BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ANH MINH

ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT VÀ GIẢI PHẪU BỆNH
VỚI X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƢ DẠ DÀY

Ngành: Ngoại khoa
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN HỒNG BẮC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018

.


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Trần Anh Minh

.


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Mục lục .............................................................................................................. ii
Bảng viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt.............................................. iv
Danh mục các bảng, sơ đồ ............................................................................... vi
Danh mục các hình, biểu đồ ............................................................................. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Dịch tễ học............................................................................................... 4
1.2. Giải phẫu học dạ dày ............................................................................... 7
1.3. Các phương pháp chẩn đoán ................................................................. 14
1.4. Các phân loại của ung thư dạ dày ......................................................... 22
1.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật, hố trị, điều trị hướng đích ....... 36
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 39
2.3. Phương pháp test sàng lọc ..................................................................... 41
2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 42
2.5. Quy trình thực hiện nghiên cứu............................................................. 43
2.6. Vấn đề y đức.......................................................................................... 43
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 44

3.1. Đặc điểm bệnh nhân .............................................................................. 44

.


3.2. Giai đoạn bệnh nhân trước mổ .............................................................. 50
3.3. Đặc điểm trong mổ ................................................................................ 55
3.4. Đặc điểm sau phẫu thuật ....................................................................... 57
3.5. Đối chiếu trước và sau phẫu thuật ......................................................... 62
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 72
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................ 72
4.2. Đánh giá giai đoạn T, N, M................................................................... 77
4.3. Về giai đoạn ung thư dạ dày: chẩn đốn và đối chiếu .......................... 82
4.4. Quy trình lấy mẫu .................................................................................. 85
4.5. Ưu, khuyết điểm của nghiên cứu .......................................................... 89
KẾT LUẬN .................................................................................................... 90
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU
THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
AJCC

American Joint Cancer Commission
(Ủy ban ung thư quốc gia Hoa Kỳ)


C

Clinical classification
(Phân loại lâm sàng)

D

Dissection (Nạo hạch)

P

Pathology
(Giải phẫu bệnh)

JGCA

Japanese Gastric Cancer Association
(Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản)

M

Metastasis (Di căn xa)

N

Node (Di căn hạch)

NCCN

National Comprehensive Cancer Network

(Mạng lưới toàn diện quốc gia chống ung thư)

pT

Pathological classification tumor
(Phân loại về bệnh học của T)

T

Tumor (Mức độ xâm lấn của khối u vào thành dạ dày)

UICC

Union for International Cancer Control
(Hiệp hội kiểm sốt ung thư quốc tế)

UTBMT

Ung thư biểu mơ tuyến

UTDD

Ung thư dạ dày

.


EMR

Endoscopic Mucosal Resection

Cắt hớt niêm mạc qua nội soi

ESD

Endoscopic Submucosal Dissection
Cắt hớt dưới niêm mạc qua nội soi

.


DANH MỤC CÁC BẢNG, SƠ ĐỒ
Trang
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc mới và tử vong của Việt Nam và thế giới theo
GLOBOCAN 2018............................................................................................ 4
Bảng 1.2: Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày....................................................... 13
Bảng 1.3. Phân loại lâm sàng và bệnh học...................................................... 24
Bảng 1.4. Phân loại đại thể ung thư dạ dày theo Hiệp hội Ung thư dạ dày
Nhật Bản .......................................................................................................... 26
Bảng 1.5. Mức độ xâm lấn của u (T) công bố năm 2011 ............................... 26
Bảng 1.6. Subtyp của typ 0 ............................................................................. 27
Bảng 1.7: Di căn hạch theo phân loại năm 1998 ............................................ 30
Bảng 1.8. Di căn hạch theo phân loại năm 2011 của Hiệp hội Ung thư dạ dày
Nhật Bản .......................................................................................................... 31
Bảng 1.9. Các nhóm hạch dạ dày theo Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản ... 31
Bảng 1.10. Di căn xa theo Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản 2011 ............. 34
Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính của bệnh nhân .................................................. 44
Bảng 3.2. Đặc điểm cư trú của bệnh nhân ...................................................... 45
Bảng 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân ............................................ 46
Bảng 3.4. Lý do vào viện của bệnh nhân ........................................................ 47
Bảng 3.5. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 47

Bảng 3.6. Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân ................................................... 48
Bảng 3.7. Đặc điểm triệu chứng cơ năng của bệnh nhân................................ 48
Bảng 3.8. Đặc điểm triệu chứng thực thể của bệnh nhân ............................... 49
Bảng 3.9. Đặc điểm phân bố nhóm máu của bệnh nhân ................................. 49
Bảng 3.10. Giai đoạn T trước mổ dựa trên chụp X quang cắt lớp điện toán .. 50

.


Bảng 3.11. Giai đoạn N trước mổ dựa trên chụp X quang cắt lớp điện toán . 51
Bảng 3.12. Giai đoạn M trước mổ dựa trên chụp X quang cắt lớp điện toán . 52
Bảng 3.13. Đặc điểm nội soi trước mổ ........................................................... 52
Bảng 3.14. Đặc điểm giải phẫu bệnh trước mổ............................................... 54
Bảng 3.15. Đặc điểm vị trí của khối u được đánh giá trong phẫu thuật ......... 55
Bảng 3.16. Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng ................................. 56
Bảng 3.17. Đặc điểm giải phẫu bệnh của bệnh nhân sau phẫu thuật .............. 57
Bảng 3.18. Giai đoạn T của bệnh nhân sau phẫu thuật ................................... 58
Bảng 3.19. Giai đoạn N của bệnh nhân sau phẫu thuật .................................. 59
Bảng 3.20. Giai đoạn M của bệnh nhân sau phẫu thuật.................................. 60
Bảng 3.21. Phân bố các vị trí xâm lấn của ung thư......................................... 60
Bảng 3.22. Phân bố các vị trí di căn của ung thư............................................ 61
Bảng 3.23. Đối chiếu giai đoạn T trước và sau phẫu thuật ............................. 62
Bảng 3.24. Đánh giá giai đoạn T0 .................................................................. 63
Bảng 3.25. Đánh giá giai đoạn T1 .................................................................. 63
Bảng 3.26. Đánh giá giai đoạn T2-3 ............................................................... 63
Bảng 3.27. Đánh giá giai đoạn T4a ................................................................. 64
Bảng 3.28. Đánh giá giai đoạn T4b ................................................................ 64
Bảng 3.29. Đánh giá giai đoạn N trước - sau phẫu thuật ................................ 65
Bảng 3.30. Đánh giá giai đoạn M trước – sau phẫu thuật............................... 65
Bảng 3.31. Đánh giá chẩn đoán di căn phúc mạc trước – sau phẫu thuật ...... 66

Bảng 3.32. Đánh giá chẩn đoán di căn hạch trước – sau phẫu thuật .............. 66
Bảng 3.33. Đánh giá chẩn đoán di căn gan trước – sau phẫu thuật ................ 67
Bảng 3.34. Đánh giá chẩn đoán di căn mạc treo ruột non trước – sau phẫu
thuật ................................................................................................................. 67

.


i

Bảng 3.35. Đánh giá chẩn đoán di căn đại tràng ngang trước – sau phẫu
thuật ................................................................................................................. 68
Bảng 3.36. Đánh giá chẩn đoán di căn buồng trứng trước – sau phẫu thuật .. 68
Bảng 3.37. Giai đoạn ung thư trước phẫu thuật .............................................. 69
Bảng 3.38. Giai đoạn ung thư sau phẫu thuật ................................................. 70
Bảng 3.39. Đối chiếu giai đoạn ung thư của CLĐT trước phẫu thuật với giai
đoạn ung thư sau phẫu thuật dựa trên phẫu thuật và giải phẫu bệnh .............. 71
Bảng 4.1 Đặc điểm độ tuổi của bệnh nhân ..................................................... 73
Bảng 4.2. Đặc điểm phân bố giới tính của bệnh nhân .................................... 75
Bảng 4.3. Phân bố vị trí u ................................................................................ 76
Bảng 4.4. So sánh giai đoạn T trước và sau mổ .............................................. 77

Sơ đồ 2.1. Quy trình thực hiện nghiên cứu ..................................................... 43

.


DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Tỷ lệ mắc mới của ung thư dạ dày ở giới nam (Globocan 2018) ..... 5

Hình 1.2. Tỷ lệ mắc mới của ung thư dạ dày ở giới nữ (Globocan 2018) ........ 5
Hình 1.3. Tỷ lệ tử vong của ung thư dạ dày ở giới nam (Globocan 2018) ....... 6
Hình 1.4. Tỷ lệ tử vong của ung thư dạ dày ở giới nữ (Globocan 2018).......... 6
Hình 1.5. Lớp cơ của dạ dày ............................................................................. 8
Hình 1.6. Bốn phần dạ dày theo trục ngắn ........................................................ 9
Hình 1.7. Động mạch cung cấp máu cho dạ dày ............................................ 12
Hình 1.8. Tĩnh mạch xung quanh dạ dày ........................................................ 12
Hình 1.9. Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày ....................................................... 13
Hình 1.10. Các thế hệ máy CT ........................................................................ 17
Hình 1.11. Hình ảnh của máy thế hệ đầu tiên ................................................. 18
Hình 1.12. Phân loại đại thể ung thư dạ dày theo Hiệp hội Ung thư dạ dày
Nhật Bản, phân loại này tương tự như phân loại của Borrmann .................... 25
Hình 1.13. Subtyp của typ 0 ............................................................................ 28
Hình 1.14. Các nhóm hạch được vẽ mô phỏng theo Hiệp hội Ung thư dạ dày
Nhật Bản .......................................................................................................... 29
Hình 3.1: Biểu đồ Phân bố giới tính ............................................................... 44
Hình 3.2. Biểu đồ phân bố đặc điểm cư trú .................................................... 45
Hình 3.3. Biểu đồ đăc điểm nghề nghiệp ........................................................ 46
Hình 3.4. Bệnh nhân T.V.K, nam, 58 tuổi. U giai đoạn T4b. ......................... 51
Hình 3.5. Kết quả nội soi của bệnh nhân P.T.H, nữ, 1978 ............................. 53
Hình 3.6. Bệnh nhân L.H.H, nam, 64 tuổi. Ung thư di căn M1. .................... 53
Hình 3.7. Kết quả giải phẫu bệnh của Bệnh nhân N.T.T.T, Nữ, 1977 ........... 54
Hình 3.8. Kết quả giải phẫu bệnh của Bệnh nhân P.T.H, Nữ, 1978 ............... 55
Hình 3.9. Bệnh nhân D.T.D, Nam, 1946, U dạng loét.................................... 57

.


Hình 3.10. Biểu đồ đánh giá giai đoạn T sau phẫu thuật ............................... 58
Hình 3.11. Đánh giá N sau phẫu thuật ............................................................ 59

Hình 3.12. Biểu đồ đánh giá giai đoạn M sau phẫu thuật ............................... 60
Hình 4.1. Phân bố độ tuổi của bệnh nhân ...................................................... 74
Hình 4.2. Bệnh nhân K.K.O,nam, 59 tuổi. U giai đoạn T4b. Xâm lấn khối tá
tụy, dính vào đại tràng góc gan. ...................................................................... 84
Hình 4.3. Bệnh nhân H.G.T, nam, 62 tuổi. Nhiều hạch dọc bờ cong nhỏ, bờ
cong lớn, dọc động mạch chủ bụng, rốn lạch: hình trịn, bầu dục d=10 mm,
bắt thuốc khơng đồng nhất. ............................................................................. 84

.


ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tuyến dạ dày là bệnh ác tính thường gặp đứng hàng thứ
tư, và là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai trong các bệnh ung thư. Việt Nam
là một trong những nước có tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày cao. Tỷ lệ sống 5
năm đối với ung thư tiến xa là dưới 20% và trên 90% đối với ung thư sớm [1],
[2], [14], [19], [33], [43], [56], [60]. Tuy nhiên do triệu chứng của ung thư dạ
dày thường không đặc hiệu nên bệnh nhân thường được phát hiện bệnh khi đã
ở giai đoạn ung thư tiến xa hay đã di căn dẫn đến sự lựa chọn các phương
thức điều trị trở nên hạn chế và khó khăn [2], [5], [6], [9], [14], [15], [18],
[19], [22], [26], [56].
Việc điều trị ung thư dạ dày ngày càng có nhiều chọn lựa, từ cắt niêm mạc
(EMR) hoặc dưới niêm mạc (ESD) đối với ung thư sớm qua nội soi đến cắt dạ
dày triệt để kèm nạo hạch và kết hợp với điều trị hóa trị, xạ trị hỗ trợ tùy
thuộc vào giai đoạn ung thư [11], [19], [20], [21], [35],[39], [43], [49], [56],
[63].
Các phương tiện hình ảnh học được sử dụng trong chẩn đốn ung thư dạ
dày bao gồm: X quang, nội soi dạ dày, siêu âm qua nội soi, cắt lớp điện toán
(CTscan), cộng hưởng từ (MRI), cắt lớp phát xạ positron (PET), nội soi ổ

bụng. Trong đó, X quang và nội soi dạ dày là phương tiện chẩn đốn bệnh và
ít có vai trị trong chẩn đốn giai đoạn. Ngày nay với những tiến bộ mới của
cắt lớp điện toán, siêu âm nội soi, cộng hưởng từ… đã giúp đánh giá chính
xác giai đoạn trước phẫu thuật, cũng như sau phẫu thuật và phát hiện tái phát
của ung thư dạ dày. Siêu âm nội soi là phương tiện giúp đánh giá độ xâm lấn
của ung thư nhưng khó đánh giá được di căn ổ bụng và các tạng lân cận của
ung thư dạ dày. Cộng hưởng từ có khả năng với hình ảnh đa dạng, trực tiếp

.


nhưng ít được sử dụng hơn so với chụp cắt lớp điện toán do thời gian chụp
kéo dài và chi phí cao hơn.
Chụp cắt lớp điện tốn hiện nay là phương tiện được sử dụng thường
xuyên và chủ yếu trong đánh giá giai đoạn của ung thư dạ dày, đánh giá giai
đoạn u tại chỗ, di căn hạch và di căn xa [7], [8], [12], [19], [44], [47], [48],
[54], [55], [56], [74]. Hiện nay, tại Việt Nam cũng như trên thế giới, chụp cắt
lớp điện tốn có vai trị giúp đánh giá di căn gan, phúc mạc hoặc di căn xa…
nhưng việc đánh giá giai đoạn T còn chưa được phổ biến rộng rãi. Hiện nay
các tác giả trên thế giới như Trung Quốc [41], Hàn Quốc [47], Nhật Bản [50]
đã có các nghiên cứu và đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày dựa trên chụp X
quang cắt lớp điện toán và cho ra các số liệu khả quan. Tuy nhiên tại Việt
Nam, hiện chưa có tác giả nào nghiên cứu và đánh giá giai đoạn ung thư dạ
dày dựa trên chụp X quang cắt lớp điện toán, mà chỉ đánh giá giai đoạn u xâm
lấn, hạch di căn và di căn xa.
Vào năm 1966, hệ thống phân loại TNM của Hiệp hội Quốc tế chống ung
thư công bố lần đầu tiên dựa trên phân loại lâm sàng. Từ 1970 đến nay, Hiệp
hội Ung thư Hoà kỳ (AJCC: American Joint Cancer Commission) và Hiệp hội
Ung thư dạ dày Nhật Bản (JGCA: Japan Gastric Cancer Association) đã công
bố và bổ sung cho hệ thống phân loại TNM dựa trên lâm sàng, kết quả phẫu

thuật, và mô bệnh học. Phân loại TNM gồm mức độ xâm lấn của u vào thành
dạ dày ký hiệu là T (tumor), di căn hạch quanh dạ dày ký hiệu là N (node), và
có hoặc khơng di căn xa ký hiệu là M (Metastases) [19], [43], [68].
Trên thực tế lâm sàng, thì việc chẩn đốn giai đoạn của ung thư biểu mô
tuyến dạ dày dựa trên chụp X quang cắt lớp điện toán giúp tiên liệu phương
pháp phẫu thuật, điều trị hỗ trợ và đánh giá tiên lượng sống thêm sau mổ của
người bệnh và đang được sử dụng rộng tãi tại các cơ sở y tế.

.


Vì vậy, câu hỏi đặt ra trong nghiên cứu của chúng tơi là vai trị của chụp
cắt lớp điện tốn đối chiếu với kết quả phẫu thuật và đối chiếu với kết quả
giải phẫu bệnh sau mổ có ý nghĩa và chính xác như thế nào trong đánh giá
giai đoạn ung thư biểu mô tuyến dạ dày?, với các mục tiêu nghiên cứu như
sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá giai đoạn trước mổ của chụp cắt lớp điện toán ung thư dạ
dày.
2. Đánh giá giai đoạn sau mổ của ung thư dạ dày dựa trên kết quả phẫu
thuật, và kết quả giải phẫu bệnh
3. Đối chiếu kết quả sau mổ dựa trên đánh giá đại thể, kết quả giải phẫu
bệnh với kết quả chụp cắt lớp điện toán.

.


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học

Ung thư biểu mô tuyến dạ dày là loại ung thư phổ biến thứ hai trên thế
giới với số người chết hơn 700.000 người mỗi năm, số ca mắc mới hơn
800.000 người, trong đó 3/4 trường hợp là tại Châu Á. Đứng đầu ở Nhật bản
và tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển. Tần suất ung thư dạ dày thay đổi theo
thời gian. Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư dạ dày vào năm 1930 là
30/100.000 dân đối với nam và 22/100.000 dân đối với nữ. Sau hơn 50 năm,
tỷ lệ này còn 7,5/100.000 dân ở nam và 3,7/100.000 Sdân ở nữ [19].
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc mới và tử vong của Việt Nam và thế giới theo
GLOBOCAN 2018

Mắc mới

Tử vong

Vú
gan
Phổi
Dạ dày

Đại trực tràng

Tiền liệt tuyến
Tử cung

Cổ tử cung
Bệnh Bạch cầu

Hầu họng

Vào năm 2012, ước tính gần 1 triệu trường hợp ung thư dạ dày được phát

hiện (952.000 trường hợp, chiếm 6,8% tổng số ung thư), ung thư dạ dày trở
thành căn bệnh ung thư phổ biến thứ năm trên thế giới, sau ung thư phổi, ung
thư vú, ung thư đại tràng và ung thư tiền liệt tuyến. Điều này cho thấy có sự

.


thay đổi đáng kể so với ước tính đầu tiên vào năm 1975 khi ung thư dạ dày là
khối u phổ biến nhất. Hơn 70% trường hợp (677.000 trường hợp) ở các nước
đang phát triển (456.000 ở nam giới, 221.000 ở nữ giới). Ung thư dạ dày là
nguyên nhân gây tử vong ở cả hai giới trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong ước
tính cao nhất ở Đơng Á: 24/100.000 ở nam và 9,8/100.000 ở nữ), so với ở Bắc
Mỹ : 2,8 và 1,5/100.000 dân.

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc mới của ung thư dạ dày ở giới nam (GLOBOCAN 2018)

Hình 1.2. Tỷ lệ mắc mới của ung thư dạ dày ở giới nữ (GLOBOCAN 2018)

.


Tỷ lệ mắc mới của ung thư dạ dày theo GLOBOCAN 2018 (Nguồn:
) ở trên cho ta thấy được Việt Nam là một trong những
nước có tỷ lệ mắc mới cao nhất với hơn 15,4/100.000 ở giới nam và
7,6/100.000 ở giới nữ. Tỷ lệ tử vong cũng thuộc nhóm cao nhất trên thế giới
với hơn 11,8/100.000 dân ở nam và hơn 6,2/100.000 dân ở giới nữ.

Hình 1.3. Tỷ lệ tử vong của ung thư dạ dày ở giới nam (GLOBOCAN 2018)

Hình 1.4. Tỷ lệ tử vong của ung thư dạ dày ở giới nữ (GLOBOCAN 2018)


.


1.2. Giải phẫu học dạ dày
Dạ dày là phần lớn nhất của ống tiêu hóa, có hình ống khơng đồng tâm,
nằm giữa thực quản và tá tràng. Bờ cong lớn và bờ cong nhỏ chia dạ dày
thành mặt trước và sau. Từ trên xuống dạ dày được phân thành các vùng: tâm
vị, đáy, thân, hang môn vị và ống môn vị. Phía trước liên quan gan, cơ hồnh,
thành bụng trước. Phía sau bên trái liên quan cơ hồnh, lách, thận - thượng
thận trái, tụy, mạc treo đại tràng ngang, đại tràng góc lách. Phúc mạc tạng phủ
hầu hết dạ dày trừ phần nhỏ sau tâm vị và bị gián đoạn ở nơi mạc nối lớn và
mạc nối nhỏ dính vào bờ cong lớn và bờ cong nhỏ. Nhiều dây chằng nối dạ
dày với các cấu trúc lân cận và là đường lan tràn của ung thư dạ dày. Dạ dày
được chia ra thành các phần với các đường tưởng tượng: Đường thẳng nằm
ngang đi từ lỗ tâm vị đến bờ cong lớn của dạ dày chia ra đáy vị và thân vị,
Đường chéo đi từ khuyết góc đến chỗ lõm vào của bờ cong lớn và thường
vng góc với bờ này chia ra thân vị và hang môn vị, đường chéo đi lên trên
từ rãnh trung gian của bờ cong lớn đến bờ cong nhỏ chia hang vị với ống môn
vị [4], [10].
Cấu tạo của Dạ dày gồm năm lớp:
- Lớp thanh mạc: thuộc lá tạng của phúc mạc, liên tục với mạc nối
nhỏ, mạc nối lớn và mạc nối vị lách.
- Tấm dưới thanh mạc: là một tổ chức liên kết rất mỏng, đặc biệt ở hai
mặt trước và sau dạ dày.
- Lớp cơ: từ ngoài vào trong bao gồm:
+ Tầng dọc: liên tục với thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng.
+ Tầng vịng: bao kín tồn thể dạ dày, dày ở môn vị tạo nên cơ thắt
môn vị rất chắc.


.


+ Thớ chéo: là một lớp khơng hồn tồn, chạy vịng quanh đáy vị và
đi chéo xuống phía dưới về phía bờ cong lớn.
- Tấm dưới niêm mạc: là tổ chức rất lỏng lẻo
- Lớp niêm mạc: lót mặt trong dạ dày, lớp này lồi lên xếp thành các
nếp, phần lớn theo chiều dọc, nhất là dọc theo bờ cong nhỏ, các nếp
đều và liên tục hơn tạo thành rãnh gọi là ống vị. Hố là ống tiết của ba
đến năm tuyến dạ dày tiết ra dịch vị. Rải rác trong niêm mạc có cả
các mơ bạch huyết và đơi khi chúng tập trung lại thành các nang
bạch huyết dạ dày. Tất cả các cấu trúc này đều nằm trên một tấm nền
phẳng đó là lá cơ niêm mạc.

Hình 1.5. Lớp cơ của dạ dày [4]

.


Hình 1.6. Bốn phần dạ dày theo trục ngắn [4]
1.2.1. Các dây chằng
Dạ dày được bao phủ hoàn toàn do phúc mạc, ngoại trừ hai vùng nhỏ tại
mặt sau của tâm vị và tại nửa gần của đoạn xa phần đầu của tá tràng [4], [10].
1.2.1.1. Dây chằng liềm và dây chằng vành
- Dây chằng liềm đi từ thành bụng đến cơ hồnh và mặt trước gan. Bờ tự
do có chứa dây chằng trịn (dấu tích của tĩnh mạch rốn trái).
- Các dây hằng liềm tách nhau ra khi đến gan tạo nên lá trước, trên, sau
của dây chằng vành.
1.2.1.2. Dây chằng gan vị
Dây chằng gan vị là một phần của mạc nối nhỏ, đi từ cửa gan đến bờ cong

nhỏ của dạ dày và lên trên. Dây chằng này thường chứa động mạch, tĩnh
mạch vị trái, nhánh gan của thân lang thang trước, cách nhánh trước và sau

.


của thân thần kinh lang thang, hạch và mạch bạch huyết. Ở vùng này cũng
cịn có động mạch gan chung và tĩnh mạch cửa.
1.2.1.3. Dây chằng gan tá tràng
Dây chằng này là phần bên phải của mạc nối nhỏ, đi từ gan đến khoảng
2,5cm đầu tiên của tá tràng. Bờ tự do của dây chằng này ôm lấy động mạch
gan riêng, tĩnh mạch cửa, các ống mật ngoài gan.
1.2.1.4. Dây chằng vị kết tràng
Dây chằng này là một phần của mạc nối lớn, đi từ bờ cong và phần thứ 1
của tá tràng đến dính vào đại tràng ngang. Ở bên trái liên tục với dây chằng vị
lách. Dây chằng vị kết tràng chứa động mạch, tĩnh mạch vị mạc nối phải và
trái.
1.2.1.5. Dây chằng vị lách
Hai lớp của dây chằng vị lách dính vào bờ cong lớn của dạ dày, là phần
liên tục xuống dưới của dây chằng vị hoành. Phần trên của dây chằng này
chứa động tĩnh mạch vị ngắn và hạch bạch huyết. Phần dưới chứa động tĩnh
mạch vị mạc nối trái, các nhánh tận của động mạch lách và hạch bạch huyết.
1.2.1.6. Dây chằng vị hoành
Dây chằng vị hoành liên tục với dây chằng gan vị nhưng ở đối bên của
thực quản. Phần dưới của dây chằng vị hồnh có chứa động tĩnh mạch vị ngắn
và hạch bạch huyết, cịn phần trên là vùng vơ mạch.
1.2.1.7. Mạc nối lớn
Mạc nối lớn chia thành hai phần: phần trên là dây chằng vị kết tràng và
phần dưới là mạc nối lớn thật sự. Cung cấp máu cho mạc nối lớn gồm động
mạch vị tá tràng và nhánh vị mạc nối trái của động mạch lách.


.


1.2.2. Mạch máu cung cấp cho dạ dày
1.2.2.1. Động mạch
Động mạch cấp máu nuôi dạ dày gồm các nhánh [4], [10] (Hình 1.7)
a) Động mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân
tạng. Cung cấp máu cho thành trước và thành sau dạ dày, bên phải thực
quản bụng.
b) Động mạch vị phải: Là một nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch gan
riêng. Cung cấp máu cho phần xa của dạ dày.
c) Động mạch vị tá tràng: Là một trong hai nhánh tận của động mạch
gan chung.
d) Động mạch vị mạc nối phải: Là nhánh tận của động mạch vị tá
tràng.
e) Động mạch vị mạc nối trái: Xuất phát trực tiếp từ động mạch lách.
f) Động mạch vị ngắn: Xuất phát từ các nhánh tận của động mạch
lách hoặc động mạch lách. Cung cấp máu cho mặt sau của dạ dày.
g) Động mạch vị sau: Xuất phát không hằng định từ phần gần, giữa,
xa của động mạch lách. Cung cấp máu cho thực quản đoạn xa, tâm vị
và đáy vị.
1.2.2.2. Tĩnh mạch (Hình 1.8)
a) Tĩnh mạch vị trái
b) Tĩnh mạch vị mạc nối phải
c) Tĩnh mạch vị phải
d) Tĩnh mạch vị mạc nối trái
e) Tĩnh mạch hoành dưới trái
f) Tĩnh mạch vị ngắn


.


Hình 1.7. Động mạch cung cấp máu cho dạ dày [4]

Hình 1.8. Tĩnh mạch xung quanh dạ dày [4]

.


1.2.3. Hạch bạch huyết
Năm 1941, Coller đã vẽ nên bốn vùng dẫn lưu bạch huyết dạ dày. Hầu hết
các dẫn lưu bạch huyết của dạ dày đều tìm đường đến các hạch tạng.
Bảng 1.2: Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày. (Skandalakis’ surgical anatomy)
Vùng 1 (vị dưới)

Cách hạch xung quanh động mạch vị tá tràng và vị mạc nối
phải đến các hạch xung quanh động mạch gan rồi đến các hạch
tạng hạch tạng

Vùng 2 (Lách)

Các hạch xung quanh động mạch vị ngắn và vị mạc nối trái
đến các hạch động mạch lách tuỵ và động mạch lách rồi đến
các hạch tạng

Vùng 3 (Vị trên)

Các hạch xung quanh động mạch vị trái đến các hạch tạng


Vùng 4 (gan)

Các hạch xung quanh động mạch vị phải đến các hạch tạng

Nhóm hạch phía trên

Nhóm hạch tuỵ lách

Nhóm trên mơn vị

Nhóm hạch dưới mơn vị

Hình 1.9. Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày [4]

.


1.3. Các phƣơng pháp chẩn đoán
1.3.1. Chẩn đoán Lâm sàng
a) Các triệu chứng sớm và không đặc hiệu: Ung thư dạ dày sớm thường
khơng có triệu chứng hoặc triệu chứng nghèo nàn, mơ hồ. Các thương tổn
còn giới hạn ở lớp niêm mạc. Bệnh thường được phát hiện khi bệnh nhân
đi kiểm tra sức khoẻ hệ thống định kỳ. Ở giai đoạn muộn hơn, bệnh nhân
có thể có các triệu chứng xuất hiện như: chán ăn và ăn không cảm thấy
ngon miệng; ăn vào đầy bụng, khó tiêu; da niêm nhợt nhạt, gầy sút, mệt
mỏi [1], [9], [19], [55], [56], [57].
b) Các biểu hiện rõ rệt: Đau bụng trên rốn, u bụng thường gặp và là triệu
chứng muộn của ung thư dạ dày [19].
c) Các biến chứng của ung thư dạ dày có thể gặp như Thủng dạ dày [14],
Chảy máu [9], [56], hoặc Hẹp môn vị [9], [19].

1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.3.2.1. X quang dạ dày
Trong các thập niên 80 của thế kỷ XX trở về trước, X quang dạ dày là
phương tiện chủ yếu chẩn đoán ung thư dạ dày, tùy theo tác giả, chụp X
quang dạ dày có độ nhạy từ 40% - 80% [9]. Trên phim dạ dày, giúp chẩn
đốn:
(1) Vị trí ung thư,
(2) Mức độ thương tổn và lan rộng ung thư,
(3) Hình thái và các dạng của ung thư dạ dày.
Chụp đối quang kép có thể chẩn đốn chính xác vào khoảng 90% trường
hợp nhưng khó phân biệt giữa lt lành tính và ung thư dạng loét [9], [56].

.