..

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN CÔNG BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU LỆCH
THẤP BẰNG PHẪU THUẬT MỘT THÌ TẠI
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:CK62 72 07 50

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Đức Quý

Thái Nguyên - 2010

1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT) là một dị tật bẩm sinh gặp ở nam giới, với tỷ
lệ khá cao. Ở bé trai sơ sinh, tỷ lệ gặp LTLT là 0,3% - 0,4% [1], [20], [21].
Đặc điểm của dị tật này là lỗ tiểu không đổ ra ở vị trí giải phẫu bình thường
mà đổ ra mặt dưới của quy đầu, bụng duơng vật (DV) hay ở tầng sinh mơn
(TSM). Thường kèm theo dị tật LTLT là dị hình DV như: Cong về phía
bụng, xoay trục, lún ngập DV vào bìu…
Dị tật này ảnh hưởng đến hoạt động tiểu tiện, đặc biệt là khả năng sinh

hoạt tình dục của bệnh nhân, vì vậy ảnh hưởng đến phát triển tâm lý, sinh lý
cho người bệnh về sau.
Điều trị LTLT rất phức tạp, hiện nay có khoảng hơn 300 phương pháp
phẫu thuật điều trị đã được mô tả [1], [6], [20]. Tuy nhiên việc điều trị LTLT
vẫn còn nhiều vần đề cần được nghiên cứu kĩ hơn, là một thách thức trong
phẫu thuật tạo hình ở trẻ em nói chung và tiết niệu nói riêng.
Ở Việt Nam đã có nhiều nơi điều trị LTLT bằng phương pháp mổ nhiều
thì. Có một số đề tài nghiên cứu, tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết
quả điều trị LTLT ở những trung tâm y tế lớn như: Bệnh viện Nhi Trung
ương, Bệnh viện Bình Dân, viện Quân Y 103 [1], [6], [10], [20], [24]. Trong
những năm gần đây phương pháp mổ một thì đã được áp dụng rộng rãi , tuy
nhiên việc chỉ định ,áp dụng phương pháp phẫu thuật nào vẫn có nhiều tác giả
chưa thống nhất, tỷ lệ biến chứng và điều trị hậu phẫu còn nhiều bàn cãi để
cho phẫu thuật điều trị LTLT có tỷ lệ thành cơng cao [4], [10], [13], [20].
Ở Thái Nguyên, từ năm 2003 đến nay tại BVĐKTWTN và BV Trường
Đại học Y Dược Thái Nguyên đã áp dụng kĩ thuật điều trị LTLT, dựng DV,
tạo hình niệu đạo bằng vạt úp cho thể quy đầu, vạt da có cuống có mạch ni

2


theo trục dọc cho các bệnh nhân bị dị tật LTLT thể DV, thể bìu và thể TSM
trong một thì phẫu thuật. Tuy nhiên việc chỉ định và phương pháp phẫu thuật
cũng như chăm sóc hậu phẫu cịn tồn tại một số bất cập trong điều trị dị tật
bẩm sinh LTLT.
Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp bằng phẫu thuật
một thì tại Thái Ngun”
Với hai mục tiêu:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân dị tật LTLT.

2. Đánh giá kết quả điều trị các thể dị tật LTLT bằng phẫu thuật một thì tại
Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Trường Đại học y
dược Thái Nguyên.

3


Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa, bào thai học, giải phẫu, nguyên nhân, phân loại lỗ tiểu
lệch thấp.
1.1.1 Định nghĩa.
Theo Jone E và Scott LA (1958): “Lỗ tiểu lệch thấp là một dị tật bẩm sinh mà lỗ
tiểu đổ ra ở một vị trí bất thường dọc theo đường giữa của bụng dương vật giữa vị trí
bình thường của lỗ đái với đáy chậu”
Theo Carrie J (1972): “Lỗ tiểu lệch thấp là một dị tật bẩm sinh ở trẻ nam được đặc
trưng bởi lỗ tiểu đổ ra bất thường ở mặt dưới của dương vật, bìu hoặc đáy chậu. Các hình
thái lỗ tiểu lệch thấp khác nhau là do mức độ khác nhau về sự dừng phát triển của mặt dưới
DV, với sự khép kín khơng hồn tồn của các nếp sinh dục trong cuộc sống bào thai”
Tuy nhiên, các định nghĩa này chưa nêu lên những biến dạng của DV kèm theo,
nêu thiếu hình thái lỗ tiểu ở thể quy đầu và biến thành LTLT sau khi dựng thẳng DV.
Theo Trần Ngọc Bích: LTLT là một dị tật bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ ra bất thường ở mặt
bụng quy đầu DV, bìu hoặc đáy chậu, trước hoặc sau khi chữa hết cong DV, có hoặc
khơng kèm theo một hay nhiều dị hình DV như: cong, xoay trục, lún ngập vào bìu [1].

Hình 1: Lỗ tiểu lệch thấp [18]

4



1.1.2 Bào thai học của dương vật, niệu đạo và sự hình thành LTLT.
Vào tuần lễ thứ 8 của thai nhi, cơ quan sinh dục của nam và nữ được biệt
hóa. Màng niệu sinh dục phía trước thủng tạo lỗ niệu dục nguyên thủy nằm ở
phía gốc, mặt bụng của củ sinh dục đúng chỗ đáy chậu tiếp với mặt dưới DV.
Nó có dạng giống như một cái khe tiếp với rãnh niệu sinh dục ở ngay mặt
dưới củ sinh dục tới tận rãnh quy đầu. Lá niệu sinh dục nằm ngay ở đáy rãnh
ấy. Dưới ảnh hưởng của Androgen củ sinh dục phát triển dài ra thành DV.
Khe và rãnh niệu sinh dục cũng kéo dài theo.
Vào tuần lễ thứ 12 (thai nhi dài 40 - 50 mm), hai bờ khe niệu sinh dục tự
đến gắn liền nhau, khép lại rồi đến rãnh niệu sinh dục khép lại thành ống tiến
từ sau ra trước làm cho lỗ thông ra ngồi của ống ngày càng gần về phía quy
đầu. Cịn sự hình thành niệu đạo quy đầu có thể được hình thành theo cơ chế
như trên. Ở bờ dưới là biểu mô dầy của quy đầu xuất hiện một rãnh dọc, rồi
trong khi phần đuôi của bao quy đầu được hình thành, hai bờ của rãnh ấy
được khép lại thành ống. Sự khép ống cũng từ sau ra trước, ống này tiếp nối
với ống niệu đạo DV [8], [9], [17], [18].
Dị tật LTLT hình thành là do rãnh niệu sinh dục không khép hay khép
không hết. Nếu khe niệu sinh dục không khép hết. Hoặc nếu khe niệu sinh
dục không khép từ ngay vị trí thơng ra ngồi thì lỗ tiểu đổ ra tại đáy chậu.
Nếu sự khép ống ngừng lại hay bị gián đoạn ở chỗ nào thì niệu đạo đổ ra
ngồi ở chỗ đó. Do vậy vị trí LTLT có thể nằm ngay từ đáy chậu tới quy
đầu [1], [20], [28], [38], [52].
Còn tổ chức xơ ở bụng DV đựơc hình thành do sự xơ hóa trung mơ mà
đáng lẽ nó tạo vật xốp từ quy đầu tới vị trí của LTLT.
Trên lâm sàng có một số bệnh nhân có rãnh niệu đạo nhỏ, nơng nằm trên
da từ vị trí LTLT tới rãnh quy đầu và tiếp nối với rãnh niệu đạo quy đầu. Rãnh

5



niệu đạo này chính là rãnh niệu sinh dục từ bào thai khơng đựơc phát triển
bình thường để tạo ống niệu đạo ra tận đầu miệng sáo [1], [20], [51], [55].
1.1.3 Giải phẫu bình thường của dương vật.
Vị trí: DV nằm ở phần trước của TSM, phía trên của bìu, phía trước và
phía dưới của khớp mu.
Kích thước DV: Thay đổi phụ thuộc vào tuổi, cá thể và trạng thái.
Cấu tạo gồm 2 phần:
- Phần sau DV hoặc gốc của DV, chếch lên cao và ra trước được cố định
+ Chỗ bám của những vật hang trên nghành ngồi - mu.
+ Dây treo DV: Ở trên dính vào khớp mu và sát bên đường trắng giữa,
dưới dính vào vỏ trắng ở giữa (hai bên tĩnh mạch mu sâu DV), mỗi bên tỏa ra
một mảnh ở bên vật hang, hai mảnh này tụ lại ở đường giữa tạo nên một đai
làm chỗ bám cho DV.
- Phần trước DV hoặc DV thật sự: Tự do, di động, hình thể phụ thuộc vào
trạng thái. DV có hai phần: Thân DV và quy đầu.
+ Thân DV: Ở trạng thái bình thường có hình trụ, ở trạng thái cương có
hình lăng trụ tam giác.
- Hai bờ hai bên giới hạn bởi thể hang.
- Bờ dưới (gọi là bụng): Có niệu đạo ở trong thể xốp.
+ Quy đầu: Phình ra ở phía trước tạo thành hình nón. Cấu tạo do sự
phình ra của thể xốp, được niêm mạc phủ, đỉnh có lỗ tiểu. Phần thấp phình to
ra (bao phủ rộng lên thân DV) tạo nên một chỗ lồi rõ là vành quy đầu, tách
với thân DV một rãnh là rãnh quy đầu bao quy đầu (BQĐ), phía dưới trên
đường dưới có một nếp da gọi là hãm hay phanh DV.
+ Bao quy đầu: BQĐ bao xung quanh quy đầu và tiếp nối với hãm, liên tiếp
với da dương vật, mặt trong của BQĐ là niêm mạc, BQĐ có thể dài hoặc ngắn.
- Những tạng cương: Gồm thể hang, thể xốp và quy đầu.

6



Hai thể hang: Tạo thành cặp và đối xứng, hình trụ nằm sát cạnh nhau hai bên
đường giữa, ở phía sau phần gốc liền với bờ dưới của ngành ngồi mu, chạy trên
suốt chiều dài của DV, sắp xếp kiểu nịng súng tạo thành hai máng dọc giữa:
+ Máng phía trên, có tĩnh mạch lưng sâu, động mạch lưng và thần kinh
lưng của DV.
Máng phía dưới (hoặc niệu đạo) rộng và sâu nhất chứa thể xốp và niệu đạo.
Thể xốp: Đơn độc, nằm giữa ở trong máng phía dưới của hai mang, giống
hình trụ ở trong là niệu đạo (niệu đạo xốp), ở phía sau, thể xốp phình to gọi là
hành DV. Hành DV được giới hạn bởi cơ hành hang và cân đáy chậu nơng ở
thấp, ở phía sau bởi lớp giữa cân đáy chậu, ở phía trên bởi hai cơ hành hang
và liên tiếp với quy đầu ở trước.
Những thể hang và những thể xốp được bao bọc từ trong ra ngoài bởi một
cân trắng (cân Buck), cân Coll, lớp tế bào lỏng lẻo, chứa mạch máu và thần
kinh nông, cân nong và da.
- Niệu đạo: Chạy xuyên qua suốt chiều dài của thể xốp (niệu đạo xốp):
Niệu đạo chạy chếch vào thể xốp, từ sau ra trước, lúc đầu tổ chức xốp chỉ bọc
ở mặt dưới và sau đó mới bọc xung quanh. Vì thế đoạn đầu của niệu đạo
không được che đậy ở mặt bên.
- Mạch máu và thần kinh
+ Động mạch: Gồm hai nhóm động mạch: Động mạch sâu cấp máu cho
những tổ chức cương và động mạch nông cấp máu cho các bao.
Động mạch sâu: Tách từ động mạch thẹn trong, bao gồm 4 động mạch là
động mạch sâu của DV (Động mạch hang, động mạch của hành DV, động
mạch niệu đạo, động mạch lưng DV).
Động mạch nơng: Tách từ động mạch thẹn ngồi (nhánh của động mạch
đùi chung), động mạch đáy chậu nông (nhánh của một động mạch thẹn trong)
và động mạch hang DV.


7


+ Tĩnh mạch: Gồm tĩnh mạch sâu và động mạch nông
+ Hệ thống bạch mạch: Gồm bạch mạch sâu và bạch mạch nông
+ Thần kinh
- Những tổ chức cương được chi phối bởi các nhánh thần kinh thẹn và
đám rối hạ vị dưới.
- Những bao được chi phối bởi các nhánh tách từ thần kinh đùi bẹn và
thần kinh thẹn.

Hình 2: Giải phẫu DV [9]
1.1.4 Thay đổi giải phẫu trong dị tật lỗ tiểu lệch thấp.
Galen A (199 - 130 Trước công nguyên) ở Pergaman là thầy thuốc của các
đấu sĩ ở Rome có lẽ là người đầu tiên mơ tả dị tật LTLT. Trong rất nhiều bài
viết ông hay sử dụng thuật ngữ “Hypospadias” và đặc biệt nhấn mạnh ý nghĩa
của cong DV (Theo tiếng Hy lạp: Hypo nghĩa là dưới và Spadon nghĩa là dò).
- LTLT: Nằm ở vị trí khác nhau trên đường đi của niệu đạo, vị trí LTLT
có thể nằm từ TSM tới quy đầu.

8


- Ở phía trước của lỗ tiểu, da phủ của DV rất thay đổi thường tạo thành
hình chữ V mà đỉnh ở lỗ niệu đạo hướng ra trước. Hình chữ V này được phủ
bởi niêm mạc hồng không đều, mỏng và có thể dính. Theo một số tác giả như
Perovic S, Duckett JW, Baskin LS, Mollard P...thì rãnh niệu đạo chữ V này
không phải là nguyên nhân gây cong DV nên có thể giữ lại để tạo hình niệu
đạo [36], [38], [49], [51].
- Cong DV: Cong DV tồn tại gần như thường xuyên và cần phải phẫu

thuật để sửa chữa do đau khi cương, ảnh hưởng đến quan hệ tình dục. Cong
DV liên quan đến sự dừng lại của quá trình phát triển rãnh niệu dục kèm theo
thiểu sản tồn bộ mặt bụng DV trong vùng chữ V niệu đạo. Theo Smith ED,
Allen MD, King LR... thiểu sản da có thể là ngun nhân chính gây cong DV
[38], [55]. Ngồi thiểu sản của da và niệu đạo ở phía trước lỗ tiểu lạc chỗ,
nguyên nhân gây cong DV là do một dải xơ bắt đầu ở đoạn cuối niệu đạo, trải
rộng sang bên LTLT tỏa ra, lan rộng ra phía trước và phía ngồi của vùng lân
cận BQĐ. Dải xơ này tương ứng chính xác với bờ hình chữ V của niệu đạo.
Cuối cùng cong DV có thể do các thể hang bị cong bởi thiểu sản mặt bụng
của thể hang. để sửa chữa cong do thể hang có thể thực hiện kỹ thuật làm
ngắn vùng lưng của thể hang: khâu tạo nếp gấp hoặc cắt hình chêm bao trắng
của thể hang ở vùng lưng (kỹ thuật Nesbit) [37], [40], [44].
- Quy đầu có hình dạng rất khác nhau, thường xuyên bị dẹt đi do thiểu sản
ở mặt bụng DV. Tuy nhiên cảm giác của quy đầu vẫn bình thường. Nhiều tác
giả hiện nay đã nhấn mạnh cần tạo hình cho quy đầu sao cho có hình dáng
bình thường nhất có thể được [25], [28], [52].
- Xoay trục DV là biến chứng không thường gặp (Barrat LA 8%, Mollard P
2%). Cần phân biệt xoắn của đường đan da với xoắn thật sự của DV. Xoắn
thường về bên phải ngược chiều kim đồng hồ. Cơ chế của xoắn DV vẫn còn
chưa rõ ràng [49], [57], [62].

9


- Lún DV gặp ở nhiều mức độ khác nhau: Có thể chỉ có một lớp phủ nhỏ
của da bìu trên phần thấp của DV hoặc có một màng da dính giữa bìu và mặt
dưới DV (màng chân vịt). Lún tồn bộ DV hiếm gặp mà đặc điểm chỉ có phần
lưng DV được phủ lớp da bình thường, mềm mại, khơng có lơng, phía trên
của da lưng DV hợp với da bìu [29], [31].
- Bìu chẻ đơi xuất hiện trong những thể nặng như thể bìu, thể TSM. Hai

nửa bìu bị tách ra, trong một số trường hợp bìu chẻ đôi trông giống như hai
môi lớn. DV nhỏ kém phát triển và bị kéo gập vào bìu, lỗ tiểu ở bìu hoặc ở
TSM. Đây là thể hiếm gặp, nhiều khi nằm trong bệnh cảnh của tình trạng mơ
hồ giới tính và cần phải đặt ra thăm dò nhiễm sắc thể để xác định giới tính.
- Các dị tật có thể phối hợp với LTLT: Thường là các dị tật của cơ quan
tiết niệu - sinh dục.
Ẩn tinh hồn và thốt vị bẹn là dị tật thường gặp phối hợp với LTLT.
Theo Khuri BK và cộng sự có 9,3% LTLT kèm theo ẩn tinh hồn, Duckett
JW thấy 9% LTLT có kèm theo thoát vị bẹn [37], [42].
Theo Ross H: Ẩn tinh hồn và thốt vị bẹn kết hợp với LTLT là 16%,
trong khi theo Kulkarmi BK và cộng sự thì ẩn tinh hồn 6,9% cịn thốt vị
bẹn 3,8% [45].
Dị dạng của đường dẫn niệu dưới là khơng thường xun bởi vì bộ
phận sinh dục ngoài được tạo thành chậm hơn rất nhiều so với đường dẫn
niệu trên. Ardle MC và Lebowitz A chỉ thấy dị dạng của cơ quan tiết niệu
trên kèm trong bệnh nhân bị di tật LTLT là 3%. Sorber L, Feitz WA, DeVriet CJ gặp với tỷ lệ thấp 1,8% bệnh nhân có dị dạng của thận và 0,4% có
van niệu đạo sau trên bệnh nhân có LTLT [28], [32].
Churchill BM và cộng sự đã khám 1076 bệnh nhân bị dị tật LTLT và phát
hiện 48 bệnh nhân (4,4%) có dị dạng của cơ quan tiết niệu trên đó là: Hội

10


chứng khúc nối bể thận niệu quản, trào ngược bàng quang niệu quản, thận lạc
chỗ và thận hình móng ngựa.
Dị dạng với các cơ quan khác như khơng có hậu mơn, thốt vị não
tủy...đã được phát hiện nhưng cịn rất ít. Theo Churchill BM và cộng sự gặp
1,2% có dị tật không hậu môn kết hợp với LTLT [44].
Theo một số tác giả: Nguyễn Xuân Thụ, Gupta NP, Hotson DH, Mollard P...
[17], [43], [49]. Cần phải nghi ngờ giới tính trong các trường hợp:

- LTLT thể bìu, thể TSM.
- Ẩn tinh hoàn phối hợp.
- DV quá nhỏ.
Cần làm xét nghiệm nhiễm sắc thể để xác định chính xác giới tính.
1.1.5 Phân loại lỗ tiểu lệch thấp.
Ở dị tật LTLT, ngoài vị trí bất thường về vị trí lỗ đái cịn có sự bất
thường về bao quy đầu, DV và bìu ở các mức độ khác nhau. Những yêu cầu
thực hành đòi hỏi phân loại LTLT thành các dạng lâm sàng khác nhau mặc
dù chúng chỉ có một sự chuyển tiếp dần từ thể bệnh này sang thể bệnh khác
mà không phân chia chính xác giữa chúng.

Hình 3: Các thể của LTLT [38]

11


Theo Sorensen JA (1953) sự phân loại LTLT đã đựơc ghi nhận từ rất lâu
(những năm 1860) khi Keufman HC đưa ra phân biệt giữa thể quy đầu, thể
DV, thể đáy chậu - bìu và thể đáy chậu. Ombredan MC (1949) phân loại
thành 3 loại là thể quy đầu, thể DV và thể bìu. Mays EJ (1967) đã phân biệt 4
thể: Quy đầu, DV, gốc DV - bìu và đáy chậu. Ngồi ra cịn có nhiều cách
phân loại khác nhau nữa như chia thành 5 thể, hoặc dựa vào vị trí lỗ đái chia
thành 3 độ như Smith ED (ghi nhận bởi Sheldon C 1987) [54], [55].
Độ 1: Lỗ tiểu ở 1/3 trước của DV
Độ 2: Lỗ tiểu ở 2/3 sau của DV
Độ 3: Lỗ tiểu ở bìu - đáy chậu
Theo tác giả Trần Ngọc Bích [1], LTLT được chia thành 5 thể là:
- LTLT thể rãnh quy đầu (Lỗ đái ở rãnh quy đầu, mặt dưới quy đầu) (A, B-Hình 3)
- LTLT thê DV (Lỗ đái ở mặt dưới DV, gốc DV) (C-Hình 3)
- LTLT thê bìu (Lỗ đái ở bìu, gốc bìu) (D-Hình 3)

- LTLT thể đáy chậu (E, F-Hình 3)
- LTLT thể ẩn (Lỗ sáo vẫn ở vị trí bình thường nhưng DV cong gập và khi
xử trí dựng thẳng DV thì sẽ gây LTLT)
1.2 Lịch sử điều trị LTLT
Antyl M lần đầu tiên mô tả phẫu thuật vào thế kỉ thứ nhất trước công
nguyên bằng cách cắt cụt DV phía ngồi lỗ niệu đạo. Cho đến nay đã có tới
hơn 300 kỹ thuật đựơc mơ tả, đặc biệt là trong 70 năm trở lại đây, rất nhiều
tác giả đã đưa ra nhiều phương pháp điều trị khác nhau nhưng tất cả đều nhận
ra điểm mấu chốt trong dị tật LTLT là cong gập DV và vị trí lạc chỗ của lỗ
tiểu là điều cần xử lý [1], [20], [24].
1.2.1 Chữa cong gập dương vật
Năm 1842 Mettauer MD cho rằng dính da chính là nguyên nhân gây
cong DV và ông đã tiến hành điều trị bằng cách cắt ngang tổ chức vùng

12


bụng DV ở chỗ cong nhất. Năm 1860 Buoisson R nhấn mạnh rằng dải xơ
trung tâm ở thân DV là nguyên nhân gây cong DV và việc điều trị nó là cắt
bỏ bớt dải xơ [20], [26].

Hình 4: Hình ảnh cong DV [20]
Năm 1874, 1880 Duplay PG đã nhấn mạnh rằng cần phải giải quyết cong
DV trước khi tạo hình niệu đạo [1], [20].
Hiện nay các phẫu thuật viên đều cho rằng việc chữa cong DV là rất cần
thiết vì nó là nguyên nhân ảnh hưởng tới sinh dục sau này của bệnh nhân, và
tùy trường hợp có thể áp dụng các phương pháp cắt bỏ dải xơ hay khâu hình
chêm ở lưng DV theo kỹ thuật của Nesbitt R hoặc kết hợp cả hai [20].
1.2.2 Tạo hình niệu đạo
Những năm đầu thế kỉ 18, các tác giả chủ trương chữa LTLT bằng đặt

nòng và tạo ống.
Các phương pháp chữa LTLT thực sự phát triển mạnh từ giữa thể kỷ 19.
Tất cả các phương pháp hiện nay đều dựa trên ý tưởng của những nhà ngoại
khoa giai đoạn này.
Theo Lê Anh Tuấn [20], các phương pháp phẫu thuật có thể chia thành 5 nhóm:

13


- Tạo hình niệu đạo bằng vạt da hoặc niêm mạc có chân ni tại chỗ.
- Tạo hình niệu đạo bằng vạt da hoặc niêm mạc có cuống mạch.
- Tạo hình niệu đạo bằng vạt da ghép hoặc niêm mạc tự do.
- Kéo dài niệu đạo.
- Tạo niệu đạo bằng chất liệu khác.
* Tạo hình niệu đạo bằng vạt da hoặc niêm mạc có chân ni tại chỗ.
- Phương pháp tịnh tiến lỗ niệu đạo và tạo hình quy đầu (Meatal
advancement and Glanduloplasty: MAGPI). Năm 1874 Duplay PG lần đầu tiên
đã làm sâu thêm rãnh quy đầu và đóng nó lại trên một ống dẫn, năm 1981
Duckett JW đã mô tả phương pháp di chuyển lỗ tiểu và phần cuối niệu đạo, tạo
hình quy đầu bằng cách rạch da quanh rãnh quy đầu và rạch dọc rãnh niệu đạo
quy đầu tới lỗ tiểu, mở rộng lỗ tiểu, di chuyển lỗ tiểu và phần cuối ống niệu đạo
tới đỉnh quy đầu bằng 3 mũi khâu, tạo hình quy đầu [1], [4], [20], [36].

Hình 5: Tạo hình kiểu Duplay PG [4]
- Tạo niệu đạo bằng cuộn ống da tại chỗ: Năm 1874, Duplay PG ở Pháp
được coi là người đầu tiên tạo niệu đạo bằng cuộn ống da, ông đã thành công

14



sau 5 lần phẫu thuật. Sau đó phương pháp này đựơc nhiều nhà ngoại khoa cải
tiến của riêng mình.
- Tạo niệu đạo bằng vạt da xoay có chân ni: Phương pháp này đã được
nhiều tác giả sử dụng, hiện nay có những phương pháp vẫn được sử dụng là
phương pháp Mathieu MR.
- Kỹ thuật Mathieu MR với vạt da ngắn: Phẫu tích lấy vạt da hình chữ
nhật ở bụng DV rồi lật ra trước khâu với vạt niêm mạc quy đầu để tạo ống
niệu đạo. Khâu bằng chỉ Nilon, di chuyển hai vạt da bên DV để khâu che phủ
ống niệu đạo quy đầu, kèm theo dẫn lưu bàng quang trên xương mu.

Hình 6: Kỹ thuật của Mathieu MR[24]
- Kỹ thuật Mathieu MR với vạt da dài: lấy vạt da bụng DV dài gấp đôi vạt
niêm mạc quy đầu. Sau khi khâu tạo ống niệu đạo quy đầu, phần da còn lại

15


được lật xuống khâu che phủ niêm mạc quy đầu. Rạch da dọc DV để giảm
căng đường khâu da bụng DV. Dẫn lưu bàng quang trên xương mu [2].
* Tạo niệu đạo bằng vạt da và niêm mạc có cuống mạch:
- Tạo niệu đạo bằng vạt da và niêm mạc có cuống mạch ni theo trục dọc
được sử dụng dưới hai hình thức: Vạt da và niêm mạc có cuống cuộn ống và
vạt da niêm mạc có cuống úp.
- Tạo hình niệu đạo bằng vạt da có cuống cuộn ống: Được nhiều nhà ngoại
khoa áp dụng từ thế kỷ 19 và 20. Có nhiều phương pháp như Duckett JW
(1978), Standoli A (1978).
Phương pháp Duckett JW: Sau cắt xơ, theo tính tốn lấy vạt da niêm mạc
bao quy đầu có cuống, lấy theo chiều ngang và được chuyển xuống bụng DV
để tạo hình niệu đạo, một đầu ống được đưa qua đường hầm quy đầu ra đỉnh,
đầu kia nối với lỗ tiểu thấp. Phần da cịn lại được chia đơi chuyển xuống che

phủ khuyết da bụng DV [37].

Hình 7: Phương pháp Duckett JW [39]

16


Tạo niệu đạo bằng vạt da và niêm mạc có cuống mạch nuôi.
- Phương pháp Pervovic S (1990): Rạch da hai đường song song bên rãnh
niệu đạo từ LTLT tới đỉnh quy đầu. Rạch da theo chu vi DV dưới rãnh quy
đầu BQĐ. Tách da DV và BQĐ khỏi cân DV. Tách rãnh niệu đạo khỏi cân
DV, cắt bỏ tổ chức xơ ở mặt bụng DV đến khi lộ ra bao trắng, gây cương nhân
tạo để kiểm tra độ thẳng của dương vật. Tạo hình niệu đạo bằng khâu cuốn vạt
da với cuống mạch rộng. Chuyển đoạn niệu đạo xuống bụng DV qua một lỗ
mở ở giữa cuống mạch vùng vô mạch theo chiều dọc. Khâu da che phủ DV,
đặt sonde dẫn lưu qua niêu đạo mới vào bàng quang [51] .

Hình 8: Phương pháp Perovic S [51]

17


* Tạo niệu đạo bằng vạt ghép tự do
Phương pháp này đã phổ biến ở một số nước trên 30 năm qua và được
nhiều nhà phẫu thuật lớn như Noves Josserand ngưới Pháp (1987), Humby
DA (1941), Devine CJ và Horton DH (1961)… áp dụng [34], [35], [43].
Vạt niêm mạc bàng quang được Rosenstein A sử dụng vào năm 1929,
Memmelar S năm 1947, Marshall JW, Speliman M năm 1955, Morllard P 1985.
Vạt niêm mạc miệng được Humby DA sử dụng vào năm 1941…
* Kéo dài niệu đạo

Nhà ngoại khoa Beck AK (1898) đã lần đầu tiên di chuyển niệu đạo và
kéo niệu đạo ra xa dọc theo một đường ống tạo bởi Trocart. Ngồi ra có nhiều
nhà ngoại khoa khác cũng đóng góp thêm cho phương pháp này như
Badenoch P, Gowan MS…
* Tạo niệu đạo bằng các chất liệu khác
Các chất liệu khác được sử dụng như là mạch bẹn, niệu quản, ruột thừa,
niệu đạo tử thi, niệu đạo động vật… tuy nhiên các phương pháp này từ lâu đã
khơng cịn được sử dụng và chỉ cịn mang tính chất lịch sử.
1.2.3 Phẫu thuật chữa dị tật LTLT một thì
Theo thống kê của một số tác giả, tỉ lệ mắc LTLT trong cộng đồng từ
1/200 đến 1/300 trẻ nam sơ sinh [1], [20], [30], [44].
Mổ chữa dị tật LTLT bao gồm việc chữa cong gập dương vật và tạo hình đoạn
niệu đạo thiếu. Đã có nhiều phương pháp phẫu thuật, đến năm 1962 các tác giả thơng
kê có 150 phương pháp và hiện nay đã có hơn 300 phương pháp điều trị LTLT [1].
Điều trị dị tật LTLT nhiều thì đã là những phương pháp phổ biến cho đến
những năm 1950 và đầu những năm 1960 của thế kỷ 20. Trong những phương
pháp này thì phẫu thuật đầu tiên là dựng DV để làm thẳng DV và chuyển
BQĐ tới che phủ vùng bụng DV. Tạo hình niệu đạo được thực hiện bằng cách
cuộn ống tại chỗ trong một hoặc nhiều thì phẫu thuật sau. Những phương pháp

18


phẫu thuật nhiều thì vẫn cịn được một số tác giả sử dụng nhưng đã nhanh
chóng được thay thế bằng phương pháp phẫu thuật một thì và dần trở nên phổ
biến trong điều trị LTLT hiện nay [20].
Năm 1900 Russell HG đưa ra phương pháp sử dụng vạt ghép được lấy từ
bụng DV để tạo hình niệu đạo. Vạt ghép này trải rộng quanh toàn bộ chu vi
của rãnh niệu đạo gồm cả cổ BQĐ. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo đầu tiên này
đã bị thất bại và ít được chấp nhận.

Trong những năm 1960 của thế kỷ 20 việc phục hồi phẫu thuật một thì đã
được nhiều nhà ngoại khoa thử nghiệm lại. Các phương pháp sửa chữa một thì
đã đạt được những thành tựu đáng kể, bắt đầu là công việc của Broadbent B,
Woolf J, Toksu K (1961). Đây là những cơ sở cho sự phát triển xa hơn nữa của
những kỹ thuật khác vào cuối những năm 70 của thế kỷ 20.
Kỹ thuật mới cùng với quan niệm mới về cơ chế cong của DV và sự ra đời
của việc gây cương DV nhân tạo đã cho phép loại bỏ từng bước biến chứng
cong DV, mở đường cho những kỹ thuật mới sau này và thiết lập một cách
vững chắc vị trí của phẫu thuật sửa chữa LTLT một thì.
Beck H (1897) là người đầu tiên đề xuất cách tạo thêm niệu đạo thiếu ở rãnh
quy đầu bằng cách kéo dài dài niệu đạo bình thường lên đỉnh quy đầu. Phương
pháp này được cải tiến bởi Hacker B và Bardenheuer JC rồi được mang tên của
3 tác giả, phẫu thuật tiến hành không cần dẫn lưu bàng quang [20].
Haberlik A và cộng sự đã phẫu thuật 64 bệnh nhân theo phương pháp của
Beck H, tỷ lệ thành cơng là 93%, theo tác giả phương pháp này có tỷ lệ thành
công cao, biến chứng thường gặp là hẹp lỗ tiểu và còn cong DV [41].
Phương pháp MAGPI (Meatal Advencement and Glandunoplasty) được
Duckett JW giới thiệu năm 1981. Phương pháp được thực hiện bằng rạch da
quanh rãnh quy đầu và rạch dọc rãch niệu đạo quy đầu tới lỗ tiểu, mở rộng lỗ

19


tiểu. Di chuyển lỗ tiểu và phần cuối ống niệu đạo tới đỉnh quy đầu rồi khâu cố
định, tạo hình quy đầu [39].
Duckett JW, Snyder HM đã phẫu thuật 1111 bệnh nhân thể quy đầu và
rãnh quy đầu theo phương pháp MAGPI trong 12 năm, tỷ lệ biến chứng là
1,2%. Paulus C và cộng sự đã tổng kết 131 bệnh nhân phẫu thuật theo phương
pháp MAGPI tỷ lệ biến chứng là 2,3%. Unluer ES và cộng sự đã mổ và theo
dõi ở 54 bệnh nhân theo phương pháp của MAGPI tỷ lệ biến chứng là 6% và

theo tác giả này phương pháp MAGPI khơng thích hợp cho thể dưới rãnh quy
đầu [37], [39].

Hình 9: Phương pháp MAGPI [20]
Arap M (1984) đã cải tiến phương pháp của MAGPI chỉ định cho các
thể LTLT rãnh quy đầu và LTLT đầu xa bằng cách kéo dài thêm niệu đạo.
Hoebeke P, De-sy W đã phẫu thuật theo phương pháp Arap M ở 72 bệnh
nhân tỷ lệ biến chứng là 11% [29].

20


Harrison DH (1985) đã cải tiến phương pháp MAGPI thành UAGP
(Urethral Advancement and Glanuloplasty) tịnh tiến niệu đạo và tạo hình quy
đầu, tác giả và cộng sự đã phẫu thuật 48 bệnh nhân, tỷ lệ biến chứng là 8,5%.
Caione P đã mổ 135 bệnh nhân theo phương pháp UAGP có tỷ lệ biến chứng
là 5%, Jawad MS đã phẫu thuật 51 bệnh nhân theo phương pháp UAGP và
102 bệnh nhân theo phương pháp của MAGPI có tỷ lệ biến chứng là 4% và
3,8%. Theo tác giả phương pháp UAGP sử dụng tốt cho các thể rãnh quy đầu
và dưới rãnh quy đầu, đặc biệt khi có cong DV và khi khó áp dụng phương
pháp MAGPI [1], [20], [35], [57].
1.3 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật được đánh giá bằng hình thái và chức năng của DV,
Biến chứng và qua theo dõi lâu dài. Hầu hết các tác gỉa chia làm hai mức độ:
kết quả tốt (phẫu thuật thành cơng) khi tạo được DV “bình thường”, khơng có
biến chứng nào và kết quả xấu khi có biến chứng sau phẫu thuật.
Theo Farkas S (1967) kết quả tốt khi đạt được các yêu cầu sau:
- Về hình thể và chức năng của DV và niệu đạo:
+ Khi cương, DV thẳng và không đau.
+ Bảo tồn được cảm giác của quy đầu.

+ Niệu đạo có độ rộng thích hợp, khơng có túi thừa hoặc rị niệu đạo.
Tiểu tiện dễ, tia tiểu bình thường và phóng tinh bình thường.
+ Niệu đạo khơng có khuynh hướng hẹp và mọc lơng bên trong.
+ Khơng có sẹo dày, rộng ở DV.
+ DV có hình thể bình thường, cho phép hoạt động sinh dục bình thường.
- Về thẩm mỹ:
+ Lỗ tiểu ở đúng đỉnh quy đầu, hoặc ít nhất ở bụng quy đầu với tia nước
tiểu bình thường.
+ Phân phối da đều quanh quy đầu và DV.

21


- Về kỹ thuật và thời gian điều trị.
+ Những kết quả trên đạt được bằng kỹ thuật đơn giản nhất mà không cần
những dụng cụ đặc biệt.
+ Thời gian điều trị ngắn nhất.
Theo Mollard P (1984) kết quả tốt khi:
- Lỗ tiểu ở đỉnh quy đầu.
- Tạo hình quy đầu đẹp, sẹo mềm mại.
- Tiểu tiện một tia, tia nước tiểu gọn, to thẳng.
- DV thẳng khi cương.
- Phóng tinh bình thường.
Theo Duckett JW phẫu thuật thành cơng khi:
- DV thẳng hoàn toàn.
- Lỗ tiểu ở đỉnh quy đầu.
- Tạo niệu đạo đủ dài và kích cỡ.
- Tạo hình DV và quy đầu đẹp.
- Tiểu tiện bình thường và cương bình thường.
Trần Ngọc Bích (1988) kết quả phẫu thuật thành công khi:

- Lỗ tiểu ở đỉnh quy đầu.
- Khi cương DV thẳng và không đau.
- Chức năng tiểu tiện bình thường, tiểu tiện dễ, luồng tia nước tiểu bình thường.
- Bảo tồn được cảm giác của quy đầu.
- Niệu đạo khơng có khuynh hướng hẹp và khơng mọc lơng bên trong.
- Da phân phối đều quanh DV và quy đầu. Da khơng có sẹo mà sẹo này
gây cong DV.
- Với người lớn: khả năng giao hợp và xuất tinh bình thường.
Các biến chứng gồm:
- Rị niệu đạo.

22


- Hẹp niệu đạo.
- Hẹp lỗ tiểu.
- Lỗ tiểu còn ở vị trí thấp.
- DV cịn cong.
- Niệu đạo bị giãn hoặc có túi thừa niệu đạo.
Vũ Lê Chuyên (1996) chia làm 4 mức độ:
- Tốt: vết mổ lành, không rị nước tiểu, tiểu thơng mạnh, khơng phải nong.
- Khá: Vết mổ lành, tiểu thơng mạnh, có rị nước tiểu nhỏ tại miệng nối niệu
đạo, khơng phải khâu lỗ rị, tự lành lỗ rị sau một thời gian. Hoặc khơng rị nhưng
DV cong nhẹ.
- Trung bình: vết mổ lành, có rò nước tiểu, phải khâu lỗ rò, sau một
thời gian phải nong.
- Xấu: vết mổ bung ra do hoại tử da.
Lê Anh Tuấn (2000) chia làm 3 mức độ.
- Tốt:
+ DV thẳng hồn tồn khi cương, khơng bị xoay trục.

+ Vị trí lỗ tiểu ở đỉnh quy đầu hoặc 1/3 trên quy đầu.
+ Tạo niệu đạo đủ dài và đủ rộng.
+ Tiểu tiện dễ một tia, tia nước tiểu thẳng, to, gọn.
+ DV có hình thể bình thường, da phân phối đều, sẹo khơng bị co kéo.
+ Quy đầu có hình dáng đẹp, bảo tồn được cảm giác nóng, lạnh, đau, tinh
tế. Với người lớn có khả năng giao hợp và phóng tinh bình thường.
- Trung bình:
+ Có rị nhưng khơng cần can thiệp phẫu thuật
+ Tụt lỗ tiểu ít
+ Cịn cong DV ít
- Xấu:

23


+ Có biến chứng hoại tử da, rị niệu đạo cần can thiệp phẫu thuật.
1.4 Một số nghiên cứu về LTLT ở Việt Nam
Tại Việt Nam, Võ Đức Quế là người đầu tiên có báo cáo về điều trị LTLT.
Ơng đã nhận xét 80 trường hợp điều trị LTLT từ 1971 - 1980 tại bệnh viện
Việt Đức Hà Nội. Bằng áp dụng các phương pháp phẫu thuật nhiều thì như:
Dupay PG, Leveuf J, Cecil AE, Denis ED, Browne J... tỷ lệ biến chứng sau
phẫu thuật còn cao, cong DV là 31%, rò niệu đạo 30,8% [1].
- Năm 1988 Trần Ngọc Bích là tác giả có cơng trình lớn nghiên cứu về LTLT.
Tác giả đã khám và phẫu thuật cho 116 bệnh nhi bị LTLT và thấy rằng, tỉ lệ mắc
LTLT thể quy đầu và thân DV chiếm 58,7% còn lại là thể bìu, thể đáy chậu và thể ẩn
(41,3%). Tất cả các bệnh nhân mổ đều được làm bằng phẫu thuật một thì, tỉ lệ thành
cơng khi phẫu thuật lần đầu là 73% [1].
- Năm 1995 Lê Công Thắng và cộng sự đã báo cáo “Đánh giá kết quả điều trị cho
102 trường hợp LTLT tại Bệnh viện Nhi Đồng I trong một năm” và có tỷ lệ biến
chứng 50% [15].

- Năm 1996 Nguyễn Xuân Thụ và cộng sự bắt đầu nghiên cứu phương pháp tạo
hình niệu đạo sử dụng vạt da lưng DV trục dọc có cuống úp cho 30 bệnh nhân thể
DV và gốc DV. Tỷ lệ biến chứng 20% [4].
- Năm 1997 Lê Anh Tuấn, Nguyễn Xuân Thụ và cộng sự đã tổng kết 190 bệnh
nhi được phẫu thuật trong 5 năm bằng các phương pháp phẫu thuật một thì tại khoa
ngoại Viện Nhi Hà nội. Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 39% [19].
- Năm 2000 Lê Anh Tuấn và cộng sự đã báo cáo “Điều trị LTT bằng phẫu thuật
một thì dùng vạt da lưng DV có cuống mạch dọc theo trục dọc” có tỷ lệ tốt 82,3%,
trong đó tỷ lệ tốt của thể DV là 87%, thể gốc DV 81,3% và thể gốc bìu là 54,5% [20].
Theo tác giả Nguyễn Thanh Liêm và Lê Anh Tuấn thì tỉ lệ mắc LTLT ở nước ta
khoảng 0,3 - 0,4%. Tỉ lệ mắc giữa các thể chủ yếu là thể DV (58,5%), thể gốc dương
vật (20,8%) [2], [6], [7]. Cịn theo tác giả Trần Ngọc Bích thì tỉ lệ mắc ở thể quy đầu

24


là 12%, thể DV là 46,7%, thể bìu là 29,3% [1], [10], [20]. Đào Cơng Tồn 2007 thấy
thể DV chiếm 54,1%, thể bìu và TSM chiếm 35,1%.
Đến nay đã có nhiều phương pháp phẫu thuật chữa dị tật LTLT được áp dụng ở
nhiều bệnh viện và đa số là phẫu thuật một thì, tuy vậy tỷ lệ biến chứng cịn cao và dị
tật này vẫn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên nhi khoa nói chung cũng
như tiết niệu nói riêng.

25