.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


PHAN TRƢỜNG BẢO

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ NỘI SOI MỀM
TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
Mã số: 62720126

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS.BS. VŨ HỒNG THỊNH
2. PGS.TS. ĐÀM VĂN CƢƠNG

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2016

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi,

những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

PHAN TRƯỜNG BẢO

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU ................................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 4
1.1. Sơ lược lịch sử phương pháp nội soi mềm ngược chiều niệu quản-thận
điều trị sỏi đường tiết niệu trên ........................................................................... 4
1.2. Đặc điểm giải phẫu học đường tiết niệu trên liên quan nội soi ngược chiều ...... 8
1.3. Chẩn đoán sỏi thận ............................................................................................ 13
1.4. Điều trị ngoại khoa sỏi thận .............................................................................. 16
1.5. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi mềm lấy sỏi trong thận ....................... 22
1.6. Nội soi mềm ngược chiều niệu quản-thận điều trị sỏi thận .............................. 22
1.7. Các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng kết quả nội soi mềm lấy sỏi trong thận ........... 26
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................... 37
2.3. Xử lý số liệu thống kê ....................................................................................... 49
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................. 49
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ............................................................................................ 50
3.1. Hành chánh ........................................................................................................ 50
3.2. Chẩn đốn hình ảnh ........................................................................................... 50
3.3. Sinh hóa máu ..................................................................................................... 51
3.4. Tiền căn ............................................................................................................. 52

.


.

3.5. Liên quan đến sỏi thận ...................................................................................... 54
3.6. Góc bể thận- đài thận dưới ................................................................................ 57
3.7. Độ sạch sỏi ........................................................................................................ 59
3.8. Liên quan chỉ số khối cơ thể và kết quả nội soi mềm ....................................... 68
3.9. Đặt thông JJ niệu quản trước mổ nội soi mềm.................................................. 69
3.10. Đặt giá đỡ ống soi mềm ................................................................................. 70
3.11. Thời gian mổ ................................................................................................... 70
3.12. Tai biến- biến chứng ....................................................................................... 74
3.13. Theo dõi sau mổ .............................................................................................. 80
3.14. Đánh giá các trường hợp thất bại của nghiên cứu ........................................... 82
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 84
4.1. Bàn luận về chỉ định nội soi mềm ngược chiều niệu quản -thận tán sỏi .......... 84
4.2. Bàn luận nội soi mềm ngược chiều niệu quản - thận về tỉ lệ sạch sỏi .............. 89
4.3. Bàn luận về sỏi đài dưới .................................................................................... 98
4.4. Bàn luận các đặc điểm khác của sỏi thận ........................................................ 106

4.5. Bàn luận về mức độ an toàn của nội soi mềm niệu quản- thận....................... 109
4.6. Bàn luận về các trường hợp thất bại nội soi mềm ........................................... 119
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 121
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 123
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bệnh án thu thập số liệu
- Minh họa một số bệnh án nghiên cứu
- Công nghệ và tuổi thọ máy soi mềm
- Danh sách bệnh nhân

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BQ

: Bàng quang

CĐHA

: Chẩn đốn hình ảnh


GPH

: Giải phẫu học

HU

: Hounsfield (đơn vị tính trong X- quang)

KUB

: X- quang hệ niệu không chuẩn bị

LSTQD

: Lấy sỏi thận qua da

NC

: Nghiên cứu

NQ

: Niệu quản

NSM

: Nội soi mềm

OSM


: Ống soi mềm

TB- BC

: Tai biến- biến chứng

TN

: Tiết niệu

TSNCT

: Tán sỏi ngoài cơ thể

TH

: Trường hợp

UIV

: X- quang hệ niệu có cản quang

95%- CI

: Khoảng tin cậy 95%

.


.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Chọn lựa phương pháp điều trị sỏi thận theo Hướng dẫn điều trị sỏi niệu
của Hội Tiết Niệu Châu Âu (2014) .........................................................17
Bảng 1.2. So sánh tỉ lệ sạch sỏi đài thận dưới giữa TSNCT và LSTQD ..................20
Bảng 1.3. Chọn lựa phương pháp điều trị sỏi đài thận dưới theo Hội Tiết Niệu
Châu Âu (2014) .......................................................................................21
Bảng 1.4. So sánh kết quả sạch sỏi toàn bộ sau NSM tán sỏi thận ...........................24
Bảng 1.5. Đánh giá mức độ tổn thương của NQ sau NSM theo Schoenthaler .........26
Bảng 1.6. Cách sử dụng laser Holmium để tán sỏi thận ...........................................34
Bảng 3.7. So sánh độ ứ nước thận trước mổ, tái khám lần 1 (sau 1 tháng) và tái
khám lần 2 (sau mổ 3 tháng) ...................................................................51
Bảng 3.8. Phân tích các TH sỏi đài thận dưới, có tiền căn TSNCT trước khi
nội soi mềm..............................................................................................52
Bảng 3.9. Phân tích tiền căn điều trị sỏi thận của BN trước khi NSM .....................53
Bảng 3.10. So sánh tỉ lệ sạch sỏi của mẫu nghiên cứu giữa các thời điểm sau
nội soi mềm, tính từ ngay tức thì sau mổ và lúc tái khám .......................59
Bảng 3.11. So sánh tỉ lệ sạch sỏi đài thận dưới giữa các thời điểm sau nội soi mềm,
tính từ ngay tức thì sau NSM và lúc tái khám .........................................60
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tỉ lệ sạch sỏi với kích thước sỏi theo từng
thời điểm sau mổ.....................................................................................61
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa kích thước sỏi đài dưới với tỉ lệ sạch sỏi
theo từng thời điểm sau mổ .....................................................................62
Bảng 3.14. Liên quan giữa tỉ lệ sạch sỏi theo thời gian sau mổ với kích thước
sỏi thận .....................................................................................................63
Bảng 3.15. Liên quan giữa góc bể thận-đài dưới và tỉ lệ sạch sỏi theo từng
thời điểm sau mổ......................................................................................64
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa số lượng sỏi và độ sạch sỏi theo thời gian ..............65


.


.

Bảng 3.17: Tỉ lệ sạch sỏi theo vị trí sỏi trong thận ...................................................66
Bảng 3.18. Tỉ lệ sạch sỏi của các TH sỏi đài thận dưới có tiền căn TSNCT
theo góc bể thận- đài dưới .......................................................................67
Bảng 3.19: Phân nhóm BMI của BN theo Viện quốc gia về tim mạch, phổi,
và huyết học của Hoa Kỳ .........................................................................68
Bảng 3.20. Liên quan giữa 2 nhóm BMI của BN và kết quả NSM ..........................69
Bảng 3.21. So sánh thời gian mổ giữa nhóm khơng thừa cân và nhóm thừa cân .....70
Bảng 3.22. So sánh thời gian mổ giữa hai nhóm sỏi có kích thước khác nhau ........71
Bảng 3.23. So sánh thời gian mổ giữa các nhóm BN có kích thước sỏi đài dưới
khác nhau .................................................................................................71
Bảng 3.24. So sánh thời gian dùng OSM giữa các nhóm BN có kích thước sỏi
đài thận dưới khác nhau ...........................................................................72
Bảng 3.25. So sánh thời gian dùng OSM giữa hai nhóm BN khác nhau về góc
bể thận-đài thận dưới ...............................................................................72
Bảng 3.26. So sánh thời gian sử dụng OSM giữa 2 nhóm BN có hoặc khơng dùng
ống soi bán cứng tán sỏi sau khi ngưng dùng OSM ................................73
Bảng 3.27. So sánh thời gian mổ giữa 2 nhóm có đặt hoặc khơng đặt JJ trước mổ .73
Bảng 3.28. So sánh thời gian sử dụng OSM giữa 2 nhóm có đặt hoặc khơng đặt JJ
trước mổ ...................................................................................................74
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa số TH có tai biến biến chứng xảy ra ở 2 nhóm
sỏi thận có kích thước khác nhau.............................................................75
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa số lượng sỏi thận của BN được điều trị với tỉ lệ tai
biến- biến chứng sau mổ ..........................................................................76
Bảng 3.31. Liên quan giữa số sỏi thận đài dưới với tỉ lệ tai biến- biến chứng .........76
Bảng 3.32. Thời gian mổ giữa các nhóm BN có hoặc khơng có tai biếnbiến chứng................................................................................................77

Bảng 3.33. So sánh thời gian dùng OSM giữa nhóm BN có hoặc khơng có tai biếnbiến chứng................................................................................................77

.


.

Bảng 3.34. Mối liên quan giữa đặt thông JJ trước mổ với tỉ lệ TB- BC ...................78
Bảng 3.35. Đánh giá nguy cơ xảy ra tai biến- biến chứng ở các nhóm BN
có hoặc khơng đặt thơng JJ trước mổ ......................................................78
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tỉ lệ TB- BC sau mổ với đặt giá đỡ OSM ...............79
Bảng 3.37. So sánh số ngày nằm viện sau mổ giữa 2 nhóm BN có/khơng có
TB- BC.....................................................................................................80
Bảng 3.38. Liên quan giữa tỉ lệ TB- BC với mức độ ứ nước của thận lúc trước mổ
và tái khám sau 3 tháng ...........................................................................81
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa góc bể thận- đài dưới với tỉ lệ sót sỏi theo thời gian
tái khám ...................................................................................................82
Bảng 3.40. Liên quan giữa tỉ lệ sót sỏi sau mổ và việc có đặt thông JJ niệu quản
trước mổ ...................................................................................................83
Bảng 4.41. So sánh tiền căn của BN trước khi NSM tán sỏi ....................................85
Bảng 4.42. So sánh tỉ lệ BN có TSNCT trước khi làm NSM ...................................86
Bảng 4.43. Tỉ lệ sạch sỏi của mẫu NC và tỉ lệ sạch sỏi của đài thận dưới
theo thời gian ...........................................................................................89
Bảng 4.44. Tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ theo kích thước sỏi ..............................................90
Bảng 4.45. Tỉ lệ sạch sỏi <10 mm theo thời gian tái khám sau mổ ..........................91
Bảng 4.46. Tỉ lệ sạch sỏi ≥ 10 mm theo thời gian tái khám sau mổ .........................91
Bảng 4.47. Tỉ lệ sạch sỏi theo kích thước sỏi sau NSM tán sỏi của Hussain ...........92
Bảng 4.48. So sánh kết quả NSM tán sỏi thận có kích thước sỏi từ 10- 20 mm ......93
Bảng 4.49. So sánh kết quả giữa NSM là LSTQD ở BN lớn tuổi (hơn 65 tuổi) của
Akman và cs (2012) .................................................................................93

Bảng 4.50. So sánh kết quả điều trị sỏi thận có kích thước trung bình giữa LSTQD
và NSM ....................................................................................................94
Bảng 4.51. So sánh kết quả NSM tán sỏi thận > 20 mm ..........................................95
Bảng 4.52. So sánh tỉ lệ sạch sỏi sau NSM lần 1 và lần 2 tán sỏi trong thận ...........96
Bảng 4.53. Tỉ lệ sạch sỏi sau ít nhất 2 lần NSM đối với sỏi thận >20 mm ..............98

.


.

Bảng 4.54. Tỉ lệ sạch sỏi đài dưới sau NSM ...........................................................102
Bảng 4.55. So sánh tỉ lệ sạch sỏi giữa TSNCT và NSM đối với sỏi đài thận dưới
có kích thước <10 mm ...........................................................................103
Bảng 4.56. So sánh tỉ lệ sạch sỏi giữa TSNCT và NSM đối với sỏi đài thận dưới
có kích thước ≥ 10 mm ..........................................................................104
Bảng 4.57. So sánh kết quả điều trị giữaTSNCT, NSM và LSTQD tối thiểu của
Kumar và cs (2015) ...............................................................................105
Bảng 4.58. So sánh kết quả NSM sỏi thận theo số lượng sỏi .................................107
Bảng 4.59. Tỉ lệ sạch sỏi của NSM theo vị trí sỏi trong thận .................................108
Bảng 4.60. So sánh thời gian mổ NSM ...................................................................110
Bảng 4.61. So sánh tỉ lệ, thời gian lưu ống thông JJ trước NSM ............................112
Bảng 4.62. Tỉ lệ TB- BC theo bảng phân loại Clavien- Dindo ...............................115
Bảng 4.63. Tỉ lệ có đặt giá đỡ OSM liên quan tỉ lệ sạch sỏi sau mổ NSM.............117
Bảng 4.64. So sánh tỉ lệ hẹp NQ sau nội soi ngược chiều NQ- thận ......................119

.


.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tiền căn can thiệp ngoại khoa đường TN trên cùng bên,
trước khi NSM tán sỏi .............................................................................52
Biểu đồ 3.2. Phân tích các TH có tiền căn mổ mở lấy sỏi thận cùng bên NSM .......53
Biểu đồ 3.3. Phân tích tiền căn BN, số loại phương pháp can thiệp sỏi
trước NSM ...............................................................................................54
Biểu đồ 3.4. Phân bố số lượng viên sỏi thận ở các BN nghiên cứu ..........................54
Biểu đồ 3.5. Phân bố vị trí sỏi trong thận của mẫu nghiên cứu ................................55
Biểu đồ 3.6. Sự kết hợp sỏi đài thận dưới và sỏi ở vị trí khác ..................................55
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ các nhóm sỏi thận theo kích thước sỏi .........................................56
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ các TH có góc bể thận-đài thận dưới theo mẫu nghiên cứu
và nhóm có sỏi đài thận dưới ...................................................................57
Biểu đồ 3.9. Các phương pháp tác động sỏi đài thận dưới khi NSM vào đài dưới ..58
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa tỉ lệ sạch sỏi đài thận dưới và kích thước sỏi theo
từng thời điểm sau mổ NSM....................................................................62
Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ sạch sỏi liên quan với góc bể thận- đài thận dưới theo từng
thời điểm sau mổ NSM ............................................................................64
Biểu đồ 3.12. Số TH theo 2 nhóm BMI ....................................................................68
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ có đặt thơng JJ trong NQ chuẩn bị nội soi mềm ........................69
Biểu đồ 3.14. Về đặt giá đỡ ống soi mềm lúc mổ ....................................................70
Biểu đồ 3.15. Các nhóm BN được đánh giá tai biến- biến chứng theo bảng phân độ
Clavien- Dindo.........................................................................................75
Biểu đồ 3.16. Liên quan đặt thông trong NQ sau mổ nội soi mềm ..........................80

.


.


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Máy soi mềm thế hệ 2 FLEX-V của Storz ..................................................5
Hình 1.2. Sự khác biệt độ phân giải giữa máy soi mềm thế hệ 1 (P3-Olympus) có
2,8 dịng qt/mm với thế hệ 2 (FLEX-V của Storz) 6,3 dịng/mm ..........5
Hình 1.3. Sự khác biệt độ nét của chiều sâu quang trường nội soi giữa máy soi mềm
thế hệ 1 (P3-Olympus) và thế hệ 2 (FLEX-V của Storz) ..........................5
Hình 1.4. Độ nét hình ảnh của máy soi mềm thế hệ 2 (DUR-8) .................................6
Hình 1.5. Độ nét hình ảnh của máy soi mềm thế hệ 3 kỹ thuật số FLEX-Xc Storz ...7
Hình 1.6. Sự hình thành các đài thận ..........................................................................8
Hình 1.7. Cấu trúc của hệ đài-bể thận .........................................................................9
Hình 1.8. Cách đo các yếu tố GPH đài dưới theo Elbahnasy .....................................9
Hình 1.9. Cách thức đo các chỉ số cuả đài thận dưới theo Albala ............................10
Hình 1.10. Cách đo các chỉ số GPH đài thận dưới theo Resorlu ..............................10
Hình 1.11. Phân đoạn NQ do bắt chéo mạch máu chậu............................................11
Hình 1.12. Cấu trúc NQ nội thành BQ ......................................................................12
Hình 1.13: Chụp cắt lớp vi tính dựng hình hệ niệu khơng cản quang phát hiện sỏi
đài thận dưới bên trái ...............................................................................14
Hình 1.14: Chụp cắt lớp vi tính dựng hình hệ niệu có cản quang: có thuốc cản quang
lấp đài thận dưới bên trái .........................................................................15
Hình 1.15. Nội soi mềm ngược chiều NQ-thận điều trị sỏi thận ..............................22
Hình 1.16. Các dạng giá đỡ OSM .............................................................................27
Hình 1.17: Chụp hệ đài bể thận có cản quang sau khi đặt giá đỡ OSM ...................28
Hình 1.18. Mơ tả kỹ thuật dùng laser Holmium tán sỏi ............................................33
Hình 2.19: OSM vào bể thận, kiểm soát dưới màn tăng sáng của C-arm.................39

.



.

Hình 2.20: OSM hướng vào đài thận dưới, kiểm sốt dưới màn tăng sáng
của C-arm.................................................................................................39
Hình 2.21: Đầu OSM gập tối đa vào đài thận dưới, kiểm soát dưới màn tăng sáng
của C-arm.................................................................................................41
Hình 2.22: Chụp lại đầu OSM gập tối đa vào đài thận dưới bên thận trái,
có kiểm sốt dưới màn tăng sáng của C-arm ...........................................41
Hình 3.23: KUB phát hiện sỏi đài thận dưới bên trái ...............................................50

.


.

1

MỞ ĐẦU
Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý tiết niệu thường gặp, đứng thứ ba sau nhiễm
khuẩn đường tiết niệu và các bệnh lý của tuyến tiền liệt [113]. Thời điểm mắc bệnh
sỏi thận thường gặp lúc bệnh nhân được 3/4 số tuổi đời theo thang điểm 10 của
chính đời người bệnh nhân đó [100]. Trên lâm sàng, sỏi thận là bệnh lý thường gặp,
là lý do khám bệnh nhiều nhất của chuyên khoa Tiết niệu. Việt Nam là nước ở châu
Á, thuộc vùng địa lý có tỉ lệ cao mắc bệnh sỏi thận trên thế giới, nên sỏi đường tiết
niệu trên chiếm một tỉ lệ lớn về lượng bệnh nhân điều trị nội trú ở các bệnh viện có
chuyên khoa Tiết niệu.
Hiện tại, các phương pháp điều trị sỏi như: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận
qua da, nội soi ngược chiều tán sỏi đã giải quyết hầu như toàn bộ các sỏi niệu cần
can thiệp ngoại khoa.
Do khơng phải trường hợp nào có sỏi niệu cũng được điều trị khỏi hoàn toàn,

ngay cả mổ mở kinh điển lấy được sỏi thận nhiều nhất nhưng vẫn có sót sỏi sau mổ.
Trong đó, sót sỏi được xem như yếu tố tiên lượng sỏi tái phát, dẫn đến một lần can
thiệp phẫu thuật nữa, sau một thời gian theo dõi lâu dài [22],[85],[88]. Mổ mở lấy
sỏi là phương pháp ít được chỉ định nhất, vì là phẫu thuật nặng nề, nhất là các
trường hợp mổ mở từ lần thứ hai trở đi gây cho bệnh nhân nhiều đau đớn sau mổ.
Vì thế, mổ mở được xem là chỉ định quá mức để lấy sỏi sót hoặc sỏi tái phát.
Tán sỏi ngồi cơ thể đã điều trị thành cơng gần đến 80-85% các sỏi thận
“đơn giản” [85]. Dù là phương pháp điều trị sỏi ít xâm hại nhất nhưng hiệu quả của
tán sỏi ngoài cơ thể cũng thấp nhất khi điều trị sỏi đài thận dưới. Knoll và cs (2012)
đã thống kê từ các báo cáo tổng quan trên Y văn, cho thấy tỉ lệ sạch sỏi đài dưới sau
tán sỏi ngoài cơ thể giảm rõ rệt hiệu quả từ 64-84% khi sỏi nhỏ hơn 10mm, xuống
chỉ cịn 38-66% có sạch sỏi khi sỏi đài dưới từ 10-20mm [65]. Matlaga và cs (2012)
đánh giá tỉ lệ sạch sỏi đài dưới từ 11-20mm sau tán sỏi ngoài cơ thể là 54,6%, trong
khi với sỏi lớn hơn 20mm thì hiệu quả tán sỏi ngồi cơ thể thấp hẳn, chỉ cịn 28,8%
sạch sỏi [74].

.


.

2

Khi các trường hợp sót sỏi đã thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể, đây là cơ hội
của tán sỏi thận bên trong cơ thể. Vấn đề là chỉ định phương pháp can thiệp tối ưu
nhất: tán sỏi trong thận xuôi chiều như lấy sỏi thận qua da hoặc nội soi niệu quảnthận ngược chiều tán sỏi thận.
Lấy sỏi thận qua da có tỉ lệ sạch sỏi sau mổ cao nhất trong tất cả các phương
pháp nội soi vào thận, nhưng đi kèm với tỉ lệ tai biến- biến chứng nhiều nhất. Lịch
sử lấy sỏi thận qua da tại Việt Nam cho thấy, với tỉ lệ lớn các trường hợp có tai
biến- biến chứng nặng trong và sau mổ, như: Vũ Văn Ty và cs (2004) lấy sỏi thận

qua da cho 557 trường hợp sỏi thận [11] với tỉ lệ biến chứng nặng lên tới 14,5%,
xếp độ 3b theo phân độ Clavien cải biên (gồm 76 trường hợp chuyển mổ mở do
chảy máu, 4 trường hợp mổ lại khi còn nằm viện, 1 trường hợp thủng đại tràng); Lê
Sỹ Trung (2004) lấy sỏi qua da 215 trường hợp sỏi thận, có tỉ lệ tai biến- biến chứng
nặng (Clavien độ 3b) là 13,5%, mức độ trung bình và nhẹ là 14,9% (Clavien độ 2 và
3a) [9]. Michel và Rassweiler (2007) thống kê lấy sỏi thận qua da có tỉ lệ biến
chứng cao hơn đến 87% so với nội soi niệu quản- thận ngược chiều tán sỏi thận
[76]; trong khi nội soi ngược chiều niệu quản- thận lại có ưu thế vượt trội tán sỏi
bên trong thận ở từng đài thận [24], ngay cả khi bệnh nhân có chống chỉ định với
lấy sỏi thận qua da [57].
Hiện nay, nội soi mềm ngược chiều niệu quản- thận tán sỏi thực sự là một
lựa chọn cạnh tranh với lấy sỏi thận qua da về hiệu quả sạch sỏi khi điều trị sỏi thận,
kể cả sỏi đài thận dưới. Nhiều báo cáo chuyên đề nội soi Niệu đã đề cao vai trò nội
soi mềm ngược chiều niệu quản- thận trong điều trị sỏi thận lớn hơn 20mm, tính
ln trường hợp có gánh nặng sỏi [53], hơn nữa nội soi mềm lại có độ an toàn cao
dù sau nhiều lần nội soi mềm mới sạch sỏi hoàn toàn [55]. Với sỏi thận lớn hơn
20mm, trung bình cần 1,4 lần nội soi mềm để làm sạch sỏi trong thận [23] và sau
nội soi mềm lần 2 có đến 90% các mảnh sỏi nhỏ hơn 3mm tự tống xuất ra ngồi
[24].
Khơng chỉ vậy, trong vịng 10 năm nay các máy soi mềm thế hệ mới liên tục
được nâng cao cơng nghệ. Trong đó, máy soi mềm kỹ thuật số đã làm thay đổi quan

.


.

3

điểm điều trị sỏi thận. Nhiều tác giả đã công bố các kết quả ấn tượng do nội soi

mềm ngược chiều tán sỏi thận lớn hơn 20 mm, có tỉ lệ sạch sỏi từ 72,8% của Atis và
cs (2013) [17] đến 94,4% của Bagley và cs (2012) [18].
Trong nước, nội soi mềm ngược chiều điều trị sỏi thận, nhất là sỏi sót hoặc
sỏi tái phát trong thận, chưa được ứng dụng rộng rãi tại các bệnh viện có chuyên
khoa Tiết niệu. Hiện nay, cơng trình nghiên cứu với số liệu đủ lớn về nội soi mềm
ngược chiều niệu quản- thận chưa được công bố trong phạm vi cả nước. Do đó,
chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài đánh giá vai trò nội soi mềm ngược chiều niệu
quản- thận trong điều trị sỏi thận, nhất là hiệu quả điều trị sỏi đài thận dưới, với
mục tiêu như sau:
Đánh giá mức độ khả thi của nội soi mềm ngƣợc chiều niệu quản- thận
lấy sỏi thận trong điều kiện nghiên cứu ở Việt Nam, đặc biệt là các trƣờng hợp
sót sỏi thận sau điều trị, trong đó có sỏi đài thận dƣới.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá hiệu quả của nội soi mềm điều trị sỏi trong thận: tỉ lệ sạch sỏi, tỉ
lệ tai biến- biến chứng sau mổ nội soi mềm.
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng của nội soi mềm niệu
quản- thận trong điều trị sỏi thận.

.


.

4

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI MỀM NGƢỢC CHIỀU
NIỆU QUẢN-THẬN ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
- Lịch sử của nội soi mềm (NSM) ngược chiều niệu quản- thận song hành
cùng giai đoạn có những cải tiến đáng kể về kỹ thuật nội soi niệu. Khởi đầu từ năm

1964, Victor Marshall là người đầu tiên mô tả cách sử dụng máy soi mềm vào quan
sát niệu quản (NQ) bị tắc nghẽn do sỏi [46].
- Năm 1971, Takayasu và cộng sự (cs) báo cáo trường hợp (TH) đầu tiên thành
công sử dụng máy soi mềm có gập chủ động ở đầu ống soi, nhưng độ bẻ gập nhỏ và
khó đưa đầu ống soi vào NQ. Cho đến năm 1974, máy soi mềm vẫn cịn chưa hồn
chỉnh kênh tưới rửa [108].
Năm 1974, Takayasu và Aso thực hiện lần đầu NSM có đặt giá đỡ bên trong
lịng NQ, lúc đó giá đỡ này bằng Teflon. Sau đó, Ralph Clayman cải tiến thành giá
đỡ ống soi mềm[121].
- Huffman và cs (1983) mô tả lần đầu nội soi NQ-thận ngược chiều vào thận,
dùng ống soi cứng NQ và máy tán sỏi siêu âm, tán sỏi lớn ở NQ và tán sỏi bể thận.
Tuy nhiên, máy soi NQ cứng chỉ tán sỏi được ở bể thận và sỏi đài thận trên [75].
- Kế tiếp những năm giữa thập niên 80 của thế kỷ trước, NSM vào thận bắt
đầu có những thay đổi đáng kể. Đầu tiên, loại máy soi mềm 7,5F xem như chiếm ưu
thế cho đến năm 1995[121]. Đây là thế hệ MSM đời đầu tiên có kích thước nhỏ, gập
chủ động 1 chiều ở đầu xa ống soi mềm, nhưng gập thụ động phần thân máy, tiêu
biểu là máy soi mềm P3 của Olympus.
Năm 1990, Fuchs báo cáo loạt đầu tiên với mẫu lớn gồm 208 bệnh nhân
(BN) có sỏi thận được điều trị NSM tán sỏi sau khi đã đặt thông lưu trong NQ từ 1
đến 2 tuần trước mổ. Tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ chiếm 87% TH và chỉ có 2 TH có biến
chứng nhiễm khuẩn huyết trong 208 BN ở báo cáo này [75].
- Các loại máy soi mềm thế hệ thứ 2 (loại P5 của Olympus, Flex-V của Storz),
được sản xuất từ giữa những năm thập niên 1990, với thiết kế 2 lần gập chủ động đầu

.


.

5


ống soi theo 2 chiều ngược nhau, kiểm soát được 270° xoay quanh trục ống soi
[80],[108].

Hình 1.1. Máy soi mềm thế hệ 2 FLEX-V của Storz
“Nguồn: Somani BK, et al, 2013”[108]

Máy soi mềm thế hệ 2 có cấu tạo đầu ống soi cứng chắc hơn, khó hư hại hơn
và kiểm soát được mục tiêu nội soi vào thận và soi các đài thận dễ dàng. Máy soi
mềm loại này cũng được khuyến khích khơng cần dây dẫn lúc nội soi [46].

Hình 1.2. Sự khác biệt độ phân giải giữa máy soi mềm thế hệ 1 (P3-Olympus) có
2,8 dịng qt/mm (ảnh trái) với thế hệ 2 (FLEX-V của Storz) 6,3 dòng/mm (phải)
“Nguồn: Zilberman DE, et al, 2011” [127]

Hình 1.3. Sự khác biệt độ nét của chiều sâu quang trường nội soi giữa máy soi mềm
thế hệ 1 (P3-Olympus) (ảnh trái) và thế hệ 2 (FLEX-V của Storz) (ảnh phải)
“Nguồn: Zilberman DE, et al, 2011” [127]

.


.

6

Các tác giả tiêu biểu giai đoạn này, như Fabrizio và cs (1998) báo cáo 100
BN được điều trị NSM tán sỏi thận. Tỉ lệ tán sỏi trong thận thành công với lần lượt
sỏi ở đài dưới, đài giữa và đài trên là 84%, 93% và 100%. Grasso và cs (1998) báo
cáo 51 BN có 66 sỏi thận. Chọn bệnh gồm các BN thất bại với TSNCT trước đó

hoặc thất bại sau LSTQD, hoặc BN từ chối LSTQD. 1/3 số BN cần NSM lần 2 để
tán sỏi, và tỉ lệ tán sỏi thành công sau lần 1 và lần 2 lần lượt là 76% và 91%. Khơng
có tai biến lúc mổ và tỉ lệ biến chứng sau mổ là 3% [45].
- Thế hệ máy soi mềm đời thứ 2, loại Cobra của Storz có thêm bước cải tiến
hơn nữa, khi có 2 đường vào cỡ 3,3 F cùng tích hợp trên kênh thao tác, nên xem
như có gấp đơi kênh tưới rửa. Các dụng cụ NSM có kích cỡ lớn hơn (như rọ bắt sỏi,
dụng cụ gắp sỏi) theo kênh thao tác 3,3F vào thận, nhưng không làm giảm chất
lượng truyền dẫn sáng ở đầu ống soi [14].
Các loại máy soi mềm quang học tiêu chuẩn như trên, được thiết kế gồm chùm
sợi quang dẫn sáng và nhóm sợi quang dẫn truyền hình ảnh. Chùm sợi dẫn truyền ảnh
nhỏ hơn, dễ gãy hơn ở bất cứ điểm nào so với nhóm sợi quang dẫn sáng, dù được
thiết kế đi chung với nhau dọc theo chiều dài thân ống soi. Hư hại sợi dẫn sáng hay
sợi dẫn hình ảnh cũng đều làm giảm chất lượng ảnh, giảm độ sáng và độ tương phản
[66].
Sự tiến bộ của công nghệ máy soi mềm và dụng cụ nội soi dẫn tới số BN được
nội soi ngược chiều NQ-thận ngày càng gia tăng. Khả năng gập máy chủ động, nên
đưa máy soi vào kiểm soát hầu như toàn bộ hệ đài bể thận, đặc biệt đầu ống soi mềm
đưa qua trục đài thận dưới vào tán sỏi[62].

Hình 1.4. Độ nét hình ảnh của máy soi mềm thế hệ 2 (DUR-8)
“Nguồn: Binbay M, et al, 2012” [20]

.


.

7

Thế hệ thứ 3 là máy soi mềm kỹ thuật số có kích thước đầu ống soi lên đến

9- 9,5F. Kỹ thuật video với đặc tính kết nối phản hồi nguồn sáng, không dùng các
sợi quang dẫn sáng. Cường độ sáng được điều hòa một khi đầu ống soi tiến gần
niêm mạc, cơ chế này giúp tránh được hình ảnh giả băng ngang quang trường.
Cường độ sáng không bị giảm do khơng có hiện tượng đứt gãy dần chùm sợi quang
như máy soi mềm các thế hệ trước đó [127].

Hình 1.5. Độ nét hình ảnh của máy soi mềm thế hệ 3 kỹ thuật số FLEX-Xc Storz
“Nguồn: Binbay M, et al, 2012” [20]

- Từ năm 2010 đến nay, máy soi mềm kỹ thuật số được xem như có nhiều ưu
thế với chất lượng hình ảnh rõ nét và tỉ lệ NSM thành công cao hơn hẳn máy soi
mềm truyền sáng bằng chùm sợi quang. Máy soi mềm kỹ thuật số cho độ rộng
quang trường gấp 5,3 lần so với máy soi mềm tiêu chuẩn, nhưng chiều sâu của
quang trường cũng bị giới hạn bởi độ sáng từ đầu ống soi, nên không khác biệt giữa
2 loại thế hệ máy soi mềm tiêu chuẩn và kỹ thuật số [127].
Các máy soi mềm kỹ thuật số thế hệ mới (như DUR 8 Elite, Flex-Xc) làm
tăng kích cỡ kênh thao tác từ 3,3 lên 3,6 Fr, đồng thời các dụng cụ NSM tích hợp
qua kênh thao tác cũng được làm nhỏ khẩu kính nhằm cải thiện áp lực dịng nước
tưới rửa (tính bằng ml/phút) khi nội soi. Khi áp lực nước mạnh hơn thì quang
trường càng rõ hơn do khả năng truyền sáng nhiều hơn qua dòng nước sạch [77].
Đồng thời, máy soi mềm kỹ thuật số làm khả năng nội soi quan sát toàn bộ hệ đàibể thận, kể cả đài thận dưới tăng lên đáng kể, đến 98% [116].

.


.

8

1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC (GPH) ĐƢỜNG TIẾT NIỆU TRÊN LIÊN

QUAN NỘI SOI NGƢỢC CHIỀU
1.2.1. Hệ đài - bể thận
Đài thận được hình thành trực tiếp từ các nhú thận, số đài thận thay đổi từ
5-14, trung bình là 8 đài thận, hợp lại thành 2-3 đài thận lớn [5],[14]. Các đài thận
lớn hợp lại thành bể thận rồi nối tiếp NQ. Bể thận có hình phễu dẹt, miệng phễu mở
hướng vào các đài thận, rốn phễu tiếp nối với NQ tại khúc nối NQ-bể thận.

Hình 1.6. Sự hình thành các đài thận
“Nguồn: Anderson JK, et al, 2012” [14]

Barcellos Sampaio và Mandarim-de-Lacerda (1988) đã phân tích 140 TH
thận người, được khảo sát và tái tạo 3 chiều bên trong hệ đài-bể thận bằng phương
pháp ăn mòn chất nhựa tổng hợp. Kết quả ghi nhận sự dẫn nước tiểu đa dạng từ các
đài thận của 3 nhóm đài thận; 62% lượng nước tiểu của nhóm đài thận giữa nhận từ
các đài thận ở 2 cực thận, 38% lượng nước tiểu từ đài giữa đổ thẳng vào bể thận.
Trong nghiên cứu này, 18% TH vùng giữa thận nhận nước tiểu từ các đài thận
ngược nhau: nước tiểu từ 1 đài trên và một đài khác thuộc nhóm đài thận dưới. Cịn
có 11% các TH, một đài thận nhỏ không liên quan nhóm đài thận nào lại đổ thẳng
nước tiểu trực tiếp vào bể thận. Kết luận ấn tượng nhất là 99% các TH nhóm đài
thận trên dẫn nước tiểu vào bể thận chỉ qua một trục cổ đài thận duy nhất ngay
đường giữa [98].

.


.

9

Hình 1.7. Cấu trúc của hệ đài-bể thận

“Nguồn: Anderson JK, et al, 2012” [14]

1.2.2. Các yếu tố GPH liên quan đài thận dƣới
1.2.2.1. Góc bể thận-đài thận dưới:
Năm 1987, Bagley và Rittenberg lần đầu tiên mô tả cách đo yếu tố GPH này
khi sử dụng phim X quang chụp hệ niệu có cản quang, là góc tạo bởi trục trung tâm
của bể thận hợp với trục đài thận dưới. Tuy nhiên, cách mơ tả góc bể thận-đài thận
dưới, là đo góc bên trong, được tạo bởi trục NQ-bể thận với trục đài thận dưới theo
Elbahnasy và cs (1998) được chấp nhận cho đến hiện nay [41].

Hình 1.8. Cách đo các yếu tố GPH đài dưới theo Elbahnasy
“Nguồn: Elbahnasy AM, et al, 1998” [41]

.


.

10

1.2.2.2. Cách thức đo các chỉ số cuả đài thận dưới theo Albala (2001) [13]

- LPIL (lower poleinfundibula length): chiều dài
trục cổ đài thận dưới đo từ A đến B: là khoảng cách
được đo từ điểm thấp nhất ở đáy đài thận dưới, nối
với trung điểm mép dưới của bể thận.
- LPIW (lower pole infundibula width): chiều rộng
trục cổ đài thận dưới đo từ C đến D: đo tại chỗ hẹp
nhất của trục đài dưới.
- LPIP (lower pole infundibulopelvic angle): góc bể

thận-đài thận dưới là góc QRS.
Hình 1.9. Cách thức đo các chỉ số cuả đài thận dưới theo Albala
“Nguồn: Albala DM, et al, 2001” [13]

1.2.2.3. Cách đo các chỉ số GPH đài thận dưới theo Resorlu (2012) [92]
- Trục bể thận-NQ: là đường nối từ điểm trung tâm của bể thận tới 1 điểm
trên NQ, chính là điểm đối chiếu theo phương nằm ngang từ điểm thấp nhất của đài
dưới chứa sỏi.
- Trục đài dưới là đường nối từ điểm trung tâm bể thận đi đến đáy đài thận
dưới chứa sỏi.
- Resorlu (2012) mơ tả rõ hơn về góc bể thận-đài dưới: góc bể thận-đài dưới
là góc bên trong tạo bởi trục đài dưới và trục bể thận- NQ [92].
- IW (infundibular width): chiều rộng cổ đài thận
dưới.
- IL (infundibular length): chiều dài trục đài thận.
- IPA (lower pole infundibulopelvicangle): góc bể
thận-đài dưới.
- PCH (pelvicaliceal height): chiều sâu đài dưới so
bể thận.
Hình 1.10. Cách đo các chỉ số GPH đài thận dưới theo Resorlu
“Nguồn: Resorlu B, et al, 2012” [92]

.


.

11

1.2.3. Niệu quản

NQ là một ống dài nối bể thận với bàng quang (BQ), là con đường duy nhất
tống xuất nước tiểu từ thận xuống đường TN dưới. NQ dài 25- 30cm ở người lớn,
NQ trái thường dài hơn bên phải khoảng từ 1cm tùy vị trí 2 thận [5].
Dựa vào mốc giải phẫu, NQ được chia làm 3 đoạn: NQ đoạn trên, NQ đoạn
giữa và NQ đoạn dưới.

Hình 1.11. Phân đoạn NQ do bắt chéo mạch máu chậu
“Nguồn: Anderson JK, et al, 2012”[14]

Dựa vào vị trí NQ bắt chéo mạch máu chậu là cách phân chia đơn giản nhất,
NQ được chia làm 2 đoạn: NQ đoạn bụng là phần NQ ở phía trên chỗ bắt chéo
mạch máu chậu, NQ đoạn chậu có mốc từ mạch máu chậu đến BQ [5],[14].
Giải phẫu nội soi của NQ:
Hướng đi của NQ từ trên xuống được ghi nhận lúc nội soi: đầu tiên NQ bụng
hướng ra trước để vắt ngang qua cơ thắt lưng và bắt chéo mạch máu chậu [8], sau
đó NQ quặt ra sau theo thành chậu, rồi hướng vào đường giữa, vào mặt sau BQ [5].
Anderson và CS (2012) mô tả kích thước NQ khơng đồng dạng khẩu kính, từ
trên xuống thì lịng NQ hẹp dần và nơi hẹp nhất là NQ nội thành BQ [14]. Kinh
điển, có 3 chỗ hẹp trên NQ như sau: vị trí khúc nối NQ-bể thận, NQ bắt chéo ĐM

.


.

12

chậu, khúc nối NQ- BQ. Các vị trí hẹp sinh lý trên NQ thường làm sỏi kẹt lại trong
NQ và cũng là các vị trí cần can thiệp lấy sỏi nhiều nhất trên NQ [7].


Hình 1.12. Cấu trúc NQ nội thành BQ
“Nguồn: Ngô Gia Hy, 1983” [3]

Đoạn NQ nội thành hẹp nhất và được cảm nhận trương lực NQ rõ nhất khi
đẩy ống soi NQ đi qua, để lên NQ chậu. Khi có hẹp NQ nội thành, đầu ống soi NQ
có khi là một dụng cụ nong NQ hiệu quả. Do thiết kế ống soi cứng có khẩu kính lớn
dần về phía thân máy, nên khi đưa được ống soi lên cao thì thân máy đã nong dần
chỗ hẹp của NQ nội thành. Khi đưa ống soi NQ lên NQ chậu, chúng ta cảm nhận từ
trong lòng ống NQ, một lực nảy bung lên từ thành sau bên NQ tại vị trí NQ bắt
chéo ĐM chậu.
Ngơ Gia Hy (1983) mơ tả miệng NQ cũng được xem như là chỗ hẹp tự nhiên
của NQ, do cấu trúc miệng NQ chỉ có các sợi cơ mỏng. Cơ chế chống trào ngược
nước tiểu của NQ nội thành BQ và khối cơ chóp BQ co bóp làm đường kính miệng
NQ hẹp sinh lý tạm thời và miệng NQ bị kéo ngược lên trên và ra sau; miệng NQ
chỉ mở ra khi có nhu động NQ đẩy một lượng nước tiểu từ trên xuống để phụt vào
lịng BQ [4].
NQ bình thường là một hệ thống cơ bền bĩ chịu áp lực với nhu động cỡ 2550cm nước, với vai trò đẩy nước tiểu xuống dưới [3]. NQ bị viêm, NQ bị chèn ép
thiếu máu nuôi dưỡng thì khi nội soi NQ, nếu đẩy ống soi mạnh tay [75], NQ sẽ mất
tính dẻo dai và dễ bị tổn thương như: thủng NQ, xoắn hoặc đứt rời NQ.

.


.

13

1.3. CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN
Sỏi thận là bệnh lý thường gặp và hay tái phát, do sự kết dính tạo sỏi từ một
số thành phần hữu hình trong nước tiểu ở đường TN trên, xảy ra trong những điều

kiện lý hóa nhất định [85]. Trong khi, phần lớn sỏi NQ là do sỏi thận rơi xuống ở
khoảng 80% các TH [7],[38],[85].
Bệnh có tỉ lệ mắc khá cao ở đàn ơng người Trung Quốc, Việt Nam, Thái
Lan, Ấn Độ, Pakistan, Hi Lạp, Anh Quốc, bán đảo Scandinavie [85].
Bốn thập niên gần đây nhất, người dân Hoa Kỳ có khuynh hướng ẩm thực
với nhiều năng lượng: thực phẩm có nhiều oxalate, giàu purin nên tỉ lệ sỏi thận
trong cộng đồng tăng dần theo thời gian [33]. Hiện tại, sỏi thận là vấn đề sức khỏe
lớn đối với dân số Hoa Kỳ, với tỉ lệ 1 người có sỏi thận trong 11 người trưởng thành
[100]. Trong đó, khoảng 10% nam giới da trắng ở tuổi 70 có triệu chứng do bệnh lý
sỏi thận. Tỉ lệ sỏi thận trong dân số của Khối Liên hiệp Anh là 1,2% [63].
1.3.1. Chẩn đoán xác định
Trừ trường hợp có cơn đau quặn thận điển hình, đa số các trường hợp khác
chẩn đoán chủ yếu dựa vào các triệu chứng cận lâm sàng [8],[43].
1.3.1.1. Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị (KUB)
- Cần chụp phim lớn, lấy cả 2 thận cho đến bàng quang, phát hiện được sỏi
thận và sỏi NQ cản quang.
- Các yếu tố tiên đốn phim KUB sẽ có giá trị thấp để phát hiện sỏi niệu: BN
béo phì với chiều dày lớp mỡ thành bụng trước > 23,9mm; sỏi nhỏ từ 3-4mm[105].
1.3.1.2. Siêu âm bụng tổng quát:
Phát hiện thận ứ nước bên có đau quặn thận. Siêu âm có thể phát hiện sỏi, kể
cả sỏi niệu kém cản quang. Siêu âm là phương tiện chẩn đốn hữu ích và có thể áp
dụng ngay trong cấp cứu. Theo hướng dẫn điều trị sỏi niệu của Hội Tiết Niệu châu
Âu (2014), siêu âm là bước chẩn đoán cận lâm sàng đầu tiên phát hiện và theo dõi
sỏi niệu, nhất là sỏi thận [118]. Siêu âm thận bên phải phát hiện sỏi thận dễ hơn bên
trái, do so sánh được với cửa sổ âm từ gan, và chú ý nguy cơ bỏ sót sỏi đài trên của
thận trái [64]. Tuy nhiên, siêu âm giảm độ nhạy với các mảnh sỏi nhỏ khi so với

.