BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------------

HỒNG MẠNH CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
DÙNG MÁY CÓ ĐỊNH VỊ CHÓP

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------------

HỒNG MẠNH CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
DÙNG MÁY CÓ ĐỊNH VỊ CHÓP
CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT

Mã số: 8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHẠM VĂN KHOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
trong luận văn là hồn tồn trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kì
cơng trình nào khác.
Tác giả

HỒNG MẠNH CƯỜNG

.


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ...................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ..................................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..............................................................................................v
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. Xác định chiều dài làm việc trong điều trị nội nha ..............................................4
1.1.1. Giải phẫu vùng chóp chân răng ...................................................................4
1.1.2. Vai trị của xác định chiều dài làm việc trong nội nha.................................5
1.1.3. Xác định chiều dài làm việc tối ưu ...............................................................6
1.2. Xác định chiều dài làm việc bằng máy định vị chóp và việc sử dụng máy nội nha
có định vị chóp ............................................................................................................8
1.2.1. Hệ thống máy định vị chóp ...........................................................................8
1.2.2. Máy nội nha tích hợp định vị chóp .............................................................12
1.2.3. Các nghiên cứu về tính an tồn của máy nội nha có định vị chóp .............12
1.3. Cơ chế, nguyên nhân và đánh giá đau sau nội nha ............................................15
1.3.1. Các yếu tố liên quan đến vi khuẩn. .............................................................15
1.3.2. Các yếu tố liên quan đến cơ học .................................................................16
1.3.3. Các yếu tố liên quan đến hóa học ...............................................................16
1.3.4. Đau và đánh giá đau trong nghiên cứu ......................................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................20
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................20
2.2.1. Mẫu nghiên cứu ..........................................................................................20
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................................21
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ: ....................................................................................21
2.3. Phương tiện nghiên cứu .....................................................................................21

.


2.3.1. Vật liệu ........................................................................................................21
2.3.2. Dụng cụ .......................................................................................................22
2.4. Quy trình nghiên cứu .........................................................................................23
2.4.1. Quy trình điều trị trước nghiên cứu............................................................23

2.4.2. Chẩn đốn bệnh lý tủy và vùng quanh chóp ...............................................23
2.4.3. Qui trình phân bố ngẫu nhiên .....................................................................25
2.4.4. Qui trình thực hiện nội nha.........................................................................25
2.4.5. Ghi nhận dữ liệu .........................................................................................29
2.5. Các dữ liệu nghiên cứu cần thu thập ..................................................................29
2.5.1. Biến số độc lập ............................................................................................29
2.5.2. Biến số phụ thuộc........................................................................................30
2.6. Xử lý số liệu .......................................................................................................31
2.7. Khắc phục gây nhiễu ..........................................................................................31
2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ..........................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ...........................................................................................33
3.1. Đặc điểm về tuổi nhóm máy có định vị chóp và nhóm máy thơng thường .......34
3.2. Đặc điểm về giới nhóm máy có định vị chóp và nhóm máy thơng thường .......35
3.3. Đặc điểm về loại răng nhóm máy có định vị chóp và máy thơng thường. ........35
3.4. Đặc điểm về tình trạng răng trước điều trị nhóm máy có định vị chóp và nhóm
máy thơng thường .....................................................................................................36
3.5. Đánh giá mức độ đau trước điều trị của nhóm máy có định vị chóp và nhóm máy
thơng thường .............................................................................................................38
3.5.1. Mức độ đau trước điều trị trong mẫu nghiên cứu ......................................38
3.5.2. Mức độ đau trước điều trị ghi nhận theo tình trạng chẩn đốn .................39
3.5.3. Mức độ đau trước điều trị ghi nhận theo loại răng ....................................40
3.6. Đánh giá mức độ đau nhóm máy có định vị chóp và nhóm máy thơng thường
trong vịng 24 giờ ......................................................................................................40
3.6.1. Mức độ đau của hai nhóm trong mẫu nghiên cứu. .....................................40
3.6.2. Mức độ đau ghi nhận theo tình trạng chẩn đốn .......................................41
3.6.3. Mức độ đau của hai nhóm ghi nhận theo loại răng ...................................42
3.7. Đánh giá mức độ đau của nhóm máy có định vị chóp và nhóm máy thông thường
sau 24 giờ ..................................................................................................................43

.



3.7.1. Mức độ đau nhóm máy thơng thường và nhóm máy có định vị chóp trong
mẫu nghiên cứu .....................................................................................................43
3.7.2. Mức độ đau sau 24 giờ của hai nhóm theo tình trạng chẩn đốn ..............44
3.7.3. Mức độ đau của hai nhóm sau 24 giờ theo loại răng .................................45
3.8. Đánh giá mức độ đau khi gõ dọc của nhóm máy có định vị chóp và nhóm máy
thơng thường .............................................................................................................46
3.8.1. Mức độ đau khi gõ dọc trong mẫu nghiên cứu ...........................................46
3.8.2. Mức độ đau khi gõ dọc ghi nhận theo tình trạng răng. ..............................47
3.8.3. Mức độ đau khi gõ dọc tính theo loại răng ................................................47
3.9. Sự thay đổi về mức độ đau qua thời gian giữa nhóm sử dụng máy có định vị chóp
và nhóm sử dụng máy thơng thường .........................................................................48
3.9.1. Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận trong mẫu nghiên cứu ...........................48
3.9.2. Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận theo tình trạng răng ..............................50
3.9.3. Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận theo loại răng .......................................52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................55
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.................................56
4.1.1. Về tuổi. ........................................................................................................56
4.1.2. Về giới. ........................................................................................................56
4.1.3. Về phân bố răng trên cung hàm (loại răng). ..............................................57
4.1.4. Về tình trạng chẩn đoán của răng trước điều trị........................................57
4.2. Phương pháp và vật liệu nghiên cứu ..................................................................58
4.2.1. Phương pháp điều trị nội nha một lần hẹn .................................................58
4.2.2. Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu. .................................................................60
4.3. Đánh giá mức độ đau nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp ..........65
4.3.1. Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận trong mẫu nghiên cứu ...........................66
4.3.2. Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận theo tình trạng răng ..............................69
4.3.3. Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận theo loại răng .......................................74
4.3.4. Sự thay đổi mức độ đau khi gõ dọc. ............................................................78

KẾT LUẬN ...............................................................................................................82
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

AC

Apical constriction

AF

Apical foramen

CDJ

Cementum dentinal junction

MCĐV

Máy có định vị


MTT

Máy thơng thường

NRS

Numerical Rating Scale

RA

Root apex

VAS

Visual Analogue Scale

.


ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

Anatomic apex

Chóp chân răng giải phẫu


Apical constriction (AC)

Chỗ thắt chóp

Apical foramen (AF)

Lỗ chóp chân răng

Apical patency

Thơng suốt chóp

Cemento – dentinal junction (CDJ)

Đường nối ngà – xê măng

Numerical Rating Scale (NRS)

Thang điểm đánh số

Radiographic apex

Chóp chân răng trên phim

Ratio scale

Thang tỉ lệ

Root apex (RA)


Chóp chân răng

Visual Analogue Scale

Thang điểm đánh giá bằng mắt

Working length

Chiều dài làm việc

.


iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các nghiên cứu về sử dụng máy nội nha tích hợp định vị chóp...............14
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu và định nghĩa ............................................................30
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp .......34
Bảng 3.2: Phân bố loại răng nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp .......36
Bảng 3.3: mức độ đau trước điều trị nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp
trong mẫu nghiên cứu ................................................................................................38
Bảng 3.4: Mức độ đau trước điều trị của nhóm máy thơng thường và máy có định vị
chóp theo tình trạng chẩn đoán ban đầu ....................................................................39
Bảng 3.5: Mức độ đau trước điều trị của nhóm máy thơng thường và máy có định vị
chóp theo loại răng ....................................................................................................40
Bảng 3.6: Mức độ đau của nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp trong
vịng 24 giờ................................................................................................................41
Bảng 3.7: Mức độ đau của nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp theo tình

trạng chẩn đốn trong vịng 24 giờ ...........................................................................42
Bảng 3.8: Mức độ đau của nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp theo loại
răng trong vịng 24 giờ ..............................................................................................43
Bảng 3.9: Mức độ đau của nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp trong
mẫu nghiên cứu sau 24 giờ .......................................................................................44
Bảng 3.10: Mức độ đau của nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp sau 24
giờ theo tình trạng chẩn đốn ban đầu ......................................................................45
Bảng 3.11: Mức độ đau của nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp sau 24
giờ theo loại răng.......................................................................................................45

.


iv

Bảng 3.12: Mức độ đau khi gõ dọc nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp
trong mẫu nghiên cứu ................................................................................................46
Bảng 3.13: Mức độ đau khi gõ dọc nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp
theo tình trạng răng. ..................................................................................................47
Bảng 3.14: Mức độ đau khi gõ dọc nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp
theo loại răng. ............................................................................................................48
Bảng 3.15: Sự thay đổi mức độ đau của hai nhóm trong mẫu nghiên cứu. ..............49
Bảng 3.16: Sự thay đổi mức độ đau trong trường hợp răng còn sống ......................50
Bảng 3.17: Sự thay đổi mức độ đau trong trường hợp răng chết tủy........................51
Bảng 3.18: Sự thay đổi mức độ đau trong trường hợp răng cối lớn hàm trên ..........52
Bảng 3.19: Sự thay đổi mức độ đau trong trường hợp răng cối lớn hàm dưới. ........53

.



v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới nhóm máy thơng thường và máy có định vị chóp ...35
Biểu đồ 3.2: Tình trạng răng trước điều trị nhóm máy thơng thường và máy có định
vị chóp .......................................................................................................................37
Biểu đồ 4.1: Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận trong mẫu nghiên cứu.....................66
Biểu đồ 4.2: Sự thay đổi mức độ đau giữa các khoảng thời gian ghi nhận trong mẫu
nghiên cứu .................................................................................................................67
Biểu đồ 4.3: Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận trong trường hợp răng sống ............69
Biểu đồ 4.4: Sự thay đổi mức độ đau giữa các khoảng thời gian ghi nhận trong trường
hợp răng sống ............................................................................................................70
Biểu đồ 4.5: Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận trong trường hợp răng chết tủy.......72
Biểu đồ 4.6: Sự thay đổi mức độ đau giữa các khoảng thời gian trong trường hợp răng
chết tủy ......................................................................................................................72
Biểu đồ 4.7: Sự thay đổi mức độ đau trong trường hợp răng cối lớn hàm trên ........75
Biểu đồ 4.8: Sự thay đổi mức độ đau giữa các khoảng thời gian trong trường hợp răng
cối lớn hàm trên.........................................................................................................76
Biểu đồ 4.9: Sự thay đổi mức độ đau trong trường hợp răng cối lớn hàm dưới .......77
Biểu đồ 4.10: Sự thay đổi mức độ đau giữa các khoảng thời gian trong trường hợp
răng cối lớn hàm dưới ...............................................................................................77
Biểu đồ 4.11: Mức độ đau khi gõ dọc ghi nhận trong nghiên cứu............................79
Biểu đồ 4.12: Mức độ đau khi gõ dọc ghi nhận theo tình trạng răng .......................80
Biểu đồ 4.13: Mức độ đau khi gõ dọc ghi nhận theo loại răng .................................80

.


vi


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Chỗ thắt chóp. .............................................................................................4
Hình 1.2: Giải phẫu vùng chóp: (A) chóp chân răng, (B) chỗ thắt chóp, (C) ống tủy
chân răng, (D) xê măng, (E) ngà, (F) lỗ chóp chân răng.. ..........................................5
Hình 4.1: Thang đánh giá đau VAS biến đổi theo Heft và Parker............................19
Hình 2.1: Phim chụp chẩn đốn ................................................................................25
Hình 2.2: Răng được đặt đê, mở tủy. ........................................................................26
Hình 2.3: Sửa soạn ống tủy bằng trâm quay máy. ....................................................27
Hình 2.4: Trám bít ống tủy và chụp phim kiểm tra...................................................28
Hình 2.5: Trám tái tạo thân răng bằng composite (A) và chụp phim kiểm tra (B). ..29

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong điều trị nha khoa nói chung và nội nha nói riêng, cảm giác đau là trải nghiệm
ảnh hưởng mạnh đến tâm lý ngại điều trị của phần lớn các bệnh nhân. Vì vậy, thuốc
giảm đau và các biện pháp gây tê đã ra đời nhằm loại bỏ, giảm bớt mức độ đau trong
và sau điều trị. Tuy nhiên, việc dùng thuốc không phải lúc nào cũng áp dụng được
nhất là bệnh nhân có bệnh tồn thân, phải hết sức lưu ý khi chỉ định. Mặt khác, dùng
thuốc giảm đau cũng chỉ giải quyết tạm thời, không giải quyết được nguyên nhân gây
đau do điều trị.
Điều trị nội nha được biết là một trong những lĩnh vực gây đau nhiều nhất trong
nha khoa do nhiều nguyên nhân gây ra. Các nguyên nhân này, ít hay nhiều xoay quanh
vấn đề xác định chiều dài làm việc trong khi điều trị.Chiều dài làm việc được định
nghĩa là khoảng cách từ điểm tham chiếu ở thân răng đến điểm tận cùng vùng chóp
mà việc sửa soạn và trám bít kết thúc khi điều trị nội nha [27]. Theo lý tưởng, vị trí

cuối này tương ứng chỗ thắt chóp quan sát trên mơ học. Chiều dài làm việc thích hợp
cho phép làm sạch tồn bộ ống tủy và duy trì việc sửa soạn và trám bít các thành ống
tủy mà khơng gây hại cho mơ quanh chóp.
Sai chiều dài làm việc trong q trình sửa soạn ống tủy có thể dẫn đến sửa soạn
không đầy đủ hệ thống ống tủy hoặc dụng cụ vượt quá chiều dài làm việc được xác
định trước do sự làm thẳng ống tủy trong quá trình sửa soạn [97]. Việc sửa soạn đẩy
mảnh vụn đi quá chóp trong điều trị nội nha là điều phổ biến, không có hệ thống dụng
cụ hay kĩ thuật nào khắc phục được hoàn toàn [94]. Các yếu tố cơ học như sửa soạn
quá mức hoặc đẩy chất trám bít đi quá chóp là nguyên nhân gây đau sau điều trị nội
nha [6].
Kiểm sốt chiều dài làm việc trong q trình sửa soạn ống tủy là điều cần thiết để
tránh mất chiều dài làm việc dẫn đến sửa soạn thiếu và giảm thiểu tối đa đẩy mảnh
vụn vào vùng chóp. Việc đo chiều dài thơng qua máy định vị chóp khơng chỉ nên
được thực hiện trong các giai đoạn đầu của quá trình điều trị, ngay sau khi mở tủy,

.


2

hoặc sửa soạn phần cổ, mà còn ở giai đoạn sửa soạn của trâm cuối cùng [97]. Theo
truyền thống, việc đảm bảo chiều dài làm việc được xác định qua điểm tham chiếu
trên mô răng và nút chặn gắn trên trâm. Tuy nhiên một số trường hợp răng bị vỡ lớn,
thân răng nghiêng lệch nhiều thì việc xác định sẽ khó khăn và kém chính xác.
Hiện nay đã xuất hiện một số dòng máy nội nha cho phép vừa sửa soạn ống tủy
vừa kiểm soát chiều dài làm việc nhờ tích hợp máy định vị chóp. Một đặc tính thú vị
của hệ thống máy này là khi dụng cụ đạt đến chiều dài làm việc báo trên máy định vị,
động cơ sẽ tự động ngừng hoặc quay đảo chiều. Chức năng tự động ngừng của các
máy nội nha có định vị chóp đã được chứng minh có nhiều giá trị và nâng cao tính an
tồn khi sửa soạn bằng trâm quay [22]. Điều này giúp bảo tồn cấu trúc chỗ thắt chóp

sinh lý, hạn chế đầy mảnh vụn quá chóp. Tuy nhiên, độ chính xác của máy định vị và
khả năng hoạt động thiết bị nội nha có định vị chóp này hiện chỉ được chứng minh
nhiều trên các nghiên cứu phịng thí nghiệm mà khơng có nhiều dữ liệu trên điều kiện
thực hành lâm sàng. Để làm sáng tỏ vấn đề sử dụng máy nội nha có định vị chóp có
thể là cách để giảm đau sau nội nha so với sử dụng máy nội nha thông thường hay
không, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá đau sau điều trị nội nha dùng máy có định vị chóp so với máy thông
thường trong nội nha một lần hẹn.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đặc điểm lâm sàng về tuổi, giới, nhóm răng hàm trên-hàm dưới và tình trạng
răng trong nghiên cứu.
2. Đánh giá đau sau điều trị dùng máy nội nha có định vị chóp so với máy nội
nha thơng thường trong vòng 24 giờ.
3. Đánh giá đau sau điều trị dùng máy nội nha có định vị chóp so với máy nội
nha thông thường sau 48 giờ, 72 giờ và 7 ngày.

.


3

Câu hỏi nghiên cứu:
Mức độ đau sau điều trị máy nội nha có tích hợp định vị chóp có ít hơn hay
không so với máy nội nha thông thường?
Giả thiết nghiên cứu:
1. Mức độ đau sau điều trị dùng máy nội nha có định vị chóp thấp hơn so với
máy nội nha thơng thường trong vịng 24 giờ.
2. Mức độ đau sau điều trị dùng máy nội nha có định vị chóp thấp hơn so với
máy nội nha thơng thường sau 48 giờ, 72 giờ và 7 ngày.


.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Xác định chiều dài làm việc trong điều trị nội nha
1.1.1. Giải phẫu vùng chóp chân răng
Giải phẫu phần tận cùng của chóp chân răng được phân thành bốn loại dựa theo
đặc điểm riêng [2], [27]:
Chóp răng giải phẫu: Phần chóp hay tận cùng của chân răng được xác định về hình
thái [2], [27].
Chóp răng trên phim: Phần chóp hay tận cùng của chân răng được xác định trên
phim [2], [27].
Lỗ chóp chân răng: phần mở ra chủ yếu của ống tủy có thể ở cách xa chóp răng
trên phim hay chóp răng giải phẫu [2], [27].
Chỗ thắt chóp (đường kính nhỏ của chóp): là phần chóp của ống tủy chân răng có
đường kính hẹp nhất. Nó thường ngắn hơn 0,5 đến 1mm so với lỗ chóp chân răng [2],
[27].
Tiếp nối ngà – xê măng (CDJ): đường tiếp hợp giữa ngà và xê măng chân răng
đồng thời là ranh giới giữa mô tủy và mơ nha chu. Vị trí này cách 0,5 đến 3mm so
với chóp răng giải phẫu [2], [27].

Hình 1.1: Chỗ thắt chóp. “Nguồn: Garg, 2014” [34].

.


5


Hình 1.2: Giải phẫu vùng chóp: (A) chóp chân răng, (B) chỗ thắt chóp, (C)

ống tủy chân răng, (D) xê măng, (E) ngà, (F) lỗ chóp chân răng. “Nguồn:
Garg, 2014” [34].
1.1.2. Vai trò của xác định chiều dài làm việc trong nội nha
Mục đích chính của việc sửa soạn cơ sinh học là làm sạch hệ thống ống tủy và khử
trùng để loại bỏ các vi sinh vật sẽ gây nhiễm trùng dai dẳng [80]. Việc làm sạch không
đủ, đẩy chất dơ quá chóp, nước bơm rửa… có thể gây ra các đợt đau cấp tính nghiêm
trọng [88]. Làm sạch vùng chóp ống tủy trong q trình sửa soạn cơ hóa học là một
bước quan trọng và thiết yếu. Vi sinh vật trong hệ thống ống tủy cùng với các yếu tố
độc lực là nguyên nhân bệnh sinh của viêm quanh chóp có hay khơng có triệu chứng
[80]. Vì giải phẫu hệ thống ống tủy phức tạp vùng chóp (ống tủy phụ, vùng Den-ta
chóp) và mật độ vi khuẩn cao nên vùng chóp chân răng được coi là vùng nguy hiểm.
Vùng này gây khó cho bác sĩ điều trị trong việc loại bỏ vi khuẩn gây bệnh [88].
1.1.2.1. Hậu quả sửa soạn quá chóp
Sửa soạn quá chóp được hiểu là sử dụng cụ nội nha vượt quá ranh giới hệ thống
ống tủy chân răng vào vùng mô nha chu quanh chóp. Về mặt lí tưởng, dụng cụ nội
nha nên làm sạch chỉ trong hệ thống ống tủy để hạn chế tối đa những cảm giác khó

.


6

chịu sau nội nha. Sửa soạn hệ thống ống tủy quá chiều dài làm việc gây phá hủy chỗ
thắt chóp. Mảnh vụn nhiễm khuẩn hay chất trám bít có thể bị đẩy q chóp vào mơ
nha chu gây nên tình trạng kích thích, xuất tiết, chảy máu vào trong lịng ống tủy. Vì
vậy, vi khuẩn cịn sót trong ống tủy có điều kiện tốt để tăng sinh [90]. Mặt khác, trong
các trường hợp răng bị nhiễm trùng, phản ứng viêm quanh chóp có thể tăng nhiều

hơn. Mảnh vụn ngà răng hay xê măng nhiễm trùng đã được chứng minh gây ra các
phản ứng viêm đa dạng trong mô nha chu quanh chóp [88].
Sửa soạn q chóp cịn dễ dẫn đến trám bít ống tủy q chóp do phá hủy chỗ thắt
chóp. Điều này gây nên kích thích mơ quanh chóp bởi tác nhân cơ học và hóa học và
gây đau sau nội nha. Ngồi ra, trám bít q chóp cịn dẫn đến khả năng đáp ứng của
cơ thể với vật lạ.
1.1.2.2. Hậu quả sửa soạn không đủ chiều dài làm việc
Sửa soạn hệ thống ống tủy ngắn hơn chiều dài làm việc sẽ để sót tủy và những
vùng nhiễm trùng khơng được làm sạch ở vùng phần ba chóp ống tủy. Tủy cịn sót có
thể gây đau kéo dài. Ngồi ra, những kẽ cịn sót trong ống tủy có thể khiến không
lành thương. Điều này sẽ làm giảm tỉ lệ thành công và tiên lượng của điều trị [88].
Sửa soạn khơng đủ chiều dài làm việc cịn gây mất chiều dài làm việc do tích tụ mảnh
vụn ở chóp, gây tạo khấc trong quá trình sửa soạn ống tủy hay thậm chí sai đường,
làm thủng ống tủy.
1.1.3. Xác định chiều dài làm việc tối ưu
Có một nhất trí chung rằng việc sửa soạn và trám bít nên chỉ nằm trong hệ thống
ống tủy [81], [100]. Một số điểm tham chiếu đã được đề xuất để xác định chiều dài
làm việc hay là phần xa nhất mà dụng cụ nội nha có thể sửa soạn đến tính từ một điểm
mốc trên thân răng. Chúng bao gồm đường nối ngà – xê măng (CDJ), lỗ chóp chân
răng (AF), chỗ thắt chóp (AC) và chóp chân răng giải phẫu trên phim X quang.
Siqueira và cộng sự năm 2004 cho rằng tình trạng trước nội nha của tủy cũng nên
được xem xét trong quá trình xác định chiều dài làm việc [91].

.


7

1.1.3.1. Đường nối ngà xê măng (CDJ)
CDJ là điểm kết thúc lý tưởng cho điều trị nội nha. Trám bít hệ thống ống tủy tại

điểm này về mặt lý thuyết, ngăn chặn sự thốt vi khuẩn vào các mơ quanh chóp và
ngăn chặn sự xâm nhập của dịch mơ vào ống tủy. Tuy nhiên, CDJ là một điểm mô
học không thể định vị được trên lâm sàng và sự xuất hiện của nó thay đổi tùy theo
răng. Hơn nữa, Saad và Al-Yahya đã chứng minh rằng CDJ của một số răng còn nằm
bên trong ống tủy chân răng [78]. Những phát hiện này cho thấy việc áp dụng CDJ
như là một điểm tham chiếu cho chiều dài làm việc là khơng khả thi.
1.1.3.2. Lỗ chóp chân răng (AF)
Làm sạch và trám bít ống tủy đến AF đã được đề xuất [15]. AF là một mốc ở chóp
đáng tin cậy. Việc sửa soạn làm sạch và tạo dạng đến AF đảm bảo rằng tồn bộ quy
trình nội nha được thực hiện bên trong ống tủy bất kể vị trí hay sự tồn tại của chỗ thắt
chóp (AC) [100]. Tuy nhiên, vị trí chính xác của AF chỉ có thể xác định về mặt mơ
học. Chụp X quang quanh chóp thường khơng xác định được vị trí của các AF nếu bị
lệch về phía trong hay phía ngồi. Vị trí của AF cịn ảnh hưởng đến độ chính xác của
máy định vị chóp [25]. Sự tiêu chân răng do viêm liên quan đến nhiễm trùng có thể
làm mất AF. Do đó, AF không phải là điểm tham chiếu đáng tin cậy để xác định độ
dài làm việc [100].
1.1.3.3. Chỗ thắt chóp (AC)
Chỗ thắt chóp (AC): phần hẹp nhất của ống tủy trước khi mở ra tại lỗ chóp chân
răng [21]. Chấm dứt điều trị nội nha tại điểm này sẽ dẫn đến ít tổn thương mô nhất.
Các hướng dẫn chất lượng của Hiệp hội Nội nha Châu Âu (2006) khuyến nghị rằng
việc xác định chiều dài làm việc phải càng gần với AC càng tốt [81]. Ngồi ra, hình
dạng ống tủy cho đến AC thay đổi nhiều sẽ khó cho việc làm sạch và trám bít đầy đủ
[21], [55]. Phản ứng mơ học thuận lợi nhất ở vùng quanh chóp cũng được nhìn thấy
khi dụng cụ sửa soạn và trám bít kết thúc ở vị trí AC.
Tuy nhiên, phương pháp xác định AC khơng được rõ ràng và do đó nhiều răng đã
được sửa soạn ngắn hơn 1 mm so với chóp chân răng trên phim chụp X quang. Kuttler

.



8

[55] khuyến nghị rằng tất cả các quy trình nội nha nên chấm dứt ngắn hơn 0,5 mm so
với AF, vì điểm này được coi là gần nhất với AC. Để duy trì sửa soạn gần với AC,
chiều dài làm việc phù hợp được khuyến nghị nên ngắn hơn 0,5 đến 1,5 mm so với
chiều dài đo đến chóp chân răng trên phim X quang [62].
Việc chấp nhận AC là một mốc sửa soạn có một số hạn chế vì việc giới hạn dụng
cụ đến vị trí này có nguy cơ khiến cho để lại mô bệnh ở chỗ thắt chóp. Hơn nữa, AC
khơng thể được xác định về mặt mơ học ở nhiều răng [60]. Các q trình viêm kết
hợp với tủy hoại tử có thể dẫn đến sự tiêu chóp và làm mất AC.

1.2. Xác định chiều dài làm việc bằng máy định vị chóp và việc sử dụng
máy nội nha có định vị chóp
Trong thực hành lâm sàng, việc xác định chiều dài làm việc vẫn còn gặp nhiều trở
ngại và thách thức. Chỉ sử dụng cảm giác xúc giác tay để xác định chiều dài làm việc
khơng được khun dùng [84]. Chụp phim thích hợp dùng để chẩn đốn và đánh giá
hình thái chân răng, nhưng không thể xác định chiều dài làm việc một cách chính xác
và kiên định do giải phẫu phức tạp các răng. Máy định vị chóp điện tử (EAL) là một
lựa chọn tốt cho việc xác định chính xác chiều dài làm việc [64], [72].
1.2.1. Hệ thống máy định vị chóp
Máy định vị chóp điện tử thường dùng để xác định chiều dài làm việc kết hợp với
chụp phim. Máy định vị chóp có thể sử dụng trong trường hợp bệnh nhân có phản xạ
nơn, khơng thể chụp phim quanh chóp, giảm nhiễm tia với bệnh nhân đang mang thai.
Máy định vị chóp có thể phát hiện thủng chân răng, phát hiện nội tiêu hay ngoại tiêu
đã xuyên thủng bề mặt chân răng, phát hiện nứt ngang hay nứt dọc, phát hiện thủng
sau sửa soạn [34].
Năm 1918, Custer là người đầu tiên đề xuất sử dụng thiết bị điện để định vị lỗ chóp
dựa trên sự khác biệt về tính dẫn điện của mô quanh răng và bên trong ống tủy [19].
Từ đó, thiết bị định vị chóp đã có nhiều sự phát triển, cải tiến qua thời gian.
Các hệ thống máy định vị chóp [4]:


.


9

Máy định vị chóp cơng nghệ điện trở
Cơng nghệ điện trở cho máy định vị chóp dựa trên mơ hình giả định mạch điện có
điện trở đơn giản. Mơ hình này hoạt động trên nguyên tắc đặt một dòng điện một
chiều nhỏ vào mạch và đo hiệu điện thế, xác định giá trị điện trở của dòng bằng cách
chia giá trị hiệu điện thế cho cường độ dòng điện. Mặc dù có nhiều thiết bị dùng cơng
nghệ này cho thấy độ chính xác trong điều kiện khơ của ống tủy, nhưng chúng lại
khơng chính xác trong trường hợp bên trong ống tủy là một dung dịch điện phân
mạnh, chảy máu nhiều, có mủ hay cịn sót mơ tủy sống bên trong. Một trở ngại khác
của dòng điện một chiều là hiện tượng giật điện có thể xảy ra trên bệnh nhân. Ví dụ
cho thiết bị dùng cơng nghệ này là Endodontic Meter (Parkell, New York, Mỹ) [4].
Công nghệ dao động tần số thấp
Cấu trúc của răng, mô và dụng cụ nội nha có các tính chất của tụ điện và điện trở.
Vì vậy, mơ hình hóa mạch điện chỉ với thành phần điện trở là chưa đủ. Tuy nhiên,
các tính chất của tụ điện có thể thay đổi theo hình dạng ống tủy và các thông số khác
như hằng số điện môi của dung dịch trong ống tủy. Trên cơ sở này, một thiết bị định
vị chóp khác đã được phát triển. Nguyên tắc định vị lỗ chóp của thiết bị dựa trên giả
định là dao động tần số thấp, tạo ra bởi điện trở và điện dung giữa màng niêm mạc và
rãnh nướu sẽ có cùng tần số với màng nha chu lỗ chóp và niêm mạc miệng. Khi dụng
cụ chạm đến lỗ chóp, âm thanh dao động tạo bởi rãnh nướu và lỗ chóp sẽ trùng khớp.
Dựa trên giả định này, thiết bị đo hai trở kháng và xác định lỗ chóp khi hai giá trị này
gần nhau. Tuy nhiên, khi trở kháng giữa hai cực được gộp vào vịng lặp phản hồi của
dịng dao động, nó ảnh hưởng đến giá trị tần số dao động. Nhược điểm quan trọng
nhất của thiết bị này là thiết bị cần phải định chuẩn riêng cho từng răng. Ví dụ cho
máy định vị sử dụng công nghệ này là Sono Explorer (Hayashi Dental Supply, Tokyo,

Nhật Bản) [4].
Thiết bị dùng công nghệ có tần số cao
Endocater® (Hygenic Corp, Arkon, OH, Mỹ) được phát triển năm 1979 dùng
mạch điện tham chiếu có tần số cao (400 kHz) để giảm hơn nữa ảnh hưởng của các

.


10

tính chất tụ điện, thay đổi trên việc đo lường, việc các ly dụng cụ được sử dụng. Giá
trị của tụ điện tỉ lệ trực tiếp với diện tích bản cực của tụ điện. Ở đây, phần cách ly bao
bọc hết bề mặt sửa dụng của dụng cụ để giảm giá trị tụ điện. Tuy nhiên dụng cụ được
bao lại không thể dùng trong các ống tủy hẹp do phần bao có thể bị rách thủng làm
ảnh hưởng đến việc đo đạc. Hơn nữa, chất lượng của bao có thể bị giảm sau khi hấp
vô trùng [4].
Thiết bị dùng công nghệ điện dung và điện trở
Năm 2003, SybronEndo cho ra đời ElementTM Diagnotic Unit. Thiết bị đo điện
dung và điện trở của mạch riêng rẽ. Các giá trị này thay đổi với nhiều thông số. Tuy
nhiên hãng đã thiết lập được những bảng tham chiếu thực nghiệm với các số liệu
thống kê tại các vị trí khác nhau. Thiết bị dùng một tín hiệu tổng hợp với hai tần số
khác nhau để đo điện trở và điện dung của hệ thống và so sánh các giá trị đo được
với bảng tham chiếu của nó để đốn định vị trí dụng cụ [4]. Đây là thiết bị điện tử
hiện đại. Thiết bị được hãng cho là có độ kiên định tốt hơn so với các phiên bản trước.
Công nghệ hai tần số, khác biệt trở kháng
Yamaoka đã giới thiệu một thiết bị dùng hai tần số để phát hiện vị trí lỗ chóp [79].
Thiết bị này đo lường giá trị trở kháng ở hai tần số cao và thấp khác nhau (fH và fL)
và tính hiệu của hai giá trị này:
Diff = Z(fH) – Z(fL)
Ở phần thân ống tủy, thiết bị phải được định chuẩn để loại bỏ bất kì ảnh hưởng

nào của chất điện môi bên trong ống tủy. Theo phương trình ở trên, độ lớn của điện
dung mơ hình tỉ lệ với khoảng cách hai cực. Điều đó có nghĩa là khi dụng cụ càng
đến gần lỗ chóp, giá trị điện dung tăng lên rõ rệt do thay đổi giải phẫu vùng chóp
chân răng. Mặt khác, tần số cao fH dùng trong thiết bị này gấp 5 lần giá trị tần số thấp
fL vì thế khác biệt giữa hai trở kháng Z(fH) và Z(fL) sẽ tăng rất nhanh ở lỗ chóp.
Phương pháp này được dùng để chế tạo máy Apit® (Osada, Tokyo, Nhật Bản). Theo
Saito và Yamashita dung dịch điện phân như nước muối, NaOCl 5%, EDTA 14%,

.


11

H2O2 3% khơng ảnh hưởng gì đến hoạt động của máy, bất kể dụng cụ có kích thước
nào được dùng [4].
Công nghệ hai tần số, tỉ số trở kháng (thương số)
Trong các thiết bị dùng công nghệ trở kháng, nguồn xoay chiều có hai tần số, có
hai sóng sin với tần số cao và thấp (fH và fL). Trở kháng của mơ hình đo ở mỗi tần số
và vị trí của dụng cụ được xác định từ tỉ lệ giữa hai trở kháng này:
Tỉ số = Z(fH)/Z(fL)
Kobayashi và Suda đã chứng minh được tỉ số có một giá trị được xác định bởi các
tần số được dùng và tỉ số cũng chỉ ra được vị trí của dụng cụ trong ống tủy [50].
Thương số của hai trở kháng gần bằng 1 khi đầu dụng cụ cách xa lỗ chóp. Khi dụng
cụ khơng ở chỗ thắt chóp, khoảng cách giữa hai bản cực tụ điện lớn. Vì vậy, độ lớn
của điện dung có thể bỏ qua. Tỉ số sẽ trở thành tỉ số của hai giá trị điện trở gần bằng
nhau và gần bằng một. Ở các vị trí gần lỗ chóp hơn, tính chất tụ điện dần rõ nét hơn.
Ảnh hưởng của tụ điện trên trở kháng chung sẽ tỉ lệ với tần số trong phép đo. Ở tần
số cao, giá trị trở kháng tổng sẽ nhỏ hơn nhiều so với tần số thấp. Điều đó có nghĩa
là ở chỗ thắt chóp, tỉ số có giá trị nhỏ. Tuy nhiên hiện tượng này có liên hệ với giải
phẫu vùng thắt chóp. Nếu khơng có chỗ thắt chóp do lỗ chóp mở rộng hay không thể

thông suốt ống tủy được là trở ngại trong xác định vị trí lỗ chóp. Tỉ số này không phụ
thuộc vào dung dịch điện phân trong ống tủy. Giải thích điều này là do thay đổi tính
chất điện phân sẽ ảnh hưởng như nhau trên tử số và mẫu số của phương trình [4].
Nguyên tắc này dùng để chế tạo máy định vị chóp Root ZX®. Nói chung độ chính
xác của thiết bị này là 82,3% trong vịng 0,5mm cách chỗ thắt chóp. Ounsi và Naaman
cũng cho thấy Root ZX không thể xác định chỗ thắt chóp và chỉ nên định vị lỗ chóp
lớn [67].
Cơng nghệ nhiều tần số
Một quan điểm mới đo lường trở kháng là dùng nhiều hơn hai tần số. Thiết bị Endo
Analyser® 8005 (Sybron Dental, Orange, CA, Mỹ) và AFA Apex Finder 7005
(Analytic Endodontics) dùng đến 5 tần số khác nhau và đo lường cả hai thành phần

.


12

(pha và biên độ) của trở kháng của mỗi tần số. Các số liệu này được phân tích để xác
định chỗ thắt chóp. Nguyên tắc của các thiết bị này khơng khác gì với các thiết bị
dùng cơng nghệ tính tỉ số trở kháng. Việc phát hiện lỗ chóp nhờ sự thay đổi bất thình
lình tính chất trội hơn (tụ điện hay điện trở của trở kháng). Các thiết bị mới Propex
II, Propex Pixi (Densply) cũng dùng công nghệ nhiều tần số [4].
Độ chính xác chiều dài làm việc đo bằng máy định vị chóp điện tử phụ thuộc vào
thiết bị được sử dụng và loại nước bơm rửa mà khơng bị ảnh hưởng bởi tình trạng
của mơ tủy (cịn sống hay hoại tử) [5]. Ý nghĩa lâm sàng của sự khác biệt trong đo
lường chiều dài làm việc giữa các thiết bị định vị chóp được báo cáo hiện tại vẫn chưa
rõ ràng.
1.2.2. Máy nội nha tích hợp định vị chóp
Vasconcelos và cộng sự, 2016 đã nghiên cứu và kết luận chiều dài làm việc của
ống tủy có thể giảm ở mức độ đáng kể trong quá trình sửa soạn cơ học hay hóa học

[97]. Điều này có nghĩa, cần phải thực hiện các phép đo chiều dài làm việc hay kiểm
sốt chiều dài khơng chỉ sau khi mở rộng phần ba cổ ống tủy mà phải tiến hành liên
tục trong và đến khi hoàn tất sửa soạn. Máy nội nha tích hợp định vị chóp đã ra đời
để giải quyết vấn đề này. Ngoài giúp làm cho điều trị tủy đơn giản, nhanh hơn, kiểm
sốt mơ-men xoắn và tốc độ, các thiết bị tích hợp này cịn nhằm mục đích giám sát
và duy trì giới hạn dụng cụ trong ống tủy suốt quá trình sửa soạn cơ học [23].
Thiết bị mới này hoạt động như một tay khoan tốc độ chậm như các máy nội nha
thông thường nhưng tích hợp thêm định vị chóp. Máy có chức năng tự động dừng và
xoay đảo ngược khi đầu dụng cụ đạt đến giới hạn được xác định bởi định vị chóp. Do
đó dụng cụ khơng bị vượt q giới hạn chiều dài làm việc.
1.2.3. Các nghiên cứu về tính an tồn của máy nội nha có định vị chóp
Độ chính xác chiều dài làm việc đo bằng máy định vị chóp điện tử phụ thuộc vào
thiết bị được sử dụng và loại nước bơm rửa. Do đó, độ chính xác khi sửa soạn bằng
máy nội nha tích hợp phụ thuộc nhiều vào độ chính xác của phần định vị.

.


13

Altenburger và cộng sự, 2009 đã nghiên cứu về kết hợp định vị chóp và máy nội
nha trong việc kiểm soát chiều dài làm việc liên tục trong lúc sửa soạn. Đối tượng
nghiên cứu là nhóm răng trước đã nhổ. Nhóm nghiên cứu thiết lập mơ hình gồm máy
nội nha và máy định vị chóp gắn với dụng cụ sửa soạn ống tủy đồng thời nghiên cứu
trên các loại trâm máy khác nhau. Tuy mơ hình đơn giản nhưng nghiên cứu cho thấy
mơ hình hoạt động tốt và chính xác [7].
Sau khi các hãng thương mại nghiên cứu và sản xuất máy nội nha tích hợp định vị
chóp, các nghiên cứu về hiệu quả, sự chính xác cũng như đối tượng nghiên cứu ngày
càng được mở rộng. Có thể tóm tắt các nghiên cứu trong bảng sau:


.