�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI XUÂN HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KẾT HỢP
VẬT LÝ TRỊ LIỆU BỆNH VIÊM CÂN GAN CHÂN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2018


�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI XUÂN HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KẾT HỢP
VẬT LÝ TRỊ LIỆU BỆNH VIÊM CÂN GAN CHÂN

NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH)
MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. BS. CAO THỈ

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2018


�

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào.

TP. HỒ CHÍ MINH, Tháng 9 năm 2018
Học viên làm luận văn

Bùi Xuân Hùng


�

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................... i
DANH MỤC CÁC HÌNH .................................................................................ii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... iv

DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................v
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1. Giải phẫu chức năng cân gan chân ....................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu cân gan chân ..................................................................... 3
1.1.2. Chức năng cân gan chân ................................................................... 5
1.2. Bệnh viêm cân gan chân ........................................................................ 6
1.2.1. Khái niệm ........................................................................................... 6
1.2.2. Dịch tễ ................................................................................................ 7
1.2.3. Bệnh học viêm cân gan chân ............................................................. 7
1.2.4. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi ...................................................... 9
1.2.5. Chẩn đoán .......................................................................................... 9
1.2.6. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................... 15
1.2.7. Điều trị ............................................................................................. 19
1.2.8. Tình hình nghiên cứu điều trị viêm cân gan chân. ........................ 33
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................ 37
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................... 37
2.2.1. Xác định cỡ mẫu .............................................................................. 37
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 37


�

2.2.3. Thời gian, địa điểm .......................................................................... 37
2.2.4. Tiến hành ......................................................................................... 38
2.2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu................................................................... 42
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................... 42

2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................... 45
2.4. Vấn đề y đức của nghiên cứu ............................................................... 45
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 46
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................ 46
3.1.1. Đặc điểm về giới............................................................................... 46
3.1.2. Đặc điểm về tuổi............................................................................... 47
3.1.3. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể ........................................................ 49
3.1.4. Đặc điểm về chân tổn thƣơng .......................................................... 50
3.1.5. Đặc điểm về thời gian bị bệnh ......................................................... 52
3.1.6. Về nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân ............................................. 53
3.1.7. Đặc điểm bệnh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................... 54
3.2. Kết quả điều trị về mặt lâm sàng ......................................................... 54
3.2.1. Kết quả điều trị dựa trên đánh giá bằng thang điểm đau ............. 54
3.2.2. Kết quả điều trị dựa trên đánh giá bằng chỉ số nhạy cảm đau ..... 56
3.3. Kết quả điều trị dựa trên đánh giá độ dày cân gan chân ................... 58
3.4. Kết quả điều trị theo nhóm nghề ......................................................... 58
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................. 60
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................. 60
4.1.1. Về đặc điểm giới tính ....................................................................... 60
4.1.2. Về đặc điểm tuổi bệnh nhân ............................................................ 61
4.1.3. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể ........................................................ 62
4.1.4. Đặc điểm về bên chân bị tổn thƣơng............................................... 63


�

4.1.5. Về thời gian bị bệnh ......................................................................... 64
4.1.6. Về nghề nghiệp nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................ 65
4.1.7. Về đặc điểm bệnh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............... 66
4.2. Đáp ứng điều trị về lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........ 68

4.2.1. Đáp ứng điều trị qua thang điểm đau ............................................. 68
4.2.2. Đáp ứng điều trị qua chỉ số nhạy cảm đau ..................................... 70
4.3. Đáp ứng điều trị qua độ dày cân gan chân trên siêu âm .................... 73
4.4. Đáp ứng điều trị ở các nhóm nghề khác nhau .................................... 74
KẾT LUẬN .................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN
CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU


�

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI:

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

Cs:

Cộng sự

HTI:

Heel Tenderness Index (Chỉ số nhạy cảm đau)


PG:

Prostaglandine

TENS:

Transcutaneous Electrical Nerve

VAS:

Visual Analogue Scale (Thang điểm đau)


�

ii

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu cân gan chân
Hình 1.2: Các lực tác dụng lên bàn chân ở trạng thái tĩnh
Hình 1.3: Cơ chế kéo tời
Hình 1.4: Trích Hƣớng dẫn chẩn đốn và điều trị đau gót chân chỉnh sửa
Hình 1.5: Test Windlass
Hình 1.6: Độ dày cân gan chân bình thƣờng và khi viêm trên siêu âm
Hình 1.7: Gai xƣơng gót trên phim X-quang.
Hình 1.8: Hình ảnh lâm sàng và X-quang dị tật Haglund
Hình 1.9: Các dây và nhánh thần kinh có thể bị chèn ép gây đau vùng gan gót
chân

Hình 1.10: Gãy xƣơng gót trên X-quang
Hình 1.11: Trích Hƣớng dẫn chẩn đốn và điều trị đau gót chân chỉnh sửa
Hình 1.12: Các kỹ thuật phẫu thuật cân gan chân.
Hình 1.13: Bài tập kéo dãn cân gan chân
Hình 1.14: Bài tập kéo dãn gân gót
Hình 1.15: Xoa bóp làm mềm gân cơ
Hình 1.16: Di động các khớp chi dƣới
Hình 1.17: Kéo dãn thụ động gân gót và cân gan chân


�

iii

Hình 1.18: Siêu âm trị liệu
Hình 1.19: Điện trị liệu
Hình 1.20: Cơ chế kiểm sốt cổng
Hình 1.21: Các loại nẹp ban đêm
Hình 1.22: Một số dụng cụ chỉnh hình
Hình 2.1: Thƣớc đo điểm đau VAS
Hình 2.2: Đánh giá độ nhạy cảm đau
Hình 2.3: Minh họa kết quả siêu âm cân gan chân viêm của bệnh nhân
Hình 2.4: Cân trọng lƣợng
Hình 2.5: Thƣớc đo chiều cao


�

iv


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.4: Chỉ số khối cơ thể của nhóm bệnh nhân.
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo chân bị tổn thƣơng
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ chân bị tổn thƣơng tính chung
Biểu đồ 3.7: Thời gian bị bệnh của bệnh nhân
Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp


�

v

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Bảng mô tả các biến số
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh học ở lần khám trƣớc điều trị
Bảng 3.2: Điểm VAS sau 2 tuần điều trị so với trƣớc điều trị
Bảng 3.3: Điểm VAS sau 4 tuần điều trị so với trƣớc điều trị
Bảng 3.4: Điểm VAS sau 6 tuần điều trị so với trƣớc điều trị
Bảng 3.5: Chỉ số HTI sau 2 tuần điều trị so với trƣớc điều trị
Bảng 3.6: Chỉ số HTI sau 4 tuần điều trị so với trƣớc điều trị
Bảng 3.7: Chỉ số HTI sau 6 tuần điều trị so với trƣớc điều trị
Bảng 3.8: Độ dày cân gan chân sau 6 tuần điều trị so với trƣớc điều trị
Bảng 3.9: Tổng hợp kết quả điều trị theo nhóm nghề
Bảng 4.1: So sánh về tỉ lệ giới tính với một số tác giả
Bảng 4.2: So sánh tuổi trung bình với một số tác giả

Bảng 4.3: So sánh BMI trung bình với một số tác giả
Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ bệnh nhân theo chân tổn thƣơng với một số tác giả
Bảng 4.5: So sánh tỉ lệ chân bị tổn thƣơng với một số tác giả
Bảng 4.6: So sánh thời gian bệnh với một số tác giả
Bảng 4.7: Phân chia bệnh nhân theo nhóm nghề nghiệp
Bảng 4.8: So sánh điểm đau VAS trƣớc điều trị với một số tác giả


�

vi

Bảng 4.9: So sánh chỉ số HTI trƣớc điều trị với một số tác giả
Bảng 4.10: So sánh độ dày cân gan chân trƣớc điều trị với một số tác giả
Bảng 4.11: So sánh thay đổi điểm đau VAS với một số tác giả
Bảng 4.12: So sánh thay đổi chỉ số HTI với một số tác giả
Bảng 4.13: So sánh thay đổi độ dày cân gan chân với một số tác giả


�

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viêm cân gan chân là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau gót
chân. Theo ƣớc tính, bệnh ảnh hƣởng đến 10% dân số chung. Tại Mỹ, mỗi
năm có khoảng 1 triệu ngƣời phải điều trị bệnh này. Tại Việt Nam hiện chƣa
có số liệu thống kê về tỉ lệ mắc của bệnh.
Cơ chế bệnh vẫn chƣa đƣợc hiểu biết rõ. Tuy nhiên ngƣời ta thấy các

tổn thƣơng viêm và thối hóa ở cân gan chân trên mẫu bệnh phẩm của những
bệnh nhân đƣợc phẫu thuật để điều trị viêm cân gan chân. Bệnh gây tổn
thƣơng ở cân gan chân, đặc biệt là vùng điểm bám của cân gan chân vào lồi
củ xƣơng gót đến phía xa khoảng 1cm.
Triệu chứng điển hình của bệnh là đau vùng gan gót chân, đau nhiều ở
vùng điểm bám của cân gan chân vào lồi củ xƣơng gót, đặc biệt đau tăng ở
những bƣớc đầu tiên vào lúc sáng sớm sau khi ngủ dậy và khi hoạt động thể
lực nhiều.
Bệnh chịu ảnh hƣởng của nhiều yếu tố nhƣ béo phì (Chỉ số khối cơ thể
(BMI) > 30 kg/m2), tuổi trung niên, đứng lâu, bàn chân bẹt . . .
Điều trị bệnh viêm cân gan chân hiện nay có nhiều phƣơng pháp bao
gồm các phƣơng pháp điều trị bảo tồn nhƣ dùng các thuốc chống viêm khơng
steroid, các dụng cụ chỉnh hình, liệu pháp sốc sóng, tiêm độc tố botulinum,
tiêm corticosteroid . . .; và các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật.
Tuy có nhiều phƣơng pháp điều trị bệnh viêm cân gan chân nhƣng với
một bệnh nhân cụ thể việc điều trị bao giờ cũng đƣợc bắt đầu bằng các
phƣơng pháp điều trị bảo tồn, trong đó bƣớc đầu tiên là sử dụng các biện pháp


�

2

nhƣ giáo dục bệnh học và thay đổi lối sống cho bệnh nhân, dùng các thuốc
đƣờng uống, vật lý trị liệu với các bài tập kéo dãn. Vậy điều trị bệnh viêm cân
gan chân bằng các thuốc đƣờng uống kết hợp vật lý trị liệu có thật sự hiệu quả
hay không? Để đánh giá hiệu quả của biện pháp kết hợp này, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu đề tài ―Đánh giá kết quả điều trị nội khoa kết hợp vật lý trị
liệu bệnh viêm cân gan chân‖ nhằm các mục tiêu:
Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm cân gan chân

bằng nội khoa kết hợp vật lý trị liệu
Mục tiêu cụ thể:
- Đánh giá kết quả điều trị thể hiện trên lâm sàng thông qua thang điểm
đau (VAS) và chỉ số nhạy cảm đau (HTI) trƣớc và sau điều trị
- Đánh giá kết quả điều trị thể hiện trên cận lâm sàng dựa vào việc so
sánh độ dày cân gan chân đo đƣợc trên siêu âm trƣớc và sau điều trị


�

3

CHƢƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu chức năng cân gan chân
1.1.1. Giải phẫu cân gan chân
Cân gan chân gồm các sợi liên kết tập hợp chủ yếu theo hƣớng dọc,
chia làm ba phần: phần giữa, phần trong, phần ngoài[1]
Phần giữa của cân
gan chân là phần dày và
chắc chắn nhất, bám từ
mỏm trong củ xƣơng gót
đi về trƣớc, chia thành
năm dải cân đến bám vào
chỏm xƣơng đốt bàn và
nền xƣờng đốt gần các
ngón chân tƣơng ứng. Dải
cân của các ngón II, ngón

III, ngón IV rộng và dày
hơn dải cân của ngón I và
ngón V. Các dải cân này
cịn có các sợi chạy
ngang đi ra da, các sợi
hòa lẫn với bao gân gấp
các ngón và đƣợc nối với

Hình 1.1: Giải phẫu cân gan chân[2]

nhau bởi các sợi cân ngang, thấy rõ nhất ở phần gần các ngón chân, góp phần
tạo nên các dây chằng đốt bàn ngang nông.


�

4

Phần trong cân gan chân dính chặt vào da hơn phần giữa, mỏng ở phía
sau, dày hơn ở phía trƣớc, kéo dài từ khoảng giữa gan bàn chân đến phủ lên
lớp mạc của các cơ mơ cái.
Phần ngồi kéo dài từ xƣơng gót đến lồi củ ở nền xƣơng bàn V, phía
sau dày hơn phía trƣớc.
Giữa phần giữa và hai phần bên (trong và ngồi) có hai vách gian cơ,
vách gian cơ trong và vách gian cơ ngoài. Vách gian cơ trong đi từ xƣơng
chêm trong, xƣơng ghe và gân cơ chày sau đến bám vào ranh giới giữa phần
giữa và phần trong cân gan chân. Vách gian cơ ngoài đi từ gân cơ mác dài và
nền xƣơng bàn V đến bám vào ranh giới giữa phần giữa và phần ngoài cân
gan chân.
Theo Wearing S.C. và cộng sự (cs)[41], phần trong mỏng và gần nhƣ

không tồn tại ở đầu gần của nó. Tƣơng tự, cấu trúc của phần ngồi cũng thay
đổi, từ khá dày và phát triển đầy đủ đến hồn tồn biến mất ở 12% số ngƣời.
Vì vậy, tất cả các vấn đề liên quan đến cân gan chân đều chỉ đề cập đến phần
giữa vì nó đƣợc xem nhƣ là phần đặc trƣng nhất cho cân gan chân về cả hai
phƣơng diện cấu trúc và chức năng. Tại gốc, cân gan chân rộng khoảng 12mm
đến 29mm và mở rộng dần về phía đầu xa. Stecco C. và cs[36] khi nghiên cứu
giải phẫu cân gan chân trên một mẫu gồm 8 xác tƣơi đã đo đạc đƣợc kết quả
cân gan chân có chiều rộng trung bình ở đầu gần là 2cm, đầu xa là 6cm, chiều
dài trung bình là 12cm tính từ điểm bám ở mỏm trong lồi củ xƣơng gót đến
ngang mức các khớp bàn – ngón chân; chiều dày trung bình của cân gan chân
đo ở điểm cách điểm bám vào xƣơng gót 2cm là 3.15mm, càng về phía đầu xa
càng mỏng hơn, cách điểm bám 10cm là 1.41mm và ở đoạn đi ngang các
ngón chân là 0.97mm.


�

5

Độ dày trung bình của cân gan chân đã đƣợc báo cáo là 4.0mm ở phần
giữa, 2.3mm ở phần ngoài và 0.6mm ở phần trong. Chiều dày cân gan chân ở
nam lớn hơn ở nữ[13].
Về mặt mô học, cân gan chân bao gồm các sợi collagen type I tạo thành
các bó sắp xếp theo chiều dọc với một ít sợi chạy ngang và dọc. Những bó sợi
đó đƣợc bao xung quanh bởi một chất nền của mô liên kết lỏng lẻo chứa các
sợi collagen type III và một ít sợi đàn hồi[36].
1.1.2. Chức năng cân gan chân
Cân gan chân là cân lót mặt lịng bàn chân và tạo ra một mối liên kết cơ
học chặt chẽ giữa xƣơng gót và các ngón chân, nâng đỡ cho vịm bàn chân.
Ở


trạng

thái tĩnh chịu
lực, lực thẳng
đứng do trọng
lƣợng cơ thể đi
xuống

qua

xƣơng chày và
có

khuynh

hƣớng ép phẳng
vòm dọc trong.
Hơn nữa, phản
lực từ mặt đất
tác dụng đi lên
ở xƣơng gót và
các

chỏm

xƣơng đốt bàn

Hình 1.2: Các lực tác dụng lên bàn chân ở trạng thái
tĩnh[8]


chân góp phần làm tăng tác dụng ép phẳng của trọng lực vì lực này đi lên ở cả


�

6

trƣớc và sau xƣơng chày. Cân gan chân ngăn ngừa sự sụp đổ của bàn chân do
vị trí giải phẫu và tính đàn hồi mạnh của nó. Cân gan chân bắt đầu từ nền của
xƣơng gót kéo dài về phía trƣớc đến các xƣơng đốt ngón chân. Sự co giãn đàn
hồi của cân gan chân ngăn chặn sự tách ra xa của xƣơng gót với các xƣơng
đốt

bàn

chân và duy
trì vịm dọc
trong.
Trong
quá

trình

bƣớc đi, cân
gan

chân

hoạt


động

theo cơ chế
kéo

Hình 1.3: Cơ chế kéo tời[8]

tời[8],

đƣợc mô tả lần đầu bởi Hicks năm 1954. Cân gan chân đóng vai trị một dây
cáp nối xƣơng gót với các khớp bàn – ngón chân. Sự gập lƣng trong pha bƣớc
tới của bƣớc đi quấn cân gan chân xung quanh chỏm của xƣơng đốt bàn. Sự
quấn này của cân gan chân làm ngắn khoảng cách giữa xƣơng gót và các
xƣơng đốt bàn nâng vòm dọc trong lên. Cân gan chân ngắn lại là do sự gập
lƣng của các ngón chân là bản chất nguyên lí của cơ chế kéo tời.
1.2. Bệnh viêm cân gan chân
1.2.1. Khái niệm
Viêm cân gan chân là một tình trạng viêm và thối hóa ở cân gan chân
và những cấu trúc quanh cân, đặc biệt là ở vùng điểm bám của cân gan chân
vào xƣơng gót.


�

7

1.2.2. Dịch tễ
Bệnh viêm cân gan chân là một nguyên phân phổ biến gây đau gót chân
ở ngƣời lớn, chiếm khoảng 11 – 15% tổng số những nguyên nhân gây đau ở

vùng gót chân ở ngƣời lớn[9],[ 37]. Tại Mỹ, ngƣời ta thống kê có khoảng 1
triệu ngƣời phải điều trị bệnh viêm cân gan chân mỗi năm[15],[ 22],[ 26]. Tại
Việt nam, cho đến hiện nay chƣa có một thống kê nào về tỉ lệ bệnh viêm cân
gan chân đƣợc báo cáo trên toàn quốc.
1.2.3. Bệnh học viêm cân gan chân
Bệnh học viêm cân gan chân vẫn chƣa đƣợc hiểu biết hết và cịn chƣa
có sự thống nhất về mặt thuật ngữ của bệnh trong những tài liệu khác nhau.
Viêm cân gan chân đƣợc định nghĩa nhƣ một tình trạng viêm và thối
hóa ở đầu gần cân gan chân. Vị trí tổn thƣơng thƣờng gặp nhất là ở gần chỗ
bám vào mỏm trong lồi củ của xƣơng gót. Tƣơng tự nhƣ những rối loạn gân
mạn tính, những nghiên cứu bệnh học cho thấy những thay đổi thối hóa
trong cân gan chân với sự tăng sinh nguyên bào sợi và viêm mô hạn chế.
Quan điểm chung trong các tài liệu đều thống nhất quá trình quá tải cơ học và
sự căng quá mức tạo ra những vết rách nhỏ ở trong cân gan chân, kích thích
đáp ứng viêm; những tác động lặp lại vào gót chân có thể cản trở hay ngăn
chặn sự chữa lành những vết rách, kết quả là viêm mạn tính và sau đó là thối
hóa, đó là cơ chế chính của bệnh[21].
Theo Wearing S.C. và cs[41], những đặc trƣng bệnh học của viêm cân
gan chân thu đƣợc từ việc phẫu thuật những bệnh nhân đau mặt dƣới gót chân
mạn tính cho thấy có những mức độ khác nhau của thối hóa collagen với mất
định hƣớng sợi, tăng độ nhầy chất nền, tăng sản nguyên bào sợi mạch máu và
vơi hóa là thƣờng gặp nhất. Tuy nhiên, thâm nhiễm viêm hoạt tính đƣợc thể
hiện bởi sự hiện diện của bạch cầu hạt đa nhân, tế bào lympho hay đại thực


�

8

bào là rất hiếm gặp và thƣờng liên quan với rách từng phần cân gan chân ở

những vận động viên. Do đó, trong khi sự kết hợp của những thay đổi thối
hóa khác nhau thƣờng quan sát đƣợc trong viêm cân gan chân thì biểu hiện
viêm qua trung gian tế bào lại không phải là những phát hiện mô học nổi bật,
đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, ngồi nhiều.
Thay đổi thối hóa mà khơng có sự viêm qua trung gian tế bào cũng
đƣợc báo cáo trong những rối loạn gân mạn tính. Bởi vậy cơ chế cơ bản hình
thành viêm cân gan chân có thể giống với thối hóa gân hơn là viêm gân và
có sự hiện diện của thay đổi thối hóa tiến triển.
Ngồi sự vắng mặt của thâm nhiễm viêm trong các viêm cân gan chân
mạn cịn có thể có sự hiện diện của những di chứng của viêm mạn. Trong gân,
thay đổi thối hóa đƣợc cho rằng tiến triển qua một loạt những giai đoạn viêm
cấp tính và viêm mạn tính trƣớc khi sự thối hóa xảy ra và viêm có thể đóng
một vai trị quan trọng ở giai đoạn sớm của tiến trình bệnh.
Những tổn thƣơng thối hóa bên trong cân gan chân cũng đã đƣợc báo
cáo, trong phạm vi hẹp, ở những bệnh nhân đoạn chi mà khơng có tiền sử đau
gót chân. Tƣơng tự, sự đứt gãy cân gan chân (kết quả của thay đổi thối hóa)
khơng phải lúc nào cũng đƣợc đi trƣớc bởi những triệu chứng của viêm cân
gan chân. Trong khi các quan sát cho rằng thay đổi thoái hóa bên trong cân
gan chân có thể tiến triển khơng triệu chứng, ngƣời ta cũng nêu lên khả năng
quá trình viêm và thối hóa khơng phải là hai q trình liên tục của bệnh mà
là hai quá trình độc lập cùng tồn tại.
Theo Thomas J.L. và cs[39] mặc dù thuật ngữ viêm cân gan chân đã
đƣợc dùng từ nhiều năm, nhƣng gần đây ngƣời ta hay sử dụng thuật ngữ bệnh


�

9

cân gan chân… để nhấn mạnh đến những thay đổi thối hóa quan sát đƣợc ở

cân gan chân.
1.2.4. Ngun nhân và yếu tố thuận lợi
Hiểu biết về nguyên nhân của viêm cân gan chân còn hạn chế và ngƣời
ta cho rằng bệnh là do nhiều yếu tố[13],[ 35].
Các yếu tố bên trong nhƣ tuổi trung niên, bất thƣờng tƣ thế bàn chân
nhƣ quá sấp hay quá ngửa, giảm gập lƣng cổ chân, bàn chân bẹp, bàn chân
lõm, có gai xƣơng gót, béo phì (BMI >30)[30], căng gân Achilles.
Các yếu tố bên ngồi nhƣ sử dụng giày dép khơng phù hợp hay không
sử dụng giày dép thƣờng xuyên, dạng và cƣờng độ của các hoạt động hàng
ngày nhƣ các công việc đòi hỏi phải đứng lâu hay các vận động viên, các chấn
thƣơng khu trú và lặp đi lặp lại ở vùng gót chân.
Tuy nhiên khơng có một yếu tố đơn lẻ nào đƣợc xác định là đáng tin
cậy bằng nhiều nghiên cứu khác nhau.
1.2.5. Chẩn đoán
Theo hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị đau gót chân trong đó bao gồm cả
viêm cân gan chân của Hội các bác sỹ phẫu thuật cổ chân và bàn chân Hoa kỳ
công bố lần đầu năm 2001[38], đƣợc chỉnh sửa năm 2010 [39].


�

10

Hình 1.4: Trích Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị đau gót chân chỉnh
sửa[39]


�

11


1.2.5.1. Lâm sàng
- Bệnh có thể xuất hiện ở một bên hoặc hai bên gót chân.
- Đau là triệu chứng điển hình nhất của bệnh. Đau khởi đầu từ từ, xuất
hiện ở phần trong mặt dƣới gót chân. Đau thƣờng tăng ở những bƣớc đầu tiên
vào buổi sáng sớm sau khi ngủ dậy hoặc sau khi hoạt động thể lực nhiều.
Vào ban đêm, bàn chân thƣờng ở tƣ thế gấp lòng và khi bệnh nhân từ
giƣờng bƣớc xuống vào lúc sáng sớm, bàn chân chuyển sang gấp lƣng. Cân
gan chân hơi co ở trên giƣờng và bắt đầu căng khi đi những bƣớc đầu tiên lúc
sáng sớm có thể là nguyên nhân gây đau[9].
- Tăng

nhạy

cảm đau ở vùng
điểm bám cân gan
chân vào xƣơng gót
khi ấn vào hoặc khi
gấp lƣng ngón cái
(test

Windlass[8])

hay các ngón và khi
đứng trên đầu các
ngón chân. Trong đó
rõ ràng nhất là tăng
nhạy cảm đau khi ấn
ngón tay.
- Dị cảm là


Hình 1.5: Test Windlass

(Nguồn: www.physiotutors.com)

triệu chứng khơng
hay gặp, xuất hiện khi có các chèn ép thần kinh
- Hạn chế gấp lƣng cổ chân thƣờng là do căng gân Achilles


�

12

1.2.5.2. Cận lâm sàng
● Siêu âm
Đặc

trƣng

Bình thƣờng

trên siêu âm của

2 – 4 mm

viêm cân gan chân
bao gồm mất cấu
trúc sợi nhỏ, tăng độ
dày trên 4mm[15],[


Viêm

20], phù nề mô

 4 mm

xung quanh và calci
hóa bên trong cân
gan chân.
Xung

huyết

là đặc điểm nổi bật

Hình1.6: Độ dày cân gan chân bình thướng và khi
viêm trên siêu âm

(Nguồn: />
của bệnh gân bởi vì
sự tăng sinh thần kinh mạch máu và có thể góp phần vào biểu hiện đau. Sự
xung huyết có thể đƣợc đánh giá bằng siêu âm Doppler. Siêu âm Doppler có
thể xác định xung huyết ở cân gan chân gần điểm bám ở đầu gần và xung
huyết trong mô mềm xung quanh cân ở những bệnh nhân viêm cân gan chân.
Trên siêu âm có thể thấy u sợi gan chân (bệnh Ledderhose), điển hình
là các nốt dày, giới hạn rõ mà khơng phù nề và khơng calci hóa. Siêu âm
Doppler thƣờng khơng thấy hình ảnh dịng chảy mạch máu ở trong.
Siêu âm cũng có thể thấy các rách cân gan chân, bao gồm rách hoàn
toàn hay rách một phần cân gan chân, với sự giảm âm ở vị trí rách liên quan

với chảy máu tại chỗ và phản ứng viêm.


�

13

● Chụp X-quang
Những thay đổi
ở vỏ xƣơng gót tại nơi
cân gan chân bám vào
bao

gồm có

hoặc

khơng sự hình thành
gai xƣơng, mất sự
trơn nhẵn của đƣờng
viền xƣơng, mất độ
sáng vỏ xƣơng và có
sự xơ hóa.
Các nghiên cứu

Hình 1.7: Gai xương gót trên phim X-quang
(Nguồn: )

đều xác định sự xuất
hiện gai xƣơng gót khơng có giá trị xác nhận chẩn đốn viêm cân gan chân

hay khơng. M ặc dù gai xƣơng gót hay gặp ở những ngƣời đau gót chân, có
thể lên đến 75%[33] nhƣng nó khơng phải ngun nhân trực tiếp gây đau gót
chân. Williams P.L. và cs[42] nghiên cứu trên 45 bệnh nhân đau gót chân,
thấy 75% trong số 52 gót chân bị đau có gai xƣơng gót và 63% trong số 38
gót chân khơng đau cũng có sự hiện diện của gai xƣơng gót.
Hơn nữa vị trí phổ biến của nhất của gai xƣơng gót là ở giữa gốc của cơ
dạng ngón cái và cơ gấp các ngón chân ngắn, bên dƣới cân gan chân. Bởi vậy
sự hiện diện của gai xƣơng gót trên phim X-quang nghiêng khơng phải là dấu
hiệu đặc trƣng bệnh học của viêm cân gan chân[13].
Độ dày cân gan chân có thể đƣợc đo bằng phim X-quang chụp nghiêng
của cổ chân và bàn chân. Cân gan chân dày trung bình là 4mm ở điểm bám
vào xƣơng gót, tăng độ dày khi trên 4mm trên phim X-quang nghiêng và là
dấu hiệu đáng tin cậy của viêm cân gan chân. Đệm mỡ gan gót chân có thể