SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

NGUYỄN VĂN HIẾU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY THÂN 2
XƯƠNG CẲNG CHÂN BẰNG ĐINH SIGN KHÔNG MỞ
Ổ GÃY TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
GIAI ĐOẠN 2017-2020

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

TP. Vinh, năm 2020


SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY THÂN 2
XƯƠNG CẲNG CHÂN BẰNG ĐINH SIGN KHÔNG
MỞ Ổ GÃY TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH
PHỐ VINH GIAI ĐOẠN 2017-2020
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Văn Hiếu
Cộng sự :

Nguyễn Quốc Hải
Lê Xuân Hồng

TP Vinh, năm 2020

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng việt
KHX

Kết hợp xương.

TNGT

Tai nạn giao thông.

TNSH

Tai nạn sinh hoạt.

TNLĐ

Tai nạn lao động.

XQ

X-quang.

Tiếng nước ngoài.
AO

Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenflagen.

ASIF


Association for the Study of Internal Fixation.

SIGN

Surgical Implant Generation Network.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………
1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng cẳng chân……………………
1.2. Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân……………………………
1.3. Các biến chứng của gãy hai xương cẳng nhân …………………
1.4. Sinh lý liền xương ………………………………………………
1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương …………………………
1.6. Điều trị gãy thân hai xương cẳng chân …………………………
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………..
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………..
2.3. Kỹ thuật thực hiện ………………………………………………….
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………………….
2.5. Phân tích và xử lý số liệu …………………………………………..
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ…………………………………..
3.1. Đặc điểm chung…………………………………………………
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng………………………………..
3.3. Kết quả điều trị…………………………………………………
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………
4.1 Đặc điểm chung về lâm sàng và hình ảnh XQ
4.2 Kết qủa điều trị……………………………………………………

KẾT LUẬN…………………………………………………………….
KHUYẾN NGHỊ………………………………………………………
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………
PHỤ LỤC …………………………………………………………….

Trang
1
3
3
11
18
20
23
25
40
40
41
42
46
47
48
48
49
51
53
53
53
55
55



5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân hai xương cẳng chân là loại gãy chiếm tỉ lệ cao so với các gãy xương
khác, gặp 15-20% trong tổng số các gãy xương [5], và chiếm khoảng 18% trong
các trường hợp gãy chân [1], [2]. Nguyên nhân có thể do tai nạn sinh hoạt, tai nạn
lao động hoặc tai nạn giao thông. Đặc biệt trong tai nạn giao thông thường kèm
theo các tổn thương phối hợp nặng nề khác như: chấn thương sọ não, chấn thương
hàm mặt, chấn thương bụng, chấn thương ngực....
Cho đến nay việc điều trị loại hình gãy này có rất nhiều phương pháp, nhưng
tập trung lại thành 2 nhóm:
Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh hình, bó bột, đã được Boehler đề xướng và
thu được nhiều thành công trong điều trị gãy xương nói chung và gãy thân hai
xương cẳng chân nói riêng [2], [31], [33]. Tuy nhiên, để đảm bảo hồi phục tốt chức
năng vận động của cẳng chân đòi hỏi yêu cầu cao về kết quả nắn chỉnh. Chính vì
vậy, tuy chỉ định chung để điều trị của gãy hai xương cẳng chân ở người lớn là điều
trị bảo tồn, nhưng gần đây xu hướng phẫu thuật kết hợp xương chày đang dần được
chỉ định mở rộng.
Điều trị phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân bằng phẫu thuật có mở ổ gãy,
kết hợp xương chày bằng nẹp vít hoặc đinh nội tuỷ, sau khi làm sạch hai đầu ổ gãy,
đặt lại xương về giải phẫu; vơ hình dung đã lấy bỏ bớt khối máu tụ quanh ổ gẫy và
những mảnh xương vụn là những yếu tố góp phần hình thành can xương. Đồng thời
gây tổn thương thêm phần mềm xung quanh ổ gãy, cũng như màng xương, làm tổn
thương mạch máu ni xương... [6]. Do đó, nguy cơ chảy máu sau mổ, nguy cơ
nhiễm trùng cao, chậm liền xương. Đặc biệt vấn đề nhiễm trùng sau mổ đã gây
khơng ít khó khăn trong điều trị, nhất là khi viêm xương. Theo số liệu thống kê thì tỷ
lệ nhiễm trùng nặng sau mổ gãy kín hai xương cẳng chân dao động khoảng 2%-5%
[6], [17].
Để hạn chế những nhược điểm của các phương pháp phẫu thuật KHX có mở ổ



6
gãy, ngày nay nhiều bệnh viện đã phổ biến dùng phương pháp phẫu thuật không mở
ổ gãy trong điều trị gãy xương cẳng chân.
Phương pháp phẫu thuật không mở ổ gãy có một số ưu điểm: khơng hoặc ít bóc
tách phần mềm, khối máu tụ quanh ổ gẫy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn, ít mất máu, giảm tỉ lệ truyền máu trong và sau mổ, hạn chế nề và rối
loạn dinh dưỡng sau mổ, có thể áp dụng trong các trường hợp gãy xương cẳng chân
mà tổ chức phần mềm kém, bị loạn dưỡng nhiều.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật kết hợp xương khơng mở ổ gãy trong điều trị
gãy thân hai xương cẳng chân đang được thực hiện tại các bệnh viện trên cả nước nói
chung, tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Vinh nói riêng như: nẹp vít xương chày,
đóng đinh nội tủy xương chày có chốt ngang hoặc khơng bằng các loại đinh khác
nhau, cho tỷ lệ liền xương cao. Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh bắt đầu triển khai
phương pháp phẫu thuật kết hợp xương chày bằng đóng đinh SIGN khơng mở ổ gãy,
có kiểm tra trên màn tăng sáng từ năm 2017 cho nhiều kết quả khả quan trong điều
trị gãy thân hai xương cẳng chân. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
này với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật gãy thân 2
xương cẳng chân tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy thân 2 xương cẳng chân bằng đinh SIGN
không mở ổ gãy tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh từ tháng 01/2017 đến
tháng 07/2020.


7
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng cẳng chân
Cẳng chân được giới hạn:
Ở trên: bởi đường ngang qua dưới lồi củ chày.

Ở dưới: bởi đường vòng qua hai mắt cá.
Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác chịu toàn bộ sức nặng của
cơ thể (giống như xương đùi) trong đó vai trị chủ yếu là của xương chày. Do vậy,
khi gãy thì xương chày được chú ý điều trị nhiều hơn. Để đảm bảo hồi phục chức
năng trên, đặt ra yêu cầu cao về phục hồi giải phẫu của xương chày. Khi xương
chày lệch trục trên 10 độ thì diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng
(khớp gối và khớp cổ chân), sức chịu lực ở các khớp này do vậy không đều, cử
động các khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thối hóa khớp, đi lại, lao động khó
khăn [2]. Do vậy, nếu như trước kia điều trị bảo tồn đối với gãy kín xương cẳng
chân là chính thì gần đây xu hướng mổ kết hợp xương cẳng chân dần được mở
rộng.
Cẳng chân được cấu tạo bởi hai xương chày và mác, các cơ cẳng chân, mạch
máu và thần kinh.
1.1.1. Xương cẳng chân
Cẳng chân có hai xương, xương chày chính ở trong và xương mác phụ ở ngoài
[10], [14]
* Xương chày là xương dài, có hai đầu, ba mặt và ba bờ ; tiếp khớp với
xương đùi ở trên và xương sên ở dưới. Là xương chịu lực chính của cẳng chân,
một mình chịu được sức nặng của cả thân mình, nên việc điều trị gãy hai xương
cẳng chân xương chày được quan tâm và chú ý nhiều hơn xương mác.
- Đầu trên xương chày to, tiếp khớp với xương đùi có sụn chêm xen giữa.
Diện khớp nằm trên hai khối xương to gọi là lồi cầu hay lồi củ chày, ở phía sau hai


8
lồi củ cách xa nhau, cịn ở phía trước nối liền nhau bởi một diện tam giác có nhiều
lỗ, là nơi mà các mạch máu nuôi xương xốp ra vào cấp máu cho đầu trên xương. Ở
dưới diện có một khối lồi nữa là lồi củ trước xương chày có dây chằng bánh chè
bám, ngay trên chỗ bám nằm ngoài khớp là điểm vào để đóng đinh xương chày. Ở
chỗ cách đều giữa lồi củ trước xương chày và diện khớp với xương mác có một

mấu gọi là củ Gerdy, là chỗ bám của cơ chày trước và cơ căng cân đùi.
- Đầu dưới nhỏ hơn đầu trên, tiếp khớp với xương sên tham gia tạo nên khớp cổ
chân. Ở đầu này xương bè ra ôm lấy xương sên, mặt dưới ở phía trước và phía sau có
hai bờ rõ rệt. Bờ sau xuống thấp tạo một gờ gọi là mắt cá sau.
- Thân xương chày có 3 mặt (mặt trong, mặt ngoài, mặt sau) và 3 bờ (bờ trước,
bờ trong, bờ ngoài).
Mặt trong phẳng ở hai đầu, lồi ở giữa, ở mặt này xương nằm ngay dưới da,
khơng có cơ che phủ, đây là đặc điểm khác biệt của xương chày. Do nằm ngay dưới
da nên khi gãy xương rất dễ bị gãy hở, làm cho công tác điều trị gặp nhiều khó
khăn, việc che phủ kín được xương khi phẫu thuật không phải là đơn giản, nhất là
gãy 1/3 dưới.
Mặt ngồi lõm ở trên thành rãnh, có cơ chày trước bám; ở dưới lồi. Mặt này
hơi xoắn và ngả ra phía trước, đây cũng là một đặc điểm gây khó khăn cho việc
điều trị gãy xương, khi phẫu thuật viên chọn mổ KHX bằng đặt nẹp vít mặt ngoài,
đặc biệt là với gãy đầu dưới xương chày.
Mặt sau, ở phần trên có một gờ chếch xuống dưới và vào trong, là chỗ bám
của cơ dép, dưới đường này có lỗ ni xương .
Bờ trước hay mào chày, cong hình chữ S, sắc ở giữa, nhẵn và trịn ở hai đầu.
Bờ trong mờ ở trên rất rõ ở dưới. Bờ ngồi sắc, có màng liên cốt bám.
Đặc tính xương chày người Việt Nam: dài khoảng 33,6cm, dẹt ngang, cơ khu
cẳng chân sau của người Việt rất to, nghĩa là xương chày người Việt ngắn nhưng
mạnh.


9
* Xương mác cũng là một xương dài, mảnh, nằm phía ngồi xương chày.
Màng liên cốt nối liền xương chày- xương mác và hai vách liên cơ trước và sau
chia cẳng chân ra làm ba khu cơ: khu trước, khu sau, khu ngồi

Hình 1.1. Các xương cẳng chân (trích từ [34])

1.1.2. Cơ cẳng chân
* Các cơ khu cẳng chân trước và khu cẳng chân ngoài do cùng một động mạch
chày trước và một dây thần kinh mác chung chi phối, được danh pháp giải phẫu
ghép chung thành một vùng cẳng chân trước. Vùng này có 6 cơ: cơ chày trước, cơ
duỗi dài các ngón chân, cơ duỗi dài ngón cái, cơ mác ba, cơ mác dài, cơ mác ngắn.


10
Trong đó cơ mác dài và mác ngắn là 2 cơ gấp và xoay bàn chân ra ngoài do thần
kinh mác nơng chi phối. Bốn cơ cịn lại là 4 cơ duỗi của bàn chân và các ngón chân
do thần kinh mác sâu chi phối [47].

Hình 1.2. Cơ cẳng chân nhìn từ trước (trích từ 34])
* Các cơ khu cẳng chân sau do một động mạch chày sau và dây thần kinh
chày chi phối, tạo thành khu cẳng chân sau. Ở khu này có hai cân:cân nơng bọc
quanh cẳng chân, cân sâu nằm sâu căng từ xương chày đến xương mác phân chia
các cơ làm hai lớp, mạch máu và thần kinh ở phía trước, áp ngay vào cân sâu. Lớp
nơng có cơ tam đầu cẳng chân (gồm cơ sinh đơi ngồi , cơ sinh đơi trong và cơ
dép), cơ gan chân tác dụng gấp cẳng chân và bàn chân. Lớp sâu có cơ khoeo, cơ
gấp dài các ngón chân, cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, các cơ này có tác dụng
gấp bàn chân và các ngón chân, do thần kinh chày sau chi phối.


11

Hình 1.3. Cơ cẳng chân- nhìn sau [34]

Hình 1.4. Các khoang và thiết đồ cắt ngang qua cẳng chân [34]



12
Nhìn chung về giải phẫu khu cẳng chân, càng xuống thấp mạch nuôi xương
càng nghèo nàn nên gãy xương càng thấp càng khó liền.
Các khối cơ phân bố quanh thân xương khơng đều, đặc biệt là xương chày.
Phía sau có khối cơ chắc khoẻ, phía trước khơng có cơ mà ngay dưới da là xương,
vì vậy khi gãy rất dễ bị lộ xương, gãy hở làm cho công tác điều trị gặp nhiều khó
khăn.
Cấu tạo các khoang cẳng chân hẹp, thành khoang chắc, vì vậy khi có tổn
thương phần mềm, phù nề, chảy máu trong khoang dễ gây hội chứng chèn ép
khoang.Với bệnh nhân bị hội chứng khoang mà không được chẩn đoán sớm, điều trị kịp
thời ; thường để lại di chứng nặng nề và dẫn tới tỉ lệ cắt cụt chi cao [23].
1.1.3. Cấp máu cho cẳng chân
Cấp máu chính cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch chày
sau với các nhánh bên và ngành cùng của nó, cộng với các nhánh của vịng nối
quanh bánh chè và quanh khớp gối, từ động mạch khoeo và động mạch đùi đi
xuống, cũng như vòng nối quanh cổ chân đi lên. Các động mạch này hoặc trực tiếp,
hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho chính mạch máu ni
cẳng chân.
Sự cấp máu cho xương chày bởi ba hệ thống: hệ thống mạch máu nuôi xương
trực tiếp, hệ mạch ở hành xương và hệ mạch của màng xương [10], [47].
- Động mạch nuôi xương chày tách ra từ động mạch chày sau ngay dưới
nguyên uỷ một chút, chui vào tuỷ xương, qua lỗ nuôi xương ở mặt sau 1/3 trên xương chày, ngay dưới chỗ bám của cơ dép vào xương. Sau khi chui qua lớp vỏ,
động mạch vào trong tuỷ xương chia các nhánh cấp máu cho tuỷ xương và 2/3 lớp
trong vỏ thân xương. Hệ thống này cung cấp khoảng 50%- 70% lượng máu nuôi xương.


13
- Hệ thống mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20% - 40% tổng lượng
máu nuôi xương.
- Hệ thống mạch máu màng xương được mang tới bởi hệ thống mạch

máu nuôi các cơ bám trực tiếp vào xương, cung cấp khoảng 10%- 30% lượng máu
nuôi xương.
Ba hệ thống này nối tiếp với nhau rất phong phú, bù trừ và hỗ trợ lẫn nhau khi
một trong các hệ thống bị ảnh hưởng.
Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xương nhận
máu của phần lớn hệ thống máu trong xương đi ra, qua lỗ nuôi xương và nhập vào
hệ thống tĩnh mạch của màng xương. Có sự lưu thơng giữa hệ mạch vào và hệ
mạch ra của xương qua vòng huyết quản mao mạch ở trong tuỷ xương, hoặc qua
những động mạch nhỏ ở hệ thống havers khơng có giường mao mạch. Một khi có
sự tắc nghẽn lưu thông máu sẽ làm giảm hoặc mất q trình liền xương.
Tuần hồn của xương chịu ảnh hưởng bởi hoạt động co giãn của cơ và nồng
độ oxy trong máu. Khi cơ không hoạt động máu đọng lại, tuần hoàn xương ngừng
trệ, khi thiếu oxy, tuần hoàn xương chậm lại đều làm ngừng sự thành lập chất căn
bản liên kết và quá trình liền xương bị ảnh hưởng. Để tránh những biến chứng này
trong quá trình điều trị phẫu thuật, các PTV tránh bóc tách cơ bám xương cũng như
màng xương ra khỏi thân xương, cũng tránh dùng dụng cụ bản rộng như nẹp vít đè
ép lên bề mặt xương. Dinh dưỡng vùng cẳng chân thì kém, cả vùng chỉ có một
động mạch khoeo cung cấp máu với các nhánh ni nghèo nàn. Tuần hồn tĩnh
mạch thì dễ bị ứ trệ hơn những nơi khác, đây là những yếu tố dẫn đến việc khó liền
xương, và việc xuất hiện những rối loạn dinh dưỡng ở vùng cẳng chân. Đặc biệt là
càng xuống dưới, xương chỉ được bao quanh bởi gân và da, do đó ổ gãy càng ở
thấp thì càng khó liền xương và tình trạng rối loạn dinh dưỡng càng nặng hơn.


14

Hình 1.5. Các mạch máu ni dưỡng xương chày[10]

Hình 1.6. Một số tổn thương mạch máu nuôi xương trong gãy xương chày[10]
1.2. Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân



15
1.2.1. Lâm sàng
Sau khi tai nạn bệnh nhân đau, mất hoặc giảm vận động chi bị chấn thương,
cẳng chân sưng nề nhiều, các dấu hiệu đặc hiệu khi thăm khám: biến dạng điển
hình, cẳng chân di động bất thường, nhìn thấy đầu xương gãy gồ lên dưới da, sờ thấy
tiếng lạo xạo xương tuy nhiên dấu hiệu này không nên thăm khám vì gây đau đớn
cho bệnh nhân.
Trong trường hợp gãy kín, cẳng chân sưng nề nhiều cần quan tâm đến hội chứng
chèn ép khoang cẳng chân, lúc đó phải bắt mạch mu chân xem cịn khơng, cần thiết thì
phải siêu âm Doppler mạch cẳng chân để chẩn đoán một cách kịp thời. Nếu khơng
phát hiện và chẩn đốn kịp thời hội chứng chèn ép khoang, biến chứng này dẫn tới tỉ
lệ cắt cụt chi cao.
Khi thăm khám bệnh nhân cần thăm khám tỷ mỷ, cẩn thận, toàn diện tránh nhầm
lẫn, bỏ sót tổn thương. Khám và chẩn đốn các tổn thương phối hợp như: chấn thương
sọ não, chấn thương bụng kín, chấn thương ngực kín …bệnh cảnh đa chấn thương
phối hợp.
1.2.2. Hình ảnh XQ
- Dựa vào phim XQ giúp chẩn đoán và phân loại gãy hai xương cẳng chân và
đưa ra hướng can thiệp thích hợp.
- Siêu âm Doppler mạch cẳng chân giúp chẩn đốn tình trạng cấp máu cho cẳng
chân, siêu âm trong trường hợp nghi ngờ tổn thương mạch máu hoặc nghi ngờ có
hội chứng chèn ép khoang cẳng chân.
1.2.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân hai xương cẳng chân
* Cơ chế chấn thương và thương tổn giãi phẫu bệnh:
- Cơ chế chấn thương gây gẫy thân hai xương cẳng chân bao gồm: trực tiếp và
gián tiếp.
+Trực tiếp: lực chấn thương đập trực tiếp vào cẳng chân gây gãy xương, vì thế
hai xương thường gãy ở ngang mức. Lực chấn thương gây gãy xương đồng thời



16
cũng là nguyên nhân gây đụng dập phần mềm, đặc biệt lớp da ở mặt trước trong có
thể bị bầm dập, dễ hoại tử thứ phát, gây di chứng khuyết hổng phần mềm, lộ
xương, viêm xương.
+ Gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn vặn, uốn bẻ cẳng chân nên thường
làm xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn, xương mác thường gãy thứ phát và gãy
cao hơn xương chày. So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì cơ chế này phần mềm
ít bị tổn thương hơn. Vì vậy nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là
rất quan trọng, nó có thể hướng tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái gãy
xương và tiên lượng về phần mềm. Độ tổn thương phần mềm trong gãy kín xương
chày là khá quan trọng trong việc xác định tiên lượng và dự phòng biến chứng.
* Thương tổn về xương:
- Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà ta gọi gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giữa hay gãy
1/3 dưới.
- Thân 2 xương cẳng chân giới hạn: ở dưới lồi củ trước xương chày 1cm và trên
khớp cổ chân 3 khốt ngón tay.
- Xương chày: đường gãy thường khơng đều, hình bậc thang, hình răng cưa.
Đường gãy ngang hoặc chéo xuống dưới, ra trước vào trong, có khi thêm 1 đường
gãy làm rời một mảnh xương thứ 3.
- Xương mác: vị trí gãy thay đổi, có khi xa hơn.
- Gãy thân 2 xương cẳng chân thường có những di lệch sau:
+ Di lệch sang bên: đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài.
+ Di lệch theo trục: di lệch chồng làm ngắn chi.
+ Di lệch gập góc: hai đoạn gãy tạo góc mở ra sau, ra ngoài.
+ Di lệch xoay: thường xoay ngoài do trọng lượng chi.
- Mức độ di lệch của 2 đoạn gãy phụ thuộc vào lực chấn thương, mức độ co
cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tư thế bất động ... . Do đặc điểm phân bố cơ ở



17
cẳng chân nên di lệch trong gãy xương thường di lệch gập góc mở ra ngồi và ra
sau.

Hình 1.7 Phân đoạn gãy thân xương cẳng chân[19]
1.2.4. Phân loại gãy thân hai xương cẳng chân
Có nhiều cách phân loại gãy hai xương cẳng chân:
* Theo đường gãy có:
- Gãy đơn giản
- Gãy có mảnh rời.
- Gãy phức tạp.
* Theo kiểu di lệch có:
- Di lệch ngang
- Di lệch chồng


18
- Di lệch gập góc
- Di lệch xoay.
*Theo độ vững có
- Gãy vững
- Gãy khơng vững
*Theo tổn thương phần mềm có
- Gãy kín
- Gãy hở.
1.2.4.1. Phân loại gãy xương theo AO/ASIF (1990): dựa vào hình ảnh X.Q để phân
độ gãy xương
A.Gãy đơn giản.
- A1: gãy chéo xoắn, đường gãy tạo với thân xương góc ≥ 30˚.

- A2: gãy vát, góc < 30˚.
- A3: gãy ngang.
B. Gãy có mảnh rời.
- B1: gãy chéo xoắn có mảnh rời.
- B2: gãy có mảnh rời di lệch.
- B3: gãy có mảnh rời hai đầu.
C. Gãy phức tạp.
- C1: gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời.
- C2: gãy nhiều đoạn.
- C3: gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn..


19
A1

B1

C1

A2

B2

C2

A3

B3

C3


Hình 1.8. Mơ hình phân loại gãy xương theo AO/ASIF[30]
1.2.4.2. Dựa theo đường gãy
* Đường gãy đơn giản
- Gãy ngang, gãy chéo ngắn
- Gãy xoắn, gãy chéo dài.
* Đường gãy phức tạp:
- Gãy có mảnh thứ ba hình cánh bướm
- Gãy hai tầng
- Gãy nhiều mảnh vụn
1.2.4.3. Dựa theo các di lệch
- Di lệch chồng
- Di lệch ngang
- Di lệch góc
- Di lệch xoay
1.2.4.4. Dựa theo độ vững
- Gãy vững: gãy ngang, gãy chéo ngắn


20
- Gãy không vững: gãy xoắn, gãy vát dài, gãy hai tầng, gãy nhiều mảnh.
1.2.4.5. Dựa vào tổn thương phần mềm:
- Mặt trước trong cẳng chân chỉ có da che phủ nên hay tạo ra gãy hở.
+ Gãy kín: ổ gãy khơng thơng với mơi trường bên ngồi
+ Gãy hở: ổ gãy thơng với mơi trường bên ngồi.
Phân loại gãy xương hở:
Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại gãy hở [45]
* Phân loại gẫy xương hở theo Cauchoix (1957) dựa vào tổn thương da phân
làm 3 loại
- Loại I: vết thương da đơn giản dễ khâu kín sau khi cắt lọc, vết thương chỉ là

một lỗ thủng nhỏ và sạch do đầu xương gẫy chọc ra, hay từ bên ngồi vào. (Nếu
mổ sớm khâu kín có thể coi như gẫy kín).
- Loại II: vết thương da bầm dập, lóc da, da vùng thương tổn có nguy cơ hoại
tử thứ phát.
- Loại III: vết thương mất da rộng, hoặc lóc da tạo nên các vạt da gây hoại tử
thứ phát
* Theo Duparc và Huten (năm 1981) đề ra bảng phân loại có tính tiên lượng.
- Loại 0: gãy có nguy cơ hở do hoại tử da.
- Loại 1: vết thương khơng kèm lóc da hoặc đụng dập, các mép vết thương
chảy máu tốt sau khi cắt lọc, vết thương khâu kín khơng bị căng.
- Loại 2: vết thương dập nát hoặc có lóc da kèm theo, nhưng có thể đóng kín
sau khi cắt lọc; nguy cơ hoại tử da có thể tiến triển.
- Loại 3A: vết thương mất da diện hẹp, các mép da sống hy vọng che phủ vết
thương nhanh bằng q trình liền sẹo có điểu khiển.
- Loại 3B: vết thương mất da rộng hoặc nằm trong một vùng dập nát, lóc da có
nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất da ban đầu.
* Bảng phân loại theo Gustilo [1],[2],[3]: trên thế giới hiện nay phân loại


21
Gustilo được áp dụng phổ biến. Tại Việt Nam nói chung và BV Việt Đức nói riêng
cũng áp dụng bảng phân loại của Gustilo.
- Độ 1: vết thương rách da < 1cm
- Độ 2: vết thương rách da > 1cm và < 10cm
- Độ 3: vết thương rách da rộng > 10cm
+ Độ 3A: vết thương trên > 10cm, sau khi cắt lọc xương được che phủ bằng tổ
chức da hoặc khâu kín được.
+ Độ 3B: vết thương rộng (loại 3A) mất da và tổ chức phần mềm, sau khi cắt
lọc phải xoay chuyển vạt da để che phủ xương hoặc vá da thì hai.
+ Độ 3C: kèm theo tổn thương mạch máu và thần kinh.

Trong thực tế, các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế hoạch điều
trị thích hợp. Khi mổ, mở rộng vào ổ gãy mới đánh giá được các thương tổn sâu của
phần mềm và xương, cũng như mức độ nhiễm khuẩn của vết thương; từ đó đánh giá
tồn diện chúng ta mới có thể đưa ra phương pháp điều trị thích hợp. Với những gãy
hở mà vết rách da dưới 1cm, nếu thương tổn phần mềm nặng, gãy có nhiều mảnh di
lệch thì nên coi là gãy hở nặng (độ III) [3].
Trường hợp gãy hở độ I đến sớm, thương tổn phần mềm nhẹ, vết thương gọn
sạch có thể chỉ định điều trị như gãy kín.
1.3. Các biến chứng của gãy hai xương cẳng chân
1.3.1. Biến chứng ngay
* Sốc chấn thương.
Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh của đa chấn thương hoặc không, với gãy
hai xương cẳng chân đơn thuần cũng có thể gây sốc chấn thương, do đau và do mất
máu, biểu hiện bằng mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, đo áp lực
tĩnh mạch trung ương thấp.


22
Khi phát hiện thấy bệnh nhân có sốc cần cấp cứu kịp thời, bù khối lượng tuần
hoàn, giảm đau chống choáng, cho thở oxy, ủ ấm cho bệnh nhân, dùng các thuốc
vận mạch nếu cần thiết và nhanh chóng tìm ra nguyên nhân sốc để cấp cứu kịp thời
bệnh nhân.
*Tổn thương mạch máu, thần kinh.
Biểu hiện bằng hội chứng thiếu máu cấp tính cẳng và bàn chân, cần làm thêm
siêu âm Doppler để chẩn đốn xác định có tổn thương mạch máu hay khơng, khi đã
chẩn đốn có tổn thương mạch máu kèm theo phải mổ cấp cứu ngay không trì
hỗn.
* Biến chứng gãy hở.
Khi có biến chứng gãy hở cần tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị một gãy
xương hở nếu không kết quả điều trị sẽ thất bại.

* Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân:
- Đau dữ dội bắp chân, đau như chuột rút.
- Vận động thụ động các ngón chân đau chói.
- Bắp chân căng cứng, sưng to.
- Mất mạch mu chân.
- Tuần hồn đầu ngón chân giảm hoặc mất, ngón chân lạnh.
- Mất cảm giác và vận động ở những mức độ khác nhau tuỳ thuộc thời gian.
- Đo áp lực khoang cẳng chân tăng cao, bình thường áp lực khoang cẳng chân
khoảng 10 - 15mmHg, nếu áp lực khoang lên đến 30mmHg cần phải mổ cấp cứu
giải phóng cân nhằm đánh giá mức độ tổn thương của hệ mạch chi.
- Siêu âm Doppler mất tín hiệu dòng chảy của các động mạch cẳng chân.
- Nếu ở giai đoạn muộn có cứng khớp cổ chân kèm theo.
Tuy nhiên ở các thời điểm khác nhau, các triệu chứng khác nhau, khơng phải
trên một bệnh nhân có đủ các triệu chứng nêu trên mà nhiều khi chỉ có một hai triệu


23
chứng, có khi chỉ có các triệu chứng chỉ điểm, mơ hồ, khó chẩn đốn, nên khi nghi
ngờ có hội chứng chèn ép khoang cần theo dõi sát bệnh nhân. Khi đã chẩn đốn có
hội chứng chèn ép khoang cẳng chân cần mổ giải ép khoang cẳng chân ngay, mổ
giải ép một cách triệt để tức phải giải ép được 4 khoang: khoang sau nông, sau sâu,
khoang trước và khoang ngoài.
* Tắc mạch máu do mỡ.
- Mỡ từ ổ gãy vào máu và tuần hoàn qua đường bạch mạch. Tắc mạch máu do
mỡ xảy ra muộn, sau chấn thương 8h -12h và thường gặp trong gãy xương lớn,
hoặc gãy nhiều xương đặc biệt là gãy ở diện xương xốp.
- Tắc mạch máu do mỡ thường gặp ở mạch phổi, mạch não; có thể gây nguy
hiểm đến tính mạng nếu khơng phát hiện kịp thời.
1.3.2. Biến chứng sớm
* Nhiễm khuẩn.

Nhất là trong trường hợp gãy hở, nhiễm khuẩn là biến chứng tồi tệ nhất, đáng
sợ nhất trong phẫu thuật xương khớp, người ta ví viêm xương như một đường hầm
khơng lối thoát.
* Chảy máu.
Lượng máu chảy do gãy hai xương cẳng chân đơn thuần khơng nhiều, trừ
trường hợp có đứt mạch máu kèm theo, cần phải cấp cứu kịp thời.
1.3.3. Biến chứng muộn
Các biến chứng muộn của gãy xương sau điều trị như: chậm liền, khớp giả,
can lệch, viêm xương. Đây là những biến chứng nan giải, điều trị những biến chứng
này gặp nhiều khó khăn và kết quả khơng cao; thường để lại di chứng về sau.
1.4. Sinh lý liền xương
Có hai kiểu liền xương:


24
Liền xương kỳ đầu: xảy ra sau mổ kết hợp xương, ví dụ sau mổ kết hợp xương
nẹp vít. Mạch máu từ ống Haver phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ
gãy tạo can xương yếu.
Liền xương kỳ hai: diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội
tủy vv…can xương to sùi, vững chắc
Liền xương kỳ hai bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn [41],[43]:
1.4.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 3 tuần. Sau khi gãy xương, máu
từ các đầu xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục
máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính, với sự xuất hiện
của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu huỷ tổ chức hoại tử và các xương vụn. Ở
cuối giai đoạn này ổ gãy tạo một mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao
mạch tân tạo.
Vai trò của khối máu tụ trong q trình liền xương: vai trị của khối máu tụ
trong quá trình liền xương đã được biết đến từ lâu, những thí nghiệm của Kosaki

Miheno và cộng sự cho thấy khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng xương sẽ
thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở đây như là những kháng nguyên kích
hoạt q trình viêm xảy ra, với sự hoạt hố của các cytokine tham gia quá trình
miễn dịch, viêm khởi đầu cho quá trình liền xương diễn ra về sau. Khi q trình
viêm xảy ra, các chất trung gian hố học được giải phóng trong đó có các chất cảm
ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hoá thành những tế bào biệt hoá
tạo xương. Đến lượt mình, các tế bào xương đã biệt hố dưới tác động của các chất
trung gian hoá học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng
thời các chất trung gian hoá học, hoá hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra
để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.
1.4.2. Giai đoạn tạo can xương


25
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tuỳ thuộc vào những yếu tố
ảnh hưởng đến qúa trình liền xương, song thường diễn ra xong trong khoảng tháng
thứ 2, thứ 3 sau khi gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các
giai đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi
collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng
hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trìng tăng sinh được thực hiện
hình thành lên can xương thời kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy.
- Can xương cứng: chất dạng xương dần dần được khống hố tạo xương chưa
trưởng thành, qúa trình khống hoá bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên ở chỗ
tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối liền với
nhau.
1.4.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các huỷ cốt bào và các tạo cốt bào, quá
trình được lặp di lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó quan trọng là

yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu tố thuận lợi để hình
thành can và sửa chữa nhanh hơn. Yếu tố định hướng về mặt di truyền của các chất
cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.
1.4.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau đó
chậm dần và diễn ra suốt đời. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phù hợp
với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tuỷ được tái
lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa.
Các giai đoạn của quá trình liền xương sau gãy [43].