BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI HUY PHỤNG

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2006


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI HUY PHỤNG

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

CHUYÊN NGÀNH : PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG
MÃ SỐ
: 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS VÕ THÀNH PHỤNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NAÊM 2006


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các sốõ liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

BÙI HUY PHỤNG


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ
Danh mục các biểu đồ
MỞ ĐẦU

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU


4

Chương 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU

5

1.1. Sơ lược về bệnh lý

5

1.2. Hình thái và sự đo đạc ống sống thắt lưng

10

1.3. Sơ lược về sự phát triển ống sống thắt lưng

12

1.4. Phân loại

13

1.5. Lâm sàng

14

1.6. Khảo sát hình ảnh học

15


1.7. Điều trị bảo tồn

20

1.8. Điều trị phẫu thuật

28

Chương 2 – ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

53
53

2.1.1. Nghiên cứu cơ bản

53

2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng

55

2.2. Phương pháp nghiên cứu

57


Chương 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả số đo đường kính ống sống thắt lưng trên xương khô


65
65

3.2. Kết quả số đo đường kính ống sống thắt lưng trên X-quang
cắt lớp điện toán
3.3. Kết quả lâm sàng
Chương 4 – BÀN LUẬN

67
69
88

4.1. Bàn luận về kết quả của mục tiêu nghiên cứu 1

88

4.2. Bàn luận về kết quả của mục tiêu nghiên cứu 2

93

4.3. Bàn luận về kết quả của mục tiêu nghiên cứu 3

106

KẾT LUẬN

124

KIẾN NGHỊ VỀ NHỮNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO


128

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

129

TÀI LIỆU THAM KHẢO

130

PHỤ LỤC 1: Bệnh án mẫu
PHỤ LỤC 2: Các bệnh án minh họa
PHỤ LỤC 3: Số đo đường kính ống sống thắt lưng trên 24 bộ xương khô
ở người Việt Nam
PHỤ LỤC 4: Số đo đường kính ống sống thắt lưng trên X-quang
cắt lớp điện toán người Việt Nam
PHỤ LỤC 5: Kết quả thống kê được xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0
PHỤ LỤC 6: Danh sách bệnh nhaân


DANH MỤC
CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT Scan

X quang cắt lớp điện toán

DC

Dụng cụ


KHX

Kết hợp xương

LLH

Lỗ liên hợp

Loại hẹp A

Hẹp bẩm sinh

Loại hẹp B

Hẹp do thoái hóa hoặc do trượt thoái hóa

Loại hẹp C

Hẹp do trượt khuyết eo cung sau

Loại hẹp D

Hẹp do điều trị

Loại hẹp E

Hẹp do chấn thương

NSAIDS


Thuốc giảm đau kháng viêm không corticoides

OSTL

Ống sống thắt lưng

P.L.I.F

Hàn liên thân đốt lối vào sau

PT

Phẫu thuật

TL

Thắt lưng


DANH MỤC CÁC BẢNG

SỐ BẢNG

TÊN BẢNG

TRANG

1.1


Các loại lực tác dụng qua dụng cụ cột sống

45

3.2

Phân bố theo tuổi giới và loại hẹp

69

3.3

Phân bố theo năm và loại hẹp

72

3.4

Phân bố theo nghề nghiệp và loại hẹp

73

3.5

Liên quan giữa thời gian đau và loại hẹp

74

3.6


Triệu chứng lâm sàng và loại hẹp

75

3.7

Vị trí tổn thương và loại hẹp

76

3.8

Các loại phẫu thuật đã thực hiện

78

3.9

Thời gian theo dõi và loại hẹp

84

3.10

Kết quả điều trị và loại hẹp

85

4.11


So sánh trị số trung bình

90

4.12

Phân biệt đau cách hồi nguyên nhân mạch máu với nguyên
nhân thần kinh

98

4.13

Phân biệt thoát vị đóa đệm và hẹp ống sống

99

4.14

So sánh kết quả giải ép có và không hàn xương: tỷ lệ khá tốt

113

4.15

Tỷ lệ khớp giả trong hàn xương của bệnh lý thoái hóa của cột
sống thắt lưng

114



DANH MỤC CÁC HÌNH

SỐ HÌNH

TÊN HÌNH

TRANG

1.1

Thước đo đường kính trước sau ống sống thắt lưng của Verbiest

10

1.2

Hình ảnh đốt sống thắt lưng 3 lúc 8 tuổi

13

1.3

X-quang qui ước

16

1.4

X-quang động


17

1.5

X-quang cột sống cản quang

18

1.6

X-quang cắt lớp điện toán

19

1.7

Cộng hưởng từ

20

1.8

Tư thế mổ

31

1.9

Mở rộng ống sống


34

1.10

Cắt bản sống một phần

35

1.11

Phẫu thuật Senegas

36

1.12

Phẫu thuật làm rộng ngách bên

37

1.13

Tách dây chằng vàng và cắt xương

38

1.14

Cắt dây chằng vàng


38

1.15

Bộc lộ nhân thoát vị

39

1.16

Lấy bỏ nhân thoát vị

39

1.17

Sử dụng lớp mỡ dưới da che màng cứng

39

1.18

Sơ đồ phẫu thuật Gill

41

1.19

Sơ đồ phẫu thuật hàn liên thân ñoát loái sau


42


1.20

Sơ đồ phẫu thuật hàn sau bên

44

1.21

Sơ đồ: A. Dụng cụ Harrington; B. Dụng cụ với bao ngoài Edwards

47

1.22

Sơ đồ dụng cụ Luque

48

1.23

Nẹp vít động

49

1.24


Dụng cụ VTT

50

1.25

Dụng cụ Steffee

51

1.26

Dụng cụ Spine System

52

2.27

Các đường kính ống sống thắt lưng trên xương khô

54

3.28

Phẫu thuật Gill

79

3.29


Phẫu thuật hàn sau bên

80

3.30

Dụng cụ Vũ Tam Tỉnh

81

3.31

Dụng cụ Steffee

81

3.32

Dụng cụ Spine System

81

4.33

Sơ đồ phẫu thuật tái tạo bản sống thắt lưng

111

4.34


Hình ảnh CT Scan trước và sau phẫu thuật

112


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

SỐ BIỂU ĐỒ

TÊN BIỂU ĐỒ

TRANG

2.1

Phác đồ điều trị hẹp ống sống thắt lưng

59

3.2

Số đo trung bình đường kính trước-sau ống sống thắt lưng

65

3.3

Số đo trung bình đường kính bên phải ống sống thắt lưng

66


3.4

Số đo trung bình đường kính bên trái ống sống thắt lưng

66

3.5

Số đo trung bình đường kính trước-sau ống sống thắt lưng

67

3.6

Số đo trung bình đường kính bên phải ống sống thắt lưng

68

3.7

Số đo trung bình đường kính bên trái ống sống thắt lưng

69

3.8

Phân bố bệnh nhân theo loại hẹp

70


3.9

Phân bố bệnh nhân theo hạng tuổi và theo giới

70

3.10

Phân bố bệnh nhân theo năm

72

3.11

Triệu chứng lâm sàng

76

3.12

Vị trí tổn thương

77

3.13

Các loại phẫu thuật

78


3.14

Các tổn thương ghi nhận lúc mổ

83

3.15

Thời gian theo dõi

84

3.16

Kết quả điều trị

85

4.17

Phác đồ điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng

117


1

MỞ ĐẦU
Hẹp ống sống thắt lưng như tên gọi là bệnh lý chít hẹp ống sống làm chèn

ép chùm đuôi ngựa và rễ thần kinh. Sự chít hẹp có thể giới hạn ở một đơn vị cột
sống bao gồm hai đốt sống kế cận, đóa sống, mấu khớp và các dây chằng. Sự chít
hẹp cũng có thể ở nhiều mức hay nhiều đơn vị cột sống. Trên người bình thường
trong khoảng từ 6 đến 8 tuổi khi nhân trung tâm cung thần kinh đã cốt hóa hoàn
toàn thì ống sống không còn thay đổi nữa và có kích thước cố định cho lúc trưởng
thành. Như vậy chính sự phát triển hoặc phì đại của các thành phần trong ống
sống sẽ làm cho ống sống trở nên hẹp. Các thành phần này bao gồm cấu trúc
xương và cấu trúc phần mềm. Cấu trúc xương như: chồi xương mấu khớp, chồi
xương phía sau thân đốt, dày bản sống, phì đại mấu khớp. Cấu trúc phần mềm
như: dày dây chằng vàng, lồi hoặc thoát vị đóa đệm, dày bao khớp hoặc nang hoạt
dịch bao khớp, hạch mấu khớp. Do vậy trên một nền hẹp ống sống bẩm sinh khởi
đầu không có triệu chứng lâm sàng của hẹp. Chỉ đến lúc các cấu trúc bên trong
ống sống phát triển đủ lớn, ống sống trở nên chật hẹp đối với các thành phần
trên, lúc đó mới có triệu chứng lâm sàng. Hẹp ống sống thắt lưng có thể phân loại
theo căn nguyên hoặc theo nguồn gốc cơ thể học của hẹp. Theo căn nguyên hẹp
gồm có hẹp bẩm sinh và mắc phải. Hẹp mắc phải phổ biến hơn do nhiều yếu tố
như thoái hóa hoặc trượt thoái hóa, trượt đốt sống khuyết eo hoặc trong một số
các bệnh lý khác như rối loạn biến dưỡng, bướu, nhiễm trùng, bệnh Paget.... Phân
loại theo cơ thể học đưa đến nhận định rõ vùng bị hẹp, vị trí hẹp nhằm hướng dẫn
cho điều trị phẫu thuật.


2

Tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình việc điều trị hẹp ống sống thắt lưng
đã được nghiên cứu tại Khoa Cột sống từ năm 1993. Đây là loại bệnh lý ngày
càng nhiều do đời sống tuổi thọ trong dân số ngày càng cao. Theo Thống kê của
Bộ Y tế tuổi thọ trung bình của người Việt Nam trong 5 năm qua được nâng từ 65
tuổi (1998) lên 71,3 tuổi (2003) [nguồn: trang Web của Tổng cục Thống kê:
]. Hẹp ống sống thắt lưng có các triệu chứng đau thắt lưng,

đau lan hai chân, rối loạn cảm giác vận động hai chân, đau cách hồi làm người
bệnh không thể đi xa được, giới hạn tầm vận động thắt lưng. Các triệu chứng trên
làm ảnh hưởng nhiều đến khả năng sinh hoạt và lao động của người lớn tuổi.
Phần lớn các trường hợp khi đã điều trị bảo tồn không thành công, có biểu hiện
chèn ép thần kinh làm trở ngại chức năng lao động và sinh hoạt thì chỉ định phẫu
thuật là điều cần thiết. Vấn đề đặt ra là có nhiều loại hẹp và hẹp do nhiều
nguyên nhân khác nhau (phân loại Cauchoix [15], phân loại Van Akkerveeken
[24]). Tùy theo mỗi loại hẹp mà phương pháp điều trị phẫu thuật có khác nhau.
Đối với các loại hẹp ống sống bẩm sinh thì chỉ cần làm rộng ống sống đơn thuần
là đủ. Đối với loại hẹp ống sống mắc phải thì ngoài phẫu thuật làm rộng ống
sống, khi có mất vững phải phối hợp những phương pháp khác như hàn xương
hoặc kết hợp xương.
Phẫu thuật về hẹp ống sống đã đạt được nhiều tiến bộ đáng kể trong khoảng
hai thập niên gần đây dựa trên những cơ sở hiểu biết về cơ thể học và cơ thể
bệnh lý của cột sống. Hẹp ống sống thắt lưng là loại bệnh lý đã được nghiên cứu
nhiều ở các nước Bắc Mỹ và Châu Âu. Tại Việt Nam bệnh lý mới chỉ được lưu ý
trong những năm gần đây nhờ vào những tiến bộ về phương cách phát hiện và
chẩn đoán bệnh. Vấn đề đặt ra hiện nay là:


3



Ở nước ngoài đã có những công trình nghiên cứu về số đo đường kính ống
sống thắt lưng trên người bình thường dựa trên sự đo đạc trên xương khô và
trên CT Scan [22], [23], [84], [95]. Dựa trên các số đo này mới có thể thiết
lập được trị số hẹp tương đối và hẹp tuyệt đối của đường kính trước sau và
đường kính ngách bên ống sống thắt lưng. Tại Việt Nam chưa có công trình
nghiên cứu nào về các số đo đường kính ống sống thắt lưng trên người bình

thường và do đó không có cơ sở để thiết lập số đo tới hạn của hẹp.



Trong nước chưa có nghiên cứu về: chẩn đoán xác định bệnh lý hẹp ống
sống, các nguyên tắc điều trị bảo tồn, các chỉ định phẫu thuật, các phương
pháp phẫu thuật, sự chọn lựa phẫu thuật thích hợp cho từng loại hẹp và do
đó chưa có đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Bước đầu thiết lập trị số trung bình đường kính ống sống thắt lưng bình thường
dựa trên sự đo đạc trên xương khô và trên X-quang cắt lớp điện toán người
Việt Nam.
2. Xác định rõ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý.
3. Nêu được chỉ định phẫu thuật và chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp.
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.


5

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯC VỀ BỆNH LÝ
1.1.1 Nước ngoài
Năm 1900 SACHS và FRAENKEL [16] đã báo cáo 1 trường hợp viêm dính
cột sống tiến triển làm đau vùng thắt lưng-cùng được mổ cắt bản sống giải ép.

Trong lúc mổ ghi nhận được bản sống dày lên gây chèn ép. 1911 BAILEY và
CASAMAJOR mổ 1 trường hợp đau thắt lưng và chèn ép rễ thần kinh. Trong lúc
mổ cắt bản sống giải ép ghi nhận được nguyên nhân gây chèn ép là do chồi
xương, dày bản sống và dày dây chằng vàng. 1912 BAILEY và ELSBERG mô tả
4 trường hợp đau thắt lưng lan xuống hai chân không rõ nguyên nhân và sau khi
cắt bản sống giải ép, bệnh nhân hết đau. 1913 ELSBERG hồi cứu 60 trường hợp
cắt bản sống do chèn ép, trong đó có một số trường hợp không rõ nguyên nhân và
sau mổ giảm đau, do đó nhận định rằng phẫu thuật đã cải thiện tuần hoàn rễ thần
kinh và chùm đuôi ngựa. 1914 KENNEDY và ELSBERG báo cáo 5 trường hợp
phẫu thuật dày bản sống được mổ giải ép, cả 5 đều có phù nề rễ thần kinh. 1925
PARKER và ADSON báo cáo 8 trường hợp trong đó 6 trường hợp có dày bản
sống lúc mổ. Quan sát vi thể thấy có sự thành lập xương mới, màng xương dày và
có sự hiện diện của nhiều nguyên bào xương, kết quả sau mổ thỏa đáng. 1931
TOWNE và REICHERT ghi nhận 2 trường hợp chẩn đoán lúc mổ là bướu cột
sống nhưng lúc mổ chỉ thấy dày dây chằng vàng ở 3 đốt, sau mổ cắt bản sống và
dây chằng vàng kết quả cho thấy có cải thiện. 1934 CRAMER mô tả 26 trường
hợp đau thắt lưng trong đó mổ 15 trường hợp, nhận thấy lúc mổ có phù nề rễ thần
kinh do thoái hóa gây phì đại xương làm chèn ép.


6

Như vậy sau 34 năm kể từ đầu thế kỷ đã có nhiều báùo cáo về các trường
hợp hẹp ống sống nhưng chẩn đoán và chỉ định điều trị chưa rõ ràng.
1934 MIXTER và BARR mô tả 19 trường hợp thoát vị đóa đệm gây chèn ép
rễ thần kinh và từ đó các nhà phẫu thuật thần kinh và chỉnh hình đều nghó rằng
thoát vị đóa đệm là nguyên nhân chính của sự chèn ép. 1937 SPURLING hồi cứu
7 trường hợp dày dây chằng vàng đơn thuần gây chèn ép chùm đuôi ngựa. Điều
này cho thấy ngoài thoát vị đóa đệm còn có yếu tố khác là dày dây chằng vàng
làm hẹp ống sống. 1945 SARPYENER đề cập đến hẹp ống sống thắt lưng bẩm

sinh đưa đến rối loạn tiêu tiểu, liệt cứng hai chân, đau thắt lưng và đau thần kinh
tọa. 1950 MACNAB [54] đề cập đến các trường hợp trượt đốt sống không có
khuyết eo cung sau và gọi là giả trượt. Thực tế đây là các trường hợp trượt đốt
sống thoái hóa. 1953 SCHLESINGER mô tả 14 trường hợp hẹp ống sống thắt
lưng. 1954 VERBIEST [87] lần đầu tiên mô tả triệu chứng đau cách hồi do chèn
ép chùm đuôi ngựa, trong đó 11 trên 13 trường hợp chụp cản quang tủy sống cho
thấy có tắc nghẽn hoàn toàn. 1956 MUNRO hồi cứu 546 có triệu chứng chèn ép
rễ thần kinh được mổ 375 trường hợp, trong đó có 166 trường hợp chèn ép không
phải do thoát vị đóa đệm mà do các yếu tố khác như: phì đại mấu khớp, dày bản
sống, chồi xương thân đốt, dày dây chằng vàng, dày bao khớp. 1957
SCHLESINGER nhận xét các trường hợp chèn ép lỗ liên hợp do đóa sống và do
xương phì đại. 1963 TENG ghi nhận 30 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng được
điều trị và theo dõi 4 năm trong số 310 trường hợp cắt đóa sống. 1968
SCHATKER và PENNAL đều ghi nhận nguyên nhân gây hẹp ống sống do phát
triển bất thường cột sống và do thoái hóa. 1969 CAUCHOIX [15] nhận định rễ
thần kinh bị chèn ép là do giả trượt đốt sống (trượt đốt sống thoái hóa). 1972
YAMADA ghi nhận 5 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng, X-quang cột sống động
có cản quang cho thấy có tắc nghẽn và được giả định là do dây chằng vàng chèn


7

ép chùm đuôi ngựa. 1972 PAME và HUANG mô tả 227 trường hợp “hội chứng
đóa sống thắt lưng” và chẩn đoán phân biệt được giữa hẹp ống số ng bẩm sinh và
hẹp ống sống do trượt thoái hóa. Trong đó gồm 31% do thoát vị đóa đệm đơn
thuần 3% do hẹp ống sống bẩm sinh đơn thuần, 27% do trượt thoái hóa đơn thuần
và 39% do các nguyên nhân trên phối hợp. 1974 KIRKALDY – WILLIS [48] báo
cáo 281 trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng trong đó có 77
trường hợp do trượt thoái hóa. 1976 NEWMAN [63] ghi nhận các trường hợp hẹp
ống sống thắt lưng do trượt đốt sống gồm 21% bẩm sinh, 51% do khuyết eo cung

sau và 28% do thoái hóa. 1976 PAINE mô tả các triệu chứng lâm sàng của hẹp
ống sống thắt lưng. 1976 WILTSE [81] [89] nêu các phương pháp điều trị phẫu
thuật. 1976 ARNOLDI và CAUCHOIX [7] hoàn chỉnh phân loại về hẹp ống sống
thắt lưng và bảng phân loại này cho đến nay vẫn được tất cả các tác giả công
nhận và sử dụng. Như vậy về vấn đề hẹp ống sống thắt lưng mặc dù đã được
nghiên cứu từ đầu thế kỷ XX nhưng hầu hết chưa đi sâu vào thực thể của bệnh lý
mà chỉ mới đi vào từng yếu tố đưa tới tổn thương. Trong số các tác giả nêu trên
thì VERBIEST, KIRKALDY – WILLIS, ARNOLDI – CAUCHOIX phải được kể
là những người tiên phong nghiên cứu loại bệnh lý này. VERBIEST [87] ghi nhận
dấu hiệu đau cách hồi thần kinh là dấu đặc trưng của bệnh. Chính ông cũng đã
thực hiện đo đường kính trước sau ống sống thắt lưng trong lúc mổ bằng thước tự
chế. KIRKALDY – WILLIS [48] đã nghiên cứu sâu các vấn đề (1) định nghóa từ
hẹp ống sống, nhận định các loại hẹp cơ bản: hẹp do phát triển, hẹp do thoái hóa,
hẹp phối hợp cả hai loại (2). Xác định các dấu chứng liên quan đến bệnh lý: bệnh
sử tương đối mơ hồ, đau thắt lưng, đau lan xuống chân hoặc cả hai, đau cách hồi
thần kinh, đôi khi yếu liệt chân (3). Hình ảnh học chủ yếu dựa vào X-quang qui
ước, X-quang động, X-quang tủy sống có cản quang (4). Điều trị phẫu thuật chủ


8

yếu là làm rộng ống sống. Không có hàn xương, không có kết hợp xương.
ARNOLDI – CAUCHOIX [7] hoàn chỉnh về phân loại hẹp ống sống thắt lưng.
Đối với số đo đường kính ống sống thắt lưng nghiên cứu sớm nhất được
DOMMISSE [21] thực hiện trên 25 bộ xương khô của người trưởng thành để có
được trị số trung bình của đường kính trước sau ống sống thắt lưng. Từ đó so
sánh với đường kính ngang để nhận định càng xuống thấp ống sống càng rộng
hơn theo chiều ngang và như vậy ống sống sẽ phẳng hơn. Cũng năm 1975
VERBIEST [85] hồi cứu 97 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng được thu thập từ
năm 1947 đến 1973. Các trường hợp này có triệu chứng lâm sàng được đo

đường kính trước sau trong lúc mổ. EISENSTEIN [22] 1977 đo 2166 đốt sống
của 443 bộ xương khô tại bộ môn Cơ thể học trường RAYMOND DARK
COLLECTION Nam Phi. Đối với đường kính ngách bên EPSTEIN 1972 quan
sát trên 50 bộ xương khô để nhận định rằng các hình thái ống sống thắt lưng có
hình “hoa huệ” dễ bị hẹp hơn. POSTACCHINI [67] 1982 ngoài việc đo đường
kính trước sau trên 121 bộ xương khô còn đo thêm đường kính ngách bên tại
TL4 và TL5. 1979 RESJO, 1980 NAIDICH, 1982 HAUGHTON, 1983
DORWART, 1988 TAKATA, nghiên cứu về cơ thể học của chùm đuôi ngựa
trên X-quang cắt lớp điện toán có cản quang. 1986 REICHER, 1987
MONAJETI, 1987 ROSS nghiên cứu cơ thể học của chùm đuôi ngựa và rễ thần
kinh trong ống sống thắt lưng trên cộng hưởng từ. Các nghiên cứu này không
ghi nhận số đo của ống sống thắt lưng mà chỉ mô tả sự sắp xếp của rễ thần kinh
theo từng cặp và nhận thấy bó vận động có vị trí tại phía trước trong và các bó
cảm giác chiếm diện tích nhiều hơn và nằm phía sau ngoài. Các nghiên cứu này
là căn bản để so sánh khi có sự tổn thương hay bất thường của chùm đuôi ngựa
và rễ thần kinh.


9

Những năm gần đây với sự tiến bộ của hình ảnh học đặc biệt là X-quang cắt
lớp điện toán và cộng hưởng từ, hẹp ống sống thắt lưng đã được nghiên cứu sâu về
nguyên nhân, về chẩn đoán, về hướng điều trị cũng như về phương pháp điều trị.
Về nguyên nhân ngoài phân loại của CAUCHOIX (1976), phân loại sau này của
AKKERVEEKEN (1996) đi sâu vào phân tích căn nguyên của hẹp nguyên phát và
hẹp thứ phát. Về chẩn đoán trước đây nhận xét các triệu chứng lâm sàng thường là
đau mơ hồ và không điển hình, cho đến nay đã xác định rõ các dấu chứng lâm
sàng. Về điều trị đã cụ thể hóa về chỉ định điều trị bảo tồn, chỉ định điều trị phẫu
thuật và các phương pháp phẫu thuật.
1.1.2 Trong nước

1995 BÙI HUY PHỤNG [1] báo cáo 24 trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp
ống sống thắt lưng trong đó có 1 bẩm sinh, 14 trượt thoái hóa, 6 trượt khuyết eo, 1
do điều trị và 2 sau chấn thương. Đây là báo cáo bước đầu về loại bệnh lý này do
đó chưa nghiên cứu sâu từng loại hẹp. Trong luận văn tốt nghiệp Thạc só Y học
năm 1988 [2] có 23 trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do trượt
thoái hóa. Tháng 05/2000 [3] trong luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa II có 64
trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp do trượt khuyết eo cung sau. Các đề tài sau
này đã đi vào nghiên cứu đặc trưng cho từng loại hẹp về chỉ định, về phương
pháp điều trị [4], [5] về kết quả điều trị. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu tổng
hợp cho loại bệnh lý này. 1998 ĐÀM XUÂN TÙNG [6] báo cáo hồi cứu 134
trường hợp hẹp ống sống thắt lưng được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Jean –
Bernard bên Pháp. Nghiên cứu này là hồi cứu và chỉ cung cấp các số liệu có tính
tham khảo về phương diện thống kê. Năm 2000 BÙI HUY PHỤNG [4] thực hiện
đo đường kính ống sống thắt lưng trên xương khô ở người Việt Nam. Năm 2003
BÙI HUY PHỤNG [6] báo cáo 138 trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp ống sống
thắt lưng.


10

1.2 HÌNH THÁI VÀ SỰ ĐO ĐẠC ỐNG SỐNG THẮT LƯNG
Các số đo của ống sống thắt lưng được các tác giả thực hiện trên xương khô
và dựa trên sự đo đạc trong lúc mổ. DOMMISSE [21] 1975 đo trên 25 bộ xương
khô của người trưởng thành và có được trị số trung bình của đường kính trước sau
tại TL1 = 16.3mm, TL2 = 15.4mm, TL3 = 14.9mm, TL4 = 14.3mm,
TL5 = 15.9mm. Từ đó so sánh với đường kính ngang là khoảng cách giữa hai
cuống cung để có được tỷ lệ giữa hai đường kính tại TL1 = 76%, tại TL3 = 68%,
tại TL5 = 61%. Như vậy càng xuống thấp ống sống càng rộng hơn theo chiều
ngang và như vậy sẽ phẳng hơn. Cũng năm 1975 VERBIEST [84] hồi cứu 97
trường hợp hẹp ống sống thắt lưng có triệu chứng lâm sàng từ 1947 đến 1973.

Các trường hợp này được đo đường kính trước sau tại đốt hẹp trong lúc mổ bằng
một thước đo tự chế (hình 1.1). Dựa trên các số đo này VERBIEST nhận định hẹp
tuyệt đối khi đường kính trước sau nhỏ hơn 10mm và hẹp tương đối khi có trị số
từ 10mm đến 12mm.

Hình1.1: Thước đo đường kính trước sau ống sống thắt lưng của Verbiest

“Nguồn: Henk Verbiest – The Orthop. Clin. North America 6, 1975” [84]


11

EISENSTEIN [22] 1977 đo 2166 đốt sống của 443 bộ xương khô tại bộ môn
Cơ thể học trường Raymond Dark Collection Nam Phi. 113 người da trắng
Caucasoid, 162 người da đen Zulu và 168 người da đen Sotho. Có 49 đốt bị hư
nên chỉ còn 2166 đốt được nghiên cứu. EISENSTEIN đo tại một điểm ở đầu trên
đốt sống vì đây là nơi hẹp nhất của đốt sống. Tại đầu dưới đường kính trước sau
rộng hơn do bản sống phình ra ở đường giữa. Kết quả cho thấy: (1) hẹp ống sống
thắt lưng chỉ liên quan tới chiều trước sau, không liên quan tới chiều ngang giữa
hai cuống cung (2) số đo có trị số thấp nhất là 15mm (3) ống sống hẹp nhất từ
TL2 đến TL4 (4) ống sống người da đen nhỏ hơn so với người da trắng.
Hầu hết các số đo đều thực hiện trên đường kính trước sau. Chỉ có một số ít
đo thêm ngách bên. EPSTEIN [23] trong báo cáo “Đau thần kinh tọa do rễ thần
kinh bị chèn ép tại ngách bên” nhận định hẹp ngách bên gây chèn ép rễ
EISENSTEIN [22] cho rằng hình thái ống sống hình “hoa huệ” và ngách bên dễ
bị hẹp hơn và hình thái này là tiền đề của bệnh lý hẹp ống sống mắc phải.
POSTACCHINI [67] 1982 đo 121 bộ xương khô trong đó 63 bộ của người Ý từ bộ
môn Cơ thể học trường Đại học SIENA tại Florence và Rome, 58 bộ của người
Ấn Độ từ bộ môn Cơ thể học trường Đại học Rome. Ngoài việc đo đường kính
trước sau còn đo thêm đường kính ngách bên tại TL4 và TL5. Đối với đường kính

trước sau trị số trung bình ở người Ý là 16.02 ± 2mm với trị số đo thấp nhất là
12.6mm. Ở người Ấn Độ trị số trung bình là 14.24 ± 1.52mm, trị số đo thấp nhất
là 11.5mm. Kết quả cũng cho thấy số đo thấp nhất tại TL3, TL4 và cao nhất tại
TL1, TL2. Đối với ngách bên POSTACCHINI chỉ đo tại hai đốt TL4, TL5.
Không đo các đốt TL1, TL2, TL3, vì cho rằng tại các đốt này ống sống có dạng
hình tròn và hình bầu dục nên khó xác định được mốc đo. Tại TL4 số đo của
người Ý là 7.3 ± 2.0mm, của người Ấn Độ là 6.6 ± 1.3mm. Tại TL5 của người Ý
là 6.2 ± 1.8mm và của người Ấn Độ là 5.9 ± 1.4mm. Từ các số đo trên nhận định


12

rằng đối với đường kính trước sau nhỏ hơn 12mm là bắt đầu hẹp. Đối với đường
kính ngách bên không có kết luận về con số hẹp tới hạn mà chỉ nhận định sự
chèn ép do phì đại mắc phải của các cấu trúc bên trong.
Như vậy hầu hết các nghiên cứu đều thực hiện trên xương khô vì tại thời
điểm đó chưa có CT Scan và cộng hưởng từ. Tuy nhiên trong tham khảo y văn
không tìm thấy các đo đạc đường kính ống sống trên các phương tiện mới này.
Trên CT Scan các tài liệu chỉ đo đường kính trước sau, đường kính ngang của
thân đốt sống, đường kính cuống cung. Các số đo này nhằm phục vụ cho kỹ thuật
đặt vít chân cung. Trên cộng hưởng từ các tài liệu [12], [40] chỉ đo diện tích ống
tủy thay vì đo đường kính ống sống.

1.3 SƠ LƯC VỀ SỰ PHÁT TRIỂN ỐNG SỐNG THẮT LƯNG
Ở trẻ em có ba nhân tăng trưởng của đốt sống: hai nhân ở thân đốt sống
cạnh cuống cung phía trước và một nhân ở cung thần kinh phía sau. Các nhân này
quyết định sự tăng trưởng của đốt sống cũng như của ống sống. Sự cốt hóa của
các nhân này cũng tương tự như sự cốt hóa của nhân tăng trưởng trên xương chậu.
Trong trường hợp nhân cốt hóa cung thần kinh phía sau đã hoàn chỉnh để tạo
thành mấu gai thì hai nhân cốt hóa phía trước vẫn còn tăng trưởng để cho phép

ống sống tăng thêm kích thước. Khi nhân phía trước đã cốt hóa hoàn toàn, ống
sống không còn thay đổi kích thước nữa (hình 1.2). Đường kính của ống sống đạt
đến kích thước như người trưởng thành ở khoảng từ 6 – 8 tuổi. Một số các yếu tố
hoặc khiếm khuyết làm cho sự cốt hóa xảy ra sớm hơn là tiền đề của hẹp ống
sống sau này.


13

Hình 1.2: Hình ảnh đốt sống thắt lưng 3 lúc 8 tuổi
cho thấy nhân tăng trưởng đã cốt hóa hoàn toàn

“Nguồn: Fahy – Current orthopaedics 15, 2001” [24]
1.4 PHÂN LOẠI
Hẹp ống sống thắt lưng phân loại theo hẹp bẩm sinh hay hẹp mắc phải.
ARNOLDI và CAUCHOIX [7] đã đưa ra bảng phân loại từ 1976 và cho đến nay
được tất cả các tác giả công nhận và sử dụng. Đây cũng là bảng phân loại được
áp dụng để phân tích các số liệu trong nghiên cứu này.
1.4.1 Hẹp bẩm sinh
1.4.1.1 Không rõ nguyên nhân.
1.4.1.2 Loạn sản sụn.
1.4.1.3 Xương đá.
1.4.2 Mắc phải
1.4.2.1 Thoái hoá
+ Trung tâm.
+ Ngách bên và lỗ liên hợp.
+ Trượt thoái hóa.
1.4.2.2 Trượt đốt sống do khuyết eo cung sau



14

1.4.2.3 Do điều trị
+

Sau cắt bản sống.

+

Sau hàn xương.

+

Sau cắt đóa sống.

1.4.2.4 Các rối loạn khác
+ Bệnh to đầu chi.
+ Bệnh Paget .
+ Bệnh Fluor.
+ Bệnh viêm cột sống cứng khớp.
1.4.2.5 Chấn thương
1.4.3 Hỗn hợp: hỗn hợp giữa bẩm sinh và mắc phải.

1.5 LÂM SÀNG
1.5.1 Bệnh sử
Thường tiến triển lâu dài, mãn tính do đó triệu chứng ban đầu thường khó
nhận biết và mơ hồ [16]. Triệu chứng thường tăng lúc làm việc và giảm khi nghỉ
ngơi. Đau lưng và đau mông liên tục trong một thời gian dài. Đối với một số
người có thể chịu đựng được cơn đau và không cần điều trị [23]. Một số khác bị
hạn chế sinh hoạt hàng ngày do đau và cứng khớp. Triệu chứng kinh điển của

hẹp ống sống thắt lưng là đau cách hồi do thần kinh. Bệnh nhân đau, tê, cứng
chân sau một quãng đường đi làm phải ngồi nghỉ mới đi lại được và sau khi đi
đau lại. Quãng đường ngắn đi, thời gian nghỉ kéo dài khi hẹp tăng [24], [49].
Triệu chứng đau cách hồi có thể không đối xứng, thay đổi và có lúc đau có lúc
không chứ không cố định. Triệu chứng đau cách hồi thần kinh cần được phân biệt
với triệu chứng đau cách hồi mạch máu dựa vào các yếu tố: quãng đường đi, tư
thế giảm đau, yếu tố gây đau, có đau lúc lên dốc hay không, có đau lúc đạp xe


15

đạp hay không, dấu hiệu mạch máu ngoại biên, dấu hiệu yếu chân, có đau thắt
lưng hay không, có giảm tầm hoạt động khớp hay không, loại đau từ gần đến xa
hay ngược lại, có teo cơ hay không.
Triệu chứng tăng khi duỗi lưng và giảm khi gập lưng cũng là một dấu hiệu
kinh điển khác của bệnh lý. Liệt bọng đái hiếm khi gặp trong hẹp ống sống thắt
lưng, tuy nhiên một số trường hợp không nín được tiểu khi buồn tiểu.
1.5.2 Triệu chứng
Triệu chứng đau thắt lưng thường nhất, chèn ép thần kinh xảy ra sau đó và
mãn tính, điều này phân biệt với chèn ép cấp tính trong thoát vị đóa đệm. Các
triệu chứng rối loạn cảm giác hai chân thường là: tê, lạnh, kiến bò hay rát bỏng.
Một số có yếu vận động hai chân [32], [54]. Các triệu chứng đau, cứng thắt lưng
vào buổi sáng, giảm khi vận động và sau đó đau lại về chiều thường liên quan tới
bệnh thoái hóa khớp. Đau thắt lưng thường xảy ra khi đứng, đi và giảm khi nghỉ
ngơi. Tư thế nằm ngửa làm bệnh nhân đau và giảm đau khi nằm nghiêng bên với
háng và gối gập. Triệu chứng đau cách hồi ngoài việc khai thác trong bệnh sử
còn có thể phát hiện trong thăm khám bằng cách cho bệnh nhân đi hoặc cho đạp
xe đạp với lưng thẳng. Khám còn cho thấy bệnh nhân đau lan chân khi duỗi lưng
[27], [29]. Các trường hợp hẹp do trượt thoái hóa và hẹp do trượt khuyết eo khi
khám thấy ưỡn lưng quá mức và dấu bậc thang tại nơi trượt. Trong một số trường

hợp có vẹo cột sống do thoái hóa.

1.6 KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC
1.6.1 X-quang qui ước: [10] ở các tư thế thẳng, ngang và 3/4 cho thấy:


Hẹp đóa sống.



Dấu Knutsson: có không khí trong đóa sống. Đây là dấu hiệu gợi ý thoái hóa
đóa sống.