BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH


PHẠM ĐẶNG HỒI NAM

TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
Ở BỆNH NHÂN CĨ ĐẶT ỐNG
THƠNG TIỂU TẠI KHOA HỒI SỨC
TÍCH CỰC BỆNH VIỆN
NGUYỄN TRI PHƯƠNG NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC DỰ PHỊNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH


PHẠM ĐẶNG HỒI NAM

TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
Ở BỆNH NHÂN CĨ ĐẶT ỐNG

THƠNG TIỂU TẠI KHOA HỒI SỨC
TÍCH CỰC BỆNH VIỆN
NGUYỄN TRI PHƯƠNG NĂM 2019
Chuyên ngành: Y học dự phòng
Mã số: 8720163

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN ĐỖ NGUYÊN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu và phân
tích một cách trung thực. Luận văn này khơng có bất kỳ số liệu, văn bản, tài liệu đã
được trường Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh hay trường Đại học khác chấp nhận
để cấp văn bằng đại học, sau đại học. Luận văn này cũng khơng có số liệu, văn bản,
tài liệu đã được công bố.
Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận về mặt y đức trong nghiên cứu từ
Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học theo văn bản số 228/HĐĐĐ-ĐHYD
ký ngày 24/03/2020.

Học viên

Phạm Đặng Hoài Nam


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ......................................................................................... 4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU....................................................................................... 4
DÀN Ý NGHIÊN CỨU ..............................................................................................5
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ...................................................................... 6
1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn tiết niệu .................................................................. 6
1.2. Tác nhân gây bệnh, phương thức lây truyền ......................................................8
1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đốn, phịng ngừa, giám sát nhiễm
khuẩn tiết niệu ................................................................................................. 15
1.4. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu có đặt thơng tiểu ................. 33
1.5. Tình hình mắc nhiễm khuẩn tiết niệu có đặt thơng tiểu trên thế giới ..............35
1.6. Tình hình mắc nhiễm khuẩn tiết niệu có đặt thơng tiểu tại Việt Nam ............36
1.7. Tình hình mắc nhiễm khuẩn tiết niệu có đặt thơng tiểu tại bệnh viện Nguyễn
Tri Phương .......................................................................................................38
1.8. Các nghiên cứu khác ....................................................................................... 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ............................................. 40
2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 40
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................... 40
2.3. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................40
2.4. Liệt kê và định nghĩa biến số ............................................................................42
2.5. Kiểm soát sai lệch ............................................................................................46
2.6. Phân tích dữ kiện .............................................................................................46
2.7. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................... 47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ....................................................................................... 49
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân ..................................................................................49
3.2. Các mối liên quan .............................................................................................52
3.3 Mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố liên quan đến NKTN................ 55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 57


4.1. Đặc điểm của bệnh nhân ..................................................................................57
4.2. Các mối liên quan .............................................................................................. 61

4.3 Mơ hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố liên quan NKTN ........................ 64
4.4. Điểm mạnh, điểm yếu của nghiên cứu .............................................................. 65
4.5 Khả năng khái quát cao ..................................................................................... 65
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 67
KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................. 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và Bộ câu hỏi nghiên
cứu
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ

HSTC

Hồi sức tích cực

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKTN

Nhiễm khuẩn tiết niệu


NVYT

Nhân viên y tế

Tiếng Anh
Chữ viết tắt

APIC

CDC
ICU
HAI

HICPAC

WHO

Chữ viết đầy đủ

Ý nghĩa

Association for Professionals

Hiệp hội các chuyên gia về

in Infection Control and

Dịch tễ học và kiểm soát

Epidemiology


nhiễm khuẩn

Centers for Disease Control

Trung tâm kiểm sốt và phịng

and Prevention

ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

Intensive care unit

Hồi sức tích cực

Healthcare-associated

Nhiễm khuẩn liên quan đến

infection

chăm sóc y tế

Healthcare Infection Control

Hội đồng giám sát thực hành

Practices Advisory

về kiểm soát nhiễm khuẩn của


Committee

nhân viên y tế

World Health Organisation

Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc tính nền của bệnh nhân..................................................................... 49
Bảng 3.2: Những đặc điểm lâm sàng và điều trị ...................................................... 49
Bảng 3.3: Xét nghiệm nước tiểu .............................................................................. 50
Bảng 3.4: Nhiễm khuẩn tiết niệu và các tác nhân .................................................... 51
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa đặc tính nền và NKTN có đặt thơng tiểu ................. 52
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa những đặc điểm lâm sàng, điều trị và NKTN ........... 53
Bảng 3.7: Mơ hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố liên quan NKTN ............... 55

DANH MỤC BIỀU ĐỒ - HÌNH

Hình 1.1: Các loại vi sinh vật gây NKTN ................................................................... 9
Hình 1.2: Đường xâm nhập của vi sinh vật lên hệ thống ống thơng ........................ 13
Hình 1.3: Sơ đồ các yếu tố ảnh hưởng đến NKTN liên quan đặt catheter................ 14
Hình 1.4: Cách tính ngày xảy ra biến cố khi đặt ống thơng...................................... 22
Hình 1.5: Quy trình xác định ca bệnh trong NKTN................................................. 28
Hình 1.6: Các yếu tố nguy cơ có thể gây NKTN có đặt thơng tiểu .......................... 34
Hình 1.7: Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp ........................................... 35
Hình 1.8: Phân bố NKTN theo đơn vị trong bệnh viện .......................................... 37



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong trên bệnh nhân khi nằm viện. Theo báo cáo của
Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (2009), nhiễm khuẩn
tiết niệu là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong đó nhiễm
khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân nằm viện đứng hàng thứ 5 và chiếm 25% các
trường hợp mắc nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế, trong đó 80% các
trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu có đặt ống thơng tiểu [22]. Tại Việt Nam, tỷ
lệ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến đặt thông tiểu chiếm khoảng 15% - 25%
số bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn bệnh viện [5].
Hầu hết các trường hợp bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn tiết niệu có đặt ống
thông tiểu thường không xuất hiện các triệu chứng lâm sàng rầm rộ và khó kiểm
sốt, đặc biệt là bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực thường trong tình
trạng hơn mê nên việc đặt ống thơng tiểu chiếm tần suất cao và thời gian kéo
dài. Điều này được thấy trong nghiên cứu của Garibaldi R.A tại Anh có 10%
bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu có đặt ống thơng tiểu và tỷ lệ này tăng lên
cùng với thời gian lưu ống thông tiểu, ống thông càng lưu dài ngày thì nguy cơ
mắc nhiễm khuẩn tiết niệu có đặt ống thơng tiểu càng cao. Mặt khác nhiễm
khuẩn tiết niệu có đặt ống thông tiểu làm tăng tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong, thời gian
nằm viện cũng như tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân[20]. Ước tính chi phí
điều trị cho nhiễm khuẩn tiết niệu có đặt ống thơng tiểu tại Bắc Carolina, Mỹ
là 124- 349 triệu đô la mỗi năm dẫn đến chính phủ phải trả cho chi phí y tế của
cả quốc gia hằng năm vượt quá 131 triệu đơ la [18].
Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi khoa lâm sàng. Tuy
nhiên bệnh thường xảy ra trên cơ địa có yếu tố thuận lợi như dị dạng đường tiết
niệu, có thai, mắc một số bệnh mạn tính v.v và 90% là do vi khuẩn Gram âm



2

gây ra. Việc phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu của bệnh nhân này phải dựa vào
các xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm máu một cách hệ thống để đánh giá, ngăn
ngừa, khống chế và tìm nguyên nhân gây ra nhiễm khuẩn tiết niệu nhằm có
biện pháp phịng ngừa. Khoa Hồi sức tích cực trong bệnh viện ln là khu vực
nguy cơ cao của nhiễm khuẩn bệnh viện, vì tình trạng bệnh nhân nặng, phải
thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn, tần suất các vi khuẩn đa kháng cũng cao hơn
các khoa phòng khác [17].
Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến đặt ống thông tiểu là một trong
những nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn huyết làm tăng chi phí điều trị. Việc
giám sát phát hiện sớm và ngăn ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu là rất quan trọng
đối với các nhà lâm sàng và kiểm soát nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, chẩn đoán sớm
nhiễm khuẩn tiết niệu đang gặp nhiều khó khăn, nhất là tại các bệnh viện tuyến
tỉnh và huyện do thiếu năng lực nuôi cấy vi sinh. Hiện tại việc giám sát nhiễm
khuẩn bệnh viện nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân có đặt thơng tiểu
chưa được quan tâm đầy đủ trong đó việc chỉ định đặt thơng tiểu cần phù hợp.
Mặt khác việc giám sát nhiễm khuẩn được xem là một trong các tiêu chí đánh
giá chất lượng bệnh viện do Bộ Y tế đề ra hiện nay.
Tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, theo nghiên cứu cắt ngang từ năm
2017 đến năm 2019 tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện dao động từ 4,3% đến 6,8 %
trong đó nhiễm khuẩn tiết niệu dao động từ 2,9% đến 22,6% trong tổng số ca
mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. Riêng tại khoa Hồi sức tính cực tỷ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện dao động từ 37,5% đến 42,9 %. Do đó vấn đề nhiễm khuẩn bệnh viện
đang được Ban giám đốc và Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện quan
tâm nhưng việc giám sát nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân có đặt thơng tiểu
cịn chưa chặt chẽ dẫn đến tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu gia tăng theo thời gian.



3

Chính từ thực tiễn trên mà đề tài “Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh
nhân có đặt ống thơng tiểu tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Nguyễn
Tri Phương năm 2019” được thực hiện.


4

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân có đặt ống thơng tiểu tại khoa
Hồi sức tích cực, bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2019 là bao nhiêu?
2. Những yếu tố nào có liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân
có đặt ống thơng tiểu tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Nguyễn Tri
Phương năm 2019?
3. Những loại vi khuẩn nào thường gặp có liên quan đến nhiễm khuẩn tiết
niệu ở bệnh nhân có đặt ống thơng tiểu tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh
viện Nguyễn Tri Phương năm 2019?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chung
Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu và các yếu tố liên quan ở bệnh
nhân có đặt ống thơng tiểu tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Nguyễn
Tri Phương năm 2019.

Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân có đặt ống thơng tiểu
tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2019.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân

có đặt ống thơng tiểu tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Nguyễn Tri
Phương năm 2019.
3. Xác định tỉ lệ các loại vi khuẩn thường gặp liên quan đến nhiễm khuẩn
tiết niệu ở bệnh nhân có đặt ống thơng tiểu tại khoa Hồi sức tích cực,
bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2019.


6

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn tiết niệu [3]:
1.1.1 Một số định nghĩa về nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN):
NKTN là tình trạng vi sinh vật xâm nhập vào đường tiết niệu của bệnh
nhân và có thể gây bệnh có hoặc khơng có triệu chứng lâm sàng.
NKTN có triệu chứng: Là tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân có các dấu
hiệu như tiểu buốt, tiểu rắt, sốt trên 380C và có vi khuẩn trong nước tiểu trên
105 CFU/ml.
NKTN khơng triệu chứng: Là tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân khơng
có triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nước tiểu có vi khuẩn trong nước tiểu trên
102 CFU/ml nhưng khơng có q 02 lồi vi khuẩn.
NKTN có đặt ống thơng tiểu: Là nhiễm khuẩn đường tiết niệu xảy ra
sau khi thực hành đặt ống thông tiểu cho bệnh nhân.
1.1.2 Phân loại NKTN
NKTN là một trong các bệnh cảnh đứng hàng đầu trong nhiễm trùng bệnh
viện, và đứng hàng thứ hai của nhiễm trùng mắc phải cộng đồng.
Nước tiểu bình thường vơ trùng. NKTN được định nghĩa khi có hiện diện
vi khuẩn trong nước tiểu (phát hiện nhờ nhuộm gram hay cấy nước tiểu).
Có nhiều cách phân loại NKTN


1.1.2.1 Theo vị trí:
+ NKTN dưới: còn gọi là viêm bàng quang. Trong khi đó viêm niệu
đạo thường là biểu hiện của nhiễm trùng lan truyền qua đường sinh dục (do lậu
hay Chlamydia) khu trú ở niệu đạo. Viêm tinh hoàn, viêm tiền liệt tuyến có thể


7

là biến chứng của nhiễm trùng niệu hay viêm niệu đạo, hay nhiễm trùng toàn
thân.
+ NKTN trên: viêm đài bể thận cấp, viêm thận ngược chiều, áp xe thận.
1.1.2.2 Theo độ phức tạp:
+ NKTN không biến chứng: xảy ra ở người khỏe mạnh hồn tồn bình
thường về phương diện giải phẫu, chức năng hệ niệu, thường do các chủng vi
khuẩn gây bệnh thường gặp, đáp ứng nhanh với điều trị. Yếu tố thuận lợi là
phái nữ niệu đạo ngắn và rộng, ở gần vùng âm đạo và tầng sinh môn, khả năng
chống nhiễm khuẩn tại chỗ theo chu trình nội tiết.
+ NKTN có biến chứng: thường gặp ở những người nằm liệt giường,
người có thao tác dụng cụ hệ niệu, hay có bất thường giải phẫu, chức năng hệ
niệu bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là các bệnh lý gây bế tắc hay ứ đọng nước
tiểu. Trong các trường hợp này hiệu quả kháng sinh bị giảm có thể gây biến
chứng nặng như nhiễm trùng huyết, nguy cơ tái phát gia tăng và để lại di chứng
không hồi phục ở thận.
1.1.2.3. Theo độ tái phát:
+ NKTN riêng lẻ: NKTN lần đầu hay NKTN tái phát sớm nhất 6 tháng
sau khi bị NKTN lần đầu.
+ NKTN tái đi tái lại: chia làm 2 loại
- NKTN tái phát: NKTN tái phát trong vòng 2 tuần khi ngưng
kháng sinh, chủng vi khuẩn phân lập được là chủng vi khuẩn gây bệnh lúc đầu.

- NKTN tái nhiễm: NKTN xuất hiện lại một thời gian lâu sau
NKTN đầu tiên. Vi khuẩn gây bệnh khác với chủng đầu.


8

1.2. Tác nhân gây bệnh, phương thức gây nhiễm khuẩn tiết niệu[2]:
1.2.1 Tác nhân gây bệnh
Căn nguyên gây NKTN gồm vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng nhưng vi
khuẩn có vai trị quan trọng nhất, trong đó chủ yếu là do vi khuẩn Gram âm.
Các nghiên cứu trong và ngoài nước về căn nguyên gây NKTN đều
khẳng định vai trò chủ yếu của trực khuẩn đường ruột.
- Tỷ lệ các vi khuẩn gây NKTN ngoài bệnh viện: 85% E.coli, 15% Proteus,
Klebsiella và Staphylococcus saprophyticus.
- Tỷ lệ các vi khuẩn gây NKTN trong bệnh viện: 50% E.coli, 50% Klebsiella,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterococcus, Serratia, Staphylococcus
epidermidis và các vi nấm như Candida, Cryptococcus neoformans.


9

Vi sinh vật

Dịch tễ học

Đặc điểm

Escherichia coli

85% ngoài cộng đồng


40% kháng penicillines

50% nhiễm trùng bệnh

20% kháng cotrimoxazole

viện

10% kháng Fluoro quinolone

10% ngoài cộng đồng

Proteus mirabilis

Vi khuẩn sinh urease và
thúc đẩy tạo sỏi

Staphylococcus coagulase 3-7% ngoài cộng đồng

Phụ nữ trẻ sau quan hệ
tình dục

Enterococcus

Hay gặp ở người già

Kháng cephalosporine 3

Klebsiella


Nhiễm trùng bệnh viện

Kháng nhiều loại kháng

Enterococcus

sinh

Citrobacter

Thường gặp khi đặt thông

Serratia

tiểu lưu

Pseudomonas aeruginosa

Cơ địa suy giảm miễn

Providencia

dịch

Staphylococcus aureus

Nhiễm trùng bệnh viện

Nhiễm trùng huyết


Lao

Chỗ ở chật chội, đông

Tiểu bạch cầu vô khuẩn

đúc, kinh tế kém
Candida albicans

Nhiễm trùng bệnh viện

Thường gặp khi đặt thông

Candidas tropicalis

tiểu lưu lâu dài

Cryptococcus neoformans

Đái tháo đường
Sau điều trị kháng sinh
rộng

Hình 1.1. Các loại vi sinh vật gây NKTN
Nguồn: Giáo trình Bệnh học Nội khoa - Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh (2012), Nhiễm trùng tiểu,
NXB Y học TP.Hồ Chí Minh [2].


10


1.2.2 Các phương thức lây truyền:

Có 3 con đường dẫn đến NKTN trên bệnh nhân có đặt ống thơng tiểu[5]:
- Tiếp xúc trực tiếp: Là con đường chủ yếu nhất. Các vi khuẩn gây nhiễm
dụng cụ y tế (nhất là ống thông tiểu), bàn tay nhân viên y tế, dung dịch bơi
trơn hoặc theo ống thơng tiểu trong q trình chăm sóc ống thơng tiểu để nước
tiểu trào ngược...dẫn đến NKTN ngược dòng (Asending Urinary Tract
Infection). Tỷ lệ bệnh nhân mắc NKTN theo đường này chiếm tới 90% số ca
mắc NKTN trong bệnh viện.
- Theo đường máu: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn máu xâm nhập vào
đường tiết niệu gây NKTN. Tỷ lệ mắc NKTN theo đường máu thường thấp
nhưng bệnh cảnh lâm sàng các trường hợp này thường nặng, tỷ lệ tử vong cao
do hậu quả của nhiễm khuẩn máu.
- Theo đường bạch huyết: Nhiễm khuẩn từ các khu vực xung quanh bàng
quang theo đường bạch mạch lan đến đường tiết niệu. Các vi khuẩn từ cơ quan
sinh dục, trực tràng theo đường bạch huyết có thể gây NKTN ở bệnh nhân
nằm lâu, chăm sóc dẫn lưu khơng tốt.
1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây NKTN [5], [32]
1.2.3.1. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến đặt
ống thông tiểu và dẫn lưu
- Tắc nghẽn ứ đọng nước tiểu: Đây là nguy cơ thường gặp do dẫn lưu không
triệt để hoặc đường dẫn lưu bị tắc nghẽn giúp cho các vi sinh vật có thời gian
phát triển nhân lên tại niệu đạo, bàng quang gây NKTN.
- Trào ngược nước tiểu khi dẫn lưu: Đây là một nguy cơ thường gặp khi chăm
sóc bệnh nhân khơng đúng nhất là bệnh nhân sau mổ. Ví dụ trong trường hợp


11


điều dưỡng đặt túi đựng nước tiểu lên cáng khi đẩy nhiễm khuẩn tiết niệu di
chuyển từ phòng mổ về hoặc đi làm các xét nghiệm ở ngoài nơi nằm điều trị
của bệnh nhân.
- Thời gian đặt ống thông tiểu kéo dài: Thời gian đặt ống thông tiểu tỷ lệ
thuận với tỷ lệ NKTN trên bệnh nhân.
- Hệ thống dẫn lưu bị hở: Do các mối nối bị hở hoặc tuột ra trong q
trình chăm sóc dẫn đến hệ thống dẫn lưu khơng kín, một chiều, dẫn đến nguy
cơ nhiễm khuẩn ngược dịng.
- Chất liệu ống thơng tiểu, điều kiện vơ khuẩn, bảo quản khơng bảo đảm
có thể dẫn tới NKTN bệnh viện.
1.2.3.2. Các yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân
 Tuổi: Người già sống trong cộng đồng có tần suất NKTN không
triệu chứng khoảng 10-20% (tần suất này trong bệnh viện khoảng
30%).
- Bàng quang bị giảm khả năng tống xuất nước tiểu khi nằm lâu hoặc
do các bệnh thần kinh.
- Phì đại tiền liệt tuyến ở đàn ơng.
- Giảm tiết protein Tamm Horsfall.
- Tiền liệt tuyến giảm tiết các yếu tố diệt khuẩn. Tăng khả năng dây
nhiễm các vi khuẩn đường ruột vào âm đạo sau tuổi mãn kinh.
 Giới: phụ nữ có nhiều nguy cơ NKTN hơn đàn ông do niệu đạo
ngắn hơn, đặc biệt khi có quan hệ tình dục.
 Thai kỳ: tần xuất NKTN khơng triệu chứng ở phụ nữ có thai là 6%.
Nếu khơng điều trị sẽ có khoảng 30% NKTN khơng triệu chứng trở
thành NKTN có triệu chứng làm sẩy thai và sanh non. Do các yếu tố


12

nội tiết và giải phẫu học làm chướng nước niệu quản và ứ đọng nước

tiểu.
 Tắc nghẽn đường tiểu: gây ứ đọng nước tiểu. Nguyên nhân có thể
do sỏi, u, nang, dị tật, sẹo xơ hoá tại thận...sỏi là nguyên nhân thường
gặp nhất. Một yếu tố kích thích niêm mạc đường tiểu làm tăng khả
năng bám dính của vi khuẩn. Đặc biệt, sỏi Struvite, được thành lập
bởi các vi khuẩn gây NKTN tiết men urease, là yếu tố gây NKTN rất
khó điều trị và dễ tái phát nếu chưa phẫu thuật lấy hết sỏi. Các
vi khuẩn tiết men urease: Proteus mirabilis, Ureaplasma
urealytium, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
Providencia, Staphylococcus.
 Các thủ thuật: nội soi, thông tiểu...
- Sau một lần thông tiểu: nguy cơ NKTN 1-2% (cao hơn ở bệnh nhân phì
đại tiền liệt tuyến).
- Thông tiểu lưu với ống thông đầu mở (open indwelling catheter): 90%
trường hợp sẽ bị NKTN trong 4 ngày, là tiền đề cho viêm đài bể thận cấp và
nhiễm trùng huyết từ đường tiểu.
- Có đặt thơng tiểu mắc nhiễm khuẩn khu vực lân cận.
 Bàng quang thần kinh: rối loạn chức năng bàng quang hoặc liệt bàng
quang làm ứ đọng nước tiểu mãn tính kết hợp với nguy cơ do thông tiểu
lưu sẽ gây NKTN.
 Bệnh lý suy giảm miễn dịch:
- Các bệnh đái tháo đường, sử dụng corticoide kéo dài, AIDS,...


15

1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [2]

1.3.1 Lâm sàng
Các NKTN có triệu chứng có thể biểu hiện bằng:

- Hội chứng niệu đạo cấp gồm tiểu lắt nhắt, mót tiểu và tiểu gắt.
- Đau trên xương mu.Tiểu đục, đơi khi tiểu máu.
- Sốt kèm ớn lạnh.
- Đau góc sườn lưng hoặc vùng hơng.
Các NKTN dưới thường có hội chứng niệu đạo cấp. Các NKTN trên thường
có sốt, ớn lạnh và đau lưng. Tuy vậy, trong thực tế, các triệu chứng lâm sàng
không phải lúc nào cũng phản ảnh trung thực vị trí NKTN và mức độ trầm
trọng của NKTN.
1.3.2. Cận lâm sàng.
1.3.2.1. Xét nghiệm nước tiểu: lấy nước tiểu giữa dòng sau khi đã rửa
sạch vùng quanh lỗ tiểu để làm giảm khả năng dây nhiễm bạch cầu và vi khuẩn
từ âm đạo hoặc từ bên ngoài vào bệnh phẩm.
1.3.2.2. Soi nước tiểu:
+ Không li tâm: nhuộm Gram, xem dưới quang trường (QT) kính dầu. 90%
trường hợp tiểu vi khuẩn có ý nghĩa sẽ có ≥ 1 vi khuẩn/QT.
+ Sau li tâm: ly tâm 10 ml nước tiểu trong ống nghiệm hình chóp trong 5
phút với tốc độ 2500 vịng/phút. Sau đó soi 3-4 giọt cặn lắng dưới QT x 40
(che bớt ánh sáng). Kết quả hầu hết các trường hợp tiểu vi khuẩn có ý nghĩa
chẩn đốn đều tìm được vi khuẩn trên QT40. NKTN thật sự hay chỉ là do dây
nhiễm (khoảng 95% bệnh nhân tiểu bạch cầu thật sự bị NKTN).
1.3.2.3 Que nhúng dipstick:


16

- Que nhúng phát hiện men leucocyte esterase của bạch cầu: lecocyte esterase
là men chứa trong các hạt của bạch cầu đa nhân trung tính sẽ tác dụng lên chất
chỉ thị màu của que làm chất này chuyển sang màu xanh lam (sau 1-2 phút).
Xét nghiệm này rẻ tiền, độ chuyên biệt rất cao 94-98%.
- Que nhúng phát hiện vi khuẩn trong nước tiểu (NITRITE TEST): miếng

đệm có tấm amin của que sẽ chuyển màu hồng khi tiếp xúc với nitrite trong
nước tiểu (sau 1 phút). Nitrite là một sản phẩm từ nitrate trong nước tiểu dưới
tác dụng của men nitrate reductase của vi khuẩn nên sử dụng nước tiểu sáng
sớm để xét nghiệm vì các vi khuẩn cần ít nhất 4 đến 6 giờ để biến nitrate thành
nitrite. Kết quả âm tính giả nếu nồng độ nitrate thấp do ăn ít nitrate, dùng thuốc
lợi tiểu, hoặc do nhiễm trùng bởi các vi khuẩn khơng có men nitrate
reductase (ví dụ: Staphylococcus sp, Enterococcus sp, Pseudomonas sp). Do
đó, mặc dù độ chuyên biệt của test rất cao 92-100% nhưng độ nhạy chỉ 3585%.
Các xét nghiệm sử dụng Dipstick này cho kết quả nhanh và rẻ tiền, dễ
thực hiện tại phòng khám. Do đó, nên dùng để quyết định xem có nên thực
hiện tiếp theo các xét nghiệm đắt tiền khác hay khơng (ví dụ: cấy nước tiểu).
chỉ dùng các xét nghiệm này khi có triệu chứng lâm sàng gợi ý bị NKTN và
khơng được sử dụng để tầm sốt NKTN khơng triệu chứng.


17

1.3.2.4. Cấy nước tiểu + kháng sinh đồ: là xét nghiệm quyết định chẩn
đoán NKTN và giúp chọn lựa kháng sinh phù hợp.
a. Chỉ định cấy nước tiểu:
- Có triệu chứng cơ năng và thực thể của NKTN
- Theo dõi kết quả điều trị của NKTN
- Khi rút thông tiểu lưu.
- Tầm sốt NKTN khơng triệu chứng ở phụ nữ có thai.
- Trước khi tiến hành các thủ thuật trên bệnh nhân có bệnh thận tắc nghẽn.
Lưu ý: hai chỉ định đầu tiên không cần thực hiện ở phụ nữ trẻ không
mang thai và bị NKTN lần đầu.
b. Phương pháp lấy nước tiểu: để làm giảm khả năng lây nhiễm từ ngồi vào.
- Lấy nước tiểu giữa dịng: sau khi rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài bằng
nước hoặc dung dịch muối sinh lý, tiểu bỏ đi khoảng 200 ml, sau đó tiểu

tiếp vào một vật chứa vơ trùng.
- Lấy nuớc tiểu bằng thông tiểu (1 lần) hoặc chọc hút bằng kim vô trùng qua
bàng quang trên xương mu: thường chỉ dùng để nghiên cứu trên các bệnh
nhân không tiểu được hoặc nghi ngờ bị NKTN do vi khuẩn yếm khí.
- Lấy nước tiểu bằng cách chọc hút kim vơ trùng qua hệ thống ống thơng
tiểu kín (close catheter drainage system): trên các bệnh nhân đang đặt thông
tiểu lưu.
- Lấy nước tiểu trước và sau khi xoa nắn tiền liệt tuyến: để chẩn đoán tiểu vi
khuẩn từ tiền liệt tuyến.


18

c. Biện luận kết quả cấy nuớc tiểu:
Số lượng vi khuẩn có ý nghĩa để chẩn đốn NKTN tuỳ thuộc vào
phương pháp lấy nước tiểu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác
kèm theo (ví dụ: tiểu mủ, tiểu bạch cầu).
Cấy nước tiểu bằng cách lấy nước tiểu giữa dòng là phương pháp được
thực hiện nhiều nhất trong bệnh viện. Với phương pháp này, Kass đã đề nghị
ngưỡng chẩn đoán NKTN thực sự khi số khúm vi khuẩn ≥ 105/ml với chỉ duy
nhất một loại vi khuẩn (nếu ≥ 2 loại vi khuẩn khả năng dây nhiễm > 90%).
Đây là tiêu chuẩn kinh điển để chẩn đốn có NKTN thực sự vì có độ chun
biệt rất cao(>98%) nhưng lại có độ nhạy rất kém (chỉ khoảng 50%), do đó
nếu lấy nước tiểu bằng các phương pháp bảo đảm vơ trùng hơn (ví dụ: thơng
tiểu) hoặc tuy bệnh nhân được xét nghiệm nước tiểu giữa dịng nhưng lại có
các triệu chứng lâm sàng của NKTN rõ ràng hoặc có các yếu tố thuận lợi của
NKTN thì chẩn đốn có thể cháp nhận được với các ngưỡng thấp hơn. Ví dụ:
Phương pháp
lấy nước tiểu


Tiêu chuẩn vi khuẩn có ý nghĩa chẩn đốn NKTN
+ Nữ có triệu chứng lâm sàng: ≥ 102 khúm coliform/ml
hoặc ≥ 105 khúm khơng phải coliform/ml.

Giữa dịng

+ Nam có triệu chứng lâm sàng: ≥ 103 khúm vi khuẩn/ml.
+ Khơng có triệu chứng lâm sàng: ≥ 105 khúm vi khuẩn/ml
cùng một loại vi khuẩn qua 2 lần cấy liên tiếp.

Chọc hút bàng quang

> 1 khúm vi khuẩn/ml

Thông tiểu

≥ 102 khúm vi khuẩn/ml


19

Chú ý các yếu tố → kết quả cấy nước tiểu (-): nước tiểu lỗng q, acid
q, có kháng sinh, dây thuốc sát khuẩn, NKTN do các vi khuẩn không phát
triển trên môi trường cấy thông thường (lao, Chlamydia, virus…).
1.3.2.5. Cấy máu: nên cấy máu các bệnh nhân NKTN nhập viện có sốt ớn lạnh
(viêm đài bể thận cấp, viêm tiền liệt tuyến cấp).
1.3.2.6. Hình ảnh học:
Siêu âm, CT – scan, Chụp hệ niệu cản quang…
- Dùng để tìm các yếu tố nguy cơ của NKTN: sỏi, u thận, u bàng quang, thận
chướng nước, dị tật bẩm sinh (nang thận, trào ngược…).

- Dùng để chẩn đoán các biến chứng NKTN: áp xe thận hoặc quanh thận,
hoại tử gai thận, xơ hoá thận do viêm mãn…
Nên tiến hành siêu âm bụng hoặc X quang bụng không sửa soạn ở các bệnh
nhân:
+ NKTN lần đầu ở đàn ông.
+ NKTN phức tạp hoặc có nhiễm trùng huyết.
+ Nghi ngờ có bệnh thận tắc nghẽn hoặc sỏi thận.
- Tiểu máu + NKTN.
- Để giảm nguy cơ bị suy thận cấp, nên tránh chụp cản quang niệu tĩnh mạch
khi NKTN có creatinie máu >1,5mg/dl, đái tháo đường, mất nước nặng hoặc
>60 tuổi.
1.3.2.7. Xét nghiệm chức năng thận, công thức máu: nên tiến hành trên tất cả
các bệnh nhân NKTN nhập viện → cần tính tốn liều lượng kháng sinh cho
phù hợp chức năng thận.


20

1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán [23]:
1. Thể A (NKTN-A): Dựa trên kết quả ni cấy vi sinh
NKTN-A:
Bệnh nhân có mọi triệu chứng dưới đây:
- Kết quả cấy nước tiểu dương tính với ≤ 2 lồi vi sinh vật.
- Ít nhất một lồi có số lượng ≥105 CFU/ml.
Và có ít nhất một trong những triệu chứng dưới đây không gây ra bởi các
nguyên nhân khác:
- Sốt (>38°C).
- Đau vùng trên mu.
- Mót tiểu.
- Tiểu dắt.

- Tiểu buốt.
2. Thể B (NKTN-B): Khơng dựa trên ni cấy vi sinh
NKTN-B:
Có ít nhất 2 trong những triệu chứng dưới đây không phải do các nguyên nhân
khác gây ra.
- Sốt (>38°C).
- Đau vùng trên mu.
- Mót tiểu.
- Tiểu dắt.
- Tiểu buốt.
Và có ít nhất 1 trong những dấu hiệu sau:
- Mủ niệu (≥10 BC/ml hoặc ≥ 3 BC/thị trường kính hiển vi khuếch đại của
bệnh phẩm nước tiểu không được quay li tâm).


21

- Vi sinh vật phát hiện qua nhuộm Gram bệnh phẩm nước tiểu khơng quay li
tâm.
- Ít nhất 2 mẫu cấy nước tiểu (+) với cùng loại tác nhân với số lượng ≥ 102
CFU/ml được lấy qua catheter bàng quang (ví dụ: ống thơng thẳng)
- Kết quả cấy nước tiểu với số lượng 1 loại vi sinh vật < 105 CFU/ml ở bệnh
nhân đang được điều trị kháng sinh cho NKTN.
1.3.3.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu có đặt ống thơng tiểu
Đặt ống thông tiểu: Ống dẫn lưu được đưa vào bàng quang qua niệu đạo,
được lưu lại và nối với túi dẫn lưu. Bao cao su hoặc ống thông thẳng không có
bóng chèn (sử dụng để rửa bàng quang), ống dẫn lưu từ thận ra da hoặc ống
thông trên mu đều khơng được tính là ống thơng tiểu trừ ống thơng đang sử
dụng.
Nhiễm khuẩn tiết niệu có đặt ống thơng tiểu (NKTNCĐTT): Bệnh nhân

có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn NKTN và có thêm một trong những dấu hiệu sau:
Ống thơng tiểu được lưu > 2 ngày tính từ ngày biến cố trở về trước.
Hoặc:
Ống thông tiểu được lưu > 2 ngày, được loại bỏ vào ngày biến cố hoặc vào
ngày trước ngày biến cố.
Chú ý: nếu ống thông tiểu được loại bỏ và được đặt lại trong cùng ngày hoặc
đặt lại vào ngày sau đó thì được coi là đặt ống thông tiểu liên tục.