BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

Nguyễn Hồng Nhân

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI HÌNH THÁI CUNG RĂNG HÀM TRÊN
SAU PHẪU THUẬT ĐĨNG VỊM MIỆNG THÌ ĐẦU Ở TRẺ KHE HỞ
VỊM MIỆNG TỒN BỘ MỘT BÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

Nguyễn Hồng Nhân

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI HÌNH THÁI CUNG RĂNG HÀM TRÊN
SAU PHẪU THUẬT ĐĨNG VỊM MIỆNG THÌ ĐẦU Ở TRẺ KHE HỞ
VỊM MIỆNG TỒN BỘ MỘT BÊN

Ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 8720501
Luận văn Thạc sĩ Răng - Hàm - Mặt

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. LÂM HỒI PHƯƠNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì cơng trình
nào khác.
Ký tên

Nguyễn Hồng Nhân

.


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. i
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. ii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... iii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................... iv

MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu học và cơ chế bệnh sinh hình thành khe hở mơi – vịm
miệng ...........................................................................................................................3
1.2. Phân loại khe hở vòm miệng ..............................................................................11
1.3. Điều trị khe hở vòm ...........................................................................................15
1.4. Sự tăng trưởng của vùng mặt .............................................................................19
1.5. Các phương pháp và cơng cụ đo đạc hình thái khe hở xương ổ răng và vòm
miệng ở trẻ dị tật khe hở mơi – vịm miệng ..............................................................22
1.6. Các nghiên cứu đã thực hiện liên quan đến đề tài..............................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................29
2.2. Nghiên cứu I .......................................................................................................29
2.3. Nghiên cứu II .....................................................................................................34
2.4. Biến số nghiên cứu .............................................................................................36
2.5. Kiểm soát sai lệch ..............................................................................................37
2.6. Xử lý số liệu .......................................................................................................38
2.7. Tóm tắt quy trình nghiên cứu .............................................................................39
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................42

.


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .........................................................................................43
3.1. Nghiên cứu I .......................................................................................................43
3.2. Nghiên cứu II .....................................................................................................47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................51
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................................51
4.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................52
4.3. Về phương pháp phẫu thuật ...............................................................................55

4.4. Hình thái vịm miệng ..........................................................................................57
4.5. Ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu.................................................................66
4.6. Hạn chế của đề tài ..............................................................................................66
KẾT LUẬN ..............................................................................................................68
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


i

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Quy trình điều trị tồn diện dị tật khe hở mơi và vịm miệng .......15
Bảng 1.2. Thông số máy quét kĩ thuật số 3SHAPE TRIOS COLOR POD ...25
Bảng 2.1. Điểm mốc và định nghĩa trong nghiên cứu ...................................32
Bảng 2.2. Các kích thước trong nghiên cứu...................................................33
Bảng 2.3. Các biến số nghiên cứu ..................................................................37
Bảng 2.4. Đánh giá độ kiên định của người đo..............................................38
Bảng 3.1. Phân bố trẻ nghiên cứu theo giới tính và tuổi................................43
Bảng 3.2. Phân bố trẻ nghiên cứu theo phạm vi của tuổi phẫu thuật.............43
Bảng 3.3. So sánh hình thái vịm miệng giữa nam và nữ, giữa trước và sau
phẫu thuật theo chiều ngang ......................................................................................45
Bảng 3.4. So sánh hình thái vịm miệng giữa nam và nữ, giữa trước và sau
phẫu thuật theo chiều trước - sau ..............................................................................46
Bảng 3.5. Phân bố trẻ nghiên cứu theo giới tính và tuổi của nhóm A ...........47
Bảng 3.6. So sánh hình thái vòm miệng giữa nam và nữ, giữa trẻ 3 tuổi đã
phẫu thuật và trẻ bình thường theo chiều ngang .......................................................49
Bảng 3.7. So sánh hình thái vịm miệng giữa nam và nữ, giữa trẻ 3 tuổi đã

phẫu thuật và trẻ bình thường theo chiều trước sau ..................................................49

.


ii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mặt dưới xương hàm trên ................................................................3
Hình 1.2. Các cơ của hầu .................................................................................4
Hình 1.3. Những nụ mặt ở phơi người (nhìn thẳng, nhìn bên) ........................7
Hình 1.4. Sự tạo vịm miệng ............................................................................9
Hình 1.5. Mơ tả các dạng khe hở mơi - vịm miệng phổ biến .......................14
Hình 1.6. Cơ chế tạo xương - tiêu xương trong sự tăng trưởng xương. ........20
Hình 4.1. Các giai đoạn lành thương .............................................................56

.


iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính ở nghiên cứu I ...............................................44
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố vị trí khe hở của nghiên cứu I.................................45
Biểu đồ 3.3. Phân bố giới tính ở nhóm A của nghiên cứu II .........................48
Biểu đồ 3.4. Sự phân bố vị trí khe hở ở nhóm A của nghiên cứu II ..............48

.



iv

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Tóm tắt nghiên cứu .......................................................................39
Sơ đồ 2.2. Tóm tắt quy trình nghiên cứu I .....................................................40
Sơ đồ 2.3. Tóm tắt quy trình nghiên cứu II ....................................................41

.


1

MỞ ĐẦU
Khe hở vòm miệng là một bệnh lý bẩm sinh của sọ mặt rất phổ biến, xảy ra
đơn độc hoặc kết hợp với các loại khe hở vùng mặt khác. Khoảng 10000 trẻ sinh ra
có 10-14 trẻ bị dị tật khe hở vòm miệng. Tỷ lệ này phổ biến ở người châu Á và
người Mỹ gốc Ấn [39].
Dị tật khe hở vịm miệng khơng chỉ ảnh hưởng đến sự mất cân xứng khuôn
mặt, do thiểu sản xương hàm trên [27], mà cịn có thể ảnh thưởng đến sự phát triển
của tầng mặt giữa và ảnh hưởng đến chức năng hoạt động bình thường của trẻ nhỏ
như là bú, nhai nuốt và phát âm. Bên cạnh đó, cịn ảnh hưởng đến sự mọc răng và
khả năng nghe của trẻ. Vì vậy điều trị khe hở vòm miệng là một quá trình kéo dài từ
khi sinh ra cho đến khi trưởng thành, cần sự hợp tác phối hợp điều trị của nhiều
chuyên khoa như phẫu thuật hàm mặt, chỉnh nha, tai mũi họng, phát âm ngơn ngữ,
tạo hình thẫm mỹ, nha khoa, phục hình, tâm lý xã hội… để đạt được kết quả tốt cho
các trẻ em bị dị tật.
Các trẻ em bị khe hở vòm miệng sẽ trải qua nhiều giai đoạn theo dõi và điều
trị phẫu thuật, luyện tập phát âm nhằm mục đích cải thiện cấu trúc giải phẫu và
chức năng cho tai. Thời điểm đóng khe hở vịm miệng thì đầu vào khoảng 12-24
tháng, trước khi trẻ biết nói, phịng ngừa các biến chứng về mũi khi trẻ lớn lên, với

mục đích chung là đóng kín khe hở, đẩy lùi vòm họng, thu hẹp họng giữa, cải thiện
chức năng phát âm, nuốt, há, đường thở.
Trong năm đầu đời là giai đoạn phát triển nhanh của xương hàm trên và
dưới, ở cả 2 chiều trước sau và chiều ngang. Sau đó, sẽ là sự phát triển của xương ổ
răng để đảm bảo đủ khoảng cho bộ răng sữa mọc lên đều khơng bị chen chúc. Khi
phẫu thuật đóng khe hở vịm miệng thì đầu thực hiện trong giai đoạn này, có một số
nghiên cứu cho rằng, sẽ có tác động ít nhiều đến sự phát triển của cung răng hàm
trên ở cả chiều ngang và chiều trước sau [29], [32], [42]. Tuy nhiên, sự giảm phát
triển của cung răng hàm trên cụ thể xảy ra tức thì sau phẫu thuật hay là xảy ra muộn

.


2

hơn, và cụ thể hơn là làm giảm phát triển theo chiều nào ở từng giai đoạn nào thì
vẫn đang cịn tranh luận.
Hiện nay, Việt Nam chưa có nghiên cứu cụ thể nào để đánh giá về sự thay
đổi hình thái cung răng hàm trên sau phẫu thuật đóng khe hở vịm miệng thì đầu và
chưa có sự can thiệp của điều trị chỉnh nha sớm trên bệnh nhân đã phẫu thuật đóng
khe hở vịm miệng thì đầu. Bên cạnh đó sự thay đổi cung răng hàm trên sau phẫu
thuật đóng vịm miệng thì đầu có ảnh hưởng đến chức năng giải phẫu và sự phát
triển của tầng mặt giữa. Do vậy để đánh giá và xác định sự thay đổi của hình thái
cung răng hàm trên sau phẫu thuật đóng khe hở vịm miệng thì đầu trên các bệnh
nhân dị tật khe hở vòm miệng. Và liệu rằng điều trị chỉnh nha sớm trong kế hoạch
điều trị sau phẫu thuật có cần thiết hay khơng? Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: “Sau
phẫu thuật đóng vịm miệng thì đầu liệu có làm giảm sự phát triển của cung răng
hàm trên không?
Nhằm cung cấp thêm dữ liệu cho các nhà nghiên cứu, và giúp các nhà lâm
sàng có thêm cơ sở khoa học để xây dựng một kế hoạch điều trị tồn diện hơn cho

bệnh nhân khe hở vịm miệng, khơng chỉ dừng lại ở mục tiêu đóng được khe hở
vòm miệng cho bệnh nhân mà còn cung cấp thêm kiến thức về sự ảnh hưởng của
các phương pháp phẫu thuật đóng khe hở vịm miệng thì đầu lên cung răng hàm
trên, có kế hoạch điều trị tồn diện cho bệnh nhân dị tật khe hở vịm miệng trong
q trình tăng trưởng xương hàm trên sau phẫu thuật đóng khe hở vịm miệng thì
đầu. Chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục đích là “Đánh giá sự thay đổi hình
thái cung răng hàm trên sau phẫu thuật đóng vịm miệng thì đầu trên bệnh nhân có
khe hở vịm miệng tồn bộ một bên” có các mục tiêu cụ thể như sau:
1. So sánh hình thái xương ổ răng theo chiều trước – sau và chiều ngang giữa thời
điểm trước và sau điều trị phẫu thuật đóng vịm miệng thì đầu 3 tháng.
2. So sánh hình thái xương ổ răng giữa trẻ 3 tuổi được phẫu thuật đóng vịm miệng
thì đầu tại thời điểm 12-24 tháng tuổi và trẻ 3 tuổi bình thường.

.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu học và cơ chế bệnh sinh hình thành khe hở mơi – vịm
miệng

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vịm miệng bình thường
Vịm miệng bình thường được cấu tạo gồm 2 phần: vịm miệng cứng và vịm
miệng mềm

Hình 1.1. Mặt dưới xương hàm trên
“Nguồn: Frank H.Netter, 2007, trang 56“ [4]
Vòm miệng cứng: hay cịn gọi là khẩu cái cứng
Là phần phía trước của vòm miệng, cấu tạo từ xương và cứng chắc. Vòm

miệng cứng được tạo nên bởi mỏm khẩu cái của 2 xương hàm trên và mảnh ngang
của 2 xương khẩu cái, được giới hạn phía trước và hai bên bởi cung răng lợi, phía
sau liên tiếp với khẩu cái mềm.

.


4

Vòm miệng cứng được phủ bởi một lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương
liên tiếp ở trước và 2 bên với niêm mạc phủ mỏm huyệt răng, ở sau với niêm mạc
phủ khẩu cái mềm. Trên đường giữa có đường gian khẩu cái, và hai bên ở phần
trước ở những nếp khẩu cái ngang.
Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái tiết ra chất nhầy.
Vòm miệng mềm: hay còn gọi là khẩu cái mềm, hoặc là màn khẩu cái, là
một nếp cân cơ di động bám vào bờ sau khẩu cái cứng và tỏa xuống dưới ra sau,
ngăn cách giữa phần mũi và phần miệng hầu. Khẩu cái mềm có hai mặt: mặt trước
(mặt miệng) lõm, mặt sau (mặt hầu) lồi, liên tiếp với nền ổ mũi. Bờ trên (trước)
dính vào bờ sau vịm miệng cứng. Bờ dưới tự do, ở chính giữa rủ xuống một mẫu
gọi là lưỡi gà khẩu cái.

Hình 1.2. Các cơ của hầu
“Nguồn: Frank H.Netter, 2007, trang 65“ [4]
Cấu tạo của khẩu cái mềm: khẩu cái mềm được cấu tạo bởi các cơ và một
lá cân, bao phủ bởi niêm mạc.

.


5


+ Cân khẩu cái: là một mảnh sợi mỏng, chắc, dính vào bờ sau và mặt dưới
của khẩu cái cứng. Cân do gân cơ căng màn hầu trải rộng ra và là chỗ bám của các
cơ của khẩu cái mềm
+ Các cơ của khẩu cái mềm hay màn hầu gồm 5 cơ
• Cơ khẩu cái lưỡi: đội niêm mạc lên tạo nên nếp khẩu cái lưỡi và tận
hết ở phía bên của lưỡi.
• Cơ khẩu cái hầu: nằm trong nếp khẩu cái hầu, đi từ bờ sau khẩu cái
cứng và cân khẩu cái xuống tận hết ở thành bên của hầu.
• Cơ lưỡi gà: cơ đi từ gai mũi sau của xương khẩu cái và từ cân khẩu
cái, bám tận vào niêm mạc của lưỡi gà.
• Cơ nâng màn khẩu cái: đi từ mặt dưới phần đá xương thái dương và
sụn của ống tai, tận hết ở cân khẩu cái.
• Cơ căng màn khẩu cái: đi từ hố thuyền và gai bướm rồi thốt ra một
gân móc vào móc chân bướm của mảnh chân bướm trong. Xuống bám
tận ở cân khẩu cái.
+ Thần kinh chi phối các cơ khẩu cái mềm: các cơ của khẩu cái mềm được
chi phối bởi các sợi từ ngành trong của thần kinh phụ qua đám rồi hầu.
+ Động tác của các cơ khẩu cái mềm: cơ khẩu cái lưỡi khi cơ nâng lưỡi lên,
kéo lưỡi ra sau và làm hẹp eo họng.
Cơ khẩu cái hầu khi co kéo khẩu cái mềm xuống, ngăn cách phần hầu mũi
với phần hầu miệng.
Cơ lưỡi gà: nâng lưỡi gà lên
Cơ nâng màn hầu khi cơ nâng màn hầu và kéo màn hầu ra sau, như khi phát
âm hay khi mút chất lỏng.
Cơ căng màn hầu làm căng màn hầu khi thổi và cịn làm mở vịi tai, đóng vai
trị tích cực khi nuốt.
Mạch và thần kinh vùng vịm miệng

.



6

+ Động mạch:
- Niêm mạc vịm miệng cũng được ni dưỡng bởi động mạch khẩu cái trước
và khẩu cái lớn, là các nhánh của động mạch hàm trong. Trong phẫu thuật vá khe hở
vòm miệng, động mạch khẩu cái lớn rất được tơn trọng bởi nó là nguồn cung cấp
máu chính cho vạt niêm mạc – màng xương khi được lật lên và di chuyển.
- Vòm miệng mềm, giống như hầu, được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động
mạch hầu lên (thuộc động mạch hàm trong) và động mạch khẩu cái lên (thuộc động
mạch mặt).
+ Tĩnh mạch đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
+ Bạch mạch: đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong.
+ Thần kinh:
- Thần kinh cảm giác của vòm miệng do các dây khẩu cái trước, giữa và sau
(là nhánh của dây thần kinh hàm trên) chi phối.
- Thần kinh vận động vòm miệng mềm:
Về mặt giải phẫu thì:
. Cơ căng màn hầu do một nhánh của dây hàm dưới
. Cơ nâng màn hầu và khẩu cái màn hầu do dây VII
. Cơ lưỡi màn hầu do đám rối hầu.
Về phương diện sinh lý thì trừ cơ nâng màn hầu, các cơ còn lại đều do dây
IX, X (đám rối hầu) chi phối.

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành
1.1.2.1. Sự tạo nụ mặt:
Cuối tuần thứ tư, lá phôi ngoại bì và nội bì đã dán vào nhau, màng họng tách
ra. Lúc bấy giờ, miệng nguyên thủy thông với họng và được định ranh giới bởi năm
cái nụ gọi là những nụ mặt (hình 1.3) [7]. Những nụ ấy gồm:


.


7

Hình 1.3. Những nụ mặt ở phơi người (nhìn thẳng, nhìn bên)
“Nguồn: Bruce Carlson, 2013, trang 300-301” [15]
- Hai nụ hàm dưới nằm ở bờ dưới miệng nguyên thủy, vốn là đầu xa của
mỏm hàm dưới. Hai nụ này gắn với nhau ở đường dọc giữa.
- Hai nụ hàm trên nằm ở hai bên, vốn là đầu xa của mỏm hàm trên;
- Một nụ trán được tạo ra ở bờ trên miệng ngun thủy, dưới hình thức một
khối lồi trịn. Ở mỗi bên nụ trán, ngay trên miệng nguyên thủy xuất hiện hai chỗ
ngoại bì dày lên tạo thành hai tâm khứu giác.

.


8

Trong tuần thứ sáu và thứ bảy, sự phát triển của mặt mạnh hơn. Những nụ
hàm trên tiếp tục tăng sinh về đường giữa, đẩy những nụ mũi ngoài và trong về phía
đó. Những nụ mũi trong ở hai bên tiến lại gần nhau, sát nhập với nhau tạo thành
phần giữa của mũi, một phần môi trên, hàm trên và vòm miệng nguyên phát.
Ở mỗi bên, đầu dưới của các nụ mũi trong và ngoài cũng sát nhập với nhau
và với nụ hàm trên. Môi dưới và cằm được tạo ra do sự nhập với nhau của hai nụ
hàm dưới ở đường dọc giữa.
1.1.2.2. Sự tạo vịm miệng
Vịm miệng hình thành từ cuối tuần lễ thứ năm đến tuần lễ thứ 12, trải qua
hai giai đoạn có hai cấu trúc mầm là: vòm miệng nguyên phát và vòm miệng thứ

phát. Giai đoạn nhạy cảm của vòm miệng là từ cuối tuần lễ thứ sáu đến đầu tuần lễ
thứ chín (hình 1.4) [1].
1.1.2.3. Sự tạo vòm miệng nguyên phát
Vòm miệng nguyên phát hay nụ khẩu cái trong xuất hiện vào cuối tuần lễ thứ
năm, có nguồn gốc từ đoạn gian hàm trên (do các nụ mũi trong sát nhập lại).
Vòm miệng nguyên phát tạo đoạn hàm trên trước (hay đoạn hàm trên có các
răng cửa) và một phần nhỏ của vịm khẩu cái cứng (đoạn phía trước lỗ răng cửa).
1.1.2.4. Sự tạo vòm miệng thứ phát
Vòm miệng nguyên phát tham gia vào việc tạo ra đoạn gian hàm trên. Nhưng
phần lớn vòm miệng vĩnh viễn được tạo ra bởi hai lá dẹt phát sinh từ những đoạn
sâu của các nụ hàm trên. Những lá đó gọi là nụ khẩu cái, xuất hiện trong tuần thứ
sáu của thời kỳ phôi và ở phía trước. Chúng tiến vào giữa. Lúc mới bắt đầu hai nụ
khẩu cái tiến chéo xuống phía dưới ở hai bên lưỡi đang phát triển [8].
Trong tuần thứ bảy khi lưỡi đã hạ thấp xuống, hai nụ ấy đổi hướng và tiến
theo chiều ngang tới sát nhập với nhau ở đường giữa và với vịm miệng ngun phát
có hình tam giác ở phía trước để tạo ra vịm miệng thứ phát (vòm miệng vĩnh viễn).

.


9

Ở người trưởng thành, ống khẩu cái trước có thể coi ranh giới giữa vòm miệng
nguyên phát và vòm miệng thứ phát [8].

Hình 1.4. Sự tạo vịm miệng
“Nguồn: Bruce Carlson, 2013, trang 300-301” [15]
1.1.2.5. Sự hình thành khe hở
Khe hở mơi
Khe hở mơi một bên có một nụ hàm trên khơng dính vào nụ mũi trong do

thiếu trung mơ bên dưới; mơ da phía ngồi bị kéo dài ra thành dây nhỏ [8].
Khe hở mơi hai bên có cả hai nụ hàm trên khơng dính vào nụ mũi trong, biểu
mơ da tồn tại dưới dạng dây da mỏng và hay bị đứt [8].
Tiền khe hở vòm miệng
Trong lý thuyết tiền khe hở vòm miệng ở người là nguyên nhân của việc
thiếu hổng sự phát triển của nụ trung mô. Stark nhận định có 3 vùng trung mơ, một
trung tâm và hai ở bên, sự phát triển theo thứ tự của nụ ngoài. Việc thiếu hổng sự

.


10

phát triển của hai hay nhiều nụ ở vùng nụ mơ này cùng lúc ngoại bì da tiếp xúc
cùng với ngoại bì màng nhầy miệng, sự phá hủy phức tạp hoặc không phức tạp xảy
ra ở thời điểm này.
Học thuyết này cho rằng các loại khác nhau khe hở vòm miệng được nhìn
thấy, phụ thuộc vào suy giảm sự phát triển một hoặc cả hai nụ trung mô bên. Thêm
vào đó là sự bất thường khe hở giữa. Sự khiếm khuyết khe hở giữa, được nhận định
như dị tật mất khứu giác do mất đường giữa môi và nhân trung, có thể là do thiếu sự
phát triển cả 3 vùng. Lý thuyết này cũng chứng minh sự liên quan bất thường của
mũi cùng với môi và liên kết thiếu hổng các nang trong tất cả q trình tiền khe hở
vịm miệng. Thêm vào đó, thiếu hổng sự phát triển nụ trung mơ giải thích giảm sản
kế tiếp trong cấu trúc xương hàm [8].
Khe hở vịm miệng:
Cấu trúc vịm miệng hình thành từ tuần lễ thứ 7 của bào thai như hai nụ ở
bên vị trí mặt phẳng, cùng với gần bờ dưới giới hạn của chúng với lưỡi. Bình
thường, cấu trúc của từng vị trí đường cong qua thẳng, từ lưỡi trở xuống, và lá phôi
luân phiên trở lên cho đến vị trí đường nằm ngang và phía trước cho đến phía sau
tạo thành hình thể khơng đổi của vịm miệng từ tuần lễ thứ 12 của bào thai. Tình

trạng khe hở có xảy ra là kết quả của hai lá phôi chia đôi không bao giờ đến cùng
với nhau hoặc chưa hoàn thành sự hợp nhất và theo sau là sự phân đơi thì mở ra
nhiều vấn đề. Thực nghiệm cho thấy ở lồi gặm nhắm nụ phơi vịm miệng phải trải
ra tới vị trí nằm ngang trước so với bên trái, để lại nụ phơi trái có thể bị tổn thương
đến gián đoạn hoặc can thiệp vào sự phát triển bình thường kéo dài hơn ở bên phải.
Hiện tượng này có thể giải thích sự thường xảy ra ở một bên khe hở bên trái hơn là
bên phải [8].

1.1.3. Dịch tễ học khe hở mơi – vịm miệng
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2002), tỷ lệ dị tật khe hở
mơi – vịm miệng chiếm khoảng 1/600 trẻ em sinh ra trên toàn thế giới. Trong đó

.


11

khe hở vòm miệng chiếm 1/2000 tổng số trẻ sinh ra. Tỷ lệ này cao nhất ở Úc,
Finland, Scotland [53].
Một tổng hợp các nghiên cứu trên thế giới của Apostole (1980) cho thấy ở
người Da Trắng và người Da Đen có tần suất khe hở mơi – vịm miệng cao nhất, kế
đến khe hở vòm miệng và thấp nhất là khe hở mơi. Trong khi đó tại châu Á (Nhật)
thì tỷ lệ khe hở mơi – vịm miệng chiếm nhiều nhất, sau đó đến khe hở mơi, thấp
nhất là khe hở vòm miệng [52].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Thanh Phước ở thành phố Huế , tỷ
lệ khe hở - mơi vịm miệng chiếm 1,8‰ [6], và của Phan Quốc Dũng nghiên cứu tại
bệnh viện Từ Dũ năm 2006 thì tỷ lệ này chiếm 1,41 ‰, tương đương với 1 trẻ dị
tật/709 trẻ sơ sinh [2]. Đồng thời các dữ liệu thu thập được tại bệnh viên Từ Dũ và
Hùng Vương trong 5 năm 2000 đến 2005, Phan Quốc Dũng cho thấy tỷ lệ di tật
bẩm sinh khe hở mơi – vịm miệng ở nam cao hơn nữ. Trong khi đó, dị tật bẩm sinh

khe hở vịm miệng thì nữ dễ mắc hơn nam [2].
1.2. Phân loại khe hở vịm miệng

1.2.1. Phân loại khe hở mơi - vịm miệng được thế giới chấp nhận
Danh mục khe hở môi và vòm miệng của Tổ chức quốc tế về phẫu thuật
thẩm mỹ và tạo hình cơng bố năm 1967 tại Hội nghị về phân loại khe hở ở Roma:
Phân loại khe hở mơi, xương ổ, và vịm miệng (phân loại dựa trên phơi thai
học)
Nhóm 1: khe hở vịm miệng trước (nguyên phát)
(a) Môi: phải và /hoặc trái
(b) Xương ổ răng: phải và / hoặc trái
Nhóm 2: Khe hở vịm miệng trước và sau (nguyên phát và thứ phát)
(a) Môi: phải và /hoặc trái
(b) Xương ổ răng: phải và /hoặc trái

.


12

(c) Vịm miệng cứng: phải và /hoặc trái
Nhóm 3: Khe hở vòm miệng sau (thứ phát)
(a) Vòm miệng cứng: phải và /hoặc trái
(b) Vòm miệng mềm: giữa
Những khe hở hiếm (phân loại dựa trên đo vẽ tìm thấy được)
(a) Khe hở giữa mơi trên có hoặc khơng có thiểu sản hoặc bất sản
xương tiền hàm.
(b) Khe hở chéo mặt (miệng-mắt).
(c) Khe hở ngang mặt (miệng – tai).
(d) Khe hở môi dưới, mũi và nhiều khe hở hiếm khác

Phân loại năm 1942 của Fogh-Andersen và phân loại về khe hở khẩu cái
nguyên phát và thứ phát năm 1958 của Kernahan và Stark đều được chấp nhận.
Năm 1972 V. Spina, J.M. Psollakis, F. S. Lapa và M.C. Ferreina tán thành
với phân loại khe hở của Fogh-Andersen, Kernahan và Stark tập trung vào vị trí lỗ
cửa.
Thực ra, họ đã đề nghị một phân loại đúng dựa vào vị trí lỗ cửa:
Nhóm I: khe hở phía trước lỗ cửa;
Nhóm II: khe hở ngang qua lỗ cửa;
Nhóm III: khe hở phía sau lỗ cửa;
Nhóm IV: khe hở hiếm ở mặt.

1.2.2. Xếp loại các khe hở vòm miệng
1.2.2.1. Tiền khe hở vòm miệng
Sự khác biệt giữa tiền khe hở vòm miệng (khe hở vòm miệng tạm thời) và
khe hở vòm miệng (khe hở vòm miệng thứ phát) ở lỗ răng cửa bởi mô phôi hai dạng

.


13

khe hở khác nhau có thể chúng xảy ra cùng một lúc riêng lẻ. Tiền khe hở vòm
miệng bao gồm sụn đầu mũi, sàn mũi, mơi, và nang có thể xảy ra cùng về một phía
hay có hai mặt và chỉ có ở giữa. Sự phân chia phụ thuộc vào chúng có hồn tồn
hay khơng hồn tồn (tồn bộ hay tổng số từng phần) mà phụ thuộc vào cấu trúc
liên quan đến sự phân chia hồn tồn hay khơng hồn tồn. Thậm chí một cách rõ
ràng, khe hở có thể miêu tả 1/3, 2/3, 3/3 hoặc toàn phần luân phiên, nhô ra, và đánh
giá số lượng phân chia giữa các phần liên quan.
1.2.2.2. Khe hở vòm miệng
Khe hở vòm miệng (phía lỗ răng cửa) cũng được xếp loại hồn tồn (toàn bộ

hay từng phần) phụ thuộc vào tất cả đường đi lỗ răng cửa trong phần khẩu cái cứng
và khẩu cái mềm hay chúng chỉ liên quan một phần chỗ này. Trở lại, sự xếp loại
được miêu tả rõ ràng hơn khe hở 1/3, 2/3 hoặc tồn bộ vịm miệng mềm hay vòm
miệng cứng đến lỗ răng cửa. Những cơ quan sơ đẳng về hình thể của khe hở vịm
miệng là nang lưỡi gà bị phân chia.
1.2.2.3. Sự phân chia lưỡi gà
Meskin báo cáo về việc nang lưỡi gà bị phân chia khoảng 2% trong quần thể
lớn. Hầu hết thời gian, sự bất thường này ngẫu nhiên được tìm thấy, và nó khơng
liên quan đến màn hầu – hầu khơng hoàn toàn hay bất kỳ vấn đề chức năng khác.
Tuy nhiên, khi mới sinh ra, sự phân chia lưỡi gà lập tức gây nên sự buồn phiền cũng
như có thể nhìn thấy khe hở lớp dưới niêm mạc hoặc vịm miệng thai nhi ngắn cùng
với việc giảm khả năng hoạt động của màn hầu – hầu.
1.2.2.4. Khe hở dưới niêm mạc
Sự phân chia lưỡi gà có thể cũng là một phần cho thấy sự phức tạp như khe
hở dưới niêm mạc cùng với cơ nâng màng hầu, điều khiển cơ nâng màu hầu theo
chiều dọc, kích thước khoảng cách phía trước và khe hở dưới niêm mạc ở trước 1/3
của xương khẩu cái ngắn. Thường nếu có sự bất thường này, ở phần giữa 1/3 của
khẩu cái mềm mỏng xuất hiện trên lâm sàng, được gọi là bóng mờ Zona. Việc đó
được chứng minh dễ dàng bằng phẫu thuật nếu nâng vị trí lên trên khẩu cái

.


14

1.2.2.5. Trình tự Robin
Trong các khe hở kéo dài khơng xa hơn ở phía trước lỗ răng cửa hàm dưới có thể di
chuyển ra phía sau hoặc cấu trúc nhỏ lại (hay cả hai). Nó đuợc gọi là trình tự Robin
(hay trình tự Pierre Robin), nó có thay đổi một cách khắc nghiệt. Mặc dù thường
thường liên quan đến khe hở vịm miệng, sau cùng thì khơng phải là thiết yếu trong

“trình tự”.

Hình 1.5. Mơ tả các dạng khe hở mơi - vịm miệng phổ biến
(a) Khe hở mơi - xương ổ răng một bên;
(b) Khe hở môi - xương ổ răng hai bên;
(c) Khe hở mơi - vịm miệng một bên;
(d) Khe hở mơi - vịm miệng hai bên;
(e) Khe hở vòm miệng
“Nguồn: Brito LA, 2012, trang 3” [14]

.


15

1.3. Điều trị khe hở vòm

1.3.1. Kế hoạch điều trị tồn diện dị tật khe hở mơi và vịm miệng
Điều trị tồn diện dị tật khe hở mơi và vịm miệng cần sự phối hợp của các
liên chuyên khoa như phẫu thuật hàm mặt, chỉnh nha, tai mũi họng, phát âm ngơn
ngữ, tạo hình thẫm mỹ, nha khoa, phục hình, tâm lý xã hội, nhi khoa… để đạt được
kết quả tốt về thẫm mỹ, chức năng cho các trẻ dị tật.
Mỗi trung tâm điều trị có một quy trình điều trị dị tật khe hở mơi và vịm
miệng khác nhau về phương pháp và thời điểm can thiệp. Tuy nhiên, trong phần
này, chúng tơi giới thiệu quy trình điều trị tồn diện di tật khe hở mơi và vịm miệng
của bệnh viện Chang Gung Memorial ở Đài Loan, một trong những bệnh viện lớn
nhất thế giới đang áp dụng (bảng 1.1).
Bảng 1.1. Quy trình điều trị tồn diện dị tật khe hở mơi và vịm miệng
“Nguồn: Pai B. C. J., 2019” [41]
Thời điểm

Tuần đầu tiên sau sinh

Kế hoạch điều trị
Đến trung tâm điều trị khám
Làm khí cụ chỉnh hình tiền phẫu thuật

3-6 tháng tuổi

Phẫu thuật tạo hình mơi

12 tháng tuổi

Phẫu thuật tạo hình vịm miệng

2,5 tuổi

Đánh giá phát âm
Đánh giá mỗi 6 tháng

Trước 6 tuổi

Phẫu thuật đóng vạt niêm mạc thành hầu

9-11 tuổi

Ghép xương ổ răng

Sau 12 tuổi

Điều trị chỉnh nha


16 tuổi đối với nữ

Phẫu thuật chỉnh hàm

18 tuổi đối với nam
Phẫu thuật khiếm khuyết mơi mũi thì hai

Trên 18 tuổi

.


16

1.3.2. Phương pháp phẫu thuật Veau-Wardill-Kilner
Phẫu thuật đóng khe hở vòm miệng được thực hiện vào thời điểm 12 - 18
tháng. Với mục tiêu chung là phục hồi giải phẫu các cơ màn hầu, đảm bảo cho chức
năng nuốt, phát âm, đóng kín đường thơng mũi miệng, phịng ngừa các biến chứng
về tai [20]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật sử dụng để đóng vịm miệng thì đầu.
Sự lựa chọn kỹ thuật tùy thuộc độ rộng của khe hở, loại khe hở, kinh nghiệm của
phẫu thuật viên.
Ở nơi chúng tôi thực hiện nghiên cứu, các trung tâm điều trị khe hở mơi vịm
ở khoa Răng hàm mặt bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, và bệnh
viện Nhi Đồng I đều sử dụng phương pháp Veau-Wardill-Kilner để đóng khe hở
vịm miệng thì đầu. Đây là một phương pháp khá phổ biến được nhiều chuyên gia
tạo hình sử dụng.
Phương pháp phẫu thuật đóng vịm miệng Veau-Wardill-Kilner có tác dụng:
Tái tạo hướng dãy cơ bình thường của vịm miệng mềm để đóng màn hầu, kéo dài
vịm miệng, tránh căng khi đóng, tránh tổn thương hai động mạch khẩu cái sau.

Phương pháp này được chỉ định trong các trường hợp: khe hở rộng, đến tận
khẩu cái cứng, khe hở không toàn bộ. Ưu điểm của phương pháp Veau-WardillKilner: kéo dài khẩu cái, đặt lại cơ nâng ở vị trí thuận lợi hơn. Tuy nhiên vẫn có
một số khuyết điểm: cắt rộng, tỷ lệ đường dị cao ở khe hở tồn bộ (vì chỉ cịn 1 lớp
niêm mạc mũi phía trước).
Kỹ thuật phẫu thuật:
Bệnh nhân mổ tạo hình vịm miệng tồn bộ một bên theo phương pháp VeauWardill-Kilner được gây mê nội khí quản, gây tê thêm ở vùng phẫu thuật với
Lidocaine 2% và Epinephrine 1/100.000.

.