BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

LÊ MỸ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ ĐƯỜNG ĐI LỒI CẦU
TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN NỘI KHỚP
Ở KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG - HÀM - MẶT

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2020

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

LÊ MỸ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ ĐƯỜNG ĐI LỒI CẦU
TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN NỘI KHỚP

Ở KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM
Ngành: RĂNG HÀM MẶT
Mã số: 8720501
LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG - HÀM - MẶT

Người hướng dẫn khoa học: TS. TRẦN THỊ NGUYÊN NY

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2020

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ liệu
và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

LÊ MỸ DUYÊN

.


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................. i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH ............................................ii
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG........................................................................................................... v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ...................................................................................................vii
MỞ ĐẦU .............................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................... 3

1.1. Rối loạn nội khớp .............................................................................................3
1.2. Đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc .................................................20
1.3. Tình hình nghiên cứu về đường đi lồi cầu bằng phương pháp ghi trục .........29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................34
2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................35
2.3. Phương pháp xử lí, phân tích số liệu và quản lý sai lệch thơng tin ...............48
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................50
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................52
3.1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ........................................................52
3.2. Các dạng đường đi lồi cầu trong vận động ra trước của bệnh nhân rối loạn nội
khớp .......................................................................................................................58
3.3. Góc và chiều dài đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trong vận động
ra trước ở bệnh nhân rối loạn nội khớp .................................................................61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...............................................................................................64
4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân rối loạn nội khớp ...........................................64
4.2. Đặc điểm dạng đường đi lồi cầu trong vận động ra trước của bệnh nhân rối
loạn nội khớp .........................................................................................................72
4.3. Đặc điểm góc và chiều dài đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trong
vận động ra trước ở bệnh nhân rối loạn nội khớp .................................................79

.


KẾT LUẬN .......................................................................................................................89
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................................91
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................................92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


.


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Viết đầy đủ

Viết tắt
A.O.P

Axis Orbital Plane

Cs

Cộng sự

CBCT

Cone Beam Computerized Tomography

CPIA

Condylar Path Inclination

D

Droit: bên phải

DC/TMD


Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disoders

ĐĐLC

Đường đi lồi cầu

ID

Internal Derangement

G

Gauche: bên trái

TDH

Thái dương hàm

RDC/TMD

Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disoders

RLNK

Rối loạn nội khớp

P

Bên phải


T

Bên trái

SCI

Sagittal Condylar Inclination

STT

Số thứ tự

.


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Bán trật khớp

Subluxation

Bệnh thối hóa khớp

Degenerative Joint disease

Chụp cộng hưởng từ


MRT: magnetic resonance tomography

Hình ảnh cộng hưởng từ

MRI: Magnetic resonance imaging

Chụp cắt lớp điện toán

CT Scan: Computed tomography Scan

Độ nghiêng lồi cầu trong mặt phẳng

SCI: Sagittal condylar inclination

đứng dọc
Đường đi lồi cầu

Condylar path

Góc đường đi lồi cầu

Condylar path angle

Góc nghiêng đường đi lồi cầu

Condylar Path Inclination

Khoá hàm gián đoạn


Intermittent locking

Mặt phẳng trục ổ mắt

A.O.P

Phép ghi trục

Axiography

Rối loạn chức năng khớp thái dương

Functional TMJ disturbances

hàm
Rối loạn thái dương hàm

Temporomandibular Disorders

Rối loạn ở đĩa

Disc interference disorder

Rối loạn phức hợp lồi cầu đĩa khớp

Derangement of the condyle – disc
complex

Rối loạn nội khớp


Internal Derangement

Thang đo VAS

Visual analog scale

.


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Khớp thái dương hàm ở mặt cắt đứng dọc và đứng ngang cho thấy các thành
phần của khớp. ...................................................................................................................... 4
Hình 1.2. Cơ chế của dời đĩa có hồi phục ........................................................................... 8
Hình 1.3. Cơ chế của dời đĩa khơng hồi phục .................................................................... 9
Hình 1.4. Sờ khớp thái dương hàm ...................................................................................10
Hình 1.5. Đo biên độ vận động hàm bằng thước milimet................................................11
Hình 1.6. Hình ảnh CBCT của dời đĩa ra trước................................................................14
Hình 1.7. Khí cụ cố định hàm trên dành cho bệnh nhân RLNK .....................................16
Hình 1.8. Khí cụ định vị hàm dưới ra trước cho bệnh nhân dời đĩa ra trước có khóa hàm
gián đoạn .............................................................................................................................17
Hình 1.9. Đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ...................................................21
Hình 1.10. Góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ..........................................22
Hình 1.11. Cách xác định góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trên phim tồn
cảnh......................................................................................................................................23
Hình 1.12. CBCT của khớp TDH phải được dựng hình khơng gian 3 chiều .................24
Hình 1.13. Bộ ghi trục Quick – Axis.................................................................................25
Hình 1.14. Bộ ghi trục SAM ..............................................................................................26
Hình 1.15. Bộ ghi trục CADIAX ......................................................................................27
Hình 1.16. Trục đồ khi thực hiện vận động ra trước (trái) và lui sau (phải) ở bệnh nhân
“dời đĩa có hồi phục”..........................................................................................................28

Hình 2.1. Ống nghe Littmann Classic và thước kẹp điện tử TOP...................................35
Hình 2.2. Bộ ghi trục Quick – Axis...................................................................................36
Hình 2.3. Sơ đồ quy trình nghiên cứu ...............................................................................37
Hình 2.4. Thang đo Visual Analog Scale (VAS) .............................................................39
0: không đau, 1-3: đau nhẹ, 4-6: đau vừa, 7-9: đau nhiều, 10: đau dữ dội. ....................39
Hình 2.5. Đặt máng cố định vào cung răng dưới .............................................................40
Hình 2.6. Máng cố định đặt trùng với đường giữa của bệnh nhân..................................40

.


Hình 2.7. Cố định cung ghi vào đầu ..................................................................................41
Hình 2.8. Đặt thanh định vị mang kim ghi .......................................................................42
Hình 2.9. Kim ghi đặt ở vị trí gốc tọa độ khi hàm dưới ở tương quan trung tâm ..........42
Hình 2.10. Giấy cắn GC được đặt giữa kim ghi và bản ghi để ghi lại đường đi lồi cầu khi
hàm dưới vận động ra trước ...............................................................................................43
Hình 2.11. Đường đi của lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc khi hàm dưới vận động ra
trước ở khớp TDH bên phải và bên trái ............................................................................43
Hình 2.12. Hình ảnh đường đi lồi cầu bên phải (D) và bên trái (G) ...............................43
Hình 2.13. Đo góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc .....................................44
Hình 2.14. Chiều dài đường đi lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc theo hình chiếu lên trục
x và trục y của bản ghi........................................................................................................44
Hình 4.1. Trục đồ bình thường bên phải và bên trái trong vận động đưa hàm dưới ra trước
tối đa từ tương quan trung tâm ..........................................................................................73
Hình 4.2. Đường đi lồi cầu dạng dốc và ngắn trong dời đĩa khơng hồi phục.................74
Hình 4.3. Diễn tiến tăng dần của đường đi lồi cầu trong dời đĩa khơng hồi phục mạn tính
.............................................................................................................................................75
Hình 4.4. Trục đồ thẳng, ngắn ở bệnh nhân chẩn đoán dời đĩa khơng hồi phục ............75
Hình 4.5. Hình dạng trục đồ ngắn (mũi tên đen) trong dời đĩa không hồi phục (trái) so
với trục đồ bình thường trong vận động ra trước (phải) ..................................................76

Hình 4.6. Trục đồ của dời đĩa khơng hồi phục (trái) so với trục đồ bình thường (phải) .. 76
Hình 4.7. Trục đồ ngoằn ngoèo dạng số 8 trong vận động há ngậm của bệnh nhân “dời
đĩa có hồi phục” ..................................................................................................................78
Hình 4.8. Trục đồ ở người khơng có rối loạn nội khớp (A) so với trục đồ dạng số 8 của
bệnh nhân dời đĩa có hồi phục (B) ....................................................................................78
Hình 4.9. Di chuyển của lồi cầu ở người lồi khớp thấp (A, B) và ở người có lồi khớp cao
(C, D) cho thấy vận động xoay của lồi cầu nhiều hơn .....................................................83

.


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Dịch tễ học RLNK theo các báo cáo .................................................................. 6
Bảng 2.1. So sánh kết quả đọc bản ghi đường đi lồi cầu ở 3 lần đo ...............................49
Bảng 2.2. So sánh góc đường đi lồi cầu của 3 lần đo ......................................................50
Bảng 2.3. So sánh giá trị x, y đường đi lồi cầu của 3 lần đo............................................50
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo lý do đến khám .........................................................53
Bảng 3.2. Triệu chứng đau khi sờ khớp thái dương hàm theo vận động ........................53
Bảng 3.3. Triệu chứng tiếng kêu khớp thái dương hàm theo vận động ..........................54
Bảng 3.4. Dấu hiệu đau cơ khi khám cơ hàm ...................................................................55
Bảng 3.5. Biên độ vận động của khớp TDH.....................................................................56
Bảng 3.6. Mức độ đau của khớp TDH khi nghỉ theo VAS .............................................56
Bảng 3.7. Mức độ khó chịu của tiếng kêu khớp TDH theo VAS ...................................57
Bảng 3.8. Mức độ khó chịu của vận động khớp TDH theo VAS ...................................57
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo tiêu chuẩn DC/TMD ................................................58
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo các dạng trục đồ......................................................60
Bảng 3.11. Phân bố theo giới tính của các dạng trục đồ ..................................................60
Bảng 3.12. Phân bố dạng trục đồ theo triệu chứng đau khi khám...................................61
Bảng 3.13. Góc đường đi lồi cầu của toàn bộ mẫu theo bên khớp .................................61

Bảng 3.14. Góc đường đi lồi cầu của tồn bộ mẫu theo giới tính ...................................61
Bảng 3.15. Giá trị chiều dài đường đi lồi cầu theo trục x của khớp TDH ......................62
Bảng 3.16. Giá trị chiều dài đường đi lồi cầu theo trục y của khớp TDH ......................62
Bảng 3.17. Giá trị chiều dài đường đi lồi cầu theo trục x của khớp TDH theo giới ......63
Bảng 3.18. Giá trị chiều dài đường đi lồi cầu theo trục y của khớp TDH theo giới ......63
Bảng 3.19. Chiều dài đường đi lồi cầu của khớp TDH theo chẩn đoán .........................63
Bảng 4.1. Chiều dài của đường đi lồi cầu trong các vận động khác nhau ở bệnh nhân có
RLNK trong nghiên cứu của Giraudeau 2016 ..................................................................80
Bảng 4.2. Chiều dài ĐĐLC trong vận động ra trước theo Gsellman ..............................80
Bảng 4.3. So sánh trục đồ giữa người Việt bình thường và RLNK ................................81

.


Bảng 4.4. So sánh giá trị chiều dài đường đi lồi cầu của khớp TDH phải với nhóm người
bình thường .........................................................................................................................81
Bảng 4.5. So sánh giá trị chiều dài đường đi lồi cầu của khớp TDH trái với nhóm người
bình thường .........................................................................................................................82
Bảng 4.6. So sánh góc H giữa bệnh nhân RLNK và người bình thường .......................84
Bảng 4.7. So sánh góc đường đi lồi cầu ở người bình thường và người có RLNK theo
tác giả Nguyễn Phúc Diên Thảo ........................................................................................84
Bảng 4.8. Biên độ dao động góc đường đi lồi cầu ở người Việt Nam ............................86

.


i

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính .................................................................52

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ........................................................................52

.


MỞ ĐẦU
Rối loạn thái dương hàm (RLTDH) là một bệnh lý cơ khớp của hệ thống nhai.
Rối loạn nội khớp (RLNK) là dạng rối loạn TDH thường gặp, chiếm 41,1% số bệnh
nhân RLTDH [53]. Đây là một rối loạn chức năng có liên quan đến sai vị trí đĩa khớp.
Ngun nhân phổ biến của RLNK là do chấn thương và các thói quen cận chức năng
dẫn đến khớp hoạt động q tải, những thay đổi thối hóa trong cấu trúc của khớp
dẫn đến tăng ma sát và làm sai vị trí đĩa khớp [46]. Bệnh phổ biến nhất ở dân số tuổi
từ 20 - 40 [90].
Do biểu hiện đa dạng và khác nhau ở từng trường hợp cụ thể, việc chẩn đoán
RLNK thường phải dựa trên từng bệnh nhân và những cơng cụ chẩn đốn khác nhau.
Tương tự, điều trị cũng sẽ thay đổi tuỳ theo biểu hiện và mức độ bệnh lý của từng
bệnh nhân [59]. RDC/TMD ra đời năm 1992 giúp hệ thống hóa phân loại RLNK, sau
đó, đến năm 2014, DC/TMD ra đời với trục I (dấu hiệu lâm sàng) và trục II (dấu hiệu
tâm lý) và được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán và phân loại RLNK [78], nhờ đó
các bác sĩ có thể sử dụng một hệ thống thống nhất trong chẩn đoán bệnh lý này.
Đường đi lồi cầu là quỹ đạo lồi cầu trong tương quan với lồi khớp khi hàm dưới
di chuyển ra trước hay sang bên từ tương quan trung tâm [74]. Khớp cắn có thể được
phục hồi tốt nếu đường đi lồi cầu được mơ phỏng lại chính xác trên giá khớp. Vì lí
do này, bác sĩ cắn khớp đã sử dụng bộ ghi trục và giá khớp có thể điều chỉnh được
[45]. Năm 1978, William B. Farrar (1978) là tác giả đầu tiên mô tả cụ thể về đường
đi lồi cầu và mối quan hệ chặt chẽ của đường đi lồi cầu trong RLNK, trong đó tác giá
mơ tả rõ ràng đường đi lồi cầu của các loại vận động há, vận động ra trước và vận
động sang bên của dời đĩa có hồi phục và dời đĩa khơng hồi phục, cho thấy hình ảnh
trục đồ đặc trưng của những chẩn đoán này [32]. Kết quả nghiên cứu của Piehslinger
năm 1995 khi so sánh phương pháp chụp MRI và ghi trục trong chẩn đoán RLNK

cho thấy 70% bệnh nhân có dời đĩa khơng hồi phục và dời đĩa có hồi phục có kết quả
giống nhau ở cả 2 phương pháp [68]. Năm 2019, tác giả Choi và cộng sự nghiên cứu
đường đi lồi cầu với bộ ghi trục siêu âm vi tính hóa ở bệnh nhân có RLNK. Kết quả

.


cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đường đi của lồi cầu ở nhóm bệnh
nhân RLNK so với nhóm người bình thường [23]. Như vậy, trong giai đoạn hiện nay,
ghi trục đường đi lồi cầu vẫn có vai trị trong chẩn đốn RLNK.
Tại Việt Nam, trong điều kiện MRI (chuẩn vàng của chẩn đoán RLNK) cịn đắt
tiền, liệu có thể sử dụng phép ghi trục ĐĐLC để hỗ trợ chẩn đoán và lên kế hoạch
điều trị RLNK được hay không? Ghi trục đường đi lồi cầu là phương pháp khơng
xâm lấn, chi phí thấp (đối với bộ ghi trục cơ học) giúp cung cấp được những thơng
tin cần thiết nhất trong chẩn đốn và lên kế hoạch điều trị. Cho đến hiện nay, đã có
khá nhiều nghiên cứu mô tả về đường đi lồi cầu ở nhóm người khơng có dấu hiệu và
triệu chứng RLTDH. Tuy nhiên, số liệu về đường đi lồi cầu ở bệnh nhân RLNK cịn
khá ít, chỉ có một vài nghiên cứu như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phúc Diên Thảo
và Hoàng Tử Hùng (2002) bước đầu cho thấy giá trị của phép ghi trục đối với chẩn
đoán RLNK [8]. Chính vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu
đánh giá đường đi lồi cầu ở bệnh nhân RLNK, giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm cơ
sở khoa học để chẩn đốn RLNK. Từ đó chúng tôi đưa ra câu hỏi nghiên cứu như
sau:
“Đặc điểm của đường đi lồi cầu trong vận động ra trước trên BN RLNK là
như thế nào?”
Từ câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá đường đi lồi
cầu trên bệnh nhân rối loạn nội khớp ở khớp thái dương hàm”, nghiên cứu nhằm
các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân RLNK.
2. Mô tả đặc điểm hình dạng đường đi lồi cầu trên mặt phẳng dứng dọc khi

hàm dưới vận động ra trước bằng bộ ghi trục Quick Axis ở bệnh nhân RLNK.
3. Xác định góc và chiều dài đường đi lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc khi
hàm dưới vận động ra trước bằng bộ ghi trục Quick Axis ở bệnh nhân RLNK.

.


Chương 1

TỔNG QUAN
TÀI LIỆU

.


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Rối loạn nội khớp
Mỗi năm có hàng triệu người trên thế giới bị ảnh hưởng bởi bệnh lý RLTDH,
bệnh đặc trưng bởi đau, tiếng kêu và rối loạn chức năng hàm dưới [62]. Rối loạn nội
khớp thái dương hàm (RLNK) là loại RLTDH thường gặp, chiếm 41,1% các trường
hợp RLTDH [53]. RLNK được định nghĩa là rối loạn chức năng khớp thái dương
hàm có bất thường vị trí đĩa khớp [46]. Nguyên nhân thường gặp của RLNK là chấn
thương và các thói quen cận chức năng dẫn đến hiện tượng thối hóa cấu trúc khớp,
tăng ma sát và dẫn đến dời đĩa tiến triển. Bệnh lý thối hóa khớp tồn thân cũng có
thể dẫn đến thối hóa khớp TDH và RLNK [76].
1.1.1. Định nghĩa, dịch tễ, sinh bệnh học
1.1.1.1. Lịch sử và định nghĩa RLNK
Khớp TDH là một khớp phức tạp cả về hình thái và chức năng. Khớp được
cấu tạo từ lồi cầu xương hàm dưới và hõm khớp xương thái dương. Đĩa khớp được
cấu tạo từ mô sợi đặc, nằm giữa lồi cầu và hõm khớp. Đĩa khớp chia khoang khớp

thành 2 thành phần chính: Khoang khớp trên và khoang khớp dưới. Phần giữa của đĩa
khớp mỏng hơn so với phần trước và phần sau, chức năng của đĩa khớp là phối hợp
và là lớp đệm linh hoạt cho lồi cầu và hõm khớp. Cấu trúc khớp TDH cho phép khớp
thực hiện các vận động trượt và vận động xoay. Vận động trượt xảy ra trong khoang
khớp trên của khớp TDH và vận động xoay xảy ra trong khoang khớp dưới của khớp.
Khớp TDH nằm trong một bao sợi nối với xương thái dương dọc theo hõm khớp và
bao bọc lồi cầu xương hàm dưới. Bao khớp được cấu tạo từ mô liên kết lỏng lẻo và
được tăng cường bên ngoài bởi dây chằng TDH [80].
Định nghĩa phổ biến nhất của rối loạn nội khớp của khớp TDH là rối loạn chức
năng khớp kết hợp với sai vị trí đĩa khớp và tổn thương các cấu trúc bên trong khớp
[46]. Các vấn đề của khớp TDH được ghi nhận lần đầu vào khoảng thế kỉ 30 trước
công nguyên khi người Ai Cập cổ đại mô tả kĩ thuật làm giảm di lệch khớp TDH. Sau
đó, vào thế kỉ thứ 5 sau cơng nguyên, Hippocrates cũng mô tả kĩ thuật tương tự. Năm

.


1887, Anandale lần đầu tiên mô tả về tiếng kêu khớp và khóa hàm với dời đĩa ra
trước. Trong vài thập niên gần đây, những tiến bộ về hình ảnh học như chụp cắt lớp
(tomography), chụp khớp (arthrography), chụp cắt lớp vi tính (computed
tomography) và sau đó là cộng hưởng từ (MRI) đã giúp y học hiểu rõ hơn về hình
ảnh bên trong của khớp TDH trên người sống và từ đó hiểu rõ hơn về chức năng của
khớp. Năm 1971, Farrar nhấn mạnh vai trò của đĩa khớp trong RLTDH và đưa ra
thuật ngữ “Rối loạn nội khớp” [32]. Về giải phẫu học, RLNK được mô tả là sự di lệch
của các cấu trúc nằm trong bao khớp. Triệu chứng lâm sàng gợi ý RLNK là tiếng kêu
khớp hoặc cảm giác đau khi vận động hàm dưới. Đa số bệnh nhân than phiền tiếng
kêu khớp từ vùng khớp TDH khi thực hiện động tác há/ngậm, một số trường hợp
nặng hơn, bệnh nhân có thể than phiền đột ngột khơng thể há miệng được, hoặc thỉnh
thoảng bị khóa khớp TDH ở tư thế há tối đa kèm theo đau nhiều vùng khớp TDH
[80].


Hình 1.1. Khớp thái dương hàm ở mặt cắt đứng dọc và đứng ngang cho thấy
các thành phần của khớp.
Nguồn: “Westesson (2011)” [93]

.


1.1.1.2. Dịch tễ học
Các nghiên cứu dịch tễ về RLNK cịn chưa thống nhất tỉ lệ. Ví dụ nghiên cứu
của Manfredini và cộng sự (2011) đưa ra tỉ lệ RLNK là 41,1% trong nhóm RLTDH
[53]. Một nghiên cứu khác (Murphy, 2013) thì lại đưa ra số liệu là 70% bệnh nhân
RLNK trong nhóm RLTDH [59]. Trong nhóm bệnh nhân RLNK có triệu chứng,
khoảng 25% đến 33% có sự hiện diện của dời đĩa không hồi phục; 60% tổn thương
dời đĩa khơng hồi phục là biểu hiện của thối hóa khớp, ngay cả ở nhóm người trẻ
[80]. Theo Giraudeau và cộng sự, 70% dính khớp biểu hiện bằng dời đĩa khơng hồi
phục, gây ra sự khó chịu cho bệnh nhân, đồng thời thúc đẩy nhanh tiến trình thối
hóa khớp ở những bệnh nhân này [42].
Ribeiro và cộng sự thực hiện nghiên cứu đánh giá số hiện mắc của dời đĩa ở
người có triệu chứng và khơng có triệu chứng từ 6 tuổi đến 25 tuổi. Nghiên cứu bao
gồm 56 người tự nguyện tham gia (khơng có triệu chứng) và 181 người có triệu chứng
RLNK. Nhóm người tự nguyện tham gia khơng có triệu chứng đau khớp TDH, há
miệng hạn chế, tiếng kêu khớp hoặc điều trị bệnh lý RLNK trước đó. Các tác giả thực
hiện chụp MRI cho tất cả các bệnh nhân ở hai bên khớp TDH. Kết quả cho thấy 25%
người bình thường có biểu hiện dời đĩa trên MRI, trong đó có 10 trường hợp (18%)
bị dời đĩa một bên khớp TDH và 9 trường hợp (16%) bị dời đĩa 2 bên. Ngược lại,
trong nhóm bệnh nhân có triệu chứng của RLNK, có 25 người (13,8%) có hình ảnh
khớp TDH bình thường, 51 người (28,2%) bị dời đĩa một bên và 105 người (58%) bị
dời đĩa hai bên [72].
Gil và cộng sự thực hiện nghiên cứu khảo sát 74 bệnh nhân có triệu chứng

RLNK (128 khớp) bằng MRI nhằm khảo sát tỉ lệ các loại tổn thương đĩa khớp cũng
như mức độ thay đổi xương của vùng khớp TDH. Kết quả cho thấy có 94 khớp TDH
bình thường (63,5%), 34 khớp (23%) có biểu hiện dời đĩa khơng hồi phục, 19 khớp
(12,8%) có biểu hiện dời đĩa có hồi phục và 1 khớp (0,7%) biểu hiện dời đĩa ra sau.
Sự thay đổi xương ở lồi cầu và bờ sau lồi khớp có liên quan đến vị trí đĩa khớp [39].
Trong dân số châu Á, Marpaung và cộng sự thực hiện nghiên cứu cắt ngang
đánh giá tỉ lệ hiện mắc của dời đĩa ra trước có hồi phục ở dân số trẻ tại Indonesia.

.


Nghiên cứu bao gồm 1562 học sinh và sinh viên có độ tuổi từ 7 đến 21 tuổi, các bệnh
nhân được khảo sát bằng bảng câu hỏi và thăm khám lâm sàng. Kết quả cho thấy tỉ
lệ hiện mắc của dời đĩa có hồi phục là 7% ở nhóm trẻ em từ 7 – 12 tuổi, 14,4% ở trẻ
vị thành niên (13 – 18 tuổi) và 12,3% ở nhóm người lớn trẻ (19 – 21 tuổi). Phân tích
hồi quy cho thấy trẻ càng lớn lên và thói quen cắn mơi là yếu tố nguy cơ đối với trẻ
nhỏ, thói quen cắn bút là yếu tố nguy cơ dời đĩa có hồi phục ở trẻ vị thành niên, nhóm
người lớn trẻ chưa phân tích được yếu tố nguy cơ nào có ý nghĩa thống kê [54]. Các
tác giả kết luận RLNK trong nhóm trẻ em và người lớn trẻ tăng dần theo lứa tuổi, đạt
đỉnh ở tuổi vị thành niên. Các yếu tố cơ sinh học có thể là yếu tố nguy cơ quan trọng
dẫn đến RLNK ở nhóm người này [54].
Bảng 1.1. Dịch tễ học RLNK theo các báo cáo [80]
Tác giả

Chẩn đoán

Gazit và cs

Tiếng


(1984)

khớp

Locker

và Tiếng

Slade

Dân số

Phương pháp

nghiên cứu

đánh giá

kêu 10 – 18 tuổi Khám

Tỉ lệ mắc

lâm 35,8%

N
369

sàng
kêu ≥ 18 tuổi


Bảng câu hỏi

kêu 6 – 12 tuổi

Khám

48,8%

1002

khớp

(1988)
Keeling và Tiếng
cs (1994)

khớp

Kondoh và Dời đĩa

lâm 10%

3428

sàng
Xác tươi

Tử thiết

57%


30

61,8%

194

cs (1998)
Nebbe

và Dời đĩa

Major

Vị

thành MRI

niên

(2000)

(nam)
74,7% (nữ)

Haiter-Neto Dời đĩa

Người bình MRI

và


thường

cs

(2002)

(26,9 tuổi)

.

17,5%

40


Số liệu từ những nghiên cứu trên cho thấy mức độ phổ biến của RLNK trong
dân số, nhất là dân số trẻ, người khơng có triệu chứng RLNK cũng có một tỉ lệ biểu
hiện bất thường vị trí đĩa khớp khi được tầm soát bằng MRI.
1.1.1.3. Sinh bệnh học
Trong quá trình hoạt động chức năng của khớp TDH, lực tạo ra bởi hệ thống
cơ cắn sẽ chuyển đến các cấu trúc của khớp và tạo ra năng lượng cho sự vận hành
khớp. Đĩa khớp sẽ thích nghi với sự bất tương đồng giữa bề mặt xương của lồi cầu
và hõm khớp trong quá trình khớp hoạt động và dẫn đến sự biến dạng hình học của
đĩa khớp khi có lực tác động. Ở người bình thường, sự biến dạng hình học này là tạm
thời, sẽ biến mất khi lực biến mất và khơng để lại hậu quả gì. Ở người có yếu tố nguy
cơ, tải lực lên khớp và đĩa khớp sẽ nhiều hơn so với người bình thường, và sẽ dẫn đến
hiện tượng tái cấu trúc của khớp TDH. Lúc này, hệ thống cơ sinh học sẽ phản ứng
với sự tái cấu trúc khớp để thích nghi với tình trạng tăng tải. Do đĩa khớp gần như
không thể tái cấu trúc, hiện tượng này sẽ diễn ra ở xương dưới sụn bởi các hủy cốt

bào. Nếu bề ngoài của diện khớp xương bị ảnh hưởng làm cho đĩa khớp khơng thể di
chuyển nhẹ nhàng trong q trình khớp vận động chức năng thì đĩa khớp sẽ dời đến
1 vị trí khác để lồi cầu có thể di chuyển được. Sự tái cấu trúc này có thể khơng thấy
được trên phim toàn cảnh và phim CT, nhưng được khảo sát thấy trên phẫu tích xác
tươi [25]. Tái cấu trúc khớp TDH cùng với thích nghi với thay đổi chức năng vận
động thường xảy ra nhiều nhất ở giai đoạn kết thúc tăng trưởng ở tuổi vị thành niên,
đây là thời điểm khớp TDH có những thay đổi đáng kể về hình thái [80].
Đĩa khớp có thể dời ra trước, sang bên, vào trong và có thể dời ra sau. Dời đĩa
ra vị trí trước trong và trước ngồi là dạng thường gặp nhất. Dời đĩa có hồi phục xảy
ra khi đĩa khớp từ vị trí dời đĩa quay trở lại vị trí bình thường phía trên lồi cầu trong
q trình bệnh nhân há miệng. Khi bệnh nhân thực hiện động tác há, lồi cầu đẩy đĩa
khớp về phía trước cho đến khi áp lực đủ để lồi cầu vượt qua băng sau đĩa khớp và
trở về vị trí trung gian trên đĩa khớp, đây là lúc tiếng kêu khớp đầu tiên xảy ra. Khi
bệnh nhân thực hiện động tác ngậm, áp lực sẽ giảm dần đến lúc lồi cầu “nhảy” trở lại

.


vị trí ban đầu phía sau đĩa khớp, đây là lúc tiếng kêu khớp thứ hai xảy ra, hiện tượng
là gọi tiếng kêu khớp hỗ tương.

Lục cục

Lục cục

Hình 1.2. Cơ chế của dời đĩa có hồi phục
“Nguồn: Slater (2019)”[80]
Mức độ đàn hồi của mô quanh khớp, sự biến dạng của đĩa khớp và mức độ
căng giãn quá mức là những yếu tố quyết định sự hồi phục của đĩa khớp. Vì vậy,
khơng phải trường hợp dời đĩa nào cũng có thể hồi phục, một số trường hợp dời đĩa

chỉ hồi phục một phần, một số trường hợp khác dời đĩa mạn tính khơng hồi phục hồn
tồn. Khi đĩa khớp bị dời ra trước không hồi phục trong giai đoạn đầu, vận động của
lồi cầu sẽ dựa vào mô sau đĩa (đóng vai trị như một đĩa giả), đĩa khớp sẽ bị lồi cầu
nén lại, và vận động há vẫn chưa bị ảnh hưởng. Chính vì vậy, trong giai đoạn đầu,
các vận động chức năng của khớp không bị ảnh hưởng nhiều. Khi đĩa khớp bị dời
mạn tính khơng hồi phục, băng trước sẽ bị thoái triển và bị gấp lại về phía phần trung
gian của đĩa khớp, trong khi đó, băng sau sẽ bị dẹt và kéo dài ở khoang khớp trên và
to hơn ở khoang dưới của khớp TDH. Mơ sau đĩa thích nghi với hiện tượng dời đĩa

.


này như sau: Tăng sự hiện diện của mô liên kết đặc, giảm sinh mạch máu, giảm chi
phối thần kinh. Sự thích nghi này cho thấy với sự sai vị đĩa khớp mạn tính, điều này
chứng minh vai trị như 1 đĩa khớp giả của mô sau đĩa. Trong giai đoạn sau, đĩa khớp
thối hóa khơng cịn bị nén lại dễ dàng, vì vậy, động tác há của bệnh nhân sẽ bị hạn
chế. Bên cạnh đó, sự thối hóa dẫn đến mất sụn khớp, làm cho vận động của khớp
không còn được trơn tru nữa, lúc này tiếng kêu lạo xạo có thể xuất hiện khi khớp thực
hiện các vận động chức năng và có thể tiến triển đến thối hóa khớp TDH, tuy vậy,
diễn tiến này khơng xảy ra ở tất cả các trường hợp [80].

Hình 1.3. Cơ chế của dời đĩa không hồi phục
“Nguồn: Slater (2019)”[80]
1.1.2. Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng
1.1.2.1. Khám lâm sàng khớp TDH
Khám khớp thái dương hàm có vai trị rất quan trọng trong việc chẩn đốn
RLNK. Mục đích của khám là để đánh giá tình trạng của khớp TDH ở tư thế tĩnh và

.



khi vận động chức năng. Để khám khớp thái dương hàm, cần thực hiện đủ các thao
tác quan sát, sờ vùng khớp, nghe tiếng kêu khớp và thực hiện vận động hàm dưới.
* Sờ vùng khớp TDH
Phía ngồi của khớp TDH được thăm khám bằng cách sờ nhẹ vùng phía trước
gờ bình tai và ống tai ngồi khi cho bệnh nhân thực hiện động tác há đóng.

Hình 1.4. Sờ khớp thái dương hàm
“Nguồn: Okeson (2012)” [60]
* Nghe tiếng kêu khớp
Trong trường hợp bình thường, khớp thái dương hàm vận động trơn tru và
khơng có tiếng kêu. Khi có RLNK, vận động khớp sẽ bị ảnh hưởng và gây ra tiếng
kêu khớp. Tiếng kêu khớp được phân thành hai loại: Tiếng lục cục và tiếng lạo xạo.
Có thể sử dụng ống nghe để đánh giá tiếng kêu khớp để bổ trợ cho động tác
sờ. Khi nghe tiếng kêu khớp, cần đánh giá thời điểm xuất hiện của tiếng kêu khớp ở
giai đoạn sớm, giữa và muộn ở thì há và thì ngậm, tiếng lục cục, tiếng lạo xạo cũng
như mối tương quan của tiếng kêu khớp với vận động của hàm.
* Khám vận động hàm dưới
Cần đo khả năng vận động tối đa của hàm dưới theo ba chiều: Chiều đứng (vận
động há ngậm), chiều ngang (vận động đưa hàm sang bên) và chiều trước sau (vận
động đưa hàm ra trước).
+ Vận động há ngậm: Độ há tối đa được tính từ khoảng cách rìa cắn giữa răng
cửa giữa trên và răng cửa giữa dưới cộng thêm độ cắn phủ. Mức độ há tối đa bình
thường là 40 – 50 mm. Há miệng là hạn chế khi biên độ há nhỏ hơn 40 mm [3].

.


Hình 1.5. Đo biên độ vận động hàm bằng thước milimet
“Nguồn: Okeson (2012)” [60]

+ Vận động đưa hàm sang bên:
Biên độ vận động sang bên trung bình từ 8 đến 12 mm. Khi vận động sang bên
≤ 5 mm, có thể nói vận động sang bên bị giới hạn do nguyên nhân nội khớp. Tuy vậy,
cũng cần xem xét những nguyên nhân ngoài khớp làm giới hạn vận động đưa hàm
sang bên (sẹo mổ, chấn thương cũ…) [3].
+ Vận động đưa hàm ra trước:
Từ tư thế lồng múi tối đa, yêu cầu bệnh nhân há vừa đủ để không tiếp xúc răng
và đưa ra trước hết mức. Vận động này bình thường sẽ thẳng ra trước, nhẹ nhàng,
khơng đau. Biên độ vận động hàm ra trước trung bình là 8 – 12 mm [3].
1.1.2.2. Dấu hiệu lâm sàng của RLNK
Dấu hiệu lâm sàng của RLNK phụ thuộc vào mức độ di động của đĩa khớp bị
dời, sự linh hoạt của khớp và mức độ dời đĩa [80].
Dời đĩa có hồi phục thường đặc trưng bằng tiếng kêu khớp hỗ tương, là tiếng
kêu khớp hoặc cảm giác lụp cụp khi thực hiện động tác há miệng hoặc ngậm miệng.
Trong tư thế miệng ngậm, đĩa khớp nằm ở phía trước lồi cầu. Trong quá trình thực
hiện vận động há, lồi cầu sẽ đẩy đĩa khớp về phía trước cho đến khi đủ áp lực thì sẽ
“nhảy” qua khỏi băng sau để nằm ở vùng trung gian của đĩa khớp. Động tác này của
lồi cầu sẽ gây ra tiếng kêu khớp đầu tiên. Trước khi đĩa khớp trở về vị trí “bình
thường” so với lồi cầu, có thể quan sát thấy hàm dưới bị lệch về bên bị bệnh do sự
lệch đĩa khớp làm ảnh hưởng vận động của khớp TDH cùng bên. Khi thực hiện vận

.


động ngậm, đĩa khớp sẽ trượt về phía trước, gây ra tiếng kêu khớp thứ hai. Hiện tượng
tiếng kêu khớp hỗ tương này thường không đau và không gây ra triệu chứng gì khác
[80].
Dời đĩa có hồi phục kèm khóa gián đoạn được đặc trưng bởi hiện tượng không
thể vận động há tối đa ở những thời điểm không liên tục. Trong bệnh lý này, lồi cầu
có lúc tạm thời không thể vượt qua được băng sau của đĩa khớp, dẫn đến há miệng

hạn chế. Trên lâm sàng, biểu hiện bằng há miệng hạn chế gián đoạn, và nếu chỉ có
một khớp bị bệnh thì hàm dưới sẽ lệch về bên khớp bệnh trong vận động há và vận
động ra trước. Tình trạng này cịn được gọi là khóa hàm cấp tính. Trong giai đoạn
này, khơng thể nghe được tiếng kêu khớp. Bệnh nhân có thể tự tháo khóa hàm và hàm
dưới có thể trở về tình trạng dời đĩa có hồi phục như trước. Một số trường hợp cần có
hướng dẫn của bác sĩ để mở khóa hàm [80].
Dời đĩa khơng hồi phục cũng đặc trưng bởi khóa hàm đột ngột như dời đĩa có
hồi phục kèm khóa gián đoạn được mô tả ở trên, tuy nhiên, trong trường hợp này đĩa
khớp ln ln ở phía trước. Đĩa khớp sai vị trí làm ảnh hưởng đến khả năng há miệng
hoàn toàn của bệnh nhân và dẫn đến há miệng hạn chế. Nếu một bên khớp bị ảnh
hưởng, hàm sẽ bị lệch về bên khớp bệnh khi thực hiện vận động há và vận động ra
trước. Vận động hàm về phía đối bên cũng hạn chế do đĩa khớp hạn chế di chuyển
của lồi cầu. Đây thường là lúc bệnh nhân đi khám bệnh, vừa do há miệng hạn chế vừa
do đau ở vùng khớp TDH bị bệnh.
Dời đĩa ra sau không hồi phục đặc trưng bởi cảm giác đau và không thể cắn
chặt răng ở tư thế lồng múi tối đa, đĩa khớp dời ra sau làm cho lồi cầu nằm ở phía
trước và phía dưới, gây ra cắn hở ở bên đối diện. Dời đĩa ra sau có hồi phục đặc trưng
bằng tiếng kêu khớp khi thực hiện vận động ngậm [80].
1.1.3. Phân loại rối loạn nội khớp theo tiêu chuẩn DC/TMD
RDC/TMD lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1992 là một bước đi đầu tiên rất
tốt để chuẩn hóa các phân loại của rối loạn thái dương hàm nói chung và rối loạn nội
khớp nói riêng [30]. Hệ thống đã được kiểm nghiệm rất chặt chẽ và kết quả của nhiều
nghiên cứu đã ủng hộ việc sử dụng thống nhất hệ thống này để phân loại cho rối loạn

.