�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH QUỐC TÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY TRẦN CHÀY
CĨ KÈM TỔN THƢƠNG MƠ MỀM TRẦM TRỌNG
BẰNG CỐ ĐỊNH NGOÀI ILIZAROV
Ngành : Ngoại khoa (Chấn thƣơng chỉnh hình)
Mã số: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. TRƢƠNG TRÍ HỮU

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


�

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng
đƣợc công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Huỳnh Quốc Tùng


�

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3
1.1 Giải phẫu ............................................................................................................3
1.1.1 Sơ lƣợc về trần chày và khớp cổ chân ........................................................3
1.1.2 Hệ thống dây chằng, bao khớp ...................................................................4
1.2 Cơ sinh học khớp cổ chân ................................................................................7
1.3 Chẩn đoán gãy trần chày .................................................................................10
1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng ..................................................................................11
1.3.2. X-quang ..................................................................................................12
1.4 Phân loại gãy trần chày ....................................................................................15
1.4.1 Phân loại của Rüedi-Allgöwer (1979) .....................................................15
1.4.2 Phân loại gãy trần chày theo AO – OTA (1987) .....................................16
1.4.3 Phân loại tổn thƣơng mô mềm .................................................................18
1.4.4 Biến chứng của gãy trần chày ..................................................................19
1.4.5 Tổn thƣơng kèm theo ................................................................................19
1.5. Điều trị gãy trần chày .....................................................................................20
1.5.1 Mục tiêu và chỉ định điều trị .....................................................................20
1.5.2 Các phƣơng pháp điều trị gãy trần chày: ..................................................20

1.5.3 Các nghiên cứu điều trị gãy trần chày bằng cố định ngoài Ilizarov ..........30
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................34


�

2.1 Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................34
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................34
2.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào nhóm nghiên cứu.....................................................34
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu ...............................................34
2.3 Cỡ mẫu .............................................................................................................34
2.4 Phƣơng pháp chọn mẫu ...................................................................................35
2.5 Phƣơng pháp thu thập số liệu – Đánh giá kết quả ..........................................35
2.5.1 Cách thu thập số liệu .................................................................................35
2.5.2 Đánh giá kết quả .......................................................................................36
2.5.3 Phẫu thuật tại phịng mổ ...........................................................................38
2.5.4 Săn sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng ..................................................43
2.5.5 Tập vận động khớp cổ chân và khớp gối: ................................................44
2.5.6 Tái khám, ghi nhận các số liệu lâm sàng và X-quang ...............................44
2.6 Các biến số nghiên cứu ....................................................................................45
2.6.1 Các biến số trong nghiên cứu ....................................................................45
2.6.2 Mô tả chi tiết các biến số thiết yếu ............................................................47
2.7 Xử lý và phân tích số liệu ................................................................................50
2.8 Vấn đề y đức trong nghiên cứu ........................................................................50
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................51
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ...............................................................................51
3.1.1 Tuổi và giới ...............................................................................................51
3.1.2. Nguyên nhân chấn thƣơng........................................................................52
3.1.3. Tổn thƣơng cấu trúc quanh trần chày .......................................................52
3.1.4. Đặc điểm tổn thƣơng trần chày trên X-quang trƣớc mổ ..........................53

3.2 Kết quả điều trị ...............................................................................................58
3.2.1 Tỷ lệ kết hợp xƣơng mác ...........................................................................58
3.2.2 Kết quả nắn chỉnh trần chày trên X-quang ...............................................58
3.2.3 Tỷ lệ liền xƣơng .......................................................................................63


�

3.2.4. Kết quả phục hồi chức năng: ...................................................................64
3.2.5. Biến chứng của phƣơng pháp điều trị .....................................................65
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ...........................................................................................67
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..............................................................................67
4.1.1. Tuổi và giới ..............................................................................................67
4.1.2. Nguyên nhân chấn thƣơng........................................................................67
4.1.3. Tổn thƣơng cấu trúc khác kèm theo và chèn ép khoang ..........................68
4.1.4. Đặc điểm tổn thƣơng trần chày trên X-quang trƣớc mổ ..........................74
4.2. Kết quả điều trị ...............................................................................................80
4.2.1 Kết quả nắn chỉnh trần chày trên X-quang ................................................80
4.2.2 Kết quả phục hồi giải phẫu trần chày .......................................................85
4.2.3 Kết quả liền xƣơng ...................................................................................89
4.2.4 Kết quả chức năng đánh giá bằng thang điểm .........................................90
4.3. Biến chứng của phƣơng pháp điều trị ............................................................93
4.3.1 Nhiễm trùng chân đinh cố định ngoài: ......................................................93
4.3.2 Co ngắn gân gót .........................................................................................94
4.3.3 Can lệch .....................................................................................................94
KẾT LUẬN ..............................................................................................................97
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................99
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Bệnh án minh họa

Phụ lục 2. Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân


�

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Viết đầy đủ

AO-ASIF

Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen - Association for the
Study of Internal Fixation.

AOFAS

American Orthopaedic Foot & Ankle Society

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CĐN


Cố định ngoài

CT scan

Chụp cắt lớp vi tính

DC

Dây chằng

KHX

Kết hợp xƣơng

KTC 95%

Khoảng tin cậy 95%

MC

Mắt cá

NC

Nghiên cứu

p

Trị số p


THKCC

Thối hóa khớp cổ chân

TNGT

Tai nạn giao thơng

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

TNTDTT

Tai nạn thể dục thể thao

VLTL

Vật lý trị liệu

XQ

X-quang


�


DANH MỤC THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Bình diện bên

Lateral view

Bình diện gọng chày mác

Mortise view

Bình diện trƣớc – sau

Anteroposterior view

Co ngắn gân gót

Achilles tendon contracture

Đinh nội tủy

Intramedullary nailing

Độ chồng chày-mác

Tibiofibular Overlap


Độ nghiêng xƣơng sên

Talar Tilt

Độ rộng khe chày mác dƣới

Tibiofibular space

Góc chếch từ mắt cá ngồi đến mắt cá trong Talocrural Angle
Kết hợp xƣơng bằng nẹp khóa xâm lấn tối thiểu The minimally invasive plate
osteosynthesis
Khe khớp chày sên

Superior Clear Space

Khe khớp giữa xƣơng sên và mắt cá ngoài Lateral Clear Space
Khe khớp giữa xƣơng sên và mắt cá trong Medial Clear Space
Khung cố định ngồi dạng vịng

Circular external fixation

Khung cố định ngoài một bên

Unilateral external fixation

Nhiễm trùng chân đinh

Pin track infection

Phức hợp dây chằng chày mác


Syndesmosis ligaments

Rạch giải ép khoang

Fasciotomy

XQ động

Stress X-ray


�

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại tổn thƣơng mô mềm theo Oestem và Tscherne ........................18
Bảng 2.2 Đánh giá chức năng khớp cổ chân bằng AOFAS ......................................37
Bảng 2.3 Tổng hợp các biến số nghiên cứu ..............................................................45
Bảng 3.1. Tổn thƣơng cấu trúc quanh trần chày .......................................................52
Bảng 3.2. Độ rộng khe chày sên trƣớc mổ ...............................................................53
Bảng 3.3 Độ nghiêng xƣơng sên trƣớc mổ ..............................................................54
Bảng 3.4 Góc chếch từ mắt cá ngồi đến mắt cá trong ............................................54
Bảng 3.5 Độ toác khớp chày mác dƣới trƣớc mổ ....................................................55
Bảng 3.6 Tỉ lệ di lệch 1/3 dƣới xƣơng mác trƣớc mổ ..............................................56
Bảng 3.7 Tỉ lệ di lệch mắt cá trong trƣớc mổ ...........................................................57
Bảng 3.8 Tỉ lệ di lệch mắt cá sau trƣớc mổ...............................................................57
Bảng 3.9. Tỷ lệ kết hợp xƣơng mác và sử dụng dụng cụ kết hợp xƣơng .................58
Bảng 3.10. Độ rộng khe chày sên sau mổ ................................................................58
Bảng 3.11 So sánh độ rộng khe chày sên tại các thời điểm .....................................59
Bảng 3.12 Độ nghiêng xƣơng sên ngay sau mổ.......................................................59

Bảng 3.13 So sánh độ nghiêng xƣơng sên tại các thời điểm ...................................59
Bảng 3.14 Góc chếch từ mắt cá ngoài đến mắt cá trong sau mổ .............................60
Bảng 3.15 So sánh góc chếch tại các thời điểm ......................................................60
Bảng 3.16. Độ rộng khớp chày mác dƣới sau mổ .....................................................61
Bảng 3.17. So sánh độ rộng khớp chày mác dƣới tại các thời điểm .........................61
Bảng 3.18. Thời gian liền xƣơng theo phân loại gãy xƣơng.....................................63
Bảng 3.19. Thời gian mang khung cố định ngoài .....................................................63
Bảng 3.20. Điểm khớp cổ chân AOFAS tại các thời điểm theo dõi ........................64
Bảng 3.21 Biến chứng của phƣơng pháp điều trị.....................................................65
Bảng 3.22 Thời điểm xảy ra nhiễm trùng chân đinh................................................65
Bảng 3.23 Thời điểm xảy ra biến chứng co ngắn gân gót ........................................66


�

Bảng 4.1 Phân loại đặc điểm di lệch trong gãy các mắt cá .......................................77
Bảng 4.2 Đối chiếu kết quả điều trị trên X-quang với một số tác giả khác ..............85
Bảng 4.3 So sánh kết quả điều trị với các nghiên cứu khác......................................92
Bảng 4.4 So sánh kết quả điều trị với các nghiên cứu khác......................................96


�

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tuổi và giới của bệnh nhân ..................................................................51
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân chấn thƣơng ....................................................................52


�


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Hình trần chày nhìn từ trƣớc và sau ............................................................3
Hình 1.2 Hệ thống các dây chằng bên trong ...............................................................5
Hình 1.3. Hệ thống các dây chằng bên ngồi..............................................................5
Hình 1.4. Phức hợp dây chằng chày mác ....................................................................6
Hình 1.5. Trục cơ học khớp cổ chân ...........................................................................7
Hình 1.6. Cơ chế gãy trần chày khi bàn chân ở tƣ thế gấp ........................................9
Hình 1.7. Cơ chế gãy trần chày khi bàn chân ở tƣ thế duỗi ........................................9
Hình 1.8. Cơ chế gãy trần chày khi bàn chân ở tƣ thế trung tính .............................10
Hình 1.9. Tổn thƣơng mơ mềm trong gãy trần chày .................................................11
Hình 1.10. Cổ chân phù nề, nổi bóng nƣớc...............................................................12
Hình 1.11. Cách xác định độ rộng và độ chồng chày mác ........................................13
Hình 1.12. Cách xác định các chỉ số X-quang ..........................................................14
Hình 1.13. Phân loại gãy trần chày của Rüedi-Allgưwer 1979 ................................16
Hình 1.14. Phân loại gãy loại A đầu dƣới xƣơng chày theo AO/OTA 1987 ............17
Hình 1.15. Phân loại gãy loại B đầu dƣới xƣơng chày theo AO/OTA 1987 ............17
Hình 1.16. Phân loại gãy loại C đầu dƣới xƣơng chày theo AO/OTA 1987 ............17
Hình 1.17. Khung cố định ngồi hybrid đƣợc dùng điều trị gãy trần chày. ............28
Hình 1.18. Khung cố định ngồi qua khớp đƣợc dùng điều trị gãy trần chày. ........29
Hình 2.1.Khung cố định ngồi dạng vịng kiểu khung Ilizarov; ...............................39
Hình 2.2. Vị trí xun đinh xƣơng gót ......................................................................40
Hình 2.3 Kỹ thuật xuyên đinh ILizarov ....................................................................42
Hình 2.4. Kỹ thuật xuyên đinh ILizarov ...................................................................42
Hình 2.5. Kỹ thuật xuyên đinh ILizarov ...................................................................43
Hình 2.6. Khung Ilizarov sau khi đặt ........................................................................43
Hình 2.7 Cách xác định 3 chỉ số của toác gọng chày mác ......................................48


�


Hình 2.8 Cách xác định góc chếch ...........................................................................49
Hình 2.9 Cách xác định độ tốc khớp chày mác dƣới .............................................49
Hình 3.1 X-quang minh họa BN số 8 thay đổi góc chếch ........................................55
Hình 3.2 X-quang BN số 15 tốc gọng chày mác và tăng độ nghiêng xƣơng sên ...56
Hình 3.3a-3.2e: X quang BN số 22 trƣớc và sau điều trị ..........................................62
Hình 4.1

BN số 44 tổn thƣơng mô mềm xây xát da lan rộng có ổ gãy thơng ra
ngồi. .......................................................................................................69

Hình 4.2a-4.2b Tổn thƣơng mô mềm trong gãy hở trần chày ở BN 34 số và 26 số 71
Hình 4.3 Sự phân chia các khoang ở cẳng chân .......................................................72
Hình 4.4 Chỉ số khác biệt áp lực trong các khoang cẳng chân khi đo ......................73
Hình 4.5: X-quang BN số 33 gãy trần chày biểu hiện hầu hết các đặc điểm tổn
thƣơng ......................................................................................................78
Hình 4.6 Hình ảnh CT BN số 23 cho thấy rất rõ đặc điểm và mức độ tổn thƣơng
xƣơng .......................................................................................................80
Hình 4.7 X-quang sau mổ BN số 44; hầu nhƣ phục hồi lại giải phẫu ....................83
Hình 4.8a-4.8c BN số 15 lần khám cuối hồi phục gần nhƣ hồn tồn .....................88
Hình 4.9a-4.9b Can lệch vẹo trong ...........................................................................95


�

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy trần chày là loại gãy đầu dƣới xƣơng chày phạm khớp [104] [114] [119]
mà việc điều trị không tốt sẽ dẫn đến đau khớp cổ chân kéo dài, giới hạn vận động
gấp duỗi khớp cổ chân, thoái hóa khớp sớm sau chấn thƣơng hoặc có khi cứng

khớp, làm mất chức năng của khớp cổ chân, ảnh hƣởng đến mọi hoạt động trong
cuộc sống của bệnh nhân. Đây là loại thƣơng tổn rất khó chẩn đốn và ln đặt ra
những khó khăn, thách thức trong điều trị.
Theo y văn thế giới, gãy trần chày chiếm khoảng 1% tất cả các gãy xƣơng và
khoảng 10% gãy xƣơng chi dƣới [24] [104]. Ở nƣớc ta hiện nay, phƣơng tiện tham
gia giao thông hiện nay tăng rất cao, cơ sở hạ tầng lại không đáp ứng kịp thời với sự
gia tăng này, thêm nữa là điều kiện bảo hộ lao động rất kém. Các chấn thƣơng do
tai nạn giao thông, tai nạn lao động ngày càng tăng về số lƣợng và mức độ. Bệnh
nhân thƣờng là đang trong độ tuổi lao động, vì vậy việc tìm một phƣơng pháp điều
trị tốt nhất để trả họ về với cuộc sống bình thƣờng là việc rất cần thiết và có ý nghĩa
lớn.
Sự tiếp xúc khít khao của xƣơng sên và gọng chày mác chính là cốt lõi của
cơ chế chấn thƣơng và chức năng vận động của khớp cổ chân. Gãy trần chày
thƣờng là hậu quả của chấn thƣơng năng lƣợng cao trực tiếp vào cổ chân hoặc do
nén ép theo chiều dọc của xƣơng sên tác động trực tiếp lên bề mặt của trần chày.
Thêm vào đó mơ mềm bao quanh đầu trên xƣơng chày không nhiều nên với lực tác
động với năng lƣợng cao nhƣ vậy [51], tổn thƣơng mô mềm là không thể tránh
khỏi. Đa số các nghiên cứu [76] [94] [104] [123] đã chứng minh rằng việc đánh giá
chính xác mức độ tổn thƣơng mô mềm rất quan trọng để chọn phác đồ điều trị và
nếu các di lệch của xƣơng gãy đƣợc nắn hồn hảo thì kết quả đạt đƣợc càng tốt cho
dù là điều trị bảo tồn hay phẫu thuật. Sự di lệch của xƣơng sên làm giảm diện tích
tiếp xúc của khớp chày sên, làm tăng lực nén lên phần tiếp xúc còn lại, đây là một
yếu tố dẫn đến thối hóa khớp [75].


�

2

Mục tiêu điều trị gãy trần chày bao gồm phục hồi mặt khớp, giữ đúng trục cơ

học, bảo tồn hệ thống gấp duỗi và giữ vững khớp cổ chân, phục hồi chức năng vận
động, giảm nguy cơ thối hóa khớp sau chấn thƣơng [24] [51] [67]. Điều trị bảo tồn
bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã đƣợc Bohler [20] đề xƣớng và thu đƣợc nhiều thành
công với khung kéo nắn của Bohler, tạo ra sự chùng các khối cơ ở cẳng chân, nắn
chỉnh để đạt đƣợc về mặt giải phẫu, sau đó bó bột. Tuy nhiên khi ổ gãy phức tạp
phạm khớp khó nắn dễ di lệch thứ phát trong bột, nhất là sau khi hết phù nề.
Điều trị phẫu thuật [44] [51] bao gồm: mở ổ gãy kết hợp xƣơng bên trong hay
nắn chỉnh kín có thể kèm mở nhỏ ổ gãy kết hợp xƣơng bên ngoài bằng khung cố
định ngoại vi dƣới màn tăng sáng. Mỗi phƣơng pháp có ƣu nhƣợc điểm riêng, kết
hợp xƣơng bên trong có mở ổ gãy gây tổn thƣơng thêm phần mềm xung quanh,
cũng nhƣ màng xƣơng, làm tổn thƣơng mạch máu nuôi xƣơng. Do đó, nguy cơ tụ
máu sau mổ, nguy cơ nhiễm trùng cao, chậm liền xƣơng. Kết hợp xƣơng bằng cố
định ngoài trong trƣờng hợp gãy hở cho đến nay đƣợc xem có ƣu thế lựa chọn so
với các phƣơng pháp khác do có ƣu điểm có thể bất động đàn hồi, cố định ổ gãy
vững chắc để tạo liền xƣơng kỳ hai, tạo điều kiện theo dõi và chăm sóc vết thƣơng
dễ dàng. Tuy nhiên câu hỏi đặt ra: kết hợp xƣơng bằng cố định ngoài là giải pháp
tạm thời chờ kết hợp xƣơng bên trong hay là điều trị thực thụ trong trƣờng hợp vết
thƣơng phần mềm xấu; việc phục hồi chức năng cũng nhƣ sự phục hồi giải phẫu bề
mặt khớp cổ chân của phƣơng pháp điều trị này. Cho đến nay, nghiên cứu trong
nƣớc đề cập đến vấn đề này rất ít và cịn nhiều vấn đề bàn cãi.
Vì những lý do đó, chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả
điều trị gãy trần chày có kèm tổn thương mơ mềm trầm trọng bằng cố định ngoài
Ilizarov” nhằm đạt đƣợc các mục tiêu sau đây:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh y học của gãy trần chày.
2. Đánh giá kết quả nắn chỉnh, lành xƣơng và phục hồi chức năng bằng phƣơng
pháp cố định ngoài Ilizarov.
3. Xác định các biến chứng và nguyên tắc xử trí các biến chứng.


�


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU
1.1.1 Sơ lƣợc về trần chày và khớp cổ chân [12] [33] [101] [119]
Trong y văn, từ ngữ trần chày (pilon) đƣợc trình bày lần đầu tiên vào năm
1911 bởi Bác sĩ X – quang ngƣời Pháp, Etienne Destot [33], ông mô tả sự liên kết
của vùng hành xƣơng đầu dƣới xƣơng chày cách khớp cổ chân 5 cm và xƣơng sên
giống nhƣ cái cối nghiền thuốc của ngƣời dƣợc sĩ (pharmacist’ pestle). Đến năm
1950, trong một bài báo cáo về các chấn thƣơng cổ - bàn chân, Bonin [12] đã nhắc
đến chữ “plafond” để chỉ bề mặt chịu tác động lực của khớp cổ chân, lúc đó những
hiểu biết về loại chấn thƣơng này không nhiều và hầu nhƣ không đƣợc nhắc đến
trong chẩn đoán. Thuật ngữ gãy trần chày (tibial pilon fracture) chỉ đƣợc phổ biến
trong y văn khi năm 1968, một nghiên cứu kinh điển của Rüedi [101] về cơ chế
chấn thƣơng, phân loại gãy và phƣơng pháp điều trị của hình thức gãy đầu dƣới
xƣơng chày phạm khớp này.

Hình 1.1. Hình trần chày nhìn từ trước và sau
"Nguồn: Rockwood and Green's fractures in adults, 2015 [44]


�

4

Trần chày là vùng xƣơng xốp của đầu dƣới xƣơng chày cùng với đầu dƣới
xƣơng mác và xƣơng sên tạo thành khớp cổ chân hay còn gọi là khớp chày sên
(articulatio talocrucralis). Mắt cá trong, mắt cá ngoài và trần chày tạo nên một gọng

chày mác ôm lấy xƣơng sên, gọng này hẹp ở trên, rộng ở dƣới, phía trƣớc rộng,
phía sau hẹp, phù hợp với hình dạng của xƣơng sên, bờ sau đầu dƣới xƣơng chày
tạo thành mắt cá thứ ba gọi là mắt cá Destot.
1.1.2 Hệ thống dây chằng, bao khớp [1]
1.1.2.1 Bao khớp:
Là một bao sợi mỏng, bọc quanh khớp, phía trên, ở trƣớc, bao khớp bám từ
bờ trƣớc mắt cá trong đến bờ trƣớc đầu dƣới xƣơng chày rồi đến dây chằng chày
mác dƣới và bờ trƣớc mắt cá ngồi. Về phía sau, bao khớp rất mỏng, bám từ mắt cá
ngoài đến bờ sau đầu dƣới xƣơng chày rồi đến dây chắng cháy mác sau.
Phía dƣới, ở trƣớc, bao khớp bám vào cổ xƣơng sên. Từ đây, bao khớp đi
vào phía trong và hịa lẫn vào dây chằng sên ghe, đi ra phía ngồi bám vào xƣơng
ghe tại vị trí phía dƣới và trƣớc góc giữa diện khớp trên và diện khớp mắt cá ngoài,
rồi nối với dây chằng mác sên trƣớc
1.1.2.2 Dây chằng: có 3 hệ thống dây chằng bao gồm:
 Hệ thống các dây chằng bên trong : Dây chằng bên trong còn gọi là dây
chằng Đenta ( Deltoid ), gồm các phần sau:
Phần chày sên trƣớc
Phần chày sên sau.
Phần chày gót.
Phần chày ghe.


�

5

Hình 1.2 Hệ thống các dây chằng bên trong
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010 [6]
 Hệ thống các dây chằng bên ngồi:
Dây chằng mác sên trƣớc:

Dây chằng mác gót: nằm dƣới gân của cơ mác dài và cơ mác ngắn
Dây chằng mác sên sau: dày và chắc

Hình 1.3. Hệ thống các dây chằng bên ngoài
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010 [6]


�

6

 Phức hợp dây chằng chày mác (Syndesmosis ligamments): là một cấu trúc
chính làm vững gọng chày mác, đƣợc tạo thành bởi 5 thành phần:
Dây chằng chày mác dƣới – trƣớc
Dây chằng chày mác dƣới – sau: dây chằng này khỏe và dày hơn nhiều so
với dây chằng chày mác dƣới – trƣớc. Trong chấn thƣơng ở vùng cổ chân,
lực tác động thƣờng làm bong nơi bám của dây chằng này, trong khi dây
chằng chày mác trƣớc thƣờng mỏng và yếu hơn nên thƣờng bị đứt [26] [44].
Dây chằng chày mác ngang: là một phần của dây chằng chày mác sau, có tác
dụng làm tăng độ sâu khớp cổ chân.
Dây chằng gian cốt: là phần xòe rộng của phần cuối màng gian cốt, có dạng
hình tam giác với đỉnh ở trên và đáy ở dƣới.
 Màng gian cốt: là một tấm sợi rất chắc chắn bám vào xƣơng chày và xƣơng
mác.

Hình 1.4. Phức hợp dây chằng chày mác
"Nguồn: Rockwood and Green's fractures in adults, [44]
1.1.2.3 Động mạch – tĩnh mạch – thần kinh –gân cơ vùng khớp cổ chân: [1] [6]
Động mạch chày trƣớc là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo. Ở
1/3 dƣới vùng cẳng chân động mạch nằm trên xƣơng chày và xƣơng mác, đến khớp

cổ chân thì đổi tên thành động mạch mu chân. Đi cùng động mạch là hai tĩnh mạch
chày trƣớc và thần kinh mác sâu. Liên quan có nhóm gân cơ duỗi, gân cơ chày
trƣớc, gân cơ mác ba, gân mác dài, gân mác ngắn, thần kinh mác nông.


�

7

Động mạch chày sau: Ở 1/3 dƣới động mạch đi ngay ở cạnh trong gân gót.
Trên da, động mạch đi theo một đƣờng vạch từ góc dƣới trám khoeo đến điểm giữa
mắt cá trong và gân gót. Cùng đi có hai tĩnh mạch chày sau và thần kinh chày. Liên
quan có gân gót, nhóm gân gấp và gân cơ chày sau.
1.2 CƠ SINH HỌC KHỚP CỔ CHÂN [23] [50]
Khớp cổ chân có chức năng phối hợp với các khớp khác của chi dƣới để giúp
cơ thể di chuyển một cách hiệu quả nhất. Cổ, bàn chân tạo nên một nền đế vững
chắc và linh hoạt để giúp duy trì tƣ thế đứng thẳng cho cơ thể, hấp thu lực chấn
động trong khi và giúp cho cẳng chân xoay phù hợp với địa hình bên dƣới bàn chân
khi di chuyển trên một điạ hình lồi lõm [50]. Ở tƣ thế đứng, sự phân bố lực lên
xƣơng chày và xƣơng mác là 5:1

Hình 1.5. Trục cơ học khớp cổ chân
―Nguồn: The joints of the ankle [50]
Inmann [50] đã nghiên cứu về mối tƣơng quan giữa giải phẫu học và chức
năng cổ chân, mơ tả khớp cổ chân có dạng nhƣ một phần của hình nón có đỉnh
hƣớng về mắt cá trong và đáy hƣớng về mắt cá ngồi. Trục của hình nón này tƣơng
ứng với trục của khớp cổ chân, trục này đƣợc xem nhƣ là đƣờng nối từ đỉnh của
MC trong đến đỉnh của MC ngoài. Trong mặt phẳng trán (coronal), trục này hợp
với trục dọc của xƣơng chày một góc 83


và xoay ngoài 20 - 30 so với trục


�

8

của khớp gối. 80% trƣờng hợp bình thƣờng có vận động đơn giản là xoay quanh
trục này, khi cổ chân duỗi sẽ làm cho bàn chân xoay ngoài, và gấp sẽ làm cho bàn
chân xoay trong. Biên độ gấp – duỗi của khớp cổ chân dao động từ 12 – 0
56 khi bàn chân không chịu lực, đến 32 - 0 - 50 khi bàn chân chịu lực và biên độ
sấp – ngửa là 30

0 so với trục của khớp gối. 80% trƣờng hợp bình thƣờng có

vận động đơn giản là xoay quanh trục này, khi cổ chân duỗi sẽ làm cho bàn chân
xoay ngoài, và gấp sẽ làm cho bàn chân xoay trong. Biên độ gấp – duỗi của khớp cổ
chân dao động từ 12

khi bàn chân không chịu lực, đến 32

khi bàn chân chịu lực và biên độ sấp ngửa là 30

, dạng khép là 30

.
Ảnh hƣởng của sự thay đổi cấu trúc giải phẩu học đến chức năng của khớp cổ
chân [93] [96]
Theo tác giả Ramsey và Hamilton [96], với khớp cổ chân bình thƣờng, trần
chày tiếp khớp với phần lƣng xƣơng sên, nhƣng khi xƣơng sên di lệch ra ngồi,

diện tích tiếp xúc này sẽ giảm và tập trung chủ yếu vào nữa phía trong của phần
lƣng sên, diện tích tiếp xúc càng giảm sẽ làm tăng lực nén lên bề mặt tiếp xúc còn
lại. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc hồi phục chính xác mối liên hệ giữa
xƣơng sên với gọng chày mác, vì nếu xƣơng mác bị ngắn đi hoặc bị xoay bất
thƣờng sẽ làm xƣơng sên di lệch ra ngoài hoặc bị nghiêng mặc dù d/c Đenta còn
nguyên vẹn. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng kiểu mất vững chủ yếu của
khớp cổ chân là do xƣơng sên bị xoay ngồi.
Nghiên cứu của Close về sự đóng góp riêng lẽ của từng d/c đến độ vững của
khớp cổ chân cho thấy xƣơng sên có thể bị di lệch ra ngồi 2- 3mm nếu MC ngoài bị
gãy kèm theo đứt d/c chày- mác cho dù d/c Đenta còn nguyên. Ngƣợc lại, nếu chỉ
có đứt d/c chày- mác và các cấu trúc khác cịn ngun ( d/c Đenta, MC ngồi, d/c
bên ngồi) thì gọng chày- mác vẫn khơng bị tốc.
Theo Philip [93], MC ngoài là một thành phần rất quan trọng để duy trì độ
bền vững của gọng chày- mác, sự di lệch sang bên ra ngoài của mắt cá ngoài sẽ làm
ảnh hƣởng rất lớn đến diện tích tiếp xúc giữa xƣơng sên với trần chày.


�

9

Cơ chế chấn thƣơng gãy trần chày
Trong khi hầu hết các gãy xƣơng mắt cá [104] thƣờng xảy ra do cơ chế gián
tiếp năng lƣợng thấp thì lực tác động trực tiếp năng lƣợng cao từ tai nạn xe cơ giới,
té từ trên cao, tai nạn môtô theo kiểu ép dọc trục của lƣng xƣơng sên vào trần chày
gây ra gãy phạm khớp đầu xa xƣơng chày [37] [54]. Theo Lauge - Hansen, Bohler
[20] và sau này là Rüedi [100], kiểu tổn thƣơng đƣợc quyết định bởi tƣ thế của bàn
chân ở thời điểm chấn thƣơng.
Khi bàn chân ở tƣ thế duỗi, lực nèn ép đi trực tiếp ra phía sau gây ra mảnh
gãy lƣỡi và gãy nát nhiều hơn.


Hình 1.6. Cơ chế gãy trần chày khi bàn chân ở tư thế gấp
―Nguồn:Rockwood and Green's fractures in adults [44]
Ngƣợc lại, bàn chân ở tƣ thế gấp lƣng, lực đi ra phía trƣớc dẫn đến mảnh gãy
lớn ở phía trƣớc hoặc gãy nát.

Hình 1.7. Cơ chế gãy trần chày khi bàn chân ở tư thế duỗi
―Nguồn:Rockwood and Green's fractures in adults [44]


�

10

Khi bàn chân ở tƣ thế trung tính thì các lực phối hợp gây ra các kiểu gãy
phức tạp hơn.

Hình 1.8. Cơ chế gãy trần chày khi bàn chân ở tư thế trung tính
―Nguồn:Rockwood and Green's fractures in adults [44]
Mơ mềm bao quanh khớp cổ chân không nhiều nên lực chấn thƣơng mạnh
sau khi đƣợc hấp thụ vào xƣơng lại tiếp tục giải phóng, hoặc tác động trực tiếp phần
mềm gây ra tổn thƣơng giập nát, lóc da hay phù nề, căng cứng, bóng nƣớc do dọa
chèn ép khoang [51]
1.3 CHẨN ĐOÁN GÃY TRẦN CHÀY [26] [44]
Nguyên nhân hàng đầu của gãy trần chày đƣợc các tác giả đề cập là tai nạn
giao thông (TNGT), tiếp theo là tai nạn lao động (TNLĐ) và tai nạn trong hoạt
động thể thao [24] [44]. Gãy trần chày thƣờng là hậu quả của chấn thƣơng năng
lƣợng cao trực tiếp vào cổ chân hoặc do nén ép theo chiều dọc của xƣơng sên tác
động trực tiếp lên bề mặt của trần chày. Tùy theo hƣớng tác động và mức độ va đập
mà tạo nên những hình thái gãy, mức độ tổn thƣơng mơ mềm khác nhau khác nhau.

Ngoài ra, mức độ tổn thƣơng trần chày phụ thuộc vào một số yếu tố khác
nhƣ tuổi cao, giới, mức độ loãng xƣơng, tƣ thế chân khi bị chấn thƣơng và cƣờng
độ hƣớng lực ép tạo ra gãy xƣơng. Những yếu tố này cũng làm cho hình ảnh gãy
xƣơng trần chày có nhiều mức độ khác nhau, từ gãy một mảnh đến nhiều mảnh hay
từ lún mức độ ít đến lún mức độ nhiều. Việc đánh giá tổn thƣơng mơ mềm hết sức
quan trọng trong chẩn đốn và cách tiếp cận điều trị.


�

11

Theo y văn thế giới gãy trần chày chiếm khoảng 1–10% tất cả các gãy xƣơng
chi dƣới [26] [44]. Gãy trần chày có nhiều mức độ tổn thƣơng khác nhau về sự di
lệch và lún mặt khớp. Mỗi loại gãy có đặc trƣng riêng về hình thái và cách điều trị.
Cách giải quyết tối ƣu tùy thuộc vào chẩn đoán chính xác tổn thƣơng, từ đó lựa
chọn phƣơng pháp điều trị sao cho có thể mang lại kết quả tốt nhất với ít nguy cơ
nhất.
1.3.1 Chẩn đốn lâm sàng
Thăm hỏi nạn nhân, qua đó xác định:
Hồn cảnh chấn thƣơng: tƣ thế của bàn chân khi bị chấn thƣơng, cơ chế trực
tiếp hay gián tiếp
Đau: nhiều ở vùng cẳng chân, đặc biệt là vị trí gãy
Tiền căn: các bệnh lý kèm theo, chấn thƣơng cổ chân trƣớc đây
Khám lâm sàng:
Xác định có hay khơng tình trạng sốc
Quan sát để đánh giá: tình trạng da và mơ mềm vùng cổ chân, đặc biệt là sự
xuất hiện bóng nƣớc, bầm tím, phù nề căng cứng, lóc da, biến dạng bàn chân xoay
trong hoặc xoay ngồi, vết thƣơng vùng cổ chân có thể lộ đầu xƣơng gãy, dịch từ
tủy xƣơng chảy ra.

Sờ nắn để xác định: điểm đau, mức độ biến dạng, mạch mu chân, chày sau,
cảm giác

Hình 1.9. Tổn thương mơ mềm trong gãy trần chày
“Nguồn: Rockwood and Green's fractures in adults [44]


�

12

Hình 1.10. Cổ chân phù nề, nổi bóng nước
Trƣớc khi thăm khám các vận động, bắt buộc phải có X – quang để tránh gây
di lệch thêm xƣơng gãy.

1.3.2. X-quang [45] [115]
X-quang là hình ảnh cơ bản để chẩn đốn, cần phải có đủ phim X-quang
bình diện trƣớc - sau, bình diện bên và bình diện mặt.
Bình diện trƣớc - sau (Anteroposterior View): Đây là bình diện tốt nhất để
đánh giá khớp chày mác dƣới. Cổ chân đƣợc chụp ở tƣ thế bàn chân và bờ ngồi
của bàn chân vng góc với mặt phẳng nằm ngang.
Bình diện bên (Lateral View): Bình thƣờng đƣờng cong của lƣng sên phải
đồng tâm với đƣờng cong của trần chày. Nếu khe khớp này mất đối xứng, đặc biệt
là dãn rộng ở phía trƣớc là dấu hiệu của mất vững khớp cổ chân.
Bình diện mặt (Mortise View): Cổ chân đƣợc chụp với tƣ thế bàn chân xoay
vào trong 15-20o. bình thƣờng trên phim này, mặt khớp của xƣơng sên phải khớp
với trần chày, các khe khớp bên trong, bên ngoài, khe chày- sên phải tƣơng nhau.
Trong một số trƣờng hợp, ngƣời ta còn sử dụng bình diện chéo (Oblique
Projection), cổ chân đƣợc chụp ở tƣ thế xoay vào trong 30-35o, có hiệu quả cao
trong đánh giá khớp chày- mác dƣới và khớp sên- mác.



�

13

Thơng qua hình ảnh XQ cổ chân, ngồi việc giúp xác định vị trí gãy, phân loại
gãy, cịn cho phép xác định đƣợc các tổn thƣơng d/c kèm theo thông qua các hình
ảnh gián tiếp và một số tiêu chuẩn đo đạc đƣợc trên từng bình diện XQ.
1.3.2.1 Bình diện trước sau
Giúp xác định tình trạng của khớp chày- mác.
 Độ rộng của khe chày- mác (Tibiofibular Space):
Đo ở vị trí nơi mắt cá sâu rộng nhất. Đƣợc tính từ bờ ngoài của mắt cá sau
đến bờ trong xƣơng mác. Bình thƣờng khe này nhỏ hơn 5mm, khi khe này ≥ 5mm
là chỉ điểm của sự toát khớp chày- mác dƣới.

Hình 1.11. Cách xác định độ rộng và độ chồng chày mác
―Nguồn: Rockwood and Green's fractures in adults [44]
 Độ chồng chày- mác (Tibiofibular Overlap):
Đo ở nơi mắt cá sau rộng nhất, đƣợc tính bằng khoảng cách từ bờ ngồi của
đầu dƣới xƣơng chày (nơi rộng nhất) đến bờ trong xƣơng mác. Trị số này là bất
thƣờng nếu < 10mm.
Khớp chày- mác dƣới đƣợc xem là bị tốc nếu có một trong hai giá trị này,
hoặc cả hai số đo này bị bất thƣờng.
1.3.2.2 Trên bình diện mặt ( Mortise View):
 Góc chếch từ mắt cá ngồi đến mắt cá trong (Talocrural Angle):
Là góc trên trong đƣợc tạo thành từ giao điểm của đƣờng thẳng vng góc
với mặt phẳng trần chày và đƣờng thẳng nối đỉnh của hai mắt cá.