BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ



NGUYỄN THÀNH NHÂN

KẾT QUẢ SỚM CỦA DẪN LƯU TÚI MẬT
XUYÊN GAN QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2017



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

*******

NGUYỄN THÀNH NHÂN

KẾT QUẢ SỚM CỦA DẪN LƯU TÚI MẬT XUYÊN
GAN QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT

CẤP DO SỎI

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS BS. NGUYỄN VIỆT THÀNH

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi.
Các số liệu kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố
trong bất kỳ một cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

NGUYỄN THÀNH NHÂN


ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. i
MỤC LỤC ............................................................................................................. ii

DANH MỤC HÌNH ............................................................................................. vi
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..................................................................................... viii
CHỮ VIẾT TẮT .................................................................................................. ix
1. ĐẶT VẦN ĐỀ: ................................................................................................. 1
2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU: ................................................................................ 4
2.1. Giải phẫu và liên quan của túi mật: ................................................................. 4
2.1.1. Đại thể: ....................................................................................................... 4
2.1.2. Vi thể: ......................................................................................................... 6
2.1.3. Các cấu trúc lân cận liên quan túi mật: ...................................................... 7
2.2. Sinh lý túi mật: ................................................................................................. 7
2.3. Thành phần cấu tạo của sỏi mật:...................................................................... 8
2.4. VTMC do sỏi: ................................................................................................ 10
2.4.1. Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh học:......................................................... 10
2.4.2. Triệu chứng lâm sàng VTMC do sỏi:....................................................... 11
2.4.3. Cận lâm sàng: ........................................................................................... 13
2.5. Chẩn đoán VTMC do sỏi: .............................................................................. 19
2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo TG 13: .......................................................... 19
2.5.2. Phân độ VTMC do sỏi theo TG 13: ......................................................... 20
2.4.4. Chẩn đoán phân biệt viêm túi mật cấp do sỏi: ......................................... 21
2.4.5. Biến chứng viêm túi mật cấp:................................................................... 22
2.6. Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi: ................................................................... 22


iii

2.6.1. Nội khoa: .................................................................................................. 22
2.6.2. Ngoại khoa: .............................................................................................. 24
2.6.3. Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp do sỏi theo TG 13:................................. 27
3. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: ............................................................................ 3

4. ĐỒI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ................................... 30
4.1. Thiết kế nghiên cứu: ...................................................................................... 30
4.2. Chọn mẫu: ...................................................................................................... 30
4.2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: .............................................................................. 30
4.2.2. Cỡ mẫu: .................................................................................................... 30
4.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh: ................................................................................... 30
4.4. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................................ 31
4.5. Phƣơng pháp nghiên cứu: .............................................................................. 31
4.5.1. Địa diểm và thời gian: .............................................................................. 31
4.5.2. Kỹ thuật thực hiện: ................................................................................... 31
4.5.3. Liệt kê và định nghĩa biến số: .................................................................. 34
4.6. Thu thập và xử lý kết quả: ............................................................................. 36
5. KẾT QUẢ ....................................................................................................... 37
5.1. Tuổi và giới: ................................................................................................... 37
5.1.1. Tuổi:.......................................................................................................... 37
5.1.2. Giới tính:................................................................................................... 38
5.2. Yếu tố nguy cơ phẫu thuật: ............................................................................ 39
5.3. Tiền căn:......................................................................................................... 40
5.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: ............................................................. 42
5.4.1. Lâm sàng: ................................................................................................. 42
5.4.2. Cận lâm sàng: ........................................................................................... 44
5.5. Kỹ thuật dẫn lƣu túi mật: ............................................................................... 47


iv

5.5.1. Thời điểm dẫn lƣu túi mật: ....................................................................... 47
5.5.2. Kỹ thuật dẫn lƣu túi mật: .......................................................................... 48
5.5.3. Tai biến xảy ra khi chọc: .......................................................................... 50
5.5.4. Diễn tiến sau thủ thuật: ............................................................................. 50

5.5.5. Biến chứng sau thủ thuật: ......................................................................... 51
5.5.6. Kết quả định danh vi khuẩn của nuôi cấy dịch mật: ................................ 51
5.6. Phẫu thuật cắt túi mật sau dẫn lƣu: ................................................................ 52
5.6.1. Thời điểm phẫu thuật sau dẫn lƣu: ........................................................... 52
5.6.2. Tai biến biến chứng phẫu thuật: ............................................................... 53
5.7. Phƣơng pháp phẫu thuật: ............................................................................... 53
6. BÀN LUẬN .................................................................................................... 54
6.1. Đặc điểm bệnh nhân: ..................................................................................... 54
6.1.1. Tuổi và giới: ............................................................................................. 54
6.1.2. Tiền căn: ................................................................................................... 55
6.1.3. Nguy cơ phẫu thuật: ................................................................................. 55
6.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: ............................................................. 56
6.2.1. Lâm sàng: ................................................................................................. 56
6.2.2. Cận lâm sàng: ........................................................................................... 57
6.2.3. Phân độ viêm túi mật cấp: ....................................................................... 58
6.3. Kỹ thuật dẫn lƣu túi mật: ............................................................................... 59
6.3.1. Về kỹ thuật: .............................................................................................. 59
6.3.2. Kết quả dẫn lƣu: ....................................................................................... 61
6.3.3. Tai biến, biến chứng: ................................................................................ 62
6.4. Phẫu thuật cắt túi mật sau dẫn lƣu: ................................................................ 63
6.4.1. Thời điểm phẫu thuật:............................................................................... 63
6.4.2. Phƣơng pháp phẫu thuật: .......................................................................... 63


v

6.4.3. Tai biến, biến chứng PTNS cắt túi mật sau dẫn lƣu:................................ 64
7. KẾT LUẬN ..................................................................................................... 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 67



vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu học túi mật ........................... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.2: BIỂU ĐỒ TAM GIÁC SMALL .......... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.3: Hình ảnh túi mật bình thƣờng trên siêu âm. .......Error! Bookmark not
defined.
Hình 1.4: Sơ đồ gan và đƣờng mật ngoài gan. ..... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.5: Túi mật thành dày, sỏi vùng phễu túi mậtError! Bookmark not defined.
Hình 1.6: Túi mật căng to .................................... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.7. Sỏi túi mật có hình ảnh bóng lƣng. ...... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.8. Hình ảnh viêm túi mật cấp với thành dày, lịng nhiều sỏi. .......... Error!
Bookmark not defined.
Hình 1.9. Viêm túi mật cấp do sỏi trên CT Scan bụng có cản quang. ......... Error!
Bookmark not defined.
Hình 1.10. Phân loại tổn thƣơng đƣờng mật trong PTNS cắt túi mật.......... Error!
Bookmark not defined.
Hình 1.11. Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp do sỏi.Error! Bookmark not defined.
Hình 4.1. Bộ chọc dẫn lƣu túi mật – Kim ShecalonError! Bookmark not defined.
Hình 4.2. Bộ chọc dẫn lƣu túi mật – Kim Neo-Hydro ........Error! Bookmark not
defined.
Hình 4.3. Kỹ thuật dẫn lƣu túi mật....................... Error! Bookmark not defined.


vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán. ......................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 1.2. Phân độ viêm túi mật cấp do sỏi: ......... Error! Bookmark not defined.

Bảng 1.3. Kháng sinh dùng trong điều trị VTMC do sỏi ....Error! Bookmark not
defined.
Bảng 5.1. Phân bố theo nhóm tuổi ....................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 5.2. Tần suất tuổi theo giới tính .................. Error! Bookmark not defined.
Bảng 5.3. Tần suất phân độ ASA trƣớc thủ thuật Error! Bookmark not defined.
Bảng 5.4. Tiền căn nội ngoại khoa....................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 5.5. Tần suất phân độ Tokyo. ..................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 5.6. Thời gian hồn thành DLTM. .............. Error! Bookmark not defined.
Bảng 5.7. Tính chất dịch chọc. ............................. Error! Bookmark not defined.
Bảng 5.8. Diễn tiến sau thủ thuật. ........................ Error! Bookmark not defined.
Bảng 5.9. Biến chứng sau thủ thuật. .................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 5.10. Định danh vi khuẩn nuôi cấy ............. Error! Bookmark not defined.
Bảng 5.11. Tai biến biến chứng phẫu thuật. ........ Error! Bookmark not defined.
Bảng 6.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân qua các nghiên cứu . Error! Bookmark
not defined.
Bảng 6.2. So sánh đặc điểm triệu chứng cơ năng.Error! Bookmark not defined.


viii

Bảng 6.3. So sánh tỉ lệ thành công dẫn lƣu túi mậtError! Bookmark not defined.
Bảng 6.4. So sánh tỉ lệ tai biến, biến chứng. ........ Error! Bookmark not defined.
Bảng 6.5. So sánh tỉ lệ chuyển mổ hở. ................. Error! Bookmark not defined.
Bảng 6.6. So sánh tỉ lệ biến chứng ....................... Error! Bookmark not defined.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 5.1. Phân bố theo nhóm tuổi ................... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 5.2. Phân bố giới ..................................... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 5.3. Phân độ ASA ................................... Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 5.4. Phân bố triệu chứng lâm sàng.......... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 5.5. Thời gian diễn tiến VTMC. ............. Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 5.6. Số lƣợng bạch cầu. .......................... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 5.7. Độ tập trung bạch cầu ...................... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 5.8. Chỉ số Bilirubin toàn phần. .............. Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 5.9. Chỉ số men gan. ............................... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 5.10. Phân độ Tokyo ............................... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 5.11. Tiền mê với Fentanyl. .................... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 5.12. Thời điểm phẫu thuật sau DLTM. . Error! Bookmark not defined.


ix

CHỮ VIẾT TẮT

VTMC:

Viêm túi mật cấp

TM:

Túi mật

DLTM:

Dẫn lƣu túi mật

PTNS:

Phẫu thuật nội soi


TG 13:

Tokyo Guidelines 2013

TG:

Tokyo Guidelines

ASA:

American Society of Anesthesiologist

CT scan:

Chụp cắt lớp điện toán

MRI:

Chụp cộng hƣởng từ

CRP:

C – Reactive protein


x


1


1. ĐẶT VẦN ĐỀ:
Viêm túi mật cấp (VTMC) do sỏi là một bệnh cảnh thƣờng gặp và là một
bệnh cấp cứu ngoại khoa. Tần suất VTMC do sỏi chiếm 65-70% trong các bệnh lý
sỏi đƣờng mật ở Châu Âu và Châu Mỹ, đối với nƣớc ta thì tỉ lệ này thấp hơn, có tỉ
lệ vào khoảng 10-11% [7], [8], [9], [10]. Nói chung VTMC do sỏi là một bệnh lý
phổ biến nằm trong các bệnh về gan mật nói chung, khoảng 20% dân số ở độ tuổi
trƣởng thành mắc các bệnh này [21].
Các thể lâm sàng của viêm túi mật do sỏi gồm viêm túi mật cấp và viêm túi
mật mãn. Trong đó VTMC nếu khơng đƣợc can thiệp điều trị sớm có thể dẫn đến
biến chứng nhƣ: viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng..., thậm chí là tử vong [1], [7],
[42].
Trƣớc thập niên 80, mổ hở cắt túi mật là phƣơng pháp kinh điển điều trị
ngoại khoa viêm túi mật cấp do sỏỉ [10]. Vì tai biến biến chứng càng cao trong
phẫu thuật cấp cứu viêm túi mật, đặc biệt đối với bệnh nhân già, có nguy cơ phẫu
thuật cao. Tỉ lệ tai biến biến chứng đối với nhóm bệnh nhân này còn cao đến 41%
và tỉ lệ tử vong là 45% [5], [6], [22], [40], [44].
Ngày nay, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật là tiêu chuẩn vàng trong
điều trị VTMC do sỏi [30], [31]. PTNS cắt túi mật có nhiều ƣu điểm nhƣ: giảm tỉ lệ
biến chứng nhiễm trùng vết mổ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn [2], [5].
Tuy nhiên không phải tất cả bệnh nhân VTMC đều đƣợc điều trị bằng PTNS vì
việc thực hiện PTNS có thể gặp nhiều khó khăn trong những trƣờng hợp VTMC
nặng, bệnh nhân có chống chỉ định PTNS. Tỉ lệ chuyển mổ hở đối với PTNS điều
trị VTMC cịn cao, có tỉ lệ khoảng 8% [14].
Năm 1921, báo cáo đầu tiên trên thế giới về chọc trực tiếp vào túi mật. Dẫn
lƣu túi mật (DLTM) xuyên gan qua da đã đƣợc báo cáo đầu tiên vào những năm


2


1980. Trong vài thập kỉ qua, vấn đề can thiệp đƣờng mật qua da phát triển rộng rãi,
đem lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị VTMC.
DLTM xuyên gan qua da là một thủ thuật ngoại khoa tạm thời trƣớc khi cắt
túi mật, là biện pháp giải áp túi mật để chuẩn bị cho cuộc mổ an toàn hơn hoặc là
phƣơng pháp điều trị triệt để đối với bệnh nhân không thể phẫu thuật.
Năm 2013, hội nghị đồng thuận và hƣớng dẫn thực hành tại Tokyo (Tokyo
Guidelines 13: TG 13) đã chỉ ra tính an tồn và hiệu quả của dẫn lƣu túi mật trong
viêm túi mật cấp [11], [16], [40], [42], [51].
Tại Việt Nam, tỉ lệ VTMC còn cao và thủ thuật dẫn lƣu túi mật xuyên gan
qua da cịn chƣa đƣợc phổ biến. Cịn có nhiều ý kiến khác nhau về chỉ định dẫn lƣu
túi mật, thời điểm can thiệp cắt túi mật sau dẫn lƣu, tỉ lệ tai biến biến chứng trong
mổ sau khi đã làm thủ thuật này[22], [34], [35], [40], [42], [44].
Xuất phát từ tình hình thực tế trên, câu hỏi nghiên cứu đƣợc đặt ra là: “Dẫn
lƣu túi mật qua da có tính khả thi và an tồn nhƣ thế nào trong điều trị VTMC do
sỏi?”
Để có lời giải đáp cho câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài “ Kết quả sớm
của dẫn lƣu túi mật xuyên gan qua da trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi”.


3

2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1.

Xác định tỉ lệ thành công của kỹ thuật dẫn lƣu túi mật xuyên gan qua

da trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.
2.


Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của kỹ thuật dẫn lƣu túi mật xuyên

gan qua da trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.


4

3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU:
3.1.

Giải phẫu và liên quan của túi mật:

Hình 1.1: Giải phẫu học túi mật
3.1.1. Đại thể:
3.1.1.1. Túi mật:
Túi mật hình quả lê, chiều dài khoảng 7-10cm, rộng nhất 3cm, dung tích
30-50ml dịch mật. Túi mật nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng thùy phải gan [12],
[15].
Túi mật gồm 3 phần đáy, thân, cổ.
Đáy túi mật là đầu phình to của túi mật, hƣớng ra trƣớc xuống dƣới và sang
phải, nhô ra khỏi bờ dƣới gan ở phần khuyết túi mật. Đối chiếu lên thành bụng
trƣớc, đáy túi mật ở dƣới sụn sƣờn phải thứ 9, nơi gặp nhau giữa bờ ngoài cơ thẳng
bụng và bờ sƣờn phải [15], [22], [29].


5

Thân túi mật hƣớng lên trên ra sau và sang trái, tới gần đầu phải của gan thì
tiếp với cổ túi mật. Mặt trên thân túi mật dính vào gan, phần dƣới và 2 bên có phúc
mạc che phủ. Thân túi mật liên quan đến đại tràng ngang, đoạn tá tràng DI và đầu

trên DII tá tràng.
Cổ túi mật hẹp, cong lên trên và ra trƣớc, rồi quặt ra sau và xuống dƣới, liên
tiếp với ống túi mật và bị thắt hẹp tại đây. Cổ túi mật dính vào gan bởi mơ liên kết
lỏng lẻo, trong đó có động mạch túi mật và hạch túi mật ( hạch Mascagni) [12].
3.1.1.2. Ống túi mật:
Ống túi mật đi từ cổ túi mật đến ống mật chủ - đƣợc tạo bởi ống gan chung
và ống túi mật.
Ống túi mật dài khoảng 3-4cm, hẹp ở đoạn đầu và rộng ở đoạn cuối, chạy
hƣớng ra sau xuống dƣới, sang trái và chạy trong 2 lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ
phải tự do của nó.
Ống túi mật thƣờng gặp ống gan chung khoảng trên đoạn tá tràng DI 11,5cm. Ống túi mật có thể đổ vào ống mật chủ ở các vị trí khác nhau.
3.1.1.3. Tam giác mật:
Năm 1890, phẫu thuật viên ngƣời Pháp Jean – Francois Calot đã báo cáo
vùng giải phẫu có dạng hình tam giác giới hạn bởi: mặt ngồi là ống túi mật, cạnh
trong là ống gan chung và cạnh trên là động mạch túi mật. Tam giác này đƣợc lấy
tên ơng – tam giác Calot [15].
Sau đó năm 1992, Hugh mô tả một tam giác gan mật hay tam giác gan túi
mật, giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trên là thùy phải gan,
cạnh trong là ống gan chung. Tam giác này đƣợc quan tâm nhiều hơn về phƣơng
diện phẫu thuật vùng gan mật [29].


6

3.1.1.4.

Mối liên quan giữa động mạch túi mật và vùng tam giác

gan mật:
Động mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan riêng, cũng có thể xuất

phát từ các vị trí khác nhau nhƣ: động mạch vị tá tràng, động mạch gan phải, hay
trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng trên…
Các dạng khác nhau của động mạch túi mật đã đƣợc Netter mô tả rất chi
tiết.
3.1.2. Vi thể :
3.1.2.1.

Vi thể túi mật: Túi mật cấu tạo có 4 lớp từ trong ra ngồi

gồm: lớp niêm mạc lót bằng tế bào hình trụ cao, tạo nhú; lớp dƣới niêm mỏng; lớp
cơ trơn - sợi co bóp túi mật; lớp bao cơ và ngoài cùng là lớp thanh mạc bao bọc
[22], [29], [52].
3.1.2.2.

Lớp niêm mạc: có nhiều nếp gấp, biểu mô túi mật là một

lớp tế bào trụ cao, nhân nằm sát đáy, bào tƣơng nhạt màu, có nhiều vi nhung mao,
khơng bào nhỏ nằm ở đỉnh. Ngồi ra cịn có tế bào trụ nhỏ hơn, đậm màu hơn khi
nhuộm gọi là tế bào dạng “bút chì” với bào tƣơng có rất nhiều bào quan dính vào
màng đáy. Ở cổ túi mật có các tuyến chế tiết chất nhầy. Chất nhầy đƣợc tạo ra từ tế
bào biểu mơ lót và tế bào tuyến tiết nhầy thấy rõ trong phƣơng pháp hóa mơ miễn
dịch. Tế bào biểu mơ có nhiều ty thể và cũng tiết một lƣợng nhỏ chất nhầy. Các tế
bào thần kinh nội tiết cũng có thể thấy trong các tuyến tiết nhầy.
3.1.2.3.

Lớp dƣới niêm: mỏng là mô liên kết thƣa, chứa các mạch

máu, thần kinh và các tƣơng bào chứa IgA.
3.1.2.4.


Lớp cơ trơn: gồm nhiều bó cơ trơn thƣờng xếp theo chiều

dọc hay vòng chéo và thay đổi dày mỏng tùy theo từng ngƣời. Giữa các bó cơ có
các mơ sợi nên cịn gọi là lớp sợi - cơ.


7

3.1.2.5.

Lớp thanh mạc: lớp bao cơ ngoài cùng là lớp thanh mạc,

lớp bao cơ có tế bào mỡ và chứa các mạch máu, thần kinh, hạch thần kinh.
3.1.3. Các cấu trúc lân cận liên quan túi mật:
3.1.3.1. Bờ dƣới phổi phải:
Bờ dƣới phổi phải sát mặt hoành và gồm hai đoạn: đoạn thẳng ngăn cách
mặt hoành với mặt trong và đoạn cong ngăn cách mặt hoành với mặt sƣờn. Đoạn
cong này mỏng và sắc lách vào ngách sƣờn hoành của màng phổi. Đoạn này chiếu
lên thành ngực theo một đƣờng từ đầu trong sụn sƣờn VI qua khoang gian sƣờn VII
ở đƣờng nách và đến sát cột sống ở đầu sau xƣơng sƣờn XI.
3.1.3.2. Đại tràng góc gan:
Đại tràng phải dài 8 - 15cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạc
đến mặt tạng của gan. Đại tràng góc gan nằm ở hạ sƣờn phải, sau sụn sƣờn 9.
3.2.

Sinh lý túi mật [22], [52]:

3.2.1.

Tế bào gan tiết ra khoảng 1000 - 1500 ml dịch mật mỗi ngày.


Dịch mật đƣợc đổ vào ống gan xuống tá tràng. Túi mật có chức năng dự trữ mật,
bình thƣờng có thể chứa khoảng 50 ml dịch mật, lúc căng dãn có thể chứa đến 300
ml. Khả năng chứa của túi mật có đƣợc là do khả năng hấp thu của túi mật. Túi mật
hấp thu nƣớc, Na+ và Cl- làm cho dịch mật cô đặc từ 5 - 10 lần và làm thay đổi
đáng kể thành phần của dịch mật.
3.2.2.

Tế bào biểu mô của túi mật tiết ra glycoprotein và ion H+, các

tuyến ở vùng phễu và cùng cổ túi mật tiết ra chất nhầy là glycoprotein.
Glucoprotein có tác dụng bảo vệ niêm mạc túi mật và giúp cho dịch mật đƣợc vận
chuyển dễ dàng qua ống túi mật. Chất nhầy này cũng đóng vai trị có hại khác là
chất sinh nhân của quá trình tạo tinh thể cholesterol. Sự vận chuyển của ion H+ làm
acid hóa dịch mật từ 7,8 xuống 7,1 và làm tăng khả năng hòa tan của calci, ngăn


8

chặn đƣợc khả năng kết tủa của muối canxi. Khi ăn no hoặc ăn nhiều chất béo dƣới
tác động của cơ chế thần kinh là dây X và cơ chế thể dịch là Cholecystokinin, túi
mật sẽ tăng co bóp đồng thời cơ vòng Oddi mở ra để dịch mật xuống tá tràng giúp
tiêu hóa thức ăn. Khi bị kích thích do ăn uống, túi mật làm trống 50 - 70% chất
chứa của trong 30 - 40 phút và đƣợc làm đầy dần trong 60 - 70 phút sau đó.
3.2.3.

Thành phần chính của dịch mật bao gồm: muối mật, cholesterol

và các thể phân tử (lecithin và phospholipids).
Trong sự hình thành và chế tiết muối mật có khoảng 1 - 2 gram cholesterol

cũng đƣợc chế tiết vào mật mỗi ngày. Cholesterol không tan trong nƣớc nhƣng khi
kết hợp với muối mật trong các hạt mixen sẽ tan đƣợc trong nƣớc. Trong một số
trƣờng hợp, cholesterol có thể kết tủa thành sỏi mật do lƣợng cholesterol hiện diện
trong mật vƣợt quá khả năng hòa tan cholesterol trong mật.
3.3.

Thành phần cấu tạo của sỏi mật:

3.3.1.

Trên thế giới có nhiều cơng trình nghiên cứu về cấu tạo của sỏi

mật xác nhận rằng: có 3 yếu tố chủ yếu hình thành sỏi mật là cholesterol, muối mật
và canxi [22], [26], [52]. Ở phƣơng Tây chủ yếu là sỏi cholesterol, chiếm 71% và
chủ yếu tìm thấy ở túi mật.


9

Hình 1.2: BIỂU ĐỒ TAM GIÁC SMALL
Ở Việt Nam, sỏi mật chủ yếu là sỏi sắc tố mật, hình thành do nhiễm trùng đƣờng
mật, các mảnh xác giun, trứng giun là dị vật làm lắng đọng sắc tố mật, ion kim loại
hình thành nên sỏi mật. Trƣớc đây sỏi mật ngƣời Việt Nam chủ yếu là sỏi gan, sỏi
đƣờng mật, chiếm 90-95%. Gần đây các nghiên cứu chứng minh đƣợc ở nƣớc ta sỏi
mật chiếm tỉ lệ khá cao, gần 50% và tỉ lệ sỏi cholesterol cũng tăng cao.
3.3.2. Cơ chế hình thành sỏi Cholesterol:
Quá trình tạo sỏi túi mật cũng đã đƣợc nghiên cứu sâu và đƣợc mô tả qua 3
cơ chế quan trọng. 3 cơ chế là: (1) mật q bảo hịa cholesterol, cholesterol khơng
tan trong mật, cholesterol chỉ duy trì dạng hịa tan ở các thể mixen dƣới nồng độ
nhất định của lecithin và muối mật; (2) sự giảm co bóp của túi mật dẫn đến hình

thành sỏi trong túi mật; (3) các protein động thúc đẩy sự kết nhân của sỏi. Vì vậy
sự mất cân bằng của muối mật, lecithin và cholesterol là yếu tố nguy cơ tạo sỏi túi
mật [19], [20].


10

3.4.

VTMC do sỏi [22], [35], [52]:

3.4.1. Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh học:
3.4.1.1. Sinh bệnh học VTMC do sỏi [7], [10], [21]
Giai đoạn 1: thức ăn gây co bóp túi mật, sự co bóp làm tống sỏi gây kẹt cổ
túi mật. Bệnh nhân sẽ đau thƣợng vị và ói do phản xạ. Sự tắc nghẽn này làm túi mật
căng to, thành dày hơn. Khi sỏi tự rơi vào lòng túi mật thì túi mật bớt căng, bệnh
nhân sẽ giảm đau.
Giai đoạn 2: sỏi kẹt cổ túi mật làm cho dịch mật khơng thể thốt ra đƣợc.
Tình trạng này kéo dài niêm mạc túi mật sẽ tiết thêm chất nhầy, cộng với sự phát
triển của vi khuẩn, kích ứng của hóa chất, túi mật sẽ viêm tồn bộ. Tồn thân bệnh
nhân sẽ sốt nhẹ, bạch cầu tăng cao, có thế có dấu Murphy, đề kháng hạ sƣờn phải
hoặc trễ hơn sẽ có dấu hiệu viêm phúc mạc.
Giai đoạn 3: Ống túi mật tiếp tục bị tắc nghẽn, túi mật tiếp tục quá trình
viêm nặng hơn, bắt đầu xuất hiện triệu chứng viêm phúc mạc. Bệnh nhân có thể có
sốt cao, bạch cầu tăng cao. Tình trạng viêm túi mật này có thể thối lui nếu đƣợc
điều trị hiệu quả hoặc có thể diễn tiến đến thủng túi mật.
Giai đoạn 4: thủng túi mật có thể xuất hiện sau 48-72h sau khi túi mật bị tắc
nghẽn hồn tồn. Q trình thủng túi mật do sự căng dãn quá mức làm thiếu máu
nuôi thành túi mật, xuất hiện các đốm hoại tử. Kháng sinh không đến đƣợc thành
túi mật sẽ không ngăn cản đƣợc quá trình thủng túi mật. Vấn đề can thiệp giải áp

túi mật hay phẫu thuật cắt túi mật đƣợc quyết định sớm và tích cực hơn. Ở ngƣời
lớn tuổi, bệnh tiểu đƣờng, viêm tắc động mạch… thì quá trình thủng túi mật có thể
diễn ra nhanh hơn.
3.4.1.2. Giải phẫu bệnh học:


11

Trong VTMC do sỏi, TM thƣờng căng to, thành dày lên, phù nề, xung
huyết và chảy máu, có thể xuất hiện những mảng lốm đốm, gồ ghề, những vùng
fibrin đỏ trên bề mặt. Thành TM có thể rất mỏng và bở vụn, đặc biệt với viêm túi
mật hoại tử. Trong lòng thƣờng xuất hiện các chất nhầy màu vàng nhƣ mủ, hoặc
những chất mầu nâu đỏ lẫn với sỏi [22], [26].
Niêm mạc thay đổi từ phù và xung huyết tới loét lan rộng và hoại tử, sự
thay đổi này phụ thuộc vào sự đáp ứng viêm. Mô học một phản ứng viêm cấp mang
đặc điểm phù, xung huyết ứ mạch, chảy máu từ ít đến nhiều và có sự tăng sinh
nguyên bào sợi lan rộng thƣờng hay gặp hơn là sự xâm nhập của bạch cầu hạt
thông thƣờng nhƣ ở tổ chức viêm khác.
Viêm mủ và hoại tử túi mật: lòng túi mật chứa đầy mủ, thành túi mật viêm
dầy, có những vết hoại tử, có khi thủng vào các tạng lân cận hay ổ bụng.
3.4.2. Triệu chứng lâm sàng VTMC do sỏi:
Trong thể điển hình của viêm túi mật cấp do sỏi, bệnh nhân ln có triệu
chứng đau hạ sƣờn phải. Cơn đau này thƣờng khởi phát sau bữa ăn và có thể do sự
co thắt túi mật chống lại sỏi tắc nghẽn ở phễu hay ống túi mật. Vị trí đau có thể
thay đổi tùy vào vị trí túi mật, bệnh nhân có thể đau ở thƣợng vị hoặc đau hạ sƣờn
phải, cơn đau có thể lan lên vai phải hoặc sau lƣng [22], [27], [35], [52]. Tỷ lệ bệnh
nhân có cơn đau vùng thƣợng vị và ¼ bụng trên phải chiếm khoảng 72 – 93% các
trƣờng hợp [40], [48], [49].
Nghiệm pháp Murphy đƣợc mô tả từ năm 1903 nhƣ là một dấu hiệu của
bệnh sỏi túi mật. Dấu Murphy dƣơng tính đƣợc xem nhƣ một dầu hiệu để chẩn

đoán và điều trị viêm túi mật cấp do sỏi. Các báo cáo trƣớc đây, dấu Murphy có độ
nhạy 50-65%, và độ đặc hiệu lên tới 79-96% [51]. Tuy nhiên cũng có nghiên cứu


12

cho thấy dấu Murphy độ nhạy thấp hơn (khoảng 20%) chứng tỏ dấu Murphy âm
tính cũng khơng loại trừ đƣợc chẩn đốn viêm túi mật cấp [23].
Ngồi dấu hiệu Murphy, khám bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi thì 50%
trƣờng hợp có dấu co cứng hạ sƣờn phải, khoảng 30-40% trƣờng hợp sờ đƣợc túi
mật căng to. Đề kháng hạ sƣờn phải, khối cứng sờ đau ở ¼ bụng trên phải gặp
trong trƣờng hợp bệnh nhân đến trễ hơn, tình trạng viêm túi mật diễn tiến có mủ
hoặc hoại tử [24], [32], [36], [49].
Trong viêm túi mật cấp bệnh nhân thƣờng có nơn ói, gặp trong 70% trƣờng
hợp [10], [50]. Nơn ói do phản xạ khi túi mật căng to, áp lực trong túi mật tăng.
Nơn ói xong bệnh nhân thƣờng thấy dễ chịu.
Sốt chỉ gặp trong khoảng 30% các trƣờng hợp viêm túi mật cấp do sỏi, ở
ngƣời già và bệnh nhân suy giảm miễn dịch thƣờng không có sốt [10].
Vàng da có thể gặp nếu kèm sỏi ống mật chủ hoặc hội chứng Mirizzi. Hội
chứng Mirrizi gợi ý về mặt lâm sàng khi sỏi túi mật có hội chứng vàng da tắc mật.
Khi sỏi túi mật to, nằm ở vùng phễu túi mật chèn ép vào ống mật chủ làm hẹp ống
mật chủ gây vàng da. Mirrizi loại I khi khơng có rị giữa túi mật và đƣờng mật
trong hay ngồi gan. Mirrizi loại II khi có rị giữa túi mật và đƣờng mật trong hay
ngồi gan. Trên siêu âm cũng ghi đƣợc hình ảnh sỏi túi mật to có bóng lƣng trong
phễu túi mật, ống mật chủ dãn và Murphy dƣơng tính. Vàng da thƣờng nhẹ và gặp
trong khoảng 10% trƣờng hợp.
Khi sỏi túi mật rớt xuống làm tắc tá tràng gây nên hội chứng tắc ruột do sỏi
mật (Hội chứng Bouveret). Triệu chứng lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng hẹp
môn vị, trên phim chụp bụng khơng chuẩn bị có hơi hình đƣờng mật và khơng có