M

BỘ GIÁO DỤC ĐÀ O TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN THỊ THU HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC
VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐAU THẦN KINH
TỌA DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG
THẮT LƯNG TẠI BỆNH VIỆN 30-4
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: CK 62 72 21 40

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa ho ̣c: TS. TRẦN CÔNG THẮNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


M

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

TRẦN THỊ THU HƯƠNG


M

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ ..................................................... 3
1.1.1. Nước ngoài ..................................................................................... 3
1.1.2. Trong nước ..................................................................................... 4
1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG........................ 5
1.2.1. Đặc điểm chung.............................................................................. 5
1.2.2. Cấu trúc CSTL ............................................................................... 5
1.2.3. Sinh lý đĩa đệm............................................................................... 6
1.2.4. Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm ............................................. 8
1.2.5. Sinh bệnh học ................................................................................. 9
1.2.6. Những yếu tố liên quan đến TVĐĐ ............................................. 11
1.3. LIÊN QUAN GIỮA ĐĨA ĐỆM VỚI RỄ THẦN KINH TRONG ỐNG
SỐNG ........................................................................................................... 12

1.4. ĐỊNH NGHĨA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM .................................................. 12
1.5. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM .................................................... 15
1.5.1. Phân loại theo sự liên quan với rễ thần kinh và tủy sống ............ 15
1.5.2. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau .......................... 15


M

1.6. LÂM SÀNG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ..................................................... 17
1.6.1. Khởi phát bệnh ............................................................................. 17
1.6.2. Hội chứng cột sống ...................................................................... 18
1.6.3. Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng-cùng ........................................ 18
1.6.4. Tóm tắt diễn tiến lâm sàng ........................................................... 21
1.7. CẬN LÂM SÀNG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM............................................ 21
1.8. CHẨN ĐOÁN ....................................................................................... 22
1.8.1. Chẩn đoán định khu TVĐĐ ......................................................... 22
1.8.2. Chẩn đoán giai đoạn TVĐĐ ......................................................... 23
1.8.3. Chẩn đoán phân biệt TVĐĐ ......................................................... 24
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa ..................................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 26
2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu ....................................................................... 26
2.2.3. Cỡ mẫu ......................................................................................... 26
2.2.4. Quy trình thực hiện nghiên cứu ................................................... 27
2.2.5. Định nghĩa biến số ....................................................................... 28
2.3. THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ....................................................... 37
2.3.1. Mô tả dữ liệu ................................................................................ 37

2.3.2. Xử lý số liệu ................................................................................. 37
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................... 38
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 39
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .............................................. 39
3.1.1. Giới ............................................................................................... 39


M

3.1.2. Tuổi .............................................................................................. 40
3.1.3. Chỉ số khối cơ thể......................................................................... 40
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...................................................................... 41
3.2.1. Lý do nhập viện ............................................................................ 41
3.2.2. Thời gian bị bệnh ......................................................................... 42
3.2.3. Yếu tố khởi phát ........................................................................... 43
3.2.4. Cách khởi phát.............................................................................. 43
3.2.5. Thang điểm đau NRS ................................................................... 43
3.2.6. Thang điểm ODI........................................................................... 44
3.2.7. Dấu Lasègue ................................................................................. 44
3.2.8. Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng – cùng...................................... 45
3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC ............................................................. 46
3.3.1. Hình ảnh X quang ........................................................................ 46
3.3.2. Hình ảnh CCHT ........................................................................... 47
3.4. YẾU TỐ NGUY CƠ ............................................................................. 54
3.4.1. Chỉ số khối cơ thể......................................................................... 54
3.4.2. Mối tương quan giữa chấn thương và TVĐĐ CSTL ................... 54
3.4.3. Mối tương quan giữa nhóm ngành cơng an và TVĐĐ CSTL ..... 54
3.4.4. Vi chấn thương ............................................................................. 55
3.4.5. Yếu tố thối hóa CSTL trên phim X quang liên quan với TVĐĐ
CSTL ...................................................... Error! Bookmark not defined.

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 56
4.1. MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ............................ 56
4.1.1. Tuổi, giới ...................................................................................... 56
4.1.2. Chỉ số khối cơ thể - BMI.............................................................. 56
4.1.3. Cách thức khởi phát ..................................................................... 57
4.1.4. Thời gian mắc bệnh ...................................................................... 58


M

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...................................................................... 58
4.2.1. Hội chứng CSTL .......................................................................... 58
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng. 62
4.2.3. Các triệu chứng lâm sàng khác đi kèm ........................................ 65
4.3. ĐẶC ĐIỂM TRÊN PHIM MRI CSTL .................................................. 65
4.3.1. Số tầng thoát vị............................................................................. 65
4.3.2. Mức độ thốt vị đĩa đệm .............................................................. 66
4.3.3. Thối hóa đĩa đệm ........................................................................ 69
4.3.4. Hẹp ống sống do TVĐĐ .............................................................. 69
4.3.5. Mức độ chèn ép rễ thần kinh ........................................................ 71
4.3.6. Liên quan giữa chèn ép rễ thần kinh và hẹp ống sống ................. 71
4.3.7. Liên quan giữa tổn thương các rễ thần kinh thắt lưng – cùng với
hẹp ống sống thắt lưng .............................................................................. 73
4.4. YẾU TỐ NGUY CƠ ............................................................................. 74
4.4.1. Thừa cân và béo phì ..................................................................... 74
4.4.2. Chấn thương và vi chấn thương ................................................... 75
4.4.3. Thối hóa cột sống ....................................................................... 79
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 80
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Bệnh án nghiên cứu
PHỤ LỤC 2: Bảng câu hỏi chỉ số tàn phế Oswestry
PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu


M

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
CCHT

Chụp cộng hưởng từ

CSTL

Cột sống thắt lưng

TVĐĐ

Thoát vị đĩa đệm

CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
BMI

Body mass index
Chỉ số khối cơ thể

MRI


Magnetic Resonance Imaging
Chụp cộng hưởng từ

NRS

Numerical Rating Scale
Thang điểm đau theo số

ODI

Oswestry disability index
Chỉ số tàn phế Oswestry


M

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

TÊN BẢNG

TRANG

Bảng 1-1. Triệu chứng định khu thương tổn các rễ thần kinh thắt lưng-cùng [57] ..20
Bảng 3-1.Phân bố các trường hợp theo tuổi ..............................................................40
Bảng 3-2. Phân bố các trường hợp theo BMI ...........................................................41
Bảng 3-3. Phân bố các trường hợp theo lý do vào viện ............................................42
Bảng 3-4.Phân bố các trường hợp theo thời gian bị bệnh .........................................42
Bảng 3-5. Phân bố các trường hợp theo yếu tố khởi phát .........................................43
Bảng 3-6. Phân bố các trường hợp theo dấu Lasègue ...............................................45

Bảng 3-7.Đặc điểm lâm sàng TVĐĐ CSTL .............................................................45
Bảng 3-8. Các bất thường trên hình ảnh X quang.....................................................46
Bảng 3-9.Vị trí TVĐĐ ..............................................................................................47
Bảng 3-10. Hướng thoát vị đĩa đệm ..........................................................................47
Bảng 3-11.Số tầng thoát vị đĩa đệm ..........................................................................48
Bảng 3-12.Thể thoát vị đĩa đệm ................................................................................48
Bảng 3-13.Mức độ thối hóa đĩa đệm .......................................................................49
Bảng 3-14.Mức độ hẹp ống sống do TVĐĐ CSTL ..................................................50
Bảng 3-15.Mức độ chèn ép rễ thần kinh do TVĐĐ CSTL .......................................51
Bảng 3-16. Mối liên quan giữa hẹp ống sống và chén ép rễ do TVĐĐ CSTL .........52
Bảng 3-17. TVĐĐ CSTL và chén ép rễ thần kinh ....................................................53
Bảng 3-18. Chỉ số khối cơ thể giữa nhóm bệnh và nhóm chứng ..............................54
Bảng 3-19. Yếu tố chấn thương ở nhóm chứng và nhóm bệnh ................................54
Bảng 3-20. Yếu tố chấn thương với từng nhóm........................................................55


M

Bảng 3-21. Yếu tố vi chấn thương ............................................................................55
Bảng 4-1. Áp lực đĩa đệm CSTL ..............................................................................77

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

STT

TÊN BIỂU ĐỒ

TRANG

Biểu đồ 3-1.Phân bố giới tính trong các nhóm .........................................................39

Biểu đồ 3-2.Phân bố các trường hợp theo cách khởi phát ........................................43
Biểu đồ 3-3. Phân bố các trường hợp theo ODI........................................................44


M

DANH MỤC CÁC HÌNH
STT

TÊN HÌNH

TRANG

Hình 1-1. Cấu trúc của đốt sống (Nguồn [86]) ...........................................................6
Hình 1-2. Đĩa đệm gian đốt sống (Nguồn [86]) ..........................................................7
Hình 1-3. Thần kinh của đĩa đệm (Nguồn [86]) .........................................................8
Hình 1-4. Bệnh căn và bệnh sinh của thốt vị đĩa đệm (Nguồn [23]) ......................10
Hình 1-5. Hình ảnh lồi đĩa đệm (Nguồn [53]) ..........................................................13
Hình 1-6. Lồi đĩa đệm khu trú và lồi đĩa đệm đáy rộng (Nguồn [80]) .....................13
Hình 1-7. Hình ảnh thốt vị đĩa đệm thực thụ (Nguồn [53]) ....................................14
Hình 1-8. Thốt vị thực thụ di trú xuống dưới và thốt vị có mảnh rời ...................14
Hình 2-1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu ......................................................................27
Hình 2-2. Thang điểm đánh giá mức độ đau – NRS .................................................29
Hình 2-3. Mất vững cột sống thắt lưng - cùng ..........................................................31
Hình 2-4. Phân độ thối hóa đĩa đệm trên phim MRI (Nguồn [75]) ........................32
Hình 2-5. Phình đĩa đệm bất đối xứng (A) và đối xứng (B) (Nguồn [53]) ...............33
Hình 2-6. Hình ảnh phình đĩa đệm bất đối xứng (Nguồn [43]) ................................33
Hình 2-7.Vị trí thốt vị trên mặt phẳng cắt ngang (Nguồn [61]) ..............................34
Hình 2-8.Phân loại ba thể thoát vị. A: Thể lồi, B: Thể rách bao xơ cịn cuống, C:
Thể di trú – có mảnh rời ............................................................................................36

Hình 2-9. Sơ đồ minh họa vùng hẹp ống sống [89] ..................................................36
Hình 4-1. Đoạn vận động của cột sống .....................................................................76
Hình 4-2. Tư thế khi nâng vật nặng ..........................................................................78
Hình 4-3. Tư thế ngồi ................................................................................................78


M

1


M

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thần kinh tọa là tình trạng đau nhói và đau có nguồn gốc từ cơ
mơng hoặc mơng và lan mặt sau chi dưới (đùi, nhượng chân và cẳng chân).
Đau có liên quan đau lưng hoặc khơng liên quan.
Chèn ép một trong những rễ thắt lưng thấp là nguồn gốc thông thường
của đau thần kinh tọa, đau rất điển hình theo rễ. Ngun nhân phổ biến là
thốt vị đĩa đệm và thối hóa xương phát triển q mức trong ống tủy sống.
Sự xuất hiện của bệnh liên quan đến vận động cơ thể và hoạt động thể
lực nặng. Bệnh có thể xuất hiện ở nhiều lứa tuổi khác nhau nhưng hay mắc ở
lứa tuổi lao động [19].
Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thường gặp nhất thuộc
lứa tuổi 20 – 40, đây là lứa tuổi lao động chính [20]. Bệnh thốt vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng ảnh hưởng rất lớn đến lao động xã hội, vì vậy thốt vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng ln là vấn đề được xã hội quan tâm.

Hình ảnh học, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ– một phương pháp
không xâm lấn khảo sát được trên nhiều mặt phẳng và khả năng phân biệt bản
chất của các mô tổn thương tốt, có vai trị quan trọng trong chẩn đốn thốt vị
đĩa đệm [39]. Vì vậy cộng hưởng từ có giá trị cao chẩn đoán đau thần kinh tọa
do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và có thể được xem như tiêu chuẩn
vàng trong bệnh lý này [14]. Đánh giá mức độ tổn thương đĩa đệm phối hợp
với lâm sàng quyết định điều trị nội khoa hay phẫu thuật.
Những trường hợp đau thần kinh tọa đến khám và điều trị muộn xuất
hiện hội chứng chùm đuôi ngựa, diễn tiến mạn tính gây teo cơ yếu chi, làm
ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống cũng như hiệu quả lao động so với
các bệnh nhân đến khám và điều trị sớm.


M

2

Bệnh viện 30-4, với đặc thù là bệnh viện ngành Cơng an, có số bệnh
nhân là cơng an chiếm 60-70% tổng số bệnh nhân đến khám và điều trị. Một
số bệnh nhân phải thường xuyên luyện tập võ thuật, nghiệp vụ nhiều như cảnh
sát đặc nhiệm, cơ động, giao thông, phòng cháy chữa cháy… Theo thống kê
tại Khoa Nội thần kinh của Bệnh viện, hàng năm số bệnh nhân đau thần kinh
tọa do thoát vị đĩa đệm chiếm nhiều nhất, khoảng 30-40% tổng số bệnh nhân
điều trị tại khoa. Số bệnh nhân phải điều trị phẫu thuật khoảng 10% [1]. Điều
này ảnh hưởng nhiều đến công tác chiến đấu cũng như cuộc sống hàng ngày
của các chiến sĩ công an.
Đến nay tại Bệnh viện 30-4 cũng như ngành Công an chưa có một
nghiên cứu nào về đau thần kinh tọa do thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và
yếu tố nguy cơ của đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

tại Bệnh viện 30-4 với các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Nhận xét mối liên hệ đặc điểm lâm sàng với hình ảnh học của đau thần
kinh tọa do thoát vị đĩa đệm ở những bệnh nhân tại Bệnh viện 30-4.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đau thần kinh tọa do
thoát vị đĩa đệm là công an tại Bệnh viện 30-4.


M

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ
1.1.1. Nước ngồi
Bệnh đau thần kinh tọa đã có từ lâu, nhưng chỉ được nghiên cứu và
công bố vào cuối thế kỷ 18. Năm 1770, Domenico Cotugno là người đầu tiên
mô tả đau thần kinh tọa.Năm 1858, Virchow và Vonluschka mơ tả đặc tính
đĩa đệm và thốt vị đĩa đệm ra phía sau.
Năm 1864, Lasègue cho rằng có sự liên quan chặt chẽ giữa đau thắt
lưng thấp với đau thần kinh tọa thông qua dấu hiệu làm căng dây thần kinh
hông to. Dấu hiệu này được mang tên ông (dấu hiệu Lasègue) và được sử
dụng cho đến ngày nay [18].
Năm 1896, Kocher tổng kết các TVĐĐ do chấn thương. Năm 1911,
Gold Thwait đưa ra nguyên nhân của hội chứng chèn ép tủy vùng đuôi ngựa
bệnh khớp thắt lưng xương cùng.Vài năm sau, Elsberg cho rằng rễ thần kinh
bị kích thích là nguyên nhân gây đau thần kinh tọa.
Năm 1929, Schmorl nêu lên hiện tượng đĩa đệm thoát vào thân sống,
đưa ra khái niệm TVĐĐ CSTL (herniation of disc) và được dùng từ đó đến
nay.Năm 1934, Mixter và Barr mới thực sự mô tả kỹ lâm sàng và giải phẫu

bệnh của thoát vị đĩa đệm và xác định đây là nguyên nhân hàng đầu của đau
thần kinh tọa.
Năm 1935, Mixter và Ayer đã báo cáo phẫu thuật thành công 34 trường
hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhưng phải mở màng cứng. Sau đó,
Semmes cải tiến kỹ thuật này và mô tả kỹ thuật cắt một phần hay nửa bản
sống, vén màng cứng sang bên để lấy nhân đệm. Từ đó trở thành phẫu thuật


M

4

truyền thống lấy nhân đệm [66]. Năm 1977, Yasargil và Casper giới thiệu
phương pháp cắt đĩa đệm vi phẫu [60]. Năm 1973, Kambin và Hijikata giới
thiệu phương pháp phẫu thuật nội soi.
Nghiên cứu của Löhr Mario và các cộng sự Đức (2014) đãcho thấy có
q trình viêm xảy ra tại đĩa đệm, bằng chứng là sự có mặt của các tế bào
bạch cầu thường có kháng nguyên (LCA), tế bào CD 68 (đại thực bào), tế bào
CD 3 (lympho T), tế bào CD 31 (lympho B) tại các mảnh sinh thiết đĩa đệm.
Đồng thời sử dụng phương pháp chụp cộng hưởng từ đĩa đệm có đối quang từ
để phát hiện tình trạng viêm khơng đặc hiệu của TVĐĐ thấy mảnh thoát vị
tăng đối quang từ [70]
1.1.2. Trong nước
Năm 1958, Nguyễn Thường Xuân và Trần Quan Vỹ mô tả về mổ lấy
thoát vị đĩa đệm. Năm 1965, Lê Xuân Trung báo cáo chụp bơm khí vùng cột
sống thắt lưng.Năm 1992, Vũ Hùng Liên báo cáo luận án phó tiến sĩ y học về
phẫu thuật 306 ca thoát vị đĩa đệm thắt lưng [21].
Năm 2001, Trần Ngọc Ân báo cáo đau thần kinh tọa chiếm 11,2% số
bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Cơ -Xương – Khớp, Bệnh viện Bạch Mai
(1991-2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp [11]

Năm 2003, Võ Tấn Sơn, Huỳnh Hồng Châu báo cáo 26 trường hợp
phẫu thuật thoát vị đĩa đệm tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM [25].
Năm 2007, Bùi Ngọc Tiến báo cáo Kết quả điều trị ngoại khoa 385 trường
hợp TVĐĐ CSTL tại khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện 198.
Từ đó đến nay có rất nhiều đề tài nghiên cứu về TVĐĐ CSTL đã cho
nhiều kinh nghiệm hữu ích trong chẩn đoán và điều trị của nhiều tác giả trên
cả nước và TVĐĐ vẫn cịn là vấn đề thời sự sơi nổi.


M

5

1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
1.2.1. Đặc điểm chung
Cột sống thắt lưng (CSTL) là vùng gánh chịu sức nặng của cơ thể nên
cấu tạo các cơ, dây chằng khỏe, đốt sống và đĩa đệm có kích thước lớn hơn
các vùng khác, nhất là L4 và L5.
CSTL là đoạn cột sống có tầm hoạt động rất lớn với động tác gấp, duỗi,
nghiêng, xoay có biên độ rộng. Đó là do đĩa đệm ở đây có cấu tạo các vịng
sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi và di chuyển khiến cho
đốt sống có khả năng thực hiện các hoạt động của cơ thể.
Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với chóp tủy, chùm đuôi
ngựa và các rễ thần kinh. Ở phần sâu của vùng thắt lưng là các chuỗi hạch
thần kinh giao cảm, động và tĩnh mạch chủ bụng. Các tạng ở trong bụng và
tiểu khung cũng có những quan hệ về thần kinh với vùng thắt lưng [17].
1.2.2. Cấu trúc CSTL
Có 5 đốt sống thắt lưng, các đốt sống thắt lưng có tầm vận động rất
rộng, được tiếp nối với hai đoạn cột sống cố định là cột sống ngực và khối
xương cùng ở dưới [23].

Đoạn CSTL hay gặp hiện tượng thắt lưng hóa, nghĩa là tăng số đốt thắt
lưng, lúc đó đốt sống ngực D12 và đốt sống cùng S1 có thể thắt lưng hóa, hiện
tượng thắt lưng hóa gặp ở 4%. Đốt sống L5 cũng hay bị cùng hóa, trên phim
chỉ thấy bốn đốt sống lưng, tỷ lệ xảy ra ít hơn khoảng 0,33% [60].
CSTL có các cấu trúc chung của cột sống nhưng lại có những đặc điểm
riêng:
- Thân đốt sống: chiều ngang rộng hơn chiều trước – sau.
- Chân cung to, khuyết trên của chân cung: nông, khuyết dưới: sâu
- Mỏm ngang dài và mảnh


M

6

- Mỏm gai rộng, thô dày ở đỉnh
- Lỗ đốt sống hình tam giác lớn hơn lỗ đốt sống ngực.
Những đặc điểm cấu trúc này giúp cho cột sống thắt lưng chịu được áp
lực, trọng tải lớn, thường xuyên theo dọc trục cơ thể, nhưng các quá trình
bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây do chức năng
vận động bản lề, nhất là các đốt cuối [17], [23], [41].

Hình 1-1. Cấu trúc của đốt sống (Nguồn [77])
1.2.3. Sinh lý đĩa đệm
1.2.3.1. Chức năng chung của đĩa đệm
Cột sống được cấu tạo bởi một chuỗi các đốt xương cứng xen kẽ với
các đĩa đệm là tổ chức liên kết đàn hồi, do đó có hai đặc tính ưu việt là vừa có
khả năng đứng trụ vững chắc cho cơ thể vừa có thể xoay chuyển về tất cả các
hướng. Đĩa đệm tham gia vào các vận động của cột sống bằng khả năng biến
dạng và tính chịu nén ép, nó trở thành điểm trung tâm của mọi vận động, cùng

với khả năng chuyển trượt của các khớp đốt sống đã tạo nên một trường vận
động nhất định cho cột sống.


M

7

Đĩa đệm còn đảm bảo chức năng giảm sốc cho cơ thể, làm giảm nhẹ
các chấn động theo dọc trục trọng tải. Nhân nhầy như một bọc dịch lỏng có
khả năng trải đều và cân đối các áp lực dọc trục tới tồn bộ mâm sụn và vịng
sợi.
Nhờ có khả năng chuyển dịch sinh lý của nhân nhầy và tính chun giãn
của vịng sợi nên đĩa đệm có tính thích ứng và đàn hồi cao, giúp chống chịu
với những chấn động mạnh. Nếu vòng sụn rách hoặc mất khả năng chun giãn,
nhân nhầy có thể bị chuyển dịch ra khỏi phạm vi sinh lý của nó, hình thành
TVĐĐ [8], [16], [44].

Hình 1-2. Đĩa đệm gian đốt sống (Nguồn [77])
1.2.3.2. Chức năng của mâm sụn
Mâm sụn có 2 chức năng chính:
- Bảo vệ thân đốt sống: Các mâm sụn bảo vệ thân đốt sống do có khả
năng dẫn truyền trọng lượng. Mặt trên và dưới của thân đốt sống
chịu sức ép rất mạnh nhưng xương không tiêu đi khi mâm sụn vẫn
còn nguyên vẹn.
- Trao đổi chất lỏng giữa đĩa đệm và thân đốt sống: Đĩa đệm người
trưởng thành hoàn toàn vô mạch, sự dinh dưỡng và bài tiết cặn bã
được thực hiện bằng khuếch tán qua vòng sợi và mâm sụn đảm bảo
sự trao đổi chất lỏng tự do giữa đĩa đệm và thân đốt sống (hữu
mạch) kế cận.



M

8

Bình thường sự di chuyển chất lỏng bị phụ thuộc vào áp lực (chất lỏng
được chuyển từ khu vực áp lực trọng tải lớn tới khu vực áp lực trọng tải nhỏ
hơn). Nếu áp lực trọng tải thấp, chất lỏng khuếch tán vào đĩa đệm sẽ làm
loãng hỗn hợp phân tử lớn nên lực hút của đĩa đệm giảm. Ngược lại, nếu áp
lực trọng tải trong đĩa đệm cao, chất lỏng bị khuếch tán ra ngoài khoang đĩa
đệm, hỗn hợp phân tử lớn bị cô đặc nên lực hút của đĩa đệm tăng làm cho đĩa
đệm không bị nén ép [17].
1.2.4. Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm
Thần kinh: đĩa đệm được các nhánh màng tủy (ramus meningicus) hay
là thần kinh quặt ngược Luschka phân bố cảm giác. Nhánh thần kinh này đi
từ hạch sống, sau khi tiếp nhận những sợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm
cạnh sống và chui qua lỗ liên hợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, rồi
phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và các lớp
ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng
những sợi ly tâm và giao cảm. Những thành phần có phân bố thần kinh cảm
giác khi chịu các kích thích cơ học và hóa học sẽ gây đau [92].

Hình 1-3. Thần kinh của đĩa đệm (Nguồn [77])


M

9


Mạch máu của đĩa đệm: đĩa đệm hầu như không có mạch máu. Mạch
máu chủ yếu thấy ở xung quanh của vịng sợi khoảng từ 1-2 mm. Đĩa đệm
được ni dưỡng chủ yếu bằng khuếch tán, các chất liệu chuyển hóa được
chuyển từ thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt sống (end plate)
và lớp calci dưới mâm sụn để đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống.
Lượng dịch vào và ra khỏi đĩa đệm phụ thuộc chủ yếu vào áp lực của đĩa
đệm. Ngồi lâu ở nguyên một tư thế hoặc mang vác vật nặng sẽ làm áp lực
trong đĩa đệm tăng lên, làm giảm dinh dưỡng của đĩa đệm nên quá trình
TVĐĐ xuất hiện sớm ở người lao động hoặc nhân viên văn phòng.
1.2.5. Sinh bệnh học
Yếu tố chấn thương là nguyên nhân hàng đầu. Trong đó chấn thương
cấp tính, mạn tính và vi chấn thương đều là những nguyên nhân gây ra thoát
vị đĩa đệm. Tuy nhiên chấn thương gây ra thoát vị đĩa đệm chỉ phát sinh khi
bệnh nhân bị bệnh lý hư xương sụn CSTL hoặc thối hóa đĩa đệm [72].
Mơ đĩa đệm bình thường có pH từ 6,9-7,2 và hơi có tính axit nhẹ,
nhưng trong điều kiện bị đè nén, pH đĩa đệm có thể xuống thấp tới 6,1. Độ pH
có tính axit gây ức chế q trình chuyển hóa tế bào đĩa đệm và góp phần thối
hóa nhanh đĩa đệm.
Có hai q trình thối hóa sinh lý và thối hóa bệnh lý tại đĩa đệm.
- Thối hố sinh lý là q trình thối hóa diễn ra một cách tự
nhiên và rất sớm. Theo thời gian, khả năng tổng hợp các chất
tạo nên sợi collagen và mucopolycharid của đĩa đệm sẽ giảm
sút, đĩa đệm sẽ dần dần bị thoái hóa.
- Thối hố bệnh lý là khi cột sống phải chịu những tác động
thường xuyên, liên tục hay gặp ở những người làm công việc nặng


M

10


nhọc, người hay ngồi lâu, đĩa đệm sẽ bị những sang chấn nhỏ (vi
chấn thương).
- Ngoài ra khi cột sống bị sang chấn mạnh cũng làm đĩa đệm bị tổn
thương.
Đĩa đệm bình thường

Lão hóa theo thời gian

Yếu tố cơ học, miễn dịch,
chuyển hóa, di truyền

Đĩa đệm thối hóa sinh học

Đĩa đệm thối hóa bệnh lý

Đĩa đệm thối hóa hỗn hợp

Chấn thương đột ngột

Chấn thương từ từ

Thốt vị đĩa đệm
Hình 1-4. Bệnh căn và bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm (Nguồn [6])
Một đĩa đệm bình thường chưa thối hố, nếu chịu tác động nặng nề của
một lực mạnh do chấn thương cấp tính gây đứt rách vịng sợi cũng có thể bị
thốt vị.
Như vậy, thối hóa đĩa đệm là ngun nhân bên trong, tác động cơ học
là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, khi phối hợp cả 2 nguyên nhân trên sẽ là
nguồn gốc gây nên TVĐĐ. Hoặc đĩa đệm bình thường trong điều kiện chịu

chấn thương mạnh, chịu tải đĩa đệm rất lớn cũng là nguồn gốc gây nên
TVĐĐ.


M

11

1.2.6. Những yếu tố liên quan đến TVĐĐ
- Tuổi: có thể gặp ở các lứa tuổi nhưng thoát vị đĩa đệm thường gặp ở
lứa tuổi trẻ, hay gặp ở tuổi lao động, ít gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi và
người trên 60 tuổi.
- Giới: TVĐĐ gặp cả ở nam và nữ, tuy nhiên nam chiếm ưu thế hơn nữ
có thể là do nam giới lao động và mang vác nặng nhiều hơn.
- Nghề nghiệp: một số nghề buộc cột sống phải vận động quá giới hạn
sinh lý như lái xe cơ giới, công nhân khuân vác, thợ xây dựng, thợ
may… hoặc sau một đợt mang vác nặng đã trở thành yếu tố thúc đẩy
nhanh q trình thối hóa đĩa đệm. Những nghề địi hỏi ngồi lâu trên
ghế khơng có tay vịn/ghế đẩu/võng; ngồi liên tục kéo dài (ví dụ, các
công nhân làm việc ngồi, các công việc tôn giáo, những giám đốc phải
ngồi nhiều, nhân viên lễ tân, người bán vé, lái xe, điều hành máy tính,
người soạn văn bản, trực điện thoại…); sử dụng những dụng cụ phẳng,
thấp khi ngồi (ví dụ cạo sàn nhà, nấu ăn, chế biến thực phẩm, thợ sửa
xe đạp, xe máy, nhổ cỏ bằng tay, thợ gốm, làm đường, giặt giũ quần
áo…); đi lên dốc, xuống dốc, đạp xe đạp nhiều; cúi nhiều (ví dụ: làm
nghề nơng, làm việc trên cánh đồng (khơng có mang vác nặng), nhổ cỏ,
làm vườn, câu cá, chèo thuyền, giặt giũ, rải đường, thợ gốm, sửa khóa,
dệt, đập gạch đá, làm nghề mộc, trát tường, làm gạch, đúc đồng…);
đứng kéo dài (ví dụ: xếp hàng, bán hàng, y tá, bán hàng rong, thợ cắt
tóc, bảo vệ, điều hành xe buýt, lái tàu, cảnh sát giao thông, giáo viên, lễ

tân, tiếp viên hàng không, lực lượng an ninh, nhân viên y tế, thuộc
da…); mang vác vật nặng (ví dụ: khuân vác, nghề nông, đào bằng mai
thuổng, trồng trọt trên đất đồi núi, bán hàng rong, thợ mỏ, công nhân
công nghiệp, …); tập luyện võ thuật, huấn luyện nghiệp vụ cơng an (ví
dụ: cảnh sát cơ động, cảnh sát bảo vệ …); rung toàn thân (vận hành


M

12

máy xay, nghiền, đập, máy cưa lớn, máy làm sợi đay, máy nghiền gạch
đá…); leo cầu thang nhiều.
- Thừa cân, béo phì, mang giày, dép cao gót thường xun, vận động sai
tư thế.
1.3. LIÊN QUAN GIỮA ĐĨA ĐỆM VỚI RỄ THẦN KINH TRONG ỐNG
SỐNG
Tủy sống dừng ở ngang mức đốt sống L2, nhưng các rễ thần kinh vẫn
tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ liên hợp tương ứng, hay nói
cách khác các rễ thần kinh phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện.
Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tùy thuộc
vào chiều cao đoạn cột sống tương ứng. Rễ L4 tách ra khỏi bao màng cứng
chạy chếch xuống dưới và ra ngồi thành một góc 60o, rễ L5 thành góc 45o và
rễ S1 thành góc 30o [17]. Do đó ở đoạn vận động cột sống thắt lưng liên quan
định khu không tương ứng giữa đĩa đệm và rễ thần kinh:
• Rễ L3 thốt ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của thân đốt sống L2
• Rễ L4 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của thân đốt sống L3
• Rễ L5 thốt ra ở bờ dưới thân đốt sống L4
• Rễ S1 thốt ra ở bờ dưới thân đốt sống L5
Thần kinh tọa là thần kinh lớn nhất và dài nhất cơ thể do sự hợp nhất

của các rễ L4, L5, S1 [23]
1.4. ĐỊNH NGHĨA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
TVĐĐ được định nghĩa là sự di lệch của nhân nhầy đĩa đệm thoát ra
khỏi vị trí bình thường trong vịng sợi, chèn ép vào ống sống hoặc các thành
phần xung quanh [49].


M

13

Căn cứ để phân chia là lồi đĩa đệm hay TVĐĐ thực thụ dựa vào hình
dáng và lượng vật chất đĩa đệm bị di lệch.
Lồi đĩa đệm (protrusion)
Nếu khoảng cách của đáy khối thoát vị lớn hơn khoảng cách từ đáy đến
đỉnh khối thoát vị khi được xác định trên cùng một mặt phẳng thì được gọi là
lồi đĩa đệm.

Hình 1-5. Hình ảnh lồi đĩa đệm (Nguồn [56])
Lồi đĩa đệm gồm hai dạng:
- Lồi đĩa đệm khu trú (focal protrution): khi liên quan của khối thoát vị
nhỏ hơn 25% (hoặc <90° hay <1/4) chu vi của đĩa đệm.
- Lồi đĩa đệm đáy rộng (broad-based protrution): khi liên quan của
khối thoát vị từ 25% đến 50% (từ 90° -180° hay từ 1/4 – 1/2) chu vi của đĩa
đệm.

Hình 1-6. Lồi đĩa đệm khu trú và lồi đĩa đệm đáy rộng (Nguồn [85])


M


14

Thoát vị đĩa đệm thực thụ (extrusion)
Nếu khoảng cách từ đáy đến đỉnh của khối thoát vị lớn hơn khoảng
cách của đáy khối thoát vị khi được xác định trên cùng một mặt phẳng thì
được gọi là thốt vị đĩa đệm thực thụ.

Hình 1-7. Hình ảnh thốt vị đĩa đệm thực thụ (Nguồn [56])
- TVĐĐ có mảnh rời (sequestration): là đĩa đệm bị bong khỏi đĩa
đệm gốc.
- TVĐĐ di trú (migration):đĩa đệm hoặc mảnh đĩa đệm bị di lệch ra xa
khỏi vị trí thốt vị nhưng vẫn cịn liên tục với đĩa đệm gốc. Phần thoát
vị di chuyển lên trên hay xuống dưới so với đĩa đệm theo mặt phẳng
dọc.
- Thoát vị schmorl (schmorl’ nodes) hay thoát vị vào thân đốt sống: đĩa
đệm thoát vị vào bờ trên hoặc bờ dưới của thân đốt sống [53], [61].

Hình 1-8. Thốt vị thực thụ di trú xuống dưới và thốt vị có mảnh rời
(Nguồn [43])