BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MÃ HOA HÙNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC
YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT
CỤC CỦA NHỒI MÁU TIỂU NÃO
Chuyên ngành: THẦN KINH
Mã số: CK 62 72 21 40

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. CAO PHI PHONG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa
từng đƣợc cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

MÃ HOA HÙNG


MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................... Error! Bookmark not defined.
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1 GIẢI PHẪU TIỂU NÃO ......................................................................... 3
1.2. HỆ THỐNG CẤP MÁU TIỂU NÃO ..................................................... 5
1.2.1. Động mạch tiểu não sau dƣới .......................................................... 5
1.2.2. Động mạch tiểu não trƣớc dƣới ....................................................... 5
1.2.3. Động mạch tiểu não trên ................................................................ 5
1.3 NHỒI MÁU TIỂU NÃO ......................................................................... 8
1.3.1. Dịch tễ học........................................................................................ 8
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh nhồi máu tiểu não ................................................ 8
1.3.3. Biểu hiện lâm sàng nhồi máu tiểu não ............................................. 9
1.3.4. Các hội chứng trong nhồi máu tiểu não ......................................... 12
1.3.5. Hình ảnh học nhồi máu tiểu não .................................................... 16
1.3.6. Diễn tiến tự nhiên và biến chứng nhồi máu tiểu não ..................... 22
1.4. CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC VỀ
NHỒI MÁU TIỂU NÃO ............................................................................. 24
1.4.1 Các cơng trình trong nƣớc ............................................................... 24
1.4.2 Các cơng trình nƣớc ngồi .............................................................. 26


Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 29
2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 29
2.1.1 Dân số mục tiêu ............................................................................... 29

2.1.2 Dân số mẫu ...................................................................................... 29
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 29
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 29
2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 30
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 30
2.2.2 Cỡ mẫu ........................................................................................... 30
2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu .......................................................................... 30
2.2.4 Phƣơng pháp thu thập số liệu ......................................................... 30
2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu và định nghĩa biến .......................... 31
2.2.6 Công cụ thu thập số liệu .................................................................. 37
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu............................................................... 38
2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC .................................................................................. 38
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 40
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC ........... 40
3.1.1. Đặc điểm dân số học ...................................................................... 40
3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ mạch máu........................................ 41
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 46
3.1.4. Đặc điểm hình ảnh học ................................................................... 50
3.1.5. Cơ chế đột quỵ ............................................................................... 54
3.1.6. Điểm mRS xuất viện và sau 1 tháng .............................................. 54
3.2. MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA DỊCH TỄ HỌC, YẾU TỐ NGUY CƠ,
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC ....................................... 56
3.2.1 Mối tƣơng quan giữa giới, tuổi yếu tố nguy cơ, lâm sàng, hình ảnh
và kết cục .................................................................................................. 56


3.2.2. Phân tích đơn biến các yếu tố tiên lƣợng ....................................... 57
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................ 62
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC ........... 62
4.1.1. Giới tính.......................................................................................... 62

4.1.2. Tuổi ................................................................................................ 62
4.1.3. Tay thuận ........................................................................................ 62
4.1.4 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ đột quỵ ............................................ 63
4.1.5. Phân loại đột quỵ (TOAST) ........................................................... 68
4.1.6. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 68
4.1.7. Đặc điểm hình ảnh học ................................................................... 70
4.1.8. Kết cục............................................................................................ 70
4.2. MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA DỊCH TỄ HỌC, YẾU TỐ NGUY CƠ,
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC ....................................... 71
4.2.1 Giới tính........................................................................................... 71
4.2.2 Phân loại TOAST ........................................................................... 72
4.2.3 Các đặc điểm lâm sàng .................................................................... 72
4.2.4 Hình ảnh học ................................................................................... 73
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách các bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CCLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

CTA

: Chụp cắt lớp vi tính mạch máu


CHT

: Cộng hƣởng từ

Cs.

: Cộng sự

DUPLEX

: Siêu âm động mạch cảnh, đốt sống ngoài sọ

ĐMTNSD : Động mạch tiểu não sau dƣới (PICA)
ĐMTNTD : Động mạch tiểu não trƣớc dƣới (AICA)
ĐMTNT

: Động mạch tiểu não trên (SCA)

ĐTĐ

: Đái Tháo Đƣờng type II

GCS

: Glasgow Coma Scale

NIHSS

: National Institute of Health Stroke Scale


TCD

: Siêu âm xuyên sọ


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Huyết áp tâm thu trung bình lúc nhập viện ... Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.2. Huyết áp tâm trƣơng trung bình lúc nhập viện .... Error! Bookmark
not defined.
Bảng 3.3. Đƣờng huyết trung bình lúc nhập viện .......... Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.4. Tỉ lệ bệnh rối loạn nhịp tim của mẫu ............. Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân rối loạn lipide máu Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.6. Phân bố mức rối loạn tri giác của mẫu nghiên cứu ................. Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.7. Tổng hợp các triệu chứng lâm sàng của mẫu nghiên cứu .............. 47
Bảng 3.8. Tổng hợp tỉ lệ bệnh nhân yếu liệt chi ............ Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.9: Tỉ lệ bệnh nhân theo phân độ thang điểm NIHSS lúc nhập viện ... 49
Bảng 3.10. Tổng hợp số bệnh nhân đƣợc thực hiện hình ảnh học.................. 50
Bảng 3.11. Tỉ lệ phân bố tổn thƣơng trên hình ảnh học Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.12. Đặc điểm tổn thƣơng ở tiểu não ... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.13. Thể tích ổ nhồi máu tiểu não ........................................................ 53
Bảng 3.14: So sánh tỉ lệ trung bình điểm Rankin tại thời điểm xuất viện
và 1 tháng sau xuất viện .................................................................. 55



Bảng 3.15. Tỉ lệ kết cục tốt và xấu của mẫu nghiên cứu ................................ 56
Bảng 3.16. Mối tƣơng quan giữa dịch tễ, yếu tố nguy cơ, lâm sàng,
hình ảnh học và kết cục................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.17. Trung bình tuổi, huyết áp, thể tích ổ nhồi máu, NIHSS
và kết cục ........................................ Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.18. Phân tích đơn biến kết cục nhồi máu tiểu não 1 tháng
sau xuất viện ................................................................................... 57
Bảng 3.19. Phân tích đơn biến giá trị trung bình tuổi, đƣờng huyết, NIHSS,
thể tích ổ nhồi máu .......................................................................... 60
Bảng 4.1. So sánh triệu chứng lâm sàng giữa cá nghiên cứu ......................... 69


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu ....................................... 40
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi mẫu nghiên cứu ..... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.3. Phân bố tay thuận của mẫu nghiên cứu ...................................... 41
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ hút thuốc lá trong mẫu nghiên cứu .................................... 41
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ tiền căn đột quỵ của mẫu nghiên cứu................................. 42
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp của mẫu nghiên cứu ................... 42
Biểu đồ 3.7. Huyết áp tâm thu trung bình lúc nhập viện ................................ 43
Biểu đồ 3.8. Huyết áp tâm trƣơng trung bình lúc nhập viện........................... 43
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đƣờng của mẫu nghiên cứu................. 44
Biểu đồ 3.10. Đƣờng huyết trung bình lúc nhập viện của mẫu nghiên cứu
......................................................... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ bệnh rối loạn nhịp của mẫu nghiên cứu ........................... 45
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ bệnh tim của mẫu nghiên cứu .......................................... 45
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ bệnh nhân rối loạn lipide máu trong mẫu nghiên cứu ..... 46

Biểu đồ 3.14. Phân bố mức rối loạn tri giác của mẫu ..................................... 47
Biểu đồ 3.15: Tổng hợp tỉ lệ bệnh nhân yếu liệt chi trong mẫu nghiêu cứu .. 48
Biểu đồ 3.16. Tỉ lệ bệnh nhân theo phân độ thang điểm NIHSS
lúc nhập viện ................................................................................... 49
Biểu đồ 3.17. Tỉ lệ phân bố tổn thƣơng trên hình ảnh học ............................. 51
Biểu đồ 3.18. Đặc điểm tổn thƣơng ở tiểu não ............................................... 51
Biểu đồ 3.19. Đặc điểm tổn thƣơng ở tiểu não vùng phân bố mạch máu ....... 52
Biểu đồ 3.20. Thể tích ổ nhồi máu tiểu não .................................................... 53
Biểu đồ 3.21. Cơ chế đột quỵ .......................................................................... 54
Biểu đồ 3.22. Tỉ lệ trung bình điểm mRS lúc xuất viện ................................. 55


Biểu đồ 3.23. Tỉ lệ trung bình điểm mRS 1 tháng sau xuất viện .................... 55


DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Giài phẫu tiểu não ............................................................................. 4
Hình 1.2. Thiết diện dọc và ngang tiểu não ...................................................... 4
Hình 1.3. Hệ thống cung cấp máu cho tiểu não ................................................ 6
Hình 1.4. Hệ thống mạch máu tiểu não thiết diện thẳng và nghiêng ................ 7
Hình 1.5. Phân vùng động mạch chi phối của tuần hồn sau ......................... 18
Hình 1.6. Mô tả tổn thƣơng nhồi máu tiểu não vùng giáp ranh ...................... 22
Hình 1.7. Hình ảnh MRI nhồi máu tiểu não vùng giáp ranh .......................... 22
Hình 1.8. Hình ảnh nhồi máu tiểu não theo vùng phân bố mạch máu trên
CCLVT............................................................................................ 35


1


MỞ ĐẦU

Nhồi máu não là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 3 và là
nguyên nhân đứng hàng thứ 2 gây tử vong trên toàn thế giới [12]. 80% bệnh
nhân đột quị nhồi máu não, trong đó 20% liên quan của hệ thống tuần hoàn
sau (hệ động mạch đốt sống thân nền).
Nhồi máu tiểu não chỉ chiếm 3% đột quị, nhƣng sự phù nề gây chèn ép
thân não, dãn não thất có thể đe dọa tính mạng ngƣời bệnh. Ngoài những can
thiệp nhƣ điều trị tiêu sợi huyết, chăm sóc tại đơn vị đột quị, phục hồi chức
năng đóng một vai trò quan trọng trong kết cục của đột quị nhồi máu não, đối
với nhồi máu tiểu não có tác giả cho rằng phẫu thuật khẩn cấp vùng hố sau
khi bệnh nhân có biểu hiện chèn ép thân não có thể cứu sống bệnh nhân. Và
đây là một trong những nguyên nhân tử vong của nhồi máu não có thể tránh
đƣợc.
Một loạt yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng đột quị nhƣ: tuổi, mức độ
nghiêm trọng của đột quị, cơ chế đột quị, vị trí nhồi máu, triệu chứng lâm
sàng, bệnh lý kèm theo, và các biến chứng liên quan đã đƣợc nghiên cứu. Tuy
vậy, đặc thù vị trí tổn thƣơng, loại sang thƣơng có thể có những yếu tố tiên
lƣợng riêng. Ở Việt Nam đã có các nghiên cứu nhồi máu não thuộc hệ tuần
hoàn sau nhƣ: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của tai biến mạch
máu não dƣới lều (2003) của Lê Tƣ Quốc Tuấn và Phạm Văn Ý, nghiên cứu
tƣơng quan lâm sàng, hình ảnh học, tiên lƣợng của nhồi máu não tuần hoàn
sau (2006) của Lê Tự Phƣơng Thảo, nghiên cứu khảo sát lâm sàng và cận lâm
sàng nhồi máu tiểu não (2009) của Võ Quang Huy, tuy nhiên chƣa có nghiên
cứu chuyên sâu về bệnh lý nhồi máu tiểu não. Do đó chúng tơi tiến hành


2


nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến kết cục của
nhồi máu tiểu não” với những mục tiêu nhƣ sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục bệnh nhân nhồi
máu tiểu não
2. Khảo sát mối liên quan giữa dịch tễ học, yếu tố nguy cơ mạch máu,
lâm sàng, hình ảnh học và kết cục bệnh nhân nhồi máu tiểu não ở
thời điểm 1 tháng sau xuất viện.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TIỂU NÃO
Tiểu não là cấu trúc thuộc hệ thần kinh trung ƣơng. Nằm phía sau hộp
sọ, phía trƣớc là thân não.
Đại thể tiểu não đƣợc cấu tạo bởi 2 bán cầu tiểu não ở 2 bên. Giữa 2
bán cầu là thùy giun, trƣớc còn thùy nhung nút.
Dựa trên cơ sở giải phẫu chức năng tiểu não còn đƣợc phân chia thành
3 phần:
- Thùy nhung nút (cịn đƣợc gọi là ngun tiểu não) có sớm nhất, từ
đây có đƣờng liên hệ với bộ máy tiền đình tham gia điều hịa thăng
bằng của cơ thể.
- Thùy trƣớc (còn đƣợc gọi là tiểu não cổ) nhận thơng tin từ tủy sống
lên. Tồn bộ thùy trƣớc và thùy sau có liên quan với tủy sống nằm ở
phần giữa của vỏ tiểu não có chức năng điều hịa trƣơng lực và là
trung tâm của các phản xạ giữ thăng bằng và chỉnh tƣ thế.
- Thùy sau (còn đƣợc gọi là tiểu não mới) nhận các đƣờng liên hệ từ
vỏ não tới nằm ở phần bên của vỏ tiểu não có chức năng điều hịa

phối hợp các động tác phức tạp.


4

Hình 1.1. Giài phẫu tiểu não
(Nguồn: Neuroscience, 2nd edition)
Tiểu não liên hệ với các cấu trúc thần kinh trung ƣơng khác (vỏ não,
tiền đình, tủy sống) bằng các sợi đến và đi tạo thành các cuống tiểu não trên,
giữa và dƣới lần lƣợt nối với cuống não, cầu não và hành tủy.

Hình 1.2. Thiết diện dọc và ngang tiểu não
(Nguồn: Neuroscience, 2nd edition)


5

Tiểu não có vai trị quan trọng trong việc giữ thăng bằng, trƣơng lực cơ,
sự thích ứng tƣ thế và chức năng điều hòa phối hợp các động tác. Thùy giun
có vai trị trong điều hịa ở trạng thái tĩnh trong khi hai bán cầu tiểu não lại có
chức năng kiểm tra và phối hợp các hoạt động trong các vận động chủ động.
[1]
1.2. HỆ THỐNG CẤP MÁU TIỂU NÃO
Tiểu não đƣợc cấp máu bởi: động mạch tiểu não sau dƣới (ĐMTNSD),
động mạch tiểu não trƣớc dƣới (ĐMTNTD), động mạch tiểu não trên
(ĐMTNT).
1.2.1. Động mạch tiểu não sau dƣới (ĐMTNSD)
Xuất phát từ động mạch đốt sống trong sọ, chia thành nhánh trong và
nhánh bên
Cấp máu cho trần hành tuỷ bên, cuống tiểu não dƣới, thuỳ nhộng dƣới

cùng bên, mặt dƣới bán cầu tiểu não
1.2.2. Động mạch tiểu não trƣớc dƣới (ĐMTNTD)
Xuất phát 1cm bên trên gốc động mạch thân nền.
Cấp máu cho: mặt xƣơng đá trƣớc của bán cầu tiểu não, phần nhung,
phần thấp của cuống tiểu não giữa, phần trần cầu hành não bên.
1.2.3. Động mạch tiểu não trên (ĐMTNT)
Xuất phát ngay bên dƣới chỗ chia đôi của động mạch thân nền.
Cung cấp máu cho mặt trên bán cầu tiểu não, thuỳ nhộng trên cùng bên,
nhân răng, phần trên cuống tiểu não giữa, cuống tiểu não trên, phần trần cầu
não bên.


6

Hình 1.3. Hệ thống cung cấp máu cho tiểu não
(Nguồn: Neuroscience, 2nd edition)
• Động mạch tiểu não sau dưới (PICA):
Cung cấp phần sau, nhân, mặt dưới
• Động mạch tiểu não trước dưới (AICA):
Cung cấp trước và dưới tiểu não
• Động mạch tiểu não trên:
Cung cấp bán cầu, nhân, chất trắng
Cung cấp bán cầu, nhân, chất trắng


7

Hình 1.4. Hệ thống mạch máu tiểu não thiết diện thẳng và nghiêng
(Nguồn: Neuroscience, 2nd edition)
(PICA) Động mạch tiểu não sau dưới (ĐMTNSD) posterior cerebral a.

(AICA) Động mạch tiểu não trước dưới (ĐMTNTD) anterior inferior cerebral a.
(SCA) Động mạch tiểu não trên (ĐMTNT) superior cerebral a.
(BA)

Động mạch thân nền basilar a.

(PCA) Động mạch não sau


8

1.3 NHỒI MÁU TIỂU NÃO
1.3.1. Dịch tễ học
Nhồi máu tiểu não chiếm 3%. Với tỉ lệ này, kết hợp tần xuất đột qụi,
hàng năm có khoảng 20000 ca nhồi máu tiểu não mới ở Mỹ, chƣa kể những
ca vừa có nhồi máu tiểu não vừa có tổn thƣơng mạch máu nơi khác.
Nam chiếm 2/3
Tuổi trung bình là 65, tuy nhiên cũng có một số bệnh nhân trẻ hơn.
Tƣơng tự nhồi máu não nói chung, yếu tố nguy cơ nhồi máu tiểu não
cũng là : tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, hút thuốc lá, rối loạn lipide máu,
bệnh tim.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh nhồi máu tiểu não
Tƣơng tự cơ chế bệnh sinh nhồi máu não nói chung, nhồi máu tiểu não
cũng theo phân loại TOAST. Gồm 5 cơ chế bệnh sinh chính:
1. Xơ vữa động mạch lớn
2. Tắc động mạch nhỏ (NM lỗ khuyết)
3. Thuyên tắc từ tim
4. Các nguyên nhân đƣợc xác định khác
5. Không xác định đƣợc nguyên nhân
Trong nghiên cứu Pierre Amarenco, MD đƣa ra kết luận rằng nhồi máu

tiểu não chủ yếu là tắc động mạch đốt sống đoạn trong sọ và động mạch thân
nền. Mà cơ chế bệnh sinh thƣờng gặp nhất là thuyên tắc từ tim hơn là xơ vữa
động mạch.[42]
Tồn tại lỗ bầu dục cần đƣợc chú ý tầm soát ở bệnh nhân nhồi máu tiểu
não ngƣời trẻ. Trong một nghiên cứu những bệnh nhân dƣới 40 tuổi bị nhồi
máu tiểu não, 50% có nguồn gốc thuyên tắc từ tim là do tồn tại lỗ bầu dục.


9

Trong nhóm ngun nhân đƣợc xác định khác thì bóc tách động mạch
đốt sống cũng là nguyên nhân quan trọng của nhồi máu tiểu não. đặc biệt ở
bệnh nhân trẻ. Một nghiên cứu 169 bệnh nhân bị bóc tách động mạch đốt
sống, tuổi trung bình 43, thì hơn 80% là nhồi máu tuần hoàn sau. Trong một
nghiên cứu khác với 37 bệnh nhân tuổi dƣới 40 có nhồi máu tiểu não, nguyên
nhân bóc tách động mạch đốt sống chiếm 27%. Bóc tách động mạch đốt sống
cũng có thể xảy ra ở trẻ em, bóc tách động mạch đốt sống cũng có thể gặp
trong trƣờng hợp làm đẹp kéo căng cổ quá mức và gây đột quị.
Các rối loạn ít gặp hơn nhƣ tăng đông, viêm mạch máu, giang mai màng
não. Huyết khối xoang tĩnh mạch, quá liều thuốc phiện hay heroin cấp và
Migraine [41]
1.3.3. Biểu hiện lâm sàng nhồi máu tiểu não
Lâm sàng nhồi máu tiểu não:
Triệu chứng tiểu não có thể gặp trong các tổn thƣơng trực tiếp của tiểu
não hoặc tổn thƣơng xâm phạm vào các cuống tiểu não hay vào các vị trí khác
nhau trên đƣờng đi của bó vỏ cầu – tiểu não nhƣ cánh tay sau bao trong, chất
trắng bán cầu đại não, vùng dƣới đồi – đồi thị.
Các chức năng của tiểu não cũng đƣợc thực hiện giống nhƣ của vỏ não ở
từng bên (phải hay trái) của thân thể do đó hội chứng tiểu não có thể chỉ một
bên hoặc cả 2 bên:

Các tổn thƣơng trực tiếp của tiểu não cho triệu chứng cùng bên, ví dụ tổn
thƣơng bán cầu tiểu não phải sẽ cho triệu chứng bên phải, tổn thƣơng đƣờng
giữa sẽ cho triệu chứng ở trục thân
+ Chóng mặt
Đây là triệu chứng phổ biến thƣờng gặp nhất, trong nghiên cứu của
Macdonell chóng mặt chiếm 80% bệnh nhân nhồi máu tiểu não. Bệnh nhân
mơ tả có cảm giác xoay trịn [46]


10

+ Đau đầu
Nên chú ý xem xét cẩn thận đối với bệnh nhân có kiểu khởi phát đau
đầu đột ngột, kéo dài, đặt biệt định vị ở phía sau hay cổ. Đau đầu trong nhồi
máu tiểu não thƣờng bị chẩn đốn nhầm với Migraine. Tuy nhiên đau đầu
Migrain thƣờng khơng kéo dài q 3 ngày. hoặc cơn chóng mặt thống qua
kèm đau đầu kéo dài nên nghĩ đến cơn thoáng thiếu máu não hay đột quị tiểu
não. [2]
+ Buồn nôn, ói
Tƣơng tự 2 triệu chứng trên, buồn nôn, nôn ói cũng là một triệu chứng
tồn thân. Có thể đó là biểu hiện của bệnh lý đƣờng tiêu hoá nhiễm trùng nếu
kèm theo triệu chứng đau bụng, tiêu lỏng, sốt… Nhƣng buồn nơn có kèm theo
các dấu hiệu nhìn đơi, thất điều đi đứng không vững hoặc tăng lên khi đổi tƣ
thế thì nên xem xét kỹ hệ thần kinh trung ƣơng nhất là tiểu não.
+ Rối loạn thăng bằng ở tư thế đứng và đi (Hội chứng tiểu não tĩnh trạng)
- Dấu hiệu dạng chân đế khi đứng: do rối loạn thăng bằng, tƣ thế đứng
của ngƣời bệnh không đƣợc vững nên 2 chân luông ở tƣ thế dạng bất
thƣờng.
- Bƣớc đi loạng choạng: ngƣời bị tổn thƣơng tiểu não thƣờng bắt đầu
bƣớc đi chậm trễ, do dự, khi đi 2 mông lắc lƣ sang 2 bên, bƣớc đi

không đều, khi dừng bƣớc khơng hồn hảo (đơi khi chi sau bị ném ra
trƣớc một cách bất thƣờng)
- Nghiệm pháp Romberg (ngƣời bệnh thẳng 2 chân chụm, 2 tay dang
thẳng ra phía trƣớc) ngƣời bệnh đứng khơng vững, có sự di lệch trục
cơ thể nhƣng khơng có hiện tƣợng lệch kết hợp của ngón tay trỏ, cũng
khơng có lệch sang bên (dấu Romberg bên). Các triệu chứng này giúp
chẩn đoán phân biệt với hội chứng rối loạn tiền đình.


11

+ Rối loạn điều hòa và phối hợp động tác (Hội chứng tiểu não động trạng)
- Rối tầm và quá tầm (dysmetria và hypermetria) phát hiện bằng
nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi: yêu cầu bệnh nhân dùng ngón tay trỏ
đặt đúng lên đỉnh mũi sau đó lại duỗi tay ra, lặp lại nhiều lần. Tiểu
não bị tổn thƣơng ngón tay khơng về đích chính xác.
- Nghiệm pháp gót chân gót chân đầu gối: bệnh nhân ở tƣ thế nằm, hai
chân duỗi thẳng, yêu cầu ngƣời bệnh dùng gót chân bên này đặt lên
đầu gối bên kia, kéo trƣợt xuống dƣới bàn chân dọc theo xƣơng chày
rồi lặp lại. Động tác này khơng thực hiện chính xác khi tiểu não bị tổn
thƣơng.
- Mất đồng vận (asynergia) là rối loạn sự kết hợp giữa các động tác
riêng lẻ phát hiện đƣợc thông qua nhiều động tác.
 Đẩy bệnh nhân ra sau hoặc sang bên, bệnh nhân đứng không vững
phải bƣớc về trƣớc một bƣớc về phía bị đẩy.
 Chi dƣới nâng lên khi chuyển từ tƣ thế nằm sang tƣ thế ngồi.
 Khơng có hiện tƣợng nâng gót chân lên khi ngƣời bệnh ở tƣ thế
ngồi xổm.
- Mất liên động (adiadococinesia) ngƣời bệnh khơng có khả năng thực
hiện nhanh các động tác xen kẽ: yêu cầu ngƣời bệnh lật - úp 2 bàn tay

liên tục các động tác nhanh này sẽ bị rối loạn ở bên có tổn thƣơng tiểu
não.
- Rối loạn thực hiện động tác cịn thể hiện:
 Lời nói: nói khó, giọng nói tiểu não có đặc trƣng là lời nói chậm,
dằn từng tiếng, bùng nổ, giọng nói liên tục thay đổi, âm thanh
không chuẩn.


12

 Chữ viết tiểu não: cỡ chữ lớn, không đều, nếu yêu cầu vẽ bậc
thang thì vẽ vƣợt quá giới hạn.
 Rung giật nhãn cầu.
 Thất điều tiểu não: biên độ lớn, thể hiện rõ nhất là khi bắt đầu
động tác tăng lên khi xúc động.
+ Giảm trương lực cơ
Có thể nhìn thấy và sờ nắn đƣợc, do hậu quả của sự giảm sút sự co các
nhóm cơ đối vận. Giảm trƣơng lực cơ đƣợc thể hiện ở nhiều dấu hiệu:
 Tăng biên độ di chuyển của bàn tay trong nghiệm pháp ve vẩy
bàn tay.
 Tăng biên độ di chuyển của cánh tay khi ngƣời bệnh xoay ngƣời
sang phải hoặc sang trái.
 Dấu hiệu dao động quả lắc khi khám phản xạ gân gối.
 Mất phản xạ tƣ thế.
 Đáp ứng bất thƣờng trong nghiệm pháp Stewart – Holmes: ngƣời
bệnh gập cẳng tay mạnh vào cánh tay chống lại ngƣời thầy thuốc
kéo duỗi cẳng tay ra. Khi thầy thuốc dừng đột ngột việc kéo duỗi
cẳng tay, sẽ xuất hiện hiện tƣợng co cơ quá mức của cánh tay
làm đập bàn tay của bệnh nhân vào vai.
1.3.4 Các hội chứng trong nhồi máu tiểu não

Do các động mạch tiểu não có mối liên hệ mật thiết với động mạch đốt
sống và thân nền và chi phối những vùng não khác nhau nên trên thực tiễn
lâm sàng nhồi máu tiểu não không chỉ có hội chứng tiểu não mà có thể có
nhiều bệnh cảnh khác nhau:


13

1.3.4.1 Bệnh cảnh nhồi máu hành não
1.3.4.1.1 Nhồi máu hành não bên (Hội chứng Wallenberg)
- Cùng bên tổn thƣơng: đau mặt, giảm cảm giác mặt, hội chứng Horner,
liệt dây IX, dây X, hội chứng tiền đình, thất điều tiểu não.
- Đối bên tổn thƣơng: giảm cảm giác đau nhiệt nửa ngƣời, tăng tiết mồ
hôi nửa ngƣời, yếu nhẹ nửa ngƣời (hội chứng tổn thƣơng nửa hành
não Babinski – Nageotte)
- Khó thở, ngƣng thở, hội chứng Ondine ( mất tính tự động hô hấp),
loạn nhịp tim, hạ huyết áp hoặc tăng huyết áp.
- Rung giật nhãn cầu ngang – xoay tròn, song thị.
1.3.4.1.2 Nhồi máu hành não giữa
Tổn thƣơng dây XII cùng bên, yếu nửa ngƣời và giảm cảm giác nửa
ngƣời đối bên, rung giật nhãn cầu xoay tròn hoặc tự phát khi nhìn lên trên.
1.3.4.2 Nhồi máu động mạch tiểu não sau dưới (PICA)
- Chóng mặt, đơi khi là triệu chứng duy nhất.
- Nghiêng trục thân mình sang một bên, rối tầm cùng bên.
- Thất điều dáng đi.
- Loạn vận ngôn.
- Hội chứng Wallenberg cùng bên
- Hội chứng giả u.
1.3.4.3 Nhồi máu cầu não
1.3.4.3.1 Nhồi máu cầu não cạnh đường giữa

Cùng bên tổn thương:
- Liệt dây VI (tổn thƣơng dây VI hoặc bó dây VI cùng bên)
- Liệt chức năng nhìn ngang (tổn thƣơng nhân dây VI ± trung tâm chức
năng nhìn)


14

- Liệt giữa nhân: tổn thƣơng bó dọc giữa
- Hội chứng một –một nửa: liệt chức năng nhìn một bên và liệt giữa
nhân bên kia.
- Hội chứng tiểu não: tổn thƣơng cuống tiểu não giữa, hoặc cuống tiểu
não trên± bó tiểu não, bó cầu tiểu não.
- Giật cơ theo nhịp.
Đối bên tổn thương:
- Yếu liệt nửa ngƣời đối bên: tổn thƣơng mặt và chi nếu nhồi máu nửa
trên cầu não, tổn thƣơng chừa lại mặt nếu nhồi máu nửa dƣới cầu não.
Tổn thƣơng bó vỏ gai, vỏ cầu.
- Mất cảm giác nửa ngƣời đối bên kiểu cảm giác tinh vi (cảm giác rung,
vị trí ngón): tổn thƣơng liềm giữa. khơng có kiểu tổn thƣơng này khi
nhồi máu nửa trên cầu não.
1.3.4.3.2 Nhồi máu cầu não bên
Cùng bên tổn thương:
- Hội chứng tiền đình: chóng mặt, rung giật nhãn cầu, buồn nơn, nơn:
tổn thƣơng nhân hoặc dây tiền đình.
- Hội chứng tiểu não
- Liệt chức năng nhìn ngang
- Liệt VII ngoại biên: tổn thƣơng nhân hoặc dây VII
- Ù tai, điếc tiếp nhận: tổn thƣơng nhân hoặc dây VIII
- Liệt các cơ cắn: tổn thƣơng nhân vận động hoặc dây vận động V

- Đau quanh hốc mắt ± đau mặt, tê mặt: tổn thƣơng nhân hoặc bó dây
V đi xuống.