LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN: THỂ TÍCH CAO HAY THẤP? TS. BS Hoàng Văn Quang

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.43 MB, 36 trang )

TS. BS Hoàng

Văn Quang

<b>LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ </b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

3 cách

diễn tiến nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

Tỉ lệ mắc AKI trong nhiễm khuẩn nặng còn cao

1. Uchino S (2005). JAMA 294:813.

2. Lameire NH, Flombaum CD (2005). Ann Med;37:13–25.
3. Ronco C, Kellum JA. Crit Care 2012;16:313.

4. McCullough PA, Bouchard. Contrib Nephrol 2013;182:5–12.

Nhiễm khuẩn:

nguyên nhân hàng

đầu

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

Maria Castellucci. “Modern Healthcare” September 25, 2017

Tỉ lệ tử vong tăng trong bệnh lý nhiễm khuẩn.

Số liệu 2009-2014.

0
2
4
6

8
10
12
14
16

<b>Trước đây</b>

<b>2009-2014</b>

10%

15%

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

Tỉ lệ tử vong tăng khi suy thận cấp

( đặc biệt khi Creat tăng ≥ 2,0 mg/dl)

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

Rashid Alobaidi. “Sepsis-Associated Acute Kidney Injury”. Semin Nephrol. 2015 Jan; 35(1): 2–11.

Hiện nay:

NK gây ra 26-50% AKI.

Trước đây:

NK gây ra 7-10% AKI.

Tỉ lệ tử vong > 60% khi NK kết hợp AKI

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

Sean Bagshaw. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute

OR 0.99; 95% CI 0.78–1.26,

<i>p</i>

= 0,93

CRRT không

cải thiện tỉ lệ tử vong so IHD trong điều trị AKI:

Nghiên

cứu gộp.

CRRT tốt hơn IHD trong trường hợp:

-

Loại bỏ yếu tố trung gian gây viêm

-

Huyết động không ổn định: sốc

-

Truyền nhiều dịch và dinh dưỡng: tránh quá tải

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

<b>Vai trò</b>

<b>của CRRT trong AKI</b>

- Thay

thế thận: thải ure, creat, nước…

Jingxiao ZhangJiakun Tian.Blood Purif 2018;46:326–331

(High volume HF

High cut-off membrane)

Giảm

phù

nề ruột

Cung

cấp

nl không quá

tải

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

Nhiễm khuẩn nặng và vai trò của lọc máu liên tục

Lọc máu liên tục:

Thanh

thải

Hấp phụ

Thể

tích

cao

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10>

Afifi WM, Abdelnaby GH. J Egypt Soc Nephrol Transplant 2017;17:119-24

Giảm tỉ lệ

tử vong còn

50%(48/96)

</div>
<span class='text_page_counter'>(11)</span><div class='page_container' data-page=11>

Khi nào

gọi là LMLT thể tích cao (HVHF),

LMLT thể tích thấp (LVHF)?

30

50

100

150 HVHF

: “high-volume”, “high

intensity”, “higher intensity”,

“intensity”, “high flow”,

“high-dosage”, “

<sub>augmented HF”</sub>

LVHF

: Low-volume,

standard-dosage HF, less intensity, lower

intensity, normal regimen,

renal dose.

<b>mL/kg/giờ</b>

Thể tích thấp: <30 mL/kg/giờ.

Thể tích cao: 30–50 mL/kg/giờ.

Thể tích rất cao: >50 mL/kg/giờ

</div>
<span class='text_page_counter'>(12)</span><div class='page_container' data-page=12>

“Liều thích hợp” nào của LMLT

trong

nhiễm khuẩn + tổn thương thận cấp ?

<b>(được Ronco đưa ra từ năm 2000) </b>

<b>↑</b>

tỉ lệ sống còn

↑ tỉ lệ cải thiện CN thận

<b>Mục tiêu</b>

Thể tích nào là tối ưu?

Chứng cứ nào?

</div>
<span class='text_page_counter'>(13)</span><div class='page_container' data-page=13>

Dựa vào kết quả của các nghiên cứu:

➢

NC đơn trung tâm:

Ronco (2000): SC-RCT

Bouman(2002): 2C-RCT

Saudan (2006): SC-RCT

Tolwani (2008): SC-RCT

➢

NC đa trung tâm

ATN (2008): MC-RCT

RENAL (2009): MC-RCT

</div>
<span class='text_page_counter'>(14)</span><div class='page_container' data-page=14>

Ronco C : Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on

outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356:26–30

<b>CVVH liều 35 ml/kg/h cải thiện TLTV so với 20 ml/kg/giờ</b>

RCT: 425 AKI+ NK: 3 nhóm (N)

CVVH 20 >< 35 >< 45 mL/kg/h

Đánh giá: Tỉ lệ sống

Kết quả:

Tỉ lệ sống N1 (41%) < N2 (57%)

(p=0,0007)

Tỉ lệ sống N1 (41%)< N3 (58%)

(p=0,0013)

</div>
<span class='text_page_counter'>(15)</span><div class='page_container' data-page=15>

Bouman C : Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and
recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: A prospective,

<b>HVHF sớm không cải thiện tỉ lệ tử vong</b>

RCT 2 trung tâm

106 AKI – 3 nhóm

HVHF sớm 48,2 mL/kg/h vs 20.1 LVHF sớm vs 19 LVHF trễ.

Đánh giá: Tỉ lệ sống j28 tương ứng:

</div>
<span class='text_page_counter'>(16)</span><div class='page_container' data-page=16>

P Saudan, M Niederberger, S De Seigneux, J Romand, J Pugin, T Pernegerand PY Martin (2006). “Adding a dialysis
dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure”. Kidney International (2006) 70,
1312–1317

RCT-SS

206 ARF+NK 2000-12/2003

CVVH (1–2.5 l/h) >< CVVHDF (1–2.5 l/h + 1–1.5 l/h dialysate

KQ: TL sống ngày 28: CVVH (39%) > < CVVHDF (59%) p=0,03

TL sống ngày 90: CVVH (34%) > < CVVHDF (59%) p=0,0005

Lọc máu thể tích thấp + thẩm tách máu cải thiện tỉ lệ tử vong

KL:

Lọc

máu

thể

tích

thấp

</div>
<span class='text_page_counter'>(17)</span><div class='page_container' data-page=17>

Tolwani AJ: Standard <i>versus</i> high-dose CVVHDF for ICU-related acute

RCT

200 ARF

CVVHDF 35 ml/kg/h >< 20 ml/kg/h.

Đánh giá: Tỉ lệ sống J30

KQ:

HVHF (49%) vs standard-dosage (56%)

(OR 0.75; p= 0.32).

</div>
<span class='text_page_counter'>(18)</span><div class='page_container' data-page=18>

Ronco C (2000)

HVHF khơng

cải thiện tỉ lệ sống cịn: NC đơn trung tâm

Liều tốt nhất là > 35 ml/kg/giờ

20

35

45 N=425

TL

sống

57, 58, 41%

48,2

20,1

19 N=106

TL sống j28: 74.3, 75, 68.8%

Bouman C (2002)

HVHF không

cải thiện TL sống còn

N=206

Sống j28: CVVH (39%) > < CVVHDF (59%)
Sống j90: CVVH (34%) > < CVVHDF (59%)

(

1–2.5 l/h)

(1–2.5 l/h + 1–1.5 l/h T.Tách

P Saudan (2006) CVVHDF + thể tích thấp có hiệu quả

N=200

35

20 TL sống 49, 56%

Tolwani(2008):

HVHF > 35 khơng có

hiệu quả

</div>
<span class='text_page_counter'>(19)</span><div class='page_container' data-page=19>

Lý do các RCT đơn trung tâm có kết quả ngược nhau:

1. Số lượng bệnh nhân ít

2. Khác

biệt về bệnh lý, chuyên gia đánh giá.

3. Khác

biệt về TL nhiễm khuẩn: 15% (Ronco 2000),

60% (Saudan 2006).

4. Khác

biệt về hồ lỗng trước hoặc sau quả, thể tích siêu lọc.

</div>
<span class='text_page_counter'>(20)</span><div class='page_container' data-page=20>

RCT, MC (n=

1.124)/ 27 bệnh viện Mỹ

Tăng cường (IHD hoặc SLED 6 lần/W,CVVHDF 35 ml/kg/h)

>< Ít

tăng cường (IHD 3 lần/W, CVVH 20 ml/kg/h

Nghiên

cứu ATN: Lọc máu tăng cường không giảm TL tử vong

</div>
<span class='text_page_counter'>(21)</span><div class='page_container' data-page=21>

RCT, MultiCenter.

n=1.500 AKI + NK

30 ICU (Australia, New Zealand)

40 ml/kg/h > < 25 ml/kg/h

KQ: TL tử vong 28 và 90d không khác biệt

(OR 1.00 ; P=0.99).

Nghiên

cứu RENAL: HVHF không cải thiện TL tử vong

</div>
<span class='text_page_counter'>(22)</span><div class='page_container' data-page=22>

Olivier Joannes-Boyau. High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock
patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial

Intensive Care Medicine September 2013, Volume 39, Issue 9, pp 1535–1546

RCT /18 ICU France, Belgium, Netherlands.

137 SNK + AKI

10/2005 – 3/2010

HVHF 70 mL/kg/h vs SVHF 35 mL/kg/h

High-volume versus standard-volume haemofiltration for

</div>
<span class='text_page_counter'>(23)</span><div class='page_container' data-page=23>

<b>HVHF</b>

<b>SVHF</b>

Tỉ lệ tử vong ngày 28:

Thấp hơn dự đoán

HVHF vs. SVHF

</div>
<span class='text_page_counter'>(24)</span><div class='page_container' data-page=24>

NC gộp 2010: Thể tích > 35 ml/kg/h khơng làm giảm tỉ lệ tử vong

8 RCT

n= 3841(Tử vong n=1808)

35-48 > < 20-25 ml/kg/h

Nguy

cơ tử vong:

(RR 0.89, p

<i>=</i>

0.143)

</div>
<span class='text_page_counter'>(25)</span><div class='page_container' data-page=25>

8 RCT (n=2970 AKI)

HVHF(35-85) >< LVHF(20-36 ml/kg/giờ)

Đánh giá tử vong j90: ICU, BV

NC gộp 2017: HVHF không cải thiện tử vong ở AKI

<b>Chỉ cần sử dụng thể tích thấp</b>

<b>trong AKI</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(26)</span><div class='page_container' data-page=26>

<b>Liều tốt nhất trong thực hành là 20-40 ml/kg cải thiện tỉ lệ sống còn</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(27)</span><div class='page_container' data-page=27></div>
<span class='text_page_counter'>(28)</span><div class='page_container' data-page=28>

Trong NKH và

Sốc nhiễm khuẩn có AKI?

▪ Lọc máu thể tích nào?

▪ Chứng cứ nào?

</div>
<span class='text_page_counter'>(29)</span><div class='page_container' data-page=29>

RCT, n=37, 4 nhóm:

LVHF sớm (1 L/h) X 48 h(n = 9) (N1)

LVHF trễ (1L/h) X 96 h (n = 10) (N2)

HVHF sớm (4 L/h) X 48 h (n = 9) (N3)

HVHF trễ (4L/h) X 96 h (n = 9). (N4)

Hiệu quả của HVHF: Tăng thanh thải cytokines

</div>
<span class='text_page_counter'>(30)</span><div class='page_container' data-page=30>

Hiệu quả HVHF trong SNK: Cải thiện huyết động học

RCT (n=11) HVHF 6 l/h

X

8 h vs CVVH 1 l/h

X

8h

Liều norepinephrine giảm 10,5 vs 1,0 µg/min;

<i>p=</i>

0.01 (Cole ICM-2001)

RCT (n=20) HVHF 65 ml/kg/h vs LVHF 35 ml/kg/h

Kết quả: Sau 24 giờ Liều norepinephrine của nhóm HVHF giảm nhanh so

với LVHF(

<i>p</i>

= 0.004) (Boussekey CCM-2008)

20 BN SNK

trơ: ST-HVHF (35 lít/ 4giờ), sau đó CVVH ít nhất 4 ngày.

Kết quả: Sau 4 giờ, liều epinephrine giảm ≥50%

(Honore CCM-2000).

Cole L, High-volume haemofiltration in human septic shock. Intensive Care Med 2001; 27:978–86
Boussekey N, A pilot randomized study comparing high and low volume hemofiltration on

vasopressor use in septic shock. Intensive Care Med 2008; 34:1646–53

</div>
<span class='text_page_counter'>(31)</span><div class='page_container' data-page=31>

HVHF cải thiện tỉ lệ tử vong trong SNK có suy đa tạng.

NC tiến cứu (n=24)

HVHF 40-60 ml/kg/h trong 96h.

KQ: liều Noradrenalin giảm dần(p < 0.05).

TL tử vong tiên đoán từ 70% xuống 46%

(p < 0.075) vào j28.

Tiến cứu (n=15)

pulse HVHF 24 giờ: HVHF 85 ml/kg/h X 6–8 h sau đó

CVVH 35 ml/kg/h X 16–18 h.

KQ: giảm liều noradrenalin sau 12 giờ (P = 0.001).

TL tử vong giảm từ 72% xuống còn 47% ngày 28.

Joannes-Boyau O, Impact of high volume hemofiltration on

</div>
<span class='text_page_counter'>(32)</span><div class='page_container' data-page=32>

RCT- 12 ICU, Pháp.

Nhóm (25 mL/kg/h)

X

96h vs Nhóm

điều trị thường qui.

80 SNK trong vịng 24

giờ có suy đa tạng

KQ:

-

Cytokine máu khơng thay

đổi

- Nhóm LMLT

25 mL/kg/h

có

số tạng suy và mức độ suy tạng cao hơn

(

<i>p</i>

< 0.05).

LMLT thể tích thấp khơng có hiệu quả điều trị NKH hoặc SNK

</div>
<span class='text_page_counter'>(33)</span><div class='page_container' data-page=33>

Vì sao HVHF hiệu quả trong NKH và SNK?

1. Phần lớn

Cytokines tan trong n

ước

,

dễ

qua màng theo c

ơ chế đối

l

ư

u

2. Hấp phụ

Cytokines TLPT

lớn

vào màng

lọc nhờ

t

ương

tác ion, hydrophobic,

và van der Waals.

4. HVHF làm

tăng

áp

lực

xuyên màng giúp

tăng hiệu quả hấp phụ của quả lọc

<b>(-)</b>

<b>(+)</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(34)</span><div class='page_container' data-page=34>

HVHF > < standard RRT

NC gộp 2014, 2017: HVHF không cải thiện tỉ lệ tử vong

HVHF ≥ 50 ml/kg/h, hoặc 100 -120 ml/kg/h

X 4-8h, sau

đó CVVH chuẩn

NC RCT với số lượng BN cịn q ít

34
Edward Clark, High-volume hemofiltration for

septic acute kidney injury: a systematic review
and meta-analysis. Crit care 2014; 18(1): R7

</div>
<span class='text_page_counter'>(35)</span><div class='page_container' data-page=35>

Thông

điệp về HVHF

1. Đối với AKI (+/- NK): HVHF không cần thiết, thể tích 25-30 ml/kg/h

là

đủ

.

2. Đối với NKH và SNK:

+ NC gộp 2017: HVHF chưa cải thiện tỉ lệ tử vong

, nhưng các NC RCT với

số BN cịn rất ít

+

Chưa có đồng thuận

thể tích HVHF trong SNK

+ Do có

hiệu quả trên miễn dịch và lâm sàng

nên HVHF

có

thể được xem xét

tùy

từng trường hợp.

</div>
<span class='text_page_counter'>(36)</span><div class='page_container' data-page=36>

CÁM ƠN QUÍ ĐỒNG NGHIỆP

</div>