BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----oOo-----

ĐINH THẾ HỒNG

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
THAI ≤8 TUẦN BÁM SẸO MỔ LẤY THAI BẰNG
PHƢƠNG PHÁP ĐẶT FOLEY KẾT HỢP HÚT THAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----oOo-----

ĐINH THẾ HỒNG

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

THAI ≤ 8 TUẦN BÁM SẸO MỔ LẤY THAI BẰNG
PHƢƠNG PHÁP ĐẶT FOLEY KẾT HỢP HÚT THAI

Ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 8720105
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ MINH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được cơng bố trong
bất kì cơng trình nào khác.
Tác giả

Đinh Thế Hoàng

.


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
MỤC LỤC

.................................................................................................... ii


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................. v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH .............................. vi
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ viii
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN Y VĂN ................................................................ 4
1.1. Định nghĩa và dịch tễ học.......................................................................... 4
1.2. Giải phẫu tử cung và phần phụ ................................................................ 5
1.3. Cơ chế bệnh sinh. ...................................................................................... 9
1.4. Yếu tố nguy cơ. ....................................................................................... 10
1.5. Diễn tiến tự nhiên. ................................................................................... 11
1.6. Chẩn đoán ................................................................................................ 14
1.7. Điều trị thai bám ở sẹo mổ lấy thai. ........................................................ 22
1.8. Phác đồ điều trị thai bám SMLT tại Bệnh viện Từ Dũ ........................... 29
1.9. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước. ............................................ 31
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 34
2.1. Thiết kế nghiên cứu. ................................................................................ 34
2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 34
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu. ............................................................................. 34
2.4. Thời gian và địa điểm thực hiện.............................................................. 35

.


2.5. Cỡ mẫu. ................................................................................................... 35
2.6. Phương pháp chọn mẫu. .......................................................................... 36
2.7. Các bước thực hiện nghiên cứu............................................................... 37

2.8. Vai trò của người nghiên cứu. ................................................................. 40
2.9. Kiểm soát sai lệch trong nghiên cứu ....................................................... 40
2.10. Các biến số trong nghiên cứu. ............................................................... 40
2.11. Thu thập và quản lý số liệu. .................................................................. 47
2.12. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh. ......................................................... 48
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 49
3.1. Đặc điểm của nghiên cứu ........................................................................ 49
3.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 49
3.3. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.................. 58
3.4. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .................... 63
3.5. Kết quả điều trị ........................................................................................ 65
3.6. Đặc điểm nhóm thất bại nhập viện điều trị lại. ....................................... 67
3.7. Đặc điểm can thiệp cuối. ......................................................................... 68
3.8. Phân tích liên quan giữa hình ảnh siêu âm COS và kết quả điều trị. ...... 70
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 72
4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu..................................................... 72
4.2. Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. ................................... 75
4.3. Bàn luận về kết quả điều trị .................................................................... 86
4.4. Bàn luận về các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị............................. 88
4.5. Bàn luận về liên quan giữa hình ảnh siêu âm COS và kết quả điều trị. . 91
4.6. Hạn chế đề tài .......................................................................................... 94
4.7. Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài .................................................... 95
KẾT LUẬN .................................................................................................. 96

.


KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 97
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

1. Một số hình ảnh thực hiện nghiên cứu
2. Bảng thu thập số liệu
3. Phiếu tư vấn về thai bám ở SMLT
4. Quyết định cho phép thu thập số liệu nghiên cứu tại BV Từ Dũ
5. Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu
6. Danh sách bệnh nhân
7. Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y khoa Đại học
Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

.


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Viết tắt

Viết nguyên

>

Lớn hơn

≥

Lớn hơn hoặc bằng

<

Nhỏ hơn

≤


Nhỏ hơn hoặc bằng

βhCG

Beta – human Chorionic Gonadotropin

BA

Bệnh án

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CI

Confidence Interval

COS

Crossover sign

HSBA

Hồ sơ bệnh án


MLT

Mổ lấy thai

MTX

Methotrexate

OR

Odds ratio

PBAC

Pictoral blood loss assessment chart

SMLT

Sẹo mổ lấy thai

TNTC

Thai ngoài tử cung

VMC

Vết mổ cũ

.



DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Biểu đồ hình ảnh ước lượng máu mất

Pictoral blood loss assessment chart

Dấu hiệu trượt túi thai

Sliding organ sign

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ

American Congress of Obstetricians
and Gynecologists

Khoảng tin cậy

Confidence interval

P trị giá

P-value

Tỉ số chênh


Odds ratio

Tình trạng mang thai tại vách

Intramural pregnancy

Tổ chức Y tế Thế giới

World Health Organization

U nguyên bào nuôi

Choriocarcinoma

.


i

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Các loại biến số trong nghiên cứu ..............................................

40

Bảng 3.1: Các đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu ..............................

50

Bảng 3.2: Các đặc điểm về tiền căn của đối tượng nghiên cứu ..................


51

Bảng 3.3: Vấn đề ngừa thai .........................................................................

53

Bảng 3.4: Đặc điểm các trường hợp thai bám SMLT ≤8 tuần trước khi
đặt Foley kết hợp hút thai ...........................................................

54

Bảng 3.5: Hút thai sau đặt bóng Foley và sau đó ........................................

56

Bảng 3.6: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa dịch tễ với kết quả điều
trị đặt bóng Foley kết hợp hút thai ..............................................

57

Bảng 3.7: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa tiền căn với kết quả điều
trị đặt bóng Foley kết hợp hút thai ..............................................

58

Bảng 3.8: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa vấn đề ngừa thai với kết
quả điều trị đặt bóng Foley kết hợp hút thai ...............................

59


Bảng 3.9: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng thai bám SMLT ≤8 tuần với kết quả điều trị đặt bóng
Foley kết hợp hút thai ................................................................

60

Bảng 3.10: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan với kết quả điều trị. .....

62

Bảng 3.11: Đặc điểm nhóm thất bại nhập viện điều trị lại .........................

66

Bảng 3.12: Đặc điểm trước lần can thiệp cuối ............................................

67

Bảng 3.13: Đặc điểm lần can thiệp cuối ....................................................

68

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm COS và kết quả điều trị
các trường hợp thai bám SMLT ≤8 tuần thất bại với phương
pháp đặt bóng Foley kết hợp hút thai..........................................

69

Bảng 4.1: Số lần MLT qua các nghiên cứu.................................................


76

.


i

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Thời gian βhCG về âm tính……………………………..

64

Biểu đồ 3.2: Thời gian mất khối echo hỗn hợp ở VMC……………….

65

Biểu đồ 3.3: Thời gian theo dõi ngoại trú các trường hợp thất bại…….

65

.


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vị trí thai ngồi tử cung ..............................................................

5

Hình 1.2: Hướng và tư thế tử cung .............................................................


5

Hình 1.3: Hình thể trong của tử cung và vịi tử cung ..................................

7

Hình 1.4: Phân bố mạch máu ni tử cung .................................................

8

Hình 1.5: Thai bám SMLT loại 1 theo Vial ................................................

12

Hình 1.6: Thai bám SMLT loại 2 theo Vial ................................................

12

Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo một trường hợp thai bám
SMLT ..........................................................................................

16

Hình 1.8: Mơ phỏng mối liên hệ giữa túi thai ngoài tử cung, sẹo mổ cũ và
nội mạc mặt trước thân tử cung trong dấu hiệu COS trên siêu

17

âm ................................................................................................
Hình 1.9: Hình ảnh trên siêu âm các thể của COS trong thai bám sẹo mổ

cũ .................................................................................................

18

Hình 1.10: Hình ảnh siêu âm Doppler màu 3 chiều cho thấy sự tăng tưới
máu quanh khối nhau so với lớp cơ và nội mạc tử cung ............

19

Hình 1.11: Hình ảnh thai ở SMLT trên phim chụp MRI ............................

21

Hình 1.12: Hình ảnh siêu âm khối nhau ở SMLT tồn tại ở thời điểm 3
tháng sau điều trị .........................................................................

24

Hình 1.13: Phẫu thuật nội soi lấy khối thai .................................................

26

Hình 1.14: Phẫu thuật mổ mở thai bám sẹo mổ lấy thai .............................

27

.


ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai bám ở SMLT là một dạng đặc biệt của thai lạc chỗ, được xác định
là một tình trạng TNTC xâm nhập vào vùng cơ tử cung có SMLT. Có hai hình
thái phát triển khác nhau của TNTC bám VMC: Loại 1, phôi bám vào sẹo của
VMC sau đó phát triển về phía eo hoặc buồng tử cung, thai có thể sống và lớn
lên; Loại 2, phơi bám sâu vào khuyết ở SMLT, phát triển về phía bàng quang
và ổ bụng [60].
Thai bám ở SMLT có tỉ lệ xảy ra thấp nhưng xu hướng ngày càng tăng
cao trong vòng 10 năm gần đây, biểu hiện song song với tình trạng tăng tỉ lệ
MLT ở các nước. Năm 1978, Larsen và cộng sự báo cáo trường hợp thai bám
ở SMLT đầu tiên. Từ năm 1995, các trường hợp TNTC ở SMLT đã bắt đầu
được báo cáo nhiều hơn. 2002 – 2004 có khoảng 66 trường hợp được cơng
bố[41], đến năm 2007 con số này lên tới 161 trường hợp[9]. Tại BV Từ Dũ
ghi nhận số trường hợp thai bám ở SMLT tăng nhanh qua từng năm, cụ thể
năm 2012 có 287 trường hợp tăng lên 827 trường hợp năm 2014 và đạt 1380
trường hợp vào năm 2017[5],[8].
Thai bám ở SMLT có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng như
băng huyết, vỡ tử cung, chảy máu ồ ạt phải cắt tử cung đe dọa đến tính mạng
và tương lai sản khoa của thai phụ khi thai kỳ tiếp tục phát triển[10],[38],[46].
Mục đích điều trị là ngưng hoạt động túi thai, loại bỏ túi thai và duy trì khả
năng sinh sản của bệnh nhân. Tuy nhiên cho đến nay vấn đề điều trị thai ở
SMLT vẫn còn đang bàn cãi: chưa có phác đồ điều trị nào được cơng nhận
rộng rãi, tất cả được nêu lên từ các báo cáo riêng lẻ, phương pháp điều trị
thường được lựa chọn tùy khả năng và giai đoạn của bệnh, các nghiên cứu
trên thế giới chỉ dừng ở mức báo cáo loạt ca. Gần đây, đối với những trường
hợp thai nhỏ, một phương pháp khác cũng được áp dụng là sử dụng ống thông
Foley để đè ép và tống xuất khối thai khỏi vị trí VMC[55],[61].

.



Tại BV Từ Dũ, thai bám ở SMLT khi nhập viện sẽ được chẩn đoán và
điều trị bởi các phương pháp khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi, tuổi thai cũng
như tiền căn sản khoa. Điều trị MTX tại chỗ hoặc tồn thân có thể giúp tránh
nguy cơ mở bụng và duy trì khả năng sinh sản cho BN nhưng mất thời gian và
đòi hỏi sự kiên nhẫn đối với cả bác sĩ và BN, vì thời gian để khối thai thối
triển có thể kéo dài hàng tháng[23],[26],[28],[41]. Các biện pháp tiếp cận
ngoại khoa có thể là phẫu thuật mở bụng hoặc nội soi xẻ ngang đoạn dưới lấy
khối nhau sửa sẹo mổ cũ hay nội soi buồng tử cung can thiệp cho thời gian
phục hồi nhanh hơn, nhưng người bệnh phải đối mặt với một cuộc phẫu thuật
với nhiều nguy cơ[62],[64],[66]. Từ năm 2014, khoa Phụ - Nội Soi BV Từ Dũ
đã áp dụng thêm một phương pháp mới để điều trị thai bám ở SMLT có tuổi
thai ≤8 tuần đó là đặt một ống thơng Foley đẩy khối thai lên khỏi VMC sau
đó sẽ hút thai sau 24 giờ.
Từ năm 2016, COS là khái niệm mới trong siêu âm chẩn đoán thai bám
SMLT. Cali và cộng sự đã tiến hành 2 nghiên cứu mới[24],[25] khảo sát hồi
cứu hình ảnh về COS của những trường hợp nhau cài răng lược, đã cho thấy
rằng có mối liên quan giữa COS và các hình thái nhau cài răng lược và lượng
máu mất, thời gian phẫu thuật khi phải can thiệp. Một nghiên cứu năm 2016
tại BV Từ Dũ đã cho thấy hiệu quả điều trị của phương pháp đặt Foley kết
hợp hút thai với tỉ lệ thành công khá cao, tuy nhiên các yếu tố tiên lượng hiệu
quả của phương pháp này chưa được đề cập cụ thể, đặc biệt về hình ảnh COS
trên siêu âm. Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát các
yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thai ≤8 tuần bám sẹo mổ lấy thai bằng
phương pháp đặt Foley kết hợp hút thai” với câu hỏi nghiên cứu: Có những
yếu tố liên quan nào ảnh hƣởng đến đến kết quả điều trị thai bám SMLT
bằng phƣơng pháp Foley kết hợp hút thai ở tuổi thai ≤ 8 tuần?

.



MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chính
Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của các trường hợp
Foley kết hợp hút thai bám sẹo mổ lấy thai ≤ tuần.
Mục tiêu phụ
Khảo sát mối liên quan của hình ảnh siêu âm Crossover sign đối với
những bệnh nhân được điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai ≤ 8 tuần bằng
phương pháp Foley kết hợp hút thai thất bại phải chuyển phẫu thuật.

.


Chƣơng 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1.

Định nghĩa và dịch tễ học
TNTC bám VMC được xác định là một tình trạng túi thai xâm nhập vào

vùng cơ tử cung có SMLT. TNTC bám VMC là một dạng đặc biệt của TNTC,
hiếm khi xảy ra. Trong TNTC bám VMC, túi thai hoàn tồn được bao quanh
bởi lớp cơ và mơ xơ của vết sẹo, hoàn toàn tách biệt với khoang nội mạc tử
cung[57].
Y văn hiện nay có rất ít thơng tin về tỷ lệ TNTC bám VMC. Song hành
với sự gia tăng của chỉ định MLT trên toàn thế giới, ngày càng có nhiều
trường hợp TNTC bám VMC được chẩn đốn và báo cáo. Tỷ lệ TNTC bám
VMC ước tính dao động trong khoảng 1/1800 - 1/2500 trường hợp có
VMC[36],[43]. Seow và cộng sự [46] ước tính TNTC bám VMC chiếm tỷ lệ
1:2226 của các thai kỳ, 0,15% ở những phụ nữ mang thai có tiền sử MLT

trước đó và chiếm tỷ lệ 6,1% tất cả các tình trạng TNTC ở những phụ nữ có ít
nhất một lần MLT. Tại Việt Nam, mới chỉ có một số báo cáo riêng lẻ về
trường hợp TNTC bám VMC. Tại BV Từ Dũ, năm 2012 có 287 trường hợp
thai bám sẹo mổ cũ, năm 2014 có 827 trường hợp, đến năm 2017 có đến 1380
trường hợp[5],[8]. Như vậy bệnh lý TNTC bám VMC đang ngày càng trở nên
phổ biến hơn. Sự gia tăng về số lượng TNTC bám VMC hiện nay đã phản ánh
sự gia tăng của tình trạng MLT trên tồn thế giới, nhưng cũng có thể liên
quan đến vấn đề cải thiện độ chính xác của việc chẩn đốn một trường hợp
TNTC bám VMC. Tỷ lệ này vượt hơn tỷ lệ mang thai tại cổ tử cung (chiếm
1:8600 - 1:12400 thai kỳ). Như vậy, tình trạng TNTC bám ở VMC hiện
khơng cịn là tình trạng TNTC hiếm gặp nhất.

.


Hình 1.1: Vị trí thai ngồi tử cung
Nguồn hình: Cunningham F, KJ Leveno, etc. (2014), "Maternal
anatomy".Williams Obstertric, 24.
1.2.

Giải phẫu tử cung và phần phụ [18]
Tử cung là nơi làm tổ của trứng thụ tinh và có tác dụng chứa thai, là

một xoang cơ rỗng, kích thước 2x4x6cm, hình nón cụt, đáy nằm trên, đỉnh
nằm dưới, gồm có 3 phần: thân, eo và cổ tử cung.
Tư thế bình thường của cổ tử cung là gập ra trước (trục của thân và cổ
tạo một góc 1200 mở ra trước) và ngã ra trước (trục của cổ tử cung tạo với
trục âm đạo một góc 900 mở ra trước)

Hình 1.2. Hướng và tư thế tử cung

Nguồn hình: Giải phẫu học tập 2- Bài giảng giải phẫu học cơ quan
sinh dục nữ- Đại học Y Dược Huế.

.


1.2.1. Hình thể ngồi của tử cung
1.2.1.1. Thân tử cung.
Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàng
quang, ở đây có phúc mạc phủ đến tận eo tử cung rồi quặt ngược ra trước che
phủ mặt trên bàng quang, tạo nên túi cùng bàng quang tử cung.
Mặt sau trên được đặt tên là mặt ruột, vì liên quan với ruột non và đại
tràng sigma, ở đây phúc mạc che phủ đến tận phần trên âm đạo, rồi quặt
ngược ra sau che phủ trực tràng, tạo nên túi cùng tử cung trực tràng
Hai mặt của tử cung liên tiếp phía trên bởi đáy tử cung và gặp nhau ở hai
bên và tạo nên bờ phải và bờ trái, đây là chỗ bám của dây chằng rộng. Động
mạch tử cung chạy song song với bờ tử cung trong hai lá của dây chằng rộng.
Bờ và đáy tử cung gặp nhau ở góc bên, đây là nơi nối tiếp với vòi tử cung và là
nơi bám của dây chằng tròn tử cung và dây chằng riêng buồng trứng.
1.2.1.2. Cổ tử cung.
Có âm đạo bám vào theo một mặt phẳng từ trên xuống dưới ra trước
chia cổ tử cung làm hai phần:
Phần trên âm đạo: Liên quan với mặt sau bàng quang ở trước dưới và
trực tràng ở phía sau. Đối với bàng quang, cổ tử cung chỉ ngăn cách bằng tổ
chức lỏng lẻo, còn với trực tràng có túi cùng tử cung trực tràng xen vào.
Phần âm đạo nhìn như một mỏm cá mè. Ở đỉnh mỏm là lỗ cổ tử cung,
lỗ được giới hạn phía trước, phía sau bằng mép trước và mép sau
1.2.1.3. Eo tử cung
Là phần nối liền cổ và thân, bình thường khơng rõ, nhưng khi có thai
thì eo phát triển nhanh và tạo thành đoạn dưới của tử cung.

Âm đạo bám cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, là một túi cùng gồm 4
phần: trước, sau, phải và trái, trong đó túi cùng sau là sâu nhất liên quan túi
cùng trực tràng tử cung nên thường được sử dụng để thăm khám.

.


1.2.2. Hình thể trong
Tử cung là một xoang rỗng ở thân hình tam giác gọi là buồng tử cung,
thơng thương với ống cổ tử cung, ống này thông thương với âm đạo qua lỗ tử
cung. Tử cung có ba lớp, kể từ ngồi vào trong:
- Thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt trước và mặt sau.
- Lớp cơ, gồm có ba lớp: Ngồi, giữa và trong, lớp giữa dày nhất đan
chéo nhau gọi là cơ rối, lại có thêm nhiều mạch máu cho tử cung khi
sinh đẻ.
- Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh.

Hình 1.3. Hình thể trong của tử cung và vòi tử cung
1. Đáy tử cung, 2. Buồng tử cung, 3. Thân tử cung, 4. Cổ tử cung, 5. Ống cổ tử
cung, 6. Dây chằng riêng buồng trứng, 7. ĐM và TM buồng trứng, 8. Tua vòi, 9.
Phễu vòi, 10. Bóng vịi, 11. Eo vịi, 12. phần tử cung
Nguồn hình: Giải phẫu học tập 2- Bài giảng giải phẫu học cơ quan sinh dục
nữ- Đại học Y Dược Huế.

1.2.3. Các phƣơng tiện nâng đỡ tử cung
Giúp tử cung có được vị trí và tư thế bình thường.
Dây chằng ngang cổ tử cung: là một dải xơ cơ đi từ cổ tử cung và
thành bên âm đạo chạy bám vào thành bên của chậu hông. Ở bờ trên của dây
chằng này có động mạch tử cung đi đến cổ tử cung, sau khi bắt chéo trước
niệu quản.


.


Dây chằng tử cung cùng: đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực
tràng để bám vào mặt trước xương cùng.
Dây chằng mu cổ tử cung: đi từ mặt trước cổ tử cung đến mặt sau
xương mu.
Dây chằng tròn: đi từ góc bên của tử cung đến lỗ bẹn sâu qua ống bẹn
bám tận ở môi lớn; Dây chằng này giữ tử cung ở tư thế gập trước.
Dây chằng rộng: gồm hai lá phúc mạc liên tiếp lên hai mặt tử cung,
căng từ bờ bên tử cung và vòi tử cung đến thành bên chậu hơng. Có hai mặt:
trước và sau, mặt sau có gắn mạc treo buồng trứng. Có bốn bờ: bờ trên, tự do
bọc lấy vịi tử cung; bờ trong bám lấy bờ bên của tử cung; bờ ngoài bám vào
thành chậu; bờ dưới là đáy dây chằng rộng.
Ngồi các phương tiện trên, tử cung cịn được giữ trong vị trí bởi đáy
chậu, sự bền vững của đáy chậu phụ thuộc vào trung tâm gân của đáy chậu,
cho nên, tổn thương trung tâm gân đáy chậu dễ đưa đến hiện tượng sa sinh
dục.
1.2.4. Mạch máu nuôi tử cung

Động mạch tử cung
Niệu quản
Động mạch tử cung
Nhánh âm đạo của

Động mạch âm đạo
Hình 1.4. Phân bố mạch máu ni tử cung
Nguồn hình: Cunningham FG, Leveno KJ. “Maternal Anatomy”.
Williams Obstetrics, 23e, 2010.


.


Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy dọc
xuống dưới đi đến đáy dây chằng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức
và cách cổ tử cung chừng 1,5cm. Động mạch chạy theo bờ bên tử cung cho
đến góc bên và nối với động mạch buồng trứng. Nó cũng chạy dọc xuống chia
những nhánh nhỏ cung cấp máu cho cổ tử cung và âm đạo.
1.3.

Cơ chế bệnh sinh.
Nguyên nhân chính xác của TNTC bám VMC chưa rõ ràng. Một số tác

giả cho rằng, phôi thai xâm lấn vào khối cơ tử cung do một khiếm khuyết rất
nhỏ hay qua một hệ thống vi ống tại SMLT. Khiếm khuyết này có thể phát
sinh do những phẫu thuật trên tử cung như MLT, thêm vào đó, sự phân bố
mạch máu nghèo nàn tại đoạn dưới tử cung sẽ dẫn đến sự hóa sợi và lành vết
mổ khơng hồn tồn. Cơ chế này tương tự như tình trạng mang thai tại vách
(intramural pregnancy) đã được cơng nhận, tại đó có hình thành tổn thương
dạng dải, hay vết nứt do các thủ thuật tại buồng tử cung gây nên như nạo hút,
bóc u xơ tử cung, nội soi buồng tử cung, phẫu thuật tạo hình buồng tử cung
hay bóc nhau bằng tay. Những đường xơ hay khiếm khuyết tại SMLT có thể
được phát hiện qua siêu âm ngả âm đạo vài năm sau MLT, hay có thể được đo
bằng siêu âm buồng tử cung có bơm nước. Các khiếm khuyết ở lớp cơ tử
cung được xác định bằng siêu âm ngả âm đạo có thể quan sát được ở BN
trong ba tháng hoặc hơn sau MLT ở đoạn dưới tử cung. Khiếm khuyết ở
SMLT có thể được chẩn đốn lúc không mang thai bằng sự hiện diện của khối
tụ dịch hình tam giác bên trong vị trí cắt. Theo Jurkovic và cộng sự[36], vết
sẹo ở phần lớn BN là lành tốt. Tuy nhiên sau nhiều lần MLT, bề mặt sẹo ngày

càng rộng ra và thành trước tử cung bị khiếm khuyết do tưới máu kém, sẹo xơ
và lành vết thương kém.

.


1.4.

Yếu tố nguy cơ.
Nhìn chung đa số các tác giả cho rằng các thủ thuật can thiệp trên

buồng tử cung hay các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành sẹo ở VMC có thể là yếu
tố nguy cơ dẫn đến tình trạng TNTC bám VMC.
1.4.1. Số lần mổ lấy thai
Hiện nay, người ta chưa khẳng định được mối tương quan giữa TNTC
bám VMC với số lần MLT. Theo một số báo cáo, tỷ lệ TNTC bám SMLT 50
– 70% xảy ra sau MLT hai lần[36]. Một số tác giả cho rằng càng mổ nhiều lần
thì nguy cơ càng cao hơn vì tăng diện tích bề mặt sẹo[51], nhưng một số các
tác giả khác không nhận thấy mối liên hệ này[14],[47].
Trong một bài báo gần đây tổng kết các trường hợp thai bám ở VMC
cho đến năm 2006, Rotas và cộng sự đã ghi nhận 52% trường hợp thai bám ở
VMC xảy ra sau khi MLT một lần, 36% sau khi mổ hai lần và 12% sau khi
MLT trên hai lần[43].
1.4.2. Chỉ định những lần mổ lấy thai trƣớc.
Maymon và cộng sự[42] và một số tác giả[27],[29],[60] báo cáo mối
liên hệ thú vị giữa MLT ngơi mơng và tình trạng thai bám ở SMLT. Giả
thuyết cho rằng chỉ định MLT trong các trường hợp này là chủ động, do đó
đoạn dưới đoạn tử cung chưa thành lập tốt, từ đó dẫn đến lành sẹo kém và thai
kỳ lần sau sẽ dễ làm tổ trên vết sẹo. Rotas và cộng sự[43] ghi nhận 31%
trường hợp thai làm tổ bất thường sau MLT có chỉ định của những lần MLT

trước đó là ngơi mông. Gần đây nhất, Michener và cộng sự nhận thấy có đến
89% TNTC bám SMLT có tiền căn MLT thực hiện khi chưa có chuyển dạ
xảy ra. MLT khi đoạn dưới chưa thành lập dẫn đến lành sẹo kém có thể là yếu
tố nguy cơ của TNTC bám SMLT.
Ảnh hưởng của khoảng cách giữa lần MLT và thai kỳ này với tỷ lệ thai
bám ở SMLT cũng không rõ ràng. Một số trường hợp xuất hiện sau vài tháng

.


đầu có lẽ do SMLT chưa hồn tồn lành sẹo, tạo điều kiện cho phôi bám vào.
Tuy nhiên, mối liên quan này vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.
1.4.3. Tiền căn thủ thuật trên buồng tử cung.
Theo các cơ chế giải thích được chấp nhận, hầu hết các tác giả cho rằng
sở dĩ có sự làm tổ của phơi ở SMLT là do sự xâm nhập của phôi vào lớp cơ tử
cung qua đường vi ống tồn tại giữa sẹo của SMLT và nội mạc tử cung.
Những đường vi ống này có thể phát triển sau chấn thương do can thiệp
phẫu thuật ở tử cung như: hút nạo, MLT, bóc nhân xơ, các thủ thuật nội soi
can thiệp buồng tử cung và ngay cả sau thủ thuật bóc nhau, nạo buồng tử
cung[23]. Khoảng thời gian giữa các chấn thương như vậy và lần mang thai
tiếp theo có thể tác động đến việc thai làm tổ ở SMLT.
Seow và cộng sự[47] đã báo cáo việc phát hiện các trường hợp BN có
SMLT từ bốn năm trước có khiếm khuyết tại vết sẹo trên hình ảnh siêu âm
ngả âm đạo khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, và sau đó BN bị TNTC
bám SMLT. Điều này có thể quan trọng với các nhóm phụ nữ có nguy cơ
TNTC bám VMC như đã nêu ở phần trên. Theo đề xuất đối với các trường
hợp thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm trên các phụ nữ có tiền căn MLT,
phơi thai nên được đưa sâu qua cổ tử cung hơn 4cm để tránh việc TNTC bám
SMLT hay TNTC trên cổ tử cung[46].
1.5.


Diễn tiến tự nhiên.
Diễn tiến tự nhiên của TNTC bám SMLT chưa hồn tồn được hiểu rõ.

Khơng giống như tình trạng TNTC ở cổ tử cung, TNTC bám VMC có khả
năng phát triển đến đủ ngày tháng nhưng có thể kèm theo nguy cơ bệnh lý
hay thậm chí nguy cơ tử vong cho người mẹ.
Năm 2000, Vial và cộng sự [60] đã đưa ra hai hình thái phát triển khác
nhau của TNTC bám VMC trên cơ tử cung:

.


- Loại 1: Đầu tiên phôi bám vào sẹo của VMC, phát triển về phía eo tử
cung hoặc buồng tử cung, thai có thể sống và lớn lên, có khi đến đủ tháng,
nhưng thường đi kèm với nguy cơ vỡ tử cung gây chảy máu, đe dọa rất nhiều
đến tính mạng của BN nếu điều trị trì hỗn. Loại này khó phân biệt với trường
hợp nhau tiền đạo có cài răng lược vào SMLT nếu chúng ta khơng có những
hình ảnh siêu âm xác định sớm từ ba tháng đầu.

Hình 1.5. Thai bám SMLT loại 1 theo Vial[60]
- Loại 2: Phôi bám sâu vào khuyết ở SMLT, phát triển về phía bàng
quang và ổ bụng. Loại này có nguy cơ vỡ tử cung sớm hơn.

Hình 1.6. Thai bám SMLT loại 2 theo Vial[60]

.


Mối tương quan giữa việc MLT nhiều lần và sự gia tăng tỷ lệ nhau bám

ở vị trí bất thường như nhau tiền đạo, nhau cài răng lược gợi ý rằng nếu một
trường hợp TNTC bám VMC phát triển đến đủ ngày tháng sẽ đi kèm với các
bất thường của bánh nhau. Có thể những BN có nhau bám bất thường được
ghi nhận trước đây chính là những trường hợp TNTC bám VMC phát triển
qua tam cá nguyệt thứ ba mà không được phát hiện trong giai đoạn sớm của
thai kỳ. Như vậy vấn đề TNTC bám VMC có thể khơng phải là hồn tồn mới
mà chỉ là một vấn đề cũ được khảo sát ở một giai đoạn sớm hơn.
Nếu TNTC bám VMC tiếp tục phát triển ở tam cá nguyệt thứ hai hoặc
thứ ba sẽ đi kèm với một nguy cơ đáng kể về tăng nguy cơ nhau cài răng lược
lên 3-5 lần[16], vỡ tử cung, gây xuất huyết trầm trọng, đưa đến nguy cơ cao
của việc sử dụng phương pháp điều trị triệt để là cắt bỏ tử cung, dẫn đến sự
mất khả năng sinh sản của BN[9],[38],[44]. Ngồi ra TNTC bám VMC cịn có
nguy cơ xâm lấn vào bàng quang do nhau thai phát triển, tương đương với
một trường hợp nhau cài răng lược xâm lấn vào bàng quang. TNTC bám
VMC cũng có thể trơi vào ổ bụng, cấy vào các tạng trong ổ bụng và tiếp tục
phát triển như một trường hợp thai trong ổ bụng.
Rất ít trường hợp TNTC bám VMC được báo cáo trễ hơn sau tam cá
nguyệt thứ nhất, hầu hết các trường hợp đều chấm dứt trong khoảng thời gian
này. Khối TNTC bám VMC có thể kết thúc bằng sẩy thai tự nhiên trong giai
đoạn sớm[38]. Tình trạng sẩy thai tự nhiên có thể diễn ra hồn tồn và tự ổn
định hoặc phải can thiệp bằng ngoại khoa sau đó, cụ thể là cắt tử cung do tình
trạng xuất huyết ồ ạt khơng kiểm sốt được. Biến chứng vỡ tử cung có thể xảy
ra trong giai đoạn sớm. Những trường hợp TNTC bám VMC có khuynh
hướng phát triển vào trong lớp cơ và về phía bàng quang, có lớp cơ mỏng bao
quanh (loại 2 theo Vial) có nhiều nguy cơ vỡ tử cung và chảy máu trầm trọng
trong giai đoạn sớm. Loại này cần chẩn đoán xác định sớm và điều trị triệt để.

.



1.6.

Chẩn đốn

1.6.1. Lâm sàng
Về phương diện lâm sàng, đơi khi rất khó cho bác sĩ để chẩn đốn sớm
một trường thai làm tổ tại SMLT ở cơ tử cung, đôi khi chẩn đoán chậm trễ
đến lúc BN bị vỡ tử cung và xuất huyết nặng đe dọa đến tính
mạng[42],[46],[62].
Các triệu chứng lâm sàng của tình trạng TNTC bám VMC khơng điển
hình. Thơng thường BN có biểu hiện trễ kinh từ 1 – 2 tuần với chảy máu âm
đạo ít hoặc nhiều, đau bụng nhẹ đến vừa hay đơi khi hồn tồn khơng có triệu
chứng. BN nếu được phát hiện sớm thì thường có tình trạng huyết động học
ổn định. Đây cũng có thể là những triệu chứng có thể gặp của trường hợp thai
trong tử cung có dấu dọa sẩy, sẩy thai tiến triển hay một trường hợp TNTC ở
vị trí khác.
Theo một số báo cáo, các tác giả nhận thấy rằng trong tình trạng TNTC
bám VMC thì triệu chứng ra huyết rất thường gặp, với những mức độ khác
nhau[44]. Trường hợp có biểu hiện gần giống TNTC bám VMC nhất là tình
trạng sẩy thai tiến triển với túi thai bị đẩy xuống phần eo tử cung. So với BN
TNTC bám VMC, BN bị sẩy thai khó tránh thường có triệu chứng đau co thắt
vùng bụng dưới; hơn nữa các trường hợp sẩy thai khó tránh thường có ra
huyết lượng nhiều do sự bong tróc của màng đệm. Cần lưu ý là trong TNTC
bám VMC, đau bụng cấp với xuất huyết nặng, trụy mạch thường ngụ ý dọa vỡ
tử cung.
1.6.2. Cận lâm sàng
1.6.2.1. Siêu âm
Siêu âm là công cụ đầu tiên trong chẩn đốn TNTC nói chung và
TNTC bám VMC nói riêng, đặc biệt là siêu âm ngả âm đạo. Năm 2005,
Condous và cộng sự[17] trong một nghiên cứu đoàn hệ với cỡ mẫu 6621 BN,


.