BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
---oOo---

BỘ Y TẾ

VÕ THỊ HỒNG TIẾN

LỌC MÁU LIÊN TỤC Ở TRẺ SỐC NHIỄM
KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
---oOo---

BỘ Y TẾ

VÕ THỊ HỒNG TIẾN

LỌC MÁU LIÊN TỤC Ở TRẺ SỐC NHIỄM
KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 8720106

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. BS NGUYỄN HUY LUÂN

TP. HỒ CHÍ MINH 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan bản luận án này là cơng trình nghiên cứu nghiêm túc và trung
thực. Tất cả các số liệu và kết quả trong luận án này chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Học viên kí tên

BS. Võ Thị Hồng Tiến


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
TIẾNG ANH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CÂU HỎI VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1. Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em ...............................................4

1.2. Nguyên lý của LMLT.........................................................................................13
1.3. Chỉ định lmlt trong sốc nhiễm khuẩn .................................................................17
1.4. Thời điểm bắt đầu LMLT...................................................................................19
1.5. Liều và phương thức LMLT ..............................................................................22
1.6. Màng lọc.............................................................................................................25
1.7. Dịch dùng trong LMLT ......................................................................................27
1.8. Tiếp cận mạch máu và kích thước catheter ........................................................28
1.9. Các thông số trong lọc máu ................................................................................29
1.10. Chạy mồi và chống đông..................................................................................30
1.11. Các biến chứng và sự cố xảy ra khi lọc máu ....................................................31
1.12. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về lọc máu liên tục trong sốc nhiễm
khuẩn .........................................................................................................................33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................37
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................38
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................39


2.4. Các bước tiến hành .............................................................................................39
2.5. Biến số nghiên cứu .............................................................................................39
2.6. Thu thập số liệu ..................................................................................................51
2.7. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................................51
2.8. Kiểm sốt sai lệch ..............................................................................................52
2.9. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................................52
2.10. Y đức ................................................................................................................53
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................54
3.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trước lọc máu ...........................55
3.2. Đặc điểm kỹ thuật, chỉ định lọc máu, các biến chứng do can thiệp lọc máu .....64
3.3. Diễn tiến các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm được lọc máu đến
24 giờ .........................................................................................................................68

3.4. Khảo sát các yếu tố khác biệt giữa nhóm sống và tử vong ................................70
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................74
4.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh trước lọc máu .....................................74
4.2. Đặc điểm kỹ thuật, chỉ định lọc máu, các biến chứng do can thiệp lọc máu .....85
4.3. Diễn tiến tổn thương các cơ quan trước và sau lọc máu ....................................92
4.4. Kết quả điều trị và các yếu tố khác biệt giữa nhóm sống và nhóm tử vong ......93
4.5. Hạn chế của đề tài ..............................................................................................95
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Bệnh án mẫu.
2. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
3. Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Bệnh viện Nhi
đồng 2.


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt

Nghĩa

BN

Bệnh nhân

HA

Huyết áp


KMĐM

Khí máu động mạch

LMLT

Lọc máu liên tục

TB

Trung bình

TV

Trung vị

TIẾNG ANH
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

American College of Critical

Trường mơn chăm sóc

Care Medicine


tích cực Mỹ

AKI

Acute Kidney Injury

Tổn thương thận cấp

CKD

Chronic Kidney Disease

Bệnh thận mạn

ACCM

LMLT

CVVH

Continuous Renal
Replacement Therapy

Lọc máu liên tục

Continuous Vevo- Venous

Lọc máu liên tục tĩnh

Hemofiltration


mạch- tĩnh mạch


CVVHD

CVVHDF

ECMO
FO
ICU
IHD

IPSSC

IVIG

MODS
PRISM
SCUF

SIRS

Continuous Vevo- Venous

Thẩm tách máu liên tục

Hemodyalysis

tĩnh mạch- tĩnh mạch


Continuous Vevo- Venous

Lọc thẩm tách máu liên

Hemodiafiltration

tục tĩnh mạch- tĩnh mạch

Extracoporeal membrane

Oxy hóa máu màng ngồi

oxygenation

cơ thể

Fluid overload

Q tải dịch

Intensive Care Unit

Đơn vị chăm sóc tích cực

Intermittent Hemodialysis

Lọc máu ngắt qng

International Pediatrics


Hội nghị đồng thuận

Sepsis Consensus

Quốc tế về nhiễm khuẩn

Conference

huyết ở trẻ em

Intravenous Immunoglobulin

Immunoglobulin tĩnh
mạch

Multiple organ dysfunction

Hội chứng rối loạn chức

syndrome

năng đa cơ quan

Pediatric Risk of Mortality

Nguy cơ tử vong ở trẻ em

Slow continuous
ultrafiltration


Siêu lọc liên tục chậm

Systemic Imflammatory

Hội chứng đáp ứng viêm

Respond Syndrome.

toàn thân

SpO2

Saturation of Pulse Oxygen

SSC

Surviving Sepsis Campaign

Độ bão hòa oxy máu đo
qua da
Chiến dịch cải thiện sống


còn nhiễm khuẩn huyết
TMP

Trans Membrane Pressure

Áp suất xuyên màng


VIS

Vasoactive inotropic score

Chỉ số vận mạch tăng co


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1Kích thước catheter gợi ý và vị trí đặt catheter ..................................................... 29
Bảng 1.2 Hiệu chỉnh tốc độ truyền Heparin theo aPTT....................................................... 30
Bảng 2.1 Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu, bạch cầu máu theo nhóm tuổi ........ 47
Bảng 2.2 Thang điểm Glassgow .......................................................................................... 47
Bảng 2.3 Bảng phân loại giai đoạn AKI theo tiêu chuẩn pRIFLE ...................................... 49
Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm huyết áp ở trẻ em ..................................................... 50
Bảng 3.1Đặc điểm dịch tễ học ............................................................................................. 55
Bảng 3.2 Đường vào ổ nhiễm khuẩn ................................................................................... 56
Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nền ............................................................................................... 57
Bảng 3.4 Tỷ lệ số lượng cơ quan rối loạn chức năng .......................................................... 58
Bảng 3.5 Phân bố rối loạn chức năng các cơ quan .............................................................. 58
Bảng 3.6 Cung lượng nước tiểu 6h trước lọc ...................................................................... 59
Bảng 3.7 Số vận mạch dùng trước lúc lọc máu ................................................................... 59
Bảng 3.8 Đặc điểm cận lâm sàng trước lọc máu ................................................................. 59
Bảng 3.9 Kết quả cấy máu và các bệnh phẩm ..................................................................... 62
Bảng 3.10 Đặc điểm vi sinh ................................................................................................. 62
Bảng 3.11 Đặc điểm chỉ định lọc máu ................................................................................. 64
Bảng 3.12 Đặc điểm kỹ thuật lọc máu ................................................................................. 65
Bảng 3.13 Các biến chứng do can thiệp lọc máu liên tục .................................................... 67
Bảng 3.14 Thời gian đông màng.......................................................................................... 68
Bảng 3.15 Diễn tiến các dặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm được lọc máu đến

24giờ .................................................................................................................................... 68
Bảng 3.16 Kết quả điều trị ................................................................................................... 70
Bảng 3.17 Các yếu tố khác biệt tại thời điểm trước lọc máu giữa nhóm sống và nhóm tử
vong ..................................................................................................................................... 71


DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1 Cơ chế đối lưu ....................................................................................................... 14
Hình 1.2 Cơ chế siêu lọc ...................................................................................................... 15
Hình 1.3 Cơ chế vận chuyển khuếch tán ............................................................................. 15
Hình 1.4 Độ thanh thải thận, khuếch tán và đối lưu ............................................................ 17
Hình 1.5 Các thử nghiệm lâm sàng về thời điểm bắt đầu RRT ở bệnh nhân nặng .............. 21
Hình 1.6 Lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (CVVH) ................................................. 24
Hình 1.7 Pha lỗng trước bơm và sau bơm ......................................................................... 25
Hình 1.8 Lọc- thẩm tách máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) .......................... 25
Sơ đồ 1.1 Lưu đồ hướng dẫn quyết định bắt đầu LMLT ở bệnh nhân nặng có suy thận cấp.
............................................................................................................................................. 22
Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu ............................................................................................... 52
Sơ đồ 3.1 Lưu đồ kết quả nghiên cứu .................................................................................. 54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em là bệnh lý có tỉ lệ mắc và tử vong cao đặc biệt khi
có biến chứng sốc nhiễm khuẩn, hay tổn thương đa cơ quan. Theo nghiên cứu của
Lin JC năm 2017 trên 567 bệnh nhân (BN) nhiễm khuẩn huyết nặng từ 128 đơn vị
hồi sức tích cực nhi tại 26 quốc gia, 68% BN tiến triển tổn thương đa cơ quan trong
vịng 7 ngày từ khi chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết, trong đó 327 BN (57,6%) tổn
thương đa cơ quan vào ngày chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết [55].

Năm 2003 Liên đồn thế giới các hiệp hội hồi sức cấp cứu nhi đã phát động
chiến dịch cải thiện sống còn nhiễm khuẩn huyết trẻ em, thơng qua các hướng dẫn
chẩn đốn sớm và điều trị hiệu quả. Cho đến nay các hướng dẫn đã được cập nhật
theo y học chứng cớ qua các năm 2004, 2008, 2012 và gần đây phối hợp với
chương trình cải thiện sống cịn nhiễm khuẩn huyết (Surviving Sepsis Campaign
(SSC)) năm 2016 đã nêu định nghĩa mới và cập nhật xử trí nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn (sốc nhiễm khuẩn). Tuy nhiên vẫn cịn khơng ít các trường hợp
nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn k m đáp ứng với điều trị và biểu hiện
suy đa cơ quan cần điều trị can thiệp h trợ lọc máu liên tục (LMLT). Cũng trong
chiến dịch cải thiện sống còn nhiễm khuẩn huyết năm 2016 (SSC 2016), khuyến cáo
điều trị LMLT ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và tổn thương thận cấp, bên
cạnh đó, LMLT cịn giúp kiểm soát tốt cân bằng dịch ở những BN nhiễm khuẩn
huyết có rối loạn huyết động [70].
Cho tới nay cơ chế bệnh sinh trong nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn có liên
quan đến các vấn đề phóng thích các nội độc tố của vi khuẩn, kích hoạt tế bào nội
mạc mao mạch, kích hoạt các tế bào viêm,... mà hậu quả đưa đến sản xuất nhiều
cytokine gây viêm như TNF , IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12,...từ đó đưa đến tổn
thương các cơ quan [4]. Lọc máu liên tục ngoài điều trị suy thận cấp, lấy bớt dịch


2

phù kh i cơ thể, thải loại ure, Creatinine, Kali, cịn giúp loại b Cytokine gây viêm
và các hóa chất trung gian [68].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của lọc máu liên tục đối
với BN sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan ở cả người lớn và trẻ em [28],
[16], [42], [61]. Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về lọc máu ở trẻ sốc nhiễm
khuẩn được thực hiện như nghiên cứu của tác giả Phùng Nguyễn Thế Nguyên
(2014) [6], [5], tác giả Nguyễn Minh Tiến và cộng sự từ 2006- 2014 [10]. Bệnh viện
Nhi đồng 2 là một trong những bệnh viện Nhi khoa lớn tại miền Nam, tiếp nhận

điều trị rất nhiều trường hợp sốc nhiễm khuẩn m i năm. Bệnh viện đã thực hiện lọc
máu cho hơn 100 ca sốc nhiễm khuẩn trong vòng 10 năm nay và t ra khá có hiệu
quả, tuy nhiên cịn nhiều điều chưa thống nhất về chỉ định lọc, thời điểm lọc máu,
liều lọc, cũng như gặp khơng ít các biến chứng trong thực hành lâm sàng, chưa có
một nghiên cứu nào trước đây từng thực hiện về lọc máu trong sốc nhiễm khuẩn ở
đơn vị này. Do đó, để góp phần hiểu rõ hơn về chỉ định lọc, kỹ thuật lọc máu, hiệu
quả cũng như các biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục đối với trẻ sốc nhiễm
khuẩn, chúng tôi thực hiện đề tài: “Lọc máu liên tục ở trẻ sốc nhiễm khuẩn tại khoa
Hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện Nhi đồng 2”, từ đó rút ra kinh nghiệm trong
lọc máu, góp phần cải thiện hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm
khuẩn tại bệnh viện nhi khoa tuyến cuối ở khu vực phía Nam.


3

CÂU HỎI VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của lọc máu liên tục ở trẻ sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực
- chống độc Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 01/01/2015 - 31/12/2019 như thế nào?

MỤC TIÊU CỤ THỂ
Trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có lọc máu liên tục tại khoa hồi sức tích cực
chống độc Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 01/01/2015 - 31/12/2019, chúng tôi xác định
các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Xác định tỷ lệ, trung bình các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng
của trẻ trước lọc máu liên tục.
2. Xác định tỷ lệ các chỉ định lọc, đặc điểm kỹ thuật lọc máu, tỷ lệ các biến
chứng của lọc máu liên tục.
3. Đánh giá diễn tiến các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm được
lọc máu đến 24 giờ.

4. Khảo sát các yếu tố tiên lượng tử vong của trẻ sốc nhiễm khuẩn được lọc
máu liên tục.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM
1.1.1. Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn huyết
Dựa trên các hội nghị thống nhất một số định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết và
suy đa tạng năm 1992 và năm 2001 ở người lớn, Hội nghị quốc tế thống nhất về
nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (IPSCC) tại San Antonio, Texas, Mỹ gồm các nhà
hồi sức Nhi khoa của các nước Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Mỹ đã thống nhất
đưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn, nhiễm
khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng các cơ
quan [40]. Hiện nay, định nghĩa nhiễm khuẩn huyết của người lớn đã được thay đổi
và đưa ra năm 2016 tại Hội nghị đồng thuận quốc tế thứ 3 về định nghĩa nhiễm
khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em vẫn đang
được n lực cập nhật.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Respone
Syndrome- SIRS). Theo Goldstein (2005), SIRS biểu hiện bởi ít nhất là 2 trong 4
triệu chứng sau, trong đó ít nhất có 1 tiêu chuẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu
[40]:

- Thân nhiệt > 38,5 0C hay < 36 0C. [67]
- Nhịp tim nhanh > 2 độ lệch chuẩn (SD) giới hạn trên theo tuổi khi khơng
có các kích thích đau hay nhịp tim nhanh k o dài trong thời gian 0,5- 4
giờ mà khơng giải thích được. Hoặc nhịp chậm ở trẻ dưới 1 tuổi (nhịp
tim dưới đường bách phân vị thứ 10 so với tuổi khi khơng có kích thích
phó giao cảm, thuốc ức chế, bệnh tim bẩm sinh, hoặc nhịp chậm không

rõ nguyên nhân trong thời gian 30 phút).

- Nhịp thở nhanh > 2 độ lệch chuẩn giới hạn trên tuổi hay cần thơng khí
cơ học do bệnh lý cấp và không do bệnh lý thần kinh cơ hay gây mê.


5

- Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi hay band neutrophile > 10%.
Nhiễm khuẩn: (Theo SSC 2016) Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn với
bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có
hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm khuẩn cao. Bằng chứng của
nhiễm khuẩn bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh hoặc các x t
nghiệm (như có bạch cầu máu trong dịch vơ khuẩn của cơ thể, thủng tạng, X-quang
lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban) [70].
Nhiễm khuẩn huyết: Theo SSC 2016, nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là
tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe doạ tính mạng gây nên bởi rối loạn điều
hồ cơ thể chủ đáp ứng với nhiễm khuẩn [70].
Sốc nhiễm khuẩn: là tình trạng nhiễm khuẩn huyết với rối loạn chức năng tim
mạch và chuyển hoá tế bào và gia tăng nguy cơ tử vong [70].
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng các cơ quan, Theo Goldstein 2005
[40]:
Rối loạn chức năng tim mạch
Dù đã truyền dung dịch đẳng trương

40ml/kg/giờ mà:

- Huyết áp giảm < đường bách phân vị thứ 5 theo tuổi hoặc
- Cần dùng vận mạch để duy trì huyết áp bình thường hoặc
- Có 2 trong các dấu hiệu sau:

 Toan chuyển hóa: BE < -5 mEq/L
 Lactat máu tăng > 2 lần giá trị bình thường
 Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ
 Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây
 Chênh lệch nhiệt độ ngoại biên trung tâm > 30C


6

Rối loạn chức năng hô hấp

- PaO2/FiO2 < 300 không có bệnh tim bẩm sinh tím hay bệnh phổi trước
đó hoặc

- PaCO2 > 65mmHg hay cao hơn 20mmHg so với giá trị bình thường
hoặc

- Cần FiO2 > 50% để duy trì SaO2

92% hoặc

- Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở
Rối loạn chức năng thần kinh

- Glasgow < 11 điểm hoặc
- Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm > 3 điểm so trước đó
Rối loạn chức năng huyết học có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

- Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3 ngày
ở kết quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư)


- Chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) > 2
Rối loạn chức năng thận

- Nồng độ Creatinine

2 lần giới hạn trên theo tuổi hay

2 lần giá trị

căn bản trước đó
Rối loạn chức năng gan

- ALT tăng > 2 lần giá trị bình thường theo tuổi
- Bilibrubin tồn phần

4 mg/dl (khơng áp dụng cho trẻ sơ sinh)

1.1.2. Một số định nghĩa liên quan đến sốc nhiễm khuẩn.
Theo ACCM 2009 [23]:


7

Sốc ấm: giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, thời gian đổ đầy mao
mạch < 2 giây, mạch ngoại biên nảy mạnh chìm nhanh, giảm thể tích nước tiểu <
1ml/kg/giờ [23].
Sốc lạnh: giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, thời gian đổ đầy mao
mạch > 2 giây, mạch ngoại biên nh , đầu chi lạnh ẩm, giảm thể tích nước tiểu <
1ml/kg/giờ và giảm huyết áp.

- Sốc kháng với bù dịch/kháng Dopamin: tình trạng sốc k o dài mặc dù đã bù
trên 60ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và Dopamin liều tới 10
ug/kg/phút.
- Sốc kháng Catecholamin: tình trạng sốc k o mặc dù đã dùng Epinephrin
hoặc Nor-Epinephrin với liều 0,3 ug/kg/phút.
- Sốc khơng hồi phục (Refractory shock): tình trạng k o dài, mặc dù đã hồi
phục đủ dịch và thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch). thuốc tăng co bóp
cơ tim, duy trì chuyển hóa nội mơ (Glucose, Canxi, Corticoid và Thyroide).
- Ra sốc: nhịp tim bình thường, thời gian đổ đầy mao < 2 giây, mạch ngoại
biên và trung tâm không khác biệt, chi ấm, huyết áp và hiệu áp bình thường theo
tuổi, thể tích nước tiểu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình thường, chỉ số tim trong giới hạn
3,3 – 6,0 lít/phút/m2, áp lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hòa oxy máu
tĩnh mạch chủ trên hoặc máu tĩnh mạch trộn > 70%. Tất cả các dấu hiệu trên phải
đạt được mới kết luận ra sốc [23].
1.1.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết: Theo SSC 2012
Có vị trị nhiễm khuẩn (có thể chưa rõ) và có các biểu hiện sau:

- Có tình trạng viêm: 1 trong các tiêu chuẩn sau là bằng chứng của tình
trạng viêm
 CRP > 10 mg/dl hay procalcitonin > 0,5 ng/ml hay


8

 Tăng bạch cầu theo tuổi hay giảm bạch cầu theo tuổi hay bạch cầu
non > 10%

- Thân nhiệt (đo hậu môn) > 38,50C hay < 36,50C
- Nhịp tim nhanh theo tuổi (có thể khơng nhanh khi khơng sốt)

- Và ít nhất 1 trong các biểu hiện sau:
 Rối loạn tri giác
 Mạch nảy mạnh
 Giảm oxy máu
 Tăng lactate máu
Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn: Theo SSC 2012

- Có vị trí nhiễm khuẩn (có thể nghi ngờ):
 Cấy máu dương tính (mọc vi khuẩn gây bệnh)
 Soi nhuộm Gram hay PCR phát hiện phân tử di truyền vi khuẩn hoặc
cấy máu mọc vi khuẩn trên mẫu bệnh phẩm
 Tăng bạch cầu trong dịch cơ thể vô khuẩn (dịch ổ bụng, màng phổi,
dịch não tuỷ)
 Có ổ nhiễm khuẩn gợi ý từ: đường tiêu hố, hơ hấp, tiết niệu, gan
mật, da trên lâm sàng hay chẩn đốn hình ảnh (Xquang, siêu âm)

- Có tình trạng viêm:
 CRP > 10mg/dL hay procalcitonin > 0,5 ng/mL
 Tăng hay giảm bạch cầu theo tuổi (Bảng 2.1) hay bạch cầu non >
10%

- Nhiệt độ hậu môn > 38,50C hay < 350C
- Nhịp tim nhanh theo tuổi (Bảng 2.1)


9

- Giảm huyết áp theo tuổi (Bảng 2.4) hay cần dùng vận mạch để duy trì
huyết áp với liều Dopamine > 5 ug/kg/phút hay Dobutamine,
Epinephrine và Norepinephrine ở bất cứ liều nào.


- Có dấu hiệu giảm tưới máu:
 Mạch nhẹ khó bắt hay mạch dội
 Chi mát, thời gian phục hồi màu da k o dài > 2s
 Rối loạn tri giác
 Thể tích nước tiểu < 1ml/kg/h

- Tăng lactate máu ( 2 mmol/L)
1.1.4. Điều trị
1.1.4.1. Mục tiêu cần đạt
Mục tiêu cần đạt theo ACCM 2017 [32]:
 Mạch, huyết áp trở về bình thường theo tuổi, chi ấm, CRT ≤ 2 giây, tri
giác cải thiện
 Nước tiểu > 1 ml/kg/giờ
 CVP 8-12cmH2O (6-9mmHg), nếu có thở máy 12-15cmH2O (912mmHg)
 HATB - CVP # 55 + 1,5 x tuổi (mmHg)
 ScvO2 ≥ 70%
 Lactate < 2 mmol/l
 pH, HCO3, BE, anion gap, calci ion hóa, đường huyết về bình thường
 Chỉ số cung lượng tim CI (cardiac output index) 3,3-6 L/ph/m2 da.
Theo ACCM 2017 các bước hồi sức trong 1 giờ đầu bao gồm:


10

 Tiếp cận đường truyền tĩnh mạch hay đường truyền trong xương trong
vịng 5 phút
 Hồi sức dịch thích hợp được bắt đầu trong vòng 30 phút
 Bắt đầu dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 60 phút
 Cấy máu nếu khơng trì hỗn việc dùng kháng sinh

 Sử dụng hợp lý các thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim ngoại vi hoặc
trung tâm trong vòng 60 phút
1.1.4.2. Các điều trị cơ bản [32]
- H trợ hô hấp: BN sốc nhiễm khuẩn ban đầu nên được cung cấp 100% để tối
ưu hóa hàm lượng oxy trong máu cung cấp oxy cho các mơ. Đặt nội khí quản
thường là cần thiết ở trẻ sốc nhiễm khuẩn để bảo vệ đường thở, h trợ hô hấp và
điều chỉnh sự oxy hóa máu. Ngồi ra đặt nội khí quản và an thần làm giảm công hô
hấp, giảm sức gánh tưới máu cho các cơ hô hấp và tăng tưới máu đến các cơ quan
khác.
- Hồi sức dịch: Hồi sức dịch nhanh là điều cần thiết trong sốc nhiễm khuẩn ở
trẻ em. Lượng dịch hồi sức bắt đầu với 20 ml/kg Normal saline hay Lactate Ringer
trong thời gian hơn 5 phút hoặc hơn (5-20 phút). Tổng lượng dịch trung bình trong
giờ đầu thường là 40-60 ml/kg. Sau khi truyền liều dịch đầu tiên, cần đánh giá lại
các dấu hiệu tưới máu cơ quan đích để xác định xem có cần bổ sung thêm dịch hay
xác định tình trạng quá tải dịch.
- Đáp ứng huyết động và lâm sàng cũng như sự quá tải dịch phải được đánh giá
trước và sau m i lần truyền dịch nhanh. Trẻ sốc nhiễm khuẩn có thể cần liều dịch
lên đến 60 ml/kg trong giờ đầu và một số trẻ nhận lượng dịch 120 ml/kg trong nhiều
giờ. Trong giờ đầu điều trị, cần xác định trẻ có đáp ứng truyền dịch hay không. Trẻ
sốc kháng dịch nên bắt đầu liệu pháp vận mạch để nâng huyết áp.
- Theo dõi sự tưới máu: Khi thể tích tuần hồn đã được phục hồi, sự truyền dịch
tiếp theo nên được hướng dẫn bằng cách theo dõi tưới máu mô, bao gồm thời gian


11

đổ đầy mao mạch, lượng nước tiểu, ước tính lượng dịch mất, nồng độ lactate máu,
huyết áp động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm, độ bão hòa oxy tĩnh mạch
trung tâm (ScvO2).
- Dịch truyền khác: truyền dịch keo albumin 5% là một lựa chọn hợp lý cho trẻ

sốc không cải thiện với lượng dịch tinh thể > 60 ml/kg, có giảm alumin máu.
- Điều trị hạ đường huyết và hạ Canxi máu
- Kháng sinh: Liệu pháp kháng sinh phổ rộng nên bắt đầu trong vòng một giờ
sau sốc. Điều trị theo kinh nghiệm: việc lựa chọn kháng sinh dựa trên tuổi trẻ, bệnh
sử, bệnh đi kèm, lâm sàng, nhuộm Gram và mơ hình kháng thuốc địa phương.
Ngun tắc chung khời đầu kháng sinh ở trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm
khuẩn bao gồm:
o Hầu hết trẻ sốc nhiễm khuẩn nên được điều trị bao phủ Staphyolococus
aureus kháng methicillin.
o Kháng sinh bao phủ các tác nhân đường ruột nên được thêm vào bất cứ
khi nào các đặc điểm nguồn nhiễm khuẩn từ tiết niệu sinh dục hay
đường tiêu hóa.
o Điều trị Pseudomonas cho trẻ suy giảm miễn dịch.
o Listeria monocytogenes và Herpes simplex virus là những mầm bệnh
quan trọng ở trẻ sơ sinh.
o Khi điều trị theo kinh nghiệm, các kháng sinh bolus đường tĩnh mạch
(beta lactamhay cephalosporin) nên được sử dụng trước các kháng sinh
dùng đường truyền.
o Điều trị kháng sinh tiếp tục nên dựa trên kết quả nuôi cấy, bao gồm độ
nhạy kháng sinh và đáp ứng lâm sàng của BN.
o Khuyến cáo của SSC 2016 nên dùng phối hợp ít nhất 2 kháng sinh khác
loại trong điều trị khởi đầu sốc nhiễm khuẩn. Xuống thang kháng sinh


12

sau vài ngày đầu nếu lâm sàng cải thiện và/hoặc có bằng chứng giải
quyết được nhiễm khuẩn [70].
- Thuốc vận mạch cần thiết trong hồi sức ban đầu cho trẻ sốc nhiễm khuẩn để
duy trì áp lực tưới máu trong khi giảm thế tích đã được điều chỉnh và được chỉ định

ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn kháng dịch. Sử dụng thuốc vận mạch qua
đường tĩnh mạch trung tâm được khuyến cáo. Tuy nhiên, sử dụng qua đường tĩnh
mạch ngoại biên hay qua xương cũng được chấp nhận nếu không tiếp cận được
đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
1.1.4.3. Các điều trị khác
- ECMO: ACCM đề nghị những trẻ sốc kháng catecholamine k o dài, không
đáp ứng với truyền dịch, vận mạch và liệu pháp hormon, khơng tìm được các
ngun nhân lập tức như tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim nên h trợ trao đổi
oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) [32].
- LMLT: Nên xem xét LMLT ở những BN có nguy cơ hoặc đang quá tải dịch.
Liều LMLT 20- 25 ml/kg/giờ là đủ. Liều LMLT lưu lượng cao > 35 ml/kg/giờ có
thể được sử dụng, nhưng lợi ích còn bàn cãi. Xem x t kết hợp ECMO và LMLT
đồng thời để cải thiện cân bằng dịch. Theo ACCM 2017, hiệu quả của LMLT, đơn
độc kết hợp với ECMO thì chưa rõ ràng ở nhiễm trùng huyết trẻ em. Những lợi ích
kinh điển của LMLT trong nhiễm khuẩn huyết bao gồm phịng ngừa và kiểm sốt
tình trạng dư dịch, điều trị thay thế thận trong suy thận cấp, thanh thải lactate và
acid hữu cơ, cũng như các chất trung gian gây viêm. Tỷ lệ tử vong của trẻ nhiễm
khuẩn huyết được LMLT dao động trong khoảng 39% đến 59%, phản ánh độ nặng
của bệnh ở bệnh nhân được chọn lựa LMLT. Bằng chứng tốt nhất về mối liên quan
giữa LMLT và kết cục là liên quan đến điều trị quá tải dịch. Về tổng thể, sử dụng
LMLT sớm trong bệnh cảnh suy đa cơ quan, bao gồm bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết, có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em, thậm chí khi đã được hiệu
chỉnh với độ nặng của bệnh [32].


13

- Globulin miễn dịch: Điều trị với Globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG) đã
được đề xuất, tuy nhiên bằng chứng lợi ích ở trẻ em vẫn chưa có kết luận. Một thử
nghiệm IVIG đa dòng ở 100 trẻ nhiễm khuẩn huyết cho thấy tỷ lệ tử vong giảm

đáng kể (28% so với 44%), thời gian nằm biện (6 so với 9 ngày) và ít tiến triển biến
chứng (8 so với 32%). Tuy nhiên, một thử nghiệm đa trung tâm gần đây sử dụng
IVIG đa dòng ở 3493 trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn cho thấy khơng có sự khác biệt đáng
kể về tỷ lệ tử vong và biến chứng ở năm tuổi thứ 2 [24]. SSC 2020 khuyến cáo
không sử dụng thường quy IVIG ở trẻ em sốc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết
rối loạn chức năng cơ quan (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp) [88].
1.2. NGUYÊN LÝ CỦA LMLT
1.2.1. Khái niệm cơ bản về cơ chế vận chuyển chất hồ tan
Nước và các chất hịa tan được vận chuyển qua ba cơ chế khác nhau: đối lưu,
khuếch tán và siêu lọc tuỳ vào kích thước phân tử của chất tan. Urê, chất điện giải,
chất đệm, Creatinine, Glucose và axit uric là một vài ví dụ về các chất hịa tan có
kích thước phân tử cỡ nh (<350 Da). Bilirubin, beta-2 microglobulin, myoglobin
và các chất trung gian gây viêm của nhiễm khuẩn huyết như TNF-alpha, bổ thể và
interleukin đều là các chất hịa tan có kích thước phân tử lớn (5000 - 60.000 Da)
[20]. M i phương thức LMLT cung cấp ít nhất một cơ chế vận chuyển để di chuyển
dịch và hoặc chất tan ra kh i hoặc vào máu. Trong khi siêu lọc được sử dụng để vận
chuyển dịch, có ba cơ chế vận chuyển để vận chuyển các chất hòa tan: khuếch tán,
đối lưu và hấp phụ [20], [25].
1.2.2. Cơ chế vận chuyển đối lƣu
Đối lưu được định nghĩa là sự chuyển động của các phân tử trên một màng bán
thấm nhờ sự chênh lệch áp suất. Nước k o phân tử cùng với nó khi nó đi qua màng.
Trong cơ chế đối lưu, nước trong huyết tương di chuyển theo sự chênh lệch nồng độ
và loại b được những phân tử trung bình và lớn. Sự chênh lệch áp suất trong mạch
ngoại bào được tăng lên bởi sự chênh lệch áp suất thủy tĩnh hoặc áp suất keo được
tạo ra bởi các chất khơng hịa tan. Dịch thay thế làm tăng lượng loại b chất tan đối


14

lưu trong LMLT. Cơ chế vận chuyển này được sử dụng trong siêu lọc liên tục chậm

(SCUF), lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục (CVVH), thẩm tách máu tĩnh mạchtĩnh mạch liên tục (CVVHD) và lọc - thẩm tách máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục
(CVVHDF) [73], [79].
1.2.3. Cơ chế vận chuyển khuếch tán
Khuếch tán được định nghĩa là sự di chuyển của các chất hòa tan từ khu vực có
nồng độ cao đến khu vực có nồng độ thấp [17].
Lọc máu tạo ra sự chênh lệch nồng độ qua màng bán thấm (bộ lọc) qua đó chất
hịa tan một cách chọn lọc, dựa trên kích thước hạt, khi máu đi qua bộ lọc. Các chất
tan nh được loại b hiệu quả bằng cách khuếch tán. Các chất hòa tan nh , như chất
điện giải, Glucose và các chất thải chuyển hóa (urê hoặc chất tan), được loại b hiệu
quả bằng cách khuếch tán [17].

Hình 1.1 Cơ chế đối lưu [17]


15

Hình 1.2 Cơ chế siêu lọc [17]

Hình 1.3 Cơ chế vận chuyển khuếch tán [17]
1.2.4. Nguyên lý của LMLT
Các chỉ định cụ thể cho RRT bao gồm nhu cầu siêu lọc (thải dịch) khi quá tải
thể tích hoặc tạo thuận lợi cho nuôi dưỡng, dùng thuốc, truyền máu và/ hoặc loại b
chất tan (urê, kali…) [58], [67]. Việc loại b nhanh chất tan (urê) và điều chỉnh các
bất thường điện giải (đặc biệt là nồng độ Kali tăng cao) là cực kỳ quan trọng trong
việc điều trị AKI. Trong khi thẩm phân phúc mạc (PD), lọc máu ngắt quãng (IHD)
và LMLT có thể nhanh chóng điều chỉnh tăng Kali máu và urê huyết, IHD và
LMLT cung cấp độ thanh thải cho các chất tan có trọng lượng phân tử cao lớn hơn