BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN HỒNG KHÁNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ
ĐẠI-TRỰC TRÀNG Ở BỆNH NHÂN DƢỚI 40 TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN HỒNG KHÁNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ
ĐẠI-TRỰC TRÀNG Ở BỆNH NHÂN DƢỚI 40 TUỔI

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: 60720123
Luận văn Thạc sĩ Y Học

Ngƣời hƣớng dẫn: TS. LÂM VIỆT TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kì cơng trình
nào khác.

Nguyễn Hồng Khánh


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................3
1.1. CÁC HỘI CHỨNG CĨ TÍNH CHẤT DUY TRUYỀN TRONG UNG
THƢ ĐẠI-TRỰC TRÀNG ....................................................................................3
1.2. GIẢI PHẪU ĐẠI-TRỰC TRÀNG..................................................................5
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƢ ĐẠI-TRỰC TRÀNG.................................17
1.4. XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƢ ĐẠI-TRỰC TRÀNG ...................................21

1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ ĐẠI-TRỰC TRÀNG .........................................24
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ĐẠI-TRỰC TRÀNG ................................................27
1.7. ĐIỂM QUA MỘT SỐ NGHIÊN CỨU UTĐTT Ở BỆNH NHÂN TRẺ
TUỔI ....................................................................................................................33
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................35
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................35
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................35
2.3. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ....................................................................35
2.4. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ...............................................................40
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................42
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ..................................................42
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ............................................44


3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ..................................46
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ĐẠI-TRỰC TRÀNG ...51
Chƣơng 4. BÀN LUẬN...........................................................................................59
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ....................................................................................59
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG-CẬN LÂM SÀNG ..............................................61
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ ĐẠI-TRỰC TRÀNG ...65
KẾT LUẬN .............................................................................................................68
KIẾN NGHỊ.............................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Động mạch đại-trực tràng ................................................................... 9
Hình 1.2. Bạch huyết của đại-trực tràng ........................................................... 11
Hình 1.3. Giới hạn ống hậu mơn trực tràng ..................................................... 12

Hình 1.4. Thiết đồ cắt dọc vùng trực tràng và hậu môn .................................. 16
Hình 1.5. Các phƣơng pháp phẫu thuật ung thƣ đại-trực tràng ....................... 28


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................ 41
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống cịn tồn bộ .......................................................... 53
Biểu đồ 3.3. Ƣớc lƣợng sống Kaplan-Meier theo độ mô học .......................... 54
Biểu đồ 3.4. Ƣớc lƣợng sống Kaplan-Meier theo giai đoạn............................. 55
Biểu đồ 3.5. Ƣớc lƣợng sống Kaplan-Meier theo tính chất phẫu thuật ............ 57


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ............................................................ 41
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) ........................... 42
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo phân độ ASA ........................................... 42
Bảng 3.4. Thời gian có triệu chứng đến khi vào viện....................................... 43
Bảng 3.5. Lý do bệnh nhân vào viện ................................................................ 43
Bảng 3.6. Các triệu chứng khi vào viện ........................................................... 44
Bảng 3.7. Kết quả thăm khám lúc vào viện ...................................................... 44
Bảng 3.8. Nhóm máu ........................................................................................ 45
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm trƣớc mổ ........................................................... 45
Bảng 3.10. Kết quả siêu âm bụng ..................................................................... 46
Bảng 3.11. Kết quả chụp cắt lớp vi tính ........................................................... 46
Bảng 3.12. Kết quả nội soi đại-trực tràng......................................................... 47
Bảng 3.13. Phân bố vị trí tổn thƣơng ............................................................... 48
Bảng 3.14. Phân loại theo hình dạng đại thể .................................................... 48
Bảng 3.15. Độ mơ học ung thƣ đại-trực tràng .................................................. 49
Bảng 3.16. Phân loại theo TNM theo AJCC 7 ................................................. 50
Bảng 3.17. Các phƣơng pháp phẫu thuật .......................................................... 50

Bảng 3.18.Tính chất phẫu thuật ........................................................................ 51
Bảng 3.19. Tai biến chung ................................................................................ 51
Bảng 3.20. Thời gian trung tiện sau mổ ........................................................... 52
Bảng 3.21. Thời gian sống còn theo nhóm mơ học .......................................... 54
Bảng 3.22. Thời gian sống cịn theo nhóm giai đoạn ....................................... 56
Bảng 3.23. Thời gian sống cịn theo tính chất phẫu thuật ................................ 56


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AJCC

American Joint Committee on Cancer
Hiệp hội Ung thƣ Hoa Kỳ

CV

Chu vi

ĐTT

Đại - trực tràng

GPB

Giải phẫu bệnh

HMNT

Hậu mơn nhân tạo


KT

Kích thƣớc

M

Di căn (Metastasis)

N

Hạch (Node)

NCCN

National Comprehensive Cancer Network
Hệ thống Quốc gia toàn diện về ung thƣ

PT

Phẫu thuật

T

Khối u (Tumor)

TB

Tế bào


TT

Trực tràng

UICC

Unio Internationalis Contra Cancrum /
International Union Against Cancer
Hiệp hội Phòng chống Ung thƣ Quốc tế

UTĐT

Ung thƣ đại tràng

UTTT

Ung thƣ trực tràng

UTĐTT

Ung thƣ đại - trực tràng


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Adenocarcinoma


Carcinom tuyến

Annular

Dạng nhẫn

Carcinoid

U carcinoid

Carcinoma in situ

Carcinom tại chỗ

Computed Tomography Scanner

Chụp cắt lớp

Epidermal Growth Factor Receptor

Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu mơ

Familial Adenomatous Polyposis

Đa polyp tuyến có tính gia đình

Infiltration

Xâm nhiễm


Invasion

Xâm lấn

Laparoscopic colectomy

Cắt đại tràng qua nội soi

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hƣởng từ

Melanoma

U melanin

Metastasis

Di căn

Moderately - differentiated

Biệt hóa vừa

Molecular target

Đích phân tử

Mucinous adenocarcinoma


Carcinom tuyến nhầy

No - touch technic

Kỹ thuật cách ly khơng chạm

Hepatoblastoma

U ngun bào gan

Poor - differentiated

Biệt hóa kém

Primary linitis plastica

Dạng xâm nhiễm nguyên phát

Proliferative

Dạng sùi


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ đại-trực tràng là một vấn đề sức khỏe cộng đồng rất lớn hiện nay,
là ung thƣ đứng hàng thứ 3 ở nam giới, thứ 2 ở nữ giới, chiếm 10% tất cả các
loại ung thƣ và là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 4 trên toàn thế giới
[36],[50],[75],[80]. Tại Việt Nam, ung thƣ đại-trực tràng đứng hàng thứ năm sau

ung thƣ phổi, ung thƣ dạ dày, ung thƣ gan và ung thƣ vú ở nữ [4],[8],[12].
Tỉ lệ xuất hiện bệnh và tỉ lệ tử vong tăng dần theo tuổi, các nguyên cứu
của các tác giả phƣơng tây cho thấy có 90% ca mới mắc và 93% ca tử vong trên
những bệnh nhân từ 50 tuổi trở đi, tuổi mắc trung bình ở nam giới và nữ giới lần
lƣợt là 69 và 73 tuổi đối với ung thƣ đại tràng, lớn tuổi hơn so với ung thƣ trực
tràng là 63 và 65 tuổi [48],[72],[73]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu đã công bố đều
ghi nhận hầu hết UTĐTT gặp ở tuổi từ 40 - 70, đỉnh cao ở tuổi 50 – 60 [9],[1518].
Do tỉ lệ UTĐTT tăng cao từ sau thập niên 50 của cuộc đời nên UTĐTT
thƣờng đƣợc nghĩ là bệnh của ngƣời già và thƣờng khơng có khuyến cáo tầm
sốt cho những ngƣời nhỏ hơn 50 tuổi [39],[67],[68]. Các tổ chức chăm sóc sức
khỏe trên thế giới đều đƣa ra khuyến cáo chung tầm soát ung thƣ đại-trực tràng
trong dân số bắt đầu từ 50 tuổi, và nhiều nghiên cứu lớn trong vài thập niên gần
đây cho thấy rằng tỉ lệ UTĐTT có xu hƣớng giảm hơn ở nhóm bệnh nhân từ 50
tuổi đƣợc cho là do hiệu quả của chƣơng trình tầm sốt này [27],[55],[68],[69].
Ngƣợc lại, trong vài thập kỉ gần đây có sự tăng lên của tỉ lệ UTĐTT ở
bệnh nhân trẻ tuổi. Có nhiều nghiên cứu về UTĐTT ngƣời trẻ, trong đó đa số các
nghiên cứu lấy tuổi dƣới 40 tuổi [31],[37],[44],[45],[52],[65],[74],[81] ngồi ra
cũng có một số nghiên cứu dƣới 50 tuổi [34],[70], dƣới 45 tuổi [47],[62]. Do đó


2

nghiên cứu UTĐTT ở ngƣời trẻ của chúng tôi cũng lấy lứa tuổi là dƣới 40 tuổi
để có sự đồng nhất và dễ so sánh.
Nhóm UTĐTT trẻ tuổi có những điểm khác biệt so với dân số chung
UTĐTT về giai đoạn phát hiện bệnh, vị trí khối u, đặc điểm mô bệnh học
[33],[40],[54],[61],[81]. Đa số bệnh nhân đến ở một giai đoạn trễ (giai đoạn
III/IV) của bệnh so với nhóm bệnh nhân lớn tuổi và hầu hết (>80%) có triệu
chứng khi đƣợc chẩn đốn [34],[38],[64],[74],[81]. Về đặc điểm mơ bệnh học,
nhóm bệnh nhân trẻ thƣờng gặp ung thƣ tuyến biệt hóa kém, ung thƣ tuyến nhầy

và ung thƣ tuyến dạng tế bào nhẫn, là các loại đi kèm với tiên lƣợng bệnh nhân
rất xấu[64],[81]. Về tiên lƣợng sống còn, các nghiên cứu gần đây cho thấy thời
gian sống cịn nhóm bệnh nhân trẻ nhình chung có thể ngắn hơn, tuy nhiên thời
gian sống còn đặc hiệu theo giai đoạn của nhóm bệnh nhân trẻ lại cao hơn nhóm
bệnh nhân lớn tuổi [30],[64],[79].
Ở Việt Nam đã có rất nhiều cơng trình nghiên cứu về đại-trực tràng, các
nghiên cứu đề cập đến vấn đề bệnh học, chẩn đoán và điều trị trên dân số chung
UTĐTT mà các nghiên cứu về UTĐTT ở riêng ngƣời trẻ cịn hạn chế. Trƣớc tình
trạng tăng lên của tỉ lệ UTĐTT ở nhóm ngƣời trẻ, vấn đề đặt ra là đặc điểm
UTĐTT ở ngƣời trẻ có gì khác và làm thế nào để tiếp cận chẩn đoán, điều trị
sớm và phù hợp nhằm cải thiện tiên lƣợng sống cịn cho nhóm bệnh nhân này. Vì
thế chúng tơi thực hiện nghiên cứu với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTĐTT ở những bệnh nhân
dƣới 40 tuổi.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của nhóm bệnh nhân này.


3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC HỘI CHỨNG CÓ TÍNH CHẤT DUY TRUYỀN TRONG UNG
THƢ ĐẠI-TRỰC TRÀNG
1.1.1. Hội chứng Lynch:
Cịn gọi là UTĐTT do di truyền khơng phải đa polyp (HNPCC Hereditary
Nonpolyposis Colorectal Cancer).
Hội chứng Lynch chiếm 5% các trƣờng hợp ung thƣ trực tràng.
Nguyên nhân của hội chứng này đã đƣợc xác định: có sự đột biến của một
trong năm gene sửa lỗi bắt cặp nhiễm sắc (Mismatch Repair Genes: MLH1,
MSH2, MSH6, PMS1, PMS2).
Ngƣời có HNPCC có nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính của đại-trực tràng

(70-80% trong suốt cuộc đời), nội mạc tử cung (30-60%), buồng trứng, dạ dày,
ruột non, niệu quản, tuyến bã da.
Để chẩn đoán hội chứng Lynch, trƣớc tiên cần nghĩ đến khả năng có thể
có hội chứng này. Tiêu chuẩn chẩn đốn chặt chẽ nhất hiện nay là tiêu chuẩn
Amsterdam:
o Có tối thiểu ba ngƣời trong phả hệ mắc ung thƣ đại tràng, và
o Một ngƣời là trực hệ của một trong hai ngƣời cịn lại, và
o Ít nhất có một ngƣời bị ung thƣ đại tràng ở độ tuổi dƣới 50.
20% ngƣời bị HNPCC có đột biến gene tự phát.
Chẩn đốn xác định HNPCC dựa vào xét nghiệm máu xác định sự đột
biến của các gene nói trên.
1.1.2. Hội chứng đa polyp tuyến có tính cách gia đình (FAP):


4

Nguyên nhân của hội chứng FAP là do có sự đột biến gene APC, một loại
gene có vai trị ức chế sự hình thành của khối u tân sinh ở đại tràng.
Độ tuổi bắt đầu xuất hiện triệu chứng của hội chứng FAP là 16. BN đƣợc
chẩn đoán hội chứng FAP trung bình ở độ tuổi 36.
Chẩn đốn hội chứng FAP dựa vào:
o U quái trong xoang bụng hay vùng sau trực tràng
o Soi đáy mắt: phì đại lớp biểu mơ sắc tố võng mạc
o Chẩn đốn dựa vào hình ảnh trên nội soi: hàng trăm đến hàng ngàn
polyp ở đại tràng, nhiều polyp ở dạ dày (polyp phình vị và polyp tuyến ở hang
vị), tá tràng (polyp tuyến, tập trung chủ yếu ở vùng quanh bóng Vater).
BN có hội chứng FAP có nguy cơ bị ung thƣ đại-trực tràng (100% khi đển
tuổi 40), ung thƣ dạ dày, ung thƣ tá tràng (4%), ung thƣ tuyến giáp, u hệ thống
thần kinh trung ƣơng và u nguyên bào gan.
1.1.3. Hội chứng Peutz-Jegher:

Hội chứng Peutz-Jegher có tần suất 1/60000-1/300000.
Nguyên nhân hội chứng Peutz-Jegher là do có sự đột biến gene STK11.
Độ tuổi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng của hội chứng Peutz-Jegher là 25.
Chẩn đoán hội chứng Peutz-Jegher dựa vào:
o Các polyp (hamartoma) rải rác trong ống tiêu hoá, nhƣng tập trung chủ
yếu ở ruột non
o Các sang thƣơng sắc tố ở da và niêm mạc khoang miệng
o U tinh hoàn (u tế bào Sertoli)
Ngƣời có hội chứng Peutz-Jegher có nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính của:
ống tiêu hố (từ thực quản đến trực tràng, cao nhất là ở đại tràng), tuỵ, phổi, vú,
cổ tử cung, buồng trứng.


5

1.2. GIẢI PHẪU ĐẠI-TRỰC TRÀNG
1.2.1. Đại tràng:
1.2.1.1. Manh tràng
Manh tràng ở dƣới một đƣờng thẳng ngang đi qua mép trên van Bauhin
nơi hồi tràng đổ vào manh tràng. Manh tràng dài khoảng 6,25 cm, rộng khoảng
7,5 cm. Manh tràng có ba dải cơ dọc chụm lại ở đáy chỗ gốc ruột thừa: dải trƣớc,
dải sau - trong và dải sau - ngoài.
Manh tràng và ruột thừa di động, nhƣng hạn chế vì tiếp nối với đại tràng
lên là đoạn cố định. Manh tràng khơng có bờm mỡ, thành manh tràng mỏng, do
đó dễ bị rách trong khi phẫu thuật.
1.2.1.2. Đại tràng lên
Đại tràng lên dài khoảng 12,5 - 20 cm và dính chặt vào thành bụng sau
bằng mạc treo đại tràng lên. Giới hạn trên của mạc treo đại tràng lên đi từ nơi
động mạch mạc treo tràng trên chui vào rễ mạc treo ruột non tới góc phải của đại
tràng. Giới hạn dƣới do q trình dính của mạc treo đại tràng lên quyết định.

Thông thƣờng đại tràng lên bắt đầu dính từ ngang mức bờ trên chỗ hồi tràng đổ
vào manh tràng, nếu dính cao thì đại tràng lên cũng di dộng nhƣ manh tràng.
Phía sau mạc treo đại tràng lên liên quan với niệu quản phải và đoạn II,
đoạn III tá tràng. Vì vậy, niệu quản phải và tá tràng có thể bị tổn thƣơng trong
cắt đại tràng phải, nhất là trong trƣờng hợp ung thƣ đại tràng phải xâm lấn phía
sau [11].
1.2.1.3. Đại tràng ngang
Đại tràng ngang cùng mạc treo chia ổ bụng thành tầng trên và tầng dƣới
mạc treo đại tràng ngang. Đại tràng ngang dài khoảng 40 - 50 cm, hoàn toàn di


6

động nhƣng góc gan và góc lách của nó lại cố định. Đại tràng ngang có mạc nối
lớn bám suốt dọc chiều dài.
Giữa hai lá của mạc treo đại tràng ngang có cung động mạch Riolan do sự
tiếp nối của động mạch đại tràng phải trên (một nhánh của động mạch mạc treo
tràng trên) và động mạch đại tràng trái trên (một nhánh của động mạch mạc treo
tràng dƣới). Nhiều khi có động mạch đại tràng giữa tách ra từ động mạch mạc
treo tràng trên. Mạc treo đại tràng ngang có nhiều động mạch ở bên phải hơn bên
trái, nên khi phẫu tích mạc treo đại tràng ngang ta nên rạch ở bên trái hơn là bên
phải, và khi rạch phải tránh các mạch máu lớn vì khi cắt phải các mạch máu này
thì đại tràng dễ bị hoại tử. [13],[20].
1.2.1.4. Đại tràng xuống
Đại tràng xuống dài khoảng 25 - 30 cm, và cũng đƣợc dính vào thành
bụng sau bằng mạc treo đại tràng xuống. Giới hạn trên của mạc treo đại tràng
xuống đi từ chỗ động mạch mạc treo tràng trên chui vào rễ mạc treo ruột non đến
góc lách. Giới hạn dƣới đi từ ụ nhô và đi ra ngồi dọc theo bờ trong cơ thắt lƣng.
Ở phía sau mạc treo đại tràng xuống có niệu quản trái, nó có thể bị tổn thƣơng
trong cắt đại tràng trái, nhất là trong trƣờng hợp ung thƣ đại tràng trái xâm lấn

phía sau.
1.2.1.5. Đại tràng chậu hơng
Đại tràng chậu hơng dẹt, dài khoảng 40 cm, có hai dải cơ dọc, có nhiều
bờm mỡ. Mạc treo đại tràng chậu hơng rất rộng, rễ mạc treo lại ngắn nên rất di
động và dễ bị xoắn. Khi có khối u ở đại tràng chậu hơng thì sờ nắn có thể phát
hiện đƣợc sớm.


7

Do rễ mạc treo đại tràng chậu hông ngắn, trong khi đại tràng chậu hông lại
di động, nên khi làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng chậu hông, ta phải làm càng
cao càng tốt để tránh tình trạng ruột lộn ra ngồi.
Cũng nhƣ đối với đại tràng nói chung, khi phẫu tích trên đại tràng chậu
hơng ta phải thận trọng, tránh không cắt vào cung động mạch (nhất là cung cuối
cùng) cũng nhƣ tránh không cắt vào các bờm mỡ để tránh hoại tử ruột [11].
1.2.1.6. Động mạch đại tràng
 Động mạch mạc treo tràng trên
Động mạch mạc treo tràng trên là một nhánh của động mạch chủ bụng, nơi
phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lƣng I. Từ chỗ phát sinh động
mạch đi xuống dƣới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc treo hồi
tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80 cm. Nó cho 3 nhánh chính:
a/ Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải của động mạch mạc
treo tràng trên, chạy tới manh tràng chia làm 5 nhánh:
+ Nhánh hồi tràng: chia đôi, một chạy về phía đại tràng nối với nhánh đại tràng,
một chạy về phía hồi tràng nối với nhánh tận của động mạch mạc treo tràng trên
tạo thành cung mạch Trèves. Mạc treo tại đây có rất ít mạch máu, đƣợc gọi là
vùng vơ mạch Trèves, do đó khi phẫu thuật trên vùng này tránh làm tổn thƣơng
thêm các mạch máu và phải chú ý tình trạng thiếu máu ni nếu có cắt nối ruột.
+ Nhánh đại tràng: khi chạy tới bờ mạc treo của đại tràng lên thì chia đơi, một

chạy về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một chạy về phía góc gan nối với
động mạch đại tràng phải.
+ Nhánh manh tràng trƣớc: đi tới mặt trƣớc manh tràng.
+ Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng.
+ Nhánh ruột thừa.


8

b/ Động mạch đại tràng phải: chạy về góc phải đại tràng, chia làm 2
nhánh:
+ Nhánh lên: đi dọc theo bờ dƣới đại tràng ngang, nối tiếp với động mạch đại
tràng giữa tạo thành cung Riolan.
+ Nhánh xuống: đi dọc theo bờ trong đại tràng lên để nối với nhánh phải của
động mạch hồi - đại tràng.
c/ Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên ở
dƣới cổ tụy, đi vào mạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm
hai nhánh, một chạy sang phải nối với động mạch đại tràng phải, một chạy sang
trái nối với động mạch đại tràng trái (là một nhánh của động mạch mạc treo tràng
dƣới). Động mạch đại tràng phải cùng với động mạch đại tràng giữa và động
mạch đại tràng trái tạo nên cung Riolan cung cấp máu cho đại tràng ngang.
Khoảng 3% trƣờng hợp khơng có động mạch đại tràng giữa [3],[13],[20].
 Động mạch mạc treo tràng dƣới
Động mạch mạc treo tràng dƣới là một nhánh của động mạch chủ bụng,
tách ra từ động mạch chủ bụng ở sau đoạn III của tá tràng, ngang với đốt thắt
lƣng III. Từ nơi nguyên ủy, động mạch đi xuống dƣới và sang trái, tới cực trên
của trực tràng thì chia đơi. Một nhánh chạy lên trên là động mạch đại tràng trái,
một nhánh chạy xuống dƣới tạo thành động mạch sigma và động mạch trực tràng
trên. Động mạch mạc treo tràng dƣới ni dƣỡng tồn bộ đại tràng trái và phần
trên của trực tràng. Động mạch mạc treo tràng dƣới có các nhánh chính:

a/ Động mạch đại tràng trái: đi lên trên và sang trái, hƣớng về góc của đại
tràng trái rồi chia đơi, một nhánh nối với đại tràng giữa, một nhánh đi xuống
dƣới nối với động mạch sigma.


9

b/ Động mạch sigma: có từ 2 - 4 nhánh nối với nhau, ở trên nối với động
mạch đại tràng trái, ở dƣới nối với động mạch trực tràng trên.

Hình 1.1. Động mạch đại tràng.
“Nguồn: Golberg SM, 1989” [42]


10

1.2.1.7. Tĩnh mạch đại tràng
Máu tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng và phần trên trực tràng chạy qua hai
tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới để vào tĩnh mạch
cửa.
+ Tĩnh mạch mạc treo tràng trên: nhận máu tĩnh mạch của đại tràng phải
từ các nhánh tĩnh mạch (tĩnh mạch hồi manh tràng, tĩnh mạch đại tràng phải, tĩnh
mạch đại tràng giữa…), và đi kèm theo các nhánh của động mạch mạc treo tràng
trên đổ vào tĩnh mạch cửa.
+ Tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới: bắt nguồn từ tĩnh mạch trực tràng trên,
không đi kèm động mạch, cùng với tĩnh mạch lách hợp thành thân lách - mạc
treo tràng và đổ vào hệ cửa.
1.2.1.8. Bạch huyết đại tràng
Bạch huyết của đại tràng từ mạng lƣới mạch mạch ở dƣới lớp cơ và lớp
dƣới thanh mạc đổ vào các hạch nằm trên thành đại tràng. Từ các hạch này, bạch

huyết đổ vào các hạch cạnh đại tràng nằm dọc theo bờ mạc treo ruột. Từ các
hạch cạnh đại tràng, bạch huyết đổ vào các hạch trung gian nằm ở chỗ chia đôi
của các nhánh động mạch ni đại tràng, rồi đổ về các hạch chính tại gốc của các
nhánh động mạch này và cuối cùng đổ vào các hạch trung tâm nằm cạnh nguyên
ủy của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dƣới.
Bạch huyết của trực tràng gồm ba nhóm: Nhóm trên nhận bạch huyết của
bóng trực tràng theo tĩnh mạch trực tràng trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng
dƣới. Nhóm giữa nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn, theo động mạch
trực tràng giữa rồi đổ vào các hạch hạ vị (hạch ở chạc động mạch trực tràng giữa
và động mạch chậu). Nhóm dƣới nhận bạch huyết của phần dƣới ống hậu môn
đổ vào các hạch vùng bẹn [11],[13],[20].


11

Hình 1.2. Bạch huyết của đại tràng.
“Nguồn: Glenn D, 1996” [41]
1.2.2. Trực tràng
1.2.2.1. Các mốc giải phẫu cơ bản
Hậu môn trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của kết tràng sigma đi từ đốt
sống cùng 3 tới rìa hậu mơn gồm hai phần: Phần trên phình ra để chứa phân gọi
là bóng trực tràng dài 12-15cm nằm trong chậu hơng bé. Phần dƣới hẹp đi để giữ
và tháo phân, dài 2- 3 cm gọi là ống hậu mơn. Trong đó rìa hậu mơn, đƣờng lƣợc
và vịng hậu mơn trực tràng là 3 mốc giải phẫu cơ bản (Hình 1.3).


12

Trực tràng đƣợc chia làm 3 phần, 1/3 trên cách rìa hậu mơn khoảng từ 1115 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu mơn khoảng từ 6-10 cm; và 1/3 dƣới cách rìa hậu
mơn khoảng từ 0-5 cm.


Hình 1.3. Giới hạn ống hậu môn trực tràng
H. N. Frank, Atlas giải phẫu ngƣời [20]


13

1.2.2.2. Mạch máu trực tràng
 Động mạch: Trực tràng đƣợc nuôi dƣỡng bởi ba động mạch: động mạch
trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dƣới. Động
mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dƣới, đây là
nhánh chính tƣới máu cho phần trên của trực tràng. Động mạch trực tràng giữa
bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần dƣới trực tràng.
Động mạch trực tràng dƣới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cung cấp máu
cho hậu môn và các cơ thắt . Trực tràng đƣợc nuôi dƣỡng bởi một hệ thống lƣới
mạch máu phong phú, ít khi bị thiếu máu sau phẫu tích.
 Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh
mạch đặc biệt, họp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này
đƣợc tạo bởi các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều. Tất cả các đám rối này đều
đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dƣới, rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ
thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Chính vì hệ thống dẫn lƣu tĩnh mạch của
đại-trực tràng nhƣ vậy nên phần lớn di căn trong ung thƣ đại-trực tràng thƣờng
xảy ra ở gan.
1.2.2.3. Hệ thống bạch huyết của trực tràng
Bạch mạch trực tràng đổ về chủ yếu theo ba đƣờng chính:
- Cuống trên: Đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trĩ trên (hạch Mondor) và
các nhóm hạch động mạch sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng trái.
- Cuống giữa: Đổ vào nhóm hạch nằm ở chạc động mạch trĩ giữa và động mạch
chậu (hạch Gerota). Tuy nhiên phần lớn bạch huyết ở cuống giữa lại đổ vào
cuống trên nên hạch ở cuống trên hay bị di căn, cịn ở cuống giữa ít bị di căn

hơn.


14

- Cuống dƣới có hai vùng: Vùng chậu hơng ở phần dƣới bóng trực tràng đổ vào
các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch
bẹn nơng, do đó ung thƣ các tạng ở chậu hông thƣờng di căn hạch bẹn, nên phải
chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời.
1.2.2.4. Thần kinh chi phối vùng chậu
Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hóa, trong khi đó ống hậu mơn thuộc đáy
chậu. Đại-trực tràng đƣợc chi phối bởi các sợi giao cảm và phó giao cảm, trong
khi cơ vịng ngồi và niêm mạc ống hậu môn đƣợc chi phối bởi các thần kinh
sống (somatic nerves).
Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu mơn, tách từ dây cùng S3 và S4.
Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn. Thần
kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc,
nƣớc hoặc hơi. Đƣờng đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậu môn.
Đƣờng dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị. Các thụ cảm gây nên cảm giác
mót rặn. Ngƣời ta đã xác định đƣợc các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn
chậu hơng, trong cơ nâng hậu mơn vì thế khi cắt hết bóng trực tràng, nối kết
tràng với ống hậu mơn thì việc giữ phân vẫn tốt.
1.2.2.5. Mạc treo trực tràng
Gần đây, trong phần liên quan của trực tràng với các cấu trúc chung quanh
vùng chậu, ngƣời ta nhấn mạnh đến vai trò của mạc treo trực tràng.
Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo kết tràng chậu hông từ
trên xuống, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ này có các
bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa. Bên
ngồi lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng



15

hay cịn gọi là cân riêng trực tràng, có những lỗ thủng để động mạch trực tràng
giữa và thần kinh trực tràng chui qua.
- Mạc treo trực tràng 1/3 trên
Ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng, phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng ít
quan trọng vì ung thƣ ở vùng này di căn tƣơng tự ung thƣ đại tràng và tỷ lệ tái
phát tại chỗ thấp. Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn
lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang.
- Mạc treo trực tràng 1/3 giữa
Ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng 4 phần sau, trƣớc, phải và trái rất phát
triển. Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dƣới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh hoặc
phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình trịn trên lát cắt ngang
với bóng trực tràng lệch tâm về phía trƣớc.
- Mạc treo trực tràng 1/3 dƣới
Xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn, mạc
treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu mơn (Hình 1.4).
Topor và cộng sự nhận thấy ở mạc treo trực tràng 1/3 dƣới rất hiếm khi có hạch
vì thế có thể giải thích các phẫu thuật giữ cơ thắt khơng làm tăng tỷ lệ tái phát tại
chỗ. Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết quả đạt về mặt ung thƣ học.