BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------

TRƢƠNG THỊ THÙY DƢƠNG

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA NHỮNG SẢN PHỤ
CÓ VẾT MỔ CŨ MỔ LẤY THAI ĐƢỢC TĂNG
CO BẰNG OXYTOCIN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------

TRƢƠNG THỊ THÙY DƢƠNG

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA NHỮNG SẢN PHỤ
CÓ VẾT MỔ CŨ MỔ LẤY THAI ĐƢỢC TĂNG

CO BẰNG OXYTOCIN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: 8720105

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS VÕ MINH TUẤN

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

.


.


LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tơi. Các
số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Ngƣời thực hiện đề tài
Ký tên

Trƣơng Thị Thùy Dƣơng

.


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................................... 3
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN ............................................................................. 4
1.1 Tổng quan về mổ lấy thai ......................................................................................... 4
1.2 Chỉ định theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (VBAC)..................................... 9
1.3. Khởi phát chuyển dạ ở thai kỳ theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai .............. 15
1.4 Các cơng thức và mơ hình dự đốn khả năng thành cơng của nghiệm pháp sinh ngả
âm đạo sau mổ lấy thai ................................................................................................ 16
1.5 Tăng co bằng oxytocin ........................................................................................... 21
1.6 Đặc điểm mổ lấy thai và sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai ở bệnh viện Từ Dũ ....... 27
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................. 30
2.1 Thiết kế nghiên cứu................................................................................................ 30
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................ 30
2.3 Tiêu chí chọn mẫu .................................................................................................. 30
2.4 Phƣơng pháp chọn mẫu .......................................................................................... 30
2.5 Phƣơng pháp tiến hành ........................................................................................... 31
2.6 Các biến số trong nghiên cứu ................................................................................. 37
2.7 Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................................ 39
2.8 Vai trò của ngƣời nghiên cứu ................................................................................. 39
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu y sinh ........................................................................... 39
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 41
3.1 Đặc điểm đối tƣợng tham gia nghiên cứu ............................................................... 41
3.2 Đặc điểm tại thời điểm bắt đầu chuyển dạ .............................................................. 43
3.3 Kết cục theo dõi sinh ngả âm đạo trên sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai đƣợc tăng
co bằng oxytocin ......................................................................................................... 45

.



3.4 Kết cục thai nhi ở trên sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai đƣợc tăng co bằng
oxytocin ...................................................................................................................... 50
3.5 Phân tích mối liên quan giữa cách thức sinh trên sản phụ có vết mổ cũ đƣợc tăng co
bằng oxytocin và các yếu tố ......................................................................................... 52
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................... 59
4.1 Bàn luận về nghiên cứu .......................................................................................... 59
4.2 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 60
4.3 Kết cục theo dõi sinh ngả âm đạo trên sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai đƣợc tăng
co bằng oxytocin ......................................................................................................... 64
4.4 Kết cục thai nhi ở các trƣờng hợp theo dõi sinh ngả âm đạo ở sản phụ có vết mổ cũ
đƣợc tăng co bằng oxytocin ......................................................................................... 69
4.5 Biến chứng vỡ tử cung ........................................................................................... 69
4.6 Mối liên quan giữa các yếu tố và kết cục theo dõi sinh ngả âm đạo trên sản phụ có
vết mổ cũ mổ lấy thai đƣợc tăng co bằng oxytocin ...................................................... 72
4.7 Điểm mạnh- Điểm hạn chế của đề tài ..................................................................... 75
4.8 Tính ứng dụng của đề tài ........................................................................................ 76
CHƢƠNG 5 KẾT LUẬN ............................................................................................ 77
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Quyết định về công nhận ngƣời hƣớng dẫn và tên đề tài luận văn thạc sĩ
Phụ lục 3: Chấp nhận của hội đồng Y đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y dƣợc
thành phố Hồ Chí Minh
Phụ lục 4: Quyết định về việc đồng ý cho phép tiến hành thu nhận số liệu nghiên cứu
tại bệnh viện Từ Dũ
Phụ lục 5: Danh sách đối tƣợng tham gia nghiên cứu

.



BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT

VIẾT NGUYÊN

ACOG

The American Congress of Obstetricians and Gynecologists

BMI

Body Mass Index

CD

Chuyển dạ

KTC

Khoảng tin cậy

MLT

Mổ lấy thai

OR


Odds Ratio

P

P value

SOGC

The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada

TOLAC

Trial Of Labor After Cesarean section

VMC

Vết mổ cũ

VBAC

Vaginal Birth After Cesarean section

WHO

World Health Organization

>

Lớn hơn


<

Nhỏ hơn

≥

Lớn hơn hoặc bằng

≤

Nhỏ hơn hoặc bằng

.


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Chỉ số khối cơ thể

Body mass index

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ

The American Congress of Obstetricians and
Gynecologists


Hiệp hội Sản phụ khoa Canada

The Society of Obstetricians and Gynecologists
of Canada

Sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai

Vaginal Birth after Cesarean section

Thử thách sinh ngả âm đạo sau Trial of labor after cesarean section
mổ lấy thai
Tổ chức Y tế thế giới

World Health Organization

Tỷ số chênh

Odds ratio

.


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Liều dùng oxytocin trong tăng co ............................................................... .21
Bảng 2.1 Đánh giá tình trạng cổ tử cung trƣớc chuyển dạ bằng chỉ số BISHOP ......... .32
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của đối tƣợng nghiên cứu ............................................... .41
Bảng 3.2 Đặc điểm sản khoa của các đối tƣợng nghiên cứu ...................................... .42
Bảng 3.3 Đặc điểm tại thời điểm bắt đầu cuộc chuyển dạ ......................................... .44
Bảng 3.4 Đặc điểm chung theo dõi sinh ngả âm đạo trên sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy
thai đƣợc tăng co bằng oxytocin ................................................................................ .46

Bảng 3.5 Đặc điểm giai đoạn hậu sản- hậu phẫu ........................................................ .49
Bảng 3.6 Kết cục thai nhi ở những trƣờng hợp theo dõi sinh ngả âm đạo trên sản phụ
có vết mổ cũ mổ lấy thai đƣợc tăng co bằng oxytocin ................................................ .51
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa đặc điểm của sản phụ và cách thức sinh ....................... .52
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa đặc điểm thai kỳ lần này và cách thức sinh trên sản phụ có
vết mổ cũ đƣợc tăng co bằng oxytocin ....................................................................... .54
Bảng 3.9 Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố và cách thức sinh
trên sản phụ có vết mổ cũ đƣợc tăng co bằng oxytocin .............................................. .56
Bảng 4.1 So sánh kết quả giữa các nghiên cứu về sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai…64

.


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Chỉ định mổ lấy thai lần đầu ................................................................... 5
Biểu đồ 3.1 Kết cục theo dõi sinh ngả âm đạo trên sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai
đƣợc tăng co bằng oxytocin ....................................................................................... 52

.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo tỷ lệ mổ lấy thai nên giữ ở tỷ lệ từ 10- 15%
nhƣng số ca mổ lấy thai ngày càng tăng khơng ngừng với tỷ lệ trung bình trong năm
2014 là 18,6% [75]. Việc quản lý và chăm sóc những thai kỳ có vết mổ cũ vẫn cịn
là thử thách đối với bác sĩ sản khoa trong và ngoài nƣớc. Hiệp hội Sản phụ khoa
Hoa Kỳ khuyến khích các bác sĩ tƣ vấn cho sản phụ có vết mổ cũ theo dõi sinh ngả
âm đạo nếu thuận lợi. Sinh ngả âm đạo thành công sau mổ lấy thai không chỉ làm
giảm tỷ lệ mổ lấy thai và các biến chứng xảy ra khi mổ lặp lại, mà còn giảm tỷ lệ tử

vong mẹ và các nguy cơ cho biến chứng sản khoa tƣơng lai [6],[10]. Tuy nhiên,
biến chứng nguy hiểm nhất là vỡ tử cung có thể gây tử vong mẹ và thai nhi là điều
đáng lo ngại nhất khi theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai.
Bên cạnh đó, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ và Hiệp hội Sản phụ khoa
Canada đều khẳng định sử dụng oxytocin cho sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai là
một chọn lựa thích hợp cho sản phụ đang theo dõi nghiệm pháp sinh ngả âm đạo có
chuyển dạ kéo dài do cơn gị tử cung khơng phù hợp [67],[68]. Flamm BL và cộng
sự (1987) đã báo cáo một loạt 1.776 sản phụ có vết mổ cũ, trong đó 485 sản phụ
(27%) có sử dụng oxytocin trong chuyển dạ [22]. Kết quả so sánh giữa sản phụ sử
dụng oxytocin với sản phụ khơng sử dụng oxytocin thì ghi nhận khơng có sự khác
biệt đáng kể về tỷ lệ vỡ tử cung, bệnh suất của mẹ và bệnh suất thai nhi hoặc tử
vong thai nhi nên Flamm BL đã kết luận rằng việc sử dụng oxytocin thận trọng có
thể an tồn ở sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai.
Tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam khá cao, đặc biệt ở bệnh viện Từ Dũ sinh mổ
chiếm 47,02% tổng số sinh (2008). Báo cáo năm 2017 của bệnh viện Từ Dũ cũng
ghi nhận tỷ lệ mổ lấy thai 42,8% (29.496 ca sinh mổ/68.921 tổng số sinh). Nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Đăng Phƣớc Hiền thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ ghi nhận
tỷ lệ sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (2014) là 54,14%, tỷ lệ mổ lấy thai lặp lại là
45,86%. Trong đó, nguyên nhân mổ lấy thai lặp lại trong các trƣờng hợp theo dõi
sinh ngả âm đạo chủ yếu là do nhóm nguyên nhân chuyển dạ kéo dài 50,27% [3]. Vì
ở thời điểm nghiên cứu của tác giả, bệnh viện Từ Dũ chƣa sử dụng oxytocin để tăng

.


co ở các trƣờng hợp có vết mổ cũ. Đến năm 2017, bệnh viện Từ Dũ đã ban hành
quy trình sử dụng oxytocin để tăng co, đặc biệt các trƣờng hợp vết mổ cũ có thể
sinh ngả âm đạo có thể sử dụng oxytocin để điều chỉnh cơn gò phù hợp với giai
đoạn chuyển dạ. Nhƣng vẫn chƣa có báo cáo nào tổng kết về hiệu quả và tính an
tồn của oxytocin trong các trƣờng hợp có vết mổ cũ mổ lấy thai theo dõi sinh ngả

âm đạo. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này để trả lời câu hỏi nghiên
cứu “Tỷ lệ sinh ngả âm đạo của các sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai đƣợc tăng co
bằng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu?” nhằm cung cấp số liệu khách
quan về tỷ lệ thành công sinh ngả âm đạo của những trƣờng hợp có tiền căn mổ lấy
thai đƣợc tăng co bằng oxytocin cũng nhƣ các biến chứng xảy ra đối với mẹ và con.

.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ sinh ngả âm đạo thành cơng ở sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai
đƣợc tăng co bằng oxytocin tại bệnh viện Từ Dũ.
2. Mô tả đặc điểm kết cục của mẹ và con ở các trƣờng hợp có vết mổ cũ mổ lấy
thai đƣợc tăng co bằng oxytocin.
3. Khảo sát các yếu tố liên quan đến thành công sinh ngả âm đạo ở các trƣờng hợp
có vết mổ cũ mổ lấy thai đƣợc tăng co bằng oxytocin.

.


CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Tổng quan về mổ lấy thai
1.1.1 Định nghĩa
Mổ lấy thai (MLT) là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối qua
một vết mổ ở thành tử cung đang nguyên vẹn. Định nghĩa này không bao hàm việc
mổ bụng lấy một thai ngoài tử cung nằm trong ổ bụng hay lấy một thai nhi đã rơi
một phần hay toàn bộ vào trong ổ bụng [15].
1.1.2 Tình hình mổ lấy thai
Theo thống kê từ 150 quốc gia năm 1990 – 2014, tỷ lệ MLT ngày càng tăng
liên tục, dao động từ 6% đến 27,2% lần lƣợt ở các nƣớc kém phát triển nhất và phát

triển nhất với tỷ lệ MLT trung bình là 18,6% [5],[73]. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ MLT ngày
càng tăng từ 4,5% (1970) lên đến 32,9% (2009). Sau đó, tỷ lệ này có khuynh hƣớng
giảm từ từ và đến năm 2015, tỷ lệ MLT ở Hoa Kỳ còn giữ ở mức 32,0%. Trong đó,
hơn 85% nguyên nhân MLT chủ yếu từ các nhóm sau: tiền căn MLT, ngơi bất
thƣờng và nghi ngờ tổn thƣơng thai nhi.
Năm 2007, xu hƣớng MLT ở Việt Nam tăng so với những năm trƣớc, bệnh
viện Phụ sản Trung Ƣơng 35-40%, bệnh viện Hùng Vƣơng 20-30%. Tỷ lệ MLT ở
Việt Nam khá cao, đặc biệt ở bệnh viện Từ Dũ sinh mổ chiếm 47,02% tổng số sinh
(2008). Báo cáo năm 2017 của bệnh viện Từ Dũ cũng ghi nhận tỷ lệ MLT 42,8%
(29.496 ca sinh mổ/68.921 tổng số sinh).
Có nhiều ngun nhân lý giải có tình trạng MLT ngày càng tăng, nhƣng chủ
yếu có 4 nhóm nguyên nhân sau [63]:
- Các yếu tố làm tăng tỷ lệ MLT lần đầu nhƣ đẻ khó, khởi phát chuyển dạ
thất bại và ngôi bất thƣờng.
- Ngày càng tăng tỷ lệ phụ nữ mang thai bị béo phì, đái tháo đƣờng và đa
thai.
- Tăng tỷ lệ MLT một phần từ yêu cầu của sản phụ.
- Thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (Trial of labor after cesarean
section- TOLAC) chƣa đƣợc khuyến khích và thực hiện rộng rãi.

.


1.1.3 Chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định MLT có thể phân thành các nhóm sau: chỉ định từ con, chỉ định từ
mẹ và chỉ định từ mẹ - con. Các chỉ định MLT thƣờng gặp nhất hiện nay là chuyển
dạ bất thƣờng, hay cịn gọi là đẻ khó (chiếm khoảng 30%), tiền căn MLT (chiếm
30%), biểu đồ tim thai không đáp ứng (10%) và ngôi bất thƣờng (10%) [63].
1.1.4 Biến chứng gần của mổ lấy thai

Biến chứng trong lúc mổ lấy thai
Sản phụ trải qua cuộc MLT sẽ có nguy cơ gặp các biến chứng trong lúc mổ
nhƣ xuất huyết và tổn thƣơng các cơ quan lân cận. Tổn thƣơng các cơ quan lân cận
nhƣ ruột, bàng quang và niệu quản tuy không thƣờng gặp nhƣng các bác sĩ sản khoa
cần cẩn thận để quản lí tốt các vấn đề này bằng cách nhận biết đƣợc tổn thƣơng và
sửa chữa ngay lúc mổ.
Xuất huyết [21]

.


Mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ chảy máu trong và sau mổ. Tỷ lệ chảy máu khi
mổ lấy thai cấp cứu và mổ lấy thai chủ động lần lƣợt là 6,75% và 4,74%. Yếu tố
nguy cơ gồm nhau tiền đạo, nhau cài răng lƣợc, chuyển dạ bất thƣờng, con to hơn
4000gram và tử cung có u xơ.
Xuất huyết trong lúc MLT có thể do một số nguyên nhân nhƣ đờ tử cung, tổn
thƣơng mơ nhƣ rách thêm góc tử cung, tổn thƣơng cổ tử cung- âm đạo, tổn thƣơng
bàng quang hay chảy máu từ chỗ dính, rối loạn đông máu hoặc bất thƣờng của bánh
nhau.
Tổn thương bàng quang
Tổn thƣơng bàng quang trong lúc MLT rất ít gặp, tỷ lệ thƣờng gặp khoảng
1/1.000 ca. Trong một nghiên cứu lớn ở Thổ Nhĩ Kỳ gồm 56.000 ca MLT thì tỷ lệ
tổn thƣơng bàng quang chỉ khoảng 0,13%. Yếu tố nguy cơ từ nghiên cứu này là tuổi
mẹ, số lần sinh con, tiền căn MLT, tiền căn phẫu thuật vùng chậu, cân nặng thai nhi
trên 4000gram và MLT khi vào chuyển dạ [31].
Tổn thƣơng bàng quang thƣờng gặp ở các trƣờng hợp MLT cấp cứu khi
TOLAC thất bại hơn các trƣờng hợp MLT chủ động.
Tổn thương niệu quản
Tổn thƣơng niệu quản ít gặp hơn tổn thƣơng bàng quang khi mổ lấy thai. Các
trƣờng hợp tổn thƣơng niệu quản trong MLT thƣờng gặp trong các trƣờng hợp cần

phải kiểm soát cầm máu khi có tổn thƣơng rách lan đến dây chằng rộng.
Tổn thương ruột
Tổn thƣơng ruột trong mổ lấy thai rất hiếm gặp. Hầu nhƣ chỉ gặp trong
trƣờng hợp quai ruột dính vào thành bụng trƣớc ở sản phụ có tiền căn phẫu thuật ở
bụng nhƣ mổ lấy thai.
Biến chứng sau mổ lấy thai
Viêm nội mạc tử cung [63]
Viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai là một biến chứng thƣờng gặp nhất
của mổ lấy thai. Với việc sử dụng kháng sinh dự phịng trƣớc phẫu thuật MLT thì tỷ

.


lệ viêm nội mạc tử cung chiếm tỷ lệ ít hơn 5%. Yếu tố nguy cơ là chuyển dạ kéo
dài, ối vỡ lâu, tình trạng kinh tế thấp.
Viêm nội mạc tử cung có triệu chứng xuất hiện sau 3 - 4 ngày, gồm tổng
trạng mệt mỏi, sốt 38,3 độ C, sản dịch hơi, đơi khi có mủ, tử cung co hồi chậm,
mềm và ấn đau.
Nhiễm trùng vết mổ [63]
Nhiễm trùng vết mổ thƣờng gặp với tỷ lệ từ 1% đến 5% trong các trƣờng hợp
mổ lấy thai. Nhiễm trùng vết mổ sớm - hậu phẫu ngày 1 và ngày thứ 2 thƣờng nghĩ
do tác nhân Streptococcus, nếu nhiễm trùng xảy ra muộn hơn từ ngày thứ 3 thì
ngun nhân có thể do Staphylococcus hoặc tác nhân vừa yếu khí và yếm khí gây
ra.
Bệnh lý huyết khối tắc mạch [63]
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thƣờng ít gặp nhƣng là nguyên nhân dẫn
đến tử vong trong thai kỳ. Yếu tố nguy cơ gồm mổ lấy thai, bất động, béo phì, mẹ
lớn tuổi và số lần sinh đẻ. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu là 0,17% và thuyên tắc
phổi là 0,12% ở các sản phụ trải qua cuộc mổ lấy thai.
1.1.5 Biến chứng xa của mổ lấy thai

Nhau tiền đạo – Nhau cài răng lược
Mổ lấy thai làm tăng nguy cơ rõ rệt về bất thƣờng vị trí nhau bám trong các
thai kỳ kế tiếp và nguy cơ này tăng theo số lần mổ lấy thai.
Nhau tiền đạo là khi bánh nhau không bám vào vùng đáy tử cung mà một
phần hoặc toàn thể bánh nhau bám vào đoạn dƣới tử cung, có thể che lấp hồn tồn
cổ tử cung. Tùy vào vị trí nhau bám so với lỗ trong cổ tử cung mà ngƣời ta chia ra
thành 4 nhóm khác nhau của nhau tiền đạo.
Nhau cài răng lƣợc là sự bám bất thƣờng của bánh nhau hay còn gọi là sự
xâm lấn của bánh nhau vào một phần hay toàn bộ vào lớp cơ tử cung. Tùy thuộc
vào sự xâm lấn của bánh nhau qua lớp cơ tử cung hay qua lớp thanh mạc đến các cơ
quan lân cận mà ngƣời ta chia thành 3 mức độ, tiên lƣợng cuộc mổ cũng rất khác
nhau.

.


Thai bám sẹo mổ cũ
Thai bám sẹo mổ lấy thai là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ ở vết
sẹo mổ trên cơ tử cung. Tần suất thƣờng gặp là 1/1.800-1/2.500 tổng số sinh, độ
xuất hiện có khuynh hƣớng tăng dần do tỷ lệ mổ lấy thai ngày căng nhiều.
Yếu tố nguy cơ là tiền căn MLT, tiền sử nhau bám chặt, tiền căn phẫu thuật
trên cơ tử cung, thai ngoài tử cung, thụ tinh ống nghiệm và tiền sử phá thai nhiều
lần.
Việc chẩn đoán và xử trí những trƣờng hợp thai bám sẹo mổ cũ đang là thử
thách đối với các nhà lâm sàng.
1.2 Khuynh hƣớng sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai
Tỷ lệ MLT tăng nhanh ở Hoa Kỳ trong những năm gần đây do tỷ lệ sinh mổ
lần đầu ngày càng gia tăng và tỷ lệ sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (Vaginal Birth
After Cesarean section – VBAC) giảm. Tỷ lệ VBAC ở Hoa Kỳ dao động từ 38,5%
đến 69,8% trong 10 năm nghiên cứu 2000 - 2009 [71].

Tại Úc, tỷ lệ MLT đã tăng lên từ 21,8% năm 1999 lên 31,6% vào năm 2010,
trong đó nguyên nhân MLT thƣờng do sản phụ có vết mổ cũ [24]. Các nỗ lực để
giảm tỷ lệ MLT chủ động lặp lại đƣợc thúc đẩy bởi bằng chứng ngày càng tăng liên
quan đến các biến chứng do MLT lặp lại, bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, huyết
khối tắc nghẽn, bất thƣờng của nhau thai và suy hô hấp sơ sinh. Nƣớc Úc đang thực
hiện các chiến lƣợc nhằm giảm tỷ lệ MLT lặp lại bằng cách quản lý và chăm sóc
thai kỳ hiện tại có vết mổ cũ MLT, tƣ vấn và theo dõi sinh ngả âm đạo tại bệnh viện
sản khoa lớn và thực hiện quản lý thai kỳ tiếp theo sau MLT đƣợc thiết kế để tƣ vấn
và hỗ trợ phụ nữ quyết định phƣơng thức sinh cho lần mang thai kế tiếp.
TOLAC là một vấn đề thử thách đang đƣợc Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ
(The American Congress of Obstetricians and Gynecologists- ACOG), Hiệp hội Sản
phụ khoa Canada (The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada–
SOGC) và các hiệp hội sản khoa trên thế giới ủng hộ và khẳng định VBAC là
phƣơng pháp sinh an toàn và phù hợp với sản phụ có vết mổ cũ MLT. VBAC thành
cơng có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong mẹ, thời gian hồi phục nhanh và giảm

.


các nguy cơ cho biến chứng sản khoa về sau. Nguy cơ của mổ lặp lại bao gồm các
biến chứng phẫu thuật, biến chứng gây mê, nhau cài răng lƣợc, các nguy cơ liên
quan đến số lần mổ và tăng nguy cơ cắt bỏ tử cung. Đối với trẻ sơ sinh, nguy cơ
chết sơ sinh của MLT cao gấp 3 lần sinh ngả âm đạo, tăng nguy cơ mắc bệnh lý về
hô hấp và thần kinh, hội chứng chậm hấp thu dịch phổi có thể gây tử vong trẻ và hệ
miễn dịch kém. Khi đối mặt với sản phụ có vết mổ cũ cần cân nhắc và đánh giá
nhiều yếu tố nguy cơ cũng nhƣ khả năng thành công khi theo dõi sinh ngả âm đạo,
cân bằng giữa lợi ích và biến chứng khi sinh ngả âm đạo so với mổ lặp lại.
1.2 Chỉ định theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (VBAC)
1.2.1 Tiếp cận và đánh giá trƣờng hợp sản phụ có vết mổ lấy thai
Bên cạnh hỏi bệnh, khai thác và thăm khám sản khoa thƣờng quy cho một

sản phụ mang thai bình thƣờng thì sản phụ có vết mổ cũ MLT cần khai thác tiền sử
về vết mổ cũ lần trƣớc, tốt nhất là đề nghị sản phụ cho xem giấy xuất viện lần mổ
trƣớc, để góp phần chọn lựa và quyết định kế hoạch sinh ở thai kỳ lần này.
Bất kỳ tiền căn sinh ngả âm đạo dù trƣớc hoặc sau khi sinh mổ đều cải thiện
đáng kể tiên lƣợng khả năng VBAC lần sau so với chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát
chuyển dạ [27],[44].
Khai thác về tiền căn mổ lấy thai lần trƣớc:

 Về lý do mổ lần trước:
Lý do mổ lần trƣớc còn tồn tại nhƣ khung chậu giới hạn, khung chậu hẹp, tử
cung dị dạng hay lý do không tồn tại nhƣ nhau tiền đạo, ngôi bất thƣờng, con to,
thai suy trong chuyển dạ, thai trình ngƣng tiến triển…
Vì lý do mổ còn tồn tại là chống chỉ định theo dõi sinh ngả âm đạo sau MLT,
theo các nghiên cứu trƣớc đây ghi nhận trƣờng hợp có vết mổ cũ và tử cung dị dạng
thì nguy cơ vỡ tử cung ở thai kỳ lần sau cũng cao nhƣ vết mổ cũ dọc thân tử cung.
 Phương pháp mổ lần trước: mổ dọc thân tử cung hay mổ ngang đoạn dƣới tử
cung:
Sản phụ có vết mổ cũ MLT ngang đoạn dƣới tử cung có nguy cơ vỡ tử cung
tƣơng đối thấp nhất trong các đƣờng mổ lấy thai với tỷ lệ 0,2-1,5%, trong khi đó

.


đƣờng mổ cổ điển hay đƣờng mổ hình chữ T có tỷ lệ vỡ tử cung cao nhất 4-9%
[11],[58],[65]. Quan trọng hơn, vỡ tử cung có thể xảy ra trƣớc khi chuyển dạ, có khi
vài tuần trƣớc khi thai đủ tháng. Nguy cơ vỡ tử cung ở phụ nữ có vết mổ dọc không
rõ kéo dài lên đáy tử cung chƣa đƣợc xác định rõ. Tác giả Martin (1997) và Shipp
(1999) báo cáo rằng những vết mổ dọc tử cung nằm thấp khơng có nguy cơ bị vỡ
cao hơn so với các vết mổ ngang đoạn dƣới tử cung [42],[59]. ACOG cũng kết luận
rằng mặc dù có bằng chứng hạn chế, những phụ nữ có vết mổ dọc ở đoạn dƣới tử

cung khơng mở rộng lên đáy tử cung có thể là ứng cử viên cho VBAC. Ngƣợc lại
với các vết mổ tử cung cổ điển hoặc hình chữ T, đƣợc coi là thử thách chuyển dạ
[33],[68].
Dù loại vết mổ trƣớc đó chƣa đƣợc biết, Sciscione (2008) đã báo cáo rằng
những phụ nữ có vết mổ lần trƣớc khi thai chƣa đủ tháng có nguy cơ bị vỡ tử cung
cao hơn gấp đôi so với phụ nữ mổ khi thai đủ tháng [56]. Tuy nhiên, báo cáo của
Harper (2009) đã không ghi nhận tăng tỷ lệ vỡ đáng kể trong thời gian theo dõi
VBAC ở những ngƣời có tiền căn mổ lần trƣớc sớm hơn 34 tuần tuổi thai [32].
Giấy xuất viện của lần mổ trƣớc sẽ ghi nhận vị trí mổ trên tử cung, tuy nhiên
các sản phụ khơng còn giữ giấy tờ xuất viện và mổ lấy thai hầu nhƣ hiện nay đều
mổ ngang đoạn dƣới tử cung nên xem nhƣ mổ ngang đoạn dƣới tử cung ở những
trƣờng hợp khơng khai thác đƣợc vị trí mổ.
 Số lần mổ lấy thai:
Miller (1994) nghiên cứu 12.707 sản phụ trải qua thử thách sinh ngả âm đạo
thì ghi nhận tỷ lệ vỡ tử cung ở sản phụ có tiền căn một lần MLT là 0,6% và 1,8%
đối với sản phụ có hai lần MLT trƣớc đó [46]. Tƣơng tự, Macones (2005) báo cáo
một sự gia tăng gấp đôi tỷ lệ vỡ tử cung giữa các phụ nữ cố gắng theo dõi sinh ngả
đạo sau 2 MLT trƣớc đó - 1,8% so với 0,9% của trƣờng hợp tiền căn 1 lần MLT
[39]. Ngƣợc lại, phân tích của MFMU (2006) báo cáo khơng có sự khác biệt có ý
nghĩa trong tỷ lệ vỡ tử cung ở 975 phụ nữ có hơn 2 lần MLT (0,9%) so với 16.915
phụ nữ với một MLT trƣớc đó (0,7%) [60].

.


 Tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu: nhiễm trùng thành bụng, nhiễm trùng cơ tử
cung có hay khơng cắt lọc mơ hoại tử.
 Thời gian mổ lần trước để tính khoảng cách giữa 2 lần sinh này:
Nguy cơ vỡ tử cung sẽ tăng lên nếu vết mổ ngang đoạn dƣới tử cung khơng
có thời gian đủ để chữa lành. Nghiên cứu hình ảnh cộng hƣởng từ hồi phục cơ tử

cung gợi ý rằng sự co hồi tử cung và phục hồi giải phẫu có thể cần ít nhất 6 tháng
[16]. Shipp (2001) làm nghiên cứu để xác định mối quan hệ giữa khoảng cách giữa
2 lần sinh và vỡ tử cung ở 2.409 sản phụ có vết mổ lấy thai 1 lần, ghi nhận tỷ lệ vỡ
tử cung là 1,4% (20/2.909) [59]. Khoảng cách giữa 2 lần sinh dƣới 18 tháng tăng
nguy cơ vỡ tử cung gấp 3 lần so với khoảng thời gian lớn hơn 18 tháng. Tƣơng tự,
Stamilio (2007) báo cáo tăng nguy cơ vỡ tử cung ở phụ nữ có khoảng cách giữa 2
lần mang thai ít hơn 6 tháng cao gấp 3 lần so với 6 tháng hoặc lâu hơn [62].
Khám và đánh giá thai kỳ lần này:
Đánh giá tổng trạng và khám toàn thân để phát hiện các bệnh lý bất thƣờng.
Khám sản khoa: khám ngồi và khám trong, đặc biệt khám và mơ tả vết mổ cũ mổ
lấy thai. Các yếu tố cần ghi nhận khi thăm khám âm đạo kèm kết hợp với kết quả
siêu âm: độ xóa mở cổ tử cung, độ lọt của ngơi thai, kiểu thế, tình trạng ối vỡ, ƣớc
lƣợng cân năng thai nhi, khung chậu.
Các nghiên cứu chƣa chứng minh đƣợc mối liên quan rõ ràng giữa kích
thƣớc thai nhi càng lớn thì làm tăng nguy cơ vỡ tử cung đối với sản phụ theo dõi
sinh ngả âm đạo sau MLT [78]. Elkousy (2003) báo cáo rằng đối với những phụ nữ
theo dõi VBAC mà khơng có tiền căn sinh ngả âm đạo, nguy cơ vỡ tử cung tƣơng
đối tăng gấp đôi nếu cân nặng thai nhi ƣớc tính trên 4000 gram [20]. Và phụ nữ thử
thách sinh ngả âm đạo với thai kỳ lần này sinh non có tỷ lệ vỡ tử cung thấp hơn và
khả năng sinh âm đạo thành công tƣơng đƣơng hoặc cao hơn so với các điều kiện
còn lại [18],[51].

.


1.2.2 Theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai
Sản phụ đƣợc theo dõi và chăm sóc theo quy trình của bệnh viện, ngƣời thực
hiện nghiên cứu đóng vai trò quan sát, ghi nhận hồ sơ qua kết quả khám lâm sàng
của bác sĩ phòng sinh.
Giai đoạn 1 của chuyển dạ (Giai đoạn xóa mở cổ tử cung): ghi nhận tình

trạng sức khỏe của mẹ, sức khỏe thai nhi qua monitor sản khoa, diễn tiến của sự xóa
mở cổ tử cung và đi xuống của ngơi thai, cơn gị tử cung, thời gian chuyển dạ (pha
tiềm thời, pha hoạt động), đau vết mổ, giảm đau sản khoa hay tăng co.
Giai đoạn 2 chuyển dạ (Giai đoạn sổ thai): cách sinh, thời gian sinh và sức
khỏe của bé sau sinh thông qua chỉ số APGAR, cân nặng của bé.
Giai đoạn 3 chuyển dạ (Giai đoạn sổ nhau): thời gian sổ nhau, lƣợng máu
mất, sự co hồi tử cung, sốt lịng tử cung.
Ghi nhận các biến chứng sau sinh: mức độ tổn thƣơng đƣờng sinh dục, tổng
lƣợng máu mất sau sinh, băng huyết sau sinh, truyền máu, nhiễm trùng hậu sản.
Nếu quá trình sinh ngả âm đạo thất bại thì bắt buộc mổ lấy thai, trƣờng hợp này sẽ
ghi nhận: lý do mổ lấy thai, lƣợng máu mất, nứt tử cung hay vỡ tử cung, tổn thƣơng
các cơ quan khác (ruột, bàng quang), cắt tử cung, nhiễm trùng hậu phẫu và tình
trạng sức khỏe của con sau mổ.
1.2.3 Kết cục thai kỳ của sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai so với mổ lấy
thai lặp lại
Đối với một phụ nữ sinh mổ trƣớc đó, quyết định liên quan đến phƣơng
thức sinh đẻ trong lần mang thai tiếp theo sẽ bị ảnh hƣởng bởi nhiều yếu tố bao gồm
kinh nghiệm khi sinh ngả âm đạo lần trƣớc, mong muốn sinh ngả âm đạo, cảm giác
về lần MLT trƣớc đó và cân nhắc gia đình. MLT lặp lại có liên quan đến sự gia tăng
nguy cơ biến chứng nhƣ chảy máu sau mổ, nhu cầu truyền máu, nhiễm trùng, tổn
thƣơng bàng quang và ruột và cục máu đông trong tĩnh mạch chân (gọi là huyết
khối tĩnh mạch sâu) [17]. Vì số lần sinh mổ cho mỗi ngƣời phụ nữ tăng lên nên việc
thực hiện phẫu thuật có khả năng gặp khó khăn do dính và nguy cơ tổn thƣơng bàng
quang hoặc ruột vào thời điểm phẫu thuật, nhập vào đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc

.


điều trị thở máy, tăng thời gian phẫu thuật và nằm viện cũng nhƣ xu hƣớng tăng rõ
rệt tỷ lệ tử vong mẹ [48],[60],[72].

Lợi ích của VBAC thành cơng bắt nguồn từ việc tránh các kết cục bất lợi
liên quan đến việc MLT, đặc biệt là việc MLT nhiều lần. Hầu hết các bệnh suất của
mẹ liên quan đến VBAC xảy ra khi bắt buộc phải MLT cấp cứu, có liên quan đến
nhiễm trùng và biến chứng phẫu thuật. Một kết quả bất lợi tiềm ẩn ít hơn nhƣng
biến chứng nghiêm trọng liên quan khi thất bại VBAC là vỡ tử cung, đặc biệt đối
với trẻ sơ sinh có thể tử vong [38].
1.2.3.1 Kết cục mẹ
 Vỡ tử cung:
Vỡ tử cung lâm sàng ở sản phụ có vết mổ cũ MLT liên quan đến sự phá vỡ
hoàn toàn của tất cả các lớp tử cung, bao gồm thanh mạc, dẫn đến sự thay đổi
nghiêm trọng tình trạng của mẹ và thai nhi, là một biến chứng nguy hiểm trong sản
khoa có thể gây tử vong mẹ và thai nhi. Các kết cục bất lợi khác bao gồm các biến
chứng liên quan đến xuất huyết trầm trọng, tổn thƣơng bàng quang, cắt tử cung,
bệnh suất sơ sinh liên quan đến tình trạng thiếu oxy trong tử cung và thai nhi có thể
tử vong. Hầu hết các trƣờng hợp vỡ tử cung ở các nƣớc phát triển có liên quan đến
thử thách sinh ngả âm đạo sau MLT, còn các quốc gia chƣa phát triển, nhiều trƣờng
hợp vỡ tử cung liên quan đến chuyển dạ ngƣng tiến triển và thiếu tiếp cận đến việc
phẫu thuật [14].
Tiên lƣợng của vỡ tử cung đối với mẹ và con rất nặng nề. Thai thƣờng chết
do những cơn co tử cung dồn dập trong giai đoạn dọa vỡ, kết hợp với tình trạng
nhau bong sau khi tử cung đã vỡ hoàn toàn. Tỷ lệ tử vong chu sinh liên quan đến vỡ
tử cung là 5 - 6% [35]. Trong một nghiên cứu của NIH, tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc bệnh
não thiếu máu cục bộ liên quan đến vỡ tử cung là 7/114 trẻ sơ sinh sau khi vỡ tử
cung (6%) và 2/7 trẻ sơ sinh này chết. Khơng có tử vong ở trẻ sơ sinh hoặc trƣờng
hợp bệnh não thiếu máu thiếu oxy do thiếu máu ở sản phụ mổ lấy thai lặp lại [38].
NIH kết luận rằng tỷ lệ vỡ tử cung ở sản phụ có vết mổ cũ MLT theo dõi
sinh ngả âm đạo là 325/100.000. Một đánh giá có hệ thống về các dữ liệu tƣơng tự

.



ƣớc tính khoảng 468 trƣờng hợp vỡ tử cung trong một nhóm giả thuyết 100.000 phụ
nữ ở bất kỳ độ tuổi thai nào đang trải qua VBAC. Nhìn theo một cách khác, khoảng
1 trong 200 TOLAC sẽ dẫn đến vỡ tử cung. Trong một nhóm giả định 100.000 phụ
nữ ở bất kỳ độ tuổi thai nào trải qua MLT lặp lại, sẽ có 26 trƣờng hợp vỡ tử cung
[30].
 Nhiễm trùng
Nguy cơ nhiễm trùng của mẹ dƣờng nhƣ tƣơng tự đối với VBAC và MLT
lặp lại, nhƣng những rủi ro cụ thể khác nhau tùy theo bối cảnh lâm sàng [30].
VBAC có tần suất nhiễm trùng thấp hơn MLT lặp lại, trong khi MLT cấp cứu có tần
suất nhiễm trùng cao nhất. Trong một bài phân tích tổng hợp của các nghiên cứu
tiến cứu về mổ lấy thai (khoảng 70.000 trƣờng hợp MLT ), tỷ lệ viêm nội mạc tử
cung là 6% MLT chủ động khi chƣa có chuyển dạ và 11% MLT khi chuyển dạ [38].
 Cắt tử cung
Cắt tử cung thƣờng đƣợc chỉ định thực hiện do vỡ tử cung trong quá trình
theo dõi sinh ngả âm đạo sau MLT nhƣng nhiều trƣờng hợp khác đƣợc thực hiện do
bệnh lý bánh nhau- nhau cài răng lƣợc. Tỷ lệ MLT ngày càng tăng làm tăng nguy
cơ nhau cài răng lƣợc, nguy cơ cắt tử cung, trong một nghiên cứu tiền cứu bao gồm
723 sản phụ có vết mổ cũ MLT và thai kỳ hiện tại nhau tiền đạo thì tần suất nhau
cài răng lƣợc tăng lên cùng với số lần MLT, cụ thể: MLT 1 lần, 2 lần hay 3 lần thì
tỷ lệ nhau cài răng lƣợc lần lƣợt là 3%, 11% và 40% [60][61][61][60][59].
1.2.3.2 Kết cục con
Cơ sở dữ liệu về kết cục sơ sinh ngắn hạn và dài hạn sau khi VBAC so với
MLT lặp lại còn chƣa đầy đủ [73]. Theo tổng quan y văn năm 2010 của 41 nghiên
cứu, các kết cục sơ sinh liên quan đến VBAC và MLT lặp lại nhƣ sau:
Tử vong chu sinh và sơ sinh: Tử vong chu sinh và tỷ lệ tử vong sơ sinh
của VBAC cao hơn so với MLT lặp lại (tỷ lệ tử vong chu sinh: 0,13% so với 0,05%,
tỷ lệ tử vong sơ sinh: 0,11% so với 0,06%), mặc dù nguy cơ tuyệt đối rất thấp.
Thở nhanh thoáng qua của trẻ sơ sinh: Nhịp thở nhanh thoáng qua của
trẻ sơ sinh là phổ biến hơn ở MLT lặp lại so với VBAC (4,2% so với 3,6%). Tuy


.


nhiên, tỷ lệ trẻ sơ sinh sau sinh ngả âm đạo sau MLT cần điều trị hỗ trợ hô hấp bằng
máy thở và mặt nạ nhiều hơn so với trẻ sinh ra từ MLT lặp lại (5,4% so với 2,5%).
Khác: Dữ liệu không đủ để xác định nguy cơ bệnh thiếu máu não cục bộ,
nhiễm khuẩn, chấn thƣơng, nhập viện hồi sức sơ sinh và kết cục thần kinh. Tuy
nhiên, các nghiên cứu tiếp theo đã nhận thấy rằng tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh nghi
ngờ và đã đƣợc chứng minh cao hơn đối với VBAC so với MLT lặp lại (nghi ngờ
nhiễm trùng huyết 5% so với 2%, nhiễm trùng huyết 1% so với 0%) và quan sát
thấy tăng nguy cơ trầm cảm sơ sinh và nhập viện hồi sức sơ sinh của VBAC so với
MLT lặp lại.
1.3. Khởi phát chuyển dạ ở thai kỳ theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai
Những sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai có khả năng sinh ngả âm đạo thì
khởi phát chuyển dạ hoặc tăng co bằng oxytocin vẫn đƣợc khuyến cáo sử dụng nếu
bác sĩ lâm sàng đã cân nhắc kĩ lƣỡng và tham vấn rõ ràng nguy cơ và lợi ích cho sản
phụ. Các Hiệp hội Sản phụ khoa trên thế giới cũng đồng tình với quan điểm trên và
có nhiều nghiên cứu đƣợc thực hiện để tìm ra phƣơng pháp an tồn nhất và ít tai
biến nhất cho sản phụ và thai nhi.
Misoprostol ở dạng uống hoặc âm đạo là một phƣơng pháp khởi phát
chuyển dạ đƣợc sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Việc sử dụng misoprostol sau
khi sinh mổ trƣớc đó có liên quan với tỷ lệ vỡ tử cung cao nên misoprostol vẫn là
chống chỉ định trong các hƣớng dẫn lâm sàng để sử dụng trong khởi phát chuyển dạ
trong thai kỳ có vết mổ cũ MLT.
Tăng co hoặc khởi phát chuyển dạ với oxytocin đã đƣợc chứng minh liên
quan đến sự gia tăng tỷ lệ vỡ tử cung ở phụ nữ cố gắng theo dõi VBAC [38]. Cahill
AG và cộng sự thực hiện nghiên cứu bệnh - chứng lồng ghép gồm có 804 sản phụ
có vết mổ cũ MLT, trong 272 trƣờng hợp sử dụng oxytocin có 62 ca vỡ tử cung và
210 ca nhóm chứng. Kết quả của nghiên cứu cho thấy nguy cơ vỡ tử cung càng tăng

khi liều dùng oxytocin càng cao ở nhóm phụ nữ theo dõi sinh ngả âm đạo sau MLT.
Nghiên cứu khuyến cáo liều oxytocin tối đa có thể sử dụng trong nhóm phụ nữ theo
dõi VBAC là 20 mIU/mL, nhằm tránh nguy cơ vỡ tử cung không chấp nhận đƣợc

.