BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TẠ ĐƠNG QN

SO SÁNH HAI HỆ THỐNG MÁNG HƯỚNG DẪN
PHẪU THUẬT: IN 3D VÀ THỦ CÔNG TRONG
CẤY GHÉP NHA KHOA RĂNG TRƯỚC HÀM TRÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ RĂNG-HÀM-MẶT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TẠ ĐƠNG QN

SO SÁNH HAI HỆ THỐNG MÁNG HƯỚNG DẪN
PHẪU THUẬT: IN 3D VÀ THỦ CÔNG TRONG
CẤY GHÉP NHA KHOA RĂNG TRƯỚC HÀM TRÊN
Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT
Mã số: 8720501
LUẬN VĂN THẠC SỸ RĂNG-HÀM-MẶT
Người hướng dẫn khoa học: Ts. Võ Chí Hùng
Ts. Nguyễn Thu Thủy

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.

TẠ ĐÔNG QUÂN


MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT ....................................................... I
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH-VIỆT .............................................................. II
DANH MỤC BẢNG............................................................................................... III
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ........................................................................... IV
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. V
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................3
Giải phẫu xương hàm trên ....................................................................................3
Implant nha khoa ..................................................................................................6
Hệ thống hướng dẫn phẫu thuật ..........................................................................12
Các phương pháp đánh giá độ chính xác hệ thống hướng dẫn phẫu thuật .........18
Công nghệ in 3D .................................................................................................22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................28
Đối tượng nghiên cứu .........................................................................................28
Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................28
Thu thập dữ liệu và tiêu chí đánh giá ..................................................................35
Các biến số nghiên cứu .......................................................................................41

Phương pháp phân tích số liệu ............................................................................41
Kiểm sốt sai lệch số liệu ...................................................................................42
Đạo đức nghiên cứu ............................................................................................42
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................44
Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................................................................44
Đặc điểm lâm sàng và X quang ..........................................................................45
Kết quả độ chính xác của máng hướng dẫn phẫu thuật ......................................49
BÀN LUẬN ......................................................................................55
Nhận xét một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..............................55
Đặc điểm lâm sàng và X quang ..........................................................................55
So sánh độ chính xác của hai hệ thống hướng dẫn phẫu thuật ...........................60


Ưu điểm và hạn chế của máng hướng dẫn phẫu thuật in 3D so với máng hướng
dẫn phẫu thuật chế tác thủ công ....................................................................................65
Nguyên nhân và phương pháp giảm thiểu sai lệch khi cấy ghép implant sử dụng
máng hướng dẫn phẫu thuật in 3D ................................................................................65
Khoảng an toàn khi thiết kế máng hướng dẫn phẫu thuật in 3D ........................67
KẾT LUẬN ..............................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


i

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
CHỮ VIẾT TẮT

CHỮ VIẾT ĐẦY ĐỦ


BN

Bệnh nhân

BS

Bác sỹ

CAD/CAM (Computer-aided design/

Thiết kế dưới sự hỗ trợ từ máy vi tính/ Chế

Computer-aided manufacturing)

tác dưới sự hỗ trợ từ máy vi tính

CBCT (Cone beam computerized
tomography)

X quang chùm tia hình nón

CS

Cộng sự

CT (computerized tomography)

X quang cắt lớp vi tính

DICOM


Digital Imaging and Communications in
Medicine

DMLS

Direct metal laser sintering

ĐLC

Độ lệch chuẩn

EAO (European Association for
Osseointegration)

Hiệp hội tích hợp xương Châu Âu

FDM

Fused deposition modeling

MHDPT

Máng hướng dẫn phẫu thuật

RHM

Răng Hàm Mặt

STL


Standart tessellation language

SLS

Selective laser sintering

TB

Trung bình

TP

Thành phố

TC

Thủ cơng

UV (Ultraviolet)

Tia tử ngoại


ii

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT


Abutment

Trụ phục hình

Additive manufacturing

Chế tác tích luỹ

Analog

Bản sao implant

Completely limiting design

Thiết kế giới hạn toàn bộ

Computerized tomography

X quang cắt lớp vi tính

Cone beam computed tomography

X quang cắt lớp chùm tia hình nón

Dental Implant

Cấy ghép nha khoa

Dynamic navigation system


Hệ thống hướng dẫn động

Inkjet bioprinting

In phun sinh học

Immediate implant placement

Cấy implant tức thì

Implant body

Thân implant

Impression coping

Trụ lấy dấu

Nonlimiting design

Thiết kế khơng giới hạn

Osseointegration

Tích hợp xương

Partially limiting design

Thiết kế giới hạn một phần


Root Form Implant

Implant dạng chân răng

Screw

Vít kết nối

Static guide system

Hệ thống hướng dẫn tĩnh

Stereolithography

Quang khắc lập thể

Subtractive manufacturing

Chế tác giảm trừ

Sleeve guided

Ống hướng dẫn


iii

DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1: Phân loại thời điểm cấy ghép implant theo Garber và cs ...............................9
Bảng 1.2: Phân loại ổ răng sau nhổ theo Elian và cs ....................................................10
Bảng 1.3: Phân loại thời điểm cấy ghép implant theo Calpanis và cs ..........................10
Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu .................................................................................41
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=13) ...................................................44
Bảng 3.2: Phân bố nguyên nhân mất răng và vị trí cấy ghép ........................................45
Bảng 3.3: Phân bố thời điểm cấy ghép ..........................................................................46
Bảng 3.4: Phân bố mật độ xương hàm ..........................................................................46
Bảng 3.5: Phân bố mật độ xương hàm theo nhóm tuổi .................................................47
Bảng 3.6: Phân bố chiều rộng xương ............................................................................47
Bảng 3.7: Phân bố chiều cao xương vị trí cấy ghép ......................................................47
Bảng 3.8: Phân bố chiều dài và đường kính implant ....................................................48
Bảng 3.9: Đánh giá mức độ sai lệch vị trí implant theo 3 chiều trong không gian .......49
Bảng 3.10: Đánh giá mức độ sai lệch vị trí implant theo phía bên ...............................52
Bảng 3.11: Đánh giá mức độ sai lệch vị trí implant theo chiều gần-xa ........................53
Bảng 3.12: Đánh giá mức độ sai lệch vị trí implant theo chiều ngoài-trong.................54
Bảng 4.1: Một số nghiên cứu gần đây về so sánh độ chính xác MHDPT in 3D với
MHDPT thủ công. .........................................................................................................61
Bảng 4.2: Kết quả các nghiên cứu so sánh độ chính xác của hai hệ thống máng hướng
dẫn phẫu thuật ...............................................................................................................63


iv

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Các loại implant nha khoa ............................................................................7
Sơ đồ 1.2: Phân loại hệ thống hướng dẫn phẫu thuật theo giới hạn mũi khoan. ..........17
Sơ đồ 1.3: Phân loại hệ thống hướng dẫn phẫu thuật tĩnh theo tình trạng mất răng ....18
Sơ đồ 1.4: Các phương pháp đánh giá độ chính xác máng hướng dẫn phẫu thuật. .....22

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................................45
Biểu đồ 3.2: Lực khi cấy ghép implant ........................................................................48


v

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu xương hàm trên nhìn từ ngồi. ......................................................3
Hình 1.2: Giải phẫu xương hàm trên nhìn từ trong. .......................................................4
Hình 1.3: Giải phẫu xương hàm trên nhìn từ trên. .........................................................5
Hình 1.4: Giải phẫu xương hàm trên nhìn từ dưới. ........................................................6
Hình 1.5: Các loại implant dạng chân răng. ...................................................................8
Hình 1.6: Vị trí đặt implant vùng răng trước hàm trên ................................................11
Hình 1.7: Hướng của trục implant ................................................................................12
Hình 1.8: Hệ thống hướng dẫn động X-Guided Navigation. .......................................12
Hình 1.9: a. Máng hướng dẫn thiết kế không giới hạn; b. Máng hướng dẫn thiết kế giới
hạn 1 phần .....................................................................................................................14
Hình 1.10: Máng hướng dẫn thiết kế giới hạn toàn bộ chế tác dựa vào.......................16
Hình 1.11: Tái tạo hình ảnh implant từ dữ liệu X quang CBCT ..................................19
Hình 1.12: Sử dụng implant giả lập trong thư viện cùng kích thước với implant thực tế
.......................................................................................................................................20
Hình 1.13: Sử dụng implant cùng kích thước kết hợp với mẫu hàm thạch cao ban đầu
để mơ phỏng vị trí implant thực tế. ...............................................................................21
Hình 1.14: Trụ phục hình cá nhân hố đóng vai trị như một trụ lấy dấu kỹ thuật số, kết
nối vào thân implant kết hợp với hệ thống qt trong miệng. ......................................22
Hình 1.15: Mơ hình cấu tạo của SLA...........................................................................24
Hình 1.16: Ứng dụng cơng nghệ in 3D trong nha khoa ...............................................26
Hình 1.17: Máng hướng dẫn phẫu thuật cấy ghép nha khoa được chế tác bằng công
nghệ in 3D SLA.............................................................................................................27

Hình 2.1: Phương tiện nghiên cứu ...............................................................................30
Hình 2.2: Khớp cắn trên lâm sàng ................................................................................31
Hình 2.3: Khớp cắn trên mẫu hàm ...............................................................................32
Hình 2.4: Khớp cắn kỹ thuật số định dạng STL ...........................................................32
Hình 2.5: Quy trình thiết kế và chế tác máng hướng dẫn phẫu thuật thủ cơng ............33
Hình 2.6: Quy trình thiết kế và chế tác máng hướng dẫn phẫu thuật in 3D .................34
Hình 2.7: a) Phẫu thuật đặt implant bằng máng hướng dẫn phẫu thuật thủ công; b) Phẫu
thuật đặt implant bằng máng hướng dẫn in 3D .............................................................34
Hình 2.8: Xác định mật độ xương theo Misch (1988). ................................................36
Hình 2.9: Đo chiều rộng và chiều cao xương bằng phần mềm Implant Studio ...........36


vi
Hình 2.10: Đo độ ổn định ban đầu ...............................................................................37
Hình 2.11: Mơ tả các thơng số đo đạc ..........................................................................38
Hình 2.12: Dữ liệu X quang CBCT sau phẫu thuật implant được đưa vào phần mềm
Implant Studio để kết hợp với dữ liệu STL trước phẫu thuật .......................................39
Hình 2.13: Tạo một implant giả lập trùng với implant thực tế trên hình ảnh X quang
CBCT ............................................................................................................................39
Hình 2.14: Sử dụng hình ảnh 2 implant giả lập để đo đạc ...........................................40
Hình 2.15: Vẽ thêm các mặt phẳng đứng dọc (Oxy), đứng ngang (Oxz) và mặt phẳng
ngang (Oyz) qua trục của implant kế hoạch để đo các sai số theo chiều đứng và sai số
bên theo chiều gần xa và ngồi trong. ...........................................................................40
Hình 3.1: Đưa dữ liệu CBCT vị trí implant thực tế sau phẫu thuật vào phần mềm Implant
Studio ............................................................................................................................50
Hình 3.2: Sử dụng một implant cùng kích thước có sẵn trong thư viện implant trùng với
vị trí implant thực tế để đo đạc sai lệch. ........................................................................50
Hình 3.3: Đưa dữ liệu vị trí implant khi lập kế hoạch theo dữ liệu của máng hướng dẫn
phẫu thuật kết hợp dữ liệu CBCT..................................................................................50
Hình 3.4: Đo sai lệch ở chóp implant thực tế so với implant kế hoạch, ghi nhận số liệu.

.......................................................................................................................................51
Hình 3.5: Đo sai lệch ở cổ implant thực tế so với implant kế hoạch, ghi nhận số liệu. 51
Hình 3.6: Đo sai lệch về góc giữa implant thực tế và implant kế hoạch bằng tính năng
của phần mềm Implant Studio, ghi nhận số liệu. ..........................................................51
Hình 3.7: Đo sai lệch theo chiều đứng implant thực tế so với implant kế hoạch, ghi nhận
số liệu. ...........................................................................................................................52


1

MỞ ĐẦU
Kỹ thuật cấy ghép nha khoa bằng trụ titanium để phục hình răng đã được phát
triển bởi giáo sư Branemark vào những năm 1960, và ngày nay đã dần trở thành phương
thức điều trị thường quy để phục hồi các răng mất. Răng trên implant có ưu điểm là có
thể khắc phục được những hạn chế của phục hình răng cổ điển, đồng thời đem lại thẩm
mỹ và chức năng gần như răng thật.
Thành công của implant phụ thuộc rất nhiều vào sự chính xác của kế hoạch điều
trị đặc biệt là trong những trường hợp nguy cơ cao về biến chứng như: phẫu thuật cấy
ghép implant trong vùng xương hàm tiêu trầm trọng, vùng cấu trúc giải phẫu bất thường,
bên cạnh cấu trúc giải phẫu nguy hiểm, hay phẫu thuật cấy ghép implant trong vùng
thẩm mỹ. Ngày nay, bệnh nhân thường không chỉ yêu cầu về độ vững ổn hay tính thành
cơng lâu dài mà cịn rất chú trọng đến yếu tố thẩm mỹ của phục hình răng trên implant,
đặc biệt là ở vùng răng trước hàm trên. Trong số những yếu tố ảnh hưởng đến tính thẩm
mỹ của phục hình răng trên implant, vị trí chính xác của implant là một trong những yếu
tố mang tính quyết định [22]. Do đó, kết quả của phục hình răng sau cùng và vị trí
implant cần được tiên lượng một cách chính xác khi lập kế hoạch điều trị cấy ghép nha
khoa. Đây là vấn đề rất quan trọng và trở nên tất yếu của nha khoa hiện đại trong việc
phục hồi răng mất.
Phương pháp chụp X quang cắt lớp chùm tia hình nón (Cone beam computerized
tomography: CBCT) ra đời và lần đầu tiên được mô tả bởi Mozzo và cs (1998) [54],

phương pháp này cho phép đánh giá cấu trúc xương ba chiều (3D), đạt độ chính xác cao
[51], giảm lượng tia xạ trên bệnh nhân từ 8 đến 10 lần so với chụp X quang cắt lớp y
khoa (CT) [77] nên ngày càng được sử dụng phổ biến rộng rãi trong điều trị nha khoa.
Bên cạnh đó, sự ra đời của máng hướng dẫn phẫu thuật được thiết kế và chế tác bằng sự
hỗ trợ của máy vi tính (CAD/CAM) kết hợp với kỹ thuật chẩn đốn CBCT, cho phép
bác sỹ có thể xác định vị trí lý tưởng của implant để lên kế hoạch điều trị, đồng thời
chuyển từ vị trí implant kế hoạch sang thực tế [49]. Ứng dụng công nghệ đang là xu thế
chung của nhiều lĩnh vực trong đó có cấy ghép nha khoa, vì vậy, phương pháp hướng
dẫn phẫu thuật này đang dần thay thế cho phương pháp hướng dẫn phẫu thuật truyền
thống trong thực hành cấy ghép.


2
Tiêu chuẩn đánh giá sự chính xác của hệ thống máng hướng dẫn phẫu thuật được
xác định bằng sự sai lệch về khoảng cách và góc giữa implant được cấy ghép thực tế
trên lâm sàng với implant mô phỏng khi lập kế hoạch trên máy vi tính trong q trình
thiết kế máng hướng dẫn phẫu thuật [27]. Theo nghiên cứu tổng quan của Bover-Ramos
và cs (2018) [20], trên thế giới có khoảng hơn 50 nghiên cứu đánh giá sự chính xác của
kỹ thuật đặt implant sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật in 3D cả trong phịng thí
nghiệm và trên lâm sàng dựa trên thơng tin ba chiều của hình ảnh CBCT sau phẫu thuật.
Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu so sánh sự chính xác của kỹ thuật đặt implant sử
dụng máng hướng dẫn phẫu thuật in 3D với máng hướng dẫn phẫu thuật chế tác thủ
công [20], và đặc biệt chưa tìm thấy nghiên cứu so sánh thực hiện ở vùng răng thẩm mỹ
trên lâm sàng. Trong khi đó, cấy ghép implant trong vị trí chính xác để đảm bảo sự thành
công lâu dài cũng như kết quả thẩm mỹ của phục hình răng sau cùng vẫn là thách thức
trong thực hành lâm sàng đối với bác sỹ nha khoa [22]. Do đó, chúng tơi thực hiện
nghiên cứu “so sánh hai hệ thống máng hướng dẫn phẫu thuật: in 3D và thủ công; trong
cấy ghép nha khoa răng trước hàm trên” nhằm mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát:
So sánh hai hệ thống máng hướng dẫn phẫu thuật: in 3D và thủ công; trong cấy

ghép nha khoa răng trước hàm trên.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá lâm sàng và X quang của cấy ghép nha khoa khi sử dụng 2 hệ thống
máng hướng dẫn phẫu thuật.
2. So sánh độ sai lệch vị trí implant khi sử dụng 2 hệ thống máng hướng dẫn phẫu
thuật.


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu xương hàm trên
Xương hàm trên rỗng, xốp, có nhiều thần kinh và mạch máu đi qua. Mỗi xương
hàm trên có một thân và bốn mỏm là: mỏm gò má, mỏm trán, mỏm khẩu cái và mỏm
huyệt răng. Thân xương hàm trên có dạng hình tháp nằm ngang, đáy nằm ở thành ngoài
hốc mũi và đỉnh tháp kéo dài thành mỏm gò má. Bốn mặt của thân xương hàm trên là
mặt trên hay mặt ổ mắt, hình thành phần lớn sàn ổ mắt; mặt trước ngồi hay mặt má,
hình thành khung xương phần má và mặt; mặt sau ngồi hay mặt dưới thái dương, góp
phần tạo thành hố thái dương dưới; mặt dưới bao phủ bởi mỏm huyệt răng và là sàn của
xoang hàm [8].
Đáy thân xương hay mặt mũi thông với hốc mũi qua lỗ xoang hàm khá lớn nằm
ở phía sau. Sau lỗ xoang hàm, diện xương gồ ghề và tiếp khớp với mảnh thẳng xương
khẩu cái. Từ khoảng giữa bờ sau mặt mũi có rãnh khẩu cái lớn chạy xuống dưới, ra trước
và tận hết ngay góc sau ngồi mỏm khẩu cái.
Ở phần trước mặt mũi có rãnh lệ đi từ trên xuống dưới. Rãnh lệ giới hạn phía
trước bởi bờ sau mỏm trán và phía sau bởi phần nhơ phía trước lỗ xoang hàm. Rãnh lệ
xương hàm trên hợp với rãnh lệ xương lệ và xương xoăn mũi dưới tạo thành ống lệ. Phía
trước dưới rãnh lệ có mào xoăn là nơi bám của xương xoăn mũi dưới. Phần cịn lại phía
trước mặt mũi hơi lõm và tận cùng bởi bờ trước hốc mũi (Hình 1.1).


Hình 1.1: Giải phẫu xương hàm trên nhìn từ ngồi.
(Nguồn: Sobotta, Atlas of human anatomy, vol 3, 15ed, Elsevier, 2013)


4
Mặt ổ mắt hơi lõm góp phần tạo thành sàn hốc mắt. Bờ trong mặt ổ mắt tiếp khớp
với xương lệ ở phía trước và mảnh ổ mắt xương sàng ở phía sau. Góc sau trong mặt ổ
mắt tiếp khớp mỏm ổ mắt xương khẩu cái. Phía trong, bờ trước mặt ổ mắt dày và phẳng,
tạo thành phần lớn bờ dưới hốc mắt. Phía ngồi, bờ trước mặt ổ mắt gồ ghề và liên tục
với đường khớp gò má thuộc mỏm gị má.
Mặt trước ngồi xương hàm trên hình thành khung xương phần trước của má nên
gọi là mặt má. Giới hạn sau của mặt má là mào gò má xương ổ. Giới hạn trong mặt má
là bờ trước dưới hốc mũi. Góc trước trong mặt má nhơ ra hợp với nhau tại đường giữa,
ngay bờ dưới hốc mũi, tạo thành gai mũi trước. Hố nanh là phần lõm ở giữa mặt má, với
độ sâu thay đổi rất nhiều tuỳ người. Lỗ dưới ổ mắt nằm ở vị trí góc trên trong hố nanh,
tương ứng đường thẳng dọc đi ngang đường nối hàm gò má tại bờ dưới ổ mắt. Lỗ dưới
ổ mắt hướng xuống dưới và vào trong (Hình 1.1).

Hình 1.2: Giải phẫu xương hàm trên nhìn từ trong.
(nguồn: Sobotta, Atlas of human anatomy, vol 3, 15ed, Elsevier, 2013)
Mặt sau ngoài thân xương hàm trên là một phần thành trước hố thái dương nên
còn được gọi là mặt dưới thái dương. Mặt dưới thái dương lồi ở phía trong và lõm ở
phía ngồi. Phần ngồi mặt dưới thái dương liên tục với mặt sau mỏm gò má. Vùng lồi
ở phần trong là lồi củ xương hàm trên, tại đây có những lỗ huyệt sau trên cho thần kinh
xương ổ trên sau đi qua, chi phối các răng cối lớn hàm trên.


5
Mỏm trán xuất phát từ góc trong trên thân xương, hướng lên trên tiếp khớp với
xương trán, tạo thành bờ trong hốc mắt. Bờ trước mỏm trán là một phần bờ trên hố lê

và tiếp xúc với xương mũi. Bờ sau mỏm trán xuất phát gần góc trước trong của mặt ổ
mắt và tiếp xúc xương lệ, góp phần tạo thành phần trước thành trong hốc mắt. Song song
với bờ sau là một gờ xương nằm ở mặt ngoài gọi là mào lệ trước và sau mào lệ trước là
rãnh lệ. Ở mặt trong mỏm trán, gần phía dưới có một gờ xương nhỏ nằm ngang gọi là
mào sàng, nơi bám của xoăn giữa của xương sàng (Hình 1.2).
Bờ dưới của xương hàm trên là mỏm huyệt răng chứa các răng hàm trên. Mỏm
huyệt răng bao gồm hai bản xương gồ ghề song song và nối nhau ở vị trí sau răng cối
cuối cùng tạo thành một lồi xương nhỏ gọi là lồi cùng. Bản ngoài mỏm huyệt răng liên
tục với mặt trước ngoài và sau ngoài thân xương hàm trên. Bản trong mỏm huyệt răng
liên tục với mỏm khẩu cái ở phía trên. Giữa hai bản là những hố sâu chứa chân răng gọi
là lỗ huyệt răng. Giữa các lỗ huyệt răng là vách xương ổ hay vách gian răng nối hai bản
xương mỏm huyệt răng. Lỗ huyệt răng các răng nhiều chân lại được chia thành những
lỗ chân răng nhỏ hơn bởi vách gian chân răng.

Hình 1.3: Giải phẫu xương hàm trên nhìn từ trên.
(nguồn: Sobotta, Atlas of human anatomy, vol 3, 15ed, Elsevier, 2013)
Mỏm khẩu cái xương hàm trên nằm ngang giữa mỏm huyệt răng và thân xương
hàm trên. Ở phía trong, tiếp khớp với mỏm khẩu cái đối diện theo đường dọc giữa. Ở
phía sau, tiếp khớp với mảnh ngang xương khẩu cái hình thành phần khẩu cái cứng. Tại
góc sau ngồi mỏm khẩu cái, bờ giữa sau mỏm khẩu cái và thành trong thân xương hàm


6
trên, có một khuyết xương. Lỗ khuyết xương này chính là vị trí tận cùng của rãnh khẩu
cái lớn. Từ lỗ khẩu cái lớn này sẽ có một rãnh dọc ra trước giữa ranh giới mỏm khẩu cái
và mỏm huyệt răng chứa bó mạch thần kinh khẩu cái lớn (Hình 1.4).
Ở vùng răng nanh và răng cửa, góc nhị diện giữa mỏm huyệt răng và mỏm khẩu
cái không rõ. Bản trong mỏm huyệt răng gần như liên tục với mỏm khẩu cái. Dọc theo
đường giữa có một gờ xương gọi là mào mũi, nơi tiếp khớp với vách mũi. Ở ranh giới
giữa hai phần trước và sau mào mũi có một ống bắt đầu từ nền mũi, gần đường giữa

chạy ra trước, xuống dưới và vào trong hợp nhất với ống đối bên đổ vào một lỗ chung.
Ống này có tên ống răng cửa hay ống mũi khẩu, còn lỗ đổ chung của hai ống gọi là lỗ
ống răng cửa (Hình 1.3). Ống này chứa bó mạch thần kinh mũi khẩu và có thể chứa phần
sót lại của ống mũi khẩu hay cơ quan Stensen [8].
Theo nghiên cứu của Samah và cs (2015), chiều rộng trung bình của ống răng
cửa theo chiều ngoài trong và gần xa lần lượt là 2,8 mm và 3,49 mm, chiều dài trung
bình của ống răng cửa là 16,33 mm [13]. Đây là đặc điểm giải phẫu cần lưu ý khi phẫu
thuật cấy ghép implant tại vị trí vùng răng trước hàm trên.

Hình 1.4: Giải phẫu xương hàm trên nhìn từ dưới.
(nguồn: Sobotta, Atlas of human anatomy, vol 3, 15ed, Elsevier, 2013)
Implant nha khoa
Lịch sử implant nha khoa
Hàng ngàn năm trước đây, implant dạng chân răng đã tồn tại trong các nền văn
minh: Trung Quốc cổ đại (4000 năm trước) với một cọc tre cắm vào xương để làm răng


7
cố định. Ở Châu Âu (2000 năm trước), người ta đã tìm thấy kim loại với thiết kế dạng
chân răng trong sọ khô. Ở trung tâm Châu Mỹ, người ta đã dùng mảnh vỏ sò cắm vào
xương thay thế cho răng mất. Lịch sử đã cho thấy việc thay thế răng mất với một implant
có hình dáng tương tự răng đã có từ rất lâu [53].
Lịch sử implant nha khoa được sử dụng phổ biến ngày nay phải kể đến cơng trình
của giáo sư Branemark. Vào những năm 1950, Branemark đã bắt đầu thử nghiệm
implant titanium trên thỏ và ghi nhận khơng có bất cứ phản ứng tiêu cực nào ở cả mô
cứng và mô mềm. Năm 1965, Implant được nghiên cứu trên người. Năm 1981, Adell
công bố loạt ca lâm sàng của Branemark dùng implant cho hàm dưới mất răng toàn hàm.
Kết quả, 90% các implant này vẫn tồn tại và hoạt động chức năng từ 5 đến 12 năm [53].
Phân loại và cấu tạo implant nha khoa
1.2.2.1 Phân loại:

Có rất nhiều hệ thống implant nha khoa bao gồm: implant dưới màng xương,
implant trong xương, implant xuyên xương, implant trong mơ. Trong đó, implant trong
xương có nhiều loại nhất, bao gồm: implant dạng bản, implant dạng đĩa và implant dạng
chân răng. Trong đó, implant dạng chân răng là loại sử dụng phổ biến nhất ngày nay và
được chia thành 2 loại chính: dạng có ren vặn vào ổ xương, dạng khơng ren đóng vào ổ
xương. Hai dạng này đều có 3 kiểu: trụ có vách song song, thn, và thn có bậc (Hình
1.5).
IMPLANT NHA KHOA

Implant dưới
màng xương

Implant vùng
ngành lên

Implant
trong xương

Implant
xun xương

Dạng bảng

Dạng chân
răng

Dạng đĩa

Khơng ren


Có ren

Dạng trụ
song song

Dạng thn

Implant
trong mơ

Dạng thn
có bậc

Dạng trụ
song song

Dạng thn

Sơ đồ 1.1: Các loại implant nha khoa

Dạng thn
có bậc


8
1.2.2.2 Cấu tạo:
Cấu tạo implant nha khoa bao gồm: thân implant, trụ phục hình, vít kết nối, và
phục hình răng.
Implant dạng chân răng có thiết kế gần giống với hình dáng chân răng, thường
có thiết diện trịn, có ren hay khơng ren, có vách song song hay thn, có bề mặt trơn

hay đã qua xử lý, có rãnh để cắt xương hay khơng, và có nhiều phương thức kết nối giữa
trụ implant với các thành phần phục hình.

Hình 1.5: Các loại implant dạng chân răng.
(Nguồn: Misch, C.E., Chapter 2 - Generic Root Form Component Terminology. [53])
Thời điểm cấy ghép implant vùng răng trước hàm trên
Năm 1993, Wilson và Weber [81] đã đưa ra khái niệm cấy ghép implant tức thì,
sớm, trì hỗn, và giai đoạn trưởng thành liên quan đến việc lành thương mơ mềm và tái
tạo xương có hướng dẫn. Tuy nhiên tác giả không đề cập thời gian chính xác cho từng
khái niệm.
Năm 2004, Hammerle và cs [39] đã phân loại thời điểm cấy ghép implant thành
4 loại theo thời gian:
• Loại 1 : Cấy ghép implant tức thì ngay sau nhổ răng.
• Loại 2 : Cấy ghép implant sớm sau lành thuơng mơ mềm (4-8 tuần).
• Loại 3 : Cấy ghép implant sớm sau khi đã có sự lành thương một phần của xương
(12-16 tuần).
• Loại 4 : Cấy ghép implant sau khi ổ răng lành thương hoàn toàn (sau 16 tuần).


9
Năm 2006, Esposito và cs [61] đã phân loại thời điểm cấy ghép implant thành 3
loại:
• Loại 1 (tức thì): Cấy ghép implant ngay sau nhổ răng.
• Loại 2 (sớm): Cấy ghép implant trước thời điểm 8 tuần sau nhổ răng.
• Loại 3 (trì hỗn): Cấy ghép implant sau thời điểm 8 tuần sau nhổ răng.
Năm 2007, Garber và cs [35] đã đưa ra phân loại thời điểm cấy ghép implant và
chỉ định cấy ghép implant tức thì dựa vào tình trạng mơ xương và niêm mạc tại thời
điểm nhổ răng (Bảng 1.1).
Bảng 1.1: Phân loại thời điểm cấy ghép implant theo Garber và cs


Phân
loaị

Tình trạng xương
mặt ngồi và tình
trạng mô mềm

Loại 1

Vách xương đầy
đủ, mô mềm dày

Loại 2

Vách xương đầy
đủ, mô mềm mỏng

Loại 3

Loại 4

Vách xương bị tổn
thương nhưng vẫn
che phủ được
implant đặt vào ổ
răng
Vách xương tổn
thương nhiều

Kỹ thuật cấy ghép có

thể áp dụng
Cấy ghép implant tức
thì khơng lật vạt
Cấy ghép implant tức
thì đồng thời ghép mơ
mềm hoặc ghép mơ
mềm ở thì 2
Cấy ghép implant tức
thì, tái tạo xương có
hướng dẫn và ghép mơ
mềm, hoặc ghép mơ
mềm ở thì 2
Trì hỗn

Kết qủa dự
kiến nếu cấy
ghép implant
tức thì

Chỉ định
cấy ghép
implant
tức thì

Hồn hảo

Có thể

Tốt


Có thể

Chấp nhận

Hạn chế

Khơng chấp
nhận được

Khơng
được

Năm 2007, Elian và cs [30] đã đưa ra phân loại ổ răng sau nhổ và khuyến cáo
điều trị cho từng loại, tuy nhiên tác giả không nhắc đến thời điểm cụ thể khi cấy ghép
implant (Bảng 1.2)


10
Bảng 1.2: Phân loại ổ răng sau nhổ theo Elian và cs
Phân loại

Tình trạng

Điều trị

Loại 1

Cịn hiện diện đầy đủ mơ xương và mơ nướu

Cấy ghép implant

tức thì

Loại 2

Mất một phần mô xương nhưng không ảnh
hưởng đến mô nướu

Cấy ghép implant
tức thì hay trì hỗn

Loại 3

Mất cả mơ xương và mơ nướu

Trì hỗn

Năm 2009, Calpanis và cs [23] đã đưa ra phân loại thời điểm cấy ghép implant
và khuyến cáo điều trị cho mỗi trường hợp (Bảng 1.3).
Bảng 1.3: Phân loại thời điểm cấy ghép implant theo Calpanis và cs

Loại

Đánh giá
chung

1

Ngun
vẹn


2

Từ ngun
vẹn đến
tổn thương
thấp

3

Tổn
thương
trung bình

4

Tổn
thương
nhiều

Số vách
bị ảnh
hưởng

Mơ
nha
chu

0

Dày


0-1

Dày
hoặc
mỏng

1-2

Dày
hoặc
mỏng

2-3

Dày
hoặc
mỏng

khoảng
cách từ bờ
Mơ
nướu phục
xương
hình dự
bị mất
kiến đến
mào xương
0mm


02mm

35mm

≥6mm

Vị trí
bờ
nướu

Khuyến
cáo điều trị

tốt

Implant tức
thì
(1 thì)

3-5mm

nguy
cơ thấp

Implant tức
thì hay trì
hỗn (1
hoặc 2 thì)

6-8mm


Nguy
cơ
trung
bình

Trì hỗn
(2 thì)

Nguy
cơ cao

Trì hỗntăng thể tích
xương-cấy
implant
(3 thì)

0-3mm

≥9mm


11

Vị trí lý tưởng implant
Vị trí implant lý tưởng được xác định trong không gian theo tiêu chuẩn của Buser
và cs (2004) [22].

Hình 1.6: Vị trí đặt implant vùng răng trước hàm trên
(Nguồn: Buser, D., W. Martin, and U.C. Belser, Optimizing esthetics for implant

restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations, 2004)
• Theo chiều gần xa: cổ implant cách răng bên cạnh ≥1,5 mm.
• Theo chiều ngồi trong: mặt ngoài vùng cổ implant cách đường nối mặt ngoài 2 răng
bên cạnh ≥1 mm.
• Theo chiều đứng: cổ implant đặt dưới bờ nướu tự do của răng đối bên cùng tên 3 mm.
• Trục của implant đặt sao cho lỗ vít của phục hình ngay cingulum của phục hình dự
kiến.


12

Hình 1.7: Hướng của trục implant
(Nguồn: Buser, D., W. Martin, and U.C. Belser, Optimizing esthetics for implant
restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations, 2004)

Hệ thống hướng dẫn phẫu thuật
Hệ thống hướng dẫn động (Dynamic navigation)
Hệ thống hướng dẫn phẫu thuật điều chỉnh hướng bằng máy vi tính sử dụng công
nghệ để theo dõi chuyển động của mũi khoan trong suốt quá trình phẫu thuật cấy ghép
implant, bằng cách tích hợp các dụng cụ phẫu thuật, hình ảnh chẩn đoán ba chiều của X
quang CBCT và các thiết bị định vị quang học (Hình 1.8).

Hình 1.8: Hệ thống hướng dẫn động X-Guided Navigation.


13
Ưu điểm:
• Thuận lợi khi cấy ghép ở vị trí răng trong, đặc biệt ở vị trí răng cối lớn thứ II.
• Thuận lợi khi cấy ghép ở vị trí khó quan sát.
• Thuận lợi khi bệnh nhân há miệng hạn chế.

• Thuận lợi vị trí sửa soạn lỗ khoan hẹp.
• Lập kế hoạch điều trị và thực hiện điều trị trong cùng một lần hẹn.
• Dễ dàng điều chỉnh lượng nước trong quá trình khoan, giảm sang chấn và giảm nguy
cơ tổn thương xương do nhiệt độ tăng quá mức.
• Cho phép thay đổi hệ thống và đường kính implant so với kế hoạch điều trị ban đầu.
Nhược điểm:
• Chi phí cao.
• Thiết bị lớn, chiếm nhiều diện tích.
Theo kết quả nghiên cứu của Block và cs (2017) [17], [18], việc sử dụng hệ thống
này cho kết quả cấy ghép nha khoa đạt độ chính xác cao hơn cấy ghép nha khoa phụ
thuộc hoàn toàn vào kinh nghiệm. Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất của phương pháp
hướng dẫn phẫu thuật này là chi phí thực hiện cao, chưa phổ biến với các bác sỹ lâm
sàng [72]. Phương pháp này hiện nay đã được áp dụng tại Việt Nam chưa được thực
hành phổ biến.

Hệ thống hướng dẫn tĩnh (Static guides)
Năm 1987, Balshi và Garver đã mô tả 3 loại máng hướng dẫn phẫu thuật hướng
dẫn cấy ghép implant theo tình trạng mất răng của bệnh nhân [16]:
1. Mất răng toàn bộ.
2. Mất răng bán phần nâng đỡ trên răng và niêm mạc.
3. Mất răng bán phần thiết kế nâng đỡ trên răng.
Tác giả Salem và Mansour (2019) đã tổng quan nhiều y văn được xuất bản từ
năm 1950 đến năm 2019 [70], và đề xuất ra cách phân loại máng hướng dẫn phẫu thuật:
Về bản chất có 3 loại hướng dẫn: hướng dẫn tự do, hướng dẫn đường vào, hướng
dẫn chính xác. Hướng dẫn tự do cung cấp thơng tin về điểm chính giữa của phục hình
răng dự kiến. Hướng dẫn đường vào cho phép hướng dẫn mũi khoan đầu tiên, cịn hướng
dẫn chính xác sẽ hướng dẫn đến khi sửa soạn lỗ khoan hoàn tất.


14

Tác giả Stumpel (2008) đã đề nghị cách phân loại máng hướng dẫn phẫu thuật
theo độ giới hạn mũi khoan cuả từng loại máng [74]:
1. Máng hướng dẫn không giới hạn.
2. Máng hướng dẫn giới hạn một phần.
3. Máng hướng dẫn giới hạn toàn bộ.
1.3.2.1 Máng hướng dẫn thiết kế không giới hạn
Máng hướng dẫn thiết kế không giới hạn cho phép phẫu thuật viên hình dung
được phục hình sau cùng tại vị trí đặt implant, cung cấp thơng tin về vị trí lý tưởng của
implant nhưng khơng chú trọng về hướng và góc của mũi khoan.
Ưu điểm:
• Đơn giản, dễ chế tác, chi phí thấp.
• Cho phép hình dung được phục hình sau cùng.
Nhược điểm:
• Khơng giới hạn được hướng của mũi khoan.
• Khơng giới hạn được điểm dừng của mũi khoan.
Blustein và cs (1986) đã nghiên sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật bằng nhựa
ép nhiệt dẻo [19] (Hình 1.9 a).

:
Hình 1.9: a. Máng hướng dẫn thiết kế không giới hạn; b. Máng hướng dẫn
thiết kế giới hạn 1 phần
(Nguồn: Blustein, Use of splint material in the placement of implants, 1986)