource Use In
Patients

with

Mixed

Dyslipidemia

Using

Lipid

Modyfying Agents
PROCAM

The Münster Heart Study

PROVE IT-TIMI

Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection

Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction

REALITY-Asia:

The Return on Expenditure Achieved for Lipid Therapy
Study – Asia

TNT

Treating to New Targets

UKPDS

United Kingdom Prospective Diabetes Study

VLDL-c

Very- Low- Density Lipoprotein Cholesterol

WHO

World Health Organization

WOSCOPS

West of Scotland Coronary Prevention Study

.



.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
American Diabetes Association

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Estimated Glomerular Filtration Rate

Độ lọc cầu thận ước đoán

High-Density Lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng cao

Impaired Glucose Tolerance

Rối loạn dung nạp glucose

International Diabetes Federation

Liên đoàn Đái tháo đường Quốc Tế

Low-Density Lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng thấp


Very- Low- Density Lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng rất thấp

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Mười quốc gia và vùng lãnh thổ có số/tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ (độ tuổi 20-79)
cao nhất năm 2015…………………………………………………………………...6
Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu theo ATP III…………………………………9
Bảng 1.3 Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu qua một số nghiên cứu………26
Bảng 1.4 Các yếu tố liên quan đến đạt mục tiêu LDL-c qua một số nghiên cứu……30
Bảng 2.5 Phân độ BMI theo khuyến cáo của WHO (2004) cho người châu Á………36
Bảng 2.6 Bảng các câu hỏi của thang điểm Morisky………………………………..41
Bảng 2.7 Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc theo thang điểm Morisky………….42
Bảng 3.8 Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ……………………44
Bảng 3.9 Đặc điểm về thói quen sinh hoạt của bệnh nhân tham gia nghiên cứu……45
Bảng 3.10 Đặc điểm về tuân thủ điều trị của bệnh nhân tham gia nghiên cứu………46
Bảng 3.11 Đặc điểm bệnh lý và tiền căn của bệnh nhân tham gia nghiên cứu………47
Bảng 3.12 Đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ……………48
Bảng 3.13 Đặc điểm về cận lâm sàng của bệnh nhân tham gia nghiên cứu …………49
Bảng 3.14 Đặc điểm chung của các thuốc điều trị rối loạn lipid máu trong nghiên

cứu………………………………………………………………………………….50
Bảng 3.15 Phân nhóm hoạt lực statin trong nghiên cứu……………………………52
Bảng 3.16 Đặc điểm về sử dụng các thuốc khác của bệnh nhân tham gia nghiên cứu
……………………………………………………………………………………...53
Bảng 3.17 Đặc điểm chung về các chỉ số liên quan đến lipid máu …………………54
Bảng 3.18 Tỉ lệ đạt mục tiêu lipid máu chung trong nghiên cứu……………………54
Bảng 3.19 Phân tầng nguy cơ bệnh nhân tham gia nghiên cứu……………………..56
Bảng 3.20 Tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-c theo phân tầng nguy cơ………………………56
Bảng 3.21 Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị chung trong nghiên cứu………………………57
Bảng 3.22 So sánh các đặc điểm chung giữa hai nhóm đạt mục tiêu điều trị và không
đạt mục tiêu điều trị LDL-c…………………………………………………………58
Bảng 3.23 So sánh các đặc điểm về thói quen sinh hoạt giữa hai nhóm đạt mục tiêu
điều trị và không đạt mục tiêu điều trị LDL-c………………………………………59

.


.

Bảng 3.24 So sánh các đặc điểm về tuân thủ điều trị giữa hai nhóm đạt mục tiêu điều
trị và không đạt mục tiêu điều trị LDL-c……………………………………………60
Bảng 3.25 So sánh các đặc điểm về bệnh lý và tiền căn giữa hai nhóm đạt mục tiêu
điều trị và khơng đạt mục tiêu điều trị LDL-c………………………………………60
Bảng 3.26 So sánh các đặc điểm về lâm sàng giữa hai nhóm đạt mục tiêu điều trị và
không đạt mục tiêu điều trị LDL-c…………………………………………………61
Bảng 3.27 So sánh các đặc điểm về cận lâm sàng giữa hai nhóm đạt mục tiêu điều trị
và khơng đạt mục tiêu điều trị LDL-c……………………………………………….62
Bảng 3.28 So sánh các đặc điểm về các thuốc điều trị rối loạn lipid máu giữa hai
nhóm đạt mục tiêu điều trị và không đạt mục tiêu điều trị LDL-c…………………63
Bảng 3.29 So sánh các đặc điểm về sử dụng các thuốc khác giữa hai nhóm đạt mục

tiêu điều trị và không đạt mục tiêu điều trị LDL-c………………………………......64
Bảng 3.30 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến việc đạt mục tiêu điều trị LDLc……………………………………………………………………………….........65
Bảng 4.31 Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu qua một số nghiên cứu tại
châu Á và Việt Nam………………………………………………………………..75

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố tỉ lệ sử dụng statin……………………………………………51
Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ hoạt lực statin…………………………………………....52
Biểu đồ 3.3 Phân bố tỉ lệ đạt mục tiêu lipid máu chung…………………………....55
Biểu đồ 3.4 Phân bố tỉ lệ đạt mục tiêu lipid máu theo phân tầng nguy cơ…………56
Biểu đồ 3.5 Phân bố tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị chung……………………………....57

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, đái tháo đường (ĐTĐ) trở thành một trong những vấn đề chính của sức
khỏe cộng đồng cần được quan tâm trong thế kỷ 21. Tỉ lệ bệnh ĐTĐ típ 2 đang ngày
một gia tăng trên tồn thế giới, ước tính trên tồn cầu có khoảng 171 triệu người mắc
ĐTĐ típ 2 vào năm 2000, và con số này sẽ tăng lên đến 366 triệu vào năm 2030[69].
Các nước Đông Nam Á đang chịu gánh nặng cao nhất của bệnh ĐTĐ. Việt Nam cũng

nằm trong bối cảnh chung của thế giới với tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ típ 2 khoảng 2,7% vào
năm 2002 và ước tính sẽ tăng lên 3,1% vào năm 2025[69]. Nếu không được điều trị
bệnh có thể dẫn đến các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn nghiêm trọng.
Trong đó, bệnh mạch vành-một trong những biến chứng mạch máu lớn, là nguyên
nhân tử vong chính ở hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ. Tuy đã có nhiều tiến bộ vượt bậc
trong phịng ngừa tiên phát và thứ phát bệnh mạch vành trong 50 năm qua, các bệnh
nhân ĐTĐ vẫn có nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn so với các đối tượng không mắc
ĐTĐ. ĐTĐ típ 2 làm gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành gấp 2-4 lần[64]. Mặc dù mức
đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ đã được chứng minh là có sự liên quan chặt chẽ đến
các biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh võng mạc và bệnh thận do ĐTĐ), tuy nhiên mối
tương quan giữa đường huyết và biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2
vẫn cịn khá khiêm tốn[50]. Việc phát hiện các yếu tố nguy cơ tim mạch trước khi
khởi phát ĐTĐ típ 2 đã cho thấy rằng việc sàng lọc tích cực ĐTĐ kết hợp với kiểm
sốt đường huyết đơn độc sẽ khơng giúp loại bỏ hoàn toàn các yếu tố nguy cơ tim
mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Rõ ràng, tiếp cận đa yếu tố để ngăn ngừa các yếu tố
nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là cần thiết.
Một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh mạch vành trên bệnh nhân ĐTĐ
típ 2 là rối loạn lipid máu. Rối loạn lipid máu làm gia tăng nguy cơ xơ vữa mạch máu
do đó làm gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Nghiên
cứu MRFIT thực hiện trên 5000 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có rối loạn chuyển
hóa lipid cho thấy tỉ lệ tử vong tăng lên gấp 3-4 lần trên những bệnh nhân bị đái tháo
đường típ 2[106]. Theo Trung Tâm Kiểm Soát và Ngăn Ngừa Bệnh Tật Hoa Kỳ, rối
loạn lipid máu ảnh hưởng lên 70 đến 97 phần trăm dân số ĐTĐ.

.


.

2


Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh rằng tăng cholesterol máu do tăng nồng
độ cholesterol tỉ trọng thấp (LDL-c) liên quan đến gia tăng nguy cơ bệnh lý tim
mạch[65]. Việc làm giảm LDL-c ở những bệnh nhân tăng cholesterol máu dẫn đến
giảm các biến cố tim mạch[20]. Trong phân tích tổng hợp CTT (Cholesterol
Treatment Trialists) trên 26 thử nghiệm lâm sàng với 170000 bệnh nhân vào năm
2010 cho thấy, cứ giảm 1 mmol/L LDL-c sẽ giúp giảm 10% tỉ lệ tử vong chung, 20%
tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành, 24% tỉ lệ các biến cố mạch vành chính và 15% tỉ lệ
các biến cố đột quỵ với p<0,001 có ý nghĩa thống kê[20]. Qua đó, có thể thấy rằng
LDL-c chính là mục tiêu điều trị nền tảng, được khuyến cáo trong hầu hết các hướng
dẫn điều trị về rối loạn lipid máu hiện nay.
Về phương diện điều trị, đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng tỏ lợi ích rõ ràng
của statin trong việc kiểm sốt LDL-c. Nghiên cứu 4S là thử nghiệm lâm sàng quy
mô lớn đầu tiên chứng minh được hiệu quả của statin trong phòng ngừa thứ phát các
biến cố tim mạch[49]. Sau đó là hàng loạt các thử nghiệm lâm sàng và phân tích gộp
đã chứng minh hiệu quả của statin trong phòng ngừa tiên phát cũng như thứ phát các
biến cố tim mạch đặc biệt trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Như vậy, bên cạnh
kiểm sốt đường huyết, huyết áp, thuốc lá, thì việc kiểm sốt LDL-c bằng statin đóng
một vai trị quan trọng trong mục tiêu điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường 2, giúp
làm giảm tối thiểu các biến cố tim mạch.
Tuy nhiên, trên thực tế có nhiều khó khăn trong điều trị và nhiều yếu tố ảnh hưởng
đến tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị LDL-c, điều này đã được chứng minh qua nhiều nghiên
cứu trong khu vực cũng như trên thế giới. Tại châu Á, thực trạng điều trị rối loạn lipid
máu được phản ánh qua 2 nghiên cứu lớn REALITY-Asia với tỉ lệ bệnh nhân đạt mục
tiêu LDL-c theo NCEP ATP III là 48%[68] và nghiên cứu CEPHEUS Pan-Asia [94].
Đặc biệt trong nghiên cứu CEPHEUS Pan-Asia, tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-c tại Việt
Nam là 40,1%. Trong đó các yếu tố ảnh hưởng đến việc đạt mục tiêu điều trị LDL-c
bao gồm tuổi của bệnh nhân, nồng độ cholesterol toàn phần và LDL-c ban đầu, mục
tiêu LDL-c cần đạt và đặc biệt là sự tuân trị của bệnh nhân. Những điều này vẫn chưa
được nghiên cứu nhiều trên các bệnh nhân đái tháo đường ở Việt Nam. Do đó, chúng


.


.

3

tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-c trên bệnh nhân
ĐTĐ típ 2 đang điều trị với statin và các yếu tố liên quan tiên đoán khả năng đạt mục
tiêu điều trị, đặc biệt khảo sát mức độ tuân trị của bệnh nhân; góp phần có cái nhìn
thực tế về vấn đề điều trị hiện nay cũng như các khó khăn, các trở ngại mà bệnh nhân
hay bác sĩ đang gặp phải ảnh hưởng đến việc điều trị; qua đó giúp chăm sóc bệnh
nhân tốt hơn; góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân đái tháo đường
típ 2.

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-c trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đang điều trị với statin
và các yếu tố liên quan.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-c trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đang điều trị với
statin.

2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến khả năng điều trị LDL-c đạt mục tiêu.

.


.

5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Đái tháo đường là một trong những vấn đề sức khỏe chính của toàn cầu trong thế kỷ
21. Tổ chức y tế thế giới ước tính, tăng glucose máu là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ ba chỉ sau tăng huyết áp và thuốc lá ở người trưởng thành trên toàn cầu. Tuy
nhiên hiện nay, nhiều chính phủ và các tổ chức sức khỏe cộng đồng vẫn không nhận
thức được đầy đủ các tác động của đái tháo đường cũng như các biến chứng của bệnh.
Bệnh nhân đái tháo đường có thể tìm thấy ở mọi quốc gia trên thế giới. Nếu khơng
có biện pháp ngăn ngừa và quản lý hiệu quả, đái tháo đường và các tác động xấu của
bệnh sẽ gia tăng trên tồn cầu.
1.1.1 Tình hình đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam
Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF), ở các nước có thu nhập cao, khoảng
87 đến 91 phần trăm bệnh nhân đái tháo đường mắc đái tháo đường típ 2, 7 đến 12
phần trăm mắc đái tháo đường típ 1 và chỉ 1 đến 3 phần trăm mắc các dạng đái tháo
đường khác[23],[24],[43],[57].
Tổng số bệnh nhân đái tháo đường ở người lớn trưởng thành ≥ 20 tuổi vào năm 2000
ước tính khoảng 171 triệu người trên toàn thế giới. Con số này cao hơn 11% so với
ước đoán trước đây là 154 triệu người[70]. Cũng theo Liên đoàn đái tháo đường quốc
tế, số người mắc đái tháo đường sẽ tăng từ 171 triệu vào năm 2000 lên 366 triệu vào
năm 2030 với tỉ lệ hiện mắc đái tháo đường cho tất cả các nhóm tuổi trên tồn thế

giới ước tính là 2,8% vào năm 2000 và 4,4% vào năm 2030[115].
Hiện nay, có khoảng 415 triệu (8,8%) người lớn tuổi từ 20 đến 79 mắc đái tháo đường
trên tồn cầu. Trong đó, 75% sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Nếu
xu hướng này ngày càng gia tăng, thì vào năm 2040 sẽ có 642 triệu người hay 1 trên
10 người lớn trưởng thành mắc đái tháo đường trên toàn thế giới và tình trạng này sẽ
gia tăng nhiều ở các khu vực có nền kinh tế chuyển từ thu nhập thấp sang thu nhập
trung bình. Đái tháo đường típ 2 là rối loạn chuyển hóa thường gặp hơn. Và ở hầu hết
các quốc gia, tần suất đái tháo đường típ 2 gia tăng cùng với những thay đổi về văn

.


.

6

hóa và đời sống xã hội như sự đơ thị hóa, già hóa dân số, giảm hoạt động thể lực, tăng
tiêu thụ carbohydrate, giảm ăn rau và trái cây[114].
Sau đây là thống kê 10 quốc gia và vùng lãnh thổ có số bệnh nhân đái tháo đường
cao nhất trên thế giới vào năm 2015
Bảng 1.1 Mười quốc gia và vùng lãnh thổ có số lượng/tỉ lệ bệnh nhân đái tháo
đường (độ tuổi 20-79) cao nhất năm 2015
Số người mắc ĐTĐ năm 2015 (triệu

Thứ tự

Quốc gia/ Vùng lãnh thổ

1


Trung Quốc

109,6 (99,6-133,4)

2

Ấn Độ

69,2 (56,2-84,8)

3

Hoa Kỳ

29,3 (27,6-30,9)

4

Braxin

14,3 (12,9-15,8)

5

Liên Bang Nga

12,1 (6,2-17,0)

6


Mexico

11,5 (6,2-13,7)

7

Indonesia

10,0 (8,7-10,9)

8

Ai Cập

7,8 (3,8-9,0)

9

Nhật Bản

7,2 (6,1-9,6)

10

Bangladesh

7,1 (5,3-12,0)

người)


Việt Nam, những năm gần đây, các bệnh nhiễm trùng có xu hướng ngày một giảm
thì các bệnh không lây như: tim mạch, COPD, tâm thần, ung thư... nhất là đái tháo
đường và các rối loạn chuyển hóa ngày càng tăng. Năm 1990, nghiên cứu dịch tễ đái
tháo đường đầu tiên đã đưa ra được các tỉ lệ mắc bệnh tại một số thành phố như Huế
(0,95%), Hà Nội (1,2%) và thành phố Hồ Chí Minh (2,52%)[2]. Năm 2001, kết quả
điều tra tại 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, TP.HCM trên các đối tượng
tuổi từ 30 đến 64 tuổi đã cho thấy một kết quả đáng báo động về tình trạng bệnh đái
tháo đường nói riêng và các bệnh khơng lây nói chung ở Việt Nam. Tỉ lệ bệnh đái
tháo đường là 4%, tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%, tỉ lệ các yếu tố nguy cơ
dẫn đến đái tháo đường 38,5%, đặc biệt có đến 64,9% bệnh nhân khơng được phát

.


.

7

hiện bệnh và không được điều trị. Như vậy chỉ sau 10 năm tỉ lệ mắc bệnh này gia
tăng gần 3 lần[2]. Đến năm 2012 tỉ lệ mắc đái tháo đường tại Việt Nam đã tăng lên
gần 5,7% và ước tính sẽ tăng thêm 3,1% vào năm 2025[69]. Khi khảo sát về tình
trạng giảm dung nạp glucose, tỉ lệ giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose
Tolerance - IGT) tại khu vực đô thị là 6,5%, tại vùng đồng bằng là 7,0%, tại miền núi
là 7,1% và tại trung du là 8,3%. Tỷ lệ IGT trên toàn quốc là 7,3%.
1.1.2 Tầm quan trọng của đái tháo đường
Đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa rất thường gặp đặc trưng bởi tình trạng
tăng đường huyết và các bất thường chuyển hóa lipid, protein, carbohydrate gây ra
do tình trạng thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối hoặc do tình trạng đề kháng
insulin[13].
Đái tháo đường làm gia tăng các stress oxy hóa do tình trạng tăng đường huyết. Các

tổn thương oxy hóa đóng một vai trò quan trọng trong việc xuất hiện các biến chứng
mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, tác động đáng kể lên chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân đái tháo đường. Các biến chứng về lâu dài ảnh hưởng lên hầu hết các cơ
quan sống còn như tim, mắt, thận, mạch máu và hệ thần kinh. Những biến chứng này
sẽ dẫn đến béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đề kháng insulin[88].
Đái tháo đường và biến chứng của nó là ngun nhân chính gây tử vong sớm ở hầu
hết các quốc gia. Các biến chứng này cùng với các stress về tâm lý không chỉ làm
chất lượng cuộc sống của người bệnh giảm đi, mà còn làm suy giảm cả tuổi thọ.Trong
đó bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu và có thể chiếm khoảng 50%
hoặc hơn tử vong liên quan đến đái tháo đường ở một vài dân số. Việc ước tính số tử
vong liên quan đến đái tháo đường là một thách thức, một mặt do có hơn 1/3 quốc
gia khơng có bất kỳ dữ liệu nào về tử vong liên quan đến đái tháo đường, mặt khác
do các thống kê về y tế hiện tại thường đánh giá dưới ngưỡng số tử vong liên quan
đến đái tháo đường[75].
Đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới, gây giảm
tuổi thọ trung bình từ 5 đến 10 năm, là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực và suy
thận giai đoạn cuối . Theo ADA 2014: “ĐTĐ là một bệnh lý phức tạp, đòi hỏi phải

.


.

8

điều trị liên tục, với chiến lược kiểm soát đa yếu tố bên cạnh việc kiểm soát đường
huyết. Giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân tự quản lý là rất quan trọng để ngăn ngừa các
biến chứng cấp tính và giảm thiểu nguy cơ các biến chứng lâu dài”[16].
Những nghiên cứu gần đây cho thấy, nguy cơ bị nhồi máu cơ tim của bệnh nhân đái
tháo đường là ngang bằng với những bệnh nhân đã có tiền căn bệnh mạch vành từ

trước, do đó mà Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội tim mạch Hoa
Kỳ (AHA) đã xem đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ tương đương bệnh mạch
vành.
Vào năm 2002, chi phí trực tiếp và gián tiếp cho điều trị đái tháo đường ước tính
khoảng 132 triệu đơ la Mỹ, với chi phí liên quan trực tiếp đến chăm sóc y tế chiếm
khoảng 2/3 tổng chi phí[17].
Tính trên tồn thế giới, số lượng bệnh nhân đái tháo đường khoảng 200 triệu người,
với 1,1 triệu người chết mỗi năm vào năm 2005. Hơn ¾ bệnh nhân đái tháo đường
có bệnh lý tim mạch hoặc đột quỵ, là yếu tố quan trọng làm gia tăng tỉ lệ tử vong và
gánh nặng cho nền kinh tế.
Những hậu quả nặng nề và gánh nặng mà đái tháo đường mang lại cho thấy vai trị
vơ cùng quan trọng của việc phòng ngừa, điều trị và giáo dục bệnh nhân đối với căn
bệnh mang tính tồn cầu này.
1.2 RỐI LOẠN LIPID MÁU
1.2.1 Định nghĩa
Chuyển hóa lipid có thể rối loạn theo nhiều cách khác nhau, dẫn đến sự thay đổi về
chức năng và hoặc nồng độ lipoprotein trong huyết tương. Chính rối loạn lipid máu
cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đặc biệt là đái tháo đường có thể thúc
đẩy sự phát triển của xơ vữa động mạch[26].
Rối loạn lipid máu được xác định khi có tăng nồng độ cholesterol toàn phần hoặc
nồng độ cholesterol tỉ trọng thấp (LDL-cholesterol) và hoặc tăng nồng độ triglyceride
và hoặc giảm nồng độ cholesterol tỉ trọng cao (HDL-cholesterol), là yếu tố nguy cơ
quan trọng của bệnh mạch vành và đột quỵ[44].

.


.

9


Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu theo ATPIII[54]
LDL Cholesterol

Phân loại

<100

Tối ưu

100-129

Gần tối ưu/Trên mức tối ưu

130-159

Giới hạn cao

160-189

Cao

≥190

Rất cao

Cholesterol tồn phần
<200

Kỳ vọng


200-239

Giới hạn cao

≥240

Cao

HDL Cholesterol
<40

Thấp

≥60

Cao

Triglycerides
<150

Bình thường

150-199

Giới hạn cao

200-499

Cao


≥500

Rất cao

1.2.2 Dịch tễ học của rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu rất thường gặp. Dữ liệu từ Cục Khảo Sát Dinh Dưỡng và Sức
Khỏe Quốc Gia Hoa Kỳ được thực hiện từ năm 1999 đến năm 2000 đã cho thấy 25%
người trưởng thành có nồng độ cholesterol tồn phần lớn hơn 239,4 mg/dL hoặc đang
điều trị thuốc hạ lipid máu.
Trong một phân tích gộp được thực hiện ở Trung Quốc năm 2014, tỉ lệ gộp chung
của rối loạn lipid máu ở người Trung Quốc trưởng thành là 41,9%, trong đó nam cao
hơn nữ với tỉ lệ tăng cholesterol, tăng triglyceride, tăng lipid máu hỗn hợp, giảm

.


.

10

HDL- cholesterol và tăng LDL- cholesterol lần lượt là 10,1%; 17,7%; 5,1%; 11,0%
và 8,8%[58].
Nghiên cứu ICMR-INDIAB được tiến hành trên một mẫu dân số đại diện ở 4 tỉnh
của Ấn Độ nhằm khảo sát tỉ lệ và mơ hình rối loạn lipid máu ở các đô thị và nông
thôn trên khắp Ấn Độ đã cho thấy tỉ lệ rối loạn lipid máu rất cao với 13,9% tăng
cholesterol máu, 29,5% tăng triglyceride, 72,3% giảm nồng độ HDL-c, 11,8% tăng
LDL-c và 72,3% có bất kỳ một trong các rối loạn về thơng số lipid máu[61].
Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ ước tính rằng hơn 100 triệu người Mỹ- khoảng 1/3 dân
số Mỹ- có nồng độ cholesterol tồn phần hơn 200 mg/dL, được xem là tăng mức độ

trung bình, và hơn 34 triệu người lớn Hoa Kỳ có nồng độ cao hơn 240 mg/dL, được
xem là tăng cao và cần điều trị[89].
1.2.3 Đại cương về chuyển hóa lipid
Lipid là các phân tử kỵ nước khơng hịa tan hoặc hịa tan kém trong nước. Chúng
được tìm thấy trên các màng của tế bào, giúp duy trì tính tồn vẹn của tế bào và cho
phép tế bào chất được chia thành các bào quan chuyên biệt. Lipid máu bao gồm
triglyceride, cholesterol ester hóa, cholesterol tự do, các axit béo và phospholipid.
Lipid máu có chức năng là một trong các chất dinh dưỡng dự trữ chính của cơ thể
(triglyceride); tiền chất để tổng hợp hormone sinh dục, thượng thận và acid mật
(cholesterol); ngồi ra lipid cịn đóng vai trị là các chất truyền tín hiệu nội bào cũng
như ngoại bào ( prostaglandins, phosphatidylinositol).
Các phân tử lipoproteins vận chuyển các phức hợp lipid và chuyên chở lipid đến các
tế bào khắp cơ thể. Lipoprotein là các phân tử hình cầu bao gồm 1 lõi chứa các phân
tử lipid kỵ nước như triglyceride, các cholesterol ester hóa và được bao bọc chung
quanh bởi 1 lớp bề mặt chứa các thành phần ưa nước như cholesterol tự do,
phospholipid, và các protein chuyên biệt được gọi là các apolipoprotein đóng vai trị
quan trọng trong chuyển hóa lipoprotein. Lipoprotein được chia thành 5 nhóm chính
dựa theo tỉ trọng bao gồm: chylomicron (tỉ trọng thấp nhất), lipoprotein tỉ trọng rất
thấp (VLDL), lipoprotein tỉ trọng trung gian (IDL), lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL),
và lipoprotein tỉ trọng cao (HDL). Trong đó, chylomicron có vai trò vận chuyển

.


.

11

cholesterol ngoại sinh và triglyceride ngoại sinh trong thức ăn từ ruột đến gan, VLDL
vận chuyển triglyceride nội sinh do gan tạo thành đến các tế bào ngoại biên, LDL

vận chuyển cholesterol nội sinh do gan tạo thành đến các tế bào ngoại biên còn HDL
vận chuyển các cholesterol dư thừa từ tế bào ngoại biên về gan.
Các acid béo và cholesterol ngoại sinh có trong thức ăn được ester hóa và tập trung
vào trong chylomicron dưới dạng triglyceride và các cholesterol ester hóa, được vận
chuyển từ ruột về gan. Apolipoprotein chiếm ưu thế trong chylomicron là apo B-48,
ngoài ra cịn có apo C-II và apo E đóng vai trị trung gian cho quá trình thanh lọc.
Các phân tử triglyceride được hấp thu qua các hạch mạc treo ruột, vào trong ống
ngực và đi vào tuần hồn chung, sau đó được thủy phân thành các acid béo khơng
ester hóa nhờ hoạt tính của men lipoprotein lipase, trong đó apo C-II đóng vai trị
như một coenzyme. Các phân tử chylomicron bị mất triglyceride được gọi là
chylomicron cặn dư và được thụ thể cặn dư chylomicron ở gan thanh lọc qua tương
tác trung gian nhờ vai trò của apo E.
Triglyceride và các cholesterol ester hóa của gan được tập hợp vào các phần tử VLDL
và được tiết vào tuần hoàn. Apolipoprotein của VLDL chính là apo B-100 và chất
này được gắn kết với ái lực cao vào thụ thể apo B/E (LDL). Triglyceride được thủy
phân nhờ hoạt tính xúc tác của lipoprotein lipase và apo C-II để tạo thành các phân
tử IDL bị mất triglyceride. IDL có thể được thanh lọc khỏi tuần hoàn hoặc bởi thụ
thể LDL hoặc bởi thụ thể cặn dư. IDL cũng có thể bị mất thêm triglyceride nữa bởi
men lipase ở gan để tạo thành phân tử LDL giàu cholesterol. LDL đi vào trong tuần
hoàn, tới gan và các mơ ngồi gan thơng qua tương tác với thụ thể LDL.
HDL mới tạo thành được tiết từ gan và ruột non dưới dạng các mảnh nhỏ chứa apo
A-I. Các mảnh này thu nhận cholesterol tự do từ mô ngoại vi thơng qua hoạt tính của
protein điều hịa dịng chảy cholesterol ABC1. Sau đó cholesterol được ester hóa bởi
enzyme LCAT (lecithin cholesterol acyltransferase), với sự tham gia của apo A-I tác
động như một coenzyme. Ở thời điểm này, các phân tử được gọi là HDL 3. Một phân
HDL 2 lớn hơn được hình thành bằng cách thu nhận apolipoprotein và các lipid được
giải phóng từ các phân tử chylomicron và VLDL bị khử lipid. HDL2 được chuyển

.