.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ THANH BÌNH

ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TỰ PHÁT BIẾN CHỨNG BẰNG BƠM
DUNG DỊCH TALC QUA ỐNG DẪN LƯU
LÀM DÀY DÍNH MÀNG PHỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2010

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ THANH BÌNH

ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TỰ PHÁT BIẾN CHỨNG BẰNG BƠM
DUNG DỊCH TALC QUA ỐNG DẪN LƯU
LÀM DÀY DÍNH MÀNG PHỔI
Chuyên ngành: Lao
Mã số

: 62.72.24.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. QUANG VĂN TRÍ
2. PGS.TS. NGUYỄN THỊ THU BA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – năm 2010

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là
trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

NGÔ THANH BÌNH

.



.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt và dịch thuật
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, hình ảnh, biểu đồ
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1. Tổng quan tràn khí màng phổi tự phát

5

1.2. LDMP bằng hóa chất trong điều trị TKMP tự phát biến chứng

17

1.3. Cơ chế tác dụng LDMP bằng talc


22

1.4. Tổng quan một số nghiên cứu làm dày dính màng phổi bằng talc
trên thế giới và tại Việt nam

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

33

37

2.1. Thiết kế nghiên cứu

37

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

37

2.3. Đối tượng nghiên cứu

37

2.4. Phương pháp tiến hành nghiên cứu

39

2.5. Cỡ mẫu

56


2.6. Các bước tiến hành thu thập số liệu

58

2.7. Xử lý thống kê

59

2.8. Vấn đề y đức

60

.


.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân của nhóm nghiên cứu

62
64

3.2. Kết quả điều trị và biến chứng của 2 nhóm nghiên cứu tính đến thời
điểm xuất viện

75

3.3. Tỉ lệ TKMP tái phát và biến chứng trong thời gian theo dõi tối thiểu 1

năm đến tối đa 5 năm sau khi xuất viện

Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

86

97
98

4.2. Kết quả điều trị và biến chứng của 2 nhóm nghiên cứu tính đến thời
điểm xuất viện

107

4.3. Tỉ lệ TKMP tái phát và biến chứng trong thời gian theo dõi tối thiểu 1
năm đến tối đa 5 năm sau khi xuất viện

122

4.4. Chi phí của phương pháp LDMP bằng talc

133

KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ

135

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Mẫu bệnh án tràn khí màng phổi tự phát
Phụ lục 2: Giấy thỏa thuận hợp tác nghiên cứu đồng ý được làm dày dính
màng phổi bằng talc qua ống dẫn lưu ngực
Phụ lục 3: Khai thác nơi cư trú, nghề nghiệp, và tiền căn bản thân của BN
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 5: Bệnh aùn minh hoïa

.


.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VÀ DỊCH THUẬT
TIẾNG VIỆT
BCĐN: Bạch cầu đa nhân
BDL: Bình dẫn lưu
BLPCB: Bệnh lý phổi cơ bản
BN: Bệnh nhân
BPTNMT: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
ĐTB: Đại thực bào
HTL: Hút thuốc lá
KHV: Kính hiển vi
KMP: Khoang màng phổi
Lao phổi AFB (+): Lao phổi có AFB trong đàm dương tính
LDMP: Làm dày dính màng phổi
MLK: Mô liên kết
MP: Màng phổi
NBS: Nguyên bào sợi

NMP: Nhu mô phổi
NSLN: Nội soi lồng ngực
ODL: Ống dẫn lưu
PN: Phế nang
SHH: suy hô hấp
TBTM: Tế bào trung mô
TBTMMP: Tế bào trung mô màng phổi
TDMP: Tràn dịch màng phổi
TK: Thần kinh

.


.

TKMP: Tràn khí màng phổi
TL: Thuốc lá
VNM: Vi nhung mao
TIẾNG ANH
ACCP (American College of Chest Physicians): Hiệp hội các thầy thuốc lồng
ngực Hoa kỳ
AFB (Acid Fast Bacilli): Trực khuẩn bắt màu acid nhanh
AIDS (Acquired immunodeficiency syndrome): Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải
ARDS (Adult respiratory distress syndrome): Hội chứng suy hô hấp ở người lớn
ATS (American Thoracic Society): Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ
bFGF (basic fibroblast growth factor): Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản
BTS (British Thoracic Society): Hiệp hội lồng ngực Anh
CI 95% (Confident Interval 95%): Khoảng tin cậy 95%
CTGF (Connective tissue growth factor): Yếu tố tăng trưởng mô liên kết

CT scan (Computerized Tomography scan): Phương pháp chụp cắt lớp điện toán
E-cadherin (Epithelial cadherin): Cadherin thượng bì
ELISA (Enzyme linked Immuno Sorbent Assay): Xét nghiệm miễn dịch gắn men
ERS (European Respiratory Society): Hội hô hấp Châu Âu
F (French): là đơn vị được dùng để đo kích thước đường kính ống dẫn lưu ngực
FEV1 (Forced Expiratory Volume in the first second): Thể tích thở ra tối đa trong
1 giây đầu tiên
FVC (Forced Vital Capacity): Dung tích sống gắng sức
HIV (Human Immunodeficiency Virus): Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người
ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule-1): Phân tử gây dính trong tế bào loại 1
IDR (Intra-dermal Reaction): Phản ứng da với tuberculin

.


.

INF-γ: Interferon-γ
IL-8: Interleukin-8
(k) = Hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/cm H2O.
MCP-1 (Macrophage Chemoattractant Protein 1): Protein 1 hoạt hóa đại thực bào
MMP-9: Matrix metalloproteinase-9
N-cadherin (Neural cadherin): Cadherin thần kinh
PaCO2: Áp lực riêng phần của khí carbonic trong máu động mạch
PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor-1): Yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen1
PaO2 : Áp lực riêng phần của khí oxy trong máu động mạch
P-cadherin (Placental cadherin): Cadherin nhau
PCO2 : Áp lực riêng phần của khí carbonic trong máu tónh mạch
PDGF (Platelet-derived growth factor): Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu
PECAM-1 (Platelet endothelial cell adhesion molecule-1): Yếu tố đánh dấu tế bào

nội mô tiểu cầu
PH2O: Áp lực riêng phần của nước trong máu tónh mạch
PN2: Áp lực riêng phần của khí nitrogen trong máu tónh mạch
PNX (Pneumothorax): Tràn khí màng phổi
PO2: Áp lực riêng phần của khí oxy trong máu tónh mạch
RR (Relative Risk): Nguy cơ tương đối
TF (Tissue factor): Yếu tố mô
TGF-ß (Transforming growth factor-beta): Yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta
TNF-α (Tumor necrosis factor-α): Yếu tố hoại tử u - alpha
UK (Urokinase): Men urokinase
VATS (Video assisted thoracoscopic surgery) : Phẫu thuật nội soi lồng ngực với
sự hỗ trợ của màn hình vô tuyến
$ : ký hiệu của đô la Myõ

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Liên quan giữa số lượng điếu TL hút mỗi ngày với nguy cơ TKMP

7

Bảng 2.2: Phân loại mức độ hội chứng hạn chế

42

Bảng 2.3: Phân loại mức độ hội chứng tắc nghẽn


42

Bảng 3.4: Phân loại tràn khí của TKMP tự phát biến chứng trong nghiên cứu

62

Bảng 3.5: Đặc điểm dịch tễ học trong nghiên cứu

64

Bảng 3.6: Liên quan giữa một số đặc điểm dịch tễ học với 2 thể TKMP tự phát
trong nghiên cứu

65

Bảng 3.7: Số lần TKMP trước đó của nhóm TKMP tự phát tái phát

66

Bảng 3.8: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

66

Bảng 3.9: Các dạng tổn thương trên X-quang phổi của nhóm nghiên cứu

70

Bảng 3.10: Phân bố vị trí các dạng tổn thương trên X-quang phổi


71

Bảng 3.11: Vị trí và mức độ TKMP trên X-quang phổi trong nghiên cứu

71

Bảng 3.12: Hình ảnh tổn thương nhu mô phổi trên CT scan ngực

73

Bảng 3.13: Các xét nghiệm khác của nhóm nghiên cứu

74

Bảng 3.14: Kết quả chỉ số khí máu động mạch trước khi LDMP bằng talc

75

Bảng 3.15: Kết quả điều trị sau đặt ODL ngực đơn thuần trong từng phân loại
TKMP tự phát ở nhóm chứng tính đến thời điểm xuất viện

76

Bảng 3.16: Thời gian lưu ODL ngực thành công của nhóm chứng

77

Bảng 3.17: Hình ảnh X-quang của 29 trường hợp đặt ODL ngực thất bại

77


Bảng 3.18: Kết quả sau 24 giờ kẹp thử ODL ngực

78

Bảng 3.19: Kết quả điều trị ngay sau LDMP bằng bơm dung dịch talc qua ODL
ngực ở nhóm can thieäp

.

78


.

Bảng 3.20: Kết quả điều trị ngay sau LDMP bằng talc qua ODL ngực trong từng
phân loại TKMP tự phát ở nhóm can thiệp tính đến thời điểm xuất viện

79

Bảng 3.21: Thời gian lưu ODL ngực thành công sau LDMP bằng talc

80

Bảng 3.22: So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm nghiên cứu tính đến thời điểm xuất
viện

81

Bảng 3.23: So sánh về thời gian lưu ODL ngực thành công giữa hai nhóm nghiên

cứu tính đến thời điểm xuất viện

82

Bảng 3.24: Các biến chứng sau đặt ODL ngực của nhóm nghiên cứu

83

Bảng 3.25: So sánh biến chứng ngay sau LDMP bằng talc qua ODL ngực giữa 2 thể
TKMP tự phát tính đến thời điểm xuất viện

85

Bảng 3.26: Biến chứng ngay sau LDMP bằng talc qua ODL ngực trong từng phân
loại TKMP tự phát tính đến thời điểm xuất viện

85

Bảng 3.27: Phân bố trong từng phân loại TKMP tự phát của 2 nhóm nghiên cứu sau
khi xuất viện

86

Bảng 3.28: Số trường hợp theo dõi được sau khi xuất viện của 2 nhóm nghiên cứu
86
Bảng 3.29: Số trường hợp theo dõi được sau khi xuất viện trong từng phân loại
TKMP tự phát của 2 nhóm nghiên cứu

87


Bảng 3.30: Số trường hợp được theo dõi sau khi xuất viện trong từng thể TKMP tự
phát của 2 nhóm nghiên cứu

87

Bảng 3.31: Đặc điểm TKMP tái phát sau khi xuất viện ở nhóm chứng

88

Bảng 3.32: So sánh nguy cơ TKMP tái phát sau khi xuất viện trong từng thể TKMP
tự phát của nhóm chứng

88

Bảng 3.33: So sánh nguy cơ TKMP tái phát sau khi xuất viện trong từng phân loại
TKMP tự phát của nhóm chứng

88

Bảng 3.34: Đặc điểm TKMP tái phát sau khi xuất viện ở nhóm can thiệp

89

.


.

Bảng 3.35: So sánh nguy cơ TKMP tái phát với từng thể TKMP tự phát của nhóm
can thiệp


89

Bảng 3.36: So sánh tình trạng TKMP tái phát trong thời gian theo dõi sau khi xuất
viện giữa 2 nhóm nghiên cứu

91

Bảng 3.37: So sánh đặc điểm TKMP tái phát trong thời gian theo dõi sau khi xuất
viện giữa 2 nhóm nghiên cứu

91

Bảng 3.38: So sánh kết quả biến chứng trong thời gian theo dõi sau khi xuất viện
giữa 2 nhóm nghiên cứu

92

Bảng 3.39: So sánh các biểu hiện biến chứng xảy ra trong thời gian theo dõi sau khi
xuất viện giữa 2 nhóm nghiên cứu

93

Bảng 3.40: Đặc điểm các biểu hiện biến chứng xảy ra trong thời gian theo dõi sau
khi xuất viện ở nhóm chứng

94

Bảng 3.41: Kết quả đo chức năng hô hấp của 18 BN ở nhóm chứng có dày MP trên
X-quang phổi trong thời gian theo dõi sau khi xuất viện


94

Bảng 3.42: Đặc điểm các biểu hiện biến chứng xảy ra ở nhóm can thiệp trong thời
gian theo dõi sau khi xuất viện

95

Bảng 3.43: Kết quả đo chức năng hô hấp của 84 BN ở nhóm can thiệp có dày, vôi
hóa MP trên X-quang phổi trong thời gian theo dõi sau khi xuất viện

95

Bảng 3.44: Tỉ lệ tử vong của các BN TKMP tự phát thứ phát trong nhóm can thiệp
sau thời gian theo dõi từ 1 đến 5 năm
Bảng 4.45: Giá cả các hóa chất dùng làm dày dính màng phổi

.

96
134


.

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình vẽ 1.1: Cách tính thể tích TKMP theo Richard Light

10


Hình vẽ 1.2: Cách tính thể tích TKMP theo Rhea

11

Hình vẽ 1.3: Cách tính thể tích TKMP theo Light và thời gian hấp thu hết khí

11

Hình vẽ 1.4: Cách phân loại và xử trí TKMP theo BTS (1993) và BTS (2003)

12

Hình vẽ 1.5: Cơ chế gây xơ hóa màng phổi

24

Hình vẽ 2.6: Tư thế bệnh nhân trong đặt ODL ngực

45

Hình vẽ 2.7: Sơ đồ hệ thống một bình dẫn lưu đơn giản

48

Hình vẽ 2.8: Hệ thống van Heimlich

48

Hình vẽ 2.9: Sơ đồ hệ thống hai bình dẫn lưu kín


48

Hình vẽ 2.10: Sơ đồ hệ thống ba bình dẫn lưu kín

50

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình ảnh 1.1: So sánh cách phân loại và xử trí TKMP theo BTS (1993) và BTS
(2003)

12

Hình ảnh 1.2: Hình ảnh viêm phổi-MP tại thời điểm 4 giờ sau LDMP bằng talc 25
Hình ảnh 1.3: Khảo sát mô học và hóa miễn dịch học – ĐTB

26

Hình ảnh 1.4: Dải băng miễn dịch

27

Hình ảnh 1.5: Phân tích men gelatin

28

Hình ảnh 1.6: Hình ảnh màng phổi được làm dính bằng talc

29


Hình ảnh 1.7: Cấu trúc ngoài tế bào

30

Hình ảnh 1.8: Sự phân bố thần kinh

31

Hình ảnh 1.9: Hiện tượng tân sinh mạch máu

32

Hình ảnh 2.10: Các dụng cụ đặt ODL ngực

43

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố từng thể TKMP tự phát trong 2 nhóm nghiên cứu

63

Biểu đồ 3.2: Phân loại tràn khí của TKMP tự phát biến chứng trong từng thể TKMP
63
Biểu đồ 3.3: Phân bố thời gian khởi bệnh giữa hai thể TKMP tự phát


67

Biểu đồ 3.4: Hoàn cảnh xuất hiện TKMP giữa hai thể TKMP tự phát

68

Biểu đồ 3.5: Triệu chứng lâm sàng xảy ra trong từng thể TKMP tự phát

69

Biểu đồ 3.6: Vị trí TKMP trong từng thể TKMP tự phát

72

Biểu đồ 3.7: Mức độ TKMP trong từng thể TKMP tự phát

72

Biểu đồ 3.8: Kết quả điều trị đặt ODL ngực đơn thuần trong từng thể TKMP tự phát
của nhóm chứng

76

Biểu đồ 3.9: So sánh kết quả điều trị sau LDMP bằng talc qua ODL ngực
trong từng thể TKMP tự phát của nhóm can thiệp

79

Biểu đồ 3.10: So sánh thời gian lưu ODL ngực sau LDMP bằng talc trong từng thể
TKMP tự phát của nhóm can thiệp


80

Biểu đồ 3.11: Các dạng biểu hiện biến chứng ngay sau LDMP bằng talc

84

Biểu đồ 3.12: So sánh nguy cơ TKMP tái phát sau khi xuất viện trong từng phân
loại TKMP tự phát của nhóm can thiệp

.

90


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn khí màng phổi tự phát là tình trạng không khí tràn vào khoang màng
phổi (KMP) gây xẹp một phần hay toàn bộ nhu mô phổi (NMP), mà nguyên nhân
có thể do nguyên phát (không tìm thấy bệnh lý ở phổi) hoặc thứ phát (xảy ra sau
một bệnh lý cơ bản ở phổi). Tràn khí màng phổi tự phát tái phát là tràn khí màng
phổi (TKMP) xuất hiện trở lại sau lần TKMP đầu tiên. Tình trạng TKMP tái phát
này có thể xuất hiện nhiều lần nếu việc chẩn đoán và điều trị nguyên nhân gây
TKMP không chính xác và triệt để [2],[6],[8],[11],[32]-[34],[39],[57],[62],[70],
[76],[90],[118],[163],[171],[174].
Tràn khí màng phổi tự phát biến chứng bao gồm những trường hợp TKMP tự
phát tái phát và những trường hợp TKMP tự phát lần đầu tiên nhưng không đáp ứng

với điều trị đặt ống dẫn lưu (ODL) ngực (như thời gian đặt ODL kéo dài quá 7 – 10
ngày hoặc thất bại khi có biểu hiện TKMP trở lại ngay sau rút ODL ngực)
[34],[90],[118],[163],[177],[189].
Theo thống kê của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), hàng năm có trên
20.000 trường hợp TKMP tự phát mới xảy ra và tiêu tốn hơn 130.000.000 đô la Mỹ
cho vấn đề điều trị và chăm sóc [28],[34],[129]. Theo thống kê của Hiệp hội lồng
ngực Anh (BTS), mỗi năm tỉ lệ TKMP tự phát xảy ra khoảng 24/100.000 dân
[34],[85]. Tại Việt nam, chưa có thống kê đầy đủ về TKMP tự phát. Tuy nhiên,
theo một vài báo cáo trong nước, tỉ lệ TKMP nhập viện trung bình hàng năm tại
Bệnh viện 103 (Hà nội) là 1,7% [8]; tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (TP. Hồ Chí
Minh), tỉ lệ TKMP tự phát chiếm 1/12 tổng số BN nhập vào khoa cấp cứu; tại Bệnh
viện Chợ Rẫy, có gần 200 trường hợp TKMP tự phát nhập viện trong vòng 3 năm
từ 1997 – 2000 [2].

.


.

2

TKMP tự phát thường tái phát (23 – 50%) sau lần bị TKMP đầu tiên, và hầu
hết các trường hợp TKMP tái phát trong vòng 6 tháng sau đó nếu không có biện
pháp can thiệp chống tái phát. Đồng thời, tỉ lệ tái phát ở những lần tiếp theo sẽ cao
hơn rất nhiều lần [34],[90],[103],[129],[177]. Vì vậy, song song với điều trị căn
nguyên gây TKMP (là quan trọng nhất), theo nhiều nghiên cứu trong y văn, đã có
nhiều phương pháp can thiệp điều trị TKMP tự phát tái phát, được đề nghị và ứng
dụng trên lâm sàng như làm dày dính màng phổi bằng hóa chất, nội soi lồng ngực
cắt bóng khí, hoặc cắt màng phổi (MP) từng phần hay toàn bộ, hoặc chà xước MP
chủ


động…

[12],[18],[19],[41],[52]-[55],[58],[66],[67],[69],[78],[84],[92],[128],

[143]-[145],[150]-[152],[160],[170],[174],[177]-[180],[186]-[188],[192]-[194].
Phương pháp làm dày dính màng phổi (pleurodesis) (LDMP) được ghép lại
từ hai từ Hy lạp là “plura” và “desis”, nhằm mục đích làm dính hai lá MP (lá thành
và lá tạng) để ngăn cản sự tích tụ dịch hoặc khí trong khoang màng phổi (KMP).
Có nhiều phương pháp LDMP, trong đó có LDMP bằng hóa chất. Trải qua nhiều
thập kỷ, trong số nhiều hóa chất đã được nghiên cứu dùng LDMP như thuốc kháng
sốt rét (quinacrine, mepacrine), thuốc kháng sinh (tetracycline, minocycline,
doxycycline), thuốc kháng ung thư (bleomycin, mitomicin…),… thì bột talc (loại tinh
khiết dùng trong y tế) là được ưa chuộng nhất để sử dụng LDMP (dưới dạng phun
hoặc dạng dung dịch được bơm vào trong KMP) trong điều trị TDMP ác tính hoặc
TKMP tự phát tái phát ở một số nước như Hoa kỳ, Anh, Pháp, Tây Ban Nha, Ý,
Brasil và nhiều nơi khác trên thế giới. Bơm bột talc vào KMP là một trong những
phương pháp LDMP, đã được ứng dụng trên người trong hơn 65 năm qua, và được
báo cáo đầu tiên vào năm 1947. Đến năm 2000, có hơn 3.100 bệnh nhân (BN) đã
được LDMP bằng talc và phương pháp này đã và đang được tiếp tục nghiên cứu và
ứng dụng trong điều trị các bệnh lý MP (như TKMP, TDMP) ở trên thế giới [16]-

.


.

3

[18],[34],[48],[50],[51],[55],[71],[87],[89],[90],[95],[103],[104],[108],[114],[121],[1

31],[133],[140],[151],[156],[160],[173],[178]-[180],[188].
Tại Việt nam, trong vài thập niên qua, phần lớn trường hợp được điều trị
ngăn ngừa TKMP tái phát chủ yếu bằng phẫu thuật qua mở lồng ngực (LN) (cắt
MP, khâu đính MP hoặc chà xước MP…) nhưng các phương pháp này rất tốn kém,
nhiều tai biến và biến chứng nặng và phải được thực hiện ở các bệnh viện lớn,
tuyến chuyên sâu. Một số ít trường hợp được LDMP bằng bơm tetracycline hoặc
bleomycin vào KMP. Tuy nhiên, các phương pháp LDMP bằng các hóa chất này có
tỉ lệ thất bại cao, tỉ lệ TKMP tái phát nhiều và tốn kém. Đồng thời, tetracycline đã
không còn được sản xuất cũng như phân phối trên thị trường kể từ năm 2001
[2],[8]. Do đó, vấn đề nghiên cứu tìm một phương pháp điều trị ngăn ngừa TKMP
tái phát đạt hiệu quả cao, an toàn, chi phí thấp và có thể ứng dụng thực hiện dễ
dàng tại các cơ sở y tế tuyến dưới là rất cần thiết trong tình hình hiện nay (vì ở
nước ta có tỉ lệ TKMP tái phát còn cao, và điều kiện kinh tế của người dân còn
thấp). Đồng thời, ở Việt Nam, trước năm 2001 chưa có nghiên cứu hoàn chỉnh về
vai trò của bột talc trong điều trị TKMP tự phát biến chứng. Chính vì vậy, tôi tiến
hành nghiên cứu nhằm xác định hiệu quả điều trị, tỉ lệ TKMP tái phát, biến chứng
và độ an toàn của phương pháp LDMP bằng bơm dung dịch talc qua ODL ngực
trong điều trị TKMP tự phát biến chứng. Các mục tiêu nghiên cứu gồm:
1. Xác định hiệu quả điều trị và biến chứng ngay sau khi LDMP bằng bơm
dung dịch talc qua ODL ngực trong điều trị TKMP tự phát biến chứng.
2. Xác định tỉ lệ TKMP tái phát và biến chứng trong thời gian theo dõi tối
thiểu 1 năm đến tối đa 5 năm sau khi xuất vieän.

.


.

4


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trong phần tổng quan tài liệu, tôi đã tiến hành tham khảo 197 tài liệu trong
nước và nước ngoài, trong đó gồm có:
11 tài liệu tiếng Việt
186 tài liệu tiếng Anh
Tài liệu cũ nhất được xuất bản vào năm 1978 và tài liệu mới nhất được xuất
bản vào năm 2009. Số tài liệu được tham khảo từ năm 2004 đến nay là 76 tài liệu,
chiếm 38,6%. Các tài liệu này được tham khảo từ các nguồn tạp chí y học, sách
giáo khoa, sách chuyên khảo về chuyên ngành bệnh lao và bệnh lý phổi – màng
phổi ở trong nước và trên thế giới. Do yêu cầu từ mục tiêu nghiên cứu nên tôi chỉ
tập trung trình bày trong phần tổng quan về bệnh lý TKMP tự phát và phương pháp
LDMP bằng talc. Các nội dung được trình bày như sau:
1. Tổng quan tràn khí màng phổi tự phát
2. Làm dày dính màng phổi bằng hóa chất trong điều trị TKMP tự phát
biến chứng
3. Cơ chế tác dụng làm dày dính màng phổi bằng talc
4. Tổng quan một số nghiên cứu làm dày dính màng phổi bằng talc trên
thế giới và tại Việt nam

.


.

5

1.1. TỔNG QUAN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT:

Năm 1803, Itard, một học trò của Laennec, đặt ra thuật ngữ TKMP.
Năm 1819, Laennec mô tả biểu hiện lâm sàng của TKMP và đến năm 1932,
Kjaergard mô tả đầy đủ về TKMP tự phát nguyên phát xảy ra ở người khỏe mạnh
[90].
1.1.1. Định nghóa:
Tràn khí màng phổi là tình trạng không khí tràn vào KMP gây xẹp một phần
hay toàn bộ nhu mô phổi (NMP). TKMP được chia thành hai loại: (1) tự phát và (2)
không

tự

phát

[2],[6],[8],[11],[32]-[34],[39],[43],[57],[60],[62],[70],[76],[90],

[118],[163],[171],[174].
Tràn khí màng phổi không tự phát là những TKMP do chấn thương (trauma),
bao gồm cả TKMP do thầy thuốc (iatrogenic) gây ra.
Tràn khí màng phổi tự phát là những TKMP không do chấn thương (trauma)
gây ra, gồm hai thể lâm sàng: (1) thể nguyên phát: là TKMP xảy ra ở BN không
tìm thấy bệnh lý phổi cơ bản; và (2) thể thứ phát: là TKMP xảy ra ở BN có một
bệnh lý phổi cơ bản như BPTNMT, xơ hóa phổi, nhiễm trùng phổi…).
Tràn khí màng phổi tự phát tái phát là TKMP xuất hiện trở lại sau lần TKMP
đầu tiên. Tình trạng TKMP tái phát này có thể tái đi tái lại nhiều lần nếu việc chẩn
đoán và điều trị nguyên nhân gây TKMP không chính xác và triệt để.
Tràn khí màng phổi tự phát biến chứng bao gồm những trường hợp TKMP tự
phát tái phát và những trường hợp TKMP tự phát lần đầu tiên nhưng không đáp ứng
với điều trị đặt ODL ngực (thời gian đặt ODL ngực kéo dài quá 7 – 10 ngày hoặc
thất bại khi có biểu hiện TKMP trở lại ngay sau rút ODL ngực trong vòng 12 – 24
giờ) (được viết tắt là TKMP tự phát lần đầu dai daúng) [34],[90],[118],[163],

[177],[189].

.


.

6

1.1.2. Sinh lý bệnh [2],[6],[8],[11],[24],[26],[34],[39],[56],[62],[70],[76],[90],
[111],[118],[147],[171],[174]:
TKMP tự phát thường gặp do hình thành lỗ rò từ phế nang vào trong KMP.
Lỗ rò được tạo nên do vỡ một bóng khí phế thũng (bullae) cạnh MP hoặc do vỡ một
hang nhiễm trùng trong NMP gây rách lá tạng MP hình thành một đường dò thông
thương khí giữa phế nang với KMP. Bình thường, áp suất trong phổi lớn hơn áp lực
trong KMP (áp suất trong KMP âm tính), khi khí tràn vào KMP làm cho áp suất
trong KMP ngày càng tăng dần cho đến một thời điểm áp suất trong KMP bằng
hoặc lớn hơn áp suất trong phổi (áp suất khí trời) sẽ đè ép NMP gây xẹp một phần
hay toàn bộ NMP. Hậu quả là giảm dung tích sống, rối loạn thông khí tưới máu
hình thành thông nối (shunt) trong phổi, đồng thời giảm thông khí phế nang (PN)
dẫn đến giảm oxy máu động mạch, cuối cùng gây thiếu oxy máu nuôi tế bào.
Trong trường hợp lỗ rò có van (chỉ cho khí đi vào KMP mà không thể đi ra
được khi có cử động hô hấp), áp suất trong KMP lớn hơn áp suất khí trời rất nhiều
gây xẹp NMP hoàn toàn và đẩy lệch trung thất sang bên gây suy hô hấp (SHH)
cấp, giảm cung lượng tim có thể dẫn đến tử vong nếu không phát hiện sớm và xử
trí cấp cứu kịp thời. Đây là biểu hiện của TKMP ngộp thở.
1.1.3. Dịch tễ học – Nguyên nhân – Tiên lượng:
+ Ở Hoa kỳ, hàng năm, tỉ lệ nhập viện của cả TKMP tự phát là 3,2/100.000
dân đối với nữ và 13,7/100.000 dân đối với nam [34],[129],[171].
+ Ở Anh, hàng năm, tỉ lệ nhập viện của cả TKMP tự phát nguyên phát và thứ

phát là 5,8/100.000 dân đối với nữ và 16,7/100.000 dân đối với nam [85].
1.1.3.1. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát:
+ Gặp nhiều ở nam giới, tỉ lệ mắc bệnh giữa nam:nữ là 6:1 (Hoa Kỳ)[34],[129] so
với 15:1 (Singapore)[54]. Ở Anh, hàng năm, tỉ lệ mắc bệnh của TKMP tự phát

.


.

7

nguyên phát ở nam là 18 – 28/100.000 dân và ở nữ là 1,2 – 6/100.000 dân
[34],[85].
+ Thường xảy ra ở người cao, gầy và có tuổi từ 20 – 40 [34],[101].
+ Nguyên nhân chưa rõ, nhưng có thể do vỡ các bóng khí (bullae) phế nang (PN)
cạnh MP (thường khu trú vùng đỉnh phổi) vào trong KMP. Các bóng khí PN
cạnh MP được phát hiện khoảng 76-100% trường hợp TKMP tự phát nguyên
phát qua nội soi KMP hoặc phẫu thuật mở LN và gần 80 - 89% trường hợp phát
hiện qua CT Scan ngực. Ngoài ra, 79 – 96% các bóng khí cạnh MP còn được
phát hiện qua mở thông tuyến ức [19],[28]-[34],[39],[53],[61],[75],[90],[97],
[107],[106],[116],[120],[135],[147],[157],[177],[185].
+ Hút thuốc lá (HTL) đóng một vai trò quan trọng làm tăng nguy cơ TKMP tự
phát lên gấp 20 lần so với không hút TL. Số lượng TL được hút tương quan với
tỉ lệ TKMP tự phát nguyên phát. Nguy cơ TKMP ở nam cao hơn 50% so với ở
nữ. Ở nữ hút TL có nguy cơ TKMP tự phát nhiều hơn ở nữ không hút TL. Nguy
cơ TKMP tùy thuộc số lượng TL được hút mỗi ngày [34],[37],[39],[90],[165]:
Bảng 1.1: Liên quan giữa số lượng điếu TL hút mỗi ngày với nguy cơ TKMP
Số lượng điếu TL hút mỗi ngày Nguy cơ tương đối (RR)
1 – 12 điếu thuốc

4 lần
13 – 22 điếu thuốc
14 lần
Trên 22 điếu thuốc
68 lần
+ Biểu hiện thường gặp là khó thở hoặc đau ngực cấp tính (90% trường hợp),
thường đau ngực kiểu màng phổi và ở một bên ngực. Khoảng 2/3 trường hợp
(75%) biểu hiện cả hai triệu chứng trên. Một số trường hợp có biểu hiện ho
khan từng cơn, đôi khi ho dữ dội [32]-[34],[36],[39],[57],[62],[76],[118],[157],
[163].
+ Tất cả trường hợp TKMP tự phát đều có nguy cơ tái phát. Tỉ lệ tái phát trung
bình là 30% (16% – 52%), phần lớn xảy ra trong khoảng thời gian từ 6 tháng

.


.

8

đến 2 năm sau lần TKMP đầu tiên. Tỉ lệ tái phát của TKMP tự phát nguyên
phát (31,8%) thấp hơn so với TKMP tự phát thứ phát (43%) [34],[39],[117],
[120],[167],[171].
+ Ngưng HTL sau lần TKMP tự phát nguyên phát đầu tiên ít ảnh hưởng đến tỉ lệ
tái phát [34],[37],[39].
1.1.3.2. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát:
+ Xảy ra nhiều ở nam giới, tỉ lệ mắc bệnh giữa nam:nữ là 3,2:1. Ở Hoa Kỳ, hàng
năm, tỉ lệ mắc bệnh của TKMP tự phát thứ phát ở nam là 6,3/100.000 dân và ở
nữ 2,0/100.000 dân [34],[39],[129].
+ Thường xảy ra ở lứa tuổi 60 – 65 tuổi, có liên quan đến bệnh phổi mạn tính

[34],[39],[117],[129],[163].
+ Những nguyên nhân gây TKMP tự phát thứ phát thường gặp: BPTNMT; hen
phế quản; xơ hóa mô kẽ phổi; viêm phổi mô kẽ; bệnh bụi phổi do hít bột talc,
silic, amiang…; lao phổi; viêm phổi do Pneumocystis jirovecii; viêm phổi do vi
khuẩn hoại tử; viêm phổi do ký sinh trùng (Echinococcosis, Paragonimiasis);
ung thư phế quản phổi; ung thư di căn MP; sarcoma; histocytosis X, sarcoidosis;
điều trị bằng tia phóng xạ; bệnh lý di truyền về MLK (Marfan, Ehlers –
Danlos), bệnh lý nội mạc tử cung (endometriosis),… [2],[6],[8],[11], [26],[32][35],[39],[56],[57],[74],[76],[90],[94],[97],[100],[110],[130],[154],
[157],[163],[168],[171],[172],[176],[191].
+ 55% – 67% là biến chứng của BPTNMT. Tỉ lệ TKMP tự phát thứ phát tăng song
hành với mức độ nặng của BPTNMT [39],[117],[129].
+ Biểu hiện triệu chứng trong TKMP tự phát thứ phát nhiều hơn TKMP tự phát
nguyên phát. Khó thở là biểu hiện chủ yếu và không tỉ lệ với kích thước TKMP,
phản ánh mức độ trầm trọng của bệnh phổi cơ bản, mức độ rối loạn chức năng
phổi gây ra do xẹp phổi và thiếu dự trữ chức năng phổi. Khoảng 75% trường

.


.

9

hợp đau ngực kiểu MP một bên. Thiếu oxy máu hoặc hạ huyết áp trầm trọng có
thể xảy ra và đe dọa tính mạng BN. Thường có tình trạng tăng CO2 trong máu
(PaCO2 > 50 mm Hg) [39],[57],[62],[70],[76],[106],[118],[163], [174].
+ Tỉ lệ tử vong do TKMP tự phát là 15% – 20% ở BN BPTNMT và TKMP tự phát
xảy ra trên BN BPTNMT được xem là tiên lượng xấu [39].
+ Ở Anh, từ 1991 – 1995, tỉ lệ tử vong hàng năm của TKMP tự phát đối với nữ là
0,62/1.000.000 dân và đối với nam là 1,26/1.000.000 dân [34],[85],[88].

+ Tỉ lệ tái phát của TKMP tự phát thứ phát nhiều hơn TKMP tự phát nguyên phát.
Sau 5 năm theo dõi, tỉ lệ tái phát khoảng 46% ở BPTNMT so với 33% xảy ra ở
người có phổi bình thường. TKMP tái phát thường xảy ra ở cùng bên tổn thương
TKMP trước đây, chỉ có khoảng 5% xảy ra ở đối bên [39],[117].
1.1.4. Chẩn đoán tràn khí màng phổi tự phát [13],[34],[39],[60],[62],[75],[76],
[90],[97],[106],[107],[116],[118],[135],[165],[174],[185]:
─

Biểu hiện triệu chứng thường điển hình, xuất hiện đột ngột đau ngực, khó thở,
ho. Đôi khi, khởi đầu âm ỉ và mơ hồ, đó là trường hợp bị SHH mất bù.

─

Khám thực thể: rì rào phế nang mất, rung thanh mất, gỏ vang, nghe được âm
thổi ống nếu còn lỗ rò.

─

X–quang phổi: giúp chẩn đoán xác định TKMP, có thể thấy hình ảnh TKMP
khu trú (thấy rõ hơn ở thì thở ra) hay TKMP toàn bộ với hình ảnh NMP bị đẩy
co cụm về rốn phổi. Đôi khi có thể có phản ứng TDMP đi kèm (9% – 26%).
Trong trường hợp X-quang phổi thẳng bình thường nhưng lâm sàng có nghi ngờ
TKMP thì tiến hành chụp X-quang phổi nghiêng (tỉ lệ chẩn đoán xác định thêm
là 14%). Ngoài ra, X-quang phổi còn giúp xác định các tổn thương bệnh lý cơ
bản treân NMP.

.


.


10
─

CT scan ngực phát hiện các bóng khí nang cạnh MP có nguy cơ vỡ vào KMP
gây TKMP. Đồng thời, CT scan ngực có thể giúp phân biệt những trường hợp
bệnh lý có bóng khí nang lớn trong phổi với TKMP.

─

Khí máu động mạch (không được làm thường qui ở những trường hợp TKMP)
cho thấy tình trạng thiếu oxy máu (PaO2 < 80 mm Hg), toan hô hấp cấp (pH <
7,35; PaCO2 > 50 mmHg). Đặc biệt, tình trạng càng nặng ở những người bệnh
phổi mạn tính. Đo chức năng hô hấp không được thực hiện đối với TKMP.

1.1.4.1. Cách tính thể tích tràn khí màng phổi: có nhiều phương pháp:
* Phương pháp của Richard Light [76],[118]:

% Thể tích tràn khí màng phổi = 1 –

(Đường kính nhu mô phổi)3
(Đường kính nửa lồng ngực)

x 100
3

Richard Light

Hình vẽ 1.1: Cách tính thể tích TKMP theo Richard Light [76]


.


.

11

* Phương pháp của Rhea[76]:

Hình vẽ 1.2: Cách tính thể tích TKMP theo Rhea [76]

+ Thể tích khí trong KMP được hấp thu mỗi ngày bằng 1,25% thể tích nửa lồng
ngực.
+ Số ngày thể tích khí trong KMP được hấp thu hết là:
Số ngày khí được hấp thu hết =

% Thể tích tràn khí màng phổi
1,25%

khí

(a)

Ví dụ: a = 10 cm; b = 12 cm
+ % Thể tích tràn khí màng phổi là:
[1 – (103/123)] x 100 = 42,1%
+ Số ngày thể tích khí trong KMP
được hấp thu hết là:
42,1%/1,25% = 33,68 ngày


(b)

Hình vẽ 1.3: Cách tính thể tích TKMP theo Richard Light
và thời gian hấp thu hết khí [76]

(a): Đường kính nhu mô phổi: tính từ bờ màng phổi tạng đến rốn phổi (cm)
(b): Đường kính nửa lồng ngực: trung bình khoảng 12 – 14 cm tùy theo thể taïng

.


.

12

1.1.4.2. Phân loại mức độ tràn khí màng phổi: Đánh giá mức độ TKMP có ý
nghóa trong quyết định hướng điều trị thích hợp đối với TKMP [90].
* Phân loại mức độ TKMP theo BTS (1993): Mức độ TKMP được chia 3 nhóm:
(1) TKMP lượng ít: khi một lớp khí nhỏ trong KMP bao quanh NMP
(2) TKMP lượng trung bình: khi hơn một nửa NMP bị xẹp do khí trong KMP
(3) TKMP hoàn toàn: khi toàn bộ NMP bị xẹp toàn bộ, tách rời khỏi cơ hoành
* Phân loại mức độ TKMP theo BTS (2003): dựa theo khoảng cách từ lá tạng MP
đến bờ trong của thành ngực (c)[90].
(1) TKMP lượng ít khi (c) < 2 cm
(2) TKMP lượng nhiều khi (c) ≥ 2 cm
* Phân loại mức độ TKMP theo ACCP: Cách phân loại này dựa theo khoảng cách
từ đỉnh lồng ngực đến bờ NMP bị xẹp (d)[30].
(1) TKMP lượng ít khi (d) < 3 cm
(2) TKMP lượng nhiều khi (d) ≥ 3 cm
Lưu ý: Cách phân loại mức độ TKMP của BTS (1993) không còn phù hợp nữa vì

cách phân loại này không giúp đưa ra hướng điều trị chính xác đối với từng mức độ
TKMP. Chẳng hạn, một trường hợp TKMP có một lớp khí nhỏ bao quanh NMP (a
=9,5 cm; b = 12 cm). Hướng xử trí theo phân loại BTS (1993) khác với BTS (2003).
(c)

khí
(a)

(b)

Hình ảnh 1.1 và hình vẽ 1.4: So sánh cách phân loại và xử trí TKMP theo
BTS (1993) và BTS (2003)[90]

.