BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG XUÂN MAI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỐI THÔNG TÚI LỆ MŨI
BẰNG LASER MULTIDIODE QUA LỆ QUẢN

Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mã số: CK 62 72 56 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. LÊ MINH THƠNG
2. TS. NGUYỄN THANH NAM

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

ĐẶNG XUÂN MAI


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. Giải phẫu học hệ thống thoát nước mắt ..................................................... 4
1.1.1. Cấu trúc màng của hệ thống thoát nước mắt .................................... 4
1.1.2. Cấu trúc xương của hệ thống thoát nước mắt ................................... 8
1.2. Khoang mũi và xoang cạnh mũi liên quan trong TKTLM ...................... 10
1.3. Tổng quan bệnh lý tắc lệ đạo. .................................................................. 12
1.3.1. Sinh lý bệnh tắc ống lệ mũi............................................................. 12
1.3.2. Viêm túi lệ mạn do tắc ống lệ mũi nguyên phát mắc phải ............. 14
1.4. Các phương pháp tiếp khẩu túi lệ mũi ..................................................... 15
1.4.1. TKTLM đường mổ ngoài ............................................................... 15
1.4.2. Phẫu thuật TKTLM bằng laser qua lệ quản .................................... 17
1.4.3. TKTLM nội soi cơ học ................................................................... 23
1.4.4. Biến chứng của TKTLM ................................................................. 23
1.5. Tình hình nghiên cứu các phương pháp TKTLM trên thế giới ............... 25
1.5.1. Nghiên cứu so sánh giữa TKTLM đường mổ ngoài và
TKTLM bằng laser ......................................................................... 26
1.5.2. Nghiên cứu so sánh giữa TKTLM bằng laser và TKTLM nội
soi cơ học ....................................................................................... 28
1.5.3. Nghiên cứu phẫu thuật TKTLM tái phát ........................................ 29
1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước............................................................. 30

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 32


2.1.1. Dân số mục tiêu............................................................................... 32
2.1.2. Dân số nghiên cứu........................................................................... 32
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 32
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 32
2.1.5. Cỡ mẫu ............................................................................................ 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 33
2.2.2. Phương tiện phục vụ khám, theo dõi, đánh giá............................... 33
2.2.3. Phương tiện phục vụ phẫu thuật ..................................................... 33
2.2.4. Quy trình thăm khám và chọn bệnh nhân ....................................... 35
2.2.5. Quy trình chọn mẫu......................................................................... 36
2.2.6. Quy trình phẫu thuật ....................................................................... 38
2.2.7. Quy trình theo dõi sau phẫu thuật ................................................... 42
2.3. Thu thập số liệu ........................................................................................ 42
2.3.1. Các biến số dịch tễ .......................................................................... 42
2.3.2. Các biến số lâm sàng....................................................................... 42
2.3.3. Các biến số khảo sát về chức năng ................................................. 43
2.3.4. Các biến số khảo sát về giải phẫu ................................................... 44
2.3.5. Biến số biến chứng trong và sau mổ .............................................. 45
2.4. Phân tích và xử lý số liệu ......................................................................... 47
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 48
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 48
3.1.1. Tuổi ................................................................................................. 48
3.1.2. Giới.................................................................................................. 49
3.1.3. Thời gian chảy nước mắt ................................................................ 50
3.1.4. Bơm rửa lệ đạo trước mổ ................................................................ 51

3.2. Thông số phẫu thuật ................................................................................. 53
3.3. Tỉ lệ thành công chức năng và giải phẫu ................................................. 55
3.4. Biến chứng trong và sau mổ..................................................................... 58


3.5. Phân tích các trường hợp thất bại............................................................. 62
3.6. Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến thất bại chức năng và
giải phẫu tại thời điểm 6 tháng ........................................................................ 63
3.6.1. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thất bại chức năng và giải
phẫu ở nhóm chứng......................................................................... 63
3.6.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thất bại chức năng và giải
phẫu ở nhóm nghiên cứu ................................................................. 65
3.7. Phân tích xác suất thất bại tích luỹ theo thời gian giữa hai nhóm ........... 68
3.7.1. Phân tích Kaplan-Meier xác suất thất bại chức năng giữa hai
nhóm với thời gian theo dõi 6 tháng ............................................... 68
3.7.2. Phân tích Kaplan-Meier xác suất thất bại giải phẫu giữa hai
nhóm với thời gian theo dõi 6 tháng. .............................................. 68
3.7.3. Xác suất thất bại chức năng tích luỹ tại thời điểm 6 tháng ............. 70
3.7.4. Xác suất thất bại giải phẫu tích luỹ tại thời điểm kết thúc 6
tháng. Kết quả được trình bày ở bảng 3.11..................................... 71
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 73
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 73
4.2. Các thông số phẫu thuật ........................................................................... 73
4.2.1. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 73
4.2.2. Kích thước cửa sổ xương ................................................................ 74
4.3. Tỉ lệ thành công chức năng và giải phẫu giữa hai nhóm ......................... 77
4.4. Biến chứng của phẫu thuật ....................................................................... 82
4.5. Phân tích nguyên nhân thất bại của phẫu thuật ........................................ 83
4.6. Các yếu tố nguy cơ tương quan với xác suất thất bại chức năng và
giải phẫu theo thời gian. .................................................................................. 87

KẾT LUẬN .................................................................................................... 91
ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 93
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 94


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. Tiếng Việt
BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

PTV

Phẫu thuật viên

TKTLM

Tiếp khẩu túi lệ mũi

VTLM

Viêm túi lệ mạn

2. Tiếng Anh
Cửa sổ xương


Bony window
(hoặc Osteotomy)
Computed Tomography scanner (CT)

Chụp cắt lớp điện toán

Dacryocystorhinostomy (DCR)

Tiếp khẩu túi lệ mũi

Endoscopic DCR

Tiếp khẩu túi lệ mũi nội soi cơ học

External DCR

Tiếp khẩu túi lệ mũi đường mổ ngoài

Hard stop

Điểm chạm cứng

MMC

Mitomycin C

Soft stop

Điểm chạm mềm


Transcanalicular laser DCR
(hoặc Laser assisted DCR)

Tiếp khẩu túi lệ mũi bằng laser qua lệ quản


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm mẫu nghiên cứu .......................................................... 52

Bảng 3.2.

Thơng số phẫu thuật giữa hai nhóm ........................................... 53

Bảng 3.3.

Tỉ lệ thành cơng chức năng giữa hai nhóm................................. 56

Bảng 3.4.

Tỉ lệ thành cơng giải phẫu giữa hai nhóm .................................. 57

Bảng 3.5.

Biến chứng trong và sau mổ ....................................................... 58

Bảng 3.6.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thất bại phẫu thuật ................ 62


Bảng 3.7.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thất bại chức năng và giải
phẫu ở nhóm chứng ................................................................... 63

Bảng 3.8.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thất bại chức năng và giải
phẫu ở nhóm nghiên cứu............................................................ 65

Bảng 3.9.

Tương quan giữa bơm rửa lệ đạo và nguy cơ tạo màng xơ,
tạo u hạt ở hai nhóm.................................................................... 67

Bảng 3.10. Xác suất thất bại chức năng theo thời gian giữa hai nhóm có
hiệu chỉnh nhiễu. ......................................................................... 70
Bảng 3.11. Xác suất thất bại giải phẫu theo thời gian giữa hai nhóm có
hiệu chỉnh nhiễu. ......................................................................... 71
Bảng 4.12. Đối chiếu thời gian phẫu thuật với các tác giả khác ................... 74
Bảng 4.13. Đối chiếu kết quả nghiên cứu với các tác giả khác .................... 80


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo hệ thống thốt nước mắt. ................................................... 5
Hình 1.2. Giải phẫu bó mạch góc. .................................................................. 6
Hình 1.3. Cấu trúc thể hang trong ống lệ mũi. ............................................... 7
Hình 1.4. Cấu trúc hố lệ .................................................................................. 8
Hình 1.5. Tế bào khí sàng trong hố lệ............................................................. 9

Hình 1.6. Kênh lệ mũi. .................................................................................. 10
Hình 1.7. Các mốc giải phẫu trong mũi qua nội soi. .................................... 11
Hình 1.8. Cấu tạo khoang mũi. ..................................................................... 12
Hình 1.9. Hình minh hoạ phẫu thuật TKTLM đặt ống silicon. .................... 15
Hình 1.10. Mơ tả vị trí dụng cụ nội soi và đầu laser qua lệ quản. .................. 21
Hình 1.11. Tạo cửa sổ xương. ......................................................................... 21
Hình 1.12. Biến chứng của phẫu thuật............................................................ 25
Hình 2.13. Máy laser nội soi ........................................................................... 34
Hình 2.14. Dụng cụ nội soi mũi xoang và sợi laser quang học ...................... 34
Hình 2.15. Ống silicon S1.1010 ...................................................................... 34
Hình 2.16. Điểm chạm cứng và điểm chạm mềm .......................................... 36
Hình 2.17. Cách xác định vị trí tắc lệ đạo. ..................................................... 36
Hình 2.18. Vị trí tiêm tê trong TKTLM. ......................................................... 39
Hình 2.19. Các bước phẫu thuật TKTLM đường mổ ngồi ........................... 40
Hình 2.20. Các bước phẫu thuật TKTLM bằng laser qua lệ quản.................. 41
Hình 2.21. Đo kích thước cửa sổ xương. ........................................................ 43
Hình 2.22. Phân độ sẹo da .............................................................................. 46
Hình 2.23. Hình minh hoạ u hạt (A) và dính tại cửa sổ xương (B). ............. 47
Hình 4.24. Mơ tả vị trí cửa sổ xương ở hai phương pháp............................... 78


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7.


Tuổi trung bình giữa hai nhóm ............................................... 49
Phân bố tuổi ở từng nhóm, từ 50 tuổi trở lên chiếm đa số ..... 49
Phân bố giới tính giữa hai nhóm............................................. 50
Thời gian chảy nước mắt giữa 2 nhóm ................................... 50
Bơm rửa lệ đạo giữa hai nhóm ............................................... 51
Thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm ....................................... 54
Kích thước cửa sổ xương giữa hai nhóm, thời điểm 3
tháng và 6 tháng. NC: nhóm chứng, NNC: nhóm nghiên
cứu........................................................................................... 55
Biểu đồ 3.8. Biến chứng chảy máu trong lúc mổ, chảy máu trung bình
nặng ở nhóm chứng cao hơn nhóm nghiên cứu có ý nghĩa
thống kê................................................................................... 60
Biểu đồ 3.9. Biến chứng sau mổ. Chảy máu sau mổ, lệch ống giữa hai
nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, sẹo phì đại
chỉ gặp ở nhóm chứng và tắc lệ quản ngang chỉ gặp ở
nhóm nghiên cứu. ................................................................... 61
Biểu đồ 3.10. Biến chứng tạo u hạt và màng xơ, thời điểm 3 tháng và 6
tháng, giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu khác biệt
khơng có ý nghĩa thống kê. ..................................................... 61
Biểu đồ 3.11. Xác suất mất sẹo theo thời gian. ............................................. 62
Biểu đồ 3.12. Xác suất thất bại chức năng giữa hai nhóm, sự khác biệt
khơng có ý nghĩa thống kê (Log-rank test: 2 = 1.12, độ tự
do = 1, p = 0.29)...................................................................... 68
Biểu đồ 3.13. Xác suất thất bại giải phẫu giữa hai nhóm, sự khác biệt
khơng có ý nghĩa thống kê (Log-rank test: 2 = 0.16, độ tự
do = 1, p = 0.68)...................................................................... 69
Biểu đồ 3.14. Xác suất thất bại chức năng tích luỹ có hiệu chỉnh nhiễu,
khơng có sự khác biệt giữa hai phương pháp phẫu thuật. ...... 70
Biểu đồ 3.15. Xác suất thất bại giải phẫu tích luỹ có hiệu chỉnh nhiễu,
cho thấy khơng có khác biệt giữa hai phương pháp phẫu

thuật......................................................................................... 72


1

MỞ ĐẦU
Tắc ống lệ mũi là nguyên nhân thường gặp gây chảy nước mắt sống
làm mất tự tin trong giao tiếp, ảnh hưởng đến công việc và cuộc sống của
bệnh nhân. Điều trị kinh điển là phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi tạo đường
thoát nước mắt từ túi lệ xuống ngách mũi giữa thay thế ống lệ mũi. Phẫu thuật
được Addeo Toti mô tả lần đầu tiên vào năm 1904 bằng phương pháp tiếp cận
túi lệ qua đường rạch da góc trong, cắt bỏ túi lệ và niêm mạc mũi cùng với
xương kế cận. Năm 1921, Dupuy – Dutemps và Bourget 1921 (Pháp), Ohm
(Đức), và sau đó năm 1961, Falk và CS đã cải thiện tỉ lệ thông nối thành công
bằng cách khâu trực tiếp bờ vạt niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ
[14],[15],[32],[55],[62],[83]. Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi đường mổ ngoài
được chấp nhận rộng rãi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị tắc ống lệ mũi.
Thuận lợi của phẫu thuật là thấy rõ trực tiếp cấu trúc giải phẫu túi lệ, tạo
thơng nối chính xác giữa túi lệ và niêm mạc mũi. Tuy nhiên phẫu thuật này
cũng có những khuyết điểm như tạo sẹo vùng mặt, gây rối loạn chức năng
bơm lệ do phá vỡ cấu trúc góc trong và cơ vịng hốc mắt, kết quả hạn chế ở
những BN viêm túi lệ cấp và có hình thành áp xe.
Caldwell lần đầu tiên mơ tả kỹ thuật nội soi vào năm 1893 nhưng
phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi do khó khăn khi tiếp cận
khoang mũi chật hẹp. Với sự phát triển của dụng cụ nội soi đặc biệt là ống nội
soi cứng, phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi nội soi đã được phát triển trong thập
niên gần đây, ngày càng phổ biến, cho kết quả khả quan về tỉ lệ thành cơng
lâu dài và ưu điểm của phẫu thuật ít xâm lấn [4],[9],[27]. Năm 1990, Massaro
và CS đã giới thiệu phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi bằng laser dùng laser
argon năng lượng cao và kính hiển vi phẫu thuật [1],[4],[27],[63]. Gần cuối

những năm 1980, với sự phát triển của dụng cụ nội soi sợi quang học độ phân
giải cao, hình ảnh sắc nét, kỹ thuật tiếp khẩu túi lệ mũi bằng laser qua lệ quản


2

bắt đầu bùng nổ. Ngày nay, nhiều loại kỹ thuật laser được ứng dụng ngày
càng phổ biến hơn và các kết quả lâu dài bắt đầu được báo cáo. So với đường
mổ ngoài, đường mổ laser với sự hỗ trợ của nội soi có những ưu điểm như
tránh sẹo mổ ngồi da là mối quan tâm đặc biệt ở nhóm BN trẻ, tiếp cận trực
tiếp đến lỗ mở ở mũi, nhìn thấy rõ vị trí giải phẫu trong mũi trong lúc phẫu
thuật, tránh làm biến dạng giải phẫu học góc trong và tổn thương chức năng
của nó trong hệ thống dẫn nước mắt. Bên cạnh đó, thời gian phẫu thuật và
thời gian hồi phục hậu phẫu ngắn hơn cũng là một điểm mạnh của phẫu thuật
laser. Mặc dù có những thuận lợi kể trên, nhưng phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ
mũi đường mổ ngồi vẫn được đánh giá có tỉ lệ thành công cao hơn so với
phương pháp mổ laser. Trong 10 năm gần đây, sự khác biệt về tỉ lệ thành
công giữa 2 kỹ thuật đã giảm đáng kể do tiến bộ về kỹ thuật nội soi và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên. Hiện nay việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật
dựa vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, máy móc thiết bị có sẵn và nhu cầu
của bệnh nhân.
Tại Bệnh viện Mắt TPHCM, phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi bằng laser
qua lệ quản với sự hỗ trợ của nội soi đã được ứng dụng trong 5 năm gần đây.
Với những ưu điểm và khuyết điểm của từng loại phẫu thuật, cả hai phương
pháp đang được áp dụng để điều trị tắc ống lệ mũi. Tuy nhiên chưa có nghiên
cứu nào so sánh kết quả của 2 phương pháp phẫu thuật. Xuất phát từ nhu cầu
thực tế cần kết quả chính xác đáng tin cậy về tỉ lệ thành công và thất bại của
từng loại phẫu thuật, tạo thuận lợi trong việc tư vấn bệnh nhân trước phẫu
thuật, chúng tôi đặt ra vấn đề nghiên cứu là “Đánh giá kết quả phẫu thuật
nối thông túi lệ mũi bằng laser multidiode qua lệ quản”. Những kết quả có

được từ nghiên cứu giúp bệnh nhân và bác sĩ có chứng cứ y học để chọn lựa
phương pháp phẫu thuật tốt nhất đáp ứng được nhu cầu của từng trường hợp.


3

Nghiên cứu được thực hiện với các mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu
2. So sánh thơng số phẫu thuật giữa 2 nhóm: thời gian phẫu thuật, kích
thước cửa sổ xương.
3. So sánh tỉ lệ thành công chức năng và giải phẫu giữa 2 nhóm
4. Phân tích ngun nhân các trường hợp thất bại và các yếu tố nguy cơ
ảnh hưởng kết quả phẫu thuật.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC HỆ THỐNG THOÁT NƯỚC MẮT
Nước mắt được dẫn lưu từ điểm lệ, qua lệ quản ngang trên và dưới,
vào túi lệ và theo ống lệ mũi vào ngách mũi dưới. Đường dẫn nước mắt bao
gồm cấu trúc màng và cấu trúc xương [90],[14],[28],[42],[59],[81].
Cấu trúc màng gồm điểm lệ, lệ quản, túi lệ và ống lệ mũi.
Cấu trúc xương gồm hố lệ và kênh lệ mũi
1.1.1. Cấu trúc màng của hệ thống thoát nước mắt
- Điểm lệ: Lỗ mở của điểm lệ khoảng 0.3 mm, điểm lệ dưới rộng hơn
điểm lệ trên. Điểm lệ trên và dưới nằm phía ngồi cách túi lệ khoảng 8 –
10mm (hình 1.1).
- Lệ quản ngang trên và dưới: có đoạn dọc khoảng 1 – 2mm, đoạn ngang

khoảng 8mm (hình 1.1). Lệ quản chạy dọc theo bờ mi trên và dưới vào góc
trong vùng hố lệ và hợp lại thành lệ quản chung trước khi vào túi lệ trong
90% trường hợp. Trong 10% còn lại, lệ quản trên và dưới vào túi lệ riêng
biệt. Tại vị trí lệ quản chung vào túi lệ có van Rosenmuller, giúp ngăn trào
ngược nước mắt. Nếp niêm mạc này giúp chất tiết, mủ nhầy từ túi lệ không
trào ngược vào lệ quản ở những BN viêm túi lệ hoặc tắc ống lệ mũi. Lệ quản
được lót bên trong bởi biểu mơ lát tầng, được phủ bên ngồi bởi mơ liên kết
sợi có tác dụng chống xẹp lịng lệ quản. Ngồi ra lệ quản cũng được phủ bên
ngồi ở phía trước gần bởi sợi cơ vịng trước sụn, phía sau xa bởi cơ Riolan.


5

Hình 1.1. Cấu tạo hệ thống thốt nước mắt.
“Nguồn: Tripathi A, 2002” [75]
-

Túi lệ: có kích thước chiều dài là 12 – 15 mm, trước sau là 4 – 8mm,

độ rộng là 3 – 5mm (hình 1.1). Túi lệ được chia thành 3 phần: đáy, thân và
cổ túi lệ. Đáy túi lệ nằm trên dây chằng góc trong khoảng 3 – 5 mm, có vai
trị quan trọng trong cơ chế bơm nước mắt từ hồ lệ xuống khoang mũi. Thân
túi lệ trải dài từ dây chằng góc trong đến lỗ mở của ống lệ mũi, dài khoảng
10mm, đây là vùng phẫu thuật trong TKTLM [87],[42]. Cổ túi lệ là phần
thắt nối tiếp giữa túi lệ và ống lệ mũi.
Vị trí: túi lệ nằm trong hố lệ được tạo bởi mỏm trán xương hàm trên
tạo thành mào lệ trước và xương lệ tạo thành mào lệ sau (hình 1.6).
Túi lệ, hố lệ, tế bào khí sàng và mảnh sàng nằm rất gần nhau. Wormald và
CS đã nghiên cứu giải phẫu trên 47 BN cho thấy phần lớn túi lệ (10mm)
nằm trên chỗ bám cuốn mũi giữa và kéo dài 1 – 2 mm dưới điểm mốc này

[60]. Đây là điểm mốc quan trọng để xác định vị trí túi lệ và tạo cửa sổ
xương trong TKTLM bằng laser.
 Mặt trên của túi lệ thường nằm ngoài và hơi thấp hơn mảnh sàng. Tuy
nhiên, dây chằng góc trong có thể nằm cách sàn của hố sọ trước từ


6

3 – 30mm, PTV cần phải nhận biết rõ giải phẫu xương này vì thao tác vùng
này có thể làm vỡ mảnh sàng gây rò dịch não tuỷ.
 Mặt trước túi lệ liên quan với động mạch và tĩnh mạch góc. Bó mạch
góc nằm ngay dưới cơ vịng hốc mắt, cách góc trong mắt 8 – 9mm, trước túi
lệ 5mm, ngay trước chỗ bám của nhánh trước dây chằng mi trong vào mào lệ
trước (hình 1.2). Đây là điểm cần lưu ý để tránh chạm phải bó mạch góc khi
phẫu thuật túi lệ hoặc tiếp khẩu túi lệ mũi [28].

Hình 1.2. Giải phẫu bó mạch góc.
“Nguồn: Vaughn Gregory, 2000” [81].
 Mặt trong túi lệ áp sát vào máng lệ. Trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ
mũi, PTV có thể đục qua xương lệ để khâu nối niêm mạc túi lệ và niêm mạc
mũi.
Túi lệ và ống lệ mũi liên tục nhau về mặt giải phẫu nhưng khác nhau về mặt
cấu trúc. Túi lệ hẹp lại tạo thành eo (cổ túi lệ) tại chỗ nối với ống lệ mũi.
- Ống lệ mũi có đường kính 4 – 5mm, trải dài khoảng 18mm từ chỗ bắt đầu
kênh lệ và hơi ra ngoài. Ống lệ mũi đi dọc theo thành trong của xoang hàm
trên và đổ vào ngách mũi dưới. Phần trên và giữa của ống lệ mũi đúc khuôn


7


theo kênh lệ mũi xung quanh còn phần dưới thường bị vùi vào màng niêm
mạc ở thành ngoài ngách mũi dưới [81]. Phần trên tách khỏi xương dễ dàng,
còn phần dưới dính chắc vào xương do đó bệnh ở xương dễ lan vào kênh lệ
mũi và ngược lại [59](hình 1.1). Đa số trường hợp ống lệ mũi đổ vào thành
ngoài của ngách mũi dưới, chỉ một số ống lệ mũi đổ trực tiếp vào trần ngách
mũi dưới [28].
Ống lệ mũi được bao quanh bởi mạng mạch máu dồi dào tạo nên mô
cương giống như cấu trúc trong cuốn mũi dưới. Sự phình trướng của chúng
có thể đưa tới tắc ống lệ mũi (hình 1.3)

Điểm lệ trên
Lệ quản trên
Túi lệ
Thể hang
ống lệ mũi
lệ quản dưới
điểm lệ dưới
van Hasner

Hình 1.3. Cấu trúc thể hang trong ống lệ mũi.
“Nguồn: Sprekelsen, 2007” [75].
Lòng của ống lệ mũi có những chỗ thắt lại và những chỗ phình ra tạo
thành các van. Van Krause giữa túi lệ và ống lệ mũi. Van Hasner tại vị trí
ống lệ mũi vào niêm mạc mũi, có chức năng ngăn khơng khí len vào túi lệ
khi nhảy mũi hoặc xì mũi mạnh. Sự tạo kênh lệ mũi khơng hồn tồn hoặc
van Hasner bất toàn là nguyên nhân thường gặp của tắc ống lệ mũi bẩm sinh.
Van Hasner thường mở hoàn toàn khi trẻ 6 tháng tuổi.


8


Túi lệ và phần trên ống lệ mũi được cấp máu bởi bó mạch góc và
động mạch dưới hốc. Phần dưới ống lệ mũi nhận máu từ nhánh mũi của
động mạch bướm khẩu cái, là một nhánh của động mạch hàm trên trong.
1.1.2. Cấu trúc xương của hệ thống thoát nước mắt
- Hố lệ: là một rãnh rộng ở khoảng 2/3 dưới của bờ trong hốc mắt. Hố
lệ cao khoảng 16mm, rộng 4 – 8 mm, sâu 2 – 3mm. Phía trên nơng trải dài
đến xương trán, phía dưới sâu hơn liên tục với kênh lệ mũi, được cấu tạo bởi
2 xương: mỏm trán xương hàm trên tạo thành mào lệ trước, xương lệ tạo
thành mào lệ sau (hình 1.4)[28]. Khớp nối “hàm trên – lệ” nằm dọc giữa 2
xương, song song với trục của ống lệ mũi, thường nằm ở trung tâm của hố lệ
(hình 1.4). Nếu khớp nối hàm trên – lệ lệch về phía trước có nghĩa hố lệ
được cấu tạo phần lớn bởi xương lệ, ngược lại nếu khớp nối lệch về phía sau
thì xương hàm trên là chủ yếu. Về mặt lâm sàng, việc xác định vị trí khớp
nối này là quan trọng vì xương lệ mỏng dễ lấy bỏ khi tạo cửa sổ xương trong
phẫu thuật TKTLM. Kỹ thuật mở xương trong phẫu thuật TKTLM thường
bắt đầu bằng khoan xương mỏng trước, sau đó lấy xương dày bằng khoan
xương, kềm gặm xương. Độ dày của xương ở hố lệ khác nhau tuỳ theo
chủng tộc. Đặc biệt, xương hàm trên ở người châu Á dày nên thường cần
dụng cụ khoan xương để tạo cửa sổ xương trong TKTLM [59].

Hình 1.4. Cấu trúc hố lệ. “Nguồn: Burkat, 2006” [14].


9

Xương lệ nằm phía sau khớp nối hàm trên –lệ, là một xương mỏng
khoảng 106 microns, được khí hố bởi tế bào khí sàng trước [5]. Trong
những trường hợp hố lệ được cấu tạo chủ yếu bởi xương lệ, tế bào khí sàng
có thể được tìm thấy trong hố lệ và khoang mũi (hình 1.5). Các tế bào khí

sàng này tách nửa trên của hố lệ khỏi khoang mũi, nếu nó hiện diện phải lấy
bỏ để vào khoang mũi. Sự xâm lấn tế bào khí sàng tại lỗ thơng nối được tạo
giữa túi lệ và khoang mũi trong phẫu thuật TKTLM là một nguyên nhân làm
tăng nguy cơ thất bại của phẫu thuật.

Hình 1.5. Tế bào khí sàng trong hố lệ.
Hình ảnh tế bào khí sàng lan vào mào lệ trước (mũi tên) cho thấy hố lệ được
cấu tạo chủ yếu bởi xương lệ và xương sàng. “Nguồn: Edward, 2006” [28].
 Mào lệ trước có giới hạn khơng rõ ở phía trên, giới hạn rõ hơn ở phía
dưới khi nó liên tục với bờ xương hốc mắt (hình 1.4). Dây chằng góc trong
bám ở phía trên mào lệ trước, vách ngăn hốc mắt và một số sợi cơ vòng hốc
mắt nơng bám ở phía dưới.
 Mào lệ sau có giới hạn rõ hơn mào lệ trước, là phần mạnh nhất của
xương lệ (hình 1.4). Phần phía trên dày và phẳng tại nơi cơ vòng hốc mắt
trước sụn bám vào, liên tục với bờ xương hốc mắt trong. Ở phía dưới có
vách ngăn hốc mắt bám vào và phủ lên một phần cơ Horner. Phía trước mào
lệ sau là một lớp xương mỏng có tế bào khí sàng, phía sau là xương lệ rất
mỏng và liên tục với xương sàng.


10

- Kênh lệ mũi: là một ống xương ngắn trải dài từ túi lệ về phía dưới,
phía ngồi và phía sau đến ngách mũi dưới. Thành trước, thành sau và thành
ngoài của kênh lệ mũi được tạo thành bởi xương hàm trên, còn thành trong
được tạo thành bởi mỏm xuống của xương lệ ở phía trên và mỏm lên của
xương cuốn mũi dưới ở phía dưới (hình 1.6). Trong một số trường hợp thành
trong kênh lệ mũi được cấu tạo bởi xương hàm trên, làm hẹp kênh lệ mũi và
ống lệ mũi.
Kênh lệ mũi có chiều dài 12 – 13mm, có dạng bầu dục hơi lồi nhẹ phía

ngồi, lệch khoảng 150 về phía sau khi kéo dài từ túi lệ xuống mũi.

Hình 1.6. Kênh lệ mũi.
Cs: lệ quản trên, Ci: lệ quản dưới, NLS: túi lệ, NLD: ống lệ mũi, IM: ngách
mũi dưới, MS: xoang hàm trên, NS: vách ngăn mũi.
“Nguồn: Burkat, 2006” [14].
1.2. Khoang mũi và xoang cạnh mũi liên quan trong TKTLM
Khoang mũi bao gồm thành trong và thành ngoài.
- Thành trong hay vách ngăn mũi gồm xương sụn ở phía trước (sụn vách
mũi, sụn cánh mũi lớn) và phần xương ở phía sau (mảnh thẳng xương sàng
và xương lá mía)[1].


11

- Thành ngoài là phần giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật TKTLM, là
nơi xuất phát cuốn mũi trên, giữa, dưới.
- Cuốn mũi trên và giữa là phần xương trải rộng của xương sàng. Cuốn
mũi giữa là mốc giải phẫu quan trọng để xác định vị trí túi lệ và tạo cửa sổ
xương trong phẫu thuật TKTLM bằng laser. Vị trí cuốn mũi giữa bám vào
thành mũi ngồi gọi là cổ xoăn mũi giữa. Theo kinh điển, đa số tác giả cho
rằng cổ xoăn mũi giữa là giới hạn trên của túi lệ, nhưng nhiều nghiên cứu
gần đây trên hình chụp cắt lớp độ phân giải cao cho thấy cổ xoăn mũi giữa
nằm cách cực trên túi lệ khoảng 8 mm, cực dưới túi lệ 2 mm (Hình
1.7)[87],[52]. Do đó vị trí cửa sổ xương trong TKTLM bằng laser nên được
thực hiện ngay trước cổ xoăn mũi giữa, tương ứng 2/3 chiều dài túi lệ nằm
phía trên chỗ bám cuốn mũi giữa vào thành mũi ngồi.

Hình 1.7. Các mốc giải phẫu trong mũi qua nội soi.
L: túi lệ và ống lệ mũi, UP: mỏm móc, MT: cuốn mũi giữa, S: vách ngăn

mũi, AN: agger nasi, AX: cổ xoăn mũi giữa.
“Nguồn: Solench HM, 2015” [74].
- Cuốn mũi dưới là cuốn mũi lớn nhất và là một xương riêng biệt (hình
1.8). Các bệnh nhân tắc ống lệ mũi cần được kiểm tra niêm mạc mũi tìm
viêm mũi cấp hoặc mãn, lệch vách ngăn hoặc polyp mũi có thể cản trở phẫu
thuật.


12

Hình 1.8. Cấu tạo khoang mũi.
“Nguồn: Vaughn Gregory, 2000” [81].
1.3. Tổng quan bệnh lý tắc lệ đạo.
Tình trạng chảy nước mắt thường xun có thể do 3 cơ chế chính [42]
- Tăng tiết nước mắt: nước mắt được tiết quá nhiều do phản xạ với kích
thích giác mạc hoặc kết mạc.
- Tắc hệ thống thốt nước mắt: có thể tắc nghẽn cơ học ở điểm lệ, lệ quản,
túi lệ, ống lệ mũi. Nguyên nhân tắc nghẽn có thể nguyên phát (nội tại): viêm
trong lòng lệ đạo hoặc thứ phát từ bên ngoài (ngoại sinh) như u lympho bao
xung quanh túi lệ.
- Rối loạn chức năng bơm lệ: có thể do rối loạn giải phẫu bên ngoài lệ đạo
như lệch mi, lật điểm lệ hoặc do suy yếu bơm lệ do yếu trương lực cơ vòng
hốc mắt hoặc nhão mi mắt trong liệt Bell.
Nghiên cứu này tập trung vào tắc ống lệ mũi và viêm túi lệ mạn do tắc
ống lệ mũi nguyên phát mắc phải ở người trưởng thành.
1.3.1. Sinh lý bệnh tắc ống lệ mũi
Nghiên cứu của Wood kiểm tra dịch tễ học của tắc lệ đạo cho thấy dạng
thường gặp nhất của tắc lệ đạo mắc phải có triệu chứng là tắc ống lệ mũi với
tỉ lệ hàng năm là 0.02%. Nghiên cứu cũng xác nhận là tắc lệ đạo mắc phải
thường gặp ở nhóm lớn tuổi từ 50 – 60 tuổi. Hơn nữa 69% BN ở tất cả các

dạng tắc và 73% BN tắc ống lệ mũi là nữ [60].


13

Tắc ống lệ mũi mắc phải nguyên phát (PANDO) chiếm khoảng 2/3 số
BN tắc lệ đạo.
Tắc ống lệ mũi mắc phải thứ phát ở người lớn có thể là kết quả của một
phổ

nhiễm trùng rộng

(Actinomyces, Herpes

Zoster, Adenovirus,

Aspergillus), bệnh miễn dịch (sarcoidosis, pemphigoid, Steven – Johnson),
các nguyên nhân tăng sinh, chấn thương, cơ học (sỏi túi lệ, u nhầy xoang cạnh
mũi chèn ép), chấn thương gãy mũi sàng, gãy mặt giữa, phẫu thuật xoang và
tạo hình mũi có nguy cơ tiềm ẩn gây tổn thương lệ đạo [60].
Nguyên nhân và sinh bệnh học chưa rõ nhưng phản ứng viêm mạn và
tạo xơ của ống lệ mũi là các yếu tố thúc đẩy tắc lệ đạo. PANDO thường xảy
ra ở phụ nữ tuổi mãn kinh. Sự hẹp kênh xương lệ mũi và gập góc tăng giữa
kênh xương và trần mũi ở nữ gây ứ đọng nước mắt và nhiễm trùng lan toả từ
khoang mũi có thể thúc đẩy sự viêm mạn của hệ thống lệ đạo. Hơn nữa các
yếu tố cấu trúc như đường thoát từ xoang trán và xoang sàng bị hẹp, cuốn mũi
bám cao, lệch vách ngăn mũi có thể đóng vai trị quan trọng trong tiến trình
viêm trong ống lệ mũi. Bên cạnh đó mối liên quan chặt chẽ giữa lệ đạo và
thành mũi ngoài và xoang cạnh mũi làm cho nó dễ bị ảnh hưởng bởi các tác
nhân gây viêm mũi xoang. Nhiễm trùng cấp và mạn trong khoang mũi, xoang

cạnh mũi và kết mạc làm lan rộng nhiễm trùng qua ống lệ mũi, tạo phản ứng
viêm, phù, tạo sẹo và xơ hố [60].
Trong một phân tích vi sinh của túi lệ, mẫu cấy vi khuẩn dương tính
trong 45% và những mẫu cấy này có cả ở bệnh nhân có và khơng có nhiễm
trùng trước đó. Điều này cho thấy nhiễm trùng có thể dẫn đến đáp ứng viêm,
thúc đẩy q trình xơ hố và tắc nghẽn. Tuy nhiên trong một so sánh mới đây
trên phim CT xoang, viêm xoang mạn đơn độc không phải là yếu tố nguyên
nhân của tắc ống lệ mũi mắc phải nguyên phát.


14

1.3.2. Viêm túi lệ mạn do tắc ống lệ mũi nguyên phát mắc phải
Viêm túi lệ là tình trạng nhiễm trùng của túi lệ, có thể xảy ra cấp tính
hoặc là hậu quả của tắc ống lệ mũi kéo dài.
Trong viêm túi lệ cấp, ứ đọng nước mắt liên quan đến nhiễm trùng gây
sưng, nóng, đỏ, đau. Ngược lại, viêm túi lệ mạn là tình trạng viêm âm ỉ của túi
lệ đi đơi với tắc ống lệ mũi. Bình thường niêm mạc lót bên trong túi lệ và ống
lệ mũi có khả năng đề kháng với sự xâm nhập của vi khuẩn. Khi có tắc lệ đạo,
nước mắt bắt đầu bị tích tụ. Sự ứ đọng quá mức các cytokins kháng viêm làm
thay đổi cấu trúc tế bào niêm mạc túi lệ và ống lệ mũi cho phép sự tích tụ của
vi khuẩn. Phân lập vi khuẩn ở nhóm gram dương thường gặp nhất là
Streptococcus pneumoniae và Staphylococcus aureus, ở nhóm gram âm đứng
đầu là Haemophilus influenza, Pseudomonas aeruginosa và Serratia
marcescens [24].
Khi ống lệ mũi bị tắc, túi lệ và ống lệ mũi bị dãn với dịch ứ đọng. Sự
dãn của ống lệ mũi bị giới hạn trong khoảng 4mm do bị bao quanh bởi kênh
lệ mũi, mạng mạch bạch huyết và mạng tĩnh mạch. Ngược lại, túi lệ không bị
giới hạn bởi xương thường dãn rộng phía ngồi, phía trước và phía dưới do
dây chằng góc trong giới hạn phía trên [14].

Viêm túi lệ mạn có thể tiến triển qua các giai đoạn:
- Viêm túi lệ mạn có nhầy trong, soi tươi và nuôi cấy không thấy mầm
bệnh
- Viêm túi lệ bán cấp khơng điển hình, da vùng túi lệ hơi ửng đỏ, ấn đau
nhẹ, có nhầy mủ trào qua điểm lệ. Xét nghiệm có thể tìm được tác nhân gây
bệnh.
- Viêm túi lệ mạn có mủ kéo dài xen kẽ những đợt cấp, có thể tạo lỗ dị ra
da.
-


15

1.4. Các phương pháp tiếp khẩu túi lệ mũi
Tiếp khẩu túi lệ mũi là một trong những phẫu thuật tạo hình thường gặp
để kiểm sốt tình trạng chảy nước mắt do tắc ống lệ mũi. Đây là một thao tác
bắt cầu tạo thông nối giữa túi lệ và niêm mạc mũi thơng qua một cửa sổ
xương (hình 1.9).

A

B

Hình 1.9. Hình minh hoạ phẫu thuật TKTLM đặt ống silicon.
A: tạo cửa sổ xương được lót niêm mạc, B: vị trí ống silicon đưa từ điểm lệ
xuống cuốn mũi giữa. “Nguồn: Kominek P, 2007” [42].
Có 2 phương pháp chính là TKTLM đường mổ ngoài và TKTLM với
sự hỗ trợ của nội soi
1.4.1. TKTLM đường mổ ngoài
Mục tiêu của phẫu thuật TKTLM : một là tạo một cửa sổ xương lớn

trong mũi, hai là tạo thơng nối được lót niêm mạc (hình 1.9A). Cả hai mục
tiêu này có thể đạt được qua đường mổ ngoài nên đây là phương pháp tiếp cận
được sử dụng rộng rãi, có tỉ lệ thành cơng cao và biến chứng tương đối
thấp[3].
Chỉ định phẫu thuật
- Tắc ống lệ mũi bẩm sinh kéo dài và không đáp ứng với điều trị trước đó.
- Tắc ống lệ mũi bẩm sinh kèm với u nhầy túi lệ, viêm túi lệ và không đáp
ứng với các điều trị khác.


16

- Tắc ống lệ mũi mắc phải nguyên phát
- Tắc ống lệ mũi mắc phải thứ phát.
Chống chỉ định
- Viêm túi lệ cấp và áp xe túi lệ chưa điều trị nội khoa ổn định
- U túi lệ
- BN dùng thuốc kháng đông và không thể ngưng tại thời điểm phẫu thuật.
Ưu điểm của phẫu thuật:
- Tỉ lệ thành công cao, dễ thực hiện, trang thiết bị và giá thành thấp
- Bộc lộ túi lệ rõ ràng, tạo thông nối chính xác giữa túi lệ và niêm mạc mũi
- Phẫu thuật TKTLM qua đường da cải tiến không cắt dây chằng mi trong và
chỉ tạo vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ nhằm duy trì cấu trúc giải
phẫu và cơ chế bơm lệ, giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật.
Khuyết điểm:
- Để lại sẹo da
- Có thể chảy máu trong lúc mổ
Mặc dù TKTLM đường mổ ngoài được chứng minh có tỉ lệ thành cơng
cao nhưng đi kèm với các khuyết điểm như đã nêu. Do đó việc tìm kiếm
phương pháp phẫu thuật có tỉ lệ thành công cao và khắc phục được các khuyết

điểm của đường mổ ngồi vẫn ln được đặt ra. TKTLM nội soi được giới
thiệu có thể giúp điều trị đồng thời các bệnh lý đi kèm như lệch vách ngăn
mũi, viêm xoang cạnh mũi mạn tính, là các yếu tố nguy cơ gây tắc lệ đạo. Cơ
sở cho việc tiếp cận nội soi mũi là do 80% giải phẫu lệ đạo nằm trong mũi.
Tính khả thi của phương pháp này được mơ tả lần đầu tiên bởi Rice trong một
nghiên cứu trên tử thi được đăng bởi McDonough và Meiring. Cách tiếp cận
trong mũi được Killian mô tả đầu tiên năm 1889. Sau đó, phẫu thuật tiếp khẩu
túi lệ mũi qua nội soi được Caldwell thực hiện đầu tiên vào năm 1893 nhưng
không được chấp nhận rộng rãi do độ chiếu sáng khoang mũi kém và chảy