AIDS - Phần 1 - Trường Đại Học Quốc Tế Hồng Bàng

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (137.93 KB, 20 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

CẨM NANG

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2></div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
TRUNG TÂM QUỐC GIA VỀ
THÔNG TIN THUỐC VÀ THEO DÕI

PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC

CỤC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS

CẨM NANG

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4></div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

BAN BIÊN SOẠN

(Theo Quyết định số 134/QĐ-DHN
ngày 12 tháng 03 năm 2015 của Hiệu trưởng

Trường Đại học Dược Hà Nội)

CHỦ BIÊN

PGS. TS. Bùi Đức Dương

Cục Phòng, chống HIV/AIDS;

PGS. TS. Đào Thị Vui

Trường Đại học Dược Hà Nội;

BAN BIÊN SOẠN

GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền

Trường Đại học Dược Hà Nội;

PGS. TS. Vũ Thị Ngọc Thanh

Trường Đại học Y Hà Nội;

PGS. TS. Nguyễn Trọng Thông

Trường Đại học Y Hà Nội;

PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh

Trung tâm DI&ADR Quốc gia;

TS. Đỗ Thị Nhàn

Cục Phòng, chống HIV/AIDS;

TS. Phạm Thanh Thủy

Bệnh viện Bạch Mai;

TS. Nguyễn Thùy Dương

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

ThS. Nguyễn Quốc Thái

Bệnh viện Bạch Mai;

ThS. Nguyễn Phương Thúy

Trung tâm DI&ADR Quốc gia;

DS. Phạm Lan Hương

Cục Phòng, chống HIV/AIDS;

DS. Trần Ngân Hà

Trung tâm DI&ADR Quốc gia.

THƯ KÝ BIÊN SOẠN

DS. Trần Thúy Ngần

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

LỜI NÓI ĐẦU

T

ại Việt Nam, từ ca nhiễm HIV đầu tiên được
phát hiện vào năm 1990, đại dịch HIV/AIDS
đang ngày càng lan rộng. Số bệnh nhân bị
nhiễm loại virus nguy hiểm này ngày một tăng, dẫn tới nhu
cầu điều trị HIV/AIDS cũng có xu hướng tăng theo. Hiện
nay, tất cả các tỉnh, thành phố trong cả nước đều đã triển
khai chương trình điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng
retrovirus (thuốc ARV). Thuốc ARV giúp cứu sống và cải
thiện cuộc sống cho bệnh nhân HIV/AIDS. Tuy nhiên,

trong quá trình sử dụng vẫn xảy ra các vấn đề liên quan
đến an tồn thuốc, đặc biệt là các phản ứng có hại. Các
phản ứng này nếu xảy ra sẽ ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
của người bệnh, dẫn tới thất bại điều trị, trong một số
trường hợp nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng, làm
giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. Vì vậy, việc
sử dụng thuốc an tồn, hợp lý cho người bệnh trong điều trị
HIV/AIDS luôn được coi là một trong những mục tiêu
quan trọng của Chương trình Phịng, chống HIV/AIDS.

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

điều trị HIV/AIDS, phần các chuyên luận thuốc với 22
chuyên luận thuốc ARV và 6 chuyên luận thuốc dự phòng
và điều trị nhiễm trùng cơ hội, phần chủ đề sử dụng thuốc
ARV trên một số đối tượng đặc biệt, phần chủ đề tác dụng
không mong muốn và tương tác của thuốc ARV. Nhóm biên
soạn hy vọng cuốn Cẩm nang này sẽ là tài liệu tra cứu hữu
ích cho các thầy thuốc và cán bộ y tế ở các tuyến y tế trong
công tác quản lý, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS.

Do đây là lần biên soạn đầu tiên nên tài liệu chắc chắn
sẽ không tránh khỏi thiếu sót. Nhóm tác giả rất mong nhận
được góp ý quý báu từ các quý đồng nghiệp để tài liệu có
thể hồn thiện tốt hơn trong lần xuất bản tiếp theo. Mọi ý
kiến góp ý xin gửi về:

Thường trực Ban biên soạn tại Trung tâm Quốc gia về
Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc,
Trường Đại học Dược Hà Nội, 13-15 Lê Thánh Tơng,
Hồn Kiếm, Hà Nội, hoặc Cục Phòng, chống
HIV/AIDS-Bộ Y tế, 135/3 Núi Trúc, Ba Đình, Hà Nội.

Xin trân trọng cảm ơn!

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

PHẦN 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

1.1. Lịch sử phát triển liệu pháp điều trị HIV/AIDS

trên thế giới và Việt Nam ...17

1.1.1. Điều trị kháng HIV trên thế giới ...17

1.1.2. Điều trị kháng HIV tại Việt Nam...19

1.2. Thuốc điều trị HIV/AIDS ...20

1.2.1. Phân loại ...20

1.2.2. Cơ chế tác dụng...23

1.3. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV...24

1.3.1. Mục đích điều trị ARV...24

1.3.2. Nguyên tắc điều trị ARV...25

1.4. Một số vấn đề cần lưu ý trong điều trị ARV...25

1.4.1. Tuân thủ điều trị...25

1.4.2. Kháng thuốc ...26

1.4.3. Độc tính của thuốc ARV...27

1.4.4. Tương tác thuốc...28

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

2.1.1. Abacavir ...30

2.1.2. Lamivudin...37

2.1.3. Tenofovir...47

2.1.4. Zidovudin...53

2.1.5. Emtricitabin...65

2.1.6. Stavudin...75

2.2. Nhóm ức chế enzym sao chép ngược khơng có cấu
trúc nucleosid (NNRTI)...78

2.2.1. Efavirenz...78

2.2.2. Nevirapin...84

2.2.3. Etravirin ...91

2.2.4. Rilpivirin ...96

2.3. Nhóm ức chế enzym protease (PI)...103

2.3.1. Atazanavir ...103

2.3.2. Ritonavir...110

2.3.3. Lopinavir và ritonavir ...118

2.3.4. Cobicistat ...126

2.3.5. Darunavir...131

2.3.6. Fosamprenavir ...137

2.3.7. Saquinavir ...146

2.3.8. Tipranavir...154

2.4. Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)...166

2.4.1. Elvitegravir ...166

2.4.2. Dolutegravir...178

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

2.5. Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng

(EI&FI)...190

2.5.1. Maraviroc...191

PHẦN 3. MỘT SỐ THUỐC DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU
TRỊ NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI
3.1. Co-trimoxazol ...197

3.2. Thuốc điều trị dự phòng lao - Isoniazid ...205

3.3. Thuốc điều trị bệnh do nấm ...214

3.3.1. Amphotericin B...214

3.3.2. Fluconazol...222

3.3.3. Itraconazol ...229

3.4. Thuốc điều trị bệnh do virus - Aciclovir ...237

PHẦN 4. SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS Ở
MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
4.1. Sử dụng thuốc điều trị HIV ở phụ nữ
mang thai và cho con bú...246

4.2. Sử dụng thuốc điều trị HIV ở trẻ em...257

4.3. Sử dụng thuốc điều trị HIV ở bệnh nhân HIV
mắc lao ...264

4.4. Sử dụng thuốc điều trị HIV ở bệnh nhân
suy gan và đồng nhiễm HBV, HCV ...267

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

PHẦN 5. XỬ TRÍ TÁC DỤNG KHÔNG MONG
MUỐN CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

5.1. Yếu tố nguy cơ ...276

5.2. Những ADR thường gặp ...277

5.3. Tư vấn về các ADR ...278

5.4. Xét nghiệm theo dõi các ADR ...295

5.5. Thay đổi thuốc ARV do ADR...296

5.6. Kiểm soát các ADR...303

PHẦN 6. TƯƠNG TÁC THUỐC CỦA THUỐC ARV
VÀ CÁCH XỬ TRÍ
6.1. Các thuốc khơng nên phối hợp với
thuốc ARV...314

6.2. Tương tác thuốc giữa nhóm NNRTI và
nhóm PI ...317

6.3. Tương tác thuốc giữa nhóm NRTI và
các thuốc khác...319

6.4. Tương tác thuốc giữa nhóm NNRTI và
các thuốc khác...323

6.5. Tương tác thuốc giữa nhóm PI và các
thuốc khác ...338

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

3TC Lamivudin
ABC Abacavir

ADN Acid deoxyribonucleic

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug
reaction)

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở
người (Acquired immune deficiency
syndrome)

ALT Alanine Amino Transferase
APV Amprenavir

ARN Acid ribonucleic

ARV Kháng retrovirus (Anti-Retro-Viral)
AST Aspartate Amino Transferase
ATV Atazanavir

ATV/r Atazanavir/ritonavir

AUC Diện tích dưới đường cong biến thiên nồng độ
thuốc trong máu theo thời gian

AZT Zidovudin

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

ClCr Độ thanh thải creatinin
COBI Cobicistat

CPK Creatine phosphokinase
CTM Công thức máu

d4T Stavudin
ddC Zalcitabin
ddI Didanosin
DLV Delavirdin
DRV Darunavir
DTG Dolutegravir
ECG Điện tâm đồ
EFV Efavirenz
eGFR Độ lọc cầu thận

EI Thuốc ức chế đồng thụ thể (entry inhibitor)
ELV Elvitegravir

ENF Enfuvirtid
ETR Etravirin
ETV Etravirin
EVG Elvitegravir

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

FPV Fosamprenavir
FTC Emtricitabin

GGT Gamma-glutamyltransferase

HAART Phác đồ kháng retrovirus hiệu lực cao (Highly
active antiretroviral therapy)

HBV Virus viêm gan B
HCV Virus viêm gan C

HDL Lipoprotein tỷ trọng cao (high-density
lipoprotein)

HIV Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human
immunodeficiency virus)

IDV Indinavir
INH Isoniazid

INSTI Chất ức chế enzym tích hợp của HIV
(integrase strand transfer inhibitor)
IRS Hội chứng phục hồi miễn dịch (Immune

Reconstitution Syndrome)

LDL Lipoprotein tỷ trọng thấp (low-density
lipoprotein)

LPV Lopinavir

LPV/r Lopinavir/ritonavir
MVC Maraviroc

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

NNRTI Nhóm ức chế enzym sao chép ngược khơng có
cấu trúc nucleosid (non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitor)

NRTI Nhóm ức chế enzym sao chép ngược tương tự
nucleosid và nucleotid (nucleoside reverse
transcriptase inhibitor)

NVP Nevirapin

PI Thuốc ức chế protease (protease inhibitor)
PT Thời gian prothrombin

QT Khoảng QT
RAL Raltegravir
RPV Rilpivirin
RTV Ritonavir

SJS Hội chứng Stevens-Johnson (Stevens-Johnson
syndrome)

SQV Saquinavir
TDF Tenofovir

TEN Hoại tử biểu bì nhiễm độc (Toxic epidermal
necrolysis)

TKTW Thần kinh trung ương
TPV Tipranavir

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

PHẦN 1

ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN LIỆU PHÁP
ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TRÊN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM

1.1.1. ĐIỀU TRỊ KHÁNG HIV TRÊN THẾ GIỚI

Từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào
năm 1981 đến nay, loài người đã phải đối mặt với một đại
dịch hết sức nguy hiểm mà hậu quả của nó không chỉ một
quốc gia, một châu lục mà tất cả các nước trên thế giới đã
và đang gánh chịu.

Năm 1985, thuốc điều trị HIV đầu tiên được phát triển
và đưa vào thử nghiệm lâm sàng là azidothymidin (AZT,
sau này gọi là zidovudin) - một dẫn chất thuộc nhóm ức
chế enzym sao chép ngược tương tự nucleosid (NRTI).
Mặc dù vẫn còn những hạn chế và tác dụng phụ (như giảm
bạch cầu, thiếu máu, viêm cơ, buồn nôn và nôn), AZT đã
được phê duyệt vào năm 1987 để điều trị cho những bệnh
nhân nhiễm HIV mức độ nặng. Sau đó một thời gian ngắn,
3 thuốc điều trị HIV thuộc nhóm NRTI tiếp tục được phê
duyệt là zalcitabin (ddC), didanosin (ddI) và stavudin
(d4T). Các thuốc này đều có những độc tính riêng và hiện
nay khơng cịn được sử dụng rộng rãi.

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

pháp đơn trị liệu, lamivudin đã có tác dụng hiệp đồng với
các nucleosid khác và khả năng dung nạp tương đối tốt.
Tuy nhiên, vẫn khơng có phối hợp kép nào có thể kiểm sốt
lây nhiễm HIV được lâu dài.

Bước tiến tiếp theo trong liệu pháp điều trị HIV là sự
phát triển của các thuốc thuộc nhóm ức chế enzym sao chép
ngược khơng có cấu trúc nucleosid (NNRTI) và nhóm ức
chế enzym protease (PI), cả hai nhóm này đều tác động trực
tiếp lên HIV. Nevirapin là thuốc thuộc nhóm NNRTI đầu
tiên được phê duyệt vào năm 1996. Sự kháng thuốc phát
triển nhanh chóng nếu chỉ sử dụng nevirapin đơn trị liệu
hoặc như 1 thuốc thêm vào sau một liệu pháp thất bại điều
trị. Tuy nhiên, khi kết hợp nevirapin với 2 thuốc thuộc
nhóm NNRT thành phác đồ phối hợp 3 thuốc thì đem lại
hiệu quả điều trị mong muốn. Các thử nghiệm đầu tiên
chứng minh hiệu quả này được thực hiện tại Ý, Hà Lan,
Canada và Úc. Nghiên cứu đã cho thấy phác đồ phối hợp
3 thuốc đã ức chế hoàn toàn và vượt trội hơn hẳn so với
phác đồ phối hợp 2 nucleosid. Thuốc đầu tiên thuộc nhóm
ức chế enzym protease được phê duyệt là saquinavir
(1995), tiếp đến là indinavir (1996) đã làm thay đổi đáng kể
bối cảnh điều trị, mở ra thời kỳ sử dụng phác đồ kháng
retrovirus hiệu lực cao (highly active antiretroviral therapy
- HAART).

Năm 2002, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ban hành
Hướng dẫn điều trị HIV/AIDS đầu tiên, trong đó, khuyến
cáo sử dụng phác đồ phồi hợp 3 thuốc bao gồm 2 thuốc
nhóm NRTI và 1 thuốc nhóm NNRTI (hoặc PI), hoặc 3

thuốc nhóm NRTI. Phác đồ ưu tiên trong thời gian này là
phác đồ có chứa AZT hoặc d4T. Tuy nhiên, đến năm 2010,
Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo không sử dụng d4T

Đ*I C)(NG V0 ĐI0U TR3 HIV/AIDS
18

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

trong phác đồ điều trị HIV/AIDS do gây ra những phản
ứng có hại nghiêm trọng bao gồm nhiễm toan chuyển hóa
lactic, rối loạn phân bố mỡ và bệnh lý thần kinh ngoại vi.
Hiện nay, phác đồ điều trị ưu tiên là phác đồ có chứa TDF.
Như vậy có thể thấy, việc theo dõi, phát hiện, đánh giá và
phòng tránh các phản ứng có hại liên quan tới thuốc ARV
có vai trò quan trọng trong việc tăng cường hiệu quả điều
trị, tiết kiệm chi phí, ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc và
góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh.

1.1.2. ĐIỀU TRỊ KHÁNG HIV TẠI VIỆT NAM

Điều trị ARV tại Việt Nam bắt đầu được triển khai từ
năm 2000 và được mở rộng từ năm 2005 theo khuyến cáo
của Tổ chức Y tế thế giới và có sự trợ giúp về thuốc và kỹ
thuật của các tổ chức quốc tế như Quỹ hỗ trợ khẩn cấp
phòng chống AIDS của Hoa Kỳ, Quỹ Tồn cầu Phịng
chống Lao, Sốt rét và HIV và một số tổ chức khác.

Điều trị ARV tại Việt Nam được triển khai theo phương
pháp tiếp cận y tế cộng đồng. Theo đó, phác đồ ARV được
chuẩn hóa cho những người bệnh bắt đầu điều trị
HIV/AIDS và khi thất bại điều trị. Các phác đồ ARV và
quy trình quản lý điều trị được Bộ Y tế liên tục cập nhật
theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới và tình hình thực
tế của quốc gia. Các Hướng dẫn này nhằm mục đích tối đa
hiệu quả của điều trị bằng thuốc ARV và giảm nhiễm HIV
mới trong cộng đồng.

Trong những năm từ 2005 đến 2009, tiêu chí bắt đầu
điều trị ARV là bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 hoặc số CD4
≤ 200 tế bào/mm3, tức là người bệnh đã ở trong giai đoạn

nhiễm HIV tiến triển; phác đồ điều trị ưu tiên là

C-M NANG H)6NG D.N S; D9NG THU4C ĐI0U TR3 HIV/AIDS 19

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

d4T/3TC/NVP là những thuốc có giá thành thấp nhưng có
nguy cơ gây độc tính cao (d4T gây bệnh lý thần kinh ngoại
vi, rối loạn phân bố mỡ, viêm tụy, nhiễm toan chuyển hóa
lactic do độc tính lên ty lạp thể; NVP gây dị ứng, viêm
gan). Từ năm 2009 đến 2011, tiêu chí bắt đầu ARV là khi
người nhiễm có bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3, 4 hoặc số
CD4 ≤ 250 tế bào/mm3, sớm hơn so với năm 2005 nhưng

không đáng kể; d4T được thay dần sang AZT, một thuốc
trong nhóm NRTI tương tự thymidin, ít gây độc tính với ty
lạp thể hơn so với d4T nhưng lại có nguy cơ gây thiếu máu.
Từ năm 2011, người nhiễm HIV được bắt đầu điều trị ARV
khi có bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4, hoặc số CD4
≤ 350 tế bào/mm3, tức là ở giai đoạn nhiễm HIV tiến triển;

phác đồ chính bao gồm các thuốc TDF/3TC/EFV là những
thuốc ít độc tính hơn so với các phác đồ trước và có thể sử
dụng viên phối hợp một lần một ngày, thuận lợi cho việc
tuân thủ điều trị của người bệnh. Năm 2015, điều trị ARV
được bắt đầu sớm hơn, khi người nhiễm có số CD4 ≤ 500
tế bào/mm3và điều trị khơng phụ thuộc CD4 cho các nhóm

đối tượng có nguy cơ lây truyền HIV cao trong cộng đồng
(gái mại dâm, nam giới có quan hệ đồng tính, người nhiễm
trong cặp dị nhiễm). Tiêu chí bắt đầu điều trị ARV cũng
như phác đồ điều trị sẽ còn tiếp tục được cập nhật cùng với
sự phát triển của y học về HIV, việc phát minh các thuốc
ARV hiệu quả, an toàn hơn, và kinh nghiệm quản lý chăm
sóc và điều trị HIV của ngành y tế Việt Nam.

1.2. THUỐC ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

1.2.1. PHÂN LOẠI

Trong cơ thể người, HIV xâm nhiễm và nhân lên chủ

Đ*I C)(NG V0 ĐI0U TR3 HIV/AIDS
20

</div>