BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM XUÂN DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
LYMPHÔM KHÔNG HODGKIN
Ở NGƯỜI LỚN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

PHẠM XUÂN DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
LYMPHÔM KHÔNG HODGKIN
Ở NGƯỜI LỚN
Chuyên ngành: UNG THƯ
Mã số: 62.72.23.01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. HỨA THỊ NGỌC HÀ

GS. NGUYỄN CHẤN HÙNG

TP. Hồ Chí Minh - Naêm 2012


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Phạm Xuân Dũng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trang

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học
1.2 Nguyên nhân
1.3 Sinh bệnh học
1.4 Giải phẫu học và sinh học của sự biệt hóa tế bào lymphô
1.5 Phân loại và mô bệnh học LKH
1.6 Lâm sàng
1.7 Chẩn đoán – xếp giai đoạn
1.8 Yếu tố tiên lượng
1.9 Điều trị

4
4
6
8
9
16
30
33
36
38

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu

48

Chương 3: KẾT QUẢ

60


Chương 4: BÀN LUẬN

97

KẾT LUẬN

136

KIẾN NGHỊ

139

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
BBC

Bệnh bạch cầu

BBCLM

Bệnh bạch cầu lymphô mạn

BBCTLB


Bệnh bạch cầu tiền lymphô bào

B

Bệnh ổn định

BTT

Bệnh tiến triển

BVUB

Bệnh viện Ung Bướu

CSTLQT

Chỉ số Tiên lượng Quốc tế

ĐMH

Độ mô học

ĐƯHT

Đáp ứng hoàn toàn

ĐƯMP

Đáp ứng một phần


GĐ

Giai đoạn

LH

Lymphôm Hodgkin

LKH

Lymphôm không Hodgkin

LLLBN

Lymphôm loại lymphô bào nhỏ

LLNBL

Lymphôm loại nguyên bào lymphô

LLTTBBL

Lymphôm lan tỏa tế bào B lớn

LTBLTS

Lymphôm tế bào lớn thoái sản

MBH


Mô bệnh học

NDTC

Nhóm diễn tiến chậm

NDTN

Nhóm diễn tiến nhanh

NDTRN

Nhóm diễn tiến rất nhanh

SCKB

Sống còn không bệnh

SCKTT

Sống còn không tiến triển


SCTB

Sống còn toàn bộ

TH


Trường hợp

TM

Tiêm tĩnh mạch

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TTM

Truyền tónh mạch

VN

Việt Nam

WF

Working Formulation

Tiếng Anh
APC

Antigen presenting cell

BALT

Bronchus-associated lymphoid tissue


CD

Cluster of Differentiation/ Cluster of Designation

CR

Complete Response

CT scan

Computer Tomography scanner

E

Extranodal

EBV

Epstein Barr Virus

ECOG

Eastern Corperative Oncology Group

GALT

Gut-associated lymphoid tissue

HEV


High endothelial venule

HIV

Human Immunodeficiency Virus

IPI

International Prognostic Index

KPS

Karnofsky’s Performance Status

LDH

Lactate DeHydrogenase

LGL

Large granule lymphoma

MALT

Mucosa-associated lymphoid tissue

MHC

Class II major histocompatibility complex antigens



MRI

Magnetic Resonance Imaging

NCI

National Cancer Institute

NHL

Non-Hodgkin’s Lymphoma

PALS

Peri-arteriolar lymphoid sheath

PET-scan

Positron Emission Tomography-scanner

PCR

Polymerase chain reaction

PR

Partial Response


PD

Progressive Disease

REAL

Revised European – American Lymphoma

RS

Reed-Sternberg

SD

Stable Disease

UICC

Unio Internationalis Contra Cancrum

V.A

Vegetation adenoides

WF

Working Formulation

WHO


World Health Organization

β2-M

Beta 2-Microglobulin


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Bệnh Hodgkin

Hodgkin’s Disease

Bệnh ổn định

Stable disease

Bệnh Sprue không ở vùng nhiệt đới

Nontropical sprue

Bệnh u lymphô trong mạch máu

Intravascular lymphomatosis

Bệnh u nội mô mạch máu ác tính

Malignant angioendotheliomatosis

Bệnh tiến triển


Progressive disease

Chỉ số hoạt động cơ thể của Karnofsky

Karnofsky’s Performance Status scale

Chỉ số tiên lượng quốc tế

International Prognostic Index

Chờ và xem

Wait and see

Chùm kháng nguyên bề mặt xác định = Cluster of Designation = Cluster of
Differentiation

chùm kháng nguyên bề mặt biệt hóa
Chụp cắt lớp bằng bức xạ positron

18

F-fluorodeoxyglucose Positron –

với chất 18F-fluorodeoxyglucose

Emission Tomography

Chụp cắt lớp với 67Galium


67

Chuyển dạng mô học

Histologic conversion

Cục Quản lý Dược và Thực phẩm Mỹ

Food and Drug Administration

Dịch giống sữa

Lacteal

Dưỡng trấp

Chyle

Đáp ứng hoàn toàn

Complete response

Đáp ứng một phần

Partial response

Ghép tủy tự thân

Autologous bone marrow transplantation


Ghép tủy dị thân

Allogeneic bone marrow transplantation

Độ mô hoïc cao

High grade

Galium scan


Độ mô học thấp

Low grade

Độ mô học trung bình

Intermediate grade

Hạch lymphô

Lymph node

Mạch lymphô đến

Afferent lymphatic

Mạch lymphô đi


Efferent lymphatic

Nang nguyên phát

Primary follicle

Nang thứ phát

Secondary follicle

Tế bào đuôi gai cài răng lược

Interdigitating dendritic cells (IDC)

Tế bào đuôi gai dạng nang

Follicular dendritic cells (FDC)

Tiểu tónh mạch nội mô cao

High endothelial venules

Trung tâm mầm

Germinal center

Vỏ bao

Capsule


Vùng vỏ

Cortex

Vùng cận vỏ

Paracortex zone

Vùng tủy

Medulla

Hệ lymphô

Lymphatic system

Herpesvirus 8 ở người

Human herpesvirus 8

Hóa trị liều cao

High-dose chemotherapy

Hội chứng tăng sinh lymphô

X-linked lymphoproliferative

liên kết X


syndrome

Kháng nguyên trong lòng ống

Intraluminal antigen

Kiểu hình miễn dịch

Immunophenotype

Lách

Spleen

Vùng tủy đỏ

Red pulp

Vùng tủy trắng

White pulp

Vùng vỏ nang

Mantle Zone


Vùng vỏ bao dạng lymphô quanh tiểu

Periarteriolar lymphoid sheath-PALS


động mạch
Tiểu tónh mạch nội mô cao

High endothelial venule-HEV

Vùng rìa

Marginal zone

Xoang rìa

Marginal sinus

Lymphôkin

Lymphokine

Lymphôm diễn tiến chậm

Indolent lymphoma

Lymphôm diễn tiến nhanh

Aggressive lymphoma

Lymphôm diễn tiến rất nhanh

Very/ highly aggressive lymphoma


Lymphôm hướng mạch máu

Angiotropic lymphoma

Lymphôm không Hodgkin

Non-Hodgkin’s Lymphoma

Lymphôm không Hodgkin tái phát

Relapsed Non-Hodgkin’s Lymphoma

Lymphôm lan tỏa tế bào B lớn

Diffuse Large B-Cell Lymphoma

Lymphôm loại lymphô bào nhỏ

Small Lymphocytic Lymphoma

Lymphôm loại lymphô-tương bào

Lymphoplasmacytic Lymphoma

Lymphôm loại nguyên bào lymphô

Lymphoblastic Lymphoma

Lymphôm tế bào B lớn trung thất


Mediastinal Large B-Cell Lymphoma

Lymphôm tế bào T/NK ngoài hạch,

Extranodal NK/T-Cell Lymphoma,

kiểu mũi

Nasal Type

Lymphôm tế bào T gan lách

Hepatosplenic T-cell Lymphoma

Lymphôm tế bào T giống viêm mỡ

Subcutaneous Panniculitis-Like T-

dưới da

Cell Lymphoma

Lymphôm tế bào T kiểu bệnh lý ruột

Enteropathy-Type T-Cell Lymphoma

Lymphôm tế bào T nguyên bào

Angioimmunoblastic T-Cell


miễn dịch mạch máu

Lymphoma


Lymphôm tế bào vỏ nang

Mantle Cell Lymphoma

Lymphôm vùng rìa lách

Splenic Marginal Zone Lymphoma

Lymphôm vùng rìa hạch

Nodal Marginal Zone Lymphoma

Mảng Peyer

Peyer Patch

Nhung mao

Villi, villus

Vùng giàu tế bào T

T-cell-rich area

Vùng mái vòm


Dome zone

Mô bào

Histiocyte = Clasmatocyte

Mô bệnh học

Histopathology

Mô lymphô

Lymphoid tissues

Mô lymphô nguyên phát (trung tâm)

Primary (central) lymphoid tissues

Mô lymphô thứ phát (ngoại vi)

Secondary (peripheral) lymphoid tissues

Mô lymphô kết hợp niêm mạc

Mucosa-associated lymphoid tissue

Mô lymphô kết hợp ruột

Gut-associated lymphoid tissue


Mô lymphô kết hợp phế quản

Bronchus-associated lymphoid tissue

Phác đồ hóa trị liều cao điều kiện hóa

A conditioning regimen based on highdose chemotherapy

Sự biệt hóa tế bào B

B-cell differentition

Tiền thân tế bào B (1)

Precusor B-cell

Tiền thân tế bào B sớm nhất (2)

Earliest B-cell precusor (pre-pre-B-cell)

Nguyên bào lymphô = (1) = (2)

Lymphoblast

Nguyên bào tạo tế bào máu

Hematogones = hematocytoblast

Tiền tế bào lymphô


Prolymphocyte

Tế bào lymphô sớm, chưa trưởng thành

Prelymphocyte

Tế bào ngây thơ B

Naive B-cell

Tế bào lymphô trinh nguyeân

Virgin lymphocyte


Quay về nguồn

Home/ Homing

Vùng tối

Dark zone

Nguyên tâm bào

Centroblast

Chết tế bào theo lập trình


Apoptosis

Đột biến thân thể

Somatic mutation

Vùng thay đổi gen Ig (V)

The Ig gene variable region (V)

Tâm bào

Centrocyte

Vùng sáng

Light zone

Tương bào

Plasma cell

Phối tử (gốc kết hợp) = chất kết gắn

Ligand

Tế bào B nhớ

Memory B-cell


Vùng vỏ nang

Mantle zone

Vùng rìa

Marginal zone

Sự biệt hóa tế bào T

T-cell differentition

Tế bào tuyến ức vùng vỏ

Cortical Thymocyte

Biểu vị

Epitope

Tế bào T ngây thơ

Naive T-cell

Tế bào trình diện kháng nguyên

Antigen presenting cell (APC)

Phức hợp tương hợp mô chính loại I/


Major histocompatibility complex

loại II

(MHC) type I/ type II

Nguyên bào miễn dịch T

T Immunoblast

Tế bào T phản ứng

Effector T-cell

Tế bào giết tự nhiên

Natural killer cell

Hạt ái màu xanh anilin

Azurophilie

Lymphôm tế bào T ngoại vi

Peripheral T-cell lymphoma

U sùi dạng nấm

Mucosis fungoides



Tế bào không B không T

Null cell

Tương bào

Plasmocyte

Thời gian sống còn toàn bộ

Overal-survival time

Thời gian sống còn không bệnh

Disease-free survival time

Tổn thương hạch kích thước lớn

Bulky disease

U sùi dạng nấm/ hội chứng Sezary

Mycosis fungoides/ Sezary syndrome

Ủy ban Tư vấn Lâm sàng của Tổ

World Health Organisation Clinical

chức Y tế thế giới


Advisary Committee

Viện Ung thư Quốc gia

National Cancer Institute

Xạ trị tăng cường phân liều

Intensive Fraction Radiotherapy

Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt

Granulocyte colony stimulating factor

Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt-

Granulocyte-monocyte colony-

bạch cầu đơn nhân

stimulating factor


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng


Trang

1.1

Xuất độ LKH chuẩn theo tuổi (trên 100.000 dân) tại vài quốc gia

4

1.2

Xuất độ LKH chuẩn theo tuổi (trên 100.000 dân) tại Việt Nam

5

1.3

Xuất độ 10 loại ung thư thường gặp tại TP Hồ Chí Minh năm

5

2003
1.4

Xuất độ LKH (trên 100.000 dân) tại TP Hồ Chí Minh và Hà Nội

5

1.5

Chuyển đoạn nhiễm sắc thể và biểu hiện kiểu hình miễn dịch


8

trong lymphôm
1.6

Một số Chùm kháng nguyên bề mặt xác định hay còn gọi là

14

Chùm kháng nguyên bề mặt biệt hóa (viết tắt là CD) của các
phân tử gắn kết bạch cầu
1.7

PHÂN LOẠI GALL VÀ MALLORY

18

1.8

PHÂN LOẠI RAPPAPORT

18

1.9

PHÂN LOẠI KIEL

19


1.10

PHÂN LOẠI LUKES-COLLINS

20

1.11

PHÂN LOẠI WORKING FORMULATION

21

1.12

PHÂN LOẠI REAL

22

1.13

PHÂN LOẠI WHO VỀ LKH (2001)

24

1.14

PHÂN LOẠI WHO VỀ LKH (2008)

25


1.15

Kiểu hình miễn dịch của lymphôm tế bào B

29

1.16

Kiểu hình miễn dịch của lymphôm tế bào T

29

1.17

Phân nhóm lâm sàng được công nhận hiện nay của LKH

30

1.18

Xuất độ các loại LKH trong phân loại REAL

31


1.19

Xếp giai đoạn LKH theo Ann Arbor

34


1.20

Chỉ số tiên lượng quốc tế

36

1.21

Kết quả điều trị theo Chỉ số Tiên lượng Quốc tế

36

1.22

Kết quả điều trị theo Chỉ số Tiên lượng Quốc tế sửa đổi

37

3.1

Đặc điểm của toàn bộ 406 bệnh nhân LKH người lớn

60

3.2

Các phương pháp chẩn đoán để có mô bệnh học

62


3.3

Các loại mô bệnh học thu được để phân ra ba nhóm

62

3.4

Các khoảng tuổi của ba nhóm

65

3.5

Sự liên quan giữa tuổi và giới của ba nhóm (số TH)

65

3.6

Triệu chứng đầu tiên của ba nhóm

66

3.7

Các triệu chứng toàn thân của ba nhóm

67


3.8

Tình trạng hoạt động cơ thể của bệnh nhân theo chỉ số KPS

67

3.9

Các vị trí tổn thương hạch của ba nhóm

67

3.10

Các vị trí tổn thương ngoài hạch của ba nhóm

68

3.11

Xếp giai đoạn của ba nhóm

70

3.12

Chỉ số Tiên lượng Quốc tế của hai nhóm NDTC và NDTN

70


3.13

Các phương pháp điều trị với giai đoạn tương ứng của 102 bệnh

71

nhân thuộc NDTC
3.14

Các phác đồ hóa trị của 98 bệnh nhân thuộc NDTC

71

3.15

Tỉ lệ đáp ứng trên 102 bệnh nhân NDTC

72

3.16

Các yếu tố ảnh hưởng đến ĐƯHT của 102 bệnh nhân NDTC

72

3.17

Các yếu tố ảnh hưởng đến SCTB của 102 bệnh nhân NDTC


74

3.18

Các yếu tố ảnh hưởng đến SCKB của 60 bệnh nhân NDTC

76

3.19

Các tác dụng phụ của xạ trị ở 21 TH thuộc NDTC

77

3.20

Các tác dụng phụ của hóa trị ôû 98 TH thuoäc NDTC

77


3.21

Đặc điểm 14 bệnh nhân tái phát 2 năm thuộc NDTC

78

3.22

Các phương pháp điều trị của 207 bệnh nhân thuộc NDTN


79

3.23

Các phác đồ hóa trị của 207 bệnh nhân thuộc NDTN

80

3.24

Tỉ lệ đáp ứng trên 207 bệnh nhân NDTN

80

3.25

Tỉ lệ đáp ứng theo các yếu tố của 207 bệnh nhân NDTN

81

3.26

Các yếu tố ảnh hưởng đến SCTB của 207 bệnh nhân NDTN

82

3.27

Các yếu tố ảnh hưởng đến SCKB của 128 bệnh nhân NDTN


85

3.28

Các tác dụng phụ của xạ trị ở 30 TH thuộc NDTN

86

3.29

Các tác dụng phụ của hóa trị ở 207 TH thuộc NDTN

87

3.30

Đặc điểm 42 bệnh nhân tái phát 2 năm thuộc NDTN

87

3.31

Các phương pháp điều trị của 27 bệnh nhân thuộc NDTRN

89

3.32

Các phác đồ hóa trị của 27 bệnh nhân thuộc NDTRN


89

3.33

Sự liên quan giữa phác đồ hóa trị và loại mô học

90

3.34

Tỉ lệ đáp ứng trên 27 bệnh nhân NDTRN

90

3.35

Tỉ lệ ĐƯHT theo các yếu tố của 27 bệnh nhân NDTRN

91

3.36

Các yếu tố ảnh hưởng đến SCTB của 27 bệnh nhân thuộc

92

NDTRN
3.37


Các yếu tố ảnh hưởng đến SCKB của 12 bệnh nhân thuộc

94

NDTRN
3.38

Các tác dụng phụ của hóa trị ở 22 TH thuộc NDTRN

95

3.39

Đặc điểm 8 bệnh nhân tái phát sau 2 năm thuộc NDTRN

96

4.1

Tỉ lệ các nhóm LKH có độ mô học (ĐMH) xếp theo WF

99

4.2

Phân loại Working Formulation

102

4.3


Các vị trí tổn thương ngoài hạch thường gặp của LKH

106

4.4

Kết quả so sánh SCTB của nghiên cứu với các tác giả khác

114


4.5

Tỉ lệ ĐƯHT theo CSTLQT

125

4.6

Đáp ứng và SCTB theo các phác đồ hóa trị của các tác giả nước

126

ngoài
4.7

Các phác đồ hóa trị cứu vớt dùng cho LKH diễn tiến nhanh tái
phát của các tác giả nước ngoài


130


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Tỉ lệ các nhóm nghiên cứu

64

3.2

Số nam nữ của ba nhóm

64

3.3

Thời gian khởi bệnh của ba nhóm

66

3.4


LDH/ máu trước điều trị của ba nhóm

69

3.5

Bêta 2 Microglobulin trước điều trị của ba nhóm

69

3.6

Đường biểu diễn SCTB theo Kaplan-Meier của 102 TH

73

NDTC
3.7

Đường biểu diễn ảnh hưởng giai đoạn trên SCTB theo

75

Kaplan-Meier của 102 TH NDTC
3.8

Đường biểu diễn SCKB theo Kaplan-Meier của 60 TH

75


NDTC
3.9

Đường biểu diễn SCTB theo Kaplan-Meier của 207 TH của

82

NDTN
3.10

Đường biểu diễn ảnh hưởng giai đoạn trên SCTB theo

84

Kaplan-Meier của 207 TH NDTN
3.11

Đường biểu diễn SCKB theo Kaplan-Meier của 128 TH

84

NDTN
3.12

Đường biểu diễn SCTB theo Kaplan-Meier của 27 TH

91

nhóm NDTRN

3.13

Đường biểu diễn SCKB theo Kaplan-Meier của 12 TH
nhóm NDTRN

93


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1

Cấu trúc hạch lymphô

11

1.2

Cấu trúc cơ quan lymphô thứ phát

12

1.3

Sự biệt hóa tế bào B


15

1.4

Nguồn gốc tế bào của lymphôm tế bào B ở người

16

1.5

Thomas Hodgkin

17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lymphôm ác hay u lymphô ác tính là loại bệnh lý thường gặp trong nhóm
bệnh lý huyết học ác tính ở người lớn, bao gồm: lymphôm không Hodgkin (u
lymphô ác tính không Hodgkin) và lymphôm Hodgkin (u lymphô ác tính
Hodgkin). Lymphôm không Hodgkin (LKH) thường gặp hơn và nhiều gấp năm
lần lymphôm Hodgkin (LH) [87].
Lymphôm không Hodgkin là một nhóm bệnh lý ác tính không đồng nhất
do rối loạn tăng sinh dòng lymphô. Sự không đồng nhất biểu hiện ở diễn tiến lâm
sàng và đáp ứng điều trị [77]
Xuất độ và tử suất của LKH đều luôn cao, nằm trong 10 loại ung thư hàng
đầu thường gặp. Theo GLOBOCAN 2008, LKH tính trên cả thế giới có 356.000

trường hợp mới mắc (chiếm 2,8%) và 191.000 trường hợp tử vong (chiếm 2,3%)
[10]. Theo ghi nhận ung thư quần thể tại TP Hồ Chí Minh 2003-2004, xuất độ
chuẩn theo tuổi của LKH: nam là 4,5/100.000 dân; nữ là 3,0/100.000 dân [8].
LKH là một trong những bệnh lý ác tính có nhiều khả năng trị khỏi. Điều
trị LKH dựa vào loại mô bệnh học và giai đoạn, trong đó loại mô bệnh học là
quan trọng nhất. Qua nhiều nghiên cứu, dựa trên các bảng phân loại được sử dụng
trong khoảng 20 năm gần đây là Working Formulation (WF), REAL/WHO và
WHO, người ta nhận thấy các loại mô bệnh học của LKH tương ứng với ba diễn
tiến lâm sàng nhất định và có thể dựa vào đó để điều trị, bao gồm ba nhóm: diễn
tiến chậm, diễn tiến nhanh và diễn tiến rất nhanh [87].
LKH diễn tiến chậm là nhóm bệnh có tiên lượng tốt (từ nhóm A đến nhóm
E trong phân loại WF), nếu không điều trị thời gian sống còn trung bình vài năm,
có thể đến 10 năm và thường không thể trị khỏi nếu bệnh ở giai đoạn tiến xa. Ở


2

nhóm này, giai đoạn sớm I-II có thể kiểm soát bằng xạ trị đơn thuần hay phối
hợp giữa hóa trị phác đồ CHOP và xạ trị [38],[44],[77],[78].
LKH diễn tiến nhanh là nhóm bệnh có tiên lượng xấu hơn (từ nhóm F đến
nhóm H trong phân loại WF), thời gian sống còn trung bình vài tháng nếu không
điều trị. Tuy nhiên, đây là nhóm có thể trị khỏi với phác đồ CHOP cho tỉ lệ đáp
ứng hoàn toàn 30-60%, sống còn toàn bộ 5 năm 50-60% [43].
LKH diễn tiến rất nhanh là nhóm bệnh có tiên lượng xấu nhất (tương ứng
với hai nhóm I và J trong phân loại WF), thời gian sống còn trung bình vài tuần
nếu không điều trị. Việc điều trị bao gồm sử dụng phác đồ giống như điều trị
bệnh bạch cầu lymphô cấp hoặc những phác đồ tăng cường liều và điều trị phòng
ngừa hệ thần kinh trung ương là cần thiết [91].
Trên thế giới, đã có rất nhiều các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về
LKH. Hiện nay, các nghiên cứu này chủ yếu chia ra làm hai nhóm: hoặc là tập

trung vào một loại mô bệnh học của LKH (trước kia theo phân loại WF, còn gần
đây thường theo phân loại REAL hay WHO); hoặc là tập trung vào bệnh
lymphôm theo diễn tiến lâm sàng (LKH diễn tiến chậm, nhanh hay rất nhanh).
Tại nước ta, từ trước đến nay đã có các công trình nghiên cứu đánh giá mô
bệnh học của LKH theo phân loại WF [2],[13] hay theo phân loại mới WHO [12]
như u lymphơ ác tính khơng Hodgkin tế bào B lớn; tuy nhiên chưa có công trình
nào nghiên cứu LKH theo diễn tiến lâm sàng. Do tình hình thực tế, đa số các
bệnh viện có điều trị ung thư tại Việt Nam chưa áp dụng các phương pháp chẩn
đoán và điều trị mới, nên chúng tôi không thể phân loại bệnh nhân LKH theo
bảng phân loại mới WHO, cũng như không thể áp dụng các phương pháp điều trị
nhắm đích như rituximab-một kháng thể đơn dòng kháng CD20.
Chính vì vậy, chúng tôi chọn nghiên cứu LKH theo diễn tiến lâm sàng;
không theo từng thể mô bệnh học; phù hợp với điều kiện thực tế của đa số các


3

bệnh viện có điều trị ung thư tại Việt Nam và cũng chưa có tác giả nào trong
nước nghiên cứu về vấn đề này. Vấn đề đặt ra, việc chia LKH ra ba nhóm theo
diễn tiến lâm sàng thì có gì khác biệt và ảnh hưởng đến chẩn đoán, kết quả điều
trị như thế nào? Đó là vấn đề cấp thiết của đề tài.
Chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh
giá kết quả điều trị theo dõi sau 5 năm của LKH ở người lớn được chia làm ba
nhóm trên lâm sàng: nhóm diễn tiến chậm (NDTC), nhóm diễn tiến nhanh
(NDTN) và nhóm diễn tiến rất nhanh (NDTRN). Đây cũng là đóng góp mới của
nghiên cứu này.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sátđcác đặc điểm dịch tễ, lâm sàng – bệnh học, phương pháp chẩn
đoán và loại mô bệnh học thu được để phân ra ba nhóm trên lâm sàng: NDTC,
NDTN và NDTRN.

2. Đánh giá tỉ lệ đáp ứng điều trị, xác suất sống còn toàn bộ 5 năm và
sống còn không bệnh 5 năm của riêng từng nhóm LKH người lớn trên lâm sàng:
NDTC, NDTN và NDTRN.


4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC
1.1.1 Xuất độ
- Lymphôm không Hodgkin (LKH) là một trong 10 loại ung thư thường gặp
trên thế giới, đồng thời cũng nằm trong tốp 10 nguyên nhân hay gặp gây tử vong
liên quan đến ung thư [11],[87]:
+ Năm 2010, ở Mỹ ước tính có 65.540 ca mới và 20.210 ca tử vong [77].
+ Theo GLOBOCAN 2008, tính chung LKH trên toàn thế giới: mỗi năm
có khoảng 356.000 trường hợp mới mắc (2,8%) và 191.000 trường hợp tử vong
(2,3%) [10].
- LKH thì thường gặp gấp năm lần so với lymphôm Hodgkin. Do tuổi trung
bình của bệnh nhân LKH từ 40-50 tuổi và tử suất cao nên LKH được xếp thứ tư
trong số những ung thư ảnh hưởng đến nền kinh tế ở Mỹ [87].
- Xuất độ LKH tăng hằng định mỗi năm; tăng cao nhất ở Mỹ, châu Âu, Úùc và
thấp hơn ở các nước châu Á. Từ 1970, ở Mỹ mỗi năm tăng thêm khoảng 3% nữ
và 4% nam. Ở châu Âu tăng khoảng 4,5% mỗi năm từ 1985 -1998. Xuất độ của
LKH gia tăng nhanh chóng và sự gia tăng này không thể giải thích hoàn toàn do
đại dịch AIDS. Theo một số nghiên cứu cho rằng có sự ảnh hưởng của môi trường
và các chất độc hóa học [19],[67].
Bảng 1.1: Xuất độ LKH chuẩn theo tuổi (trên 100.000 dân) tại vài quốc gia
Xuất độ LKH tại vài quốc gia [11]
MỸ

ANH
SINGAPORE
THÁI LAN

NAM
23,6
10,4
7,5
3,7

NỮ
15,4
7,0
4,6
2,4


5

- Tại Việt Nam, LKH cũng là một trong 10 ung thư chiếm hàng đầu. Giống
như các nước trên thế giới, tại hai thành phố lớn của Việt Nam là TP. Hồ Chí
Minh và Hà Nội cũng có sự gia tăng xuất độ LKH trong khoảng từ 5-7 năm.
Bảng 1.2: Xuất độ LKH chuẩn theo tuổi (trên 100.000 dân) tại Việt Nam
NAM
4,9
3,9
6,2

Xuất độ LKH tại Việt Nam [4],[11]
VIỆT NAM

TP HỒ CHÍ MINH
TP HÀ NỘI

NỮ
2,4
1,9
2,8

Bảng 1.3: Xuất độ 10 loại ung thư thường gặp tại TP Hồ Chí Minh năm 2003
NAM
Vị trí
Xuất độ chuẩn theo tuổi [8]
1.Phổi
29,5
2.Gan
25,4
3.Đại trực tràng
16,2
4.Dạ dày
15,3
5.Thanh quản
4,8
6.LKH
4,6
7.Vòm hầu
4,2
8.Thực quản
4,0
9.Da
3,0

10.Tiền liệt tuyến
2,8

NỮ
Vị trí
Xuất độ chuẩn theo tuổi [8]
1.Vú
19,4
2.Cổ tử cung
16,5
3.Phổi
12,4
4.Đại trực tràng
9,0
5.Gan
6,0
6.Dạ dày
5,5
7.Buồng trứng
3,8
8,Tuyến giáp
3,8
9.LKH
3,2
10.Da
2,6

Bảng 1.4: Xuất độ LKH (trên 100.000 dân) tại TP Hồ Chí Minh và Hà Nội
Xuất độ LKH [9]
TP HỒ CHÍ MINH

1996
2003
TP HÀ NỘI
1988-1990
1991-1992

NAM

NỮ

2,8
4,6

2,1
3,2

3,8
6,2

2,0
2,8

1.1.2 Giới
- LKH thường gặp ở nam nhiều hơn nữ [1],[2],[3],[4],[5].
- Tỉ lệ nam:nữ theo Nguyễn Chấn Hùng và UICC là 5:3 [6],[7]; theo Nguyễn
Bá Đức là 2:1 [4]; theo Trần Thị Phương Thảo là 1,5:1 [13].


6


1.1.3 Tuổi
- Có sự khác nhau giữa LKH diễn tiến chậm và LKH diễn tiến nhanh, nhưng
nói chung tuổi trung bình của LKH lúc chẩn đoán là 60 tuổi [87].
- Lymphôm loại lymphô bào nhỏ thường xảy ra ở người già. Lymphôm loại
nguyên bào lymphô thường gặp ở nam, thanh niên hay người trẻ tuổi. Lymphôm
dạng nang lại chủ yếu xuất hiện ở khoảng giữa của cuộc đời. Lymphôm Burkitt
thì hay gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi [87].
- Theo Nguyễn Bá Đức và cộng sự, tuổi thường gặp là 31- 60 tuổi [4].
- Theo Trần Thị Phương Thảo, tuổi trung bình là 52 tuổi [13].
1.1.4 Chủng tộc và địa lý
- LKH thường gặp ở dân da trắng nhiều hơn da đen [87].
- Một số phân nhóm của LKH liên quan đến một số vùng địa lý đặc biệt
[6],[19],[75]ù:
+ LKH hay bệnh bạch cầu loại tế bào T thường gặp ở Nhật bản và vùng
biển Caribê.
+ Lymphôm Burkitt thường gặp ở Châu Phi.
+ Lymphôm dạng nang thường gặp ở Bắc Mỹ và Châu u, ít gặp ở Caribê,
Châu Phi, Trung Quốc, Nhật và Trung Đông.
+ Lymphôm ngoại vi loại tế bào T thường gặp ở Châu Âu, Trung Quốc hơn
ở Bắc Mỹ.
+ Lymphôm dạ dày thường gặp ở Bắc Ý.
+ Lymphôm hốc mũi tế bào T thường gặp ở Trung Quốc.
+ Lymphôm ruột thường gặp ở Trung Đông.
1.2 NGUYÊN NHÂN
Các yếu tố dưới đây khi kết hợp được xem làm gia tăng nguy cơ phát triển
LKH [6],[7],[18],[19]: