BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ MINH CƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN XUẤT HUYẾT
TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở
NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ MINH CƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN XUẤT HUYẾT
TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở
NGƯỜI CAO TUỔI
Chuyên ngành: NỘI KHOA (LÃO KHOA)

Mã số:8720107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TẠ VĂN TRẦM

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2020


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 :TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4
1.1. Định nghĩa xuất huyết tiêu hóa .............................................................. 4
1.2. Đặc điểm dịch tễ học của xuất huyết tiêu hóa trên ................................ 4
1.3 . Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của xhth do loét dd tt ..................... 5
1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng xuất huyết tiêu hóa trên .............. 8
1.5. Các yếu tố liên quan ............................................................................. 14
1.6. Xuất huyết tiêu hóa ở người cao tuổi ................................................... 16
1.7. Mợt số nghiên cứu liên quan ................................................................ 20
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu: ......................................................................... 23
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: ..................................................... 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu: .................................................................... 24
2.4. Xử lý và phân tích số liệu: .................................................................. 30
2.5. Vấn đề y đức: ....................................................................................... 34
2.6. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................. 35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................. 36
3.1. Đặc điểm nhân khẩu học ...................................................................... 36



3.2. Đặc điểm tình trạng lâm sàng .............................................................. 38
3.3. Đặc điểm về tiền sử .............................................................................. 39
3.4. Đặc điểm về cận lâm sàng.................................................................... 40
3.5. Đặc điểm về mức độ mất máu xuất huyết tiêu hóa .............................. 41
3.6. Đặc điểm kết quả nội soi ...................................................................... 41
3.7. Các yếu tố liên quan ............................................................................. 45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 61
4.1. Đặc điểm nhân khẩu học ...................................................................... 61
4.2. Tiền sử .................................................................................................. 64
4.3. Lâm sàng .............................................................................................. 69
4.4. Cận lâm sàng ........................................................................................ 71
4.5 Các yếu tố liên quan .............................................................................. 76
KẾT LUẬN ................................................................................................. 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN
CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU.
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1 :Mô tả phân loại Forrest ...................................................................... 13
Bảng 1. 2: Phân độ mất máu ................................................................................ 15
Bảng 1.3. Điểm khác biệt về lâm sàng về XHTH trên ở người cao tuổi và người
trẻ . ........................................................................................................................ 18
Bảng 1.4: Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên ở NCT .............................. 19
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số xã hội........................................................................ 36
Bảng 3.2.Phân nhóm giới tính tính theo nhóm tuổi ............................................. 37
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng............................................................................... 38
Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 40

Bảng 3.5. Đặc điểm loét dạ dày - tá tràng ............................................................ 42
Bảng 3.6. Đặc điểm loét dạ dày ........................................................................... 43
Bảng 3.7. Đặc điểm loét tá tràng .......................................................................... 44
Bảng 3.8. Phân loại Forrest .................................................................................. 45
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa đặc điểm dân số xã hội với XHTH do loét dạ dày 46
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với XHTH do DD ............... 48
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa XHTH do loét dạ dày với đặc điểm tiền sử bệnh
.............................................................................................................................. 50
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa XHTH do loét dạ dày với đặc điểm cận lâm sàng
.............................................................................................................................. 51
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa đặc điểm dân số xã hội với XHTH do loét TT ... 52
Bảng 3.14. Mối yếu tố liên quan giữa XHTH do loét tá tràng với đặc điểm LS . 53
Bảng 3.15.Mối yếu tố liên quan giữa XHTH do loét TT với tiền sử bệnh .......... 54


Bảng 3.16. Mối yếu tố liên quan giữa XHTH do loét tá tràng với đặc điểm cận
lâm sàng................................................................................................................ 55
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa mức độ mất máu do xuất huyết tiêu hóa và giới
tính ....................................................................................................................... 56
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa mức độ mất máu do xuất huyết tiêu hóa với nhóm
tuổi ........................................................................................................................ 56
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa mức đợ mất máu do XHTH với tình trạng LS .. 57
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa mức độ mất máu do xuất huyết tiêu hóa với tiền
sử bệnh ................................................................................................................. 59
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa mức độ mất máu do XHTH với vị trí loét DD TT
và số lượng ổ loét DD TT .................................................................................... 60
Bảng 4.1. Mức độ XH ở một số nghiên cứu ........................................................ 78

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................. 35

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm các dạng tiền sử ............................................................... 39
Biểu đồ 3.2.Mức đợ mất máu do xuất huyết tiêu hóa .......................................... 41

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh các đợ Forrest qua nợi soi .................................................... 14


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

DD TT

Dạ dày, tá tràng

KVNS

Kháng viêm non- steroid

BN

Bệnh nhân

NCT

Người cao tuổi

XH


Xuất huyết

LS

Lâm sàng

PR (Prevalence ratio)

Nguy cơ xuất hiện kết cục trong
quần thể nhất đinh

KTC

Khoảng tin cậy

HP

Helicobacter pylori

NSAID (Non- steroidal

Thuốc kháng viêm không steroid

anti- inflammatory drug)
PPI (Proton pump inhibitor)

Thuốc ức chế bơm proton

DTHC


Dung tích hồng cầu

HATT

Huyết áp tâm thu


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa(XHTH) là mợt trong những trường hợp cấp cứu
thường gặp nhất nhưng lại rất khó tiên lượng và ln có nguy cơ đe dọa tính
mạng của bệnh nhân. Hàng năm, tại các nước phương Tây có 60 ca/100.000
dân nhập viện vì XHTH [50] với tỉ lệ tử vong 4-14% [46]. Những trường hợp
tử vong chủ yếu tập trung trên bệnh nhân (BN) lớn tuổi, thường có bệnh nặng
kèm theo hoặc xuất huyết (XH) tái phát. Loét dạ dày tá tràng (loét DD TT)
được ghi nhận là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến XHTH [52]. Tần suất XHTH
nhập viện hàng năm ở Mỹ ước tính khoảng 150/100.000 dân, trong đó nguyên
nhân do loét DD TT là thường gặp nhất, khoảng 50% trường hợp[62] . Ở
Anh, tần suất này trong khoảng 50-190/100.000 dân mỗi năm và 30- 35% do
loét DD TT [37].
Tần suất mắc XHTH ở Việt Nam chiếm tỷ lệ khá cao trong số các bệnh
nội khoa nhập viện cấp cứu (56,9%) [13]. Theo một nghiên cứu khác ghi nhận
đối tượng bị XHTH chiếm tỷ lệ cao ở nhóm người cao tuổi (NCT) ( 66,6%)
[22]. Trong khi đó, số NCT ở nhiều nước trên thế giới tính nói chung và tại
Việt Nam nói riêng, đang có chiều hướng gia tăng nhanh. Ở Việt nam, số
NCT chiếm tỷ lệ 9,9% (2011), năm 2019 là 11,95% [35], dự kiến đến năm
2038 sẽ tăng lên 20%. XHTH ở NCT là trường hợp cấp cứu y tế đe dọa tính
mạng bệnh nhân (BN) [72] bởi nhiều nguyên nhân. Thứ nhất, XHTH ở NCT

đặc trưng bởi sự ít ỏi của các triệu chứng hoặc những than phiền không đặc
hiệu dẫn đến việc chẩn đoán chậm hoặc sai lầm làm tăng đáng kể tỷ lệ tử
vong . Thứ hai, ở NCT có sự thay đổi về huyết động, mắc các bệnh tiềm ẩn
cũng như sử dụng nhiều thuốc là các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến XHTH. Thứ
ba, mức độ XH ở NCT thường nghiêm trọng do chức năng đông máu và khả


2

năng hồi phục của các cơ quan đều có xu hướng thun giảm, nếu khơng can
thiệp sẽ làm cho tình trạng chảy máu kéo dài, người bệnh có thể đối diện với
nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí tử vong. Do đó XHTH ở NCT cần thiết
phải được đánh giá tối ưu và can thiệp thích hợp [72]. Mặc dù hiện nay các
phương pháp điều trị nội khoa, nội soi và phẩu thuật có hiệu quả cao trong
điều trị nhưng XHTH vẫn là thách thức lâm sàng lớn đối với BN cao tuổi bởi
tỷ lệ tử vong và thương tật tăng cao theo sự tăng độ tuổi [41] [44] [47].
Bệnh viện Đa khoa Trung Tâm Tiền Giang mỗi năm tiếp nhận điều trị
nhiều trường hợp XHTH do loét DD TT ở NCT. Việc biết rõ đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân XHTH do loét DD
TT là cần thiết để giúp bác sĩ điều trị có cái nhìn đúng đắn về tình trạng người
bệnh, từ đó đưa ra được chẩn đoán phù hợp, kịp thời giúp việc điều trị cho
BN đặc biệt là đối tượng NCT đạt hiệu quả cao nhất .Trước đây cũng có
những nghiên cứu về XHTH trên nhiều đối tượng, nhưng nghiên cứu về
XHTH do loét DD TT ở NCT thì rất ít.Do đó chúng tơi tiến hành thực hiện đề
tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến xuất huyết
tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng ở người cao tuổi ” tại bệnh viện đa khoa trung
tâm Tiền Giang năm 2019-2020.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Để tiến hành thực hiện đề tài, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu:
“ Ở người cao tuổi lâm sàng, cận lâm lâm sàng và các yếu tố liên quan

đến xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng có đặc điểm như thế nào?”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của xuất huyết tiêu
hóa do loét dạ dày tá tràng ở người cao tuổi.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến xuất huyết tiêu hóa do loét dạ
dày tá tràng ở người cao tuổi.


4

CHƯƠNG 1 :TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng máu thốt ra khỏi lịng mạch
chảy vào đường tiêu hóa và được thải ra ngồi bằng cách nơn ra máu hoặc
tiêu ra máu. Xuất huyết có thể từ mức đợ nhẹ đến mức độ nặng [11] . XHTH
là một cấp cứu vừa nội khoa vừa ngoại khoa, rất thường gặp.
1.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
TRÊN
Theo Joseph J.Y. Sung (2009) báo cáo trong hội thảo quốc tế về XHTH
trên tại Hà Nội, mỗi năm trên thế giới tính có trên 20/100.000 dân phải nhập
viện bởi XHTH do loét DD TT với tử vong là 5 - 15% [40]. Nhiều tài liệu
cho biết, ở Mỹ hàng năm có khoảng 300.000 BN bị XHTH trên phải nhập
viện điều trị [33] [57], trong đó, có 50 - 70% là do loét DD TT [61].
Tại Việt Nam, theo một khảo sát gần đây tại 17 bệnh viện lớn ở cả 3
miền Bắc, Trung, Nam với số lượng là 1.061 BN bị XHTH trên không do
tăng áp lực tĩnh mạch cửa cho thấy đợ tuổi trung bình là 54,8 tuổi. Trong

nghiên cứu này, nam chiếm tỷ lệ 72,6%, nữ là 27,4%, những BN tuổi trên 65
thì nguy cơ bị XH tăng, tỷ lệ phải phẫu thuật là 2,2%, và tỷ lệ tử vong là
0,5% [20]. Một nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất tỉnh
Đồng Nai trong hai năm 2010- 2011, có 645 bệnh XHTH trên, trong đó có
56,9% trường hợp là do loét DD TT [16].


5

1.3 . NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA XHTH DO
LOÉT DD TT
1.3.1. Nguyên nhân
Loét dạ dày tá tràng là bệnh do nhiều nguyên nhân, là sự mất cân bằng
giữa các yếu tố bảo vệ và các yếu tố tấn công. Các nguyên nhân thường gặp
trong bệnh lý loét DD TT là nhiễm Helicobacter pylori (HP), sử dụng các
thuốc kích thích tiết pepsinogen và acid clohydrid như thuốc lá, corticoids,
aspirin, đặc biệt là các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs). Trong đó,
hai nguyên nhân chính làm suy giảm yếu tố bảo vệ dẫn đến loét DD TT và
biến chứng XHTH là nhiễm HP và dùng KVNS hoặc cả hai [11] [26] [55]
Tình trạng nhiễm H.pylori ở bệnh lý loét DD TT và loét có biến chứng
XH chiếm tỷ lệ cao. Có khoảng 80% dân số bị nhiễm H.pylori ở các nước
đang phát triển và 20-50 % dân số ở các nước phát triển. Theo nghiên cứu
của Phạm Thanh Bình, tỷ lệ nhiễm H.pylori ở NB loét dạ dày, loét tá tràng và
loét DD TT là 62,3%, 75,86% và 50% [19]. Trong nghiên cứu của Holster,
bệnh nhân XHTH do loét DD TT có tỷ lệ nhiễm HP là 43-56% [59] . Theo
Gralnek, tỷ lệ bệnh nhân loét DD TT nhiễm HP là 72%[77]
Một nguyên nhân thường gặp khác của bệnh lý loét DD TT và loét có
biến chứng XH là sử dụng thường xuyên các NSAIDs, có khoảng 4- 5%
bệnh nhân bị loét DD TT sử dụng các thuốc này sau một năm và 1,5%
trường hợp có biến chứng XH, thủng mỗi năm [76] . Tỷ lệ các bệnh nhân sử

dụng NSAIDs có biến chứng XH có khác nhau có thể do sự khác biệt về
phương pháp nghiên cứu. Theo Lê Thị Thu Hiền, bệnh nhân loét DD TT và
loét có biến chứng XH có sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ khá cao 90% và
88,2% [13], Trong khi đó, nghiên cứu của các tác giả khác như Trần Duy


6

Ninh, Ngô Văn Thuyền, Đặng Ngọc Quý Huệ cho thấy các bệnh nhân XH có
sử dụng NSAIDs thấp hơn chiếm tỷ lệ 15,1%, 8,7% và 8,1% [16] [30] [7].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng biến chứng xuất huyết tiêu
hóa
Loét dạ dày tá tràng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa 2 yếu tố: yếu
tố phá hủy và yếu tố bảo vệ tác động lên niêm mạc DDTT:
Yếu tố phá hủy: các yếu tố làm phá hủy niêm mạc DDTT, gồm hai
yếu tố cổ điển là acid clohydric, pepsin và một số yếu tố khác đã được ghi
nhận, trong đó, Helicobacter pylori là yếu tố quan trọng nhất [33] [26].
Men Pepsin: Khi pH dạ dày ≤ 6, pepsinogen hoạt hóa thành pepsin, có
hoạt tính tiêu đạm. Tác dụng phân hủy đạm của pepsin cùng với việc kích
thích tiết acid dạ dày gây nên ổ loét [70].
Acid clorhydric: Men pepsin là chất có thể phân hủy protein niêm mạc
dạ dày nhưng chỉ là tác nhân phụ vì phải có a xít clohydric thì pepsinogen
mới được hoạt hóa thành pepsin [45].
Helicobacter Pylori: Là mợt xoắn khuẩn gram âm, tồn tại và gây bệnh
viêm dạ dày mạn tính kéo dài suốt đời và có thể tiến triển thành loét DD TT.
HP hiện diện trong 90 % các trường hợp loét dạ dày và 95 % các trường hợp
loét tá tràng [11] [25].
Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs), aspirin, thuốc lá, rượu: Là
những yếu tố làm suy yếu hệ thống bảo vệ, tạo tiền đề cho sự hình thành ổ
loét [53] [81].



7

Sự căng thẳng thần kinh do các stress tâm lý kéo dài sẽ làm các tế bào
nhầy ở niêm mạc DDTT giảm bài tiết HCO3 [26].
Yếu tố bảo vệ: các yếu tổ bảo vệ đảm bảo sự nguyên vẹn của thành
DD TT là nhờ vào hàng rào nhầy và lớp tế bào niêm mạc DD TT.
Chất nhầy: Được chia làm hai loại, dạng hịa tan trong dịch vị và dạng
khơng hòa tan che phủ trên bề mặt niêm mạc dạ dày. Như vậy, dưới tác dụng
bảo vệ của chất nhầy, niêm mạc dạ dày khơng bị tiêu hóa bởi a xít và pepsin.
Khi tiết nhầy bị giảm, niêm mạc DD TT dễ bị ăn mòn và phá hủy [33] [78]
Bicarbonate (HCO-3): Được tiết từ tế bào biểu mô có tác dụng duy trì
pH lớp chất nhầy. Chúng trung hịa a xít khuếch tán vào lớp nhầy trước khi a
xít có thể “chạm tới” tế bào biểu mô. Hơn nữa nếu pepsin “chui vào” lớp
nhầy nầy nó sẽ bị bất hoạt vì đây là mơi trường kiềm (nồng đợ HCO-3 cao)
[33] [78].
Các tế bào biểu mô bề mặt: Là hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày, dưới
tác đợng a xít mật, salisylate, ethanol, các tế bào này có thể bị hư hại và giải
phóng histamin từ tế bào ECL [25] [80].
Prostaglandins: Có nhiều ở niêm mạc dạ dày, đặc biệt là nhóm E.
Chúng làm ổn định tính tồn vẹn của tế bào niêm mạc và tái lập tế bào mới
khi bị tổn thương. Việc ức chế tổng hợp prostaglandins nội sinh là một trong
những cơ chế bệnh sinh gây loét của NSAIDs [48] [65] [66].
Trên cơ sở này, bất cứ một tác nhân nào làm gia tăng lực tấn công,
hoặc làm giảm lực bảo vệ đều có thể gây ra bệnh loét DD TT.


8


1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT
TIÊU HÓA TRÊN
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của XHTH do loét DD TT là nôn ra máu, tiêu phân
đen, vừa nôn ra máu và tiêu phân đen và một số triệu chứng khác [56].
Nôn ra máu là lý do khiến bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu. Số lượng
chất nơn, màu sắc chất nơn có thể giúp thầy thuốc hướng tới chẩn đoán
nguyên nhân và tiên lượng bệnh. Triệu chứng này gặp trong 40 – 50% các
BN. Đây được coi là triệu chứng quan trọng nhất để xác định là XHTH trên
[20]. Nôn ra máu đỏ tươi, đen lẫn máu cục, có thể lẫn với thức ăn và dịch vị,
số lượng và màu sắc thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất máu
chảy và thời gian máu lưu giữ trong dạ dày. Nếu chảy máu ít và nơn ngay thì
máu thường có màu hồng, nếu chảy máu ít và nơn ṃn thì máu thường có
màu đen và lỗng, nếu chảy máu nhiều và cấp thì thường nôn ra ngay do đó
máu có màu đỏ tươi. Tuy nhiên, dưới tác động của acid chlohydrid trong dạ
dày nên máu được phân hủy rất nhanh, thường chuyển thành màu đen [15]
[26].
Đại tiện phân đen hoặc máu đỏ trong XHTH trên, nhất là từ dạ dày trở
lên và số lượng nhiều bệnh nhân thường có biểu hiện nôn và sau đó đại tiện
phân đen. Tuy nhiên, trong trường hợp XH rỉ rả và nhất là XH sau môn vị
thường chỉ biểu hiện đại tiện phân đen. Tính chất của phân cũng thay đổi ít
nhiều tùy theo số lượng máu chảy và thời gian lưu giữ trong ruột. Chỉ cần
60ml máu ở trong đường tiêu hóa trong 8 giờ sẽ gây ra đại tiện phân đen do
tác động của acid chlohydrid, pepsin và vi khuẩn đường ruột, thường phân có
màu đen tuyền như hắc ín hoặc bã cà phê, phân nát, bóng có mùi rất thối,


9

khắm. Nếu XH ít, phân chỉ có màu nâu cần xem kỹ hoặc xét nghiệm tìm máu

ẩn trong phân mới phân biệt được. Nếu XH nhiều và cấp làm rút ngắn thời
gian vận chuyển phân nên máu có thể có màu đỏ bầm hoặc đỏ tươi. Đại tiện
phân đen thông thường là biểu hiện của XHTH trên, từ góc Treitz trở lên,
phân của bệnh nhân XHTH có màu đen là do sự biến đổi của hemoglobin
thành hematin bởi sự tác động của vi khuẩn đường ruột [15] [26].
Theo Albeldawi M và cs, có khoảng 30% bệnh nhân có biểu hiện nôn
ra máu, 20% đại tiện phân đen và 50% bệnh nhân vừa nôn ra máu vừa đại
tiện phân đen [68]. Trong nghiên cứu của tác giả Trần Duy Ninh trên 126
bệnh nhân XHTH do loét DD TT, biểu hiện nôn ra máu chiếm tỷ lệ 22,6%,
đại tiện phân đen 28,6%, trong khi đó bệnh nhân vừa nôn và đại tiện phân
đen chiếm tỷ lệ cao 43,6% [6].
1.4.1.1. Đau thượng vị
Là triệu chứng thường được phát hiện trong bệnh lý loét DD TT có
biến chứng XHTH. Theo Trần Duy Ninh [6], 78% bệnh nhân XHTH do loét
DD TT có biểu hiện đau bụng vùng thượng vị. Tỷ lệ đau thượng vị trong
nghiên cứu của Lê Thị Thu Hiền [13] là 70,6%. Tuy nhiên, có khoảng 1520% trường hợp XHTH do loét DD TT khơng biểu hiện triệu chứng gì trước
đó [4].
1.4.1.2. Tình trạng huyết động và các biểu hiện tồn thân
Tình trạng huyết đợng được đánh giá chính xác bao gồm theo dõi
mạch, huyết áp cẩn thận ngay cả ở tư thế đứng. Bệnh nhân XHTH trên cấp
tính có biểu hiện nặng khi mạch ≥100 lần/phút, huyết áp tâm thu ≤100mmHg
hoặc làm nghiệm pháp thay đổi huyết áp theo tư thế khi cho bệnh nhân thay


10

đổi tư thế từ nằm sang ngồi thõng chân xuống giường nếu mạch tăng ≥20
nhịp/phút hoặc huyết áp tâm thu giảm ≥20mmHg so với lúc trước khi thay
đổi tư thế thì được xem là nghiệm pháp dương tính với ý nghĩa là bệnh nhân
mất ≥1000ml máu. Tuy nhiên, nghiệm pháp này có thể dương tính giả trong

các trường hợp bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có huyết áp thay đổi theo tư
thế tự phát, hạ huyết áp tư thế do thuốc [43] [37].
Mạch nhanh là một triệu chứng nhạy và thường tỷ lệ với lượng
máu mất, nhưng cần chú ý ở người có mạch chậm do block nhĩ-thất hoặc
mạch nhanh do các nguyên nhân khác như rối loạn thần kinh thực vật,
cường giáp thì triệu chứng này có thể khơng trung thực. Trong trường hợp
XH cấp, nặng nhất là khi có chống thì mạch nhanh nhỏ, nhiều lúc khơng
bắt được mạch [76].
Huyết áp hạ, nhất là thấp và kẹp là mợt dấu hiệu của tình trạng XH
nặng, nhưng cần phân biệt ở bệnh nhân có bệnh lý tăng huyết áp thì huyết
áp có thể cịn trong giới tính hạn bình thường hoặc giảm nhẹ vì vậy cần phải
so sánh với huyết áp của bệnh nhân lúc bình thường. So với mạch thì huyết
áp giảm chậm hơn, nhưng khi đã giảm nặng là đã vượt quá khả năng bù trừ
của cơ thể nên sẽ rơi vào choáng và nguy hiểm [76].
Màu sắc da chỉ phản ảnh khi XH nặng. Da, niêm mạc nhợt nhạt, vã
mồ hôi và tay chân lạnh cũng là một triệu chứng mất máu cấp nặng do co
mạch ngoại biên và rối loạn vận mạch. Dấu hiệu thiếu máu não thường là
chậm như là ngất hoặc nặng hơn là hơn mê. Lượng nước tiểu thường khó
theo dõi vì cần phải đặt ống thông tiểu và cũng chỉ phản ảnh gián tiếp sự tưới
máu qua thận nên cũng chỉ xảy ra khi XH nặng [43] [76].


11

Đánh giá bệnh nhân XHTH nặng, bước đầu tiên là xác định tình
trạng nặng, cấp cứu được biểu hiện bằng sự bức rức, da, niêm mạc nhợt, tụt
huyết áp, nhịp tim nhanh gợi ý mợt tình trạng chống cần phải tái lập thể tích
tuần hồn ngay. Bệnh nhân với tình trạng mất máu nặng dẫn đến choáng khi
lượng máu mất trên 1/5 đến 1/4 thể tích máu của cơ thể. Trái lại, khi không
có bằng chứng tụt huyết áp, các dấu hiệu sinh tồn ở tư thế đứng không thay

đổi có thể giúp ích cho việc xác định mức đợ mất máu ở mức độ nhẹ hơn,
trong trường hợp huyết áp tâm thu ở tư thế đứng giảm không quá 10mmHg
gợi ý bệnh nhân mất khơng q 10% thể tích máu của cơ thể [38].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Xét nghiệm
Cơng thức máu
Dung tích hồng cầu (DTHC) giảm. Tuy nhiên nếu đo DTHC ngay
trong lúc xuất huyết hoặc ngay sau đó thì khơng phản ánh trung thực số
lượng máu mất, vì cần phải có thời gian từ 24 giờ trở lên để cơ thể điều chỉnh
nước từ gian bào vào mao mạch bổ sung cho thể tích máu lưu hành, lúc đó
DTHC mới giảm, do đó phải theo dõi DTHC nhiều lần trong ngày [11].
Trung bình cứ mất 500 ml máu thì DTHC sẽ giảm đi 3%.Số lượng hồng cầu
giảm, hồng cầu lưới tăng trong những ngày sau. Nên chú ý Hemoglobin
(Hb), vì Hb phản ánh đúng tình trạng thiếu máu. Tuy nhiên, Hb và số lượng
hồng cầu có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu máu mạn trước đó [11].
Số lượng bạch cầu tăng trong 41 % BN nhưng thường không vượt quá
15.000 BC/mm3, điều này thường gặp trong viêm loét DDTT và ít gặp trong
vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [11].


12

Sinh hóa
BUN tăng thường gặp trong XHTH trên do tăng azote máu trước thận
(do giảm tưới máu thận) và do tiêu hóa các protein của máu vì máu trong
đường tiêu hóa sẽ bị vi khuẩn đường ṛt phân hủy thành nitrogen, nitrogen
được hấp thu theo chu trình ṛt gan đi vào máu tạo ure, làm tăng nồng độ
ure trong máu (BUN = ure/2) [11].
1.4.2.2. Nội soi chẩn đoán
Đây là phương pháp tốt nhất để chẩn đốn XHTH do lt DDTT.

Ngồi ra còn giúp tiên lượng nguy cơ xuất huyết tái phát để can thiệp kịp
thời. Nên thực hiện nội soi trong vòng 24 giờ đối với tất cả BN XHTH giúp
phát hiện tổn thương chính xác hơn [39] [60] [61]. Tuy nhiên, trong một số
trường hợp người ta khuyên nên thực hiện nội soi sớm hơn (dưới 12 giờ) như
sốc, tuổi > 60, Hb < 8g/dL, nơn máu, có bệnh nặng kèm theo [20] [39] [60]
Đánh giá khả năng xuất huyết tái phát của ổ loét theo phân loại
Forrest
Các ổ loét DDTT xuất huyết được chia ra thành hai nhóm nguy cơ
theo bảng phân loại Forrest (bảng 1.1). Dựa vào hình ảnh xuất huyết của ổ
loét, phân loại Forrest chia thành hai nhóm, nguy cơ cao và nguy cơ thấp.


13

Bảng 1. 1 :Mô tả phân loại Forrest [74]
Forrest

Đáy ổ lt

Ia

Máu phun thành tia.

Ib

IIa

IIb

Máu


chảy

Ý nghĩa

thành

dịng.
Mạch máu nhìn thấy
(mạch máu lợ).
Cục máu đơng
(cục máu dính).

Máu từ đợng mạch.
Nguy cơ xuất huyết tái phát cao.
Máu từ tĩnh mạch.
Nguy cơ xuất huyết tái phát cao.
Nguy cơ xuất huyết tái phát cao.
Nguy cơ xuất huyết tái phát cao.

IIc

Cặn máu đen.

Nguy cơ xuất huyết tái phát thấp.

III

Đáy ổ loét sạch.


Nguy cơ xuất huyết tái phát thấp.


14

Hình 1.1: Hình ảnh các độ Forrest qua nội soi [58]
1.5. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
1.5.1. Các yếu tố liên quan đến mức độ mất máu
Đánh giá mức độ mất máu lúc đầu dựa vào tri giác, dấu hiệu sinh tồn
như mạch, huyết áp, tình trạng da niêm và DTHC. Ngoài ra cũng có thể dựa
vào bệnh sử, ước lượng số lần xuất huyết và lượng máu mất.
Dựa vào tính chất nôn máu hay tiêu máu đánh giá tốc độ xuất huyết
như nôn máu đỏ tươi là đang xuất huyết nhanh hơn nơn máu bầm đen. Tiêu
phân có máu bầm là đang xuất huyết nhanh hơn tiêu phân đen. Tuy nhiên,
lượng máu xác định được khi ra ngồi khơng tương ứng với tình trạng mất máu
thật sự [11].
Hiện nay trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam chúng ta đánh giá độ
nặng của XHTH dựa vào bảng phân độ mất máu [20] [25]


15

Nặng(độ

Nhẹ (độ 1)

Trung bình (độ 2)

< 20%


20 – 30

> 30%

Mạch (lần/phút)

<100

100 – 120

> 120

HA tâm thu (mmHg)

≥ 100

80 - < 100

< 80

HC (triệu/ mm3)

>3

2–3

<2

Hct (%)


> 30

20 – 30

< 20

Hb (g/dL)

>9

6–9

<6

3)

Lượng máu mất
(% V tuần hoàn)

Bảng 1. 2: Phân độ mất máu
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ gây loét dạ dày tá tràng, biến chứng xuất huyết
tiêu hóa
Acid và pepsin là yếu tố ngun nhân có vai trị quan trọng trong bệnh
sinh của loét DDTT.
Helicobacter pylori (HP) đã được chứng minh là nguyên nhân gây loét
DDTT [33].
Sử dụng NSAIDs, Aspirin làm tăng nguy cơ xuất huyết do loét 4 – 6
lần [63].
Sử dụng đồng thời NSAIDs và Steroids tăng nguy cơ xuất huyết 10 lần
[51] [66].



16

Hút thuốc lá làm tăng loét và làm giảm đáp ứng với điều trị loét [51].
Thuốc lá làm tăng bài tiết a xít và làm giảm bài tiết natribicarbonat của
dạ dày [20].
Rượu cũng là nguyên nhân trực tiếp gây tổn thương niêm mạc dạ dày
với dạng viêm xuất huyết, viêm chợt hay loét cấp tính. Rượu kích thích tiết a
xít dạ dày [25].
Stress: Những người hay bị căng thẳng, lo lắng sẽ có nguy cơ mắc bệnh
loét dạ dày tá tràng, bởi các căng thẳng kéo dài có ảnh hưởng lớn đến quá
trình bài tiết acid trong dạ dày. Căng thẳng thần kinh, sang chấn tâm lí, tình
cảm cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị loét DD TT.
1.6. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Ở NGƯỜI CAO TUỔI
1.6.1. Khái niệm người cao tuổi
Hiện nay khái niệm về NCT vẫn chưa được thống nhất. Theo WHO
[82] định nghĩa NCT là người phải từ 60 tuổi trở lên. Tuy nhiên ở một số
nước phát triển như Đức, Hoa Kỳ [71] [54]… lại quy định NCT là những
người từ 65 tuổi trở lên. Quy định ở mỗi nước có sự khác biệt là do sự khác
nhau về lứa tuổi có các biểu hiện về lão hóa của người dân ở các nước đó
khác nhau [67]. Những nước có hệ thống y tế, chăm sóc sức khỏe tốt thì tuổi
thọ và sức khỏe của người dân cũng được nâng cao. Do đó, các biểu hiện của
tuổi già thường đến muộn hơn, nên việc quy định về tuổi của các nước đó
cũng khác nhau.
Ở Việt Nam, theo Luật người cao tuổi quy đinh NCT là công dân Việt
Nam từ đủ 60 tuổi trở lên.
Trong y học lão khoa, NCT được phân ra [27]
• 60-69 tuổi: sơ lão



17

• 70-79 tuổi: trung lão
• ≥80 tuổi: đại lão
1.6.2. Những thay đổi hệ tiêu hóa ở người cao tuổi:
1.6.2.1. Ở miệng
Ở NCT thường có 2 tổn thương chính là răng bị hư hỏng nhiều, rụng
dần và teo các tuyến nước bọt do đó làm giảm sức nhai, khó tiêu hóa thức ăn
cứng. Thêm vào đó, các men trong tuyến nước bọt giảm nên càng làm khó
tiêu hóa.
1.6.2.2. Ở dạ dày
Tuổi càng tăng thì niêm mạc dạ dày càng dễ teo và giảm tiết dịch vị.
Nhìn chung ở tuổi ≥ 60 có đến hơn 75% dạ dày bất thường về mặt tổ chức
học và khơng được mợt nửa trong đó cịn tiết dịch vị.
Teo niêm mạc dạ dày là tổn thương lớn nhất, niêm mạc dạ dày lão hóa,
teo sớm có thể ở tuổi 40. Nguyên nhân do tuổi càng lớn, hệ thống mạch máu
thưa dần và nhỏ đi. Dịch vị dạ dày giảm về số lượng và chất lượng. Bài tiết
bị rối loạn, acid Clohydric và men tiêu hóa như pepsin giảm, ngược lại kiềm
lại tăng. Teo niêm mạc dạ dày cũng với giảm acid clohydric làm cho khả
năng tiêu hóa protein giảm, đồng thời giảm sinh sản vitamin B12, gây nên
tình trạng thiếu máu Biermer ở người cao tuổi [17].
1.6.3. Xuất huyết tiêu hóa ở người cao tuổi:
XHTH là một trong những nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong thường
gặp ở người cao tuổi, tần suất gia tăng theo tuổi và hay gặp ở nam giới tính
[32]. Tình trạng nặng của bệnh không chỉ liên quan đến mức đợ XHTH mà
cịn phối hợp với các bệnh nợi khoa sẵn có ở người cao tuổi, hoặc do sử dụng
những thuốc đặc biệt như Aspirin, NSAID, thuốc chống kết tập tiểu cầu và
kháng đông. XHTH ở người cao tuổi thường khó cầm, hay tái phát, phải



18

truyền máu nhiều lần và thường dẫn đến suy đa cơ quan nếu không được
đánh giá đầy đủ và xử lý kịp thời[32].
Các biểu hiện lâm sàng của XHTH ở người cao tuổi
Bảng 1.3. Điểm khác biệt về lâm sàng về XHTH trên ở người cao tuổi và
người trẻ [32].
Giống nhau
-

Các biểu hiện XHTH: nơn

Ít có các triệu chứng báo
trước (đau bụng, khó tiêu, ợ

đen (30%), vừa nơn ra máu

nóng).
-

-

Nợi soi can thiệp an tồn
và hiệu quả

Có dùng aspirin và NSAID
trước đó.

Loét DD TT là nguyên

nhân thường gặp nhất.

-

-

ra máu (50%), tiêu phân

(20%).
-

Khác nhau ( ở NCT)

Có nhiều bệnh nợi khoa đi
kèm.

-

Tỷ lệ nhập viện cao hơn.

-

Tỷ lệ tái XH cao hơn.

-

Tỷ lệ tử vong cao hơn.

Việc hỏi bệnh sử ở NCT đôi khi gặp khó khăn do họ thường có tình
trạng lú lẫn, giảm nhận thức, nhìn kém, nghe kém nên có thể khơng mơ tả

chính xác triệu chứng. Do vậy cần kết hợp khai thác thông tin từ người thân,
chú ý tiền sử XHTH trước đây và tiền sử dùng các thuốc aspirin, NSAID…