BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------

NGUYỄN THẾ HƢNG

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
ĐƢỜNG TIẾT NIỆU PHỨC TẠP
Chuyên ngành: Ngoại – Tiết Niệu
Mã số: CK 62 72 07 15

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Nguyễn Thế Hƣng

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................ 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 4
1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu................................................ 4
1.1.1. Các định nghĩa.................................................................................... 4
1.1.2. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn đường tiết niệu ................................. 4
1.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu ............................................. 9
1.2. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp .................................................... 11
1.2.1. Định nghĩa ........................................................................................ 11
1.2.2 Các yếu tố gợi ý nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp .................. 12
1.2.3.Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ........................... 13
1.2.4 Các dạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp thường gặp .......... 15
1.2.5. Điều trị ............................................................................................. 18
1.2.6. Điều trị ngoại khoa ........................................................................... 25
1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước................................................ 26


Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 29

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 29
2.3. Các bước tiến hành ................................................................................... 29
2.4. Định nghĩa các biến số nghiên cứu ........................................................... 29
2.5. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 35
2.6. Vấn đề y đức và chi phí ............................................................................ 35
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 36
3.1. Đặc điểm bệnh nhân và các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết
niệu phức tạp .............................................................................................. 36
3.2. Các đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................................... 46
3.3. Đặc điểm vi khuẩn học của nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ........ 48
3.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 58
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 66
4.1. Đặc điểm bệnh nhân, các yếu tố gây phức tạp ......................................... 66
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập viện ................................. 69
4.3. Đặc điểm vi khuẩn học của nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ........ 71
4.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 79
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 83
KIẾN NGHỊ.................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BC


: Bạch cầu

KSKN

: Kháng sinh theo kinh nghiệm

KSĐ

: Kháng sinh đồ

NKĐTN

: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

NKĐTNPT : Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp
PP

: Phương pháp

PT

: Phẫu thuật

TPTNT

: Tổng phân tích nước tiểu


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Tiếng Anh


Tiếng Việt

Bacteremia

: Du khuẩn huyết

CRP (C-reactive protein)

: Protein phản ứng C

Complicated urinary tract infection : Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp
ESBL (Extended spectrum beta-

: Men beta-lactam phổ rộng

lactamase)
Empirical antimicrobial therapy

Điều trị kháng sinh theo kinh
nghiệm

MRSA (Methicilline resistant

: Tụ cầu kháng Methicilline

Staphylococcus aureus)
Refractory septic shock

: Choáng nhiễm khuẩn kháng trị


Sepsis

: Nhiễm khuẩn huyết

Septic shock

: Choáng nhiễm khuẩn

Severe sepsis

: Nhiễm khuẩn huyết nặng

SIRS (Systematic inflammatory

: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

respone syndrome)
Urinary tract infection

: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Urosepsis

: Nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN dựa trên lâm sàng và kết quả cận

lâm sàng .......................................................................................... 10
Bảng 1.2. Các yếu tố gợi ý khả năng NKĐTN phức tạp ................................ 12
Bảng 1.3. Độ lọc của kháng sinh khi chạy thận nhân tạo ............................... 17
Bảng 1.4. Kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị NKĐTN phức tạp .............. 22
Bảng 1.5. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị NKĐTN tại Chợ Rẫy ...... 23
Bảng 2.1. Các biến số cần thu thập................................................................. 31
Bảng 3.1. Tuổi và giới của dân số nghiên cứu ............................................... 36
Bảng 3.2. Lý do nhập viện .............................................................................. 37
Bảng 3.3. Số yếu tố gây phức tạp trên từng bệnh nhân .................................. 39
Bảng 3.4. Tỷ lệ các yếu tố phức tạp có thể loại bỏ hoặc khơng ..................... 40
Bảng 3.5. Các dạng của bất thường cấu trúc hệ niệu ..................................... 41
Bảng 3.6. Các dạng bất thường về chức năng hệ niệu ................................... 42
Bảng 3.7. Các dạng giảm sức đề kháng của bệnh nhân.................................. 43
Bảng 3.8. Phân tầng nguy cơ .......................................................................... 43
Bảng 3.9. Tỷ lệ mức độ nặng của NKĐTNPT ............................................... 44
Bảng 3.10. Các biến chứng của NKĐTN ....................................................... 45
Bảng 3.11.Tình trạng ứ nước của thận ........................................................... 46
Bảng 3.12. Đặc điểm của nước tiểu lúc nhập viện ......................................... 46
Bảng 3.13. Bạch cầu máu ............................................................................... 47
Bảng 3.14. Mức độ tăng CRP ......................................................................... 47
Bảng 3.15. Phân nhóm procalcitonin.............................................................. 48
Bảng 3.16. Tỷ lệ cấy dương tính theo mẫu bệnh phẩm .................................. 48
Bảng 3.17. Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được trong các môi trường cấy 50
Bảng 3.18. Đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân sỏi đường tiết niệu .................... 56


Bảng 3.19. Đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường.......................... 57
Bảng 3.20. Số loại kháng sinh được sử dụng ................................................. 58
Bảng 3.21. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm .......................................... 58
Bảng 3.22. Có kháng sinh đồ .......................................................................... 59

Bảng 3.23. Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp
với kháng sinh đồ............................................................................ 59
Bảng 3.24. Các biện pháp điều trị hỗ trợ ........................................................ 60
Bảng 3.25. Tỷ lệ bệnh nhân can thiệp ngoại khoa hay chỉ điều trị nội khoa . 60
Bảng 3.26 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ can thiệp ngoại khoa...................... 61
Bảng 3.27. Các phương pháp điều trị ngoại khoa .......................................... 61
Bảng 3.28. Thời gian nằm viện....................................................................... 62
Bảng 3.29. Thời gian nằm viện sau mổ .......................................................... 63
Bảng 3.30. Thời gian hết sốt ........................................................................... 64
Bảng 3.31. So sánh thời gian hết sốt giữa điều trị nội – ngoại ....................... 64
Bảng 3.32. So sánh thời gian hết sốt sau mổ giữa điều trị nội – ngoại .......... 65
Bảng 3.33. Kết quả điều trị ............................................................................. 65
Bảng 4.34. Triệu chứng lâm sàng so sánh với các tác giả khác ..................... 69
Bảng 4.35. Tỷ lệ cấy dương tính theo mẫu bệnh phẩm .................................. 71
Bảng 4.36. Tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính .................................................... 72
Bảng 4.37. So sánh tỷ lệ cấy dương và âm giữa 2 mơi trường cấy nước tiểu:
giữa dịng và trên bế tắc.................................................................. 72
Bảng 4.38. Kết quả cấy vi khuẩn .................................................................... 73
Bảng 4.39. Loại vi khuẩn phân lập được ........................................................ 73
Bảng 4.40. Vi khuẩn Gram âm ....................................................................... 74
Bảng 4.41. Tỷ lệ tiết ESBL của E. Coli và Klebsiella.................................... 75
Bảng 4.42. Tỷ lệ kháng kháng sinh của E.coli ............................................... 77
Bảng 4.43. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của E.coli tiết ESBL......................... 78


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH
Trang
Biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn gram âm chung
cho 4 môi trường ............................................................................ 51

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn E.coli chung
cho 4 môi trường ............................................................................ 52
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp
chung cho 4 môi trường.................................................................. 53
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn tiết ESBL chung
cho 4 môi trường ............................................................................ 54
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn E.coli tiết ESBL ............... 55
Biểu đồ 3.6. Thời gian nằm viện .................................................................... 62
Biểu đồ 3.7. Thời gian nằm viện sau mổ ........................................................ 63

Hình
Hình 3.1. Viêm thận bể thận sinh khí bên trái ................................................ 45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), một vấn đề sức khỏe hàng đầu
đang được quan tâm tại Việt Nam nói riêng và nhiều nước trên thế giới nói
chung. Theo thống kê tại Mỹ năm 2009 trong dân số chung có 18/1000 người
mắc bệnh mỗi năm; có khoảng 13.000 TH tử vong hàng năm liên quan đến
NKĐTN [26],[43]. Ở Châu Âu hơn 10.000 bệnh nhân nhập viện hàng năm vì
NKĐTN, việc điều trị khó khăn vì tỷ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng tăng
[35].
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có nhiều thể lâm sàng, có nhiều cách
phân loại. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể chia thành đơn thuần (không
phức tạp) và phức tạp. NKĐTN phức tạp là NKĐTN ở bệnh nhân có bất
thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường tiết niệu, tồn tại của một bệnh
làm suy giảm miễn dịch của cơ thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẫn hoặc thất
bại với điều trị [8],[37]. Nếu như một NKĐTN đơn thuần có thể điều trị khỏi

với một đợt kháng sinh từ 7-14 ngày thì NKĐTN phức tạp đặt ra nhiều vấn đề
khó khăn hơn trong điều trị do kết hợp với các yếu tố gây phức tạp. Chính các
yếu tố gây phức tạp này cần phải có cái nhìn tồn diện mới giải quyết được.
NKĐTN phức tạp thường điều trị khó, một loạt các vi khuẩn có thể gây
NKĐTN phức tạp, phổ vi khuẩn rộng hơn nhiều so với NKĐTN đơn thuần,
và khả năng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh là cao hơn, đặc biệt là trong
NKĐTN đã được điều trị trước đó [8]. Vấn đề đề kháng kháng sinh hiện nay
là đáng báo động ở bệnh nhân NKĐTN tại bệnh viện, theo nghiên cứu
SMART 2010-2013 Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ vi khuẩn
đề kháng với kháng sinh cao nhất trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương
[62].


2

Diễn biến từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể dẫn đến nhiễm khuẩn
huyết, choáng nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan đơi khi rất nhanh và lúc đó điều
trị rất khó khăn và kém hiệu quả. Việc chẩn đốn sớm nhiễm khuẩn đường
tiết niệu phức tạp và các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân là điều rất quan
trọng. Việc chữa khỏi thật sự mà không tái phát thường là điều không thể đạt
được cho đến khi các yếu tố nguy cơ hoàn toàn bị loại bỏ.
Hiện tại Việt Nam chưa có nhiều báo cáo về NKĐTN phức tạp dù rằng
có những báo cáo riêng lẻ NKĐTN trên từng các yếu tố gây phức tạp như ở
bệnh nhân đái tháo đường, sỏi đường tiết niệu, phụ nữ mang thai… nhưng
không có một báo cáo tồn cảnh về tỷ lệ của các yếu tố gây phức tạp.
Hầu hết bệnh nhận nhập viện là NKĐTN với bất thường cấu trúc hoặc
chức năng đường tiết hay bệnh nền làm suy giảm miễn dịch. Đây là vấn đề
mà tất cả các khoa Tiết Niệu phải đối phó, là cơng việc hàng ngày của bác sĩ
tiết niệu. Do đó chúng tơi nhận thấy đây là vấn đề có tính cấp thiết và có ý
nghĩa khoa học thực tiễn.

Khoa Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy là nơi tập trung nhiều bệnh nhân
NKĐTN đa phần là NKĐTN phức tạp, đa số bệnh nhân đã điều trị ở tuyến
trước và thường cần phải có can thiệp ngoại khoa. Do đó, chúng tơi thực hiện
nghiên cứu “Đánh giá chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu
phức tạp” nhằm đánh giá tình hình chẩn đốn và điều trị nhiễm khuẩn đường
tiết niệu phức tạp tại khoa Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát
Đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu
phức tạp tại khoa Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỷ lệ các dạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp tại
khoa Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Xác định tỷ lệ các chủng vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh
tại khoa Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy.
3. Đánh giá tình hình điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp tại
khoa Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
1.1.1. Các định nghĩa

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là quá trình đáp ứng viêm của niệu mạc
với sự xâm nhập của vi khuẩn, thường là biểu hiện tiểu mủ và khuẩn niệu[60].
Khuẩn niệu là tình trạng nước tiểu có vi khuẩn (bình thường nước tiểu
vơ khuẩn). Khuẩn niệu có thể có hoặc khơng có triệu chứng
Tiểu mủ là sự hiện diện của tế bào bạch cầu trong nước tiểu, thường là
dấu hiệu của nhiễm khuẩn và đáp ứng viêm của niệu mạc với vi khuẩn [60].
1.1.2. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
1.1.2.1. Các đƣờng dẫn vi khuẩn tới cơ quan tiết niệu
Nhìn chung có 4 con đường chính sau:[55]
- Nhiễm khuẩn ngƣợc dịng:
Nhiễm khuẩn ở thận có thể theo con đường ngược dịng (95%). Vi
khuẩn (VK) từ đường tiêu hoá đến định cư ở niệu đạo, vùng quanh niệu đạo
và tiền đình âm đạo rồi đi vào bàng quang, bám vào niêm mạc và tăng trưởng
trong bàng quang. Từ đây, vi khuẩn theo niệu quản đến đài - bể thận và xâm
nhập vào nhu mô thận [11],[55].
- Nhiễm khuẩn theo đƣờng máu
Tỷ lệ nhiễm khuẩn qua đường máu thấp hơn đường ngược dòng nhưng
lại rất quan trọng. Số lượng máu cung cấp qua các mạch máu vào thận chiếm
khoảng 1/4 số lượng máu lưu thông từ tim ở bất kỳ thời điểm nào. Do đó, khi
trong máu có VK xuất phát từ bất kỳ ổ nhiễm khuẩn nào của cơ thể cũng dễ
gây nhiễm khuẩn ở thận, nhất là khi trên đường tiết niệu có bế tắc hay thận bị


5

tổn thương. Đôi khi nhiễm khuẩn theo đường máu lại phát sinh ngay từ thận,
các VK có sẵn ở thận vào máu rồi gây tái nhiễm khuẩn ở thận bằng các ổ ápxe nhỏ trong thận [16],[55].
Các loại VK gây viêm bể thận - thận qua đường máu thường gặp nhất
là liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn và Proteus sp. VK có thể mượn đường máu
gây NKĐTN. Bệnh cảnh trong trường hợp này là áp xe thận sau giai đoạn

thận và nhiễm khuẩn thận có thể xảy ra khi có tổn thương hay bế tắc đường
tiết niệu từ trước [12].
- Nhiễm khuẩn theo đƣờng bạch huyết:
NKĐTN có thể từ đường bạch huyết tuy nhiên ít gặp. VK theo đường
bạch huyết của bể thận, của động mạch thận, của niệu quản hay của mô mỡ
bao quanh thận xâm nhập nhu mô thận [12].
- Đƣờng trực tiếp:
Nhiễm khuẩn có thể do thủ thuật niệu khoa đưa vi khuẩn vào đường tiết
niệu như đặt thông niệu đạo - bàng quang, nội soi niệu đạo - bàng quang, đặt
ống thông niệu quản, nội soi niệu quản hoặc chụp X-quang niệu quản bể thận
ngược chiều cũng dễ gây nhiễm khuẩn thận. Có thể nói, đây là hình thức đưa
VK trực tiếp vào thận [12].
1.1.2.2. Yếu tố bảo vệ chống nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu của cơ thể [10]
Nước tiểu là môi trường nuôi cấy VK rất tốt, đặc biệt cho VK gram âm.
Tính chất này do pH nước tiểu, nồng độ ure. Khả năng chống nhiễm khuẩn
của nước tiểu kém hơn các dịch khác như nước bọt, dịch phế quản, vì các dịch
này chứa nhiều lysozym và kháng thể hơn nước tiểu.
Mặc dù vậy, cơ thể vẫn có những yếu tố tự nhiên chống nhiễm khuẩn.
Ở nữ giới, tuy niệu đạo ngắn nhưng lại có áp lực tĩnh cao hơn nam giới, áp
lực này có khả năng khơng những kìm giữ nước tiểu mà cịn ngăn chặn VK
tiến sâu vào bàng quang.


6

- Đƣờng tiết niệu dƣới:
+ Yếu tố cơ học: tiểu theo nhịp độ 3 - 4 lần trong 24 giờ có thể đào thải
VK lọt vào bàng quang. Tiểu hết nước tiểu khơng có tồn đọng là yếu tố chống
một màng mỏng chùm lên niêm mạc bàng quang. Tăng bài niệu làm loãng
nước tiểu, rửa sạch bàng quang làm giảm nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

+ Yếu tố diệt khuẩn: trên thực nghiệm, sau khi bơm vi khuẩn E. coli
hay Proteus vào bàng quang chuột bạch cái thì sau bốn giờ chỉ cịn 10% tổng
số VK sống sót, do mỗi lần tiểu xong, vẫn còn màng mỏng nước tiểu đọng lại
trên niêm mạc bàng quang và là nguồn duy trì VK, nhưng VK khơng phát
triển được, chứng tỏ VK có thể bị tiêu diệt nhờ khả năng thực bào của niêm
mạc bàng quang, của bạch cầu, hoặc do bàng quang bài tiết chất ức chế VK
sinh trưởng.
+ Yếu tố kháng dính của mucin ở niêm mạc bàng quang: tính kháng
dính của niêm mạc bàng quang phụ thuộc vào lớp mucin, mucin là một
mucopolysaccharide – glucosaminoglycan, do tế bào bề mặt bài tiết. Mucin
phong bế các thụ thể của niêm mạc không cho gắn kết vào các cấu trúc ngoại
tế bào nhung mao của VK. Tính kháng dính của mucin giải thích tại sao tăng
nhịp độ đi tiểu đều trong ngày có thể tống thoát được VK khỏi bàng quang.
+ Yếu tố miễn dịch: trong viêm bàng quang, xét nghiệm các chất bài
tiết từ bàng quang có các kháng thể IgG, IgA, IgM. Nguồn gốc các kháng thể
này có thể tại thận, bàng quang, niệu đạo. Ở phụ nữ bị nhiễm khuẩn với dị tật
đường tiết niệu, IgA cao hơn ở bệnh nhân bình thường. Các kháng thể này tác
động theo nhiều cơ chế, IgG làm bất động VK, IgA làm vô hiệu hố hoạt tính
VK, IgM diệt khuẩn.
- Đƣờng tiết niệu trên:
+ Yếu tố dòng nước tiểu: Nhu động của đường tiết niệu thúc đẩy nước
tiểu liên tục thoát từ thận xuống bàng quang qua đài thận, bể thận và niệu


7

quản, đây là yếu tố phòng vệ nhiễm khuẩn. Áp lực trong bể thận tương đối
thấp (10 - 15 cmH2O), tăng dần dọc theo niệu quản, lúc gần tới bàng quang
lên tới 40 - 50 cmH2O. Trong khi đó, bàng quang trong giai đoạn nghỉ với áp
lực thấp hơn nhiều (10 cmH2O) cũng là yếu tố chống ngược dòng và chống

nhiễm khuẩn.
+ Yếu tố miễn dịch: Sự hiện diện kháng thể ở huyết thanh và nước tiểu
trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên đã được chứng minh, nhưng tác dụng
chống nhiễm khuẩn chưa được xác nhận. Ngược lại miễn dịch mơ học tại chỗ
như chủ mơ thận có vai trị rất quan trọng, thực nghiệm trên chuột cho thấy
viêm đài bể thận có thể tự khỏi.
1.1.2.3 Các yếu tố thuận lợi phát triển nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
- Tồn đọng nƣớc tiểu: tạo điều kiện cho VK lưu lại ở đường tiết niệu
sau khi đi tiểu và sinh sôi nảy nở trong mơi trường thuận lợi có sẵn. Sự căng
giãn thành bàng quang làm giảm diện tích bề mặt niêm mạc so với dung tích
nước tiểu tồn phần của bàng quang, do đó làm giảm tác dụng diệt khuẩn bề
mặt niêm mạc bàng quang. Căng giãn thành bàng quang làm giảm máu tới
niêm mạc bàng quang, làm tổn thương niêm mạc, giảm số lượng bạch cầu và
các yếu tố kháng khuẩn tại chỗ, giúp nhiễm khuẩn phát triển [10].
- Tổn thƣơng niêm mạc đƣờng tiết niệu và chủ mô thận: giúp VK
trụ lại và phát triển, đồng thời giảm khả năng kháng khuẩn của đường tiết
niệu. Riêng tại chủ mô thận, tổn thương có thể dưới dạng rối loạn tuần hồn,
rối loạn chuyển hố, nhiễm độc, viêm lt, phù nề, hoại tử, tất cả yếu tố này
đều giúp nhiễm khuẩn phát triển nhanh.
+ Ở nam giới bình thường, tuyến tiền liệt có chất kẽm có khả năng
chống VK, viêm tuyến tiền liệt mạn tính làm mất khả năng này và là một yếu
tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn niệu ngược dòng [10].


8

- Bế tắc: bế tắc dù cấp hay mạn tính đều tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
đường tiết niệu. Bế tắc đường niệu dưới thường kèm nhiễm khuẩn đường tiết
niệu nhiều hơn là bế tắc đường niệu trên. Bế tắc trên bàng quang không nhất
thiết kèm theo nhiễm khuẩn đường tiết niệu, mặc dù thận bên bế tắc dễ bị

nhiễm khuẩn hơn thận bên không bế tắc [10].
+ Bế tắc làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn qua đường máu lẫn đường
ngược dòng. Thực nghiệm trên chuột, sau khi cột niệu quản và tiêm E.coli
vào tuần hoàn, gần 100% thận bên bế tắc bị nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn xảy ra
ngay cả khi bế tắc chỉ thống qua 15 - 30 phút. Nói chung, khơng có bế tắc,
nhiễm khuẩn thận sẽ khơng xảy ra theo đường máu. Trong khi một bế tắc niệu
quản hoàn toàn làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn ở thận, thì bế tắc
khơng hồn tồn diễn ra từ từ lại chỉ ảnh hưởng ít đến nguy cơ nhiễm khuẩn ở
thận qua đường máu. Sự kết hợp giữa một bế tắc niệu quản khơng hồn tồn
và viêm bể thận - thận có thể qua cơ chế ngược dịng, do thay đổi các đặc
điểm niệu động học niệu quản, hoặc tăng mức độ ngược dòng bàng quang –
niệu quản.
+ Bế tắc làm mất tác dụng đẩy trơi VK của dịng nước tiểu mà bình
thường giúp ngăn chặn VK bám dính và định cư trên đường tiết niệu. Nhờ đó,
vi khuẩn tăng sinh trong nước tiểu ứ đọng trong chủ mô thận và lan truyền từ
nơi này sang nơi khác. Vi khuẩn có 2 nhóm tiêm mao nhóm 1 và nhóm 2
(tiêm mao nhóm P) [17]. Tiêm mao nhóm P có khả năng gây đông máu ở
người, gắn kết với các thụ thể glycopeptides trên tế bào niệu mạc [66].
+ Bế tắc làm tăng áp lực đài - bể thận, làm suy giảm vi tuần hoàn thận,
giảm số lượng thực bào tới thận và thiếu máu thận. Hậu quả là VK xâm nhập
và nhân lên. Bế tắc cũng làm tái hoạt nhiễm khuẩn ở các tổn thương chủ mô
đã lành. Do đó, loại bỏ bế tắc có thể ngăn chặn sự phá hủy thận ở các thận
trướng nước nhiễm khuẩn.


9

Ngồi ra, dựa vào nguồn nhiễm khuẩn có thể chia NKĐTN thành
nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng và ở bệnh viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là tình trạng bệnh lý toàn thân

hay tại chỗ do hậu quả của nhiễm vi sinh vật hay độc tố của nó, khơng có
triệu chứng lâm sàng hay đang ở giai đoạn ủ bệnh của nhiễm khuẩn ở thời
điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn xảy ra hơn 48 giờ sau khi nhập viện được coi là
nhiễm khuẩn bệnh viện [28].
1.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
Phân loại NKĐTN có thể dựa vào:
- Mốc giải phẫu của nhiễm khuẩn. Có thể chia thành NKĐTN trên và
dưới[12].
- Mức độ nặng của nhiễm khuẩn.
- Yếu tố nguy cơ.
- Định danh vi sinh học.
Trong thực hành, theo hướng dẫn của hội Niệu khoa Châu Âu (2014),
NKĐTN được chia thành:
- NKĐTN phức tạp: NKĐTN liên quan đến tình trạng bất thường về
cấu trúc hay chức năng đường niệu dục, hay xuất hiện bệnh có trước làm tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn hay điều trị thất bại [49]
- NKĐTN đơn thuần: NKĐTN khơng có bất thường về cấu trúc và
chức năng trong đường tiết niệu, khơng có bệnh thận hay các bệnh khác kèm
theo có thể dẫn đến kết quả trầm trọng hơn [49]
Hội Niệu khoa Châu Âu (EAU – European Association of Urology) và
hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam (VUNA – The Vietnam Urology &
Nephrology Association) đã xây dựng những tiêu chuẩn chẩn đoán và phân
loại NKĐTN dựa trên các tiêu chí về lâm sàng và cận lâm sàng [8],[68] sau:


10

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN dựa trên lâm sàng và kết quả
cận lâm sàng [8]
Phân loại


Lâm sàng

Cận lâm sàng

NKĐTN cấp đơn

Tiểu khó, gắt và lắt nhắt, đau trên

 10 bạch cầu/mm3.

thuần ở nữ; viêm

xương mu.

 103cfu(**)/ml tác nhân vi khuẩn

bàng quang cấp đơn

Khơng có triệu chứng 4 tuần trước

trong kết quả cấy nước tiểu lấy giữa

thuần ở nữ.

khi xuất hiện.

dịng.

Khơng sốt hay đau hơng.

Viêm thận bể thận

Sốt, ớn lạnh.

 10 bạch cầu/mm3.

cấp đơn thuần.

Đau hông khi khám.

 104cfu(**)/ml tác nhân vi khuẩn

Loại trừ các chẩn đoán khác.

trong kết quả cấy nước tiểu lấy giữa

Khơng có tiền sử hay lâm sàng về

dịng.

bất thường đường tiết niệu.
NKĐTN phức tạp.

Có kết hợp bất kỳ các triệu chứng

 10 bạch cầu/mm3.

liệt kê trên.

 105cfu(**)/ml tác nhân vi khuẩn


Có một hay nhiều yếu tố của
NKĐTN phức tạp

(*)

trong kết quả cấy nước tiểu lấy giữa
dòng ở nữ.
 104cfu(**)/ml tác nhân vi khuẩn
trong kết quả cấy nước tiểu lấy giữa
dòng ở nam hoặc lấy qua ống thơng
thẳng ở nữ.

NKĐTN khơng

Khơng có triệu chứng về tiết niệu.

triệu chứng.

 10 bạch cầu/mm3.
 105cfu(**)/ml tác nhân vi khuẩn
trong kết quả cấy nước tiểu lấy giữa
dòng khảo sát cách nhau > 24giờ.

Ghi chú:
(*): NKĐTN liên quan đến tình trạng bất thường về cấu trúc hay chức năng
đường niệu dục, hay xuất hiện bệnh nền làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hay điều trị
thất bại.
(**): colony - forming unit (cfu): khuẩn lạc



11

1.2. Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu phức tạp
1.2.1. Định nghĩa
NKĐTN phức tạp là một bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến một tình
trạng, chẳng hạn như một bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường
tiết niệu-sinh dục, hoặc sự hiện diện của một bệnh có trước, làm gia tăng nguy
cơ nhiễm khuẩn hoặc thất bại điều trị [37].
Bất thường cấu trúc thường do một số bệnh lý như: sỏi, hẹp, bướu
đường tiết niệu… hay do sự chèn ép từ bên ngoài đường tiết niệu.
Bất thường chức năng thường do một số bệnh lý như: bàng quang hỗn
loạn thần kinh, bệnh thận mạn, ngược dòng bàng quang- niệu quản, nhược
cơ…
Bệnh nhân giảm sức đề kháng thường do một số bệnh lý như: đái tháo
đường, hội chứng Cushing, bệnh nhân đang dùng thuốc làm giảm sức đề
kháng, xơ gan, nghiện rượu…
Một loạt các vi khuẩn có thể gây NKĐTN phức tạp, phổ vi khuẩn rộng
hơn nhiều so với NKĐTN đơn thuần, và khả năng vi khuẩn vi khuẩn đề kháng
với kháng sinh là cao hơn, đặc biệt trong NKĐTN phức tạp đã được điều trị
trước đó.
Trên bệnh nhân NKĐTN phức tạp, cả mắc phải cộng đồng và bệnh
viện, có xu hướng nhiễm đa dạng vi khuẩn với tỷ lệ đề kháng cao, và tỷ lệ
điều trị thất bại cao nếu các bất thường đi kèm không được giải quyết.
Tuy nhiên, chỉ sự hiện diện của một chủng vi khuẩn kháng thuốc là
không đủ để xác định NKĐTN phức tạp; bất thường về đường tiết niệu (giải
phẫu hoặc chức năng) hoặc sự hiện diện của một bệnh tiềm ẩn đưa tới
NKĐTN phức tạp cũng cần thiết phải xét đến.



12

Một loạt các vi khuẩn có thể gây NKĐTN phức tạp, và đa dạng hơn
nhiều so với NKĐTN đơn thuần, khả năng kháng thuốc là cao hơn (đặc biệt là
NKĐTN phức tạp liên quan đến điều trị).
E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia sp và enterococci
là các chủng thường gặp trong mẫu cấy. Enterobacteriaceae chiếm ưu thế (60
- 75%) và E.coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, đặc biệt trong NKĐTN
lần đầu; ngược lại, phổ vi khuẩn sẽ thay đổi theo thời gian và tùy theo bệnh
viện.
1.2.2 Các yếu tố gợi ý nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu phức tạp
Bảng 1.2. Các yếu tố gợi ý khả năng NKĐTN phức tạp [37]
Sự hiện diện của một ống thông, stent hay hẹp (niệu đạo, niệu quản, thận),
hoặc sử dụng ống thông niệu đạo bàng quang ngắt quảng.
Lượng nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu > 100 ml.
Bệnh lý tắc nghẽn từ nguyên nhân bất kỳ, ví dụ, tắc nghẽn đường ra bàng
quang (bao gồm cả bàng quang thần kinh), sỏi và bướu.
Trào ngược bàng quang-niệu quản hoặc bất thường chức năng khác.
Thay đổi đường tiết niệu, như phẫu thuật tạo quai hoặc túi hồi tràng.
Tổn thương biểu mô đường niệu do hóa trị hoặc xạ trị.
NKĐTN quanh hoặc sau phẫu thuật.
Suy thận, ghép thận, đái tháo đường và suy giảm miễn dịch.
NKĐTN phức tạp có thể gặp trong một nhóm khơng đồng nhất các
bệnh nhân. Tuy nhiên, tuổi và giới tính không phải là thành phần trong định


13

nghĩa của một NKĐTN phức tạp. Trên lâm sàng, một NKĐTN phức tạp được
khuyến cáo chia thành ít nhất hai nhóm [8].

1. Những bệnh nhân mà các yếu tố nguy cơ có thể được loại bỏ, ví dụ
như lấy sỏi, rút bỏ các ống thông.
2. Bệnh nhân mà các yếu tố nguy cơ không thể loại bỏ hoặc loại bỏ
không hồn tồn qua điều trị, ví dụ ống thơng đặt vĩnh viễn, sỏi niệu tồn lưu
sau điều trị hoặc bàng quang thần kinh.
1.2.3.Chẩn đoán nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu phức tạp [8]
1.2.3.1. Lâm sàng
Một NKĐTN phức tạp có thể có hoặc khơng kết hợp với các triệu
chứng lâm sàng (ví dụ như khó tiểu, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt, đau hơng lưng,
nhạy đau góc sườn-sống, đau trên xương mu và sốt). Triệu chứng lâm sàng có
thể thay đổi từ viêm thận-bể thận cấp tắc nghẽn nghiêm trọng dọa nhiễm
khuẩn huyết từ một NKĐTN sau phẫu thuật có liên quan đến ống thơng, vốn
có thể biến mất một cách tự nhiên ngay sau khi ống thông được loại bỏ. Cũng
cần biết rằng các triệu chứng, đặc biệt là các triệu chứng đường tiết niệu dưới
(LUTS), không chỉ do bởi NKĐTN mà còn bởi các rối loạn tiết niệu khác,
chẳng hạn như tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH), phẫu thuật cắt đốt
tăng sinh tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo (TURP).
Ngoài bất thường tiết niệu, các bệnh lý khác đi kèm, chẳng hạn như đái
tháo đường (10%) và suy thận, có thể liên quan với những bất thường tiết
niệu, thường gặp trong NKĐTN phức tạp.
1.2.3.2. Cấy nƣớc tiểu, tổng phân tích nƣớc tiểu
Lượng vi khuẩn có ý nghĩa trong NKĐTN phức tạp được xác định bởi
số lượng ≥ 105 cfu/mL ở phụ nữ và ≥ 104 cfu/mL ở nam giới, trong mẫu cấy
nước tiểu giữa dòng .


14

Nếu mẫu nước tiểu được lấy trực tiếp từ ống thơng, lượng vi khuẩn ≥
104 cfu/mL có thể xem là có liên quan.

Đối với bệnh nhân khơng có triệu chứng, cần có hai mẫu cấy nước tiểu
liên tiếp (cách nhau ít nhất 24 giờ kết quả ≥ 105 cfu/mL của cùng một loại vi
khuẩn.
Gọi là tiểu mủ khi đếm được bạch cầu ≥ 10/quang trường x 400 trên
mẫu cặn lắng nước tiểu quay ly tâm hoặc trên 1 mm3 nước tiểu khơng ly tâm.
Phương pháp que nhúng cũng có thể được sử dụng để đánh giá một
cách thường quy; gồm testesterase bạch cầu, hemoglobin và phản ứng nitrit.
1.2.3.3. Các cận lâm sàng hình ảnh học
Nếu bệnh nhân có triệu chứng tồn thân nặng hoặc khơng đáp ứng với
kháng sinh thích hợp, cần tiến hành chẩn đốn hình ảnh khẩn cấp và khảo sát
niệu học. Chẩn đốn hình ảnh phát hiện tắc nghẽn hoặc áp xe để dẫn lưu sớm.
Các khảo sát trên vẫn cần thiết ở bệnh nhân đặt thông tiểu lưu hoặc
bàng quang hỗn loạn thần kinh có NKĐTN. Vì những bệnh nhân trên vẫn cịn
nguy cơ cao phát triển sỏi niệu, u, tạo mủ.
Siêu âm có thể giúp phát hiện sỏi niệu, tình trạng ứ nước của thận, áp
xe, bướu đường tiết niệu…
X quang bụng đứng không sửa soạn giúp phát hiện nhiễm khuẩn sinh
hơi hoặc sỏi.
CT giúp phát hiện sỏi, hơi, xuất huyết, canxi hóa, tắc nghẽn, phì đại
thận, khối viêm…
Khảo sát niệu học như soi bàng quang, chụp bể thận ngược dòng, niệu
động học.
Hội Niệu khoa Châu Âu (EAU – European Association of Urology) và
hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam (VUNA – The Vietnam Urology &


15

Nephrology Association) (2013) đã xây dựng những tiêu chuẩn chẩn đốn
NKĐTN phức tạp dựa trên các tiêu chí về lâm sàng và cận lâm sàng: bệnh

nhân có chẩn đủ tiêu chuẩn chẩn đốn NKĐTN kèm theo có một hay nhiều
yếu tố của NKĐTN phức tạp [8],[31],[37].
1.2.4 Các dạng NKĐTN phức tạp thƣờng gặp
1.2.4.1. NKĐTN phức tạp liên quan tới sỏi [27],[33].
Cơ chế bệnh sinh của NKĐTN ở bệnh nhân sỏi niệu:
- Vi khuẩn phát triển trên sỏi như là màng sinh học tạo ra sự đề kháng
kháng sinh.
- Vi khuẩn sinh urease bám dính trên bề mặt sỏi, tạo nước tiểu có pH
kiềm, tiếp tục kết tủa tinh thể, sỏi càng phát triển nhanh.
- Kháng sinh diệt vi khuẩn hiệu quả chỉ khi lấy bỏ sỏi.
Bệnh nhân có sỏi struvit thường ít có triệu chứng đau quặn thận, pH
nước tiểu kiềm ít nhất là 7,2 [44].
Trong phân nhóm của NKĐTN phức tạp liên quan đến sỏi, E.coli và
Enterococci dường như là các tác nhân ít quan trọng; thay vào đó là tỷ lệ
đáng kể của Proteus và Pseudomonas sp [26].
Đối với vi khuẩn sinh Urease, Proteus; Providencia và Morganella sp,
và Corynebacterium urealyticum là chủ yếu, nhưng Klebsiella, Pseudomonas
và Serratia sp, và tụ cầu trùng (cũng là vi khuẩn sinh urease) cũng chiếm một
vai trị nhất định.
Trong số bệnh nhân có sỏi san hơ 88% có NKĐTN tại thời điểm chẩn
đốn, và 82% bệnh nhân bị nhiễm bởi các vi khuẩn sinh urease [69]. Men
urease phân hủy ure thành khí carbon dioxide và amoniac; lượng amoniac
trong nước tiểu gia tăng làm tổn thương lớp glycosaminoglycan, do đó làm
tăng bám dính của vi khuẩn và làm tăng sự hình thành thể struvite [64].
Những kết hợp này gây nên sỏi thận và đóng vôi trên các ống thông [58].


16

Tính gây bệnh của tụ cầu Coagulase âm và Streptococci khơng thuộc

nhóm D đang cịn tranh cãi [35],[41]. Trong một số trường hợp, chẳng hạn
như sự hiện diện của sỏi hoặc vật lạ, staphylococci có thể là tác nhân gây
bệnh. Ngược lại, theo nhiều báo cáo, Staphylococci thường không phổ biến
trong NKĐTN phức tạp (0 - 11%) [40].
Điều trị NKĐTN do sỏi hoặc tắc nghẽn cần 2-6 tuần để kháng sinh đạt
nồng độ thích hợp trong mơ thận. Cùng với việc giải quyết tắc nghẽn và lấy
bỏ sỏi.
1.2.4.2. NKĐTN phức tạp liên quan với ống thông
Trong NKĐTN liên quan đến ống thông, sự phân bố của vi khuẩn gây
bệnh tương tự như trên [41] và sự tạo màng sinh học cần được nghĩ đến.
Kháng sinh điều trị có thể chỉ hiệu quả trong giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn
[40].
1.2.4.3. NKĐTN ở bệnh nhân đái tháo đƣờng [8],[32],[54],[51]
Tỷ lệ nhiễm trùng tiểu khơng triệu chứng và có triệu chứng tăng do
đường niệu giảm bài tiết cytokine, tế bào biểu mô đường niệu tăng khả năng
gắn kết với vi trùng
Vi trùng: hầu hết là vi trùng gram âm: E. coli và Klebsiella chiếm 70%.
Hoại tử nhú thận là do bệnh vi mạch máu dẫn đến thiếu máu nuôi và
hoại tử nhú thận, lâm sàng là sốt, lạnh run, 15% có suy thận.
Viêm bàng quang và viêm thận bể thận sinh khí thường do E.coli, một
số ít do Clostridium perfringens.
- Bệnh nhân đái tháo đường cần được nhuộm gram và cấy nước tiểu trước
khi điều trị và cấy nước tiểu sau điều trị. Dùng kháng sinh uống ít nhất 7 - 14
ngày được khuyến cáo với một kháng sinh đạt được nồng độ cao trong nước tiểu
và các mơ đường tiết niệu, ví dụ như fluoroquinolones, cotrimoxazole.