�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN QUANG THUẬN

ĐÁNH GIÁ

ẾT QU SỚM ĐI U TR

BƢỚU GIÁP ĐƠN NHÂN LÀNH TÍNH
DẠNG Đ C TR N SI U ÂM TUYẾN GIÁP
BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐỐT SÓNG CAO TẦN
Ngành: Ngoại khoa (Ngoại lồng ngực)
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN HỒNG BẮC
2. TS.BS. NGUYỄN HỒNG BÌNH

Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2018

Thơng tin kết quả nghiên cứu

�

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan, đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào.

Tác giả

Phan Quang Thuận

Thơng tin kết quả nghiên cứu


�

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt
Danh mục các chữ viết tắt tiếng nh
Ký hiệu
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
Đ T VẤN Đ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1 Giải phẫu tuyến giáp ................................................................................ 4
1.2 Mô phôi học, sinh lý và sinh lý bệnh của tuyến giáp ............................ 14

1.3 Chẩn đoán và điều trị m t ướu giáp đơn nhân ..................................... 19
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU .............. 45
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 45
2.2 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 46
2.3 Các iến số nghiên cứu .......................................................................... 46
2.4 Quy trình thực hiện can thiệp đốt sóng cao tần ..................................... 52
2.5 Vấn đề y đức .......................................................................................... 54
Chƣơng 3 KẾT QU NGHIÊN CỨU ......................................................... 55
3.1 Đặc điểm của dân số mẫu nghiên cứu ................................................... 55
3.2 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 56
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 61

Thông tin kết quả nghiên cứu


�

3.4 Kết quả can thiệp bằng sóng cao tần...................................................... 65
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 81
4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................... 81
4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 82
4.3 Sự thay đ i hình thái tuyến giáp ............................................................ 83
4.4 T lệ iến chứng của phương pháp can thiệp đốt s ng cao tần ............. 94
4.5 Giới hạn của nghiên cứu ........................................................................ 97
ẾT LUẬN .................................................................................................... 99
TÀI LIỆU THAM KH O
PHỤ LỤC

Thông tin kết quả nghiên cứu



�

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Thông tin kết quả nghiên cứu

Ch vi t tắt

Ti ng Việt

BGĐN

Bướu giáp đơn nhân

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CĐ

Chẩn đoán

CN

Chức năng


CLS

Cận lâm sàng

ĐT

Điều trị

GPB

Giải phẫu bệnh

LT

Lành tính

NG

Nhân giáp

PPIXL

Phương pháp ít xâm lấn

PPTTBG

Phần trăm thể tích ướu giảm

SA


Siêu âm

TTBG

Thể tích ướu giáp


�

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Ch vi t tắt

Ti ng Việt

Đối chi u Ti ng Anh

ATA

Hiệp h i tuyến giáp Hoa Kỳ

American Thyroid
Association

CT

Chụp cắt lớp điện toán

CT-scanner


FNA

Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ

Fine needle aspiration

FT3

T3 tự do

Free triiodothyronine

FT4

T4 tự do

Free thyroxine

HIFU

Siêu âm h i tụ cường đ cao

High intensity focused
ultrasound

PLA

Đốt laser qua da

Percutaneous Laser Ablation


PEI

Tiêm cồn qua a

Percutaneous ethanol
injection

PTH

N i tiết tố tuyến cận giáp

Parathyroid Hormone

RFA

Đốt bằng sóng cao tần

Radiofrequency Ablation

SD

Đ lệch chuẩn

Standard deviation

T3

Triodothyronine


T4

Thyroxine

TSH

N i tiết tố kích thích tuyến giáp

Thyroid-stimulating hormone

TRH

N i tiết tố hướng tuyến giáp

Thyrotropin-releasing
hormone

TI-RADS

Thơng tin kết quả nghiên cứu

Hệ thống dữ liệu báo cáo về hình

Thyroid image reporting and

thể tuyến giáp trên siêu âm

data system



�

KÝ HIỆU
Về ý nghĩa thống kê:
NS (non significant): sự khác biệt không c ý nghĩa thống kê.
*: sự khác biệt c ý nghĩa thống kê với p< 0,05
**: sự khác biệt c ý nghĩa thống kê với p< 0,001
N: số cá thể trong mẫu nghiên cứu

Thông tin kết quả nghiên cứu


�

DANH MỤC CÁC B NG
Bảng 1.1. Phân loại ướu giáp theo Oxford textbook of surgery (2000) ....... 20
Bảng 1.2. Phân đ

ướu giáp theo t chức Y tế thế giới ............................... 23

Bảng 1.3. Tiếp cận phân loại TI-R DS năm 2011 của Jin Young Kwak ...... 25
Bảng 1.4. Nguy cơ ác tính theo TI-RADS ...................................................... 26
Bảng 1.5. Phân loại Bethesda mơ học tuyến giáp ........................................... 30
Bảng 3.1 Phân ố theo nghề nghiệp ................................................................ 56
Bảng 3.2 Kết quả điều trị thuốc trước can thiệp của 60 bệnh nhân. ............... 60
Bảng 3.3 Bệnh

m theo trên BN c BGĐN .................................................. 60

Bảng 3.4 Phân nhóm theo thể tích nhân giáp.................................................. 61

Bảng 3.5 Kích thước nhân giáp an đầu ......................................................... 62
Bảng 3.6 Bảng xét nghiệm chức năng tuyến giáp trước can thiệp ................. 64
Bảng 3.7 Thời gian can thiệp trung bình ở các nhóm nhân giáp. ................... 65
Bảng 3.8 Năng lượng can thiệp trung ình ở các nh m nhân giáp................. 66
Bảng 3.9 Mức đ đau sau can thiệp giữa các nh m nhân giáp ....................... 66
Bảng 3.10 Thay đ i thể tích NG sau can thiệp ở thời điểm 1 tháng ............... 67
Bảng 3.11 Bảng thay đ i thể tích trung ình ở các nh m nhân giáp ở thời
điểm 1 tháng ............................................................................... 68
Bảng 3.12 Thay đ i đường ính NG ở thời điểm 1 tháng .............................. 69
Bảng 3.13 Thay đ i hình thái hác ở thời điểm 1 tháng ................................. 70
Bảng 3.14 Chức năng tuyến giáp tại thời điểm can thiệp 1 tháng .................. 71
Bảng 3.15 Thay đ i thể tích NG sau can thiệp ở thời điểm 3 tháng so với an
đầu và so với thời điểm 1 tháng ........................................... 71
Bảng 3.16 Bảng thay đ i thể tích trung ình ở các nh m nhân giáp ở thời
điểm 3 tháng so với an đầu và 3 tháng so với 1 tháng ...... 72
Bảng 3.17 Thay đ i đường ính NG ở thời điểm 3 tháng so với an đầu .. 73

Thông tin kết quả nghiên cứu


�

Bảng 3.18 Thay đ i hình thái hác ở thời điểm 3 tháng ................................. 74
Bảng 3.19 Chức năng tuyến giáp ở thời điểm 3 tháng.................................... 75
Bảng 3.20 Thay đ i thể tích NG sau can thiệp ở thời điểm 6 tháng so với an
đầu , thời điểm 6 so với 1 tháng và 3 tháng ........................... 75
Bảng 3.21 Thay đ i thể tích trung ình ở các nh m nhân giáp ở thời điểm 6
tháng so với an đầu ,

6 tháng so với thời điểm 1 tháng và 3


tháng .......................................................................................... 76
Bảng 3.22 Thay đ i đường ính NG ở thời điểm 6 tháng so với an đầu ...... 77
Bảng 3.23 Thay đ i hình thái hác ở thời điểm 6 tháng ................................. 78
Bảng 3.24 Chức năng tuyến giáp tại thời điểm 6 tháng .................................. 79
Bảng 4.1 So sánh tu i trung ình với các nghiên cứu trên thế giới ................ 81
Bảng 4.2 Phần trăm thể tích ướu giảm ở thời điểm 6 tháng so sánh với các
tác giả hác ................................................................................. 87
Bảng 4.3 Phần trăm thể tích ướu giảm ở thời điểm 1 và 3 tháng so sánh với
các tác giả hác ........................................................................... 88
Bảng 4.4 So sánh PTTTBG l c 6 tháng giữa các nh m NG với tác giả hác 91

Thông tin kết quả nghiên cứu


�

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tu i .............................................................. 55
Biểu đồ 3.2. Vị trí nhân giáp ........................................................................... 56
Biểu đồ 3.3. Phân đ

ướu theo WHO ........................................................... 57

Biểu đồ 3.4. Giới hạn của nhân giáp ............................................................... 57
Biểu đồ 3.5. Đ

i đ ng nhân giáp ................................................................. 58

Biểu đồ 3.6. Mật đ nhân giáp ........................................................................ 58

Biểu đồ 3.7. Thời gian phát hiện nhân giáp .................................................... 59
Biểu đồ 3.8. Triệu chứng đến khám. ............................................................... 59
Biểu đồ 3.9. Phân nhóm theo thể tích nhân giáp ............................................ 61
Biểu đồ 3.10. Phân đ theo TI-RADS ............................................................ 62
Biểu đồ 3.11 Phân đ theo ATA 2015 ............................................................ 63
Biểu đồ 3.12 Đ phản âm của nhân giáp ........................................................ 63
Biểu đồ 3.13 Vị trí nhân giáp trên thùy giáp ................................................... 64
Biểu đồ 4.1 Sự thay đ i đường ính lớn nhất trung ình ............................... 84
Biểu đồ 4.2 Sự thay đ i thể tích NG và phần trăm thể tích ướu giảm .......... 85
Biểu đồ 4.3 Phần trăm thể tích ướu giảm so sánh giữa các nghiên cứu ....... 89
Biểu đồ 4.4 Năng lượng và Thời gian can thiệp trung ình ở các nh m NG . 90
Biểu đồ 4.5 Phần trăm thể tích ướu giảm trung ình ở các nh m nhân giáp
theo các thời điểm sau can thiệp ..................................................................... 92
Biểu đồ 4.6 Thay đ i tính chất NG sau can thiệp ........................................... 92
Biểu đồ 4.7 Thay đ i đ phản âm nhân giáp .................................................. 93
Biểu đồ 4.8. Biểu đồ thay đ i hình ạng nhân giáp sau can thiệp RFA ......... 94
Biểu đồ 4.9 Mức đ đau sau can thiệp ............................................................ 94
Biểu đồ 4.10 Sự thay đ i nồng đ hormone giáp sau can thiệp...................... 96

Thông tin kết quả nghiên cứu


�

DANH MỤC CÁC HÌNH NH
Hình 1.1. Vị trí tuyến giáp trong ngăn tạng ...................................................... 6
Hình 1.2. Thần kinh quặt ngược và các đ ng mạch cấp máu tuyến giáp nhìn
từ phía sau ......................................................................................... 8
Hình 1.3. Tĩnh mạch của tuyến giáp nhìn từ phía trước ................................. 10
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang tuyến giáp ở c và các cấu trúc liên quan ........ 14

Hình 1.5. Vi thể tuyến giáp ............................................................................. 15
Hình 1.6. T ng hợp và điều hòa chế tiết hormon tuyến giáp ........................ 17
Hình 1.7. Phân nh m nhân giáp theo T 2015 ............................................ 27
Hình 1.8. Hướng kim song song với mặt phẳng của đầu dò. Phản âm của kim
trong nhân ( mũi tên)...................................................................... 29
Hình 1.9. Hướng kim vng góc với mặt phẳng của đầu ò, đầu kim trong
nhân (mũi tên) ................................................................................. 30
Hình 1.10. Máy CoATherm AK- F200 ùng trong đốt sóng cao tần NG ...... 33
Hình 1.11. Đầu đốt RF

ưới siêu âm ........................................................... 33

Hình 1.12. K thuật đốt điện cực i chuyển và đốt điện cực cố định [36
......................................................................................................... 35
Hình 1.13. V

ướu trên hình ảnh CT-scanner............................................... 37

Hình 1.14. Cơ chế t n thương các cấu tr c sâu hi can thiệp RF ................ 37
Hình 1.15. Siêu âm cho thấy t n thương chu i hạch giao cảm c giữa, mũi tên
là đầu đốt, tam giác là chu i hạch giao cảm c giữa gần đ ng mạch
cảnh chung. ..................................................................................... 39
Hình 1.16. Thần inh phụ nhánh tủy sống ...................................................... 39

Thơng tin kết quả nghiên cứu


�

Hình 1.17. Diễn tiến ướu giáp nhân sau điều trị RFA .................................. 40

Hình 1.18. Ảnh mơ phỏng điều trị nhân giáp bằng máy HIFU ...................... 41
Hình 1.19. Đầu đốt vi sóng trong BGĐN lành tính ........................................ 42
Hình 2.1 Hình minh họa phân loại đau theo Wong- Baker ............................ 50
Hình 2.2 K thuật xuyên eo giáp và đốt di chuyển ................................. 54

Thông tin kết quả nghiên cứu


�

1

Đ T VẤN Đ
Theo hiệp h i Tuyến Giáp Hoa Kỳ ( T ) nhân giáp (NG) là tình trạng
phì đại tế ào tuyến giáp hình thành m t hối u trong tuyến giáp, c thể lành
tính hoặc ác tính [24 .
NG bao gồm ướu giáp đơn nhân (BGĐN) và ướu giáp đa nhân, trong
đ BGĐN là iểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của NG chiếm 74,7
[2,4,6].
Tại Việt Nam t lệ BGĐN phân bố từ 3 đến 40

tùy từng địa phương

[2 . Trong đ ở Nam B t lệ người mắc bệnh ướu giáp nhân là 20 - 30%.
[2,4]. T lệ BGĐN qua hám lâm sàng chiếm từ 1-5% bệnh lý tuyến giáp
[6,24 , với sự phát triển của siêu âm TG t lệ phát hiện BGĐN trong ân số
lên tới 19-68% [24].
BGĐN c thể lành tính hoặc ác tính, trong đ 90
tuyến giáp chiếm 7-10


là lành tính, ung thư

các trường hợp BGĐN [24]. Tại Việt Nam BGĐN

lành tính chiếm t lệ 23,02% trong tất cả ệnh lý của TG [2]. BGĐN được
chia thành a ạng đặc, h n hợp và nang ựa vào t lệ mô trên siêu âm, trong
đ BGĐN ạng đặc được định nghĩa là thành phần mô đặc chiếm trên 70%
[24,44].
Mặc ù đa số các BGĐN là lành tính nhưng yêu cầu can thiệp vẫn được
đặt ra do các triệu chứng o ch n ép, ướu giáp tăng chức năng hoặc do vấn
đề thẩm m [25]. M t BGĐN lành tính c chỉ định điều trị hi ướu gây ra
triệu chứng cho bệnh nhân như h thở, đau, khàn tiếng, nuốt khó, ho, khàn
tiếng… hoặc ảnh hưởng tới vấn đề thẩm m [36,44].
Có nhiều phương pháp điều trị được đặt ra cho BGĐN lành tính, phẫu
thuật là m t phương pháp được chọn lựa. Trong đ m mở cắt ướu giáp c
t lệ các biến chứng suy giáp, liệt thần inh (TK) quặt ngược thanh quản với

Thông tin kết quả nghiên cứu


�

2

t lệ là 1,87

[2]. Phẫu thuật n i soi cắt ướu giáp là m t phương pháp với

tính thẩm m cao và t lệ các iến chứng trên là 2,49


[2 , nhưng tâm lý sợ

phẫu thuật là các vấn đề đáng e ngại hi đặt ra cho bệnh nhân [36]. Trong khi
đ điều trị bằng liệu pháp n i tiết vẫn chưa đạt được hiệu quả mong muốn, t
lệ giảm thể tích NG sau 12 tháng điều trị n i tiết tố chỉ đạt 41

[6,35]. Bên

cạnh đ vấn đề thẩm m ngày càng được BN quan tâm và yêu cầu hi điều
trị, nên các phương pháp can thiệp hông phẫu thuật ra đời, bao gồm tiêm cồn
qua da (PEI), đốt qua da bằng laser (PLA), đốt bằng siêu âm h i tụ cường đ
cao (HIFU), đốt bằng vi s ng và đốt bằng sóng cao tần (RF ) được đánh giá
là ít xâm lấn (PPIXL), ít iến chứng bảo đảm thẩm m cao [25, 36]. Trong đ
phương pháp điều trị BGĐN ằng đốt bằng sóng cao tần (RFA) là sự lựa chọn
được đánh giá an toàn, hiệu quả trong thực hành lâm sàng [25,64]
Năm 2002 điều trị BGĐN ằng sóng cao tần được ứng dụng đầu tiên
tại Hàn Quốc, đến nay, phương pháp này được áp dụng r ng rãi trên thế giới
và thay thế hơn 50

các trường hợp m mở inh điển hoặc phẫu thuật n i soi

[36,35]. Năm 2018 hiệp h i Điện Quang Tuyến Giáp Hàn Quốc huyến cáo
RF trong điều trị NG lành tính với mức đ

huyến cáo mạnh và mức chứng

cứ trung ình, đặc biệt NG lành tính ạng đặc được huyến cáo điều trị RF
như là phương pháp điều trị đầu tay o hiệu quả điều trị hông ị ảnh hưởng
ởi những giải phẫu của NG [64].
Trên thế giới đã c nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả và an toàn của

RF

trong điều trị BGĐN. Các phân tích g p và t ng quan hệ thống đều cho

thấy RFA hiệu quả và an toàn trong điều trị BGĐN lành tính [36,25]. Năm
2017 tác giả Roberto Cesareo và c ng sự nghiên cứu về hiệu quả của RFA
trên BGĐN ạng đặc cho ết quả giảm thể tích ướu đạt 66,1

l c 6 tháng và

t lệ iến chứng t n thương thần kinh quặt ngược thanh quản có hồi phục chỉ
4,7% [44]. Tại Việt Nam, năm 2016 lần đầu tiên tác giả Trần Thanh V

Thông tin kết quả nghiên cứu

áo


�

3

cáo về ứng dụng RF trong điều trị BGĐN lành tính [3], năm 2018 Lê Quang
Đình và c ng sự áo cáo về hiệu quả giảm thể tích ướu ngắn hạn ở ướu
giáp đa nhân lành tính cho ết quả giảm thể tích ướu đạt 65,5
3 tháng và t lệ iến chứng nhẹ 1,6% [6]. Mặc ù c
RF

tại thời điểm


áo cáo về hiệu quả của

trong điều trị NG n i chung, nhưng chưa c nghiên cứu nào đánh giá

hiệu quả và tính an tồn của RF trong điều trị BGĐN lành tính ạng đặc và
đánh giá sự thay đ i hình thái của NG lành tính sau can thiệp. Vì thế ch ng
tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu: Điều trị BGĐN lành tính d ng

c tr n si u

m tu n gi p bằng phƣơng ph p ốt sóng cao tần có hiệu quả và an
tồn kh ng tha

ổi h nh th i nh n gi p lành tính sau can thiệp nhƣ th

nào
Nhằm góp phần đánh giá hiệu quả và tính an tồn của việc ứng dụng
RF

trong điều trị BGĐN lành tính và cho iết xu hướng thay đ i hình thái

của NG lành tính sau can thiệp, ch ng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu
như sau:
1. Xác định sự thay đ i hình thái (thể tích ướu, hình ạng, ích
thước…) của ướu giáp đơn nhân lành tính ạng đặc hi điều trị
ằng phương pháp đốt s ng cao tần tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và
6 tháng.
2. Xác định t lệ các iến chứng của phương pháp đốt s ng cao tần
trong điều trị ướu giáp đơn nhân lành tính ạng đặc.


Thơng tin kết quả nghiên cứu


�

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GI I PHẪU TUYẾN GIÁP
Tuyến giáp nằm phía trước của vùng c

ưới, trong ngăn tạng của c ,

gồm 2 thùy phải và trái, trải dài từ đốt sống c số 5 đến đốt sống ngực số 1
[40] và từ vòng sụn thứ 5 tỏa ra hai bên sụn giáp [2].
Hai thùy nối với nhau bởi eo giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến
4. Đơi hi c m t phần TG hình tam giác gọi là thùy tháp [40], kéo dài từ bờ
trên eo giáp lên trên, thùy này thường nằm lệch sang trái so với đường giữa
[2].
1.1.1 Hình thể ngồi
TG có hình dạng chữ H, màu nâu đỏ, nặng khoảng 20 gram [2,40], yếu
tố địa lý và chủng t c ảnh hưởng đến trọng lượng TG [2 . Kích thước TG là
thơng số quan trọng trong đánh giá tuyến giáp bằng siêu âm [40]. Ở phụ nữ sẽ
lớn hơn l c hành inh hay l c c thai và cho con

[2 .

1.1.1.1 Thùy bên: Thùy giáp bên hình nón có ba mặt, mặt trước ngoài hay
mặt cân cơ, mặt sau hay mặt mạch máu thần kinh và mặt trong hay mặt tạng

liên quan với thanh khí quản ở trước và với hầu ưới và thực quản ở sau.
M i thùy bên TG dài khoảng 5 cm; r ng 3 cm; dày 2 cm và có 2 cực:
cực trên hay đỉnh của thuỳ; cực ưới hay đáy của thùy liên quan với bó mạch
giáp ưới [40].
Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường, TG có trọng lượng là
20 gram, về ích thước: chiều cao là 5,3 cm, bề r ng là 2,4 cm, bề dày là 1,8

Thông tin kết quả nghiên cứu


�

5

cm, thể tích tuyến giáp trung ình ở người trưởng thành Việt Nam hoảng 911 ml [2].
1.1.1.2 Eo giáp: cao 1,50 cm và dài ngang 1,25 cm, nằm vắt ngang sụn khí
quản 2- 3, nối giữa hai thùy TG. Thùy tháp là phần mơ giáp hình tam giác nhơ
lên thường từ trái của eo giáp rồi dính với xương m ng ằng m t ãi xơ là
dấu vết của ống giáp lư i [40].
1.1.1.3 Vỏ giáp (ở bên trong): còn gọi là bao thật, được ví như ao Glisson
của gan, là m t tấm màng thớ dính vào tuyến. Vỏ giáp được thành lập do sự
cô đặc mô liên kết của tuyến ở ngoại biên ầy lên tạo thành m t tấm cách iệt
với mơ giáp cịn lại [2].
1.1.1.4 Bao giáp (ở bên ngồi): cịn gọi là bao giả, được tạo nên bởi các cân
cơ (trong đ c

ao tạng thu c về cân c giữa). Bao giáp mỏng, trong suốt,

nhưng chắc, dễ tách ra khỏi vỏ giáp.
Có nhiều mạch máu đi xuyên qua vỏ và bao giáp rồi phân nhánh tạo

thành m t mạng lưới chằng chịt, mỏng nằm ở ngay ưới lớp vỏ. Khoảng
trống giữa vỏ và bao chỉ c các thân và nhánh của đ ng mạch và tĩnh mạch
xuyên. Giữa bao giáp và các tạng lân cận có cả m t t chức liên kết dễ bóc
tách [2].
1.1.1.5 Tuy n giáp l c chỗ: mặc dù t lệ hiếm có thể tìm thấy quanh đường
đi của ống giáp lư i hi chưa thoái h a, hai ên c , trung thất hoặc trong các
cơ quan ưới cơ hồnh. Trong đ vị trí thường gặp nhất của mơ tuyến giáp lạc
ch là ở nền lư i, điều này thường liên quan tới sự tồn tại của ống giáp lư i
[40].

Thông tin kết quả nghiên cứu


�

6

Mạc trước khí quản

Ngăn tạng và tuyến giáp

Mạc c nơng

Ngăn mạch máu
Bao
Cảnh

Ngăn cơ và c t sống

Lá nông mạc c


Mạc trước c t sống

Hình 1.1. Vị trí tuyến giáp trong ngăn tạng
(Nguồn “ Gray’s anatomy basic”[41])
1.1.2 M ch máu và thần kinh
1.1.2.1 Động m ch:
Tuyến giáp nhận nhiều mạch máu từ bốn đ ng mạch chính (2 cặp):
Động mạch giáp trên: là nhánh đầu tiên của đ ng mạch cảnh ngoài,
tách ra từ mặt trước đ ng mạch, đến cực trên m i thùy rồi chia ra ba nhánh: 2
nhánh trước và sau của thùy và 1 nhánh chạy dọc bờ trên eo giáp nối với phần
tương ứng đối ên. Nhánh này cũng cho m t nhánh vào thùy tháp ở phía đáy
[2 . Đ ng mạch giáp trên liên quan chặt chẽ với nhánh ngoài của thần kinh
thanh quản trên, nó xuyên qua bao tuyến giáp và chia thành 2 nhánh trước và

Thông tin kết quả nghiên cứu


�

7

sau, nhánh trước cấp máu cho mặt trước của tuyến giáp, nhánh sau cấp máu
cho mặt bên và mặt trung gian của tuyến giáp [40].
Động mạch giáp dưới: là nhánh của thân đ ng mạch giáp c , từ đ ng
mạch ưới địn vào mặt sau m i thùy (có 3-5

BN hông c đ ng mạch này)

và chia làm hai nhánh: m t nhánh đi vào mặt ưới m i thùy và sau eo TG,

m t nhánh đi vào phần sau trong của m i thùy bên. Cả hai nhánh đều có thể
nối nhau ở đường giữa [2 . Nhánh ưới cấp máu cho phần thấp của mặt bên
tuyến giáp, nhánh sau trong cấp máu cho mặt sau tuyến giáp [40].
Ngồi ra, có thể có động mạch giáp dưới cùng từ thân đ ng mạch tay
đầu hoặc cung đ ng mạch chủ đi theo mặt trước khí quản vào eo TG [40].
Động mạch giáp phụ: là những nhánh nhỏ xuất phát từ những nhánh
mạch máu nhỏ đến nuôi thực quản và khí quản. Nhờ những nhánh này mà TG
vẫn cịn máu cung cấp ù đã c t tất cả đ ng mạch chính [2].
1.1.2.2 Tĩnh m ch: hơng đi cặp hoàn toàn với các đ ng mạch tương ứng.
Các tĩnh mạch của TG tạo nên m t đám rối ở mặt trước ngoài m i thùy, từ đ
xuất phát các tĩnh mạch:
Tĩnh mạch giáp trên: chạy theo đ ng mạch giáp trên trong bao cảnh,
ăng ngang đ ng mạch cảnh chung và đ vào tĩnh mạch cảnh trong, nó dẫn
lưu tĩnh mạch phần trên của tuyến giáp [40].
Tĩnh mạch giáp giữa: chạy ngang từ TG tới tĩnh mạch cảnh trong,
hông đi

m theo m t đ ng mạch nào, nó dẫn lưu tĩnh mạch phần ưới của

tuyến giáp.
Tĩnh mạch giáp dưới: là m t mạng lưới tĩnh mạch có thơng nối với tĩnh
mạch giáp trên và giáp giữa, mạng lưới tĩnh mạch này tạo thành đám rối tĩnh
mạch trước khí quản chạy thẳng từ eo giáp xuống ưới vào nền c , để đ vào
thân tĩnh mạch tay đầu trái hoặc vào tĩnh mạch cảnh trong trái và phải [40].

Thông tin kết quả nghiên cứu


�


8

Tĩnh mạch giáp dưới cùng khi hiện diện thường đ vào thân tĩnh mạch
tay đầu trái [2].
Tĩnh mạch thứ tư: Kocher mô tả m t tĩnh mạch thường gặp chạy ra
ngoài, giữa tĩnh mạch giáp giữa và tĩnh mạch giáp ưới [2].

Đ ng mạch giáp
trên

Tuyến cận giáp
trên

Nhánh tuyến
phía sau
Tuyến cận giáp
ưới
Đ ng mạch giáp
ưới

Thân giáp c

Đ ng mạch ưới
đòn trái

Thần kinh quặt ngược
thanh quản trái

Thần kinh quặt ngược
thanh quản phải


Hình 1.2. Thần kinh quặt ngược và các đ ng mạch cấp máu tuyến giáp nhìn
từ phía sau
(Nguồn “ Gray’s anatomy basic” [41])

Thông tin kết quả nghiên cứu


�

9

1.1.2.3 B ch huy t. Ở trên bạch huyết đ vào chu i hạch cảnh trong; ở ưới
bạch huyết đ vào chu i hạch quặt ngược hoặc vào các hạch trước khí quản,
hạch cạnh khí quản. Phần tuyến giáp phía sau được dẫn lưu ạch huyết dọc
theo tĩnh mạch giáp trên về hạch c sâu trên và ưới. Dẫn lưu ạch huyết ở
tuyến giáp có thể đ trực tiếp vào ống ngực, đôi l c c thể dẫn lưu về hạch tay
đầu liên quan với tuyến ức và trung thất trên [40].
1.1.2.4 Thần kinh. Tuyến giáp nhận sự phân b thần kinh từ hạch giao cảm
c trên, giữa, ưới. Các sợi hậu hạch từ hạch c
đ ng mạch giáp ưới, ch ng đi

ưới tạo thành đám rối trên

m m t đ ng mạch của tuyến giáp, kết nối

với thần kinh quặt ngược thanh quản và nhánh ngoài của thần kinh thanh quản
trên, thần inh tim trên và đám rối đ ng mạch cảnh chung [40].
1.1.3 Phƣơng tiện cố ịnh. TG được cố định vào các sụn kế cận bằng các
dây chằng:

Dây chằng giữa đi từ mặt trước sụn giáp đến mặt sau eo TG.
Dây chằng bên đi từ mặt trong m i thùy đến khí quản và sụn nhẫn.
Dây chằng thứ tư nối thùy tháp với sụn giáp hoặc xương m ng.
Dây chằng Berry là phần dày lên của cân trước khí quản che phủ TG,
n đi từ phần trong và phía sau của TG tới sụn nhẫn. Hai dây chằng, phải và
trái tạo thành m t đai quàng để neo TG vào khí quản. Hai dây này to ra khi
ướu giáp lớn để giữ cho TG không rớt ra khỏi thanh quản và cần phải cắt
trong phẫu thuật cắt TG. Thần kinh quặt ngược thanh quản nằm ngay sau dây
chằng này.
Ngồi ra, các bó mạch và bao của chúng cũng tham gia vào cố định
TG: ở phía trên bởi các bó mạch giáp trên, ở phía ưới bởi các bó mạch giáp
ưới và ở hai bên bởi các tĩnh mạch giáp giữa [2].

Thông tin kết quả nghiên cứu


�

10

Cơ giáp m ng

Đ ng tĩnh mạch giáp
trên

Nhánh tuyến phía
trước

Đ ng mạch giáp ưới


Tĩnh mạch giáp giữa

Thần kinh quặt ngược
thanh quản phải

Thân giáp c
Thần kinh lang thang
phải

Thần kinh lang thang trái
Tĩnh mạch giáp ưới

Thần kinh quặt ngược
thanh quản trái

Hình 1.3. Tĩnh mạch của tuyến giáp nhìn từ phía trước
(Nguồn “ Gray’s anatomy basic”[41])

Thông tin kết quả nghiên cứu


�

11

1.1.4 Liên quan
1.1.4.1 Phía trƣớc ngồi: vùng cổ trƣớc bên
- Da và tổ chức liên kết dưới da. Từ nông vào sâu và từ trước ra sau:
o Da
o Cơ ám a c : là m t dải cơ r ng, ở ngồi lớp mạc c nơng, bám vào

mạc phủ phần trên của cơ Delta và cơ ngực lớn, chạy chếch lên trên và vào
trong ở hai bên c . Sau hi vượt qua xương đòn, cơ này sẽ bắt chéo cơ ức địn
chũm. Các sợi phía trước thì đan xen với các sợi ên đối diện. Các sợi sau bắt
chéo g c xương hàm ưới và phần trước cơ cắn để bám vào da phần ưới của
mặt.
o Tĩnh mạch cảnh trước: dẫn máu ở vùng c trước về tim.
- Lá nông mạc cổ (cân c nông)
Đi từ xương m ng tới đĩa ức. Ở hai bên, lá nông mạc c tách ra hai lá
để bao bọc cơ ức đòn chũm. Ở giữa, lá nơng mạc c dính liền vào lá trước khí
quản, nhưng ở phía ưới TG, lá nơng mạc c bám vào bờ trước ĩa ức, cịn lá
trước khí quản bám vào bờ sau, nên hai cân tạo nên khoang trên ức.
- Các cơ dưới móng, lá trước khí quản (cân c giữa).
Các cơ ưới m ng được bọc trong các lá trước khí quản. Lá trước khí
quản hình thang mà đáy nhỏ ám vào xương m ng, và đáy lớn bám vào (bờ
sau) xương ức ở giữa và hai xương địn ở hai bên. Cạnh bên của hình thang là
hai cơ vai m ng. Cịn lá nơng mạc c lại bám vào bờ trước xương đòn nên
giữa hai lá, ở phía trên xương địn, c khoang trên địn trong đ c các hạch
bạch huyết và tĩnh mạch cảnh ngồi. Lá trước khí quản cịn dính vào bao cảnh
(bao mạch thực ra là m t bao phụ thu c vào lá trước khí quản) [2].

Thơng tin kết quả nghiên cứu


�

12

1.1.4.2 Phía sau ngồi:
Liên quan với khu cảnh gồm có [2]:
Lớp nơng lần lượt từ ngồi vào trong:

Da
T chức liên kết ưới da
o Cơ ám a c ; mà các sợi bắt chéo các

cơ ức đòn chũm.

o Các nhánh mạch nơng. Nhánh quan trọng nhất là tĩnh mạch cảnh
ngồi. Tĩnh mạch nằm ở ưới cơ ám a, trong m t trẽ của cân c nông, thọc
qua cân c giữa, để rồi đ vào tĩnh mạch ưới đòn.
Lớp c n cơ n ng
Cân c nông, ở đây, cân tách ra các trẽ để bao bọc cơ ức đòn chũm.
Cơ ức đòn chũm gồm có 4 bó sắp xếp làm hai lớp.
Cơ vai m ng là cơ hai thân mà gân trung gian cong ra sau và lên trên,
thân sau ở khu cảnh và thân trước chạy vào hu ưới móng.
Cơ ức địn m ng liên quan rất ít với khu cảnh.
Lớp m ch thần kinh: lớp này liên quan với mặt sau ngồi của TG, gồm có:
Tĩnh mạch cảnh trong và thân tĩnh mạch giáp c lư i mặt.
Đ ng mạch gồm c đ ng mạch cảnh chung và chia thành 2 nhánh là
đ ng mạch cảnh ngoài và đ ng mạch cảnh trong.
Dây thần kinh X chạy dọc theo g c tĩnh đ ng mạch. Ngồi ra, cịn có
dây XII (với nhánh xuống của nó) và các nhánh của đám ưới c .
1.1.4.3 Phía trong, sau – trong
Tuyến giáp liên quan:
Thần kinh thanh quản ngoài: là m t nhánh của thần kinh thanh quản trên,
đi xuống trên mặt cân cơ hít hầu ưới để chi phối cơ giáp-nhẫn, cơ làm căng
dây thanh âm [2].

Thông tin kết quả nghiên cứu



�

13

Thần kinh thanh quản trong: là m t nhánh của thần kinh thanh quản-trên,
n đi qua màng giáp-m ng để chi phối thanh quản.
Thần kinh qu t ngƣợc thanh quản: đa số đi giữa thực quản và ở phía sau
đ ng mạch giáp ưới. Tuy nhiên, n cũng c thể nằm trước đ ng mạch và dễ
t n thương hi phẫu thuật TG.
Thần kinh thanh quản không-qu t ngƣợc: là sự bất thường của TK quặt
ngược thanh quản. Bình thường, các dây thần kinh này tách ra từ thần kinh X
ở ch bắt chéo với phần đầu tiên của đ ng mạch ưới đòn ( ên phải) và ở ch
bờ ưới quai đ ng mạch chủ (bên trái) rồi vòng lên trên đi ở mặt sau của TG
rồi vào thanh quản qua khe nhẫn giáp. Thần kinh thanh quản không- quặt
ngược cũng tách ra từ thần inh X, nhưng hông quặt ngược từ ưới lên, mà
trực tiếp vào thanh quản.
Tuyến cận giáp
Tuyến cận giáp có kích thước của hạt đậu, màu hồng hoặc nâu, thường
được m bao phủ nên h xác định.
Tuyến cận giáp trên nằm ở mặt sau, nơi nối 1/3 trên và 1/3 giữa TG,
thường ở ên trên đ ng mạch giáp ưới và ra sau hẳn đ ng mạch này.
Cung cấp máu cho cận giáp: đ ng mạch cho tuyến cận giáp ưới xuất
phát từ đ ng mạch giáp ưới, và là mốc dẫn đến tuyến cận giáp nếu nó nằm ở
bờ ưới TG. Đ ng mạch cho tuyến cận giáp trên xuất phát từ đ ng mạch giáp
ưới hoặc từ nhánh đ ng mạch nối giáp trên và giáp ưới, và rất hãn hữu mới
xuất phát từ đ ng mạch giáp trên.
Khí quản
Khí quản gồm từ 16 đến 20 sụn khí quản hình chữ C nối với nhau bởi
m t loạt dây chằng vòng, được đ ng ín phía sau ởi m t lớp cơ trơn tạo nên
thành màng.


Thông tin kết quả nghiên cứu