BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐINH THỊ NHƯ THẢO

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KHÍ CỤ CHỈNH HÌNH
MŨI – XƯƠNG Ổ RĂNG (KHÍ CỤ N.A.M.)
Ở TRẺ DỊ TẬT KHE HỞ MƠI VỊM MIỆNG
TỒN BỘ MỘT BÊN THEO ĐỘ TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG-HÀM-MẶT

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐINH THỊ NHƯ THẢO

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KHÍ CỤ CHỈNH HÌNH
MŨI – XƯƠNG Ổ RĂNG (KHÍ CỤ N.A.M.)
Ở TRẺ DỊ TẬT KHE HỞ MƠI VỊM MIỆNG

TỒN BỘ MỘT BÊN THEO ĐỘ TUỔI
Chun ngành: Răng-Hàm-Mặt
Mã số: 8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG-HÀM-MẶT
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỐNG KHẮC THẨM
TS.BSCK2. NGUYỄN VĂN ĐẨU

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

.


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố
trong các cơng trình nào khác.

ĐINH THỊ NHƯ THẢO

.


ii

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................... i

MỤC LỤC ............................................................................................................... ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT................................................................................ vi
MỘT SỐ THUẬT NGỮ ANH VIỆT .................................................................. vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ........................................................................................... viii
DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. ix
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................4
1.1. Tổng quan về dị tật khe hở mơi – vịm miệng ...............................................4
1.1.1. Định nghĩa KHM – VM ..........................................................................4
1.1.2. Đặc điểm của dị tật KHM – VM .............................................................4
1.1.3. Phôi thai học KHM – VM .......................................................................6
1.1.3. Biến dạng mũi, xương ổ răng và vòm miệng ........................................12
1.1.3. Điều trị chỉnh hình trước phẫu thuật .....................................................15
1.2. Phương pháp đo lường...............................................................................17
1.2.1. Phương pháp đo lường từ cổ điển đến kỹ thuật số ................................17
1.2.2. Phương pháp đo lường ba chiều quang học ..........................................18
1.2. Một số nghiên cứu về khí cụ N.A.M. ...........................................................20
1.2.3. Lịch sử ra đời ........................................................................................20
1.2.4. So sánh khí cụ N.A.M. với các khí cụ khác ..........................................22
1.2.3. Đặc điểm của khí cụ N.A.M. ................................................................22
1.2.4. Những nghiên cứu về khí cụ N.A.M. ....................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................35
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................35
2.1.1. Mẫu nghiên cứu.....................................................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................35

.



iii

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................35
2.1.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ....................................................................35
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:..............................................................................36
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................36
2.2.3. Qui trình thực hiện nghiên cứu .............................................................36
2.2.4. Biến số nghiên cứu ................................................................................41
2.3. Kiểm soát sai lệch ........................................................................................46
2.4. Xử lý số liệu .................................................................................................46
2.5 Vấn đề y đức .................................................................................................47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .......................................................................................49
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................................49
3.1.1. Yếu tố dịch tễ học .................................................................................49
3.1.2. Phân bố cá thể nghiên cứu theo tuổi và giới tính ..................................49
3.1.3 Vị trí khe hở ...........................................................................................51
3.2. So sánh hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị bằng khí cụ N.A.M.51
3.3. So sánh hình thái xương ổ răng và vịm miệng trước và sau điều trị bằng
khí cụ N.A.M.......................................................................................................53
3.3.1. So sánh hình thái khe hở xương ổ răng trước và sau điều trị với khí cụ
N.A.M .............................................................................................................53
3.3.2. So sánh hình thái vịm miệng trước và sau điều trị với khí cụ N.A.M .55
3.4. Sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và
> 1 tháng tuổi) .....................................................................................................57
3.5 Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vịm miệng theo hai nhóm tuổi (≤ 1
tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) ...............................................................................58
3.5.1. Sự thay đổi hình thái xương ổ răng theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi
và > 1 tháng tuổi) ................................................................................................58
3.5.2. Sự thay đổi hình thái vịm miệng theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và

> 1 tháng tuổi) .....................................................................................................60

.


iv

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................................63
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................................63
4.1.1. Yếu tố dịch tễ học .................................................................................63
4.1.2. Tuổi .......................................................................................................63
4.1.3. Vị trí khe hở ..........................................................................................65
4.1.4. Giới........................................................................................................65
4.1.5. Thời gian điều trị ...................................................................................65
4.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................66
4.2.1. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................66
4.2.2. Cách xác định điểm mốc trong nghiên cứu...........................................67
4.2.3. Độ tin cậy của phép đo ..........................................................................68
4.3. Sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị .........................69
4.3.1. Hình thái mũi trước điều trị...................................................................69
4.3.2. Sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị ..................70
4.4. Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vịm miệng ......................................72
4.4.1. Hình thái khe hở xương ổ răng và vịm miệng trước điều trị ...............72
4.4.2. Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vòm miệng trước và sau điều trị75
4.5. So sánh sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị theo hai
nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) ......................................................80
4.5.1. So sánh hình thái mũi trước điều trị theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và
> 1 tháng tuổi) .....................................................................................................80
4.5.2 So sánh sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị theo hai
nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) ......................................................80

4.6. So sánh sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vịm miệng trước và sau điều
trị theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) ....................................83
4.6.1. So sánh hình thái khe hở xương ổ răng và vịm miệng trước điều trị theo
hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) ................................................83
4.6.2. So sánh sự thay đổi hình thái khe hở xương ổ răng trước và sau điều trị
theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) ........................................83

.


v

4.6.3. So sánh sự thay đổi hình thái vịm miệng trước và sau điều trị theo hai
nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) ......................................................86
4.7. Khí cụ chỉnh hình mũi – xương ổ răng ........................................................87
4.7.1. Ưu điểm .................................................................................................87
4.7.2. Nhược điểm ...........................................................................................88
4.8. Ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu...........................................................89
4.9. Hạn chế của đề tài ........................................................................................90
KẾT LUẬN ............................................................................................................91
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MỤC LỤC

.


vi

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Viết tắt

Viết đầy đủ

BVNĐ1

Bệnh Viện Nhi Đồng 1

cm

centimet

Cs

Cộng sự

DTBS

Dị tật bẩm sinh

ĐHYD

Đại học Y Dược

ĐLC

Độ lệch chuẩn

GTLN


Giá trị lớn nhất

GTNN

Giá trị nhỏ nhất

KHM – VM

Khe hở mơi – vịm miệng

KHM

Khe hở mơi

KHVM

Khe hở vịm miệng

KTC

Khoảng tin cậy

mm

milimet

N.A.M.

Naso – Alveolar Molding


RHM

Răng hàm mặt

TB

Trung bình

Tp. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

.


vii

MỘT SỐ THUẬT NGỮ ANH VIỆT
TIẾNG ANH
Alar base

TIẾNG VIỆT
Chân cánh mũi

Alar crease

Rãnh cánh mũi

Alar rim


Cánh mũi

Arch width

Độ rộng cung răng

Cheiloplasty

Phẫu thuật tạo hình mơi

Cleft gap

Khoảng khe hở

Cleft lip - palate

Khe hở mơi – vịm miệng

Cleft nostril height

Chiều cao cánh mũi bên khe hở

Cleft nostril width

Chiều rộng cánh mũi bên khe hở

Cleft palate

Khe hở vòm miệng


Columellar deviation

Độ lệch của trụ mũi

Electromagnetic three – dimensions

Điện từ ba chiều

Frontal plane

Mặt phẳng đứng ngang

Hard palate

Khẩu cái cứng, vòm khẩu cái

Horizontal plane

Mặt phẳng ngang

Landmark

Điểm mốc

Lower lateral alar cartilage

Sụn cánh mũi bên dưới

Morphology


Hình thái học

Nasal bones

Xương mũi

Nasal cartilage

Sụn mũi

Nasal conformer

Định dạng mũi

Nasal floor

Sàn mũi

Nasal stent

Thanh nâng mũi

Naso – Aveolar Molding appliance

Khí cụ chỉnh hình mũi – xương ổ răng

Nasal septum

Vách mũi


Rhinoplasty

Tạo hình mũi

Sagittal plane

Mặt phẳng đứng dọc

Three – dimention analysis

Phân tích ba chiều

Presurgical orthopedics (PSOs)

Chỉnh hình trước phẫu thuật

.


viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Số sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1.1: Tóm tắt thiết kế khí cụ N.A.M. theo thời gian……………………….30
Sơ đồ 2.2: Tóm tắt quy trình nghiên cứu………………………………………...40


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố cá thể trong mẫu nghiên cứu theo độ tuổi bắt đầu điều trị. 50
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố vị trí khe hở các cá thể trong mẫu nghiên cứu...............51
Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị .............52
Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vịm miệng trước và sau điều
trị ............................................................................................................................56
Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi hình thái xương ổ răng trước và sau điều trị theo độ tuổi
bắt đầu điều trị .......................................................................................................60
Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi hình thái vịm miệng trước và sau điều trị theo độ tuổi bắt
đầu điều trị .............................................................................................................62

.


ix

DANH MỤC BẢNG
Tên bảng

Số bảng

Trang


Bảng 1.1: Thông số máy quét kĩ thuật số ............................................................. 20
Bảng 1.2: Bảng tóm tắt một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị của khí cụ
N.A.M trên hình thái mũi, xương ổ răng và vịm miệng ...................................... 28
Bảng 1.3: Các số đo hình thái mũi theo Ezzat...................................................... 31
Bảng 1.4: Xác định điểm mốc theo Quan Yu....................................................... 32
Bảng 1.5: Các số đo hình thái xương ổ răng và vòm miệng theo Quan Yu ......... 33
Bảng 2.1: Bảng tính cỡ mẫu ................................................................................. 36
Bảng 2.2: Quy trình thực hiện khí cụ N.A.M ....................................................... 37
Bảng 2.3: Xác định các điểm mốc và số đo hình thái mũi ................................... 41
Bảng 2.4: Xác định các điểm mốc và số đo trên mẫu hàm trên ........................... 43
Bảng 2.5: Các biến số ........................................................................................... 45
Bảng 3.1: Phân bố tỉ lệ phần trăm cá thể trong mẫu nghiên cứu theo tỉnh thành. 49
Bảng 3.2: Phân bố cá thể trong nghiên cứu theo giới tính và tuổi ....................... 50
Bảng 3.3: Phân bố cá thể trong mẫu nghiên cứu theo vị trí khe hở và giới tính .. 51
Bảng 3.4: So sánh hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị ....................... 51
Bảng 3.5: So sánh hình thái mũi giữa nam và nữ ................................................. 53
Bảng 3.6: So sánh hình thái xương ổ răng trước và sau điều trị .......................... 54
Bảng 3.7: So sánh hình thái xương ổ răng giữa nam và nữ ................................. 54
Bảng 3.8: So sánh hình thái vịm miệng trước và sau điều trị.............................. 55
Bảng 3.9: So sánh hình thái vịm miệng giữa nam và nữ ..................................... 56
Bảng 3.10: Sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi
và < 1 tháng tuổi) .................................................................................................. 57
Bảng 3.11: Sự thay đổi hình thái xương ổ răng theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi
và >1 tháng tuổi) ................................................................................................... 59
Bảng 3.12: Sự thay đổi hình thái vịm miệng theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và
> 1 tháng tuổi) ...................................................................................................... 61
Bảng 4.1: Tuổi trước điều trị của các nghiên cứu khác........................................ 64
Bảng 4.2 : Đánh giá độ kiên định của người đo ................................................... 68
Bảng 4.3: Sự thay đổi độ rộng khe hở xương ổ răng của các nghiên cứu khác ... 75


.


x

DANH MỤC HÌNH
Số hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1: Các nụ mặt ở phơi người nhìn thẳng và nhìn bên .................................. 7
Hình 1.2: Sự tạo vịm miệng ................................................................................. 8
Hình 1.3: Hướng ráp dính của các nụ mặt ........................................................... 10
Hình 1.4: Quá trình trung bì hóa .......................................................................... 11
Hình 1.5: KHM – VM tồn bộ một bên .............................................................. 12
Hình 1.6: Mối quan hệ giữa KHV bên lành và bên bệnh..................................... 14
Hình 1.7: Khí cụ chỉnh hình trước phẫu thuật trước phẫu thuật chủ động .......... 16
Hình 1.8: Khí cụ chỉnh hình trước phẫu thuật trước phẫu thuật thụ động ........... 16
Hình 1.9: Hệ thống laser ...................................................................................... 19
Hình 1.10: Máy quét kỹ thuật số SMART dental scanner ................................... 19
Hình 1.11: Khí cụ N.A.M cổ điển ........................................................................ 23
Hình 1.12: Hình thiết kế thanh nâng mũi và vị trí đặt thanh nâng mũi vào lỗ mũi .
.............................................................................................................................. 23
Hình 1.13: Khí cụ N.A.M. cải tiến ...................................................................... 24
Hình 1.14: Hình kỹ thuật số 3 chiều mẫu hàm mũi ............................................. 31
Hình 1.15: Hình kỹ thuật số 3 chiều mẫu hàm hàm trên ..................................... 32
Hình 1.16: Các điểm mốc và mặt phẳng tham chiếu theo chiều ngang ............... 33
Hình 2.1: Dấu Alginate ........................................................................................ 38

Hình 2.2: Mẫu hàm thạch cao .............................................................................. 38
Hình 2.3: Thiết kế khí cụ N.A.M ......................................................................... 38
Hình 2.4 : Khí cụ N.A.M. được gắn trong miệng ................................................ 39
Hình 2.5: Các điểm mốc hình thái mũi bên khe hở ............................................. 41
Hình 2.6: Các điểm mốc xương ổ răng và vòm miệng ........................................ 42
Hình 2.7: Đo đạc các số đo hình thái xương ổ răng và vịm miệng ..................... 44
Hình 4.1: Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vịm miệng sau điều trị ........... 76
Hình 4.2: Sự thay đổi hình thái mũi của trẻ bắt đầu điều trị lúc 3 ngày tuổi ....... 82

.


xi

Hình 4.3: Sự thay đổi hình thái mũi của trẻ bắt đầu điều trị lúc 87 ngày tuổi ..... 82
Hình 4.4: Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vòm miệng của trẻ bắt đầu điều trị
lúc 4 ngày tuổi ...................................................................................................... 85
Hình 4.5: Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vòm miệng của trẻ bắt đầu điều trị
lúc 59 ngày tuổi ................................................................................................... 86
Hình 4.6: Loét niêm mạc mơi .............................................................................. 89
Hình 4.7: Viêm da má hai bên ............................................................................. 89

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở mơi – vịm miệng (KHM – VM) là một dị tật bẩm sinh rất phổ biến của
vùng sọ mặt, bệnh xảy ra đơn độc hoặc kết hợp với các loại khe hở vùng hàm mặt

khác. Tỉ lệ KHM – VM tại Mỹ là 1/700 -1/600 trẻ [15]. Việt Nam là nước có tỉ lệ trẻ
dị tật KHM - VM cao trên thế giới khoảng 1/700, như vậy cứ 700 trẻ mới sinh lại có
1 trẻ mắc dị tật này [3]. Theo bộ Y tế Việt Nam, với dân số 96 triệu dân (thống kê
năm 2019)và tỉ suất sinh thơ xấp xỉ 1,9% /năm thì ước tính mỗi năm có khoảng 2.537
trẻ sơ sinh mắc dị tật này [1], [7]. Trong đó, phổ biến nhất là nhóm dị tật kết hợp khe
hở mơi - vịm miệng, chiếm tỉ lệ 52,5% [2].
Trong thực tế, KHM – VM là dị tật bẩm sinh đa dạng, phức tạp. Bệnh không
những ảnh hưởng đến hình thái thẩm mỹ vùng hàm mặt mà còn ảnh hưởng lớn đến
chức năng bú nuốt và ăn nhai, khiến bé chậm tăng cân, suy dinh dưỡng và dễ mắc các
bệnh về đường hô hấp và tiêu hóa. Bên cạnh đó, bệnh cịn ảnh hưởng sự mọc răng,
khả năng nghe, khả năng phát âm và sự cân xứng của khuôn mặt, … Hậu quả là trẻ
bị hạn chế phát triển về thể lực lẫn trí tuệ, dễ bị ức chế tâm lý, thiếu tự tin trong giao
tiếp và khó khăn trong hịa nhập cộng đồng. Ngồi ra, gia đình ba mẹ trẻ cũng bị ảnh
hưởng lớn do tốn kém nhiều chi phí điều trị, mất nhiều thời gian chăm sóc trẻ. Với
những đặc điểm như thế, việc điều trị KHM - VM sẽ là quá trình kéo dài khởi đầu từ
lúc trẻ mới sinh cho đến khi trẻ trưởng thành và cần phải phối hợp nhiều chuyên khoa.
Can thiệp quan trọng đầu tiên sau sinh là phải cải thiện chức năng bú của trẻ, giúp
trẻ bú dễ dàng, hạn chế nguy cơ sặc sữa, để đạt đủ cân nặng và điều kiện phẫu thuật.
Bên cạnh đó, dị tật KHM – VM thường làm cho hình thái mũi biến dạng nhiều, cánh
mũi bên khe hở phẳng dẹt, khe hở mơi và khe hở vịm rộng, … gây khó khăn cho
phẫu thuật tạo hình mũi mơi, đặc biệt là phẫu thuật tạo hình vịm. Chính vì vậy trẻ bị
dị tật KHM – VM nên được điều trị ngay khi mới sinh ra với: khí cụ chỉnh mũi –
xương ổ răng, gọi tắt là khí cụ N.A.M. (Naso – Alveolar Molding appliance) giúp cải
thiện chức năng bú của trẻ và cho kết quả sau phẫu thuật được tốt hơn.Về cấu tạo, khí
cụ N.A.M. gồm một nền nhựa để điều chỉnh khe hở xương ổ răng, một thanh kim loại

.


2


bẻ cong có đầu hình hạt đậu bằng nhựa mềm xuất phát từ phía trước nền nhựa để tạo
hình dáng lỗ mũi [52].
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả của khí cụ N.A.M. bao gồm
thu hẹp khe hở xương ổ răng, kéo lùi xương tiền hàm nhô, tạo sự cân xứng của mũi,
làm dài và tái tạo hình dáng trụ mũi. Năm 2012, theo nghiên cứu của Sischo và cs
[51], 37% các trung tâm phẫu thuật hàm mặt tại Hoa Kỳ đều có sử dụng khí cụ N.A.M.
Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của khí cụ N.A.M. còn nhiều tranh cãi [27], [57].
Năm 1999 Grayson và cs [26] mơ tả quy trình thực hiện khí cụ N.A.M. đầu tiên, đề
nghị lắp khí cụ N.A.M. càng sớm càng tốt ngay sau sinh. Điều này cũng phù hợp với
nghiên cứu của Matsuo và cs năm 1984 [34], tác giả cho rằng sụn mũi có khả năng
uốn dẻo cao nhất trong 6 tuần đầu sau sinh.Theo Mishra và cs (2010) [37] và Van der
Heijden (2013) [57] hiệu quả của khí cụ N.A.M phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu điều
trị nên thực hiện càng sớm càng tốt ngay khi có thể. Theo Shetty và cs (2012) [49]
khí cụ N.A.M. có tác động thu hẹp khe hở vịm miệng đáng kể khi bắt đầu điều trị
trước 1 tháng tuổi, bệnh nhân bắt đầu điều trị trễ thì hiệu quả thấp hơn. Trong các
nghiên cứu về khí cụ N.A.M. thời điểm trẻ bắt đầu được điều trị từ rất sớm ngay sau
sinh.
Tại Việt Nam, khí cụ N.A.M. mới bắt đầu được áp dụng, đã có một vài nghiên
cứu chứng minh hiệu quả của khí cụ này, nhưng chưa chú trọng đánh giá hiệu quả
của khí cụ N.A.M ở các độ tuổi khác nhau. Mặt khác, trẻ dị tật KHM – VM thường
được đưa đến bệnh viện ở giai đoạn sau 1 tháng tuổi do nhiều ngun nhân khác nhau,
vì vậy khơng được hưởng các lợi ích của việc can thiệp sớm như các trẻ trên thế giới.
Từ yêu cầu thực tiễn và lý luận trên, để góp phần phục vụ cho việc điều trị toàn
diện trẻ dị tật KHM –VM, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả của khí cụ
chỉnh hình mũi – xương ổ răng (khí cụ N.A.M.) ở trẻ dị tật khe hở mơi vịm
miệng tồn bộ một bên theo độ tuổi” với câu hỏi nghiên cứu: “Độ tuổi bắt đầu điều
trị KHM – VM toàn bộ một bên bằng khí cụ N.A.M. có ảnh hưởng đến kết quả điều
trị khơng? Nhờ đó ước lượng hiệu quả của khí cụ N.A.M. khi bắt đầu điều trị cho trẻ.
Để trả lời câu hỏi nghiên cứu, đề tài đặt ra các mục tiêu cụ thể như sau:


.


3

1. So sánh hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị bằng khí cụ N.A.M.
2. So sánh hình thái khe hở xương ổ răng và vịm miệng trước và sau điều trị
bằng khí cụ N.A.M.
3. So sánh sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị bằng khí cụ
N.A.M. theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi).
4. So sánh sự thay đổi hình thái khe hở xương ổ răng và vòm miệng trước và sau
điều trị bằng khí cụ N.A.M. theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng
tuổi).

.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về dị tật khe hở mơi – vịm miệng
1.1.1. Định nghĩa KHM – VM
WHO đưa ra một hệ thống phân loại KHM – VM như sau:
+ Khe hở môi là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt đặc trưng bởi khe hở (khuyết
lõm) một phần hoặc tồn bộ mơi trên.
+ Khe hở mơi có kèm khe hở vịm là dị tật bẩm sinh đặc trưng bởi khe hở một
phần hoặc toàn bộ môi trên cùng với khe hở của cung xương ổ răng và hoặc khẩu cái
cứng.
+ Khe hở vòm là dị tật bẩm sinh đặc trưng bởi khe hở ở khẩu cái cứng và hoặc

khẩu cái mềm phía sau lỗ ống răng cửa không kèm khe hở môi.
1.1.2. Đặc điểm của dị tật KHM – VM
Dị tật khe hở môi xảy ra do sự thất bại trong sự hòa nhập các nụ mũi trong và nụ
hàm trên. Dị tật này xảy ra với tần số 1/1000 trẻ sơ sinh, phổ biến ở nam, tần số tăng
dần theo tuổi mẹ và thay đổi theo nhóm dân cư. Khe hở mơi biểu hiện ở các mức độ
khác nhau, có thể nhẹ từ một khuyết ở lằn mơi đỏ hoặc trung bình kéo dài đến một
nửa da mơi, cơ vịng mơi khơng bị phân chia hoàn toàn hoặc nặng hơn kéo dài đến
tận nền lỗ mũi và có thể kèm theo hở cung răng.
Dị tật khe hở vòm xảy ra do sự thất bại trong sự hòa nhập các bờ vòm miệng. Dị
tật xuất hiện với tần số 1/2500 trẻ, nữ nhiều hơn nam và được giải thích là do sự kết
nối bờ vịm miệng ở nữ diễn ra chậm hơn ở nam 1 tuần. Dị tật hở vịm có thể xảy ra
ở vịm khẩu cái cứng hoặc mềm, hoặc cả hai, hoặc đôi khi có lưỡi gà chẻ đơi.
Leslie và Marazita (2013) [32] cho rằng sự di truyền của dị tật này ứng với kiểu
di truyền đa yếu tố đồng thời có liên quan đến yếu tố môi trường. Tổ chức y tế thế
giới (WHO, 2002) [58] phân loại bệnh căn dị tật KHM – VM do di truyền, do yếu tố
môi trường hoặc kết hợp di truyền với yếu tố môi trường.
1.1.2.1.

Trên thế giới

Theo báo cáo của Tổ Chức Y tế Thế Giới (WHO, 2002) [58], tỉ lệ dị tật KHM

.


5

– VM chiếm khoảng 1/600 trẻ sinh ra trên toàn thế giới. Trong đó, KHVM chiếm
1/2000 tổng số trẻ sinh ra. Tỉ lệ này cao nhất ở Úc, Phần Lan và Scotland [58]. Số
liệu thu thập quốc tế tại 57 điểm ghi nhận từ năm 1993 đến năm 1998, cho thấy tỉ lệ

KHM có hoặc khơng có kèm KHVM thay đổi trong khoảng từ 3,4 – 22,9/10.000 trẻ
sinh ra. Khoảng 2/3 trường hợp là khe hở mơi có kèm khe hở vịm hoặc khơng, 1/3
trường hợp là khe hở vịm đơn thuần [15].
Tỉ lệ KHM có hoặc khơng có kèm KHVM khác nhau ở các quốc gia, phụ thuộc
tình trạng kinh tế xã hội, sự ảnh hưởng của yếu tố môi trường, các yếu tố địa lý, sự
khác biệt về gen và chủng tộc. Trong các dạng KHM, hầu hết các nghiên cứu cho
thấy KHM một bên thường chiếm tỉ lệ cao hơn KHM hai bên. Về giới tính, Kling và
cs (2014) [30] đã nhận thấy tỉ lệ nam:nữ là 1,74:1, tỉ lệ nam:nữ ở KHM là 1,87:1, khe
hở vòm là 1,23:1 và ở KHM – VM là 2,22:1. Khảo sát về vị trí khe hở ở những bệnh
nhân có KHM một bên tỉ lệ KHM bên trái thường nhiều hơn bên phải tỉ lệ là 1,88:1
[15], [23].
Theo Fraser và cs (1970) [23] các hội chứng đi kèm kết hợp với KHM có hoặc
khơng kèm KHVM có thể là bệnh lý tim bẩm sinh, hội chứng Pierre Robin, hội chứng
Van der Woude, hội chứng Down,…
1.1.2.2.

Tại Việt Nam

Nguyễn Thị Nguyệt Nhã và cs (1999) [6] khi nghiên cứu về tình hình dị tật
KHM và KHVM bẩm sinh tại một số tỉnh biên giới phía bắc, đã ghi nhận tỉ lệ KHM
chiếm 62,1%, KHM – VM chiếm tỉ lệ 28,5% và tỉ lệ KHVM chiếm tỉ lệ 5,9%. Đối
với KHM tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ 1,78: 1. KHM một bên chiếm tỉ lệ cao nhất 87,1%, với
KHM toàn bộ một bên chiếm 48,8% và KHM khơng tồn bộ một bên chiếm 38,3%.
KHM hai bên chiếm tỉ lệ 12,8% trong đó KHM toàn bộ hai bên là 4,3%.
Phan Quốc Dũng (2006) [7] khảo sát tình hình dị tật bẩm sinh KHM và KHVM
tại bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện Hùng Vương ở TP. HCM nhận thấy tỉ lệ KHM có
hoặc khơng kèm KHVM và khơng có dị tật bẩm sinh khác chiếm tỉ lệ 1,23‰. Tỉ lệ
dị tật KHVM là 0,18‰. Đối với KHM có hoặc khơng kèm KHVM nam dễ mắc hơn
nữ, ngược lại đối với KHVM nữ dễ gặp hơn nam.


.


6

Theo nghiên cứu của Nguyễn Bạch Dương và Trần Thư Trung [5] về tình hình
KHM – VM tại 32 tỉnh thành phía nam từ năm 2007 – 2010 nhận xét trẻ bị dị tật vùng
tây nam bộ nhiều hơn các vùng khác (chiếm 51,9%), tỉ lệ trẻ bị dị tật KHM – VM ở
nam cao hơn nữ (1,19:1), khe hở môi bên trái nhiều hơn khe hở môi bên phải và khe
hở mơi hai bên [3].
Nghiên cứu của Điền Hịa Anh Vũ và cs (2018) [19] về yếu tố phơi nhiễm của
phụ nữ sinh con bị dị tật KHM – VM tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2014 – 2015 nhận
thấy những phụ nữ sử dụng caffeine trong thai kỳ có nguy cơ sinh con bị dị tật KHM
– VM, ngược lại những phụ nữ có sử dụng acid Folic hoặc bổ sung đa vitamin trong
3 tháng đầu thai kỳ thì giảm nguy cơ sinh con KHM – VM.
1.1.3. Phôi thai học KHM – VM
Sự tạo các nụ mặt
Trong phôi thai, ở tuần lễ thứ tư, sau khi màng miệng họng vỡ ra thì trung mơ
bên dưới tăng sinh và sẽ đội lên khi có các tế bào thần kinh di chuyển vào, kết quả là
hình thành năm nụ mặt quanh miệng phôi gồm 1 nụ trán mũi, 2 nụ hàm trên, hai nụ
hàm dưới. Các nụ mặt phải di chuyển đến để tiếp xúc nhau, sát nhập với nhau vào
đúng thời điểm thích hợp để tạo thành cấu trúc mặt bình thường.

.


7

Hình 1.1 Các nụ mặt ở phơi người nhìn thẳng và nhìn bên
Nguồn: Bruce Carlson (2013) [18]

Sự tạo vịm miệng nguyên phát
Vòm miệng nguyên phát hay nụ khẩu cái trong xuất hiện vào cuối tuần lễ thứ
năm có nguồn gốc từ đoạn gian hàm trên (do các nụ mũi trong sát nhập lại).
Vòm miệng nguyên phát tạo đoạn hàm trên trước (hay đoạn hàm trên có các
răng cửa) và một phần nhỏ của vịm khẩu cái cứng (đoạn ở phía trước lỗ răng cửa).

.


8

Hình 1.2: Sự tạo vịm miệng
Nguồn: Bruce Carlson (2013) [18]
Sự tạo vòm miệng thứ phát
Vòm miệng thứ phát là mầm tạo nên khẩu cái cứng phía sau lỗ răng cửa và
khẩu cái mềm. Vịm miệng thứ phát có nguồn gốc từ hai khối trung mô dẹt, dạng lá,
phát sinh từ các nụ hàm trên, các mầm này là các nụ khẩu cái ngoài. Lúc đầu, hai nụ
khẩu cái ngoài tiến vào giữa và hướng xuống dưới lưỡi. Từ tuần lễ thứ bảy do hàm
và vùng cổ phát triển mạnh khiến cho lưỡi có tương quan nhỏ hơn và hạ xuống thấp,
các nụ khẩu cái ngoài tiến vào giữa theo hướng mặt phẳng ngang và ở phía trên lưỡi.
Về sau các nụ khẩu cái ngồi dính lại với nhau ở đường giữa, sát nhập vào vịm miệng
ngun phát (hình tam giác ở phía trước) và vào vách ngăn mũi. Ở nữ muộn hơn 1
tuần so với nam. Các nụ khẩu cái dính vào nhau và vào vách ngăn mũi theo hướng
trước- sau và kết thúc ở vị trí có lưỡi gà từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 12. Khi xương
hình thành bên trong vòm miệng nguyên phát sẽ tạo nên đoạn hàm trên trước có các
răng cửa. Sự cốt hóa này cũng lan đến các nụ khẩu cái ngoài, tạo nên khẩu cái cứng.

.



9

Phần sau của các nụ khẩu cái ngồi khơng có cốt hóa sát nhập lai với nhau tạo nên
khẩu cái mềm và lưỡi gà. Đường giữa khẩu cái mềm là nơi dính lại của các nụ khẩu
cái ngồi.
Sự hình thành khe hở
Khe hở mơi
o KHM một bên có một nụ hàm trên khơng dính vào nụ mũi trong do thiếu trung
mơ bên dưới, mơ da phía ngồi bị kéo dài ra thành dây nhỏ.
o KHM hai bên có hai nụ hàm trên khơng dính vào nụ mũi trong, biểu mơ da tồn
tại dưới dạng dây da mỏng và hay bị đứt.
Khe hở vòm miệng
Nguyên nhân KHVM là do các nụ khẩu cái ngồi khơng dính vào với nhau,
với vách ngăn mũi và với nụ khẩu cái trong.
Cơ chế hình thành khe hở mơi – vịm miệng
 Thuyết kết dính các nụ
Thuyết này cho rằng các nụ riêng lẻ dính với nhau để hình thành phần trung
tâm của khối mặt được cơng bố đầu tiên bởi Mekel (1860) và sau đó được xác nhận
bởi Baer (1828), Rathke (1832), Kolliker (1860), Kollmann (1868), Dursy (1869).
Theo thuyết này tất cả các nụ có hướng phát triển về phía trước như sự tỏa ra của các
ngón tay và kết dính từng phần với nhau để hình thành mặt bình thường vào khoảng
giữa tuần lễ thứ 5 và thứ 8. Nụ trán mũi chia thành 3 nụ: nụ trán, nụ mũi giữa và nụ
mũi bên tham gia trong q trình hình thành mũi, mỏm mơi và xương tiền hàm. Sự
kết dính giữa nụ hàm trên và nụ mũi bên hình thành mơi trên phần bên và má. Hai nụ
hàm dưới gặp nhau hình thành xương hàm dưới, cằm và môi dưới. Như vậy, sự thất
bại trong việc kết dính các nụ nêu trên giúp giải thích q trình hình thành khe hở
một bên và khe hở hai bên với các mức độ khác nhau, thậm chí cả khe hở hiếm ở mơi
trên và mơi dưới.

.



10

Ráp nối thất bại

Hình 1.3: Hướng ráp dính của các nụ mặt
Nguồn: Millard (1976) [36]
 Thuyết lắng đọng trung bì
Victor Veau cho rằng: môi trên không phải được tạo bởi các nụ mặt mà ở mỗi
bên ổ miệng và hốc mũi nguyên thủy có một bức tường của tổ chức ngoại bì (bức
tường biểu mơ của Hochstertter và Veau). Hiện tượng tăng cường trung ngoại bì diễn
ra như sau: đầu tiên lõm miệng đẩy ngoại bì sâu vào hố miệng nguyên thủy và viền
mặt trong của hố này, mặt còn lại được viền bởi nội bì của ruột nguyên thủy. Với sự
hình thành của hố miệng, mơi trên xuất hiện như một màng khe mang hai phiến –
được cấu tạo bởi ngoại bì. Những màng khe mang phải được tăng cường bởi trung bì
trong 3 tháng đầu của phơi thai hay giai đoạn phát sinh cơ quan của bào thai. Màng
khe mang đầu tiên được tăng cường bởi trung bì từ cả hai phía ngồi trong cũng như
từ phía trên. Trong vùng bức tường biểu mơ, trung bì sẽ di chuyển đến ba vùng tâm
điểm được xác định, trung bì sẽ thành xương, sụn, cơ, thần kinh, mạch máu và bạch
mạch sau này. Khi chuyển quanh đầu ở phía ngồi, trung bì sẽ tạo một lớp lắng đọng
trên cả hai mặt của môi trên. Lớp lắng đọng thứ ba sẽ di chuyển lên đỉnh đầu để tăng
cường cho trung tâm của lưỡi và nó được chia làm hai phần.
Khi sự lắng đọng của trung bì khơng đủ, màng khe mang không được tăng
cường sẽ gãy vỡ. Khi màng khe mang được tăng cường một phần, sự gãy vỡ sẽ khơng
hồn toàn.
Mặt khác, khi sự tăng cường thất bại hoàn toàn, sự gãy vỡ là hoàn toàn.

.



11

Và khi sự trung bì hóa xảy ra q trễ, màng khe mang vẫn bị gãy vỡ trong khi
các thành phần của khe hở đã phát triển hoàn toàn.
Trong vùng mơi trên ngun thủy sự trung bì hóa theo thứ tự như sau: trước
tiên là gần lỗ mũi khẩu đến sàn mũi, cửa mũi, môi trắng và kết thúc là mơi đỏ.


KHM tồn bộ một bên: sự trung bì hóa mơi trên từ một bên thất bại

hồn tồn dẫn đến sự gãy vỡ hồn tồn của bức tường biểu mơ một bên.


KHM tồn bộ hai bên: sự trung bì hóa mơi trên từ hai bên thất bại hồn
tồn.



KHM giữa: sự trung bì hóa vùng trung tâm thất bại hồn tồn.



KHM đơn hoặc KHM thể tự liền: sự trung bì hóa khơng hồn tồn, khe

hở mơi sẽ khơng hồn tồn.
Như vậy, vào tuần lễ thứ 3 của thời kỳ bào thai, bức tường biểu mô của
Hochstertter và Veau bị chọc thủng bởi sự phát triển của trung bì. Sự phát triển khơng
đầy đủ của tổ chức trung bì sẽ phát sinh KHM một bên hoặc hai bên. Tóm lại, q
trình trung bì hóa diễn ra q sớm hay q trễ cũng làm màng khe mang bị gãy vỡ

dẫn tới dị tật bẩm sinh KHM – VM.

B

A

Hình 1.4 Quá trình trung bì hóa
A: Thất bại của q trình trung bì hóa

B: Trung bì hóa q sớm hoặc trễ.

Nguồn: Millard (1976) [36]

.


12

1.1.3. Biến dạng mũi, xương ổ răng và vòm miệng
Biến dạng xương ổ răng và vòm miệng ở trẻ dị tật khe hở mơi – vịm miệng
tồn bộ một bên rất phức tạp, khơng chỉ bao gồm vịm miệng và mơi mà cịn cả mũi.

Hình 1.5: KHM – VM tồn bộ một bên.
Nguồn: Millard (1976) [36]
1.

Bờ khe hở: khi không có nền mũi và thậm chí khơng có xương nâng đỡ

bên dưới, mấu xương tiền hàm sẽ nhô ra trước và xoay ra ngoài cùng với sự phát triển
ra sau của phần xương hàm trên bên khe hở làm cho mũi biến dạng. Ngay cả khi

khơng có khe hở nền mũi, những khác biệt về hình dạng xương hàm trên cũng làm
mũi bất cân xứng.
2.

Vách ngăn mũi: Phần xương hàm trên bên lành phát triển ra trước trong

khi phần xương hàm trên bên khe hở phát triển về phía sau gây ra xoắn vặn và lệch
vách ngăn mũi. Phần phía trước vách ngăn lệch vể phía khe hở, bờ dưới lệch khỏi
xương lá mía,trong khi gai mũi trước vẫn ở trong nền mũi bình thường, hậu quả là
đầu mũi bị xoắn vặn [3].
3.

Xương mũi bị xoắn vặn do vách mũi lệch cùng với sự bất cân xứng của

xương hàm trên và mấu tiền hàm.
4.

Trụ mũi lệch do vách ngăn mũi ngay phía sau bị lệch. Đối với khe hở

mơi một bên, chiều dài trụ mũi ngắn hơn. Chính sự lệch này làm cho chiều cao phía
bên khe hở bị giảm cịn khoảng 3/4, 2/3 thậm chí là 1/2 so với bên lành.

.