BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


HỒNG KHÁNH HỊA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH
BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA (Ngoại thần kinh)
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học : PGS. TS. HUỲNH LÊ PHƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Hồng Khánh Hịa

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1

LỊCH SỬ VỀ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG MÁU TỤ DƯỚI MÀNG

CỨNG NỘI SỌ .............................................................................................. 4
1.1.1

Ngoài nước .................................................................................... 4

1.1.2

Trong nước .................................................................................... 6

1.2

SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU SỌ NÃO ................................................. 7


1.2.1

Hộp sọ ........................................................................................... 7

1.2.2

Não bộ ........................................................................................... 8

1.2.3

Giải phẫu màng não .................................................................... 10

1.2.4

Sinh lý dịch não tủy .................................................................... 11

1.3

CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ............. 13

1.4

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG VÀ MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG

ĐIỀU TRỊ ..................................................................................................... 14
1.5

BỆNH LÝ MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH NỘI SỌ ... 19



CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 25
2.1

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 25

2.2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 25

2.3

CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ......................................................... 26

2.4

XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................ 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 33
3.1

ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..................................... 33

3.1.1

Tuổi ............................................................................................. 33

3.1.2

Giới ............................................................................................. 34


3.1.3

Nguyên nhân chấn thương .......................................................... 34

3.1.4

Biểu hiện tri giác trước nhập viện .............................................. 35

3.1.5

Tri giác trước phẫu thuật theo thang điểm GCS ......................... 36

3.1.6

Phân bố tình trạng tri giác trước phẫu thuật theo nhóm tuổi ...... 36

3.1.7

Phản xạ đồng tử .......................................................................... 37

3.1.8

Phân bố tình trạng đồng tử theo điểm GCS trước phẫu thuật .... 37

3.1.9

Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm vào viện ..... 38

3.1.10 Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm phẫu thuật .. 39

3.1.11 Tri giác trước phẫu thuật và thời điểm xuất viện theo thang điểm
GCS
3.2

..................................................................................................... 40

CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC ................................................. 40

3.2.1

Vỡ xương sọ................................................................................ 40

3.2.2

Độ dày khối máu tụ đo được trên phim CT- scan ...................... 41


3.2.3

Độ lệch đường giữa..................................................................... 41

3.2.4

Tình trạng bể nền ........................................................................ 42

3.2.5

Các tổn thương nội sọ kèm theo ................................................. 42

3.2.6


Đánh giá phim CT-scan theo thang điểm Rotterdam score ........ 43

3.3

CÁC BIẾN SỐ VỀ ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ .................................. 44

3.3.1

Nguồn chảy máu ghi nhận trong phẫu thuật ............................... 44

3.3.2

Thời gian nằm viện ..................................................................... 44

3.3.3

Thời gian thở máy ....................................................................... 45

3.3.4

Biến chứng .................................................................................. 45

3.3.5

Tình trạng tri giác thời điểm xuất viện/ chuyển viện ................. 45

3.3.6

Sự phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng theo thang


điểm GOS.................................................................................................. 46
3.3.7

Sự phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 6 tháng theo thang

điểm GOS.................................................................................................. 47
3.4

PHÂN TÍCH ....................................................................................... 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 58
4.1

ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU............................................... 58

4.2

CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC ................................................. 66

4.3

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT, KẾT QUẢ, BIẾN CHỨNG .................. 72

KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BN

Bệnh nhân

BVCR

Bệnh viện Chợ Rẫy

CTSN

Chấn thương sọ não

DNT

Dịch não tủy

GCS

Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow

GOS

Đánh giá sự hồi phục chức năng của Glasgow

MTDMC

Máu tụ dưới màng cứng

MTNMC


Máu tụ ngoài màng cứng

MTTN

Máu tụ trong não

TALNS

Tăng áp lực nội sọ

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT


Acute form

Dạng cấp tính

Asymptomatic

Khơng triệu chứng

Chronic form

Dạng mạn tính

Conservative treatment

Điều trị bảo tồn

Craniectomy

Mở bỏ nắp sọ

Craniotomy

Mở nắp sọ

Digital Subtraction Angiography

Chụp mạch máu xóa nền

(DSA)
Head trauma


Chấn thương đầu

Loss of consciousness

Mất tri giác

Lucid interval

Khoảng tỉnh

Magnetic Resonance Imaging

Cộng hưởng từ

(MRI)
Subacute form

Dạng bán cấp

Surgical management

Điều trị phẫu thuật

Vegetative state

Trạng thái thực vật


DANH MỤC CÁC BẢNG


Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................. 33
Bảng 3.2. Phân bố tình trạng tri giác trước phẫu thuật theo nhóm tuổi .......... 36
Bảng 3.3. Phân bố tình trạng đồng tử theo điểm GCS trước phẫu thuật ........ 37
Bảng 3.4. Tương quan giữa tri giác trước phẫu thuật và thời điểm ra viện .... 40
Bảng 3.5. Hình ảnh vỡ xương sọ trên phim CT- scan .................................... 40
Bảng 3.6. Độ lệch đường giữa ........................................................................ 41
Bảng 3.7. Tình trạng chèn ép bể nền............................................................... 42
Bảng 3.8. Điểm rotterdam trên phim CT scan trước mổ ................................ 43
Bảng 3.9. Tình trạng tri giác thời điểm xuất viện/ chuyển viện ..................... 46
Bảng 3.10. Phân bố mức phục hồi chức năng theo nhóm tuổi ....................... 48
Bảng 3.11. Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo nguyên
nhân chấn thương ............................................................................................ 48
Bảng 3.12. Phân bố mức phục hồi chức năng theo tri giác trước phẫu thuật . 49
Bảng 3.13. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo thời gian từ chấn
thương đến nhập viện ...................................................................................... 50
Bảng 3.14. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo thời gian từ chấn
thương đến thời điểm phẫu thuật .................................................................... 50
Bảng 3.15. Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo tình trạng tri giác sau
chấn thương ..................................................................................................... 51
Bảng 3.16. Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng
đồng tử trước phẫu thuật ................................................................................. 51
Bảng 3.17. Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng
yếu liệt chi trước phẫu thuật ............................................................................ 52


Bảng 3.18. Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo độ dày khối
máu tụ .............................................................................................................. 53
Bảng 3.19. Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo độ di lệch
đường giữa....................................................................................................... 53

Bảng 3.20. Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng
bể nền .............................................................................................................. 54
Bảng 3.21. Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng
xuất huyết dưới nhện do chấn thương ............................................................. 54
Bảng 3.22. Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng tụ
máu ngồi màng cứng kèm theo ..................................................................... 55
Bảng 3.23. Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình xuất
huyết não thất kèm theo .................................................................................. 55
Bảng 3.24. Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng
phù não lan tỏa kèm theo ................................................................................ 56
Bảng 3.25. Phân bố mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng theo tình trạng
dập xuất huyết não kèm theo........................................................................... 56
Bảng 3.26. Phân bố mức phục hồi chức năng theo điểm Rotterdam trước phẫu
thuật ................................................................................................................. 57
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi các nghiên cứu ...................................................... 59
Bảng 4.2. So sánh GCS trước phẫu thuật giữa các nghiên cứu ...................... 62
Bảng 4.3. So sánh phản xạ đồng tử giữa các nghiên cứu ............................... 63
Bảng 4.4. So sánh độ lệch đường giữa giữa các nghiên cứu .......................... 67
Bảng 4.5. So tình trạng bể nền giữa các nghiên cứu ....................................... 68
Bảng 4.6. So sánh tỉ lệ máu tụ ngoài màng cứng giữa các nghiên cứu .......... 68
Bảng 4.7. So sánh tỉ lệ xuất huyết dưới nhện giữa các nghiên cứu ................ 69
Bảng 4.8. So sánh tỉ lệ xuất huyết não thất giữa các nghiên cứu.................... 70
Bảng 4.9. So sánh tỉ lệ dập xuật huyết não giữa các nghiên cứu .................... 70


Bảng 4.10. So sánh tỉ lệ phù não lan tỏa giữa các nghiên cứu........................ 71
Bảng 4.11. So sánh điểm Rotterdam giữa các nghiên cứu ............................. 72
Bảng 4.12. So sánh mức độ phục hồi chức năng giữa các nghiên cứu .......... 73



DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính ................................................................. 34
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân chấn thương .......................................................... 34
Biểu đồ 3.3. Biểu hiện tri giác trước nhập viện .............................................. 35
Biểu đồ 3.4. Phân bố tình trạng tri giác trước phẫu thuật theo thang điểm
GCS ................................................................................................................. 36
Biểu đồ 3.5. Phản xạ đồng tử .......................................................................... 37
Biểu đồ 3.6. Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm vào viện ..... 38
Biểu đồ 3.7. Thời gian từ thời điểm chấn thương đến thời điểm phẫu thuật .. 39
Biểu đồ 3.8. Độ dày khối máu tụ .................................................................... 41
Biểu đồ 3.9. Các tổn thương nội sọ kèm theo ................................................. 42
Biểu đồ 3.10. Nguồn chảy máu ghi nhận trong phẫu thuật ............................ 44
Biểu đồ 3.11. Biến chứng ................................................................................ 45
Biểu đồ 3.12. Mức độ phục hồi chức năng sau 3 tháng .................................. 46
Biểu đồ 3.13. Mức độ phục hồi chức năng sau 6 tháng .................................. 47
Biểu đồ 4.1. So sánh tỉ lệ nam nữ giữa các nghiên cứu .................................. 59
Biểu đồ 4.2. So sánh nguyên nhân chấn thương giữa các nghiên cứu............ 61


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Hộp sọ nhìn từ trên ............................................................................ 8
Hình 1.2. Não, lát cắt đứng dọc ...................................................................... 10
Hình 1.3. Giải phẫu màng não ........................................................................ 11
Hình 1.4. Sinh lý dịch não tủy......................................................................... 12
Hình 1.5. Máu tụ dưới màng cứng trên phim CT- Scan khơng cản quang .... 22
Hình 1.6. Bệnh nhân được nằm ngửa, đầu nghiêng và được cố định bằng
khung đầu ........................................................................................................ 31
Hình 1.7. Các bước phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng .......................... 32



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Những năm gần đây, tai nạn giao thông đường bộ đang trở thành một
trong những mối quan tâm hàng đầu của ngành y tế và của toàn xã hội. Trong
đó chấn thương sọ não đứng hàng đầu về tỷ lệ tử vong cao cùng những biến
chứng, di chứng nặng nề là một gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vùng Châu Á-Thái Bình Dương năm 2010
có 336.439 trường hợp tử vong do TNGT, với tỷ lệ tử vong là 18,48 trên
100.000 dân, tăng 2,4% so với năm 2007. So với các vùng khác thì đây là vùng
có tỷ lệ chết do TNGT cao nhất với 95% là ở các nước thu nhập thấp và trung
bình, trong đó có Việt Nam. TNGT làm cho GDP thiệt hại khoảng 1,1- 3,5%,
49% người bị nạn là những người độ tuổi từ 15-44 với 75% là nam giới. TNGT
là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau các thảm họa khác như chiến tranh và
thiên tai.[38], [39].
Tại Việt Nam, tình hình TNGT đường bộ những năm gần đây cũng diễn
biến phức tạp. Trong năm 2010, cả nước xảy ra gần 15.000 vụ tai nạn giao
thông, làm chết trên 11.029 người [38], [39]. Trong đó đường bộ xảy ra nhiều
TNGT nhất. Nếu tính trung bình thì số người thiệt mạng do TNGT là 24,7 trên
100.000 dân, đứng thứ 3 trong khu vực Châu Á-Thái Bình Dương [38], [39].
Mặc dù có nhiều biện pháp được đưa ra như đội mũ bảo hiểm, nghiêm cấm sử
dụng rượu bia khi tham gia giao thơng nhưng vì nhiều lý do khác nhau, tình
hình TNGT nói chung và đặc biệt là chấn thương sọ não vẫn còn tỷ lệ khá cao,
đặc biệt số người chết do TNGT không giảm nhiều so với cách đây 10 năm
[38], [39].


2


Người tham gia giao thơng chưa có sự hiểu biết cụ thể luật giao thông
đường bộ, chưa làm tốt việc sơ cứu, cấp cứu ban đầu, tỷ lệ chuyển tuyến trên
cịn trong tình trạng nặng và muộn địi hỏi phải có hệ thống cấp cứu vận chuyển
CTSN kịp thời hơn. Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến trung ương, đáng
tiếc số lượng bệnh nhân chuyển đến thường muộn, đặc biệt là các trường hợp
máu tụ dưới màng cứng cấp tính nặng có nguy cơ tử vong cao. Đặc biệt ở nhóm
bệnh nhân có tình trạng tri giác lúc nhập viện thấp với GCS ≤ 8 điểm, thời gian
nằm viện, tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh tật còn cao. Thời gian từ thời điểm chấn
thương đến thời điểm phẫu thuật đóng vai trị quan trọng trong bệnh lí máu tụ.
Một can thiệp sớm và kịp thời có thể thay đổi kết quản điều trị theo hướng có
lợi. Trong nước có nhiều nghiên cứu về chấn thương sọ não và bệnh lí máu tụ,
tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu tồn diện và đầy đủ về nhóm
bệnh nhân này.
Trước tình hình đó, với sự giúp đỡ của Bộ môn Ngoại thần kinh Đại Học
Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy,
chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính
bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.”


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính
theo thang điểm GOS trên bệnh nhân chấn thương sọ não có GCS ≤ 8
điểm.
2. Khảo sát mối liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu
thuật, tri giác trước phẫu thuật, đặc điểm của khối máu tụ và các tổn
thương sọ não phối hợp trên phim CT-scan với kết quả điều trị.



4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ VỀ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG MÁU TỤ DƯỚI MÀNG
CỨNG NỘI SỌ
1.1.1 Ngoài nước
Leitgeb nghiên cứu kết quả điều trị chấn thương sọ não nặng do máu tụ
dưới màng cứng cấp trên 738 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, 360 trường
hợp (49%) có máu tụ dưới màng cứng cấp. Trong số này, 46,7% chết tại bệnh
viện, 18,6% có kết quả xấu, và 32,2% có kết quả tốt. Tỉ lệ tử vong dự đốn
bằng thang điểm Rotterdam tương quan tốt với tỉ lệ tử vong quan sát. Tuổi,
mức độ nặng của chấn thương sọ não, và tình trạng thần kinh là những yếu tố
chính ảnh hưởng kết quả sau chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng
cứng cấp. Điều trị không phẫu thuật có liên quan với tỷ lệ tử vong cao hơn [27].
Kyu-Hong Kim nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và tử vong trên bệnh
nhân máu tụ dưới màng cứng cấp do chấn thương được phẫu thuật ghi nhận
256 trường hợp, ghi nhận nhiều khả năng phục hồi chức năng ở những bệnh
nhân dưới 40 tuổi, bệnh nhân bị tai nạn xe mơ tơ và cịn phản ứng đồng tử trước
phẫu thuật, điểm GCS cao và khơng có phù não cấp trong khi phẫu thuật [26].
Tien Homer và cộng sự vào năm 2011 có bài báo cáo trên tạp chí “Annals
of Surgery” về “Việc rút ngắn thời gian trước mổ làm giảm tử vong của bệnh
nhân chấn thương với máu tụ dưới màng cứng cấp” trên 149 bệnh nhân. Nhìn
chung, 40% (n = 60) bệnh nhân tử vong. Có một xu hướng mạnh mẽ cho thấy
rằng các bệnh nhân đến trong "giờ vàng sau chấn thương" đã giảm tỷ lệ tử vong.


5


Tuy nhiên, khơng có sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong giữa bệnh nhân được mở
sọ trong vòng 4 giờ và sau 4 giờ [36].
Philipp Taussky năm 2008 báo cáo “Kết quả điều trị sau máu tụ dưới
màng cứng và ngoài màng cứng ở Thụy Sĩ” những bệnh nhân nhập viện với
chấn thương ngồi màng cứng cấp tính và tụ máu dưới màng cứng cấp được
điều trị trong vòng thời gian trung bình 3 giờ sau khi chấn thương, các yếu tố
như tuổi, GCS ban đầu và bất thường đồng tử là yếu tố quan trọng nhất liên
quan với kết quả điều trị [34].
Năm 1982, tác giả Gennareli nghiên cứu ảnh hưởng của các tổn thương
nội sọ khác nhau lên dự hậu của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, nhận thấy
đối với những bệnh nhân có GCS dưới 8, tỉ lệ tử vong thay đổi phụ thuộc vào
loại tổn thương chính, trong đó máu tụ dưới màng cứng là 61%, máu tụ ngoài
màng cứng là 20%, các tổn thương khu trú khác là 39%. Đối với tổn thương
lan tỏa, tỉ lệ tử vong là 32% [42].
Năm 2003, Chantal và cộng sự nghiên cứu 5600 bệnh nhân chấn thương
sọ não nặng phân tích ảnh hưởng của tuổi lên dự hậu của bệnh nhân, nhận thấy
tuổi càng cao thì tỉ lệ tử vong và dự hậu xấu càng cao. Tuy vậy, có một sự bất
lợi khi xác định ảnh hưởng của tuổi lên dự hậu bởi các yếu tố gây nhiễu [43].
Năm 2007, Marmarou và cộng sự nghiên cứu giá trị tiên đoán của thang
điểm Glasgow và phản xạ đồng tử trước khi nhập viện và lúc nhập viện ở bệnh
nhân chấn thương sọ não. Tác giả nhận thấy mối liên hệ mạnh giữa đáp ứng
đồng tử và điểm Glasgow với dự hậu sau 6 tháng. Trong đó những giá trị ghi
nhận tại bệnh viện liên quan mật thiết hơn [44].
Năm 2005, Maas và cộng sự nghiên cứu sự liên quan giữa dự hậu của
bệnh nhân và các đặc điểm trên phim cắt lớp vi tính. Tác giả đề xuất thang điểm
Rotterdam để tiên lượng bệnh nhân. Thang điểm có các tham số: tình trạng bể


6


nền, lệch đường giữa, xuất huyết não thất hay dưới nhện do chấn thương và sự
có mặt của khối chốn chỗ [64].
1.1.2 Trong nước
Vũ Văn Hòe nghiên cứu 126 trường hợp chấn thương sọ não nặng được
mở sọ giải áp, kết quả khá và tốt sau mổ là 50%, tử vong 30,16%. Kết quả phẫu
thuật phụ thuộc vào điểm Glasgow, giãn đồng tử, thể tích máu tụ, đè đẩy đường
giữa và bể đáy trên phim CT-scan [4].
Nguyễn Hùng Minh nghiên cứu 69 trường hợp chấn thương sọ não nặng
được phẫu thuật bằng phương pháp mở sọ giải áp cho kết quả tốt ở nhóm dưới
30 tuổi và tri giác trên 7 điểm, thời gian mổ trước 8 giờ. Mở sọ rộng giải áp có
vá chùng màng cứng giúp giải áp triệt để hơn, nhanh hơn và bước đầu cho kết
quả hồi phục nhanh hơn [8].
Võ Tấn Sơn, Nguyễn Thanh Huy nghiên cứu hồi cứu 124 trường hợp
máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương được phẫu thuật tại Bệnh viện
Chợ Rẫy thấy các yếu tố giới, tuổi, nguyên nhân tai nạn, thời gian từ chấn
thương đến phẫu thuật khơng liên quan có ý nghĩa đến tiên lượng kết quả. Tổn
thương ngoài sọ phối hợp, khoảng tỉnh, tri giác lúc nhập viện và lúc chỉ định
phẫu thuật, tình trạng đồng tử có ý nghĩa đến tiên lượng kết quả. Yếu tố hình
ảnh như bề dày khối máu tụ, độ di lệch đường giữa, tình trạng các bể nền dịch
não tủy, số lượng tổn thương trong sọ phối hợp liên quan có ý nghĩa đến tiên
lượng kết quả [13].
Đồng Văn Hệ, Nguyễn Thị Vân Bình đánh giá kết quả xa sau điều trị
chấn thương sọ não nặng trên 41 bệnh nhân CTSN nặng (GCS ≤ 8) sống và ra
viện từ 09/2006 đến 01/2007. Kết quả được đánh giá dựa trên bảng Glasgow
Outcome Scale (GOS) sau 3 tháng kể từ khi ra viện. Nhóm bệnh nhân được đặt
nội khí quản có khả năng hồi phục tốt hơn nhóm chưa được đặt nội khí quản.
Nhóm được dùng Manitol đúng chỉ định cho kết quả tốt hơn nhóm khơng được


7


dùng. Tuần hoàn ổn định cho kết quả tốt hơn. Hô hấp tốt cho kết quả tốt hơn.
Hôn mê sâu cho kết quả xấu hơn. Đồng tử giãn kết quả kém hơn. Phù não nhiều,
bể đáy xóa và chảy máu màng mềm thì kết quả kém hơn. Mổ nếu có máu tụ nội
sọ chèn ép cho kết quả tốt hơn [2].
1.2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU SỌ NÃO
1.2.1 Hộp sọ
Hộp sọ được cấu tạo bởi 4 xương chính: xương trán, xương thái dương,
xương chẩm và xương đỉnh [11].
Xương trán nằm phía trước hộp sọ được chia làm 3 phần: phần thẳng,
phần ngang và phần mũi. Phần thẳng hay phần trán: ở giữa có diện trên góc
mũi, 2 bên đường giữa có ụ trán, cung mày và bờ trên ổ mắt. Phần ngang hay
trần ổ mắt: có hố rịng rọc và hố tuyến lệ. Phần mũi: nhỏ và chu vi không đều,
nhỏ xuống dưới khớp với xương mũi và mõm trán của xương hàm trên [11].
Xương thái dương là xương đôi, một phần nằm ở bên vòm sọ, một phần
tạo nên nền sọ. được chia làm 3 phần: phần thẳng, phần nhĩ và phần đá. Phần
thẳng hay phần trai rất mỏng, mặt ngồi có hố thái dương để cho cơ thái dương
bám, mặt trong có rãnh động mạch màng não giữa.
Xương chẩm có 2 ụ chẩm ngồi tương ứng với 2 hố tiểu não bên trong,
mặt dưới có 2 lồi cầu chẩm giống như hình đế giày ở 2 bên lỗ chẩm để khớp
với đối sống cổ 1 [11].
Xương đỉnh có 2 xương thẳng góc với vịm sọ, đường khớp giữa 2 xương
đỉnh và xương trán tạo nên khớp trước (khớp Bredma), với xương chẩm tạo
nên khớp sau( khớp Lamda) [11].


8

Hình 1.1. Hộp sọ nhìn từ trên
“Nguồn: Gray, 2008”[45]

1.2.2 Não bộ
Não nằm trong hộp sọ, được bao bọc bảo vệ bởi hộp sọ và các màng não,
nó cũng được ni dưỡng bởi hệ thống tưới máu não. Các màng não mà đặc
biệt là khoang dưới nhện hình thành đường lưu thông dịch não tủy. Màng cứng
cùng phần xương tạo thành các xoang tĩnh mạch đảm bảo tuần hoàn máu não
được thăng bằng, đều khắp. Phần màng não tạo nên lều tiểu não chia hộp sọ
thành hai phần: phần trên là hố lớn chứa bán cầu đại não, phần dưới là hố sau
chứa thân não và tiểu não [12].
Ở hố lớn ngay chính giữa là vùng gian não, ở trên và hai bên là hai bán
cầu đại não. Vùng gian não bao gồm đồi thị, hạ khâu não, tuyến yên và ở giữa


9

vùng gian não là não thất III. Xung quanh gian não tập trung nhiều nhân xám
trung ương mà chủ yếu là nhân đuôi và nhân đậu, chúng là thành phần quan
trọng của hệ ngoại tháp. Vỏ não bao phủ mặt ngoài của bán cầu não. Các rãnh
Sylvius, Rolando và rãnh đỉnh chẩm chia mặt ngoài và mặt trong thành các
thùy. Đó là thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương. Các rãnh nhỏ chia
các thùy thành các hồi. Mỗi thùy đảm nhiệm chức năng khác nhau [12].
Ở hố sau có chứa thân não và tiểu não. Thân não có ba thành phần nối
tiếp nhau từ dưới lên trên là hành não, cầu não và cuống não. Tiểu não ở sau
thân não và đính vào thân não bởi sáu cuống tiểu não (hai trên, hai giữa và hai
dưới). Tiểu não bao gồm bán cầu tiểu não (tiểu não mới) và tiểu não nguyên
thủy - tiểu não cổ (thùy giun - thùy nhộng) [45].
Não nằm trong hộp sọ: dựa vào cơ sở về phát sinh chủng loại và phát
sinh cá thể, não được chia thành 3 vùng chính. Đi từ dưới lên trên có trám não
hay cịn gọi não sau, trung não hay não giữa, và tiền não hay còn gọi là não
trước [45].
Trám não được chia thành tủy não hay hành não, cầu não và tiểu não.

Hành não, cầu não, não giữa gọi chung là thân não nằm ngay trên phần nền của
xương chẩm và xương bướm. Hành não là phần liên tiếp với tủy sống. Cầu não
nằm trên hành não. Não giữa là một đoạn ngắn của thân não và nằm trên cầu
não. Tiểu não bao gồm 2 bán cầu nối với nhau bởi thùy nhộng ở giữa [45].
Não trước chia thành gian não và đoan não. Gian não bao gồm đồi thị,
hạ đồi, trên đồi, dưới đồi. Đoan não bao gồm 2 bán cầu đại não [45].


10

Hình 1.2. Não, lát cắt đứng dọc
“Nguồn: Gray, 2008”[45]
1.2.3 Giải phẫu màng não
Màng não và màng tủy bao bọc não và tủy gồm có 3 màng : màng cứng,
màng nhện và màng nuôi. Những nhà phẫu thuật cổ xưa đã biết rằng những
bệnh nhân bể xương sọ nặng vẫn có thể sống sót nếu xương vỡ khơng làm rách
màng cứng [56].
Màng cứng bao bọc bán cầu đại não và thân não gồm có 2 lớp, trong
khoang sọ 2 lớp này dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang)
[56], [70].
Màng nhện là màng mỏng nằm giữa màng cứng và màng mềm, màng
này không bám sát vào màng cứng nên có một khoang nằm giữa 2 màng này là
khoang dưới màng cứng. Khoang này đóng vai trị quan trọng trong lâm sàng.
Bởi vì màng cứng chứa nhiều mạch máu, vỡ các mạch máu đó do chấn thương
đầu có thể gây chảy máu dưới màng cứng tạo thành khối máu tụ dưới màng


11

cứng. Khối máu tụ có thể đẩy màng nhện ra xa màng cứng, lấp đầy khoang

dưới màng cứng, đè ép mô não [56].
Màng nuôi hay màng mềm phủ trực tiếp lên tổ chức thần kinh, dính sát
tổ chức não, có nhiều mạch máu, phân phối khắp bề mặt của não. Giữa màng
ni và màng nhện có khoang dưới nhện, chứa và lưu thông dịch não tủy.
Những sợi từ màng nhện xuyên qua khoang dưới nhện để nối với màng mềm
tạo thành mạng lưới như mạng nhện [12], [56], [70].

Hình 1.3. Giải phẫu màng não
“Nguồn: Gray, 2008”[45]
1.2.4 Sinh lý dịch não tủy
Dịch não tủy tiết ra trong các não thất bên bởi các đám rối màng mạch,
dịch não tủy từ não thất bên chảy vào não thất ba qua lỗ Monro, từ não thất ba


12

qua cống Sylvius vào não thất tư, từ não thất tư dịch não tủy chảy vào khoang
dưới nhện qua các lỗ Magendie và Luschka [12], [70].
Dịch não tủy được hấp thụ bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của
màng nhện), ngồi ra cịn bởi các tĩnh mạch màng não. Như vậy khi tổn thương
màng não, nhất định có những thay đổi trong dịch não tủy [12], [56].
Màng não nằm sát ngay đại não, mỗi khi màng não bị tổn thương đều
có thể ảnh hưởng đến đại não, gây những kích thích hoặc tổn thương thực sự
như rối loạn tinh thần hoặc tổn thương các dây thần kinh sọ não. Triệu chứng
não cục bộ là những triệu chứng thần kinh mượn, do tổ chức thần kinh nằm
dưới màng não. [12], [56].

Hình 1.4. Sinh lý dịch não tủy
“Nguồn: Gray. 2008”[45]



13

1.3 CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
Áp lực nội sọ bình thường thay đổi trong khoảng 4 đến 14mmHg. Tăng
áp lực nội sọ trên 20mmHg có thể gây tổn thương não. Theo giả thuyết MonroKellie, vịm sọ là một cấu trúc vững chắc vì vậy tổng thể tích của các thành
phần chứa trong nó quyết định áp lực nội sọ.
Trong hộp sọ có 3 thành phần: não, máu và dịch não tủy. Thành phần
não có thể tăng lên do phù não do chấn thương, nhồi máu hay phù phản ứng.
Thể tích máu có thể tăng lên do máu tụ hay giãn mạch ở những bệnh nhân giảm
thơng khí, ứ thán. Dịch não tủy tăng lên trong bệnh cảnh đầu nước .
Tăng áp lực nội sọ có thể gây tổn thương não bằng một vài cách. Tổn
thương khối chốn chỗ có thể gây lệch và thốt vị.
Tổn thương vùng thái dương có thể đẩy mỏm móc vào trong, chèn ép
não giữa, động mạch não sau đi giữa mỏm móc và não giữa có thể bị tắc dẫn
đến nhồi máu chẩm.
Khối choán chỗ ở bán cầu đại não có thể đẩy hồi đai lọt dưới liềm đại
não gây thoát vị dưới liềm, các nhánh của động mạch não trước chạy dọc mặt
trong của hồi đai có thể bị tắc nghẽn dẫn đến nhồi máu vùng đỉnh và vùng trán
trong.
Tăng áp lực lan toả ở bán cầu có thể dẫn đến thoát vị trung tâm hay gọi
là thoát vị qua lều. Tăng áp lực trong hố sọ sau có thể dẫn đến thốt vị trung
tâm lên trên hay thoát vị hạnh nhân qua lỗ chẩm [46].
Bệnh nhân tăng áp lực nội sọ thường có đau đầu, buồn nơn, nôn, và giảm
dần tri giác. Tam chứng Cushing là tăng huyết áp, nhịp tim chậm, thở không
đều thường xuất hiện muộn [46].