BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------

VĂN BỘI NGỌC

ĐÁNH GIÁ SỰ LIỀN THƯƠNG VÀ CHỨC NĂNG NÓI
SAU PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ THANH QUẢN
TẦNG THANH MÔN GIAI ĐOẠN SỚM
TỪ THÁNG 6/2019 ĐẾN THÁNG 6/2020
TẠI BV. TAI MŨI HỌNG TP.HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



VĂN BỘI NGỌC

ĐÁNH GIÁ SỰ LIỀN THƯƠNG VÀ CHỨC NĂNG NÓI

SAU PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ THANH QUẢN
TẦNG THANH MÔN GIAI ĐOẠN SỚM
TỪ THÁNG 6/2019 ĐẾN THÁNG 6/2020
TẠI BV. TAI MŨI HỌNG TP.HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ SỐ: 8 7 2 0 1 5 5

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN PHAN CHUNG THUỶ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

VĂN BỘI NGỌC

.


MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..............................................................................
THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ..............................................................................

DANH MỤC HÌNH ............................................................................................
DANH MỤC BẢNG ...........................................................................................
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ......................................................................................
DANH MỤC SƠ ĐỒ ..........................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................. 3
: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ THANH QUẢN............................................... 4
1.1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ ................................................................... 4
1.1.2. GIẢI PHẪU VI THỂ VÀ CÁC RÀO CHẮN LAN TRUYỀN U.. 8
1.1.3. SINH LÝ THANH QUẢN ........................................................... 15
1.2. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ THANH QUẢN ................................. 16
1.2.1. YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƯ THANH QUẢN ...................... 16
1.2.2. BỆNH HỌC .................................................................................. 17
1.2.3. PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ THANH MÔN ......................... 17
1.2.4. LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ .................................. 19
1.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT UNG THƯ THANH QUẢN TẦNG
THANH MÔN BẰNG LASER QUA ĐƯỜNG MIỆNG (TLM) ............ 21
1.3.1. SỰ LIỀN THƯƠNG SAU PHẪU THUẬT VI PHẪU LASER .. 21
1.3.2. GIỌNG NÓI SAU PHẪU THUẬT .............................................. 24
1.4. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ...................................... 25
: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 27

.


2.1.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................... 27
2.1.2. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH ...................................................... 27
2.1.3. TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ .......................................................... 27

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 28
2.2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................... 28
2.2.2. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU.................................................... 28
2.2.3. LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ............. 28
2.2.4. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ................................................. 34
2.2.5. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ...................................................... 34
2.2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ............... 39
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................... 39
: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 40
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................... 40
3.1.1. TUỔI ............................................................................................. 40
3.1.2. GIỚI .............................................................................................. 41
3.1.3. ĐỊA PHƯƠNG ............................................................................. 41
3.1.4. NGHỀ NGHIỆP ............................................................................ 42
3.1.5. YẾU TỐ NGUY CƠ ..................................................................... 43
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................... 43
3.2.1. THỜI GIAN CHẨN ĐOÁN ......................................................... 43
3.2.2. LÝ DO KHÁM BỆNH ................................................................. 45
3.2.3. ĐẶC ĐIỂM KHỐI U .................................................................... 45
3.2.4. GIAI ĐOẠN BỆNH...................................................................... 48
3.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ......................................................................... 49
3.3.1. LOẠI PHẪU THUẬT CẮT DÂY THANH THEO ..................... 49
3.3.2. RÌA DIỆN CẮT KHẢO SÁT BẰNG SINH THIẾT TỨC THÌ
TRONG LÚC MỔ.................................................................................... 50

.


3.4. ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ SAU PHẪU THUẬT ...................................... 51
3.4.1. TẠI THỜI ĐIỂM 1 THÁNG ........................................................ 51

3.4.2. TẠI THỜI ĐIỂM 2 THÁNG ........................................................ 53
3.4.3. TẠI THỜI ĐIỂM 3 THÁNG ........................................................ 55
3.4.4. THỐNG KÊ SỰ LIỀN VẾT THƯƠNG TRÊN ĐẠI THỂ .......... 57
3.5. CHẤT LƯỢNG GIỌNG NÓI QUA CHỈ SỐ KHUYẾT TẬT GIỌNG
NÓI VHI.................................................................................................... 59
3.5.1. ĐIỂM SỐ VHI THU THẬP ĐƯỢC............................................. 59
3.5.2. PHÂN NHÓM ĐIỂM SỐ VHI ..................................................... 59
3.6. MỘT SỐ SO SÁNH VỀ DIỄN TIẾN ĐẠI THỂ VÀ KHUYẾT TẬT
GIỌNG NÓI SAU PHẪU THUẬT .......................................................... 60
3.6.1. SO SÁNH SỰ THAY ĐỔI VỀ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT GIỌNG
NÓI
3.6.2. VHI VÀ DIỄN TIẾN ĐẠI THỂ ................................................... 61
3.6.3. SO SÁNH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ................................... 62
3.6.4. SO SÁNH CHẤT LƯỢNG GIỌNG NÓI GIỮA CÁC KIỂU CẮT
DÂY THANH .......................................................................................... 62
: BÀN LUẬN ............................................................................. 64
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ...................................................... 64
4.1.1. TUỔI ............................................................................................. 64
4.1.2. GIỚI .............................................................................................. 65
4.1.3. ĐỊA DƯ VÀ NGHỀ NGHIỆP ...................................................... 66
4.1.4. YẾU TỐ NGUY CƠ ..................................................................... 66
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................... 68
4.2.1. LÝ DO KHÁM BỆNH ................................................................. 68
4.2.2. THỜI GIAN CHẨN ĐOÁN ......................................................... 68
4.2.3. ĐẶC ĐIỂM KHỐI U .................................................................... 69
4.2.4. GIAI ĐOẠN BỆNH...................................................................... 70

.



4.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ......................................................................... 71
4.3.1. KIỂU CẮT DÂY THANH ........................................................... 71
4.3.2. RÌA DIỆN CẮT ............................................................................ 71
4.3.3. BIẾN CHỨNG SAU MỔ ............................................................. 73
4.4. SỰ LIỀN THƯƠNG TRÊN ĐẠI THỂ .................................................... 73
4.5. CHẤT LƯỢNG GIỌNG NÓI QUA CHỈ SỐ KHUYẾT TẬT GIỌNG
NÓI VHI.......................................................................................................... 80
4.5.1. TRƯỚC PHẪU THUẬT .............................................................. 80
4.5.2. SAU PHẪU THUẬT 1 THÁNG .................................................. 80
4.5.3. SAU PHẪU THUẬT 2 THÁNG .................................................. 80
4.5.4. SAU PHẪU THUẬT 3 THÁNG .................................................. 81
4.6. MỘT SỐ YẾU TỐ KHÁC ....................................................................... 81
4.6.1. SỰ KHÁC BIỆT VHI CÁC THỜI ĐIỂM ...................................... 81
4.6.2. VHI SO VỚI THAY ĐỔI HÌNH ẢNH ĐẠI THỂ.......................... 81
4.6.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ................................................. 82
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................
PHỤ LỤC ............................................................................................................

.


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
BV

Bệnh viện


TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

UTTQ

Ung thư thanh quản
TIẾNG ANH

CO2

Cacbon dioxide

TLM

Transoral laser microsurgery

VHI

Voice handicap index

THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Neocord

Dây thanh mới


Transoral laser
microsurgery
Voice handicap index

.

Phẫu thuật vi phẫu laser qua đường miệng

Chỉ số khuyết tật giọng nói


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước.................................................................. 4
Hình 1.2: Các sụn, màng và dây chằng (nhìn từ sau) ....................................... 5
Hình 1.3: Cấu trúc vi thể dây thanh .................................................................. 9
Hình 1.4: Các rào chắn xơ và sụn ................................................................... 11
Hình 1.5: Các khoang mơ mềm ...................................................................... 13
Hình 2.1: Cắt dây thanh type I ........................................................................ 30
Hình 2.2: Cắt dây thanh type II ....................................................................... 30
Hình 2.3: Cắt dây thanh type III ..................................................................... 31
Hình 2.4: Cắt dây thanh type IV ..................................................................... 31
Hình 2.5: Cắt dây thanh type V (gồm type Va, Vb, Vc, Vd).......................... 32
Hình 2.6: Cắt dây thanh type VI ..................................................................... 32
Hình 2.7: Đảm bảo an tồn laser ..................................................................... 35
Hình 2.8: Đánh dấu sinh thiết tức thì vùng rìa ................................................ 36
Hình 3.1: Sùi một phần dây thanh phải........................................................... 45
Hình 3.2: Sùi tồn bộ dây thanh trái ............................................................... 46
Hình 3.3: Thâm nhiễm tồn bộ dây thanh phải............................................... 47
Hình 3.4: Sùi tồn bộ dây thanh phải lan mép trước ...................................... 47
Hình 3.5: U nhú mấu thanh ............................................................................. 47

Hình 3.6: Sinh thiết tức thì trong lúc mổ ........................................................ 51
Hình 3.7: Nội soi sau phẫu thuật 2 ngày: giả mạc, cặn đen mơ than hố ....... 52
Hình 3.8: Nội soi tại thời điểm sau mổ 1 tháng: giả mạc ............................... 52
Hình 3.9: Nội soi tại thời điểm sau mổ 1 tháng: mô hạt viêm lan toả ............ 53
Hình 3.10: Nội soi tại thời điểm sau mổ 2 tháng: mơ hạt viêm ...................... 54
Hình 3.11: Nội soi tại thời điểm sau mổ 2 tháng: liền niêm mạc ................... 54
Hình 3.12: Nội soi tại thời điểm sau mổ 3 tháng: niêm mạc liền, ổn định ..... 56
Hình 3.13: Nội soi tại thời điểm sau mổ 3 tháng: u hạt mấu thanh ................ 56

.


Hình 3.14: Nội soi tại thời điểm sau mổ 3 tháng: dính mép trước ................. 56
Hình 3.15: Hình ảnh tổn thương trước phẫu thuật và diễn tiến đại thể tại các
thời điểm ......................................................................................... 58
Hình 4.1: Liền thương trên đại thể giai đoạn sớm: giả mạc, phù nề............... 74
Hình 4.2: Liền thương trên đại thể giai đoạn sớm 2 ngày trong nghiên cứu của
chúng tơi: giả mạc, phù nề .............................................................. 75
Hình 4.3: Liền thương trên đại thể giai đoạn mô hạt viêm ............................. 75
Hình 4.4: Liền thương trên đại thể giai đoạn mô hạt viêm trong nghiên cứu
của chúng tôi: mô hạt khu trú giữa vết mổ ..................................... 76
Hình 4.5: Niêm mạc liền, ổn định trên đại thể ................................................ 77

.


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Tóm tắt biến số nghiên cứu ............................................................ 33
Bảng 3.1: Yếu tố nguy cơ................................................................................ 43
Bảng 3.2: Thời gian chẩn đoán (tháng)........................................................... 43

Bảng 3.3: So sánh thời gian chẩn đốn giữa các nhóm nghề nghiệp.............. 44
Bảng 3.4: Vị trí khối u..................................................................................... 45
Bảng 3.5: So sánh thời gian chẩn đốn giữa các nhóm giai đoạn bệnh.......... 49
Bảng 3.6: Đặc điểm đại thể tại thời điểm 1 tháng........................................... 51
Bảng 3.7: Đặc điểm đại thể tại thời điểm 2 tháng........................................... 53
Bảng 3.8: Đặc điểm đại thể tại thời điểm 3 tháng........................................... 55
Bảng 3.9: Thống kê hình ảnh đại thể .............................................................. 57
Bảng 3.10: Thời gian ổn định niêm mạc trung bình ....................................... 57
Bảng 3.11: Điểm số VHI ở các thời điểm ....................................................... 59
Bảng 3.12: Phân nhóm điểm số VHI .............................................................. 59
Bảng 3.13: So sánh sự thay đổi giọng nói....................................................... 61
Bảng 3.14: VHI giữa 2 nhóm bệnh nhân ........................................................ 61
Bảng 3.15: So sánh VHI theo kiểu cắt dây thanh ........................................... 63
Bảng 4.1: So sánh tuổi trong các nghiên cứu.................................................. 65
Bảng 4.2: So sánh đặc điểm mẫu trong các nghiên cứu ................................. 67
Bảng 4.3: So sánh giai đoạn bệnh ................................................................... 71
Bảng 4.4: So sánh phác đồ điều trị lát cắt rìa.................................................. 72
Bảng 4.5: So sánh thời gian liền thương ......................................................... 76
Bảng 4.6: Các yếu tố ảnh hưởng giọng nói sau phẫu thuật ............................ 82

.


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Sự phân bố nhóm tuổi ................................................................ 40
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố giới tính ................................................................... 41
Biểu đồ 3.3: Sự phân bố vùng miền ................................................................ 41
Biểu đồ 3.4: Sự phân bố nghề nghiệp ............................................................. 42
Biểu đồ 3.5: Dạng đại thể khối u .................................................................... 46
Biểu đồ 3.6: Sự xâm lấn mép trước ................................................................ 48

Biểu đồ 3.7: Phân bố giai đoạn khối u ............................................................ 48
Biểu đồ 3.8: Phân bố kiểu cắt dây thanh ......................................................... 49
Biểu đồ 3.9: Mơ học rìa diện cắt ..................................................................... 50
Biểu đồ 3.10: Thay đổi VHI theo từng kiểu cắt dây thanh ............................. 62

.


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu ..................................................................... 38

.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), ung thư thanh quản là một bệnh lý ác
tính vùng đầu cổ, được xếp hàng thứ hai trong số các vị trí ung thư đầu cổ
thường gặp [73]. 75% đến 80% ung thư thanh quản xuất phát từ thanh môn.
Trong số các dạng mô bệnh học của ung thư thanh quản, ung thư biểu mô gai
chiếm 85% đến 95%, xuất phát từ lớp biểu mô trên cùng của thanh quản [53].
Nhờ vào sự phát triển của y học, ung thư thanh quản ngày nay có thể được
chẩn đốn ở giai đoạn sớm và điều trị hiệu quả. Phẫu thuật cắt thanh quản qua
đường mổ hở, xạ trị và phẫu thuật vi phẫu bằng laser qua đường miệng là các
phương pháp điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm [49]. Phẫu thuật cắt
thanh quản bán phần qua đường mổ hở đã được thực hiện từ hơn một thế kỷ
qua và mang lại hiệu quả kiểm soát ung thư tốt [46]. Tuy nhiên, đối với ung thư
giai đoạn sớm, sự cần thiết phải mở khí quản và sự ảnh hưởng nghiêm trọng
đến chức năng nói, nuốt trở thành yếu điểm của phẫu thuật hở [26]. Vài thập
kỷ gần đây, xạ trị và phẫu thuật vi phẫu bằng laser qua đường miệng bắt đầu
phát triển mạnh, thay thế phẫu thuật hở trở thành tiêu chuẩn trong điều trị ung

thư thanh môn giai đoạn sớm [40]. Phẫu thuật vi phẫu bằng laser qua đường
miệng có ưu điểm là tác động chọn lọc lên bệnh tích, bảo vệ nhiều mơ bình
thường, kiểm sốt đường thở tốt và tối ưu hoá mức độ hồi phục mà khơng làm
giảm mức độ kiểm sốt khối u cần thiết của điều trị ung thư [30].
Kể từ khi được Strong và Jako giới thiệu vào những năm 1970 [41], phẫu
thuật vi phẫu thanh quản bằng laser qua đường miệng đã được nghiên cứu và
phát triển rộng rãi. Tại Việt Nam, nhiều cơ sở y tế lớn cũng đã áp dụng phương
pháp phẫu thuật này. Tia laser tác động lên mô tế bào và tạo ra vết thương đặc
hiệu. Khi mô hấp thu đủ mức năng lượng để đẩy nhiệt độ tế bào ở mức 60 đến
65°C, sự biến tính tế bào sẽ diễn ra. Khi nhiệt độ tích tụ đủ 100°C, nước nội
bào sẽ bị bốc hơi, gây ra co rúm và phá huỷ tế bào bề mặt cùng sự nguyên vẹn

.


của lớp tế bào sâu bên dưới. Do sự khác biệt này, vết thương được tạo thành từ
tia laser có tiến trình liền sẹo thay đổi hơn so với vết thương bằng dao mổ thơng
thường. Hình ảnh diễn tiến sau phẫu thuật cũng vì thế có nhiều đặc điểm cần
được quan sát cùng với sự thay đổi về giọng nói tương ứng.
Nhằm đánh giá diễn tiến hình ảnh đại thể diện cắt cùng với mức độ khuyết
tật giọng nói sau phẫu thuật, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu “Đánh
giá sự liền thương và chức năng nói sau phẫu thuật cắt ung thư thanh quản
tầng thanh môn giai đoạn sớm từ tháng 6/2019 đến tháng 6/2020 tại Bv. Tai
Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh”

.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Mô tả đặc điểm về tiến trình liền thương trên đại thể bằng nội soi ống mềm
và chất lượng giọng nói qua tỷ lệ khuyết tật giọng nói sau phẫu thuật nội soi vi
phẫu bằng laser qua đường miệng điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn
giai đoạn sớm T1, T2.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1.

Mô tả đặc điểm liền thương trên đại thể sau phẫu thuật bằng nội soi
ống mềm tại các thời điểm 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng

2.

Khảo sát sự khuyết tật giọng nói bằng thang điểm tự đánh giá Voice
Handicap Index sau phẫu thuật 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng.

3.

Tìm sự ảnh hưởng giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với sự thay
đổi đại thể, mức độ khuyết tật giọng nói, sự tác động của tổn thương
đại thể đến giọng nói.

.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ THANH QUẢN
1.1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ

Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước
1.Thanh thiệt; 2. Xương móng; 3. Lồi sụn giáp; 4. Màng nhẫn giáp; 5. Củ sụn nhẫn; 6.

Sừng lớn xương móng; 7. Màng giáp móng; 8. Cánh sụn giáp; 9. Sụn giáp; 10. Sụn nhẫn;
11. Sụn khí quản
Nguồn: Grant’s Atlas of Anatomy [47]

.


[5] Thanh quản là cơ quan hình ống nối liền hầu với khí quản. Ống thanh
quản nằm ở trước cổ, ngang mức đốt sống cổ C2 đến C6. Giới hạn trên của
thanh quản là bờ trên sụn giáp, giới hạn dưới là bờ dưới sụn nhẫn. Thanh quản
cấu tạo bởi những mảnh sụn khớp với nhau, được neo giữ bằng các màng và
dây chằng. Niêm mạc thanh quản ở phía trên thơng với hầu, phía dưới liên tục
với khí quản tạo nên một số xoang góp phần vào việc cộng hưởng âm thanh.
1.1.1.1. Bộ khung thanh quản
Bộ khung thanh quản được hình thành từ một số sụn đơn và sụn đôi. Các sụn
này khớp với nhau và được neo giữ bởi các màng và dây chằng.
1.Xương móng; 2. Sụn ; 3.
Sừng trên sụn giáp; 4. Sụn
chêm; 5. Sụn sừng; 6. Sụn
phễu; 7. Sừng dưới sụn giáp;
8. Cơ sừng sụn giáp nhẫn
(khơng thường gặp); 9. Sụn
thanh thiệt; 10. Màng giáp
móng; 11. Màng tứ giác; 12.
Mảnh sụn giáp; 13. Khớp nhẫn
phễu; 14. Mặt sụn nhẫn; 15.
Dây chằng nhẫn giáp; 16. Dây
chằng nhẫn khí quản; 17. Sụn
khí quản
Nguồn:


Grant’s

Anatomy [47]

Hình 1.2: Các sụn, màng và dây chằng (nhìn từ sau)

.

Atlas

of


1.1.1.2. Các cơ thanh quản
Các cơ ngoại lai: xuất phát từ các phần xung quanh thanh quản như xương
móng, xương ức và hầu đến bám một đầu vào thanh quản, đó là các cơ: vai
móng, ức giáp, ức móng, giáp móng và một số cơ trên móng là cơ trâm hầu, cơ
khẩu hầu, cơ khít hầu giữa và dưới.
Các cơ nội tại thanh quản:
- Cơ mở thanh quản: cơ nhẫn phễu sau có chức năng mở thanh mơn, đồng
thời cũng làm căng dây thanh trong khi phát âm. Đây là cơ mở duy nhất,
nếu bản thân cơ này hay nhánh thần kinh chi phối của nó bị tổn thương
sẽ gây ra liệt khép.
- Cơ khép thanh quản gồm: cơ nhẫn phễu bên và cơ liên phễu.
- Cơ căng dây thanh gồm: cơ giáp – phễu và cơ nhẫn – giáp.
1.1.1.3. Sự phân bố mạch máu và thần kinh
- Thần kinh
Thanh quản được cung cấp bởi hai nhánh của dây thần kinh X: thần kinh
thanh quản trên và thần kinh thanh quản dưới. Dây thần kinh quặt ngược trái

dài hơn bên phải vì có một đoạn nằm trong lồng ngực nên dễ bị liệt hơn nếu có
sự chèn ép. Dây quặt ngược chui vào thanh quản ở bờ dưới sụn nhẫn ngay phía
sau dưới khớp giáp – nhẫn và chia ra làm hai ngành:
Ngành trước gọi là ngành nói: điều khiển các cơ khép.
Ngành sau là ngành thở: chi phối các cơ mở.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối cảm giác hai mặt thanh thiệt, phần
trước thanh thiệt của đáy lưỡi, phần trên thanh mơn, kích thích vận động cơ
giáp – nhẫn, chi phối cảm giác vùng hạ thanh môn. Nối liền giữa thần kinh quặt
ngược và thần kinh thanh quản trên bởi quai Gallien.
- Động mạch

.


Hai mạch máu chính của thanh quản là: động mạch thanh quản trên và động
mạch thanh quản dưới. Động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch
giáp trên và chui qua màng giáp móng ở chỗ nối giữa cơ khít hầu giữa và dưới
vào thanh quản. Động mạch thanh quản dưới xuất phát từ động mạch giáp dưới,
chúng chui qua màng giáp nhẫn đến vùng dưới thanh môn.
- Tĩnh mạch
Tĩnh mạch theo các động mạch tương ứng là: tĩnh mạch thanh quản trên và
tĩnh mạch thanh quản dưới.
- Bạch mạch
Bạch mạch ở phần trên thanh quản rất nhỏ, đổ chằng chịt vào các hạch sâu
vùng cổ, các hạch này liên thông hai bên với nhau. Bạch mạch băng thanh thất
và thanh thất Morgani tương đối to và nhiều, đổ vào hạch cổ sâu. Bạch mạch
vùng dây thanh rất ít, đổ vào bạch mạch của băng thanh thất và thanh thất
Morgani. Bạch mạch vùng hạ thanh môn rất nhỏ đổ vào hạch trước thanh quản
hoặc khí quản.
1.1.1.4. Phân bố định khu thanh quản

Thanh quản được chia làm ba tầng: tầng thượng thanh môn, tầng thanh môn,
tầng hạ thanh môn. Một mặt phẳng ngang qua rìa ngồi của thanh thất đánh dấu
giới hạn dưới của thượng thanh mơn, tại đó biểu mô của dây thanh chuyển
hướng lên thành bên của thanh thất. Bên dưới mặt phẳng này là nơi bắt đầu của
thanh môn. Thanh môn tiếp tục khoảng 1cm và hạ thanh mơn sẽ nối tiếp từ đó.
Giới hạn dưới của hạ thanh môn là bờ dưới sụn nhẫn. Thượng thanh môn được
chia làm 5 phân vùng: Thanh thiệt thượng thanh mơn, thanh thiệt dưới móng,
mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt, sụn phẫu và dây thanh giả. Thanh
môn bao gồm 2 dây thanh và khoảng trống giữa chúng, gọi là khe thanh môn.
Dây thanh được cấu tạo gồm biểu mô, tầng nông lớp đệm niêm mạc, dây chằng
thanh âm gồm tầng giữa và tầng sâu lớp đệm niêm mạc, và cơ thanh âm. Theo

.


mặt phẳng ngang, thanh môn kéo dài từ mép trước ở phía trước, nơi nối hai dây
thanh và dây chằng thanh âm vào sụn giáp, đến mỏm thanh của sụn phễu ở phía
sau. Hạ thanh mơn liên tiếp với thanh môn và nối dài đến bờ dưới sụn nhẫn.
1.1.2. GIẢI PHẪU VI THỂ VÀ CÁC RÀO CHẮN LAN TRUYỀN U
1.1.2.1. Giải phẫu vi thể dây thanh
Nếp thanh âm (vocal folds) là tên gọi đúng hơn của dây thanh (vocal cords).
Khái niệm dây thanh được đặt ra bởi một nhà giải phẫu học người Pháp,
Antoine Ferrein, khi ông nghĩ rằng âm thanh được tạo ra khi dây thanh rung
động tương tự như dây đàn vi-ô-lông [62]. Đến nay, chúng ta đã biết rằng âm
thanh được tổng hợp do sự hình thành sóng niêm mạc của biểu mơ gai phủ trên
dây chằng thanh âm. Bên dưới lớp biểu mô là lớp đệm niêm mạc lamina propia
chứa mạch bạch huyết. Lớp này được chia thành ba tầng nông, giữa và sâu.
Lớp đệm nông được tạo từ các chất mềm dạng gelatin và chứa chủ yếu là chất
nền đàn hồi và sợi xơ lỏng lẻo. Lớp đệm giữa và sâu kết hợp thành dây chằng
thanh âm. Lớp đệm giữa được cấu tạo bởi sợi xơ đàn hồi, giúp bổ sung tính

nguyên vẹn đàn hồi cơ học cho dây thanh [55]. Lớp đệm sâu được tạo bởi các
sợi collagen, góp phần vào đặc tính bền vững của dây chằng. Dây chằng thanh
âm hình thành bờ trên của nón đàn hồi.
Sàn trước của thanh thất chứa một cấu trúc dạng túi gọi là túi cùng thanh thất
(saccule). Túi cùng được tạo từ các tuyến thanh dịch và tuyến nhầy. Túi cùng
ở trẻ em có thể chứa mô lympho thanh quản, nhưng khi mô lympho này hiện
diện ở người trưởng thành, đây là một chỉ điểm bệnh lý của ung thư. Chức năng
của túi cùng chủ yếu là bơi trơn dây thanh cùng bên trong q trình nói và nuốt,
trong khi cấu trúc này cũng góp phần làm tăng độ vang của giọng nói [64].
Hạ thanh mơn được lót bởi biểu mơ trụ giả tầng hơ hấp. Hạ thanh môn là
vùng cứng duy nhất của thanh quản do tạo thành từ vòng sụn nhẫn.

.


Hình 1.3: Cấu trúc vi thể dây thanh
Nguồn: Bailey’s head and neck surgery Otolaryngology [70]

1.1.2.2. Các rào chắn lan truyền u
-

Rào chắn phôi thai học

Từ thời kỳ phôi thai, sự phát triển kênh cấp máu và bạch huyết của thanh
môn và thượng thanh môn là độc lập với nhau. Thượng thanh môn xuất phát từ
lỗ họng nguyên thuỷ. Hệ bạch huyết thượng thanh môn dẫn lưu ra hai bên và
đi vào hạch cổ sâu nhóm II và III trước khi đi xuống phía dưới vào hạch nhóm
IV [11]. Vùng này có hệ thống bạch huyết dồi dào nên ung thư có xu hướng
hiện diện cùng với hạch di căn. Lỗ họng nguyên thuỷ của thượng thanh môn
xuất phát từ cung mang ba và bốn, cấp máu bởi động mạch thanh quản trên.


.


Trái lại, thanh môn và hạ thanh môn xuất phát từ hai rãnh bên của lỗ khí phế
quản nguyên thuỷ và sát nhập với nhau ở đường giữa bằng rãnh trung tâm
(median-based furrow), vì thế bạch huyết được dẫn lưu về hạch cùng bên. Hệ
thống bạch huyết đến thanh môn lại rất nghèo nàn, các tổn thương xuất phát từ
thanh mơn rất hiếm khi có biểu hiện di căn hạch dương tính. Hệ bạch huyết
thanh mơn tập trung về các hạch ở giữa cổ nhóm VI trước thanh quản và trước
khí quản. Lỗ khí phế quản nguyên thuỷ của thanh môn và hạ thanh môn xuất
phát từ cung mang số sáu, được cấp máu từ động mạch thanh quản dưới [62].
-

Rào chắn giải phẫu và các yếu tố phát triển u

Sự xâm lấn khối u bên trong thanh quản bị giới hạn bởi các dây chằng, các
màng mô liên kết, và các sụn thanh quản, và được tạo thuận lợi tại vị trí các
khoang mơ mềm và cơ.
• Rào chắn xơ
Tucker và Smith nhận thấy rằng các mô liên kết đàn hồi dày có một kháng
lực tương đối với sự xâm lấn u [42]. Nhận định này giúp giải thích tại sao các
dây chằng được cấu tạo từ chất nền, sợi đàn hồi và collagen dày là hàng rào
giải phẫu vững chắc đối với các khối u thanh quản. Đơn cử các rào chắn hiệu
quả như lớp đàn hồi dưới niêm mạc, nón đàn hồi, màng tứ giác, mơ liên kết ở
thanh thất, dây chằng móng thanh thiệt và dây chằng lưỡi thanh thiệt. Tương
tự, cân dây chằng thanh âm hay gọi là dây chằng Broyles, là một rào chắn vững
chắc đối với sự xâm nhập của khối u. Tuy nhiên, màng ngoài sụn giáp mép
trước là một vùng nhạy cảm vì bị gián đoạn bởi chỗ bám của cơ vào sụn ở vị
trí cân dây chằng.

Beitler và cộng sự [12] mô tả các rào chắn lại sự xâm lấn thanh thất từ những
khối u ở khoang quanh thanh môn. Rào chắn này được hình thành từ 2 màng
dưới biểu mô quanh thanh thất. Màng trung tâm quanh thanh thất được tạo
thành bởi các sợi đàn hồi. Những sợi đàn hồi này ổn định và đóng vai trị là một

.


hàng rào tương đối chắc đối với sự xâm lấn. Màng ngoại biên quanh thanh thất
liên tục với nón đàn hồi và màng tứ giác, được tạo thành từ các sợi xơ đàn hồi.
Màng tứ giác gồm các sợi đàn hồi và sợi collagen dệt dày gợn sóng. Cùng với
nón đàn hồi, màng tứ giác tạo nên một vách ngăn chắc chắn giữa thượng thanh
môn và hạ thanh môn đồng thời bảo vệ thanh môn từ những khối ung thư biểu
mơ tiếp cận từ phía tiền đình [45]. Ngược lại, dây chằng giáp thanh thiệt là một
rào chắn tương đối yếu do đó ung thư biểu mơ tiền đình thường dễ xâm lấn qua
dây chằng giáp thanh thiệt. Dây chằng giáp thanh thiệt được cấu thành từ các
bó sợi collagen xếp dọc ngăn cách bởi mô mỡ, và sự lan rộng của khối u giữa
những bó sợi này trở nên thuận lợi hơn. So với các khối xơ xoắn dày của dây
chằng móng thanh thiệt, dây chằng giáp thanh thiệt luôn mỏng yếu hơn [34].

1.Sụn thanh thiệt; 2. Sừng trên
sụn giáp; 3. Nếp phễu thanh
thiệt; 4. Sụn chêm; 5. Sụn sừng;
6. Sụn phễu; 7. Mặt sụn nhẫn; 8.
Mặt khớp giáp; 9. Sụn khí quản;
10. Màng giáp móng; 11. Dây
chằng móng thanh thiệt; 12.
Xương móng; 13. Màng giáp
móng; 14. Mỡ trước thanh thiệt;
15. Nếp tiền đình; 16. Thanh thất;

17. Sụn giáp; 18. Dây thanh gồm
phần cơ và phần dây chằng; 19.
Dây chằng nhẫn thanh âm và 20.
Dây chằng nhẫn giáp giữa thuộc
nón đàn hồi; 21. Cung sụn nhẫn.

Hình 1.4: Các rào chắn xơ và sụn
Nguồn: Grant’s Atlas of anatomy[47]

.


Các sợi đàn hồi được tìm thấy trong các động mạch làm chúng trở thành một
cấu trúc tương đối đề kháng lại sự xâm lấn của u. Xâm lấn ác tính một phần
nào đó là kết quả của khả năng kích thích men collagenase của chủ thể. Tuy
nhiên, khối u hiếm khi nào kích hoạt men elastase. Hơn nữa, sợi đàn hồi có chu
kỳ đổi mới chậm làm chúng ít nhạy cảm với sự tác động hoặc sửa chữa [13].
• Các rào chắn sụn
Các sụn thanh quản có tính chất kháng tương đối với xâm nhiễm của khối u,
nên thường sự lan rộng sẽ đi vòng quanh bề mặt sụn trước khi xâm lấn vào sụn
[13]. Khối u đòi hỏi một lượng lớn dinh dưỡng và oxy để tăng trưởng, và khả
năng xâm lấn vào sụn bị hạn chế do sụn có mạch máu tưới nghèo nàn [21]. Sụn
thanh quản cũng có chất nền sụn đóng vai trị rào cản vật lý. Sụn chứa các chất
ức chế enzyme làm chặn men collagenase, protease, và yếu tố tân tạo mạch
khối u, bảo vệ chúng khỏi sự thoái hoá và xâm lấn [62]. Ngồi các đặc tính nội
tại, bản thân màng sụn cũng là một rào cản khá chắc.
Tuy nhiên, màng sụn thanh quản có những vùng nhỏ nhạy cảm dễ bị xâm
lấn. Các bó collagen đi xuyên màng sụn ở điểm bám cơ tạo nên một sự gián
đoạn tự nhiên của màng sụn [44]. Đây là vị trí khối u xâm lấn trực tiếp vào sụn.
Các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng trong giai đoạn sớm, xâm lấn khung

sụn thanh quản xảy ra trước hết là ở 1/3 dưới của sụn giáp và bờ trên của vòng
nhẫn tương ứng với điểm bám của cơ. Như được đề cập ở trên, khả năng nhạy
cảm với xâm lấn ở các vị trí này phụ thuộc vào điểm yếu ở màng sụn ở vị trí
bám của cơ. Thêm nữa, lực ép ở các vị trí này dẫn đến một vùng cốt hố làm
tăng khả năng xâm lấn vào sụn. Một vị trí nhạy cảm với sự xâm lấn trong khung
sụn là xuyên qua các mảnh sàng của thanh thiệt. Ung thư biểu mô gần thanh
thiệt dễ tiếp cận với khoang quanh thanh thiệt qua những cửa sổ nhỏ này [48].

.