BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

HUỲNH NHƯ DUYÊN

KHẢO SÁT ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI ĐIỂM PHẪU
THUẬT ĐẾN KẾT QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
TÚI MẬT CẤP DO SỎI

LUẬN VĂN THẠC SĨ NGOẠI KHOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

HUỲNH NHƯ DUYÊN

KHẢO SÁT ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI ĐIỂM PHẪU
THUẬT ĐẾN KẾT QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM

TÚI MẬT CẤP DO SỎI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ NGOẠI KHOA

Hướng dẫn khoa học: PGS. TS. PHAN MINH TRÍ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đ oan đ ây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào.
Tác giả

Huỳnh Như Duyên

.


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 4
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM TÚI MẬT CẤP .................................... 4
1.1.1 Thế giới: ........................................................................................ 4

1.1.2 Tại việt Nam: ................................................................................. 5
1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÍ TÚI MẬT ....................................................... 5
1.2.1 Giải phẫu ....................................................................................... 5
1.2.2 Sinh lý ......................................................................................... 11
1.3 BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI .................................................. 12
1.3.1 Định nghĩa: .................................................................................. 12
1.3.2 Cơ chế và cấu tạo sỏi túi mật ....................................................... 12
1.3.3 Triệu chứng lâm sàng .................................................................. 15
1.3.4 Dấu hiệu cận lâm sàng ................................................................. 17
1.3.5 Chẩn đoán .................................................................................... 19
1.3.6 Chẩn đoán phân biệt .................................................................... 22
1.3.7 Diễn tiến tự nhiên của sỏi túi mật ................................................ 22
1.3.8 Điều trị nội khoa .......................................................................... 24
1.3.9 Điều trị ngoại khoa ...................................................................... 24
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 34
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 34
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................... 34
2.2.1 Loại hình nghiên cứu ................................................................... 34
2.2.2 Thu nhập số liệu .......................................................................... 34
2.2.3 Quy trình lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 35
2.2.4 Các số liệu cần ghi nhận .............................................................. 35
2.2.5 Xử lý số liệu ................................................................................ 37
2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .................................................................... 37
Chương 3 KẾT QUẢ.................................................................................... 38
3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN .................................................................... 38
3.1.1 Tuổi ............................................................................................. 38
3.1.2 Giới tính ....................................................................................... 39
3.1.3 Bệnh lý kèm theo ......................................................................... 39
3.1.4 Địa dư .......................................................................................... 40
3.1.5 Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi phẫu thuật ........... 41

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ...................................................................... 42

.


3.2.1 Tiền căn ....................................................................................... 42
3.2.2 Sinh hiệu ...................................................................................... 42
3.2.3 Bệnh sử ........................................................................................ 43
3.2.4 Dấu hiệu thực thể ......................................................................... 43
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ............................................................. 44
3.3.1 Công thức máu ............................................................................ 44
3.3.2 Sinh hóa máu ............................................................................... 44
3.3.3 Siêu âm bụng ............................................................................... 45
3.3.4 X quang cắt lớp vi tính ................................................................. 46
3.4. ĐẶC ĐIỂM SỎI TÚI MẬT ................................................................... 46
3.4.1 Vị trí sỏi ....................................................................................... 46
3.4.2 Số lượng sỏi ................................................................................. 47
3.4.3 Kích thước sỏi .............................................................................. 48
3.5. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ................................................................. 48
3.5.1 Thời điểm phẫu thuật tính từ khi nhập viện .................................. 48
3.5.2 Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 48
3.5.3 Chọc hút túi mật trước khi cắt ...................................................... 49
3.5.4 Tổn thương túi mật trong mổ ....................................................... 49
3.5.5 Tình trạng viêm dính .................................................................... 50
3.5.6 Xử lý ống túi mật ......................................................................... 51
3.5.7 Chuyển mổ hở và tai biến trong mổ ............................................. 51
3.5.8 Thời gian phẫu thuật .................................................................... 52
3.5.9 Lượng máu mất trong mổ ............................................................ 53
3.5.10 Dẫn lưu ...................................................................................... 53
3.6. KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ .................................................................... 54

3.6.1 Biến chứng ................................................................................... 54
3.6.2 Trung tiện sau mổ ........................................................................ 54
3.6.3 Thời gian rút dẫn lưu.................................................................... 55
3.6.4 Thời gian hậu phẫu ...................................................................... 55
3.6.5 Thời gian nằm viện ...................................................................... 55
Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................ 57
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................... 57
4.1.1 Tuổi ............................................................................................. 57
4.1.2 Giới .............................................................................................. 58
4.1.3 Bệnh kèm theo ............................................................................. 59
4.1.4 Địa dư .......................................................................................... 60
4.1.5 Thời điểm được PTNS cắt túi mật ................................................ 60
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ................................................................... 61
4.2.1 Tiền căn ....................................................................................... 61
4.2.2 Thân nhiệt .................................................................................... 62

.


4.2.3 Triệu chứng cơ năng .................................................................... 62
4.2.4 Dấu hiệu thực thể ......................................................................... 63
4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ......................................................... 64
4.3.1 Cơng thức máu ............................................................................. 64
4.3.2 Sinh hóa máu ............................................................................... 65
4.3.3 Siêu âm bụng ............................................................................... 66
4.3.4 X quang cắt lớp vi tính ................................................................. 68
4.4 ĐẶC ĐIỂM CỦA SỎI TÚI MẬT ...................................................... 69
4.5 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT .............................................................. 69
4.5.1 Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 69
4.5.2 Viêm dính .................................................................................... 69

4.5.3 Chọc hút túi mật trước khi cắt ...................................................... 71
4.5.4 Chuyển mổ hở và tai biến trong mổ ............................................. 71
4.5.5 Thời gian phẫu thuật .................................................................... 73
4.5.6 Lượng máu mất trong mổ ............................................................. 74
4.5.7 Dẫn lưu sau mổ ............................................................................ 75
4.6 KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ................................................................. 75
4.6.1 Biến chứng ................................................................................... 75
4.6.2 Trung tiện sau mổ ........................................................................ 76
4.6.3. Thời gian hậu phẫu ..................................................................... 76
4.6.4. Thời gian nằm viện ..................................................................... 76
4.7. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ....................................................... 77
KẾT LUẬN .................................................................................................. 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 81

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Chữ viết

Tiếng Anh

Tiếng Việt

tắt
VTMC

Acute Cholecystitis


Viêm túi mật

VTMCDS

Acute Calculous Cholecystitis

Viêm túi mật cấp do sỏi

XQCLVT

Computed Tomography Scan

X-quang cắt lớp vi tính

BN

Patient

Bệnh nhân

ĐM

Artery

Động mạch

OGC

Common Hepatic duct


Ống gan chung

PTNSCTM Laparoscopic

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Cholecystectomy
N

Number

Số trường hợp

OMC

Common bile duct

Ống mật chủ

p

p value

Giá trị p

SNV

Patient number

Số nhập viện


TH

Case

Trường hợp

TM

Gallbladder

Túi mật

WSES

World Society of Emergency

Hội phẫu thuật cấp cứu thế giới

Surgery
EAES

European Association of

Hiệp hội PTNS châu Âu

Endoscopic Surgery
ASA

American Society of


Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

Anesthesiologists

.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1 Phân bố tuổi trong các nhóm nghiên cứu ................................... 39
Bảng 3.2 Phân bố giới tính trong các nhóm nghiên cứu ............................ 39
Bảng 3.3 Các bệnh lý nội khoa kèm theo.................................................. 40
Bảng 3..4 Các bệnh lý nội khoa kèm theo trong các nhóm nghiên cứu ..... 40
Bảng 3.5 Thời gian khởi phát triệu chứng đầu tiên ................................... 41
Bảng 3.6 Tương quan giữa sử dụng kháng sinh trước mổ với TGI ........... 42
Bảng 3.7 Phân bố nhiệt độ cơ thể BN trong nghiên cứu ........................... 42
Bảng 3.8 So sánh nhiệt độ trung bình giữa 2 nhóm .................................. 43
Bảng 3.9 Triệu chứng thực thể thường gặp ............................................... 43
Bảng 3.10 Phân bố số lượng bạch cầu trong máu ..................................... 44
Bảng 3.11 Phân bố số lượng bạch cầu giữa 2 nhóm.................................. 44
Bảng 3.12 Kết quả sinh hóa máu .............................................................. 45
Bảng 3.13 Kết quả chụp XQCLVT........................................................... 46
Bảng 3.14 Phân bố vị trí sỏi túi mật trong nghiên cứu .............................. 47
Bảng 3.15 Phân bố số lượng sỏi túi mật ................................................... 47
Bảng 3.16 Số lượng sỏi trong các nhóm nghiên cứu ................................ 47
Bảng 3.17 Tương quan giữa số trocar cần sử dụng và TGI ....................... 49
Bảng 3.18 Tương quan giữa tình trạng viêm dính và số trocar ................. 49
Bảng 3.19 Tương quan giữa chọc hút TM giữa các nhóm ........................ 49
Bảng 3.20 Tổn thương TM giữa các nhóm ............................................... 50

Bảng 3.21 So sánh tình trạng viêm dính tại chỗ trong 2 nhóm .................. 51
Bảng 3.22 Thời gian phẫu thuật trung bình giữa 2 nhóm .......................... 53
Bảng 3.23 So sánh tỉ lệ dẫn lưu sau mổ giữa 2 nhóm................................ 53
Bảng 3.24 Biến chứng sau mổ .................................................................. 54

.


Bảng 3.25 Tương quan về biến chứng giữa 2 nhóm ................................. 54
Bảng 3.26 Tương quan về thời gian trung tiện giữa 2 nhóm ..................... 54
Bảng 3.27 Tương quan về thời gian hậu phẫu giữa 2 nhóm ...................... 55
Bảng 3.28 So sánh thời gian nằm viện giữa 2 nhóm ................................. 55
Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình trong các nghiên cứu ............................ 57
Bảng 4.2 Nhiệt độ trung bình giữa các nhóm trong các nghiên cứu .......... 62
Bảng 4.3 Số lượng bạch cầu trung bình trong các nghiên cứu .................. 64
Bảng 4.4 Kết quả siêu âm VTMC theo một số tác giả .............................. 67
Bảng 4.5 Thời gian phẫu thuật trung bình trong các nghiên cứu .............. 73
Bảng 4.6 Thời gian nằm viện trung bình trong các nghiên cứu ................. 77

.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1 Quy trình chẩn đốn và xử trí VTMC .................................... 21
Biều đồ 2.1 Quy trình thu thập số liệu và nghiên cứu ............................... 35
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi trên BN VTMCDS ............................................ 38
Biểu đồ 3.2 Phân bố số lượng BN theo thời gian khởi phát ...................... 41
Biểu đồ 3.3 Phân bố kích thước sỏi túi mật trong nghiên cứu ................... 48
Biểu đồ 3.4 Phân bố BN dựa vào tình trạng viêm dính khi phẫu thuật ...... 50

Biểu đồ 3.5 Phân bố thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu ...................... 52
Biểu đồ 3.6 Phân bố thời gian nằm viện trong nghiên cứu ........................ 56

.


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Giải phẫu học của túi mật .......................................................... 6
Hình 1.2 Tam giác gan – mật và tam giác Callot ...................................... 7
Hình 1.3 Các biến đổi về túi mật và đường mật ........................................ 8
Hình 1.4 Các ống túi mật phụ ................................................................... 9
Hình 1.5 Bất thường đường đi và chỗ đổ của ống túi mật ........................ 9
Hình 1.6 Các thay đổi về giải phẫu của ĐM túi mật ................................. 10
Hình 1.7 Tam giác Small .......................................................................... 11
Hình 1.8 Cấu tạo sỏi túi mật ..................................................................... 13
Hình 1.9 Hình ảnh siêu âm về VTMCDS ................................................. 18
Hình 1.10 Hình ảnh viêm túi mật hoại tử.................................................. 19
Hình 1.11 Mổ mở cắt túi mật.................................................................... 25
Hình 1.12 PTNS cắt túi mật...................................................................... 27
Hình 4.1 Hình ảnh XQCLVT viêm túi mật ............................................... 68
Hình 4.2 Hình ảnh viêm dính vùng quanh túi mật trên XQCLVT ............ 70

.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm túi mật là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính ở túi mật nguyên nhân
thường là do sỏi túi mật; ngồi ra cịn do nhiều ngun nhân khác như chấn
thương, rối loạn vận động túi mật và ố ng túi mật, thiếu máu cục bộ, nhiễm

trùng hay kí sinh trùng [58]. Trong đó 90 – 95% viêm túi mật cấp là do sỏi, 5
– 10% còn lại là viêm túi mật cấp không do sỏi.
Sỏi mật là bệnh lý phổ biến trong các bệnh ngoại khoa tiêu hóa, gây ra bởi
sự xuất hiện các viên sỏi trong đường mật. Bệnh sỏi túi mật rất phổ biến ở
nhiều nước đ ang phát triển, nhất là các nước Âu Mỹ, thường là sỏi
cholesterol. Tại Hoa Kì, có khoảng 20 triệu người có sỏi túi mật (chiếm 10%
dân số) và mỗi năm người ta lại phát hiện một trường hợp mới. Tỉ lệ mắc sỏi
túi mật ở Châu Phi là thấp nhất dưới 10%, ở Châu Á là 5% đến 10%.
Ở Châu Á sỏi đường mật chiếm tỉ lệ cao, nhưng từ khi siêu âm được sử
dụng rộng rãi và đời sống kinh tế được cải thiện, người ta thấy tỉ lệ sỏi túi mật
và sỏi đường mật chính thay đổi rõ rệt. Ở Việt Nam trước đ ây sỏi túi mật
chiếm tỉ lệ thấp 10%, sỏi ố ng mật chủ rất cao 80% và sỏi đường mật trong
gan khá cao 30 – 50% [20]. Các tỉ lệ này hiện nay đang thay đổi với ưu thế là
bệnh lý sỏi túi mật, và người ta cũng nhận thấy tỉ lệ viêm túi mật cấp do sỏi
ngày càng tăng.
Chẩn đoán viêm túi mật, đặc biệt là viêm túi mật cấp do sỏi ngày nay có
thể được chẩn đốn sớm và chính xác nhờ sự phát triển của các phương tiện
chẩn đ oán hình ảnh như siêu âm, X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT), cộng
hưởng từ (MRI), nên vấn đề được đặt ra là can thiệp như thế nào để đạt hiệu
quả cao nhất [52,53,60,65].
Trong các phương pháp điều trị viêm túi mật cấp do sỏi, phẫu thuật nội soi
cắt túi mật hiện vẫn là “tiêu chuẩn vàng” do đây là phương pháp điều trị triệt

.


để và kết quả tốt với tỉ lệ biến chứng thấp nhất [3,37,54,56,60,61,65,69]. Tuy
nhiên, trong những trường hợp cụ thể, do bệnh lí nội khoa đi kèm hay do cản
trở về vấn đề gây mê hồi sức, phẫu thuật cắt túi mật có thể phải trì hỗn để
đảm bảo an tồn cho người bệnh. Thời điểm cụ thể để có thể quyết định phẫu

thuật vẫn còn chưa đồng thuận [40,50,62,69]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh
nhân bị viêm túi mật cấp được chuyển đến từ các bệnh viện tuyến trước, đa số
bệnh nhân đã khởi phát viêm túi mật cấp từ một đến ba ngày trước đó. Vì vậy,
có bệnh nhân được phẫu thuật ngay tại thời điểm nhập viện đồng thời cũng có
bệnh nhân được mổ sau nhập viện một thời gian. Do đó chúng tơi tiến hành
nghiên cứu “Khảo sát ả nh hưởng của thời đ iểm phẫu thuật đến kết quả
trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi” nhằm mục đích tìm hiểu thời điểm tối
ưu để can thiệp cắt túi mật do viêm túi mật cấp do sỏi.

.


Mục tiêu nghiên cứu
1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm điều trị viêm túi mật cấp
do sỏi.
2. Khảo sát thời điểm phẫu thuật cắt túi mật trong điều trị viêm túi mật cấp
do sỏi trước 72 giờ, sau 72 giờ tính từ thời đ iểm khởi phát và sự liên quan
giữa thời điểm phẫu thuật đến kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.

.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM TÚI MẬT CẤP
1.1.1. Thế giới:
Viêm túi mật cấp do sỏi được biết đến từ thời cổ xưa vào triều đại thứ 21
của vua Ai Cập, nhưng đến thế kỷ thứ 5 mới được Alexander Trallianes (Hy
Lạp) mô tả. Khởi đầu sỏi túi mật được điều trị nội khoa. Việc điều trị sỏi mật
có lẽ được nhắc đến đầu tiên bởi các thầy lang người Nhât Bản vài nghìn năm

trước bằng việc sử dụng mật gấu sấy khô.
Avicena vào thế kỷ thứ 11 là người đầu tiên mô tả việc dẫn lưu đường rò
mật ra da trong điều trị tắc mật. Nhưng đến thế kỷ thứ 14, Gentolis de Foligno
là người đầu tiên đề cập đến sỏi túi mật làm cơ sở dữ liệu cho từ đó về sau.
Đến năm 1314, luận văn đầu tiên về VTM do Sylvatius viết, đã thể hiện sự
hiểu biết sâu rộng hơn về bệnh VTM ở con người và đây cũng là bước ngoặt
để các phương thức điều trị bệnh này ra đời.
Benevieni (1420) và Vesalius (thế kỷ thứ 16) đã đặt cơ sở cho việc nghiên
cứu bệnh sỏi túi mật và VTM, cũng như giải phẫu học đường mật. Fabricius
(1618), thực hiện đầu tiên việc mở túi mật để tán sỏi nhưng không rõ là trên
tử thi hay người sống. Jean Louis Petit (Pháp) dùng ống chọc qua da lấy sỏi
trong một trường hợp túi mật bị viêm dính vào da bụng. Năm 1760, Morgagni
đã mô tả bệnh sỏi mật và những sự thay đổi của chính ngay túi mật trong bệnh
sỏi mật.
Gembsbach (1856) cho rằng viêm túi mật là nguyên nhân của việc tạo
thành sỏi. Quan điểm này được ủng hộ mạnh mẽ vào năm 1892 bởi Naunin và
P.S. Icononicov (1906). Sau đó đến 15/6/1867, John Stough Bobbs thực hiện
thành công mở thông túi mật tại Hy Lạp.

.


Đến năm 1882, ca cắt túi mật đ ầu tiên trên thế giới được Karl Langebuch
(Đức) thực hiện, đánh dấu bước ngoặt lớn trong chẩn đoán và điều trị VTMC.
Sau đó việc cắt túi mật trong điều trị VTM được thực hiện ngày càng rộng rãi
như tại Mỹ.
Lịch sử phẫu thuật nội soi hiện đại được đánh dấu bởi ca cắt túi mật nội soi
đầu tiên của bác sĩ Erich Mühe người Đ ức, thực hiện vào ngày 12 tháng 9
năm 1985, tuy nhiên thành tựu này ít được người đương thời biết đến do hạn
chế về truyền thông. Ngày 17 tháng 3 năm 1987, Philipe Mouret (Pháp) thực

hiện thành cơng ca cắt túi mật nội soi tại Lyon, chính thời khác này đư ợc
nhiều tác giả xem là dấu mốc của phẫu thuật nội soi hiện đ ại. Kỹ thuật này
nhanh chóng được chấp nhận và phát triển rộng rãi trên thế giới và đ ã trở
thành “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị bệnh lý ngoại khoa của túi mật [21].
1.1.2. Tại việt Nam:
Viêm túi mật được biết đến từ khá lâu, tuy nhiên chỉ đến thập niên 80 mới
bắt đầu được quan tâm đúng mức về chẩn đoán cũng như điều trị.
Năm 1992, ca PTNS cắt túi mật đầu tiên do bác sĩ Nguyễn Tấn Cường thực
hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy đánh dấu một bước chuyển lớn trong phẫu thuật
nội soi cắt túi mật. Từ đó đến nay, Việt Nam đã có nhiều cơng trình nghiên
cứu về vấn đề này, tất cả đều dựa trên thành công ban đầu về cắt túi mật nội
soi.
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÍ TÚI MẬT
1.2.1. Giải phẫu
1.2.1.1. Hình thể ngồi
Túi mật là một túi lưu trữ mật trước khi chảy vào tá tràng. Túi mật nằm ép
sát vào mặt dưới gan trong một hố, gọi là hố túi mật. Túi mật hình quả lê, dài

.


từ 8-10cm và rộng nhất là 3 cm, dung tích khoảng 30-50 ml. Gồm 3 phần:
đáy, thân và cổ.
Đáy túi mật: là đầu tận phình to của túi, ở phía trước, nhìn ngay thấy ở chỗ
khuyết của bờ gan trước (khuyết túi mật); đối chiếu ra thành bụng, đáy túi mật
tương ứng với chỗ bờ dưới sườn bên phải gặp bờ ngoài cơ thẳng to.
Thân túi mật: hướng lên trên, ra sau và sang trái nối tiếp với cổ túi mật.
Thân dính vào gan và có phúc mạc phủ lên.
Cổ túi mật: phình ở giữa thành một bể con, hai đầu thì hẹp: đ ầu trên gấp
vào thân tạo thành góc mở ra trước, đầu dưới gấp vào ống túi mật. Cổ tách xa

gan độ 5 – 10 mm, còn thân thì dính vào gan. Có một mạc treo trong đó có
động mạch túi mật. Phía trên bể có hạch bạch huyết (Mascagni). Hạch là mốc
phẫu thuật quan trọng để tìm động mạch túi mật trong phẫu thuật cắt túi mật
nội soi.
Ống túi mật: dẫn mật từ túi mật đến ống mật chủ. Dài độ 3 – 4 cm rất hẹp ở
đầu, chỉ rộng có 2,5 mm và ở cuối rộng 4 – 5 mm. Chạy chếch xuống dưới,
sang trái và hơi ra sau. Vậy đi ngược hướng với hướng chiều của cổ túi mật
nên cổ và ống túi mật gấp thành một góc mở ra sau. Khi tới ống gan thì chạy
sát nhau và dính nhau trên một đoạn 2-3mm.

Hình 1.1. Giải phẫu của túi mật (Nguồn: [17] )

.


1.2.1.2. Mạch máu và thần kinh của túi mật
Động mạch túi mật: là một nhánh của ngành phải đ ộng mạch gan riêng,
song cũng có thể xuất phát từ các nguyên ủy bất thường khá khác nhau ở thấp
hơn, đôi khi ở cao hơn.
Tĩnh mạch túi mật: đổ vào mặt trước của thân tĩnh mạch cửa, thứ yếu bởi
những tĩnh mạch đi từ phần dính của mặt trên túi mật chui vào trong gan, tạo
thành những tĩnh mạch cửa phụ, đổ vào các tĩnh mạch trong gan.
Thần kinh túi mật: tách ra chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối bụng và 1
phần từ nhánh gan của thân X trước.
1.2.1.3. Tam giác gan mật
Năm 1890, Jean-Francois Calot, phẫu thuật viên người Pháp đ ã xác đ ịnh
một vùng giải phẫu hình tam giác được gọi là tam giác Calot. Tam giác này
giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong là ống gan chung, cạnh trên
là động mạch túi mật (Hình 1.2). Năm 1992, Hugh mơ tả tam giác gan mật là
tam giác được tạo bởi cạnh ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trong là ống

gan chung, cạnh trên là thùy gan phải.

Hình 1.2: Tam giác gan – mật và tam giác Calot (Nguồn: [42])

.


Trong 2 tam giác trên, tam giác gan mật được quan tâm nhiều hơn, là chìa
khóa quan trọng của các nhà phẫu thuật vùng gan mật [15].
1.2.1.4. Biến đổi về giải phẫu túi mật và động mạch túi mật
Biến đổi giải phẫu túi mật [43,55,64]
Khơng có túi mật: khơng có túi mật rất hiếm gặp với tần suất ư ớc tính
khoảng 0,02%. Các trường hợp này thường đi kèm với các dị dạng khác như:
thận đa nang, khơng có đại tràng lên, dị khí quản thực quản, hở hàm ếch và
các bệnh tim bẩm sinh.
Nhiều túi mật: tỉ lệ ước tính khoảng 1/3800 với nhiều báo cáo trong y văn
về 2 túi mật, trường hợp có 3 túi mật rất hiếm gặp. Nhiều túi mật được chia
làm 2 nhóm: nhóm 2 túi mật xuất phát từ 1 mầm và nhóm 2 túi mật xuất phát
từ nhiều mầm

Hình 1.3: Biển đổi túi mật: (A) Túi mật đơi, (B) Túi mật có vách ngăn, (C)
Túi thừa của túi mật, (D) Những biến đổi về ống túi mật (Nguồn: [64])
Ống túi mật phụ
Các ống này thường gặp trong tam giác gan mật. Các ống này bản chất là
các nhánh mật phân thuỳ hay hạ phân thuỳ. Thuỳ phải của gan mà hầu hết là
phân thuỳ sau sinh ra các nhánh này. Chúng thường đ ổ vào ống gan chung

.



hay ống túi mật nhưng cũng có thể đổ vào ống mật chủ hay túi mật. Ống mật
từ gan đổ vào túi mật cũng được mô tả và là nguyên nhân của rị mật sau mổ
(Hình 1.4).

Hình 1.4. Ống túi mật phụ [55]
Bất thường giải phẫu ống túi mật
Trên thực tế, chỉ có 33% trường hợp có vị trí và đường đi của ống túi mật
bình thường. Chiều dài của ống túi mật cũng thay đổi. Theo Toouli [71] 20%
các trường hợp, ống túi mật ngắn dưới 2cm, phần lớn là từ 2cm - 4cm (hình
1.5).

Hình 1.5. Bất thường đường đi và chổ đổ của ống túi mật [55]

.


Bất thường giải phẫu động mạch túi mật
Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan
mật. Thông thường chia làm hai nhánh; một nhánh trước cho mặt tự do của
túi mật và một nhánh sau cho mặt giường của túi mật. Khoảng 20% đ ộng
mạch này xuất phát từ động mạch gan trái hay động mạch gan giữa ngoài tam
giác gan mật và hiếm gặp hơn là xuất phát từ ĐM gan chung.
Các thay đổi của động mạch túi mật bao gồm xuất phát từ động mạch vị tá
tràng, động mạch thân tạng, hay trực tiếp từ động mạch chủ bụng là hiếm gặp.
Động mạch gan phải khác thường xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên
cũng cho nhánh động mạch túi mật.
Hai động mạch túi mật gặp khoảng 25% các trường hợp, mặc dầu xuất phát
của 2 động mạch túi mật này rất khác nhau.

Hình 1.6. Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật [55]


.


1.2.2. Sinh lý
Chức năng của túi mật là cô đặc và dự trữ từ gan giữa các bữa ăn và tống
mật xuống tá tràng khi ăn. Dung tích túi mật chỉ khoảng 30 – 60 ml, trong khi
trung bình một ngày có từ 500 – 1100 ml mật được bài tiết vào hệ dẫn mật.
Thành phần dịch mật bao gồm cholesterol, lecithin và muối mật (Hình 1.7).
Niêm mạc túi mật có khả năng hấp thụ nước và điện giải của dịch mật từ 5 –
10 lần. Sự co thắt của cơ vòng Oddi giúp làm đầy túi mật và duy trì áp lực 10
- 15 mmHg trong ống mật chủ. Khi ăn, dung tích túi mật giảm 50 – 70%
trong vòng 30 – 40 phút. Túi mật đầy trở lại sau 60 – 90 phút.

Hình 1.7: Tam giác Small: các thành phần chủ yếu trong dịch mật: muối mật,
Lecithin, Cholesterol [21]
Hai yếu tố cần thiết cho túi mật tống xuất mật vào tá tràng:
Cơ vòng Oddi giãn, cho phép mật từ ống mật chủ vào tá tràng.
Túi mật co thắt tạo một lực đẩy mật vào ống mật chủ.
Sau khi ăn các hiện tượng lần lượt xảy ra như sau:
Chất béo vào tá tràng gây bài tiết Cholecystokinin từ niêm mạc ruột, chất
này vào máu đ ến túi mật tác đ ộng lên túi mật gây co cơ, tạo lực đ ẩy mật
xuống tá tràng. Dây thần kinh X cũng tham gia vào quá trình gây co túi mật

.


nhưng chỉ đóng vai trị phụ. Khi túi mật co, cơ vòng Oddi giãn ra do sự hiện
diện của một cung phản xạ thần kinh tại chỗ đi từ túi mật đến cơ vịng Oddi.
Ngồi ra, Cholecystokinin cịn tác động trực tiếp lên cơ vòng Oddi. Nhu động

tá tràng đến vùng có cơ vịng Oddi làm giãn cơ vịng ra. Cơ vòng Oddi tham
gia chức năng dự trữ và tống mật xuống tá tràng của túi mật, là cơ quan chống
trào ngược tự nhiên hơn bất cứ phương pháp nhân tạo nào khác. Chức năng
cơ vịng Oddi thường bình thường trên bệnh nhân bị sỏi gan.
1.3. BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI
1.3.1. Định nghĩa:
Viêm túi mật cấp do sỏi (VTMCDS) là một tình trạng viêm nhiễm cấp tính
của túi mật [21]. Túi mật sung huyết, phù nề, vi khuẩn và bạch cầu đa nhân
xâm nhập vào lớp niêm mạc, dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành túi mật.
1.3.2. Cơ chế và cấu tạo sỏi túi mật
1.3.2.1. Thành phần của sỏi mật
Các yếu tố chính tham gia vào quá trình tạo sỏi là Cholesterol, muối mật và
canxi. Ngồi ra cịn có các thành phần khác như sắt, protein, mảnh tế bào, vi
khuẩn, xác ký sinh trùng, chất nhầy. Dựa vào thành phần chính của sỏi, sỏi
mật có 3 loại:
Sỏi cholesterol thường gặp ở các nước phương Tây, có thành phần
cholesterol chiếm >50% trọng lượng, màu vàng nhạt, mặt gồ ghề.
Sỏi sắc tố có thành phàn là bilirubinat canxi, màu nâu hay đen, mặt nhẵn,
có cấu trúc phân lớp đồng tâm. Thường gặp ở Châu Á, nhất là Đông Nam Á
(trong đó có Việt Nam).
Sỏi hỗn hợp là sỏi mà cả thành phần cholesterol và bilirubinat canxi chiếm
<50% [12,17,26].

.


Hình 1.8: Sỏi sắc tố và sỏi cholesterol (Nguồn:
/>1.3.2.2. Cơ chế tạo sỏi
Sỏi cholesterol: Hình thành khi có sự q bão hòa cholesterol trong
dịch mật. Các phân tử dư thừa có xu hướng tích tụ lại tạo nên tinh thể

cholesterol, khi có ứ trệ mật dẫn đ ến hình thành sỏi. Điều này giải thích tại
sao sỏi cholesterol hay gặp ở người phương Tây, do chế độ ăn nhiều chất béo
dẫn đến việc hình thành sỏi.
Sỏi sắc tố mật: Có thể hình thành do tan máu (các bệnh lý làm tăng phá
hủy hồng cầu). Tăng bilirubin tự do làm tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật
và liên kết với chất nhày đường mật làm ngưng tụ các phần tử sắc tố, tạo
thành sắc tố đen. Sỏi sắc tố nâu hay gặp ở nước ta được hình thành do thủy
phân bilirubin liên hợp dưới tác dụng của ß-glucuronidase ngoại sinh của vi
khuẩn xâm nhập vào hệ thống đư ờng mật gây viêm đường mật như Ecoli,
Enterococcus. ß-glucuronidase phá hủy liên kết giữa bilirubin và axit
glucuronic làm bilirubin bị ion hóa dưới dạng COO- - blirubin, kết hợp với
ion Ca++ tạo nên bilirubinat canxi rồi lắng đọng thành sỏi.
Nguyên nhân chính của sỏi mật ở Việt Nam là nhiễm khuẩn và nhiễm ký
sinh trùng đư ờng mật. Thường gặp nhất là do giun đũ a chui lên, vào môi
trường dịch mật ưu trương gây nhiễm khuẩn hoặc chết tại đó, dẫn đ ến giãn
đường mật, ứ đọng và kết hợp với tế bào viêm bong ra làm nòng cốt cho

.


bilirubinat canxi rồi lắng đọng thành sỏi [4,12,17].
1.3.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi
Sỏi mật gặp nhiệu ở lứa tuổi > 50 tương ứng với rối loạn chuyển hóa
cholesterol gặp nhiều ở lứa tuổi này. Nghiên cứu của Phan Khánh Việt (2016)
trên 113 trường hợp VTMCDS cho thấy tuổi trung bình 54,4 (độ tuổi >40
chiếm 84,5%) [27]. Tác giả Phạm Văn Cường [26] cũng ghi nhận tuổi trung
bình 54,8, tuổi >50 chiếm 89,4%.
Sỏi mật gặp ở nữ nhiều hơn ở nam. Trong nghiên cứu của La Văn Phú [8]
nghiên cứu tại Cần Thơ, tỉ lệ nữ gấp 2,4 lần nam (nam/nữ là 9/31); điều này
cũng tương đồng với tác giả Phan Khánh Việt, tỉ lệ nam/nữ là 1/2 [27].

Chế độ dinh dưỡng giàu năng lượng, ít chất xơ là yếu tố nguy cơ dẫn
tới hình thành sỏi cholesterol, nhất là ở người béo phì do tăng tổng hợp và bài
tiết cholesterol. Sỏi sắc tố mật lại gặp nhiều hơn ở những người có chế độ
dinh dưỡng thấp, suy dinh dưỡng thiếu đ ạm làm giảm chất ức chế ßglucuronidase nội sinh do vậy dễ tạo sỏi [4,5,17].
Chít hẹp đư ờng mật làm cản trở lưu thông dịch mật xuống tá tràng, dịch
mật ứ trệ gây lắng đ ọng và nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn lại gây viêm và chít
hẹp, đó là vịng xoắn bệnh lý tạo sỏi mật.
1.3.2.4 Hình dạng, số lượng, kích thước và vị trí sỏi mật
Sỏi thường có hình trịn, hình trứng hoặc đ a diện với kích cỡ khác nhau
cũng có khi sỏi có hình trụ dài do hình thành trên cơ sở xác giun. Kích thước
của sỏi cũng thay đổi, với sỏi nằm ở ống mật chủ kích thước thường to hơn.
Sỏi trong gan có kích thước thường nhỏ hơn, xếp thành chuỗi nhiều viên,
cũng có khi sỏi thành từng khối lớn nằm trong đường mật giãn to.
Sỏi mật có thể gặp ở bất cứ vị trí nào trên đư ờng mật. Ở Châu Âu chủ

.