BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ ĐƠN

ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TRONG
CHẤN THƢƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: CK 62 72 21 40

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS. NGUYỄN HỮU CÔNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

VÕ ĐÔN


MỤC LỤC
Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt .................................................................................. i
Danh mục các bảng ........................................................................................... ii
Danh mục các hình ........................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Định nghĩa .................................................................................................. 3
1.1.1. Phân loại của Seddon .............................................................................. 4
1.1.2. Phân loại của Sunderland ........................................................................ 5
1.1.3. Tương quan giữa bảng phân loại của Seddon và Sunderland ................. 6
1.2. Những kỹ thuật khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ thường dùng .............. 7
1.2.1. Khảo sát dẫn truyền thần kinh................................................................. 7
1.2.2. Khảo sát dẫn truyền vận động ................................................................. 7
1.2.3. Khảo sát sóng F ....................................................................................... 8
1.2.4. Khảo sát dẫn truyền cảm giác ................................................................. 9
1.2.5. Khảo sát ghi điện cơ kim....................................................................... 10
1.3. Phân tích kết quả chẩn đốn điện trên bệnh nhân chấn thương thần kinh
ngoại biên.................................................................................................. 13
1.3.1. Những thay đổi khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ trong chấn thương
thần kinh ngoại biên ............................................................................. 13
1.3.2. Những biểu hiện điện sinh lý trong phân loại tổn thương thần kinh
ngoại biên do chấn thương ................................................................... 14
1.4. Tình hình nghiên cứu chấn thương thần kinh ngoại biên ........................ 24


CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 28
2.1.1. Dân số nghiên cứu ................................................................................. 28

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................ 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 29
2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 29
2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu ................................................................................ 29
2.2.4. Liệt kê và định nghĩa biến số ................................................................ 29
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 33
2.2.6. Xử lý số liệu .......................................................................................... 34
2.2.7. Phân tích số liệu .................................................................................... 34
2.3. Các sai lệch và biện pháp khắc phục........................................................ 36
2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ................................................................ 37
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 39
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vị trí tổn thương và nguyên nhân của chấn
thương thần kinh ngoại biên ..................................................................... 39
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học ............................................................................. 39
3.1.2. Phân bố thần kinh ngoại biên bị tổn thương ......................................... 40
3.1.3. Nguyên nhân tổn thương ....................................................................... 41
3.1.4. Bên tổn thương ...................................................................................... 41
3.1.5. Vị trí chi bị tổn thương .......................................................................... 42
3.1.6. Đoạn xa đoạn gần và thần kinh ngoại biên bị tổn thương .................... 42
3.2. Đặc điểm điện sinh lý thần kinh của chấn thương thần kinh ngoại biên . 43
3.2.1. Đặc điểm khảo sát dẫn truyền thần kinh ............................................... 43
3.2.2. Đặc điểm khảo sát điện cơ kim ............................................................. 46
3.2.3. Đặc điểm bệnh học chấn thương thần kinh ngoại biên ......................... 47


3.3. So sánh tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, vị trí, nguyên nhân và mức độ của chấn
thương thần kinh ngoại biên ..................................................................... 49
3.3.1. Giới tính và vị trí chi tổn thương .......................................................... 49
3.3.2. Tuổi và vị trí chi tổn thương ................................................................. 49

3.3.3. Giới tính và nguyên nhân chấn thương ................................................. 50
3.3.4. Nhóm tuổi và nguyên nhân chấn thương .............................................. 50
3.3.5. Giới tính và thần kinh ngoại biên bị chấn thương ................................ 51
3.3.6. Tuổi và phân bố thần kinh ngoại biên bị chấn thương.......................... 52
3.3.7. Mối liên hệ bên tổn thương và phân bố thần kinh bị tổn thương ......... 53
3.3.8. Giới tính và mức độ tổn thương ............................................................ 54
3.3.9. Nơi cư trú và mức độ tổn thương .......................................................... 55
3.3.10. Nhóm tuổi và mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên ..................... 56
3.3.11. Thời gian chấn thương và mức độ tổn thương .................................... 57
3.3.12. Nguyên nhân và phân bố thần kinh ngoại biên bị chấn thương ......... 58
3.3.13. Nguyên nhân tổn thương TKNB và mức độ tổn thương .................... 59
3.3.14. Nguyên nhân và vị trí chi bị tổn thương ............................................. 60
3.3.15. Nguyên nhân và đoạn xa, gần thần kinh ngoại biên bị chấn thương .. 61
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 62
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vị trí tổn thương và nguyên nhân của chấn
thương thần kinh ngoại biên ..................................................................... 62
4.1.1. Giới ........................................................................................................ 62
4.1.2. Nơi cư trú .............................................................................................. 63
4.1.3. Tuổi ....................................................................................................... 63
4.1.4. Thời gian bị chấn thương ...................................................................... 64
4.1.5. Bàn luận về nguyên nhân chấn thương ................................................. 64
4.1.6. Bàn luận về phân bố thần kinh ngoại biên bị chấn ............................... 66
4.1.7. Bàn luận về bên tổn thương .................................................................. 67


4.1.8. Bàn luận về vị trí chi bị tổn thương ...................................................... 67
4.1.9. Bàn luận đoạn xa, đoạn gần thần kinh ngoại biên bị tổn thương.......... 68
4.2. Đặc điểm điện sinh lý thần kinh của chấn thương thần kinh ngoại biên . 69
4.2.1. Đặc điểm khảo sát dẫn truyền thần kinh ............................................... 69
4.2.2. Đặc điểm ............................................................................................... 71

4.2.3. Đặc điểm bệnh học ................................................................................ 71
4.3. So sánh tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, vị trí, nguyên nhân và mức độ của chấn
thương thần kinh ngoại biên ..................................................................... 72
4.3.1. Nhóm tuổi và phân bố thần kinh ngoại biên bị chấn thương ................ 72
4.3.2. Nhóm tuổi và nguyên nhân chấn thương .............................................. 73
4.3.3. Nhóm tuổi và mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên ....................... 74
4.3.4. Giới tính và phân bố thần kinh ngoại biên bị chấn thương ................... 74
4.3.5. Giới tính và mức độ tổn thương ............................................................ 75
4.3.6. Giới tính và vị trí chi tổn thương .......................................................... 75
4.3.7. Nơi cư trú và mức độ tổn thương .......................................................... 76
4.3.8. Thời gian chấn thương và mức độ tổn thương ...................................... 76
4.3.9. Nguyên nhân chấn thương và phân bố thần kinh ngoại biên bị chấn
thương ................................................................................................... 77
4.3.10. Nguyên nhân chấn thương và mức độ tổn thương .............................. 78
4.3.11. Nguyên nhân chấn thương và vị trí chi bị tổn thương ........................ 79
4.3.12. Nguyên nhân tổn thương thần kinh ngoại biên và đoạn xa, gần......... 80
4.3.13. Phân bố thần kinh ngoại biên và bên tổn thương ................................ 82
4.4. Tính giá trị của nghiên cứu ...................................................................... 82
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
CKTKNB


: Chấn thương thần kinh ngoại biên

CTCH

: Chấn thương chỉnh hình

ĐRTKCT

: Đám rối thần kinh cánh tay

TK

: Thần kinh

TKNB

: Thần kinh ngoại biên

TTTKNB

: Tổn thương thần kinh ngoại biên

Tiếng Anh
EMG

: Electromyography - Điện cơ đồ

CMAP


: Compound Muscle Action Potential – Điện thế hoạt động cơ
toàn phần

MUAPs

: Motor unit action potentials – Điện thế hoạt động đơn vị vận
động

SNAP

: Sensory nerve action potential - Điện thế hoạt động thần kinh
cảm giác


ii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Hệ thống phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên ....................... 6
Bảng 1.2. Thời gian khảo sát EMG sau chấn thương thần kinh ngoại biên
Dianna Quan ................................................................................... 13
Bảng 1.3. Vị trí tổn thương và tỉ lệ phần trăm Eser F ..................................... 26
Bảng 1.4. Vị trí tổn thương Palma C. ............................................................. 27
Bảng 2.1. Định nghĩa, phân loại và giá trị các biến số trong nghiên cứu ....... 29
Bảng 3.1. Dân số học nghiên cứu ................................................................... 39
Bảng 3.2. Phân bố thần kinh ngoại biên bị chấn thương ................................ 40
Bảng 3.3. Nguyên nhân chấn thương thần kinh .............................................. 41
Bảng 3.4. Phân bổ chấn thương theo bên chấn thương................................... 41
Bảng 3.5. Phân bổ vị trí tổn thương theo chi .................................................. 42
Bảng 3.6. Đoạn xa, gần và thần kinh ngoại biên bị chấn thương ................... 42

Bảng 3.7. Phân bố đặc điểm khảo sát dẫn truyền vận động theo thể chấn
thương thần kinh ngoại biên ........................................................... 43
Bảng 3.8. Phân bố đặc điểm khảo sát dẫn truyền cảm giác theo thể chấn
thương thần kinh ngoại biên ........................................................... 44
Bảng 3.9. Phân bố đặc điểm khảo sát sóng F theo thể chấn thương thần kinh
ngoại biên ........................................................................................ 45
Bảng 3.10. Phân bố đặc điểm khảo sát điện cơ kim theo thể chấn thương thần
kinh ngoại biên ................................................................................ 46
Bảng 3.11. Phân bố đặc điểm bệnh học tổn thương thần kinh theo thể chấn
thương thần kinh ngoại biên ........................................................... 47
Bảng 3.12. Mức độ tổn thương ....................................................................... 48
Bảng 3.13. Giới tính và vị trí chi tổn thương .................................................. 49


iii

Bảng 3.14. Tuổi và vị trí chi tổn thương ......................................................... 49
Bảng 3.15. Giới tính và nguyên nhân chấn thương ........................................ 50
Bảng 3.16. Nhóm tuổi và nguyên nhân chấn thương...................................... 50
Bảng 3.17. Giới tính và thần kinh ngoại biên bị chấn thương ........................ 51
Bảng 3.18. Nhóm tuổi và thần kinh ngoại biên bị chấn thương ..................... 52
Bảng 3.19. Bên chấn thương và thần kinh ngoại biên bị chấn thương ........... 53
Bảng 3.20. Giới tính và mức độ tổn thương ................................................... 54
Bảng 3.21. Nơi cư trú và mức độ tổn thương ................................................. 55
Bảng 3.22. Nhóm tuổi và mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên............... 56
Bảng 3.23. Thời gian chấn thương và mức độ tổn thương ............................. 57
Bảng 3.24. Thần kinh ngoại biên bị chấn thương và nguyên nhân ................ 58
Bảng 3.25. Nguyên nhân tổn thương TKNB và mức độ tổn thương .............. 59
Bảng 3.26. Nguyên nhân và vị trí chi tổn thương ........................................... 60
Bảng 3.27. Cơ chế tổn thương TKNB và đoạn xa, gần .................................. 61

Bảng 4.1. So sánh các nghiên cứu liên quan ................................................... 62


iv

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa ............................. 8
Hình 1.2. Khảo sát sóng F dây thần kinh chày sau ........................................... 9
Hình 1.3. Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa ............................ 9
Hình 1.4. Ngun lí của điện cơ kim .............................................................. 10
Hình 1.5. Các bước khảo sát điện cơ kim ....................................................... 12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương thần kinh ngoại biên là một nhóm bệnh hay gặp, là một
trong các vấn đề cần quan tâm trong quản lý sức khỏe cộng đồng, vì nó có thể
gây ra di chứng thần kinh đáng kể như liệt hoàn toàn đám rối thần kinh cánh
tay (ĐRTKCT), liệt các dây thần kinh ngoại biên chi trên và chi dưới ảnh
hưởng đến công việc sinh hoạt, lao động lao động [20]. Mô tả dịch tễ học đầu
tiên của chấn thương thần kinh ngoại biên được đưa ra trong Nội chiến Hoa
Kỳ từ các nhà thần kinh học; S. Weir Mitchell và cộng sự đã cung cấp những
thông tin chấn thương thần kinh ngoại biên với cái nhìn sâu sắc ban đầu về
những thương tích gây tổn thương dây thần kinh, đám rối thần kinh và rễ thần
kinh đã dẫn đến cơ thể bị tàn phế một phần [8].
Trong thời bình, bệnh lý thần kinh do chấn thương chủ yếu là từ hậu
quả của tai nạn giao thông đặc biệt do xe cơ giới, chấn thương tại nơi làm
việc, tai nạn ở nhà, các vết thương do mâu thuẫn xã hội gây ra [8][20]. Các

nghiên cứu gần đây đã báo cáo một tỉ lệ 5% của chấn thương thần kinh ngoại
biên (rễ, đám rối thần kinh cánh tay và thắt lưng) ở những bệnh nhân tại trung
tâm chấn thương [26]; khoảng 60% số bệnh nhân chấn thương thần kinh
ngoại biên có kèm chấn thương não [18].
Vai trị của chẩn đoán điện sinh lý thần kinh (EMG) là quan trọng, giúp
đánh giá chấn thương TKNB như định vị tổn thương, mức độ tổn thương, thời
gian và tiên lượng phục hồi [10][13][14][26]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới
đã cho thấy vai trị của EMG trong việc chẩn đốn chính xác vị trí cũng như
mức độ nghiêm trọng của tổn thương, thời gian tổn thương, do đó tạo điều
kiện tốt cho các lựa chọn điều trị sau này [19]. Tại Việt Nam, trên thực tế
chấn thươngthần kinh ngoại biên thỉnh thoảng vẫn gặp tại các phòng khám


2

chun khoa CTCH, phịng EMG, tuy vậy thống kê chính xác về tần số chấn
thương thần kinh ngoại biên chúng tơi khơng tìm thấy, mặc dù EMG đã được
nghiên cứu ứng dụng nhiều trong các bệnh lý thần kinh ngoại biên, nhưng
chưa có nghiên cứu nào ứng dụng chẩn đốn điện thần kinh trong chấn đoán
chấn thương thần kinh ngoại biên do tai nạn giao thông, lao động, sinh hoạt,
tai biến trong phẫu thuật. Chính vì thế chúng tơi nghiên cứu:
“Khảo sát đặc điểm điện sinh lý trong chấn thƣơng thần kinh ngoại
biên” với các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Mơ tả đặc điểm dịch tễ,lâm sàng, vị trí tổn thương và nguyên nhân
của chấn thương thần kinh ngoại biên.
2. Mô tả đặc điểm điện sinh lý thần kinh của chấn thương thần kinh
ngoại biên.
3. So sánh tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, vị trí, nguyên nhân và mức độ tổn
thương của chấn thương thần kinh ngoại biên.



3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Chấn thương thần kinh ngoại biên (CTTKNB) là tình trạng mất chức
năng vận động, mất chức năng cảm giác hoặc cả hai sau một chấn thương
[31].
CÁC CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG [26] [30] [31].
Cơ chế đụng, dập:
Với một cơ chế đụng dập, dây thần kinh vẫn còn nguyên vẹn cấu trúc
nhưng với tổn thương sợi trục không rõ. Chấn thương xảy ra trực tiếp vào dây
thần kinh nằm sát bề mặt cơ thể, chẳng hạn như khi một khuỷu tay bị va đập,
có thể gây thương tích cho dây thần kinh bên dưới tổ chức da-cơ.
Chấn thƣơng căng:
Kết quả từ chấn thương gây co kéo dây thần kinh, thường liên quan đến
các động tác liên quan đến chỉnh hình. Vùng vai thường hay gặp và có thể gây
tổn thương vùng cánh tay. Áp dụng trọng lượng q mức trong lực kéo chỉnh
hình cũng có thể gây ra lực kéo trên dây thần kinh.
Chấn thƣơng gây bứt, nhổ (Avulsion):
Là sự rách, tách ra khỏi cấu trúc hoặc một phần của cấu trúc bằng lực
kéo sau một chán thương. Thường gặp trong chấn thương đám rối thần kinh
cánh tay.
Chấn thƣơng do điện giật, hoặc nhiệt:
Thường liên quan đến chấn thương cấp tính.Tổn thương dây thần kinh
xảy ra khi dòng điện di chuyển qua dây thần kinh ngoại biên từ nơi tiếp xúc
với dây điện. Các chấn thương gây ra đông máu, tổn thương hủy dây thần
kinh, bỏng da và nặng có thể hủy hoại xương.



4

PHÂN LOẠI TỔN THƢƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN
Có hai hệ thống được đề xuất để phân loại chấn thương các dây thần
kinh ngoại biên đó là Seddon và của Sunderland [30] (xem Bảng 2.1).
1.1.1. Phân loại của Seddon
Vào năm 1943, Seddon đã sử dụng các thuật ngữ "neurapraxia",
"axonotmesis".
Neurapraxia: là một chấn thương tương đối nhẹ với vận động và cảm
giác, nhưng khơng có bằng chứng của thối hóa Wallerian. Các thần kinh
ngoại vi dẫn truyền bình thường. Phong bế (block) dẫn truyền được cho là do
myelin cục bộ và/hoặc thiếu máu cục bộ. Phục hồi có thể xảy ra trong vòng
vài giờ, ngày, tuần, hoặc lên đến vài tháng.
Axonotmesis: thường gặp ở vết thương đè ép, tổn thương thần kinh do
kéo căng (tai nạn xe, lao động…) tổn thương do xuyên thấu (đâm bằng dao,
vết đạn). Các sợi trục và bao myelin bị phá vỡ nhưng các chất nền xung
quanh (ví dụ các ống Schwann nội mơ thần kinh và ngoại mơ thần kinh) vẫn
cịn một phần hoặc hồn tồn ngun vẹn. Thối hóa Wallerian xảy ra, nhưng
sợi trục mọc lại dọc theo ống nội mô thần kinh nguyên vẹn. Phục hồi cuối
cùng phụ thuộc vào mức độ hủy hoại mô của tổ chức trong các dây thần kinh
cũng như khoảng cách đến tổ chức đích.
Neurotmesis: thường dùng để mơ tả tổn thương thần kinh ngoại biên
đã hoàn toàn bị cắt đứt rời hẳn hoặc hủy hoại mô nặng, mà q trình mọc sợi
trục là khơng thể được. Ví dụ như: chấn thương mạnh, một số thương tích do
lực kéo, thương tích hỏa khí, hoặc tiêm thuốc độc.


5

1.1.2. Phân loại của Sunderland

Sunderland sử dụng một hệ thống chia nhỏ hơn để mô tả tổn thương
thần kinh ngoại vi, với năm nhóm thay vì ba loại chấn thương.
Mức I: Block dẫn truyền và chất đệm hoàn toàn nguyên vẹn và tương
ứng với neurapraxia theo phân loại của Seddon, tiên lượng tốt.
Mức II: Liên quan đến mức độ cắt ngang của sợi trục nhưng mơ kẽ thần
kinh hồn tồn nguyên vẹn và sự phục hồi có thể xảy ra bởi tái sinh sợi trục
dọc ống nội mạc thần kinh.
Mức III: Chấn thương cắt ngang sợi trục và ống nội mạc thần kinh,
nhưng mô kẽ thần kinh xung quanh là nguyên vẹn. Phục hồi phụ thuộc vào
mức độ tổn thương sợi trục và vị trí của các tổn thương và ống nội mạc thần
kinh bị chấn thương.
Mức IV: Bao gồm mất liên tục của các sợi trục, ống nội mạc thần kinh
và mơ kẽ thần kinh, bó thần kinh riêng lẻ bị cắt ngang, và tính liên tục của
thân dây thần kinh được duy trì chỉ bởi mơ liên kết xung quanh. Chấn thương
kéo thường gây ra các loại tổn thương nặng; tiên lượng thường kém nếu
không can thiệp phẫu thuật, tổ chức bên trong bị phá hủy ảnh hưởng đến mơ
liên kết và tạo sẹo sau này.
Mức V: Tồn bộ thân cây dây thần kinh bị cắt ngang và tương tự như
neurotmesis của Seddon.


6

1.1.3. Tƣơng quan giữa bảng phân loại của Seddon và Sunderland
Bảng 1.1. Hệ thống phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên*
Sunderland
Bệnh học
Mức I
Tổn thương Myelin
hoặc thiếu máu

Axonotmesis
Mất sợi trục
Gián đoạn mô đệm
thay đổi
Seddon
Neurapraxia

Mức II

Mức III

Mức IV

Neurotmesis Mức V

Mất sợi trục
Cịn ống nơi mơ TK
Cồn lớp ngoại mơ
TK
Mơ liên kết TK cịn
Mất sợi trục
Ống nội mơ TK gián
đoạn
Cồn lớp ngoại mơ
TK
Mơ liên kết TK cịn
Mất sợi trục
Ống nội mơ TK gián
đoạn lớp ngoại mơ
TK gián đoạn

Mơ liên kết TK cịn
Mất sợi trục
Ống nội mô TK cắt
rời
lớp ngoại mô TK cắt
rời
Mô liên kết TK cắt
rời
Nguồn: Dillingham*[33]

Tiên lƣợng
Phục hồi tốt trong vòng
vài tuần – vài tháng
Thay đổi từ tốt đến
nghèo, phụ thuộc vào
tính tồn vẹn của các
cấu trúc mơ nâng đỡ và
khoảng cách đến cơ
Tốt, tùy thuộc vào
khoảng cách đến cơ

Nghèo
sợi trụ lạc hướng, Phẫu
thuật được đề nghị

Nghèo
sợi trục lạc hướng
Phẫu thuật được đề nghị

Không phục hồi tự phát

Phẫu thuật cần thiết
Phục hồi sau phẫu thuật
là thận trọng


7

1.2. NHỮNG KỸ THUẬT KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH
CƠ THƢỜNG DÙNG [1][2][13]
Các bước thực hiện chẩn đoán điện thường được áp dụng gồm: khám
lâm sàng thần kinh, khảo sát dẫn truyền thần kinh, ghi điện cơ bằng điện cực
kim, tổng hợp dữ liệu để chẩn đoán và kết luận. Nghiên cứu này ứng dụng hai
phương pháp chính yếu và cơ bản nhất để khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ
gồm khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim thực hiện trên bệnh
nhân CTTKNB.
1.2.1. Khảo sát dẫn truyền thần kinh
Khảo sát dẫn truyền thần kinh nhằm đánh giá khả năng dẫn truyền của
các dây thần kinh ngoại biên. Các thông số trong khảo sát dẫn truyền thần
kinh là thời gian tiềm vận động hay cảm giác ngoại vi, tốc độ dẫn truyền vận
động hay cảm giác, điện thế hoạt động cơ toàn phần, điện thế hoạt động thần
kinh cảm giác, thời gian tiềm và tần số sóng F. Các kỹ thuật khảo sát dẫn
truyền thường quy gồm:
1.2.2. Khảo sát dẫn truyền vận động
Khảo sát dẫn truyền vận động là kích thích dây thần kinh vận động ở
hai vị trí và ghi lại hoạt động điện thế co cơ do dây thần kinh đó chi phối. Các
thông số ghi nhận được khi khảo sát dẫn truyền vận động gồm: thời gian tiềm
vận động ngoại vi, vận tốc dẫn truyền vận động, biên độ và thời khoảng của
điện thế hoạt động cơ tồn phần (xem Hình 1.1).
Trong các bệnh lí hủy myelin thì thời gian tiềm vận động ngoại vi kéo
dài, tốc độ dẫn truyền vận động giảm, biên độ và thời khoảng của điện thế

hoạt động cơ tồn phần bình thường.


8

Trong các bệnh lí tổn thương sợi trục thì thời gian tiềm vận động ngoại
vi, vận tốc dẫn truyền vận động hầu như bình thường, trong khi biên độ điện
thế hoạt động cơ toàn phần giảm và thời khoảng kéo dài.

Hình 1.1 Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa
Nguồn: Công ty Nihon Kohden (2003). Neuronavi, 1st ed, VN
Khi dây thần kinh bị tổn thương myelin từng đoạn rải rác dọc chiều dài
thì khảo sát dẫn truyền thần kinh có thể ghi nhận được hiện tượng phát tán
theo thời gian. Đây là hiện tượng mà trong đó hình ảnh các điện thế hoạt động
cơ tồn phần có biên độ giảm dần và thời khoảng dài ra dần nhưng diện tích
dưới đường ghi co cơ khơng thay đổi khi kích thích từ ngoại vi vào trung tâm.
Các dây thần kinh được khảo sát dẫn truyền vận động trong nghiên cứu
này là dây thần kinh giữa, dây thần kinh trụ, dây thần kinh chày sau, dây thần
kinh mác sâu.
1.2.3. Khảo sát sóng F
Sóng F phản ảnh sự tồn vẹn của các đường dẫn truyền thần kinh từ vị
trí kích thích đến thân tế bào thần kinh vận động, đặc biệt là các cấu trúc ở
gần trung tâm như đoạn gốc của dây thần kinh, đám rối và rễ thần kinh.


9

Hình 1.2. Khảo sát sóng F dây thần kinh chày sau
Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003). Neuronavi 1st ed,VN
Cách mắc điện cực và vị trí kích thích tương tự như khảo sát dẫn truyền

vận động ở ngọn chi. Sau khi điều chỉnh cường độ kích thích phù hợp, sử
dụng chuỗi kích thích 16 lần để đánh giá tần số xuất hiện sóng F (Hình 1.2).
1.2.4. Khảo sát dẫn truyền cảm giác

Hình 1.3. Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa
Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003). Neuronavi, 1st ed,VN
Có 2 phương pháp khảo sát dẫn truyền cảm giác, phương pháp thuận
chiều và ngược chiều. Phương pháp thuận chiều là điện cực kích thích đặt ở
da và điện cực ghi đáp ứng cảm giác đặt trên dây thần kinh. Phương pháp
ngược chiều là điện cực kích thích đặt trên dây thần kinh và điện cực ghi đáp
đặt trên vùng da được chi phối cảm giác của dây thần kinh ấy.


10

Các thông số ghi nhận được trong khảo sát dẫn truyền cảm giác gồm có
thời gian tiềm cảm giác, vận tốc dẫn truyền cảm giác, biên độ điện thế hoạt
động thần kinh cảm giác.
Trong các bệnh lí tổn thương sợi trục, biên độ điện thế hoạt động thần
kinh cảm giác giảm. Trong các bệnh lí tổn thương myelin hay chèn ép dây
thần kinh thì thời gian tiềm cảm giác, tốc độ dẫn truyền cảm giác giảm. Các
dây thần kinh được khảo sát dẫn truyền cảm giác là dây thần kinh giữa, trụ,
quay, mác nông, bắp chân.
1.2.5. Khảo sát ghi điện cơ kim
Điện cơ kim là phương pháp khảo sát điện thế hoạt động của cơ vân
bằng điện cực kim để đánh giá chức năng của các cơ vân và chức năng dẫn
truyền của dây thần kinh (xem Hình 1.4).

Hình 1.4. Nguyên lí của điện cơ kim
Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003). Neuronavi, 1st ed.VN

Phương pháp ghi điện cơ bằng điện cực kim đồng trục. Dùng kim đâm
vào bắp cơ và ghi lại các hoạt động điện của sợi cơ. Các bước tiến hành như
sau:
Điện thế đâm kim giảm trong các trường hợp bệnh có giảm số lượng
các sợi cơ lành mạnh, trong các trường hợp teo cơ, xơ hóa cơ hoặc trong liệt


11

chu kỳ. Điện thế đâm kim tăng trong các bệnh lí gây mất ổn định màng sợi cơ
như bệnh thần kinh gây mất phân bố thần kinh, bệnh cơ, loạn trương lực cơ.
Để nguyên kim nằm im trong bắp cơ đang thư giãn hồn tồn, khơng có sự co
cơ, nhằm tìm các hoạt động điện tự phát của cơ đó nếu có. Điện thế tự phát
gồm các loại: co giật sợi cơ, sóng nhọn dương, điện thế co giật bó cơ, phóng
điện phức hợp lặp lại, phóng điện tăng trương lực.
Ý nghĩa của sự xuất hiện điện thế tự phát là phản ảnh tình trạng mất
phân bố thần kinh giai đoạn bán cấp của bệnh lí thần kinh. Dựa vào sự bất
thưịng của các nhóm cơ có thể giúp xác định vị trí tổn thương của dây, đám
rối, rễ thần kinh. Ngồi ra điện thế tự phát có thể xuất hiện trong các trường
hợp bệnh khớp thần kinh cơ, bệnh cơ nặng và các bệnh lí loạn trương lực cơ.
Cho bệnh nhân co cơ một cách nhẹ nhàng để các đơn vị vận động phát xung
rời rạc, khảo sát hình ảnh của từng đơn vị điện thế của đơn vị vận động.
Trong bệnh lí thần kinh, điện thế đơn vị vận động thường có biên độ cao, thời
khoảng rộng, đa pha. Trong bệnh lí cơ các điện thế đơn vị vận động thường
có biên độ thấp, thời khoảng hẹp, đa pha.
Yêu cầu bệnh nhân co cơ mạnh dần để khảo sát hiện tượng kết tập của
các đơn vị vận động. Sau đó, tiếp tục co cơ tối đa để xem hình ảnh giao thoa
của các đơn vị vận động. Trong bệnh lí thần kinh thường có hiện tượng kết
tập muộn, giao thoa khơng hồn tồn hoặc khơng có giao thoa. Trong các
bệnh cơ thường có hiện tượng kết tập sớm và giao thoa hồn tồn (Hình 1.5).



12

Hình 1.5. Các bước khảo sát điện cơ kim
Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003). Neuronavi, 1st ed
Tùy theo biểu hiện của điện thế đâm kim, điện thế tự phát, điện thế đơn
vị vận động, hình ảnh kết tập, kết hợp với âm thanh phát ra có thể kết luận có
hay khơng có bệnh thần kinh cơ và xác định từng thể bệnh cụ thể.


13

1.3. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ CHẨN ĐỐN ĐIỆN TRÊN BỆNH NHÂN
CHẤN THƢƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN
Việc thực hiện chẩn đoán điện cần dựa vào tình trạng bệnh cụ thể của
bệnh nhân.
1.3.1. Những thay đổi khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ trong chấn
thƣơng thần kinh ngoại biên
Bảng 1.2. Thời gian khảo sát EMG sau chấn thương thần kinh ngoại biên
Dianna Quan [14]
Thời gian khảo

Đặc điểm

sát EMG
0-7 ngày

Thường không cần thiết
Là cơ sở đối chiếu sau này

Hiện diện của những đơn vị hoạt động tự phát trên điện cơ
kim

10–21 ngày

Tổn thương khác biệt từ hũy myelin chiếm ưu thế
Đến tổn thương mất sợi trục nặng
Đánh giá mức độ mất sợi trục (giảm CMAP biên độ và
giảm số lượng các đơn vị vận động mới với gắng sức tối
đa)

3–6 tháng

Mức độ tái phân bố thần kinh ở cơ
Nếu cần thiết, cần nghiên cứu trong phẫu thuật đánh giá
sự hiện diện tái phân bố thần kinh sợi trục từng mức

6–12 tháng

Mức độ tái phân bố thần kinh ở cơ ở khoảng cách lớn hơn
từng đoạn của vị trí của chấn thương


14

1.3.2. Những biểu hiện điện sinh lý trong phân loại tổn thƣơng thần kinh
ngoại biên do chấn thƣơng [26]
1.3.2.1. Ảnh hƣởng tổn thƣơng Neurapraxia trên thần kinh và cơ:
Chấn thương neurapraxia đối với những dây thần kinh có thể là do
thiếu máu cục bộ hoặc hủy myelin cục bộ Khi thiếu máu cục bộ trong một

thời gian ngắn (tức là đến 6 h) là nguyên nhân cơ bản, thường không có thay
đổi cấu trúc trong các dây thần kinh mặc dù có thể có phù nề ở các mơ khác
gần đó. Mặt khác, trong các tổn thương neurapraxia do hủy myelin, có những
thay đổi giải phẫu chủ yếu ảnh hưởng đến vỏ myelin nhưng ít ảnh hưởng sợi
trục. Liệt garơ đã được sử dụng gây ra vùng hũy myelin cục bộ, dẫn truyền
xung thần kinh từ nút Ranvier này sang nút Ranvier kế là chậm như xãy ra
hiện tượng rò rỉ và thời gian xung để đạt đến ngưỡng tại các nút Ranvier kế
tiếp là kéo dài, gây chậm tốc độ truyền dẫn dọc theo dây thần kinh xảy ra sau
đó.
1.3.2.2. Ảnh hƣởng của tổn thƣơng Axonotmesis trên thần kinh và cơ:
Ngay sau khi một tổn thương sợi trục xảy ra, q trình thối hóa
Wallerian bắt đầu xảy ra trong sợi thần kinh. Có những thay đổi cả các sợi
thần kinh và thân tế bào thần kinh. Trong tổn thương sợi trục, những thay đổi
xảy ra trong 2 ngày đầu tiên, trong đó có sự rị rỉ chất lỏng trong sợi trục từ
dây thần kinh bị cắt đứt, sưng nề phần ngoại vi dây thần kinh, và sau đó biến
mất của sợi thần kinh ở ngoại vi. Vào ngày thứ 3, có sự phân đoạn của cả hai
sợi trục và myelin với sự khởi đầu của quá trình tiêu hủy của các thành phần
myelin. Đến ngày thứ 8, các sợi thần kinh đã được tiêu hủy và các tế bào
Schwann đang cố gắng làm cầu nối khoảng cách giữa hai đoạn thần kinh.
Những sợi thần kinh cũng có thể bị thối hóa thay đổi ở đoạn xa, tùy thuộc
vào mức độ nặng của tổn thương, thối hóa ngược này có thể kéo dài vài cm.
Ngồi ra cịn có một số thay đổi ở mức thân tế bào thần kinh xảy ra sau khi


15

dây thần kinh phần ngoại vi ban đầu bị chấn thương, trong vòng 48 giờ đầu
tiên, các hạt Nissl (các lưới nội chất của tế bào) vỡ ra thành hạt nhỏ. Khoảng
2-3 tuần sau khi chấn thương, những hạt nhân của tế bào trở nên dời lệch tâm
và các hạch nhân cũng được lệch tâm trong nhân. Những thay đổi này có thể

đảo ngược như phục hồi xảy ra.
1.3.2.3. Chẩn đoạn điện sinh lý: thời gian thay đổi và xác định mức độ
tổn thƣơng:
Thời điểm tối ưu của chẩn đoán điện sẽ thay đổi theo tình huống lâm
sàng. Đối với trường hợp tổn thương rất sớm, các khảo sát điện sinh lý bắt
đầu từ 7 đến 10 ngày sau chấn thương có thể giúp định vị tổn thương và
khơng có block dẫn truyền do tổn thương axonotmesis. Mặt khác, trong một
số trường hợp lâm sàng cần khảo sát muộn hơn, các khảo sát điện sinh lý
thường vào khoảng 3-4 tuần sau chấn thương, vì lúc này nhiều thơng tin thu
được từ chẩn đốn điện, bởi vì co giật sọi cơ lúc này sẽ xuất hiện rõ trên thăm
khám điện cực kim.
Những thay đổi có thể được nhìn thấy trong điện thế hoạt động co cơ
toàn phần (CMAP: compound muscle action potential), phản ứng muộn (sóng
F), điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAP: sensory nerve action
potential), và thăm khám điện cơ kim.
Mỗi nghiên cứu có một tiến trình thời gian khác nhau một chút để đánh
giá tổn thương dây thần kinh ngoại vi, chúng sẽ thay đổi tùy theo mức độ
nghiêm trọng của chấn thương thần kinh.
1.3.2.4. Biểu hiện điện thế hoạt động co cơ toàn phần trên sinh lý bệnh
tổn thƣơng:
Neurapraxia:
Trong tổn thương neurapraxia hoàn toàn, các CMAP sẽ thay đổi ngay
lập tức sau khi chấn thương, giả sử ta có thể kích thích cả trên và dưới vị trí