BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHÙNG KHÁNH AN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
BÀI TẬP VẬN ĐỘNG HÀM Ở BỆNH NHÂN
RỐI LOẠN NỘI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

TP. HỒ CHÍ MINH - 2020
.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHÙNG KHÁNH AN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
BÀI TẬP VẬN ĐỘNG HÀM Ở BỆNH NHÂN
RỐI LOẠN NỘI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

Ngành: RĂNG – HÀM – MẶT
Mã số: 8720501
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN THỊ NGUYÊN NY

TP. HỒ CHÍ MINH - 2020

.


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả

Phùng Khánh An

.


MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................... i
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH .................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. vi
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... vii
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Rối loạn nội khớp thái dương hàm ......................................................... 3
1.2. Bài tập vận động hàm ........................................................................... 20
1.3. Đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ........................................ 24
1.4. Tóm lược các nghiên cứu liên quan ...................................................... 29
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 32
2.2. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu ...................................................... 33
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 36
2.4. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 49
2.5. Kiểm soát nhiễu .................................................................................... 51
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 52
KẾT QUẢ ............................................................................... 53
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 53

.


3.2. Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng ................................................ 55
3.3. Đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp ghi trục .......................... 62
BÀN LUẬN ............................................................................ 66
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 66
4.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 69
4.3. Kết quả điều trị trên lâm sàng ............................................................... 76
4.4. Kết quả về đặc điểm đường đi lồi cầu .................................................. 85
KẾT LUẬN .................................................................................................... 88
Ý NGHĨA VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................... 89
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


.


i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Viết đầy đủ

Viết tắt
BTVĐH

Bài tập vận động hàm

C.s

Cộng sự

CBCT

Chụp cắt lớp điện tốn chùm tia hình nón

HA

Hyaluronic Acid

NSAIDs

Thuốc kháng viêm nonsteroids


RLNK

Rối loạn nội khớp

RLTDH

Rối loạn thái dương hàm

TDH

Thái dương hàm

.


ii

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Bán trật khớp

Subluxation

Chụp cắt lớp điện toán

CT Scan: Computed tomography scan


Chụp cắt lớp điện tốn chùm tia Cone-beam computerized tomography
hình nón
Chụp cộng hưởng từ

MRT: magnetic resonance tomography

Độ nghiêng lồi cầu trong mặt Sagittal condylar inclination
phẳng đứng dọc
Đường đi lồi cầu

Condylar path

Góc đường đi lồi cầu

Condylar path angle

Hình ảnh cộng hưởng từ

MRI: Magnetic resonance imaging

NSAIDs

Non-steroidal anti -inflammatory drugs

Phân tích rung động ở khớp

Joint vibration analysis – JVA

Rối loạn chức năng khớp thái Functional temporomandibular joint

dương hàm

disturbances

Rối loạn nội khớp thái dương hàm Internal derangement of the
temporomandibular joint

.


iii

Rối loạn phức hợp lồi cầu đĩa khớp Derangement of the condyle – disc
complex
Rối loạn thái dương hàm

Temporomandibular disorders

Thang đo VAS

Visual analog scale

Thối hóa khớp

Degenerative joint disease

Tiếng kêu hỗ tương

Reciprocal click


Tiếng kêu lục cục

Clicking

.


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Sơ lược tình hình nghiên cứu BTVĐH. .......................................... 29
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLNK theo DC/TMD................................. 37
Bảng 2.2. Biến số. ........................................................................................... 49
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo lý do đến khám. ....................................... 54
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thể lâm sàng. ........................................... 54
Bảng 3.3. Mức độ tập luyện của bệnh nhân. ................................................... 55
Bảng 3.4. Mức độ đau theo thang đo VAS trước và sau điều trị. ................... 55
Bảng 3.5. Mức độ khó chịu do tiếng kêu khớp theo thang đo VAS trước và sau
điều trị. ............................................................................................................ 56
Bảng 3.6. Mức độ khó chịu khi vận động hàm theo thang đo VAS trước và sau
điều trị. ............................................................................................................ 56
Bảng 3.7. Biên độ vận động trung bình của hàm dưới trước và sau điều trị. . 57
Bảng 3.8. Biên độ vận động trung bình của hàm dưới theo thể lâm sàng trước
và sau điều trị. ................................................................................................. 58
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân có tiếng kêu khớp khi khám lâm sàng trước và sau
điều trị. ............................................................................................................ 59
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có tiếng kêu khớp khi thăm khám theo thể lâm sàng
trước và sau điều trị. ........................................................................................ 59
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân nhạy cảm/đau khi sờ khớp trước và sau điều trị.
......................................................................................................................... 60

Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân nhạy cảm/đau khớp khi sờ khớp theo thể lâm sàng
trước và sau điều trị. ........................................................................................ 61

.


v

Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân nhạy cảm/đau cơ trước và sau điều trị. .............. 61
Bảng 3.14. Góc đường đi lồi cầu trước và sau điều trị. .................................. 62
Bảng 3.15. Độ dài hình chiếu của đường đi lồi cầu theo chiều ngang (x) trước
và sau điều trị. ................................................................................................. 62
Bảng 3.16. Độ dài hình chiếu của đường đi lồi cầu theo chiều đứng (y) trước
và sau điều trị. ................................................................................................. 63
Bảng 3.17. Độ dài đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trước và sau điều
trị. .................................................................................................................... 63
Bảng 3.18. Độ dài đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ở bệnh nhân dời
đĩa có hồi phục trước và sau điều trị. .............................................................. 64
Bảng 3.19. Độ dài đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ở bệnh nhân dời
đĩa không hồi phục trước và sau điều trị. ........................................................ 65
Bảng 3.20. Hình dạng đường đi lồi cầu trước và sau điều trị. ........................ 65
Bảng 4.1. Tỷ lệ các dạng RLNK so sánh với nghiên cứu của Cansu Alpaslan
và c.s, 2020. ..................................................................................................... 68
Bảng 4.2. So sánh vị trí khớp bị ảnh hưởng với nghiên cứu của Wurm M. C.,
2018 và nghiên cứu của Bisi M., 2009. .......................................................... 69

.


vi


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. ........................................... 53
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính. .............................................. 53

.


vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH bình thường....... 3
Hình 1.2. Đĩa khớp chia đơi khớp thành 2 buồng khớp. ................................... 4
Hình 1.3. Hình ảnh mơ học khớp TDH............................................................. 5
Hình 1.4. Dây chằng thái dương hàm. .............................................................. 5
Hình 1.5. Thiết đồ đứng ngang khớp TDH. ...................................................... 6
Hình 1.6. Hình ảnh khớp TDH bị RLNK.......................................................... 7
Hình 1.7. Tiếng kêu lục cục đơn. .................................................................... 10
Hình 1.8. Tiếng kêu khớp trong dời đĩa có hồi phục. ..................................... 11
Hình 1.9. Tiếng kêu hỗ tương. ........................................................................ 12
Hình 1.10. Dính khớp. ..................................................................................... 12
Hình 1.11. Dời đĩa có hồi phục. ..................................................................... 16
Hình 1.12. Dời đĩa khơng hồi phục. ................................................................ 17
Hình 1.13. Sự phá hủy cấu trúc của dịch khớp. .............................................. 21
Hình 1.14. Góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc. ........................ 24
Hình 1.15. Góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trên phim toàn cảnh
và CBCT.......................................................................................................... 26
Hình 1.16. Ghi dấu cắn trong miệng ở tư thế ra trước 6 mm với zig. ............ 26
Hình 1.17. Dấu cắn ghi được trên giá khớp khi ra trước 6 mm. ..................... 27
Hình 1.18. Bộ ghi trục Quick Axis. ................................................................ 27

Hình 1.19. Bộ ghi trục Cadiax. ....................................................................... 28
Hình 2.1. Ống nghe Littmann Classic và thước kẹp điện tử TOP. ................. 33

.


viii

Hình 2.2. Thang đo VAS................................................................................. 34
Hình 2.3. Các bộ phận của bộ ghi trục Quick Axis. ....................................... 34
Hình 2.4. Cung ghi hàm trên. .......................................................................... 35
Hình 2.5. Cấu trúc khung hàm dưới. ............................................................... 35
Hình 2.6. Dán sáp lên các răng trước dưới và đặt khay cố định vào hàm dưới.
......................................................................................................................... 43
Hình 2.7. Lắp cung ghi vào đầu bệnh nhân. ................................................... 43
Hình 2.8. Lắp thanh ngang và thanh định vị. .................................................. 43
Hình 2.9. Kim ghi ở vị trí gốc tọa độ khi hàm dưới ở tương quan trung tâm. 44
Hình 2.10. Giấy cắn GC đặt giữa bản ghi và kim ghi để ghi lại đường đi lồi cầu
khi hàm dưới vận động ra trước tối đa. ........................................................... 44
Hình 2.11. Đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trong vận động ra trước
tối đa. ............................................................................................................... 45
Hình 2.12. Đo góc đường đi lồi cầu trên AutoCAD 2018. ............................. 45
Hình 2.13. Độ dài hình chiếu đường đi lồi cầu lên trục x và trục y của bản ghi.
......................................................................................................................... 46
Hình 2.14. Đo chiều dài đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trên
AutoCAD 2018. .............................................................................................. 46
Hình 2.15. Hình dạng của đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc. ........ 47
Hình 2.16. Quy trình nghiên cứu. ................................................................... 48
Hình 4.1. Bản ghi bộ ghi trục SAM. ............................................................... 74
Hình 4.2. Bản ghi của bộ ghi trục Quick Axis. ............................................... 74


.


ix

Hình 4.3. Sự khác nhau giữa cách cố định hàm dưới vào cung ghi của bộ ghi
trục Quick Axis (A) và Cadiax (B). ................................................................ 75

.


1

MỞ ĐẦU
Rối loạn thái dương hàm (RLTDH) là bệnh lý phổ biến, gây ảnh hưởng
đến 25% dân số [53], bệnh là những bất thường xảy ra ở hệ thống nhai, bao
gồm khớp, cơ và các cấu trúc liên quan, với ba triệu chứng chính là đau, tiếng
kêu khớp, rối loạn vận động hàm dưới [9]. Trong các dạng RLTDH, có đến
41,1% trường hợp liên quan đến sự sai vị trí của đĩa khớp hay còn gọi là rối
loạn nội khớp (RLNK) [50], dù khơng nguy hiểm tính mạng nhưng RLNK gây
khó chịu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. RLNK do đa
yếu tố gây ra, nguyên nhân bệnh sinh vẫn chưa được rõ, nên vấn đề điều trị cịn
nhiều khó khăn và hạn chế, vì thế việc nghiên cứu vấn đề điều trị RLNK là hết
sức cần thiết và quan trọng.
RLNK ảnh hưởng đến cấu trúc hoặc làm thay đổi mối quan hệ chức năng
bình thường giữa lồi cầu, đĩa khớp và lồi khớp. Cũng như RLTDH, triệu chứng
chính của RLNK là đau, rối loạn vận động hàm dưới và tiếng kêu ở khớp [46].
Điều trị RLNK nhà lâm sàng sẽ lựa chọn phương pháp có tiềm năng lớn nhất,
giảm các triệu chứng lâu dài và có chi phí thuận lợi cho bệnh nhân. Theo Hiệp

hội Nha khoa Hoa Kỳ, các điều trị RLTDH nên bắt đầu từ những điều trị đơn
giản nhất. Trong điều trị RLNK, đơi khi việc xác định ngun nhân khó khăn,
lúc đó các điều trị hỗ trợ đóng một vai trị quan trọng. Bài tập vận động hàm
(BTVĐH) là một trong các phương pháp điều trị hỗ trợ được sử dụng nhiều và
có bằng chứng khoa học cho thấy tỷ lệ thành công cao trong điều trị RLNK.
Đây là một phương pháp rất đáng kỳ vọng, tỷ lệ thành công cao từ 60 – 80%
[55], [81]. BTVĐH là phương pháp điều trị bước đầu hiệu quả, đơn giản, dễ áp
dụng, kinh tế. BTVĐH đã được nghiên cứu và ứng dụng từ lâu, là phương pháp
điều trị không xâm lấn dành cho các bệnh nhân RLNK. Bác sĩ Răng Hàm Mặt
có thể hướng dẫn bệnh nhân thực hiện BTVĐH tại nhà. BTVĐH giúp ích trong

.


2

việc cải thiện hoạt động bôi trơn ở khớp [74]. Ở một số đối tượng đặc biệt, bài
tập không đem lại hiệu quả như ở bệnh nhân ung thư, người chấn thương cổ
[26], [42]. Nhưng trên các bệnh nhân RLTDH cũng như RLNK, chúng lại rất
hiệu quả trong việc cải thiện đau, cải thiện biên độ há miệng, cải thiện chức
năng hàm [25], [37], [55], [84]. Ngồi ra chúng cịn được dùng điều trị ở các
bệnh nhân sau xạ trị vùng đầu cổ, phẫu thuật khớp và cố định hàm nhằm giúp
phục hồi độ há miệng, tránh xơ cứng khớp [27].
Mặc dù nhiều nghiên cứu đã công bố cho thấy một số tác dụng có lợi của
BTVĐH tuy nhiên giữa các nghiên cứu vẫn chưa có sự đồng nhất trong thành
phần của quần thể nghiên cứu, chẩn đoán, phương thức điều trị, thiếu mô tả về
các biện pháp điều trị, đánh giá sự tuân thủ của bệnh nhân. Những nghiên cứu
về vật lý trị liệu và RLTDH vẫn còn khan hiếm và chưa rõ ràng [21]. Hơn thế
nữa, trong nước có rất ít nghiên cứu thậm chí chưa có nghiên cứu về tác động
của BTVĐH ở người Việt bị RLNK. Vì lý do đó nhóm nghiên cứu của chúng

tơi mong muốn tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của BTVĐH ở
bệnh nhân RLNK.
Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả của BTVĐH ở bệnh nhân RLNK.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đánh giá hiệu quả giảm các triệu chứng/dấu chứng lâm sàng của
BTVĐH ở bệnh nhân RLNK.
2. Đánh giá sự thay đổi đặc điểm đường đi lồi cầu bằng phương pháp ghi
trục với bộ Quick Axis ở bệnh nhân RLNK trước và sau điều trị.

.


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. RỐI LOẠN NỘI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

Xét về phương diện giải phẫu học thì RLNK khớp TDH là sự sai lệch về
vị trí hoặc bất thường về hình dạng của đĩa khớp làm ảnh hưởng đến vận động
của khớp. Bệnh lý này có thể là rối loạn phức hợp lồi cầu - đĩa khớp, rối loạn
vận động, gãy xương, dính khớp, nhiễm trùng, tăng sản hoặc thiểu sản. Đặc
điểm lâm sàng bao gồm: tiếng kêu ở khớp, cảm giác mất ổn định ở khớp TDH
dẫn đến rối loạn vận động hàm, đau [70].
Khớp thái dương hàm và rối loạn nội khớp
Khớp TDH nối sọ với xương hàm dưới. Khớp có hình dáng và chức năng
phức tạp. Cấu tạo gồm: lồi cầu xương hàm dưới, diện khớp ở sọ, đĩa khớp, dây
chằng và bao khớp [1].

Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH bình thường.
“Nguồn: P.L. Westesson, 2011” [60].

Mũi tên chỉ vị trí của đĩa khớp.
Đĩa khớp bình thường nằm ở trên đầu lồi cầu với băng sau đĩa ở vị trí 12
giờ (Hình 1.1) [46]. Đĩa khớp được tạo thành từ mơ sợi keo săn chắc. Đĩa khớp

.


4

có thể thay đổi vị trí và hình dạng, cùng với mô sau đĩa lấp đầy khoảng giữa
các diện khớp bằng xương và ổn định xương hàm dưới trong bất kỳ pha nào
của vận động. Đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt. Nửa sau của đĩa
dày hơn nửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài, phần giữa mỏng phù hợp
với khoảng cách giữa hai diện khớp. Đĩa khớp chia khớp thành hai phần: buồng
khớp trên và buồng khớp dưới (Hình 1.2, Hình 1.3) [1].
Mơ sau đĩa dính vào bờ sau của đĩa khớp, là mô liên kết lỏng lẻo dạng
đệm giàu mạch máu, mô sợi đàn hồi. Mô sau đĩa được phủ bởi mô hoạt dịch ở
lá sau đĩa trên và lá sau đĩa dưới, là nguồn cung cấp dịch khớp cho cả hai buồng
khớp giúp bôi trơn và dinh dưỡng cho các thành phần của khớp. Mô sau đĩa đi
theo vận động của đĩa, lấp đầy khoảng trống của lồi cầu khi lồi cầu di chuyển
trong các vận động của hàm dưới. Lá sau đĩa trên giúp kháng lại lực kéo đĩa
khớp ra trước. Lá sau đĩa dưới: bắt đầu từ băng sau đĩa đến bám vào diện khớp
sau của lồi cầu ở bờ dưới, do mơ sợi collagen tạo thành, rất ít sợi đàn hồi, kém
căng giãn hơn so với lá sau đĩa trên. Nó giúp ổn định đĩa khớp [1].

Hình 1.2. Đĩa khớp chia đôi khớp thành 2 buồng khớp.
“Nguồn: James J.R. Huddleston Slater và Reny de Leeuw, 2019” [70].
U: Buồng khớp trên, L: Buồng khớp dưới, D: Đĩa khớp, E: Lồi khớp, C: Lồi
cầu.


.


5

Hình 1.3. Hình ảnh mơ học khớp TDH.
“Nguồn: James J.R. Huddleston Slater và Reny de Leeuw, 2019” [70].
U: Buồng khớp trên, L: Buồng khớp dưới, D: Đĩa khớp, E: Lồi khớp, C: Lồi
cầu.
Cấu trúc của khớp cho phép các vận động xoay và trượt. Phần lớn các vận
động xoay xảy ra ở buồng khớp dưới giữa đĩa khớp và lồi cầu. Trong khi hầu
hết các vận động trượt xảy ra ở buồng khớp trên giữa đĩa khớp và hõm khớp.
Khớp gồm cấu trúc mô sợi lỏng lẽo được gia cố bên ngồi bởi dây chằng TDH
(Hình 1.4) [70].

Hình 1.4. Dây chằng thái dương hàm.
“Nguồn: Todd R. Hooks, 2012” [39].

.


6

Dây chằng đĩa khớp đi từ đĩa khớp đến bám vào lồi cầu xương hàm dưới,
tương ứng với cực ngoài và cực trong là các dây chằng đĩa ngoài và dây chằng
đĩa trong (Hình 1.5), góp phần giữ ổn định đĩa khớp [15], [58].

Hình 1.5. Thiết đồ đứng ngang khớp TDH.
“Nguồn: Okeson, 2012” [58].
RLTDH được đặc trưng bởi 3 triệu chứng: đau, tiếng kêu khớp, rối loạn

chức năng hàm dưới. Vào thế kỷ thứ 3 trước công nguyên, người Ai Cập cổ đã
mô tả kỹ thuật nắn chỉnh khớp TDH. Đến thế kỷ thứ 5 trước công nguyên,
Hippocrates cũng mô tả kỹ thuật tương tự. Theo Annandale 1887, tiếng kêu lục
cục ở khớp và tình trạng khóa hàm được cho là do dời đĩa khớp ra trước. Mãi
cho đến vài thập kỷ sau khi mà các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt
lớp điện tốn (CT) hay chụp cộng hưởng từ (MRI) ra đời thì mới thấy rõ cấu
trúc của khớp trên người sống từ đó có thể hiểu rõ hơn về rối loạn chức năng
khớp TDH [70]. Farrar 1971 và McCarty 1980, sử dụng thuật ngữ RLNK ở
những bệnh nhân có rối loạn chức năng hàm. Thuật ngữ RLNK được định nghĩa
là một sự sai lệch về mặt cơ học gây ảnh hưởng đến hoạt động trơn tru của khớp
(Adams và Hamblen 1990; Stegenga 1996) [70].
RLNK xảy ra khi mối quan hệ giữa đĩa khớp và lồi cầu bị thay đổi, đĩa
khớp di chuyển ra khỏi vị trí bình thường (băng sau đĩa ở vị trí 12 giờ) so với

.


7

lồi cầu ở vị trí đóng hàm [46], [85]. Đĩa khớp có thể bị dời đi theo nhiều hướng
(ra trước, ra sau, sang bên) (Hình 1.6), hiếm có trường hợp chỉ dời thuần túy đi
một hướng. Dời đĩa ra trước thường gặp nhất, dời đĩa ra sau hiếm gặp [78].

Hình 1.6. Hình ảnh khớp TDH bị RLNK.
“Nguồn: P.L. Westesson, 2011” [60].
Ant: phía trước. Mũi tên chỉ vị trí đĩa khớp bị dời ra trước hay ra sau.
Nguyên nhân rối loạn nội khớp
Theo Okeson, có rất nhiều tác nhân gây tác hại xấu đến khớp, hệ thống
nhai và mức độ ảnh hưởng trên mỗi cá nhân còn tùy thuộc vào giới, tuổi, gien,
yếu tố sinh lý và nội tiết…, chúng bao gồm [58]:

Khớp cắn
Chấn thương
Hệ thống nhai khỏe mạnh Xúc cảm/căng thẳng
Nguồn đau sâu từ bên trong
Hoạt động cận chức năng

.

RLTDH


8

Khi các yếu tố này tác động quá mức, nhiều cấu trúc bị biến đổi để thích
nghi với tình trạng mới từ đó gây ra những rối loạn hệ thống nhai [58]. Các cấu
trúc đó bao gồm: lồi cầu, đĩa khớp, cơ, dây chằng và mô sau đĩa.
Nguyên nhân phổ biến nhất làm phá vỡ sự ổn định của phức hợp lồi cầu
và đĩa khớp là chấn thương [86]. RLNK liên quan đến những chấn thương phức
tạp có thể là cấp hay mạn tính. Bên cạnh chấn thương cịn có các nguyên nhân
khác có thể khái quát và phân loại như sau [24]:
 Chấn thương:
 Chấn thương trực tiếp: những tác động trực tiếp vào xương hàm dưới
như một cú đánh vào cằm có thể ngay lập tức tạo ra RLNK; do đặt nội
khí quản hay do thời gian điều trị nha khoa kéo dài, há miệng lâu, lực
quá mức như nhổ răng khôn kéo dài [46].
 Chấn thương gián tiếp: là những chấn thương khớp TDH thứ phát, phổ
biến nhất là liên quan đến tình trạng vận động ở cổ/ chấn thương cổ [46].
 Vi chấn thương: Những lực nhỏ lặp đi lặp lại, tác động lên cấu trúc khớp
một thời gian dài như chấn thương do cắn chặt răng, nghiến răng. Khi
lực trong giới hạn sinh lý nhưng tác động lên sụn khớp khơng có khả

năng thích ứng hoặc lực q mức sẽ gây thối hóa mơ [46].
 Lỏng khớp: Do giãn dây chằng khớp, điều này dẫn đến khớp vận động
quá mức. Gặp trong hơn 2/3 trường hợp, là một nguyên nhân phổ biến
của RLNK [24].
 Thay đổi trong dịch khớp và hệ thống bôi trơn: Sự thay đổi này làm tăng
độ ma sát của khớp và có thể gây ra sự thay đổi trong dịch khớp.
Hyaluronic acid (HA) được cho rằng giữ cho bề mặt khớp tách ra nhờ
độ nhớt cao của nó và sự thối hóa của acid gần giống với giảm độ nhớt

.


9

của dịch khớp, điều này ngăn đĩa trượt một cách trơn tru [24].
Triệu chứng rối loạn nội khớp
Triệu chứng chính: đau, rối loạn vận động hàm dưới, tiếng kêu khớp [46].
Đau
Đau khớp là đau ở bất kỳ cấu trúc nào của khớp. Cơn đau này được cho là
bắt nguồn từ bề mặt khớp khi bề mặt khớp chịu tải lực của cơ, điều này không
xảy ra ở khớp khỏe mạnh. Trên bề mặt khớp khơng có sự phân bố thần kinh,
do đó cơn đau khớp có nguồn gốc từ các cơ quan nhận cảm đau ở các mô lân
cận. Ba mô quanh khớp chứa thụ thể cảm nhận đau: dây chằng đĩa khớp, dây
chằng bao khớp và mô sau đĩa. Khi các dây chằng này bị giãn hoặc mô sau đĩa
bị nén lại, các cơ quan này sẽ phát ra tín hiệu và cơ thể sẽ cảm nhận thấy cơn
đau. Cơ thể không thể nhận biết được ba cấu trúc này, nên bất kỳ cơ quan nhận
cảm đau nào trong các cấu trúc này bị kích thích đều sẽ phát ra tín hiệu của đau
khớp. Việc kích thích cơ quan nhận cảm đau sẽ làm ức chế các cơ vận động
hàm dưới. Khi cơn đau xuất hiện một cách đột ngột, hàm dưới sẽ ngay lập tức
dừng vận động (phản xạ đau). Trong cơn đau mạn vận động bị giới hạn một

cách có ý thức. Ở một khớp khỏe mạnh, đau khớp xuất hiện đột ngột, thoáng
qua, dữ dội khi vận động hàm. Khi khớp được nghỉ ngơi cơn đau sẽ biến mất.
Nếu cấu trúc khớp bị hủy hoại, quá trình viêm xuất hiện sẽ tạo ra các cơn đau
dai dẳng và tăng khi vận động hàm. Sự phá hủy mơ khớp dẫn đến mất cấu trúc
bình thường ở các diện khớp, gây nên các cơn đau thật sự, có thể bắt nguồn từ
xương dưới sụn [58].

.


10

Tiếng kêu khớp
Tiếng lục cục là kết quả của bất thường chuyển động của đĩa khớp và hàm
dưới. Tiếng kêu lục cục sớm gợi ý một rối loạn chức năng, cịn muộn nhiều khả
năng là mãn tính. Tiếng kêu có thể xảy ra khi lồi cầu trượt qua khỏi băng sau
đĩa đến vùng trung gian (Hình 1.7). Tiếng lục cục đơn xảy ra ở vị trí 2 và 3
(Hình 1.7), khi lồi cầu di chuyển đột ngột vượt qua băng sau đĩa đến vùng trung
gian của đĩa. Mối quan hệ bình thường xảy ra trong suốt phần cịn lại của vận
động há. Ở vị trí đóng hàm số 1 (Hình 1.7), đĩa khớp một lần nữa bị dời ra trước
do hoạt động của bó trên cơ chân bướm ngồi [48].

Hình 1.7. Tiếng kêu lục cục đơn.
“Nguồn: David J. Magee, 2013” [48].
Có thể có sự dời đĩa ra phía trước một phần, khi đó lồi cầu phải vượt qua
băng sau đĩa để đến vị trí bình thường của nó khi há tối đa (Hình 1.8). Hành
động vượt qua này có thể tạo ra tiếng kêu lục cục. Tương tự, một tiếng kêu lục
cục có thể xảy ra nếu đĩa bị dịch chuyển ra phía trước nhiều hơn, làm lồi cầu

.



11

vượt qua băng sau đĩa đến gần vị trí bình thường trong q trình há miệng, gọi
là dời đĩa có hồi phục [48].

Hình 1.8. Tiếng kêu khớp trong dời đĩa có hồi phục.
“Nguồn: David J. Magee, 2013” [48].
Nếu tiếng lục cục xảy ra ở hai vị trí, nó được gọi là tiếng kêu hỗ tương
(Hình 1.9). Khi há, tiếng lục cục xảy ra ở đâu đó trong đoạn há hoặc trong đoạn
đưa hàm ra trước, giữa vị trí 2 và 3 (Hình 1.9), cho biết lồi cầu đang trượt qua
băng sau đĩa dày để đến vị trí của nó ở vùng trung gian mỏng hơn. Mối quan
hệ bình thường giữa lồi cầu và đĩa khớp được duy trì cho đến gần cuối đoạn
đóng hàm, giữa vị trí 8 và 1. Các tiếng kêu lục cục lúc đóng hàm (hỗ tương)
xảy ra gần cuối trên đoạn đóng hàm hoặc đoạn ra trước khi bó trên cơ chân
bướm ngồi kéo làm đĩa khớp trượt ra trước nhiều hơn và lồi cầu phải di chuyển
để vượt qua băng sau đĩa [48].

.