�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TẤN LUẬT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY CHỎM QUAY MASON III
BẰNG KIM KIRSCHNER
Ngành: Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình)
Mã số: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


�

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Tấn Luật


�

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Cấu trúc giải phẫu học và chức năng các thành phần khớp khuỷu ........ 4
1.2. Cơ chế chấn thương ............................................................................... 8
1.3. Phân loại ................................................................................................. 9
1.4. Chẩn đoán............................................................................................. 13
1.5. Điều trị.................................................................................................. 14
1.6. Đánh giá chức năng khớp khuỷu ......................................................... 23
1.7. Tình hình nghiên cứu ........................................................................... 27
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 31
2.3. Phân tích số liệu ................................................................................... 42
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 43
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.................................................................... 43
3.2. Phương pháp điều trị ............................................................................ 49
3.3. Kết quả điều trị ..................................................................................... 52
3.4. Một số yếu tố liên quan đến điều trị .................................................... 58
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 60
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................. 60



�

4.2. Kết quả điều trị ..................................................................................... 62
4.3. Một số yếu tố liên quan đến điều trị .................................................... 72
KẾT LUẬN .................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


�

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại Mason ............................................................................. 10
Bảng 1.2 Phân loại gãy chỏm quay ................................................................. 12
Bảng 1.3 Thang điểm Broberg và Morrey ...................................................... 23
Bảng 1.4 Kết quả đánh giá chức năng theo Broberg và Morrey .................... 24
Bảng 3.1 Thơng tin nền ................................................................................... 44
Bảng 3.2 Tuổi trung bình theo giới tính .......................................................... 45
Bảng 3.3 Nguyên nhân tai nạn ........................................................................ 47
Bảng 3.4 Xử trí tuyến trước ............................................................................ 47
Bảng 3.5 Số mảnh gãy .................................................................................... 48
Bảng 3.6 Thời điểm phẫu thuật ....................................................................... 49
Bảng 3.7 Đường mổ ........................................................................................ 49
Bảng 3.8 Số lượng kim được sử dụng............................................................. 50
Bảng 3.9 Xử trí tổn thương phần mềm phối hợp ............................................ 51
Bảng 3.10 Thời gian bất động sau mổ ............................................................ 51
Bảng 3.11 Vật lí trị liệu sau mổ ...................................................................... 52
Bảng 3.12 Kết quả liền xương ........................................................................ 53

Bảng 3.13 Cấp kênh mặt khớp ........................................................................ 53
Bảng 3.14 Phục hồi tầm vận động khuỷu ....................................................... 54
Bảng 3.15 Sức cơ tay bệnh.............................................................................. 55
Bảng 3.16 Sức nắm bàn tay............................................................................. 55
Bảng 3.17 Góc mang ....................................................................................... 56
Bảng 3.18 Phục hồi chức năng theo thang điểm Broberg và Morrey............ 56


�

Bảng 3.19 Các đặc điểm về biến chứng .......................................................... 57
Bảng 3.20 Tương quan giữa liền xương và một số yếu tố .............................. 58
Bảng 3.21 Tương quan giữa phục hồi chức năng và một số yếu tố................ 59
Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ liền xương với các nghiên cứu gãy chỏm quay Mason
III khác ............................................................................................ 66


�

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân tham gia nghiên cứu .......................................... 43
Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới tính ..................................................................... 45
Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân ........................................... 46
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ tay thuận của bệnh nhân ...................................................... 46
Biểu đồ 3.5 Số lượng kim theo số mảnh gãy .................................................. 50


�


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu vùng khuỷu nhìn trước và sau .......................................... 4
Hình 1.2. Hình ảnh dây chằng vùng khuỷu....................................................... 6
Hình 1.3. Cơ chế gãy chỏm quay ...................................................................... 8
Hình 1.4. Phân loại Mason – Johnston............................................................ 11
Hình 1.5 Hình ảnh sau phẫu thuật lấy bỏ chỏm quay ..................................... 15
Hình 1.6 Hình ảnh sau phẫu thuật chỏm quay nhân tạo ................................. 17
Hình 1.7. Chỏm quay được cố định bằng vít và nẹp ...................................... 19
Hình 1.8 Chỏm quay gãy nát được nắn chinh bằng kim Kirschner ................ 19
Hình 1.9 Vùng an tồn trong kết hợp xương chỏm quay................................ 21
Hình 2.1 Cách khám tầm vận động gấp – duỗi ............................................... 39
Hình 2.2 a,b Cách khám vận động sấp – ngửa................................................ 39
Hình 2.3 Cách xác định góc mang .................................................................. 40
Hình 2.4 Test dạng khớp khuỷu ...................................................................... 40
Hình 2.5 Test khép khớp khuỷu ...................................................................... 41
Hình 2.6 Test đánh giá mất vững sau ngồi .................................................... 41


�

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy chỏm quay là loại gãy xương xảy ra ở vùng khuỷu, ảnh hưởng
nhiều đến chức năng vận động của cẳng tay [18]. Một nghiên cứu tại Hà Lan
năm 2010 cho thấy tỉ lệ gãy chỏm quay do chấn thương khoảng 2.8 trường
hợp trên 10.000 dân một năm [36].
Chỏm quay tham gia vào 2 trong tổng số 3 khớp vùng khuỷu nên đóng
vai trị quan trọng trong vận động cũng như việc giữ vững khớp khuỷu. Vì

vậy việc điều trị gãy nhiều mảnh (Mason III) chỏm quay đặt ra thách thức cho
phẫu thuật viên chỉnh hình trong việc phục hồi giải phẫu chỏm quay cũng như
chức năng vùng khuỷu. Hiện nay, việc điều trị gãy nhiều mảnh chỏm quay
bao gồm: bảo tồn chỏm quay bằng bó bột hoặc kết hợp xương bên trong với
nẹp vít hay kim Kirschner, phẫu thuật lấy bỏ chỏm quay hay thay chỏm quay
nhân tạo trong trường hợp chỏm quay gãy quá nát. Ngoại trừ rất ít những
trường hợp gãy nhiều mảnh chỏm quay nhưng ít di lệch có thể điều trị bảo tồn
thì lựa chọn phương pháp điều trị với các trường hợp gãy nát nhiều mảnh
chưa có sự thống nhất. Đối với những trường hợp chỏm quay gãy nhiều mảnh
(Mason III) khó nắn chỉnh được hết các mảnh gãy thì lấy bỏ chỏm quay là
giải pháp có thể chọn lựa, những báo cáo ban đầu cho thấy kết quả khá tốt,
tuy nhiên có những biến chứng như mất vững khuỷu, khuỷu vẹo ngoài hay
liệt trụ muộn [2], [34]. Thay chỏm quay đối với những trường hợp này là lựa
chọn được chấp nhận rộng rãi, đặc biệt là ở các nước phát triển, giúp hạn chế
tình trạng mất vững khuỷu [41]. Tuy vậy cũng có những biến chứng liên quan
đến chỏm quay nhân tạo như giới hạn vận động, thối hóa khớp cũng như có
chi phí cao và hiện tại khơng có sẵn tại Việt Nam. Vì vậy phẫu thuật kết hợp
xương để bảo tồn chỏm quay vẫn được xem là giải pháp phù hợp. Trên thế


�

2

giới đã có có một số tác giả báo cáo nghiên cứu về điều trị gãy chỏm quay
Mason III bằng nẹp vít như Ikeda [29], Nalbantoglu [48] hay bằng kim
Kirschner như Koslowsky [43] cho kết quả khá tốt mặc dù cỡ mẫu còn nhỏ
cũng như những hạn chế như khả năng nắn chỉnh hay giới hạn vận động. Hiện
tại đã có nghiên cứu về điều trị gãy chỏm quay bằng phẫu thuật kết hợp
xương của tác giả trong nước là Nguyễn Minh Tùng [4]. Tuy nhiên tác giả sử

dụng nhiều phương tiện kết hợp xương khác nhau như nẹp, vít nhỏ, kim
Kirschner, cũng như phần lớn là gãy chỏm quay Mason II (21/34 trường hợp).
Hiện nay, kim Kirschner là dụng cụ kết hợp xương khá phổ biến tại Việt Nam
với chi phí thấp, dù vậy nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này đối
với gãy nhiều mảnh vẫn chưa có. Kết quả điều trị như thế nào vẩn còn là câu
hỏi.


�

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy chỏm quay Mason III bằng
kim Kirschner.
1. Xác định kết quả phục hồi giải phẫu chỏm quay.
2. Xác định kết quả phục hồi chức năng.
3. Xác định tỉ lệ các biến chứng.


�

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

CẤU TRÚC GIẢI PHẪU HỌC VÀ CHỨC NĂNG CÁC THÀNH

PHẦN KHỚP KHUỶU
Khớp khuỷu là cấu trúc phức tạp được cấu tạo bởi nhiều thành phần

bao gồm chỏm quay, đầu trên xương trụ, ròng rọc và chỏm con [1], [5], [57].
Chính các thành phần này tạo nên 2 loại vận động của khuỷu là vận động kiểu
bản lề trên mặt phẳng đứng dọc và vận động quay quanh trục cố định.

Hình 1.1. Giải phẫu vùng khuỷu nhìn trước và sau
“Nguồn: Kincaid , 2013” [39]
1.1.1. Ròng rọc
Ròng rọc xương cánh tay có hình dạng đặc biệt với dạng lõm trên mặt
phẳng tráng, trong khi trên mặt phẳng đứng dọc nó có dạng lồi từ trước ra sau,


�

5

tạo hình giống như hình trịn. Rịng rọc được bao phủ gần như hoàn toàn bởi
sụn khớp trừ hố khuỷu. Bờ tự do của rịng rọc có dạng hình xoắn ốc hơi
nghiêng về phía bên quay, ngăn cách với chỏm con bằng một rãnh có độ sâu
khơng hằng định.
1.1.2. Chỏm con xƣơng cánh tay
Chỏm con xuong cánh tay có dạng hình cầu với đường kính thay đổi,
được bao phủ bởi lớp sụn khớp dầy góp phần tạo nên khớp quay cánh tay.
1.1.3. Đầu trên xƣơng trụ
Đầu trên xương trụ cấu thành bởi mỏm khuỷu và mỏm vẹt tạo ra hình
dạng chữ C ơm lấy rịng rọc. Chính giữa mặt khớp có gờ thẳng giúp ơm vừa
khít với rịng rọc. Ngồi ra, cịn có diện khớp tiếp xúc với chỏm quay gọi là
khuyết quay. Khuyết quay có dạng lõm với đường kính 12-15mmm và độ lớn

góc là 60-900.
1.1.4. Chỏm quay
Chỏm quay có dạng hình trịn khơng hồn tồn, với diện khớp trên tiếp
xúc với chỏm con có dạng lõm hình đĩa với góc tương ứng khoảng 70 – 800.
Chỏm quay cũng nằm nghiêng bên ngoài và nghiêng trước so với cổ xương
quay, Lê Nguyên Bình báo cáo 2 giá trị này do được trên mẫu xương tươi
người Việt Nam là 3.410 và 7.580 [3]. Ngoài ra chỏm quay cùng với đầu trên
xương trụ tạo ra khớp quay trụ trên. Chòm quay có 1/3 khơng có diện khớp
tiếp xúc, đây chính là vùng an toàn trong phẫu thuật gãy chỏm quay.
Chỏm quay giúp giữ vững khuỷu thông qua 3 cơ chế bao gồm: hoạt
động như một giá đỡ, cơ chế nén ép khoang lõm của chỏm, và căng dây chằng
bên trụ. Nhiều nghiên cứu cơ sinh học đã chứng minh tầm quan trọng của
chỏm quay trong việc giữ vững khuỷu. Hotchkiss và cộng sự tiến hành thực
nghiệm trên xác cho thấy 30% lực giữ vững khuỷu chống lại tác động vẹo
ngoài là nhờ chỏm quay [13], [26].


�

6

Ngồi ra, chỏm quay cũng góp phần giữ vững khuỷu ở tư thế xoay
ngoài và vẹo trong nhờ làm căng hệ thồng phức hợp dây chằng bên ngồi
[32]. Vì vậy việc phục hồi chỏm quay và hệ thống dây chằng bên có vai trị
quan trọng trong giữ vững khuỷu. Do đó phục hồi giải phẫu chỏm quay tốt
giúp giảm tỉ lệ trật khớp khuỷu. Báo cáo của Shukla và cộng sự cho thấy gãy
chỏm quay nếu lún mặt khớp từ 2 mm hay gập góc từ 300 sẽ làm giảm đến
80% lực nén ép lên mặt khớp chỏm là một trong 3 cơ chế giữ vững khuỷu
[55].
1.1.5. Bao khớp

Bao khớp khuỷu giới hạn phía trên bám vào thân xương cánh tay ngang
mức mỏm trên lồi cầu trong, trên hố vẹt và hố quay. Phía dưới bám thấp hơn
bờ xa của mỏm vẹt và dây chằng vịng. Bờ ngồi của bao khớp tiếp xúc với
dây chằng bên. Bao khớp phía sau mỏm, bám chặt vào mặt sau của chỏm con,
bờ ngoài ròng rọc, bờ trên hố khuỷu cho đến mặt sau của mỏm trên lồi cầu
trong. Phía trước bao khớp căng trong khi ở mặt sau chùng hơn.
1.1.6. Dây chằng vùng khuỷu

Hình 1.2. Hình ảnh dây chằng vùng khuỷu
“Nguồn: Dutton”[20]


�

7

Khớp khuỷu được giữ vững bởi hệ thống dây chằng bên trong và bên
ngoài.
Dây chằng bên ngoài hay dây chằng bên quay xuất phát từ lồi cầu ngoài
đến xương cánh tay trải dài xuống phía dưới đến dây chằng vịng xương quay.
Dây chằng vòng của khuỷu bọc lấy chỏm quay bám vào phía trước và phía
sau xương trụ. Bề mặt của dây chằng vịng dạng thắng có màng hoạt dịch cho
phép chỏm quay xoay trong lúc sấp ngửa cẳng tay mà vẫn giữ vững khớp
quay trụ.
Dây chằng bên trong dày và chắc chắn, xuất phát từ lồi cầu trong
xương cánh tay đến mỏm khuỷu, mỏm vẹt của xương trụ. Dây chằng bên trụ
là phức hợp tam giác gồm 3 dải chính: bó trước, bó sau và bó chéo.
Bó trước là thành phần chắc và mạnh nhất, bám từ mỏm trên lồi cầu
trong đến mặt sau mỏm vẹt, là thành phần chủ yếu giúp giữ vững khuỷu trong
tầm vận động 20-1200. Bó sau bám từ mặt sau dưới của mỏm trên lồi cầu

trong đến mỏm khuỷu, có dạng hình nan quạt, chính là sàn của ống trụ. Đây là
yếu tố giữ vững phụ thêm cho khuỷu, chỉ giúp giữ vững trong tầm vận động
30 độ gấp. Khi khuỷu duỗi hoàn toàn dây chằng bên trong chỉ giúp cung cấp
30% giữ vững cho khuỷu trong khi cung cấp 54% trong động tác gấp 900.
1.1.7. Các cơ vùng khuỷu
Chức năng của khuỷu gồm động tác gấp cẳng tay và duỗi cẳng tay,
được thực hiện bởi 2 nhóm cơ gồm:
Các cơ thực hiện gấp khuỷu: Cơ cánh tay, cơ nhị đầu, cơ cánh tay quay.
Các cơ thực hiện động tác duỗi cẳng tay: cơ tam đầu, cơ khuỷu.
1.1.8. Tầm vận động khớp khuỷu [44]
Tầm vận động của khớp được đánh giá đầu tiên là vận động chủ động.
Vận động chủ động thông thường của khuỷu gồm các động tác:
 Gấp khuỷu: 1400 – 1500


�

8

 Duỗi khuỷu: 00 – 100
 Sấp cẳng tay: 800 – 900
 Ngửa cẳng tay: 900
1.2.

CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG
Gãy chỏm quay là chấn thương xảy ra ở vùng khuỷu, 75% các trường

hợp gãy đầu trên 2 xương cẳng tay có gãy chỏm quay đi kèm, nguyên nhân
thường do ngã với cẳng tay dạng chống bàn tay [58]. Halls và Travill nghiên
cứu cho thấy khớp quay cánh tay chịu 60% lực lên khớp khuỷu, với lực lớn

nhất lúc khuỷu duỗi và cẳng tay sấp [52].
Gãy chỏm quay xảy ra sau một chấn thương ngã chống tay với cẳng tay
dạng và sấp, khuỷu duỗi hoặc gấp một phần, gây ra lực dồn nén dọc trục và
lực vặn xoắn lên khuỷu. Lực này đẩy chỏm quay ra sau và gây tác động chủ
yếu lên bờ trước ngoài của chỏm quay, giả thuyết này giải thích được phần
lớn gãy chỏm quay có mảnh gãy trước ngồi. Những trường hợp này gãy
thường ít di lệch, khớp khuỷu tương đối vững. Bên cạnh đó, với các chấn
thương năng lượng cao, thường phối hợp nhiều cơ chế, gây ra gãy nát nhiều
mảnh, trật khớp hay gãy xương khác phối hợp, thường tổn thương dây chằng
gây mất vững khuỷu [30], [51].

Hình 1.3. Cơ chế gãy chỏm quay
“Nguồn: Morrey”[47]


�

9

1.3.

PHÂN LOẠI
Báo cáo đầu tiên về gãy chỏm quay được đưa ra bởi Beard vào năm

1834 dựa vào việc mổ tử thi [59]. Mặc dù vậy mãi đến khi Wilhelm Rontgen
phát minh ra tia X thì việc chẩn đốn gãy chỏm quay mới được thực hiện trên
người sống. Đây là tiền đề giúp những nhà lâm sàng có thêm tư liệu xây dựng
hệ thống phân loại gãy chỏm quay.
Một trong những bảng phân loại gãy chỏm quay đầu tiên được công bố
vào năm 1926 bởi Cutler [16]. Theo tác giả này thì gãy chỏm quay được phân

ra làm 3 độ:
 Độ I: gãy chỏm quay đơn giản không di lệch.
 Độ II: gãy chỏm quay có một mảnh rời tách ra.
 Độ III: gãy chỏm quay có từ 2 mảnh trở lên.
Phân loại thứ IV được Cutler đưa ra trong bảng phân loại ngày nay
được gọi là gãy cổ xương quay.
Mặc dù còn nhiều tranh cãi xung quanh vấn đề điều trị những trường
hợp gãy chỏm quay có mảnh di lệch nhưng những khuyến cáo mà Cutler đưa
ra vẫn được chấp nhận rộng rãi cho đến ngày nay. Culter đề nghị gãy chỏm
quay nên điều trị bảo tồn trừ khi có mảnh rời làm kẹt khớp, có trật khớp kèm
theo hay can lệch.
Mặc dù vậy ngày nay khi nhắc đến phân loại gãy chỏm quay người ta
chủ yếu nhắc tới phân loại Mason, ngay cả khi có những bảng phân loại được
cải tiến sau đó như Broberg và Morrey [10] hay Hotchkiss [25]. Phân loại
Mason trong gãy chỏm quay dựa trên vị trí đường gãy, số lượng mảnh gãy và
sự di lệch.


�

10

Bảng 1.1. Phân loại Mason
Loại I

Đường gãy nứt, gãy quanh viền không di lệch

Loại II

Gãy di lệch một phần mặt khớp, lún hoặc gập góc


Loại III

Gãy nát nhiều mảnh của chỏm quay

Từ phân loại Mason giúp đưa ra những hướng dẫn điều trị cho gãy
chỏm quay. Loại I được điều trị bảo tồn. Loại III được phẫu thuật lấy bỏ
chỏm quay, loại II được lựa chọn điều trị bảo tồn hay lấy bỏ chỏm. Giải pháp
điều trị bảo tồn trong loại II bao gồm gãy lún nhưng không nghiêng, mảnh
gãy nhỏ hơn ¼ diện tích chỏm quay hoặc lớn hơn ¼ mặt khớp nhưng không
cản trở vận động khớp [45].
Tuy nhiên phân loại Mason cùng có một số hạn chế nhất định như mức
độ tương hợp giữa 2 nhóm quan sát chỉ mức trung bình, khả năng hướng đến
điều trị bị giới hạn do khơng dự đốn được số mảnh gãy cũng như sự phức tạp
của đường gãy. Từ đó cũng hạn chế khả năng tiên lượng trong gãy chỏm
quay. Chỉ số Kappa trong kết quả nghiên cứu của Matsunaga [45] và Morgan
[46] cho thấy mức độ tương hợp ở mức chấp nhận được, tuy nhiên cũng có
một số lượng lớn trường hợp khó xác định chính xác được loại gãy nào. Thêm
vào đó trong bảng phân loại Mason, gãy chỏm quay loại III chưa có sự thống
nhất trong quan điểm điều trị liệu rằng nên phẫu thuật kết hợp xương hay cắt
bỏ chỏm quay có hay khơng kèm theo thay chỏm quay nhân tạo. Một báo cáo
của Duckworth năm 2011 cũng chỉ ra kết quả của điều trị gãy chỏm quay
khơng chỉ liên quan đến một mình phân loại Mason [19].
Phân loại Mason kinh điển tương đối đơn giản và giúp đánh giá đầy đủ
về mức độ gãy xương chỏm quay. Vì vậy vẫn được sử dụng chủ yếu hiện nay
và trong nghiên cứu của chúng tôi.
Johnston đưa thêm vào phân loại Mason IV: gãy chỏm quay kèm theo
trật khớp khuỷu [33].



�

11

Hình 1.4. Phân loại Mason – Johnston
“Nguồn: Perez” [49]
Phân loại Mason – Johnston tuy có đề cập đến trật khớp khuỷu mặc dù
vậy nó vẫn có những hạn chế nhất định, một trong số đó là bất kỳ một chấn
thương trật khuỷu nào có kèm gãy chỏm quay đều được xếp vào loại IV, từ đó
khiến cho việc lựa chọn phương pháp điều trị có sự thay đổi, gãy loại IV có
thể bao gồm điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật kết hợp xương, lấy bỏ chỏm
hoặc thay chỏm quay.
Dựa trên cơ sở hệ thống phân loại của Mason, Broberg và Morrey [10]
đã cải tiến phân loại của Mason bằng cách thêm vào những tiêu chuẩn cụ thể
để phân loại kiểu gãy. Tác giả thêm gãy cổ xương quay vào loại I cũng như
đưa ra những định nghĩa về mức độ di lệch (mảnh gãy di lệch trên 2mm), kích
thước mảnh gãy (chiếm 30% mặt khớp).
Một bảng phân loại Mason cải biên khác cũng được Hotchkiss [25] đưa
ra nhằm khắc phục những nhược điểm của bảng phân loại Mason, từ đó đưa
ra hướng điều trị thích hợp hơn cho từng loại gãy. Một bổ sung quan trọng là
việc đưa thêm yếu tố kẹt khớp vào phân loại II, điều này giúp việc đưa ra
quyết định phẫu thuật trong phần lớn các trường hợp gãy loại II nhằm phục


�

12

hồi khả năng vận động của khớp khuỷu. Phân loại Hotchkiss cũng có sự đồng
thuận với tỉ lệ 72.3% (kappa = 0.585).

Phân loại Hotchkiss:
 Loại I: Gãy chỏm hoặc cổ xương quay không di lệch hoặc di lệch tối
thiểu, vận động cẳng tay bị giới hạn do đau và sưng, mảnh gãy di
lệch dưới 2 mm hay gãy viền chỏm quay.
 Loại II: Gãy di lệch lớn hơn 2mm của chỏm hoặc cổ xương quay
(gập góc), giới hạn vận động do kẹt khớp hay cấp kênh mặt khớp,
gãy không quá nát (có thể mổ kết hợp xương), hay đường gãy hơn
phần viền chỏm quay.
 Loại III: Gãy nát của chỏm và cổ xương quay, đánh giá dựa trên
hình ảnh X-quang hay trong lúc mổ, thường cần lấy bỏ chỏm để
phục hồi vận động.
Bảng 1.2. Phân loại gãy chỏm quay
Độ
I

Mason
Không di

Broberg & Morrey

Johnston

Hotchkiss

Di lệch < 2mm

Không di lệch

Di lệch < 2mm


Di lệch > 2mm,

Có di lệch

Di lệch >2mm,

lệch
II

III

Có di lệch

Gãy nát

mảnh gãy >30%

có thể nằn

diện tích mặt khớp

chỉnh

Gãy nát

Gãy nát

Gãy nát không
thể nắn chỉnh


IV

Gãy chỏm quay
kèm trật khớp
khuỷu


�

13

Phân loại Hotchkiss mặc dù chi tiết hơn phân loại Manson kinh điển
tuy nhiên phân loại này đôi khi phải đánh giá trong lúc phẫu thuật. Vì việc
đánh giá có thể nắn chỉnh hay không quan sát trên phim X quang trước mổ
khó chính xác. Chính vì vậy phân loại Mason kinh điển vẫn được sử dụng
rộng rãi cho đến ngày nay.
Phân loại AO
Hệ thống phân loại AO không mô tả đơn thuần một tình huống gãy
chỏm quay, thay vào đó đánh giá chấn thương phần trên 2 xương cẳng tay.
Riêng gãy chỏm quay, phân loại AO có thể được xem có loại 21-B chỉ gãy
chỏm quay và gãy loại 21-C gãy chỏm quay có kèm gãy phức tạp vùng khuỷu
[53].
1.4.

CHẨN ĐOÁN

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng khiến bệnh nhân nhập viện chủ yếu là đau sau một chấn
thương. Đau là triệu chứng nhạy, ngay cả những trường hợp gãy khơng di
lệch hay mảnh nhỏ thì đau là triệu chứng khiến bệnh nhân cảm thấy khó chịu

và đi khám.
Sưng vùng khuỷu tiếp theo sau triệu chứng đau, mức độ đôi khi không
phản ánh được độ nặng của thương tổn.
Lạo xạo xương cũng là một triệu chứng khá rõ, đặc biệt trong gãy nhiều
mảnh, phát hiện lúc thực hiện động tác sấp ngửa cẳng tay.
1.4.2. Cận lâm sàng
 X quang: Thường chỉ cần chụp 2 bình diện trước sau và bên là đủ để
chẩn đốn gãy chỏm quay. Ngồi ra cịn có thể chụp phim chếch 450
bên ngồi để thấy được những mảnh gãy nhỏ, bị chồng hình của mỏm
vẹt.


�

14

 CT-scan: Giúp đánh giá chính xác đối với gãy chỏm quay nhiều mảnh
và giúp xác định các tồn thương phối hợp, đặc biệt là ở các trường hợp
có trật khớp khuỷu.
1.4.3. Tổn thƣơng đi kèm
Một chấn thương làm gãy chỏm quay thường gây ra những tổn thương
đi kèm như:
 Gãy chỏm quay kèm theo trật khớp khuỷu
 Gãy chỏm quay kèm gãy chỏm con
 Gãy chỏm quay, gãy mỏm vẹt kèm theo trật khớp khuỷu ra sau còn
được gọi là tam chứng đau khổ
 Gãy chỏm quay kèm theo gãy đầu trên xương trụ
 Tổn thương Essex Lopresti
 Gãy chỏm quay kèm theo tổn thương dây chằng
1.5.


ĐIỀU TRỊ

 Mục tiêu điều trị
Gãy chỏm quay xảy ra ở vùng khuỷu nơi có hệ thống khớp và dây
chằng phức tạp, việc điều trị cần sửa chữa gãy xương cũng như những tổn
thương đi kèm nhằm phục hồi chức năng vận động của cẳng tay cũng như
giúp giữ vững khớp khuỷu.
Giảm thiểu các biến chứng gây ra sau chấn thương như không liền
xương, hoại tử vô mạch, can lệch. Về biến chứng trung bình muộn cần tránh
cứng khớp giới hạn vận động khớp do dụng cụ kết hợp xương hay bất động
kéo dài, mài mòn chỏm con do thay chỏm quay, mất vững khuỷu.
Đối với gãy nhiều mảnh chỏm quay (Mason III) là dạng gãy khơng
vững, thường có những tổn thương khác đi kèm, điều trị hiện nay bao gồm


�

15

phẫu thuật lấy bỏ chỏm quay, thay chỏm quay nhân tạo và kết hợp xương bên
trong.
 Các yếu tố ảnh hƣởng đến điều trị
Để đưa ra quyết định điều trị cần có đánh giá chính xác mức độ, loại
gãy cũng như các thương tổn đi kèm với gãy chỏm quay. Những yếu tố tác
động đến điều trị có thể nêu ra như:[52]
 Phạm khớp một phần hay hoàn toàn
 Số lượng mảnh gãy
 Kích thước mảnh gãy (tỷ lệ phần trăm mặt khớp)
 Mảnh gãy vụn

 Gãy vững hay không vững
 Di lệch và có kẹt khớp hay khơng
 Lỗng xương
 Trục của khớp cánh tay quay
 Gãy cổ xương quay, gãy phần hành xương, mất xương
1.5.1. Phẫu thuật cắt bỏ chỏm quay

Hình 1.5. Hình ảnh sau phẫu thuật lấy bỏ chỏm quay
“Nguồn: Morrey”[47]


�

16

Cho đến hiện nay phẫu thuật cắt bỏ chỏm quay vẫn là lựa chọn có hiệu
quả trong nhiều trường hợp gãy chỏm quay phức tạp. Bệnh nhân có thể tập
vận động sớm tránh các biến chứng liên quan đến bất động kéo dài, chi phí
thấp và khơng phải thực hiện thêm phẫu thuật tháo dụng cụ kết hợp xương.
Một nghiên cứu của Janssen và cộng sự cho thấy phẫu thuật cắt bỏ chỏm quay
trong gãy chỏm quay Mason III mang lại kết quả tốt, những trường hợp có
mất vững khuỷu nên thay khớp [31]. Một báo cáo khác của Antuna và cộng
sự trên 26 trường hợp dưới 40 tuổi gãy chỏm quay Mason II và III có kết quả
lâu dài tốt 90% các trường hợp [7]. Tầm vần động gấp cẳng tay trong khoảng
90 – 1390, sấp trung bình 840, ngửa trung bình 850. Điểm số MEPS và DASH
trung bình lần lượt là 95 và 6.
Tuy nhiên nhiều biến chứng liên quan đến lấy bỏ chỏm quay cũng đã
được ghi nhận như mất vững khuỷu, liệt trụ muộn cho khuỷu vẹo ngoài, đau
cổ tay do xương quay di chuyển lên trên khiến thay đổi khoảng chênh quay
trụ [31], [38]. Một nghiên cứu được thực hiện trên xác nhằm đánh giá lực tác

động lên vùng khuỷu cho thấy ở tư thế khuỷu gấp 900, lực tác động lên cổ tay
truyền lên xương trụ và màng gian cốt lần lượt là 7.1% và 4%, tăng lên 27.9%
và 51.2% khi vẹo trong khuỷu [54]. Chỉ số này tăng lên đến 42.8% và 58.8%
sau khi cắt bỏ chỏm quay. Màng gian cốt đóng vai trò then chốt trong phân
phối lực tác động lên vùng khuỷu khi chỏm quay bị cắt bỏ, một khi bị tổn
thương gần như toàn bộ lực tác động lên cổ tay được truyền lên xương trụ.
Các tác giả cho rằng những trường hợp gãy chỏm quay có kèm trật
khớp khuỷu việc chỉ định cắt bỏ chỏm quay được cân nhắc. Phẫu thuật viên
cần đánh giá hết tổn thương kèm theo, gãy chỏm quay có tình trạng mất vững
khuỷu khơng nên cắt bỏ chỏm quay mà nên phục hồi vùng khớp quay trụ [8],
[10]. Khi tình trạng khuỷu ổn định, hệ thống dây chằng liền lại và khơng cịn


�

17

nguy cơ bán trật hay trật, phẫu thuật lấy bỏ chỏm có thể giúp cải thiện tầm
vận động cẳng tay [15], [28].
1.5.2. Phẫu thuật thay chỏm
Phẫu thuật thay chỏm quay nhân tạo lần đầu được thực hiện bởi Speed
năm 1941 [14]. Vật liệu chỏm quay nhân tạo liên tục được cải tiến nhằm khắc
phục những nhược điểm của loại cũ như viêm phá hủy, nhanh mài mòn.
Chỏm quay bằng kim loại được sử dụng phổ biến hiện nay cho thấy nhiều ưu
điểm.
Vấn đề thường gặp của thay chỏm quay là hiện tượng thối hóa khớp
và viêm bao hoạt dịch. Ngun nhân do hiện tượng khớp khuỷu quá đầy,
chỏm quay nằm cao hơn so với mỏm vẹt, khiến chỏm con nhanh mài mịn khi
thực hiện động tác gấp duỗi khuỷu.


Hình 1.6. Hình ảnh sau phẫu thuật chỏm quay nhân tạo [52]
1.5.3. Phẫu thuật kết hợp xƣơng
Dù cho những báo cáo kết quả tốt về phẫu thuật cắt bỏ chỏm quay cho
những trường hợp gãy nhiều mảnh thì việc phục hồi chỏm quay có ý nghĩa
lớn trong việc giữ vững khớp khuỷu và tránh những biến chứng do lấy bỏ