SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TÍNH (AKI) TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.42 MB, 42 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN

THƯƠNG THẬN CẤP

TÍNH (AKI)

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

SINH LÝ HỌC THẬN VÀ

GIẢI PHẪU

• 2 thận: sau phúc mạc, mỗi

thận nặng 130-150gr

• Phân bố máu:

– 90% vỏ và tuỷ ngoài, khi

thiếu máu, sốc sẽ hoại tử

nhanh

– 10% tuỷ trong, nhú thận

• Cung cấp oxy:

– 15% cho hoạt động 2 thận

– 85% hoạt động tái hấp thu:

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

SINH

LÝ HỌC THẬN VÀ

GIẢI PHẪU

• Cung cấp máu đến thận: thận nhận 20% cung

lượng tim (bằng 40-50 lần so với tạng khác)

• Cung cấp cho các mạch máu:

• ĐM thận

• ĐM gian thùy
• ĐM cung

• Tiểu ĐM đến
• Tiểu ĐM đi

• Mao mạch cầu thận

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

-Nephron là 1 Đvị chức

năng cơ bản của thận

-Hình thành nước

tiểu: hoạt động 2 phần
chính: cầu thận và ÔT

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

SINH LÝ HỌC THẬN VÀ

GIẢI PHẪU

• Trong khoang

Bowman

có chùm mao mạch

malpighi gần các tiểu động mạch đến và

các

tiểu động mạch

đi

.

Bao Bowman là

một cái

bọc có hai lớp, ơm lấy cuộn

mao

mạch. Lá

ngồi là

một biểu mơ lát đơn lót ngồi bởi

màng đáy. Ở cực niệu biểu mô này nối tiếp với

biểu mô của ống

lượn

gần. Lá trong được cấu

tạo bởi những tế bào hình sao gọi

là

tế bào có

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN

THƯƠNG THẬN CẤP

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN GIAI

ĐOẠN

7
G/đoạn 
AKI
Thể tích 
nước tiểu

KDIGO AKIN RIFLE
1 <0,5ml/kg/h

6-12h

Creatinin huyết

thanh1,5-1,9 trong 7

ngày hoặc ≥ 0,3 mg/dl 
x 48h

 Creatinin huyết

thanh1,5- 2 lần hoặc ≥ 0,3 
mg/dl trong 48h

R: Creatinin hth x 1,5 
lần

NT< 0,5 ml/kg/h x 6h
2 <0,5ml/kg/h

≥12h

Creatinin huyết 
thanh 2-2,9 lần so với 
nền

 Creatinin huyết thanh> 
2-3 lần so với nền

I:Creatinin hth x 2 
lần

NT< 0,5 ml/kg/h x12h
3 <0,3ml/kg/h

≥24h or vô

niệu≥12h

Creatinin hth ≥ 3 lần 
nền hoặc ≥4 mg/dl 
hoặc bắt đầu RRT

 Creatinin hth ≥ 3 lần so 
với nền hoặc ≥4 mg/dl 
hoặc bắt đầu RRT

F:Creatinin hth x3 
lần

NT< 0,3 ml/kg/h x 12h 
hoặc vơ niệu≥12h

L:Mất ch.năng thận

hồn

tồn > 4 tuần

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

NGUYÊN NHÂN TT THẬN CẤP

TT THẬN CẤP

Trước thận Tại thận Sau thận

Ống thận 
và kẽ thận
Cầu thận

-Viêm cầu 
thận cấp

Mạch thận

•Viêm mạch

•Hội chứng

khoang

•TTP-HUS

Độc với thận

Ngoại sinh: cản quang có iod, cisplatin,

aminoglycosid, amphotericin B

Nội sinh: tan máu, tiêu cơ vân, myeloma, 
kính hóa lịng ống thận

Thiếu máu Nhiễm khuẩn 
Giảm thể tích

Giảm cung lượng tim

Giảm TT tuần hồn

-Suy tim sung

huyết

-Suy gan

RL điều chỉnh trong 
thận

NSAIDs
ACE-I/ARB 
Cyclosporine

Tắc đường ra BQ
Tắc niệu quản 2 
bên vùng tiểu 
khung, tắc

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

YẾU TỐ NGUY CƠ LÊN QUAN

AKI*

9
Yếu tố nguy cơ (560 BN HSTC) OR OR (CI 95%)

Thiếu dịch 3,5 (1,73- 7,02)
Suy tim

2,6 (1,43- 4,55)

Sốc

2,5 (1,23- 5,23)
Suy gan

2,5 (1,09 - 5,64 )
Tăng áp lực ổ bụng

6,2 (2,24- 16,99)

Nhiễm khuẩn nặng

2,1 (1,11- 3,95)
Tiêu cơ vân

5,1 (2,56- 10,02)
Dùng thuốc độc với thận 1,3 (0,90 – 1,83)

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

SINH BỆNH HỌC

• Các nguyên nhân gây hạ huyết áp: ngoại

khoa, nhiễm khuẩn, chảy máu và các

nguyên nhân gây hoại tử thiếu máu ÔT cấp

đặc biệt giam tưới máu thận trong 1 thời

gian dài.

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

❖

Y/tố HĐ: TT thận tăng động, trong gđ đầu ngay cả khi

BN sepsis được bù đủ dịch, dòng máu đến thận bình

thường hoặc thậm chí MAP tăng nhưng AKI vẫn xảy ra,

xuất hiện giảm AL lọc tại cầu thận.

❖

Vai trò của đáp ứng miễn dịch TB: với sự tham gia của

các phân tử trong quá trình SBH của sepsis như là

PAMs

,

DAMs

được

nhận diện bởi các TB miễn dịch



hội

chứng đáp ứng viêm thông qua

hệ MD với nhiễm khuẩn



giải phóng ra các

chemokins, ROS

(gốc tự do oxy

hóa)

RNS

(chất chứa nitơ hoạt động)



RL quá trình

oxy hóa tại Tbào, RL ch/hóa L, Pr, DNA mức độ tế bào

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

ĐÁP ỨNG CỦA THẬN

VỚI NHIỄM KHUẨN*

Đáp ứng viêm hệ thống khởi

động bởi các tác nhân VSVật

gây bệnh (

PAMs)

, hoặc các

thành phần từ tổn thương tế

bào như lipoteichoic acid

lipopolysaccharide, DNA

(

DAMs

). Chúng được nhận

diện bởi các thụ thể

Toll-like

receptors trên bề mặt

BCĐNTT, TBÔT

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

TB ÔT ở BN sepsis

liên tục bị phơi

nhiễm với các phần

tử PAMs DAMs

chúng liên tục

được nhân diện

và gắn vào bề mặt

TB của hệ MD

cũng bề mặt TB

ƠT





q trình

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

Tương tác tổn thương vi mạch



TB ÔT trong SBH AKI cơ chế thiếu máu

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

Tổn thương thận cấp với cơ chế thiếu

máu

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

NATURE REVIEWS | NEPHROLOGY ; VOLUME 14 | APRIL 2018

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

Chết theo chương trình của 
TBƠT khác với hiện tượng

hoại tử tế bào

-Chết theo chương trình: quá
trình mất điều hòa  AND tan
rã, bào tương mỏng đi, mất tế
bào mà không liên quan tới đáp
ứng viêm. Vị trí TB chết ở đoạn
xa của nephron

-Hoại tử: trong pha đầu của tổn
thương do thiếu máu, mất tính
tồn vẹn của tế bào  TB biểu
mô lát bị dẹt, mất đường viền
bàn chải, mất sự tiếp xúc và
liên kết giữa các TB

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

Figure 1

Kidney International 2008 74, 849-851

TỔN THƯƠNG

THẬN CẤP

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

GIỮ DIẾN BIẾN LS



AKI

THIẾU MÁU

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

CÁC THUỐC HAY GÂY HTÔT CẤP

21
Aminoglycosides (tobramycin, gentamycin): 10-15%

NSAIDs (ibuprofen, naproxen, ketorolac,celecoxib
ACEi (captopril, lisinopril, ramipril)

UCBeta (Losartan, valsartan, candesartan, irbesartan)
Amphotericin: 30%

Cisplatin

Kháng virus: Foscarnet, Tenofovir
Thuốc cản quang chụp TM: 3-5%
Pentamidine

Zolendronic

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0168726 February 2, 2017

-Clin J Am Soc Nephrol 13: 949–951, 2018

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

THUỐC CẢN QUANG VƠI TỔN

THƯƠNG THẬN

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

THUỐC CẢN QUANG VƠI TỔN

THƯƠNG THẬN

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0168726 February 2, 2017

-Clin J Am Soc Nephrol 13: 949–951, 2018

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

THUỐC NSAIDs

• Hai dạng khác nhau của tổn thương thận

cấp:

➢

Trung gian qua cơ chế huyết động

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở PHỤ

NỮ CĨ THAI

• Sản giật nặng

• Nhiễm khuẩn do thai lưu- tổn thương thận cấp

• Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch TTP

• Tiền sản giật

• Hoại tử vỏ thận cấp

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

➢Do tắc nghẽn đường niệu, chiếm 5% tổng số STC

➢Nguyên nhân:

+ Sỏi tiết niệu: người trẻ 25 – 45 tuổi, nam > 3 lần nữ
+ U, phì đại tiền liệt tuyến

• Tắc nghẽn đường niệu trên:

+ Nguyên nhân bên trong đường niệu

+ Sỏi, cục máu đông, hoại tử → gây tắc trong lịng ƠT

+ Bệnh lý thành ống đoạn niệu quản BQ, niệu quản

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

Nguyên nhân bên ngoài đường dẫn niệu:

+ Bệnh mạch máu thuộc động mạch chủ, động mạch

vùng chậu, viêm tắc tĩnh mạch buồng trứng sau đẻ

+ Bệnh lý thuộc sản khoa: apxe, khối u buồng trứng,
tắc, apxe ống dẫn trứng

+ Bệnh thuộc đường tiêu hoá: túi thùa, ung thư tuỵ,
apxe ruột thừa.

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30>

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

Tắc nghẽn đường dẫn niệu dưới

-

Chít

hẹp bao qui đầu, hẹp, co thắt niệu đạo, túi thừa

niệu đạo, apxe xung quanh niệu đạo, xơ hẹp niệu đạo

phẫu thuật

-

Bệnh lý tuyến tiền liệt: u lành tính, ác tính, áp xe.

- Bàng quang:

khối u, tổn thương thần kinh bàng quang,

xơ cơ bàng quang, sau tai biến mạch não, parkinson,

mất chức năng cổ bàng quang.

</div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

Cơ chế sinh bệnh học

.

➢ Ảnh hưởng của sự tắc nghẽn đến tốc độ lọc của cầu thận

do thay đổi chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh.

➢ Tốc độ lọc cầu thận (GFR) được quyết định bởi 4 ytố sau:
KUF: hệ số lọc

PGC: áp lực thuỷ tĩnh trong cầu thận

PB: áp lực thuỷ tĩnh trong khoang Bowman

pGC: áp lực keo trong mao mạch cầu thận

pB: áp lực keo trong khoang Bowman

Ta có cơng thức tính GFR như sau:

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

Thay đổi về tưới máu thận và Kuf :

✓ Giai đoạn đầu tắc nghẽn niệu quản sau ~ 2-3 giờ, dãn các

tiểu động mạch đến, vì vậy GFR vẫn hơi tăng.

✓ Giai đoạn hai 3-5h sau tắc nghẽn, AL tưới máu thận bắt đầu
↓ trong khi đó AL niệu quản vẫn tiếp tục . Gây ra AL khoảng
kẽ  theo, AL mm thận ↓ đi 30-50% và tiếp theo AL niệu quản
cũng ↓ dần. Xuất hiện phản ứng co mạch tại bên thận bi tắc

nghẽn và  sức kháng tiểu ĐM đến.

✓ Sau 24h (cơ chế tổn thương chính): ↓ rõ rệt AL thuỷ tĩnh qua
mm cầu thận, AL trong lòng ống niệu liên tục tăng, AL lọc ↓
nặng kéo theo hệ số siêu lọc (Kuf- ultrafiltration Coefficient) ↓

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

➢ Cơ chế thay đổi huyết động trong thận trên ĐV gây tắc
nghẽn 1 hoặc 2 niệu quản: phụ thuộc

-Thay đổi huyết động học của thận phụ thuộc thời gian kéo
dài tắc nghẽn

-Tắc nghẽn hoàn tồn/khơng hồn tồn.

➢ Giai đoạn đầu tăng SX PGE2 và NO, tiếp theo hoạt hoá hệ

Renin-AngiotensinII, tăng SX TXA2, endothelin gây giảm

dòng máu đến thận.

➢ Tắc nghẽn 2 bên niệu quản →  SX ANP,  co tiểu đ/m đi,

hậu quả  AL ƠT; ↓ tốc độ dịng máu tới thận và ↓ MLCT

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

NGUYÊN NHÂN SAU THẬN

Cơ chế tăng nghẽn 1 bên

2 h sau tắc 24 h sau tắc

↑PGE2, PGI2,↑NO ↑Endothelin, angiotensinII,↑TBX A2

↑RBF,(120%)

↓GFR (80%) ↓↓ GFR (50%)↓ RBF,(50%)
Thâm nhiễm macrophage

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

Cơ chế tăng nghẽn 2 bên

↑RBF,(120%)
↓GFR (80%)

↓ RBF,(50%)
↓↓ GFR (50%)
+ ANP

Hậu quả:

• Xơ hố tổ chức kẽ ƠT

• Giảm dịng máu thận, giảm MLCT, tăng ALƠT

• Kích thích họat hóa angiotensinII→ biển đổi hormon tăng trưởng GF-
• Kích thích tăng SX: các protein ECM giống collagen, fibronectin,

TB viêm, TB hình liềm. Tăng sinh  tổ chức kẽ - xơ kẽ vùng ÔT

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

Tắc nghẽn thận  thay đổi sinh hóa, MD, HĐộng, chức năng 
thận: KT tăng SX angiotensin II, cytokine, yếu tố tăng

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

Sự tác động

qua lại giữa

các tế bào

thận trong

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

HẬU QUẢ LÂM SÀNG SAU TẮC NGHẼN

-

Triệu chứng LS:

tuỳ ng.nh gây bệnh, thường khơng

đặc hiệu, có thể có suy thận, nhiễm trùng tiết niệu

hoặc triệu chứng của bệnh lý căn nguyên.

+

Thận to và đau: nếu hợp tắc cấp tính hoặc tắc khơng

phát

hiện nhưng được ĐTrị lợi tiểu. Đau hố thận hoặc

thận to, đau dữ dội tăng dần, lan bẹn bìu

+ NTrùng

tiết niệu với đặc điểm tái phát, kháng KSinh

+

Tăng huyết áp

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39>

-

Thay đổi về chuyển hoá.

+ Tăng hồng cầu

+ Toan chuyển hoá do tăng chlore và kali máu: giảm
phân số đào thải kali.

+ Tăng natri máu

+ Giảm khả năng cô đặc nước tiểu.
+ Tăng tái hấp thu magie và calci.
+ Thay đổi hormone cận giáp trạng

</div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

- Thay

đổi về hình thái học

❑ Thay đổi về hình thái thận ở bên tắc nghẽn trước

❑ Trong trường hợp tắc nghẽn mạn tính

+ TB trong thận chết theo chương trình, trọng lượng khơ của

thận ↓, kích thước thận ↓, ống thận teo nhỏ, dẫn đến mất chúc
năng thận.

+ Xơ kẽ vùng ÔT: 3-5 ngày đầu thể tích vùng kẽ vỏ thận ,

lắng đọng collagen týp I, II, IV. Tăng lắng đọng collagen týp I, III

khoảng kẽ và collagen týp IV ở màng đáy.

+ Tăng bài tiết các cytokins bởi đại thực bào và lympho thâm

nhiễm. Xuất hiện TGF-1 làm tăng phá huỷ cấu trúc thận.

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41>

Sự hồi phục mức lọc cầu thận

sau giải phóng tắc nghẽn

-Thời gian hồi phục ch/n thận sau giải quyết ng.nh tắc nghẽn
ở một bên niệu quản rất thay đổi

-Hồi phục ch.n lọc cầu thận ở một bên đã được NC trên chó
+Nếu tắc nghẽn giải quyết sau 1 tuần→khả năng hồi phục
hoàn toàn

</div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

❖ Yếu tố về huyết động ln có vai trò quan trọng gây AKI

❖ Tổn thương thận nhiễm khuẩn:

✓ RL huyết động mức độ vi tuần hoàn

✓ Hậu quả: Thiếu O2 tế bào biểu mơ mm, BMƠT, RL ch/h

trong TB, mất tính khử cực, RL kênh trao đổi ĐG

✓ Hoại tử tế bào ÔT, xuât hiện TB xơ, TB viêm kẽ thận.

TBOT chết theo chương trình

✓ Các bio-markers viêm và để đánh giá tổn thương mức

độ TB đang tiếp tục NC

❖ Cơ chế không liên quan về HĐ làm tổn thương tế bào ở

thận liên quan tới nhiễm khuẩn còn đang nghiên cứu

❖ Tổn thương thận do tắc nghẽn: > 2 tuần hồi phục khó, tế

bào thận chết, xơ hóa vùng ƠT .

</div>

SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TÍNH (AKI) TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết

<b>SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN </b>

<b>THƯƠNG THẬN CẤP </b>

<b>TÍNH (AKI)</b>

<b>SINH LÝ HỌC THẬN VÀ </b>

<b>GIẢI PHẪU</b>

• 2 thận: sau phúc mạc, mỗi

thận nặng 130-150gr

• Phân bố máu:

– 90% vỏ và tuỷ ngoài, khi

thiếu máu, sốc sẽ hoại tử

nhanh

– 10% tuỷ trong, nhú thận

• Cung cấp oxy:

– 15% cho hoạt động 2 thận

– 85% hoạt động tái hấp thu:

<b>SINH</b>

<b>LÝ HỌC THẬN VÀ </b>

<b>GIẢI PHẪU</b>

• Cung cấp máu đến thận: thận nhận 20% cung

lượng tim (bằng 40-50 lần so với tạng khác)

• Cung cấp cho các mạch máu:

<b>SINH LÝ HỌC THẬN VÀ </b>

<b>GIẢI PHẪU</b>

•

Trong khoang

Bowman

<sub>có chùm mao mạch </sub>

malpighi gần các tiểu động mạch đến và

các

tiểu động mạch

đi

.

Bao Bowman là

một cái

bọc có hai lớp, ơm lấy cuộn

mao

<sub>mạch. Lá </sub>

ngồi là

một biểu mơ lát đơn lót ngồi bởi

màng đáy. Ở cực niệu biểu mô này nối tiếp với

biểu mô của ống

lượn

gần. Lá trong được cấu

tạo bởi những tế bào hình sao gọi

là

tế bào có

<b>SINH LÝ BỆNH HỌC TỔN </b>

<b>THƯƠNG THẬN CẤP</b>

<b>ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN GIAI </b>

<b>ĐOẠN</b>

<b>NGUYÊN NHÂN TT THẬN CẤP</b>

<b>YẾU TỐ NGUY CƠ LÊN QUAN </b>

<b>AKI*</b>

<b>NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ </b>

<b>SINH BỆNH HỌC</b>

• Các nguyên nhân gây hạ huyết áp: ngoại

khoa, nhiễm khuẩn, chảy máu và các

nguyên nhân gây hoại tử thiếu máu ÔT cấp

đặc biệt giam tưới máu thận trong 1 thời

gian dài.

❖

Y/tố HĐ: TT thận tăng động, trong gđ đầu ngay cả khi

BN sepsis được bù đủ dịch, dòng máu đến thận bình

thường hoặc thậm chí MAP tăng nhưng AKI vẫn xảy ra,

xuất hiện giảm AL lọc tại cầu thận.

❖

Vai trò của đáp ứng miễn dịch TB: với sự tham gia của

các phân tử trong quá trình SBH của sepsis như là

<b>PAMs</b>

,

<b>DAMs</b>

được

<b>nhận diện bởi các TB miễn dịch</b>



hội

chứng đáp ứng viêm thông qua

<b>hệ MD với nhiễm khuẩn</b>



giải phóng ra các