.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN SĨ BẢO

ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ
TRONG XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2015

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN SĨ BẢO

ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ

TRONG XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT
Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh - Sọ não
Mã số: 62720127

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VÕ TẤN SƠN
2. TS. TRẦN QUANG VINH

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2015

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kì cơng trình nào khác.

NGUYỄN SĨ BẢO

.


.


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ và hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Phương pháp theo dõi áp lực nội sọ ........................................................... 4
1.1.1. Giới thiệu ................................................................................................. 4
1.1.2. Lịch sử phát triển..................................................................................... 4
1.1.3. Áp lực nội sọ ........................................................................................... 6
1.1.4. Áp lực tưới máu não ................................................................................ 9
1.1.5. Chỉ định theo dõi ALNS ....................................................................... 10
1.1.6. Các phương pháp đo ALNS xâm lấn .................................................... 11
1.1.7. Biến chứng ............................................................................................ 17
1.1.8. Chọn lựa thiết bị đo ALNS ................................................................... 20
1.2. Xuất huyết não tự phát ............................................................................. 22
1.2.1. Giới thiệu ............................................................................................... 22
1.2.2. Phân loại ................................................................................................ 22
1.2.3. Sinh lý bệnh........................................................................................... 24
1.2.4. Các đặc điểm lâm sàng.......................................................................... 26
1.2.5. Chẩn đoán.............................................................................................. 27
1.2.6. Điều trị................................................................................................... 28

.


.


Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 45
2.1.1. Cỡ mẫu .................................................................................................. 45
2.1.2. Kỹ thuật chọn mẫu ................................................................................ 45
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 46
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 46
2.2.2. Thu thập số liệu ..................................................................................... 46
2.3. Xử lý và phân tích số liệu thống kê ......................................................... 63
2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 64
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 65
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .......................................................... 65
3.1.1. Tỉ lệ nam nữ trong nghiên cứu .............................................................. 65
3.1.2. Tuổi ....................................................................................................... 66
3.1.3. Tiền sử ................................................................................................... 67
3.1.4. Thời điểm nhập viện ............................................................................. 67
3.1.5. Phân nhóm theo giờ nhập viện .............................................................. 68
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 69
3.2.1. Tính chất khởi phát ............................................................................... 69
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 70
3.2.3. Tình trạng tri giác nhập viện ................................................................. 71
3.2.4. Tình trạng hơ hấp lúc nhập viện............................................................ 72
3.2.5. Điểm Glasgow lúc nhập viện ................................................................ 72
3.2.6. Đặc điểm hình ảnh học CT scan ........................................................... 73
3.2.7. Suy giảm thần kinh muộn ..................................................................... 77
3.3. Đặc điểm phương pháp đặt catheter theo dõi ALNS .............................. 80
3.3.1. Thời gian đặt catheter sau tai biến ........................................................ 80

.



.

3.3.2. Thời gian lưu catheter theo dõi ALNS.................................................. 81
3.3.3. Vị trí đặt catheter ................................................................................... 71
3.3.4. Biến chứng sau đặt catheter .................................................................. 81
3.4. Đặc điểm điều trị ...................................................................................... 82
3.4.1. Phương pháp điều trị ............................................................................. 82
3.4.2. Đặc điểm điều trị chống phù não .......................................................... 82
3.4.3. Tỉ lệ dùng thuốc vận mạch .................................................................... 83
3.4.3. Đặc điểm phẫu thuật.............................................................................. 84
3.4.4. Thời gian từ khởi phát đến khi phẫu thuật ............................................ 84
3.4.5. Phân nhóm thời gian từ khởi phát đến khi phẫu thuật .......................... 85
3.5. Đặc điểm khác .......................................................................................... 86
3.6. Tử vong và biến chứng nằm viện............................................................. 86
3.7. Kết quả GOS xuất viện, 3 tháng, 6 tháng ................................................ 87
3.8. Kết quả ALNS trong nghiên cứu ............................................................. 88
3.8.1. Nhóm điều trị nội .................................................................................. 88
3.8.2. Nhóm phẫu thuật ................................................................................... 92
3.8.3. So sánh giữa 2 nhóm ............................................................................. 98
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 103
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ........................................................ 105
4.1.1. Tuổi và giới ......................................................................................... 105
4.1.2. Tiền sử ................................................................................................. 107
4.1.3. Giờ nhập viện sau tai biến ................................................................... 109
4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 111
4.2.1. Tính chất khởi phát và triệu chứng lâm sàng ...................................... 111

.



.

4.2.2. Tình trạng tri giác và hơ hấp lúc nhập viện ........................................ 111
4.2.3. Đặc điểm hình ảnh CT scan ................................................................ 113
4.2.4. Kết quả thần kinh xấu đi ..................................................................... 116
4.3. Đặc điểm phương pháp đặt catheter theo dõi ALNS ............................. 117
4.3.1. Thời gian và vị trí đặt catheter ............................................................ 117
4.3.2. Biến chứng do đặt catheter .................................................................. 118
4.4. Đặc điểm điều trị .................................................................................... 123
4.4.1. Phương pháp điều trị ........................................................................... 123
4.4.2. Biến chứng và tử vong ........................................................................ 126
4.4.3. Kết quả GOS ....................................................................................... 127
4.4.4. Kết quả ALNS trong nghiên cứu ........................................................ 130
4.4.5. Các mối tương quan ............................................................................ 134
KẾT LUẬN .................................................................................................. 138
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................... 141
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 142
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
Nghĩa


Chữ viết tắt
ALTMN

Áp lực tưới máu não

ALNS

Áp lực nội sọ

CTSN

Chấn thương sọ não

DNT

Dịch não tủy

HA

Huyết áp

HATB

Huyết áp trung bình

HATT

Huyết áp tâm thu


HATTr

Huyết áp tâm trương

THA

Tăng huyết áp

XHDN

Xuất huyết dưới nhện

XHN

Xuất huyết não

XHNT

Xuất huyết não thất

.


.

TIẾNG NƢỚC NGOÀI
Đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt

Viết tắt
AANS


American Association of Neurological Surgeons - Hiệp hội thần kinh Mỹ

BTF

American Brain Trauma Foundation - Tổ chức chấn thương não Mỹ

AHA

American heart association - Hội tim mạch Mỹ

CAA

Cerebral amyloid angiopathy - Thối hóa mạch não dạng bột

CHADS2 Thang điểm đánh giá nguy cơ thuyên tắc và chảy máu CHADS2
CPP

Cerebral perfusion pressure - Áp lực tưới máu não

CT

Computed tomography (CT Scan) - Chụp cắt lớp vi tính

CTA

Computed Tomography Angiography - Chụp cắt lớp vi tính động mạch

GCS


Glasgow coma scale - Thang điểm hơn mê Glasgow

GOS

Glasgow outcome scale - Thang điểm đánh giá kết quả Glasgow

ICP

Intracranial cerebral pressure - Áp lực nội sọ

INR

International normalized Ratio - Chỉ số bình thường hóa quốc tế

MRI

Magnetic resonance imaging - Chụp cộng hưởng từ

NIHSS

National institutes of health stroke scale
Thang điểm quốc tế đánh giá đột quỵ NIHSS

PaCO2

Partial pressure of arterial carbon dioxide
Áp suất riêng phần các bơ níc trong máu động mạch

PaO2


Partial pressure of arterial oxygen
Áp suất riêng phần ôxy trong máu động mạch

PET

Positron Emission Tomography - Chụp xạ hình cắt lớp positron

rFVIIa

Recombinant activated factor VII - Yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp
Subarachnoid bolt - Vít dưới nhện
Strain gauge - Cảm biến biến đổi áp điện

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Các nguyên nhân có thể chỉ định theo dõi ALNS ...............

11


1.2

So sánh các thiết bị đo ALNS vi cảm biến...........................

19

1.3

Nguyên nhân xuất huyết não ...............................................

23

1.4

Hướng dẫn điều trị THA theo AHA .....................................

33

1.5

Chỉ định phẫu thuật cho XHN ..............................................

38

1.6

Chỉ định điều trị phẫu thuật và nội khoa ..............................

41


2.1

Các yếu tố thiên về chỉ định phẫu thuật ...............................

55

2.2

Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow người lớn ...............

58

2.3

Thang điểm đánh giá kết quả điều trị Glasgow ..................

59

2.4

Chỉ định theo dõi ALNS theo AHA ...................................

60

2.5

Các biến số nghiên cứu ........................................................

61


2.6

Ý nghĩa của hệ số tương quan ..............................................

63

3.1

Tuổi phân bố theo giới tính ..................................................

66

3.2

Giờ nhập viện .......................................................................

67

3.3

Điểm Glasgow nhập viện .....................................................

72

3.4

Thời gian suy giảm thần kinh muộn .....................................

77


3.5

Các yếu tố tương quan với suy giảm thần kinh muộn .........

78

3.6

Thời gian đặt catheter đo ALNS sau tai biến .......................

80

3.7

Thời gian lưu catheter theo dõi ALNS .................................

81

3.8

Biến chứng sau đặt catheter..................................................

81

.


.


Bảng

Tên bảng

Trang

3.9

Thời gian từ khởi phát đến khi phẫu thuật ...........................

84

3.10

Đặc điểm khác ......................................................................

86

3.11

Tương quan với GOS xuất viện nhóm điều trị nội...............

88

3.12

Tương quan với GOS xuất viện nhóm can thiệp phẫu thuật ...

95


3.13

So sánh ALNS và ALTMN trung bình 2 nhóm ...................

98

3.14

So sánh thời gian giữa 2 nhóm .............................................

101

3.15

So sánh biến chứng giữa 2 nhóm .........................................

102

4.1

So sánh chỉ số nhân trắc với các tác giả khác ......................

106

4.2

So sánh tiền sử với các tác giả khác .....................................

109


4.3

So sánh giờ nhập viện với tác giả khác ................................

110

4.4

So sánh đặc điểm lâm sàng với các tác giả khác..................

111

4.5

So sánh điểm GCS nhập viện với tác giả khác ....................

112

4.6

So sánh vị trí ổ xuất huyết với các tác giả khác ...................

114

4.7

So sánh thể tích ổ xuất huyết với các tác giả khác ...............

115


4.8

So sánh suy giảm thần kinh muộn với tác giả khác .............

116

4.9

So sánh biến chứng đặt catheter ALNS với tác giả khác .....

122

4.10

So sánh phương pháp điều trị với các tác giả khác ..............

124

4.11

So sánh biến chứng với các tác giả khác ..............................

127

4.12

So sánh kết quả GOS xuất viện với các tác giả khác ...........

129


4.13

So sánh kết quả GOS xuất viện 2 nhóm với tác giả khác ....

130

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Phân bố theo giới tính ..........................................................

65

3.2

Phân bố theo nhóm tuổi .......................................................

66


3.3

Tiền sử bệnh .........................................................................

67

3.4

Phân bố theo nhịm giờ nhập viện........................................

68

3.5

Tính chất khởi phát xuất huyết não ......................................

69

3.6

Phân bố theo triệu chứng lâm sàng ......................................

70

3.7

Tri giác lúc nhập viện...........................................................

71


3.8

Tình trạng hơ hấp lúc nhập viện ..........................................

72

3.9

Phân nhóm GCS nhập viện ..................................................

73

3.10

Hình ảnh CT scan ................................................................

73

3.11

Vị trí ổ xuất huyết ................................................................

74

3.12

Số lượng ổ xuất huyết ..........................................................

75


3.13

Thể tích ổ xuất huyết ............................................................

75

3.14

Phân nhóm thể tích ổ xuất huyết ..........................................

76

3.15

Suy giảm thần kinh muộn ....................................................

77

3.16

Tương quan ALNSTBvới suy giảm thần kinh muộn .........

79

3.17

Tương quan ALTMNTBvới suy giảm thần kinh muộn ......

80


3.18

Phương pháp điều trị ............................................................

82

3.19

Thuốc chống phù não ..........................................................

82

.


.

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.20

Thuốc vận mạch ..................................................................

83


3.21

Đặc điểm phẫu thuật ............................................................

84

3.22

Phân nhóm thời gian từ khởi phát đến khi phẫu thuật .........

85

3.23

Biến chứng nằm viện ...........................................................

86

3.24

Kết quả GOS xuất viện, 3 tháng, 6 tháng ............................

87

3.25

Mối tương quan giữa kết quả GOS xuất viện và giá trị

90


ALNS trung bình ở nhóm điều trị nội khoa
3.26

Mối tương quan giữa kết quả GOS xuất viện và giá trị

91

ALTMN trung bình ở nhóm điều trị nội khoa
3.27

Giá trị ALNS tại thời điểm phẫu thuật

92

3.28

So sánh ALNS trung bình trước và sau phẫu thuật .............

93

3.29

So sánh ALTMN trung bình trước và sau phẫu thuật..........

94

3.30

Mối tương quan giữa GOS xuất viện và giá trị ALNS


96

trung bình sau phẫu thuật ở nhóm điều trị phẫu thuật
3.31

Mối tương quan giữa GOS xuất viện và giá trị ALTMN

97

trung bình sau phẫu thuật ở nhóm điều trị phẫu thuật
3.32

Diễn biến ALNS ở 2 nhóm ..................................................

99

3.33

Diễn biến ALTMN ở 2 nhóm ..............................................

100

3.34

So sánh kết quả GOS xuất viện 2 nhóm ..............................

101

4.1


Diễn biến ALNS trong nghiên cứu ......................................

132

4.2

Tương quan giữa GOS ra viện và giá trị ALNS trung bình.

136

4.3

Tương quan GOS xuất viện và giá trị ALTMN trung bình .

137

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1


Đường cong thể tích và áp lực nội sọ .....................................

7

1.2

Hình dạng sóng áp lực .............................................................

8

1.3

Biên độ hơ hấp .........................................................................

9

1.4

Đo ALNS trong não thất .........................................................

13

1.5

Vít dưới nhện ...........................................................................

14

1.6


Đo ALNS dưới màng cứng .....................................................

15

1.7

Đầu cảm biến sợi quang học ...................................................

16

1.8

Cảm biến biến đổi....................................................................

17

1.9

Xuất huyết thùy não ................................................................

25

2.1

Bộ catheter Camio ...................................................................

49

2.2


Monitor Camino ......................................................................

50

2.3

Rạch da và khoan sọ ................................................................

51

2.4

Bắt vít sọ, chọc thủng màng cứng và đặt catheter...................

51

2.5

Kết quả hiển thị của ALNS .....................................................

53

2.6

Phác đồ điều trị kiểm soát tăng ALNS theo AHA ..................

54

.



.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ đứng đầu trong các bệnh thần kinh về mặt tử vong và di
chứng, là nguyên nhân đứng thứ 3 gây tử vong ở người lớn (> 40 tuổi) sau
bệnh tim thiếu máu cục bộ và ung thư ở các nước phát triển [63]. Theo thông
báo của Bộ Y Tế về tử vong ở 6 bệnh viện lớn tại Hà Nội những năm 80-90
cho thấy đột quỵ là nguyên nhân chủ yếu. Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ
1990-1991 tỉ lệ tử vong tại khoa Nội Thần Kinh là 30% đến 1999-2000 là
20% [4-6][8][9].
XHN chiếm khoảng 10-15% tất cả đột quỵ ở châu Âu, Mỹ, Úc và
khoảng 20-30% ở châu Á. Trong một nghiên cứu trên dân số gần đây, tần suất
chung của XHN ước tính là 12-15 trường hợp trên 100.000 dân [3]. Tỉ lệ cao
nhất ở châu Á, trung bình ở người da đen và người da trắng thấp nhất
(120/100.000 tại Nhật Bản, 17,5/100.000 người da đen và 13,5/100.000 da
trắng) [42]. XHN tự phát ảnh hưởng đến một nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn so
với đột quỵ thiếu máu não và có tỉ lệ tử vong cao nhất trong tất cả đột quỵ.
Hơn 50% bệnh nhân tử vong và một nửa trong số những người sống sót bị tàn
tật nghiêm trọng gây tốn kém cho cá nhân và xã hội [101].
Ở Việt Nam, tỉ lệ đột quỵ trung bình hằng năm là 416/100.000 dân, tỉ lệ
mới mắc là 152/100.000 dân. Trong đó, XHN chiếm 40,42%, tỉ lệ tử vong
chung khoảng 30% [8]. Mặc dù có những nỗ lực khơng ngừng để tìm biện
pháp can thiệp tối ưu nhất nhưng lựa chọn điều trị vẫn còn rất hạn chế và kết
quả vẫn còn rất xấu. Theo các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong
do XHN vẫn không giảm. Nghiên cứu của Trần Công Thắng (2001) tử vong
do XHN là 73,5% sau 2 tuần. Đỗ Văn Vân (2011) tử vong do XHN là 45,7%.


.


.

2

Cao Thi Phong, Lê Duy Phong (2012) tử vong do XHN là 34,6% cao gấp 3
lần nhồi máu não [3][8].
Điều trị XHN chưa khoa học và còn mâu thuẫn [101]. Mặc dù đã có
nhiều nghiên cứu được thực hiện nhưng vẫn thiếu một phương pháp điều trị
cụ thể tối ưu bao gồm điều trị nội khoa hay phẫu thuật. Vì khơng có đủ bằng
chứng thuyết phục về lợi ích từ bất kỳ phương pháp điều trị nội khoa nào và
vai trò của phẫu thuật vẫn còn chưa thống nhất. Những nghiên cứu gần đây
nhấn mạnh việc điều trị tích cực có thể tác động trực tiếp lên tỉ lệ biến chứng
và tử vong của XHN [68]. Vấn đề chính là phải theo dõi sát bệnh nhân để đưa
ra quyết định điều trị kịp thời có ý nghĩa quan trọng. Ngồi việc thăm khám
lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như: CT Scan, MRI sọ
não… thì đo ALNS ở bệnh nhân XHN là một phương pháp theo dõi chính xác
và khách quan thường được áp dụng ở các nước phát triển. Theo dõi ALNS
trên bệnh nhân XHN giúp phẫu thuật viên thần kinh cũng như bác sĩ hồi sức
thần kinh đưa ra thời điểm quyết định chính xác về can thiệp ngoại khoa hay
bảo tồn.
Tình hình nghiên cứu về theo dõi ALNS trong XHN tự phát tại Việt
Nam và trên thế giới:


Tại Việt Nam hầu như chưa có cơng trình nghiên cứu nào về theo
dõi ALNS trong XHN tự phát.




Trên thế giới cũng không nhiều nghiên cứu về vấn đề này:

- Nghiên cứu của Janny P., Papo J., Colnet và Barretto (1982) trên 60
bệnh nhân XHN tự phát được đặt catheter theo dõi ALNS chia thành 2 nhóm
điều trị nội bảo tồn và phẫu thuật. Kết luận: Chỉ theo dõi một mình ALNS
khơng đủ để hướng dẫn điều trị XHN [53].

.


.

3

- Nghiên cứu của Fernandes HM., Banister K., Chambers, Wooldridge
T., Gregson B. Và Mendelow AD. (2000) trên 62 bệnh nhân XHN tự phát có
đặt catheter theo dõi ALNS liên tục ghi nhận ALNS trung bình trước phẫu
thuật có liên quan đến kết quả thần kinh xấu đi, tử vong trong vòng 3 ngày
đầu và kết quả GOS ở thời điểm xuất viện. Điều trị phẫu thuật lấy ổ xuất
huyết giảm ALNS và cải thiện ALTMN đáng kể có thể đóng 1 vai trò làm
giảm tử vong và cải thiện kết quả sau XHN tự phát [34].
- Nghiên cứu của Swamy MN. (2007) trên 60 bệnh nhân XHN tự phát
có đặt catheter theo dõi ALNS kết luận vị trí xuất huyết, các bệnh lí đi kèm
khác và GCS nhập viện là những chỉ dẫn quan trọng hơn thể tích ổ xuất huyết.
Phẫu thuật ưu thế hơn ở những trường hợp xuất huyết ở bề mặt và tiểu não và
việc theo dõi ALNS giúp chọn lựa phương pháp điều trị tốt hơn là dựa trên
thể tích ổ xuất huyết [109].

Vì vậy, nhằm góp phần nâng cao chiến lược điều trị bệnh nhân ngày
càng tốt hơn giúp giảm tỉ lệ tử vong và di chứng của XHN tự phát chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Đo áp lực nội sọ trong xuất huyết não tự
phát” với các mục tiêu nghiên cứu gồm:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh nhân xuất huyết
não tự phát.
2. Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân xuất huyết não tự phát có
sử dụng phương pháp đo ALNS dựa trên thang điểm đánh giá kết
quả Glassgow (GOS).

.


.

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. PHƢƠNG PHÁP THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ
1.1.1. Giới thiệu
Đo ALNS là một phần cực kỳ quan trọng của điều trị phẫu thuật thần
kinh. Tăng ALNS là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở bệnh nhân
phẫu thuật thần kinh. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy ALNS kéo dài luôn kèm
theo một tiên lượng xấu (Becker, 1977. Johnston và Jennett, 1973. Langfitt,
1969. Narayan, 1982. Marshall, Smith và Shapiro, 1979. Miller, 1981). Điều
trị tăng ALNS đã chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong (Marshall, Smith và
Shapiro, 1979) [25].
1.1.2. Lịch sử phát triển
Nhà giải phẫu học Scotland Alexander Monro là người đầu tiên mô tả

ALNS năm 1783 [96]. Đồng nghiệp của Monro là George Kellie tán thành
quan sát của Monro sau đó vài năm dựa trên khám nghiệm tử thi người và
động vật. Những khẳng định này được gọi là giả thuyết hay học thuyết Monro
- Kellie. Tuy nhiên, cả hai đều thiếu một thành phần quan trọng: dịch não tủy
(DNT). Nhà giải phẫu học Vesalius đã mô tả não thất chứa đầy dịch lỏng từ
thế kỷ 16, mặc dù quan điểm này chưa bao giờ được chấp nhận rộng rãi. Cho
đến khi nhà sinh lý học người Pháp Francois Magendie năm 1842 thực
nghiệm trên động vật chọc dị và phân tích DNT thì quan điểm dịch trong não
được chấp nhận [96]. Chọc dò tủy sống được đưa vào thực hành lâm sàng
năm 1897 (Quincke, 1897). Sharpe (1920) phát biểu rằng cần phẫu thuật giải
ép dưới thái dương khi áp lực DNT >15mmHg. Đo ALNS được thực hiện

.


.

5

gián tiếp bằng đo áp lực DNT cột sống thắt lưng là Guillaume và Janny vào
năm 1951 [47] nhưng không gây được sự chú ý và chỉ công bố ở Pháp. Hai
vấn đề chủ yếu của chọc dò tủy sống trong chẩn đoán tăng huyết áp trong sọ
là gây nguy hiểm do chèn ép thân não qua lều hoặc thoát vị hạnh nhân tiểu
não và quan điểm cho rằng áp lực DNT khơng phải lúc nào cũng phản ánh
chính xác ALNS. Langfitt đã có phát hiện quan trọng trong việc chứng minh
sự thiếu tương quan giữa ALNS và áp lực DNT cột sống trong điều kiện
ALNS cao (Langfitt, 1964).
Sự ra đời đầu tiên của phương pháp theo dõi trực tiếp thường xuyên
ALNS bắt đầu vào năm 1960 và được cũng cố bởi Lundberg [54] với phương
pháp theo dõi trực tiếp ALNS trong não thất. Bước ngoặt quan trọng tiếp theo

trong theo dõi ALNS là năm 1973 với sự ra đời của vít dưới nhện (Vries,
1973) dẫn đến sự phát triển của các phương pháp theo dõi ALNS khác gồm
catheter dưới màng cứng (Wilkinson, 1977), ngoài màng cứng (Wald, 1977)
và catheter sợi quang học [18]. Và từ khi có sự phát triển của cảm biến áp lực
(strain gauge) thì theo dõi ALNS trong nhu mô não cũng được sử dụng
(Guyot, 1998). Việc công bố hướng dẫn điều trị của Hội chấn thương não Mỹ
năm 1995 và cập nhật năm 2000 đã làm cho việc sử dụng theo dõi ALNS trở
nên thường quy hơn [89]. Việc đo ALNS có thể sử dụng để theo dõi, điều trị
và tiên lượng cho XHDN, não úng thủy, u não, nhồi máu, XHN không do
chấn thương, nhưng nhiều nhất là chấn thương đầu.
Ở nước ta, theo dõi ALNS vẫn cịn khá mới mẻ và khơng có nhiều
nghiên cứu. Hiện chỉ có vài báo cáo chủ yếu áp dụng phương pháp đo ALNS
trong nhu mô não [2]. Đo ALNS lần đầu tiên được áp dụng tại bệnh viện Chợ
Rẫy năm 2003 trên 10 bệnh nhân CTSN với theo dõi ALNS trong não thất.
Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Thị Huệ (2005) nghiên cứu 35 bệnh nhân CTSN
nặng (GCS ≤8) ghi nhận theo dõi ALNS cho phép xử trí kịp thời, thích hợp

.


.

6

trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân cũng như tránh được các tác dụng
không mong muốn của thuốc chống phù não. Năm 2008, Nguyễn Sĩ Bảo, Võ
Tấn Sơn theo dõi ALNS trên 53 bệnh nhân CTSN và ghi nhận kết quả thuận
lợi tương tự [2].
1.1.3. Áp lực nội sọ
Alexander Monro là người đầu tiên mô tả ALNS: (1) não được bọc

trong một cấu trúc cứng, (2) não không giãn nở, (3) thể tích máu trong
khoang nội sọ là hằng định, (4) dẫn lưu liên tục máu tĩnh mạch để nhường
chỗ cho cung cấp máu động mạch. Từ học thuyết Monro-Kellie, Harvey
Cushing (1926) phẫu thuật viên thần kinh người Mỹ đã xây dựng học thuyết
như chúng ta biết ngày nay [89], cụ thể là một hộp sọ nguyên vẹn, thể tích
của não, máu và DNT là khơng đổi. Sự gia tăng một phần sẽ gây ra giảm 1
hoặc 2 thành phần kia. Hộp sọ là một khoang kín với 3 thành phần: não
chiếm khoảng 80%, máu chiếm khoảng 12% và DNT khoảng 8% với tổng
thể tích khoảng 1600ml. Nếu có sự phát triển của khối choán chỗ trong não,
ban đầu sẽ có đáp ứng bù trừ bằng cách giảm thể tích của DNT và máu (chủ
yếu từ các xoang tĩnh mạch) và đến khi cơ chế bù trừ thất bại ALNS sẽ tăng.
Cơ chế bù trừ giữa ALNS và thể tích này cịn gọi là bù trừ dự trữ hay bù trừ
khoảng trống. Nó khoảng 60-80ml ở người trẻ và 100-140ml ở người già
chủ yếu do teo não [89]. Đường cong thể tích/áp lực được thể hiện trong
hình 1.1. Phần đầu tiên của đường cong được đặc trưng bởi một sự gia tăng
rất hạn chế áp lực do bù trừ dự trữ đủ lớn để chứa thêm thể tích. Với thể tích
ngày càng tăng, bù trừ dự trữ cuối cùng bị vượt quá gây ra một sự tăng
nhanh chóng áp lực. Điểm giới hạn thường khoảng 20mmHg ở dân số chung
(đường không liên tục).

.


.

7

Hình 1.1. Đường cong thể tích và áp lực nội sọ
“Nguồn: Sang-Bae Ko. (2013), Journal of Stroke”
Trong điều kiện bình thường, ALNS được định nghĩa là áp lực thủy

tĩnh của DNT. Bình thường ALNS thay đổi theo tuổi và tư thế cơ thể nhưng
thường khoảng 5-15 mmHg ở người lớn khỏe mạnh nằm ngửa, 3-7 mmHg ở
trẻ em và 1,5-6 mmHg ở trẻ sơ sinh [89].
* Ứng dụng đo ALNS
Đo ALNS cung cấp hai thơng tin chính, giá trị số cơ bản và biến thể
của áp lực tức là dạng sóng. Nói cách khác, tăng ALNS có thể liên tục hoặc
ngắt quãng (chu kì).
ALNS bình thường là nhịp đập của động mạch nội sọ phản ánh chu kỳ
tim và hô hấp. Lundberg (1960) xác định có ba loại sóng ALNS khác nhau
gồm sóng A, B và C. Sóng cao nguyên (sóng A) rất quan trọng trên lâm sàng
vì nó cho thấy giảm độ giãn nở nội sọ nguy hiểm. Nó tăng nhanh chóng từ
gần bình thường hoặc tăng nhẹ ALNS tới 50 mmHg hoặc cao hơn và kéo dài
5-20 phút trước khi giảm tụt dốc, thậm chí xuống dưới mức ban đầu. Thời
gian của chúng khác nhau và thường xuất hiện bất thường mà không báo

.


.

8

trước. Chúng là dấu hiệu tổn thương nặng cơ chế tự điều hịa. Sóng B là loại
thường gặp nhất nhưng ý nghĩa bất lợi trên lâm sàng ít hơn so với sóng cao
nguyên. Đây là những dao động nhịp nhàng, mạnh và đạt đỉnh xảy ra mỗi 1-2
phút, nghĩa là ALNS tăng cao dần từ mức cơ bản đến 20-30 mmHg và cao
hơn, và sau đó giảm đột ngột. Nó có thể là dấu hiệu của rối loạn chức năng
não nhưng trong một số trường hợp cũng có thể là hiện tượng sinh lý. Sóng C
ít có ý nghĩa lâm sàng [89].
Trong thực tế khi đánh giá ALNS phải đảm bảo có 1 sóng áp suất dao

động với giảm dần A, B và C thể hiện sự lan truyền tín hiệu áp lực mạch trên
monitor (Hình 1.2). Nếu có sự đảo ngược của A và B phản ánh tình trạng rối
loạn cơ chế tự điều hịa. Ngồi ra có thể không thấy đường cong áp lực này
sau phẫu thuật mở sọ và tụ khí nội sọ sau mổ.

Hình 1.2. Hình dạng sóng áp lực tương tự như HA hệ thống và có 3
thành phần khá hằng định gồm A, B, C. Khuyết dội đôi giữa B và C tương
ứng với mạch đập.
“Nguồn: Head Injury (1997), Chapman & Hall, London”

.


.

9

Hình 1.3. Biên độ hơ hấp đồng bộ với sự thay đổi trong áp lực tĩnh
mạch trung tâm phản ánh áp lực trong lồng ngực, thấy rõ ở bệnh nhân thở
máy. Bình thường, biên độ của nhịp tim là 1,1 mmHg và biên độ tim và hô
hấp khoảng 3,3 mmHg (Bradley, 1970) [89].
“Nguồn: Head Injury (1997), Chapman & Hall, London”
1.1.4. Áp lực tƣới máu não
Bình thường áp lực tưới máu não (ALTMN) có thể ước lượng bằng
cơng thức:
ALTMN = HATB – ALNS
HATB = HATTr + (HATT - HATTr)/3
hoặc HATB = (2×HATTr + HATT)/3

ALTMN bình thường khoảng 70-90 mmHg. Nếu <60 mmHg tương

ứng với giảm tưới máu não. Trong điều kiện sinh lý bình thường, cơ chế tự
điều hịa của não duy trì một dịng máu hằng định đến não (khoảng 750
ml/phút) bằng cách co hoặc giãn các tiểu động mạch. Tuy nhiên, cơ chế tự

.


.

10

điều hòa này chỉ hiệu quả khi HATB từ 50-150 mmHg. Nếu HA vượt mức
giới hạn cao sẽ gây sung huyết và phù não. HA ở dưới mức giới hạn thấp sẽ
dẫn đến lưu lượng máu không đủ gây thiếu máu cục bộ và phù não. Bất kỳ
một tổn thương não nào gây ra tình trạng liệt vận mạch thì cơ chế tự điều
hòa sẽ mất và lưu lượng máu não hoàn toàn phụ thuộc vào ALTMN [89].
Các yếu tố làm suy giảm cơ chế tự điều hòa gồm: giảm oxy máu (PaO2 <80
mmHg), tăng thán khí (PaCO2 >35 mmHg), giảm HA (HATB <90 mmHg)
và giảm lưu lượng máu não.
1.1.5. Chỉ định theo dõi ALNS
Theo dõi ALNS là cách duy nhất và chắc chắn để khẳng định hoặc loại
trừ tăng ALNS. Nếu có tăng ALNS, theo dõi ALNS khơng chỉ là phương
pháp đáng tin cậy để đánh giá hiệu quả của điều trị mà còn giúp các nhà lâm
sàng chuyển đổi phương pháp điều trị sớm và kịp thời khi điều trị hiện tại thất
bại. Nếu khơng tăng ALNS, có thể tránh được các điều trị có khả năng gây
nguy hiểm. Nếu bệnh nhân bị liệt hoặc dùng an thần liều cao, thăm khám thần
kinh thơng thường ít được sử dụng và theo dõi ALNS cung cấp một phương
tiện xác định ALTMN của bệnh nhân và các chỉ số chức năng não (Sullivan,
1977).
Ngồi ra, tăng ALNS có thể gây thốt vị với nguy cơ cao bị tổn thương

não không hồi phục và tử vong [89]. Điều trị giảm ALNS nên bắt đầu khi áp
lực >15-20 mmHg tùy theo nguyên nhân gây ra [89].
Có nhiều nguyên nhân gây tăng ALNS và theo dõi ALNS có thể chỉ
định cho nhiều bệnh lí thần kinh khác nhau bao gồm nội thần kinh, ngoại thần
kinh và thậm chí cả bệnh nội khoa như bệnh não gan (Bảng 1.1). Khơng có
hướng dẫn lâm sàng nào được chấp nhận rộng rãi hiện nay và chỉ định theo
dõi ALNS khác nhau đáng kể giữa các bệnh viện [89].

.


.

11

Bảng 1.1. Các nguyên nhân có thể chỉ định theo dõi ALNS [89]
Nguyên nhân
 Chấn thương đầu
 Xuất huyết não
 Xuất huyết dưới nhện
 Nhồi máu diện rộng
 Não úng thủy
 Phù não
 Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
 Bệnh não gan

Theo Hội chấn thương não Mỹ 2010 [89], theo dõi ALNS chỉ định cho
tất cả trường hợp chấn thương sọ não với GCS từ 3-8 và CT Scan bất thường,
nghĩa là thấy máu tụ, dập não, phù, thoát vị hoặc chèn ép các bể dịch nền.
Bệnh nhân có GCS 3-8 nhưng CT bình thường nên theo dõi ALNS nếu có ≥ 2

điều kiện gồm: tuổi >40, gồng cứng mất não (hoặc mất vỏ) 1 hoặc 2 bên hoặc
HATT <90 mmHg.
1.1.6. Các phƣơng pháp đo ALNS xâm lấn
Có một số phương pháp xâm lấn khác nhau để đo ALNS. Tùy thuộc
vào kỹ thuật, đo ALNS có thể thực hiện ở các vị trí giải phẫu trong sọ khác
nhau: trong não thất, trong nhu mơ, ngồi màng cứng, dưới màng cứng và
dưới nhện. Ngồi ra, ALNS có thể đo bằng chọc tủy sống thắt lưng ở một số
trường hợp [18][47][89].

.