BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

HỒ THỊ THỦY TIÊN

HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP NÂNG XOANG
CĨ SỬ DỤNG MƠ SỢI HUYẾT GIÀU TIỂU CẦU
(PRF) KẾT HỢP CẤY IMPLANT ĐỒNG THỜI
Ngành: RĂNG HÀM MẶT
Mã số: 8720501
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ RĂNG-HÀM-MẶT

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. LÊ ĐỨC LÁNH
TS.BS. VÕ CHÍ HÙNG

HỒ CHÍ MINH - 2020

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả nghiên cứu là
trung thực, khách quan, chưa từng được công bố và bảo vệ trong bất kì học vị nào.

Kí tên

Hồ Thị Thủy Tiên

.


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ............................................................................................. i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT .......................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG .......................................................................................................... v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................................... vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ....................................................................................................... viii
DANH MỤC HÌNH .......................................................................................................... ix
MỞ ĐẦU ............................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 3
1.1 Tổng quan về nâng xoang .............................................................................................. 3
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý xoang hàm trên ..................................................................... 3
1.1.2 Các kĩ thuật nâng xoang ........................................................................................ 6
1.1.3 Phương pháp nâng xoang hở không ghép ............................................................. 8
1.1.4 Nâng xoang hở với PRF ....................................................................................... 12
1.2 Các phương pháp chồng phim CBCT ......................................................................... 18
1.3 Sự vững ổn của implant ............................................................................................... 20
1.3.1 Định nghĩa ............................................................................................................ 20
1.3.2 Các phương pháp đo độ vững ổn của implant ..................................................... 22
1.3.3 Kĩ thuật phân tích tần số cộng hưởng .................................................................. 24
1.3.4 Chỉ số độ vững ổn của implant (ISQ ).................................................................. 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 26
2.1 Đối tượng nghiên cứu .................................................................................................. 26
2.2 Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................. 27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................................. 27
2.2.2 Dụng cụ và trang thiết bị nghiên cứu................................................................... 27

2.2.3 Tiến trình nghiên cứu ........................................................................................... 28
2.2.4 Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................................... 46

.


2.3 Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................................... 46
2.4 Kiểm soát sai lệch thông tin ........................................................................................ 47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 49
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ........................................................................................... 49
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ................................................................................................... 49
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và phim CBCT trước phẫu thuật .......................................... 50
3.2 Đặc điểm lâm sàng trong phẫu thuật ........................................................................... 53
3.2.1 Thể tích máu tự thân sử dụng ............................................................................... 53
3.2.2 Kích thước implant sử dụng ................................................................................. 54
3.2.3 Thời gian phẫu thuật ............................................................................................ 54
3.3 Chiều cao xương 6 tháng sau phẫu thuật ..................................................................... 55
3.4 Độ vững ổn của implant .............................................................................................. 56
3.4.1 Độ vững ổn của sơ khởi của implant ................................................................... 56
3.4.2 Độ vững ổn của implant sau phẫu thuật 6 tháng ................................................. 57
3.5 Biến chứng trong và sau phẫu thuật ............................................................................ 58
3.5.1 Biến chứng trong phẫu thuật................................................................................ 58
3.5.2 Biến chứng sau phẫu thuật ................................................................................... 59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................... 61
4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ........................................................................................... 61
4.1.1 Đặc điểm dịch tễ................................................................................................... 61
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và CBCT trước phẫu thuật ................................................... 62
4.2 Chiều cao xương sau phẫu thuật.................................................................................. 72
4.2.1 Sự thay đổi chiều cao xương sau phẫu thuật 6 tháng .......................................... 72
4.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi chiều cao xương ..................................... 73

4.3 Độ vững ổn của implant .............................................................................................. 79
4.3.1 Phương pháp đánh giá ......................................................................................... 79
4.3.2 Sự thay đổi của độ vững ổn của implant sau 6 tháng phẫu thuật ........................ 79
4.4 Biến chứng trong và sau phẫu thuật ............................................................................ 80
4.4.1 Biến chứng trong phẫu thuật................................................................................ 80
4.4.2 Biến chứng sau phẫu thuật ................................................................................... 82
4.5 Hạn chế của đề tài ........................................................................................................ 83
.


4.6 Ý nghĩa đề tài ............................................................................................................... 83
KẾT LUẬN ...................................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên đầy đủ

Từ viết tắt
CBCT

Cone

Beam


Nghĩa Tiếng Việt

Computed Kĩ thuật chụp cắt lớp với chùm tia

Tomography
DICOM

Digital

hình nón
Imaging

and Tiêu chuẩn ảnh số và truyền thông

Communication in Medicine

trong y tế

EGF

Epidermal Growth Factor

Yếu tố tăng trưởng biểu mô

GBR

Guided Bone Regeneration

Tái tạo xương có hướng dẫn


IGF

Insulin-like Growth Factor

Yếu tố tăng trưởng giống insulin

IL

Interleukin

Interleukin

ISQ

Implant Stability Quotient

Chỉ số vững ổn của implant

PDGF

Platelet Derived Growth Factor Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc
tiểu cầu

RFA

Resonance Frequency Analysis Phân tích tần số cộng hưởng

rhPDGF-


Recombinant human PDGF-BB yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu

BB
TGF-β

TNF-α

cầu tái tổ hợp BB
Transforming Growth Factor Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng
beta

beta

Tumor Necrosis Factor alpha

Yếu tố hoại tử khối u alpha

.


ii

VEGF

Vascular Endothelial Growth Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch
Factor

.

máu



iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Nghĩa Tiếng Việt

Tên Tiếng Anh
Alveolar Antral Artery

Động mạch xoang

Bone Morphogenetic Protein

Protein tạo dạng xương

Epidermal Growth Factor

Yếu tố tăng trưởng biểu mơ

Image

registration/

fusion/ Chồng hình/ chồng phim

superimposition
Implant stability

Sự vững ổn của implant


Implant Stability Quotient

Chỉ số vững ổn của implant

Insulin-like Growth Factor

Yếu tố tăng trưởng giống insulin

Landmark-based technique

Kĩ thuật (chồng phim) dựa trên các điểm mốc

Osteoprogenior cell

Tế bào tiền thân tạo xương

Platelet Concentrate Therapy

Liệu pháp sử dụng tiểu cầu đậm đặc

Platelet Derived Growth Factor

Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu

Platelet Rich Fibrin

Mô sợi huyết giàu tiểu cầu

Platelet Rich Plasma


Huyết tương giàu tiểu cầu

Posterior Superior Alveolar Artery

Động mạch huyệt răng trên sau

Recombinant human PDGF-BB

Yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu tái tổ
hợp BB

.


iv

Surface-based technique

Kĩ thuật (chồng phim) dựa trên bề mặt

Transducer/ Smartpeg

Đầu dò

Transforming Growth Factor beta

Yếu tố chuyển dạng beta

Trap door technique


Kĩ thuật cửa sập

Tumor Necrosis Factor alpha

Yếu tố hoại tử khối u alpha

Vascular Endothelial Growth Factor

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu

Voxel

Đơn vị thể tích

Voxel based-superimposition technique

Kĩ thuật (chồng phim) dựa trên đơn vị thể
tích

Wall gone/ complete osteotomy

Kĩ thuật cửa sổ trống

Wall off/ repositioned bony window

Kĩ thuật đặt lại cửa sổ

.



v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nghiên cứu về kĩ thuật nâng xoang hở không ghép kết hợp cấy
implant đồng thời ......................................................................................................11
Bảng 1.2. So sánh các tính chất của PRF, A-PRF và A-PRF+ .............................16
Bảng 1.3. Các nghiên cứu về kĩ thuật nâng xoang hở với PRF kết hợp cấy implant
đồng thời....................................................................................................................17
Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu ...............................................................43
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................49
Bảng 3.2. Tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu..................................................49
Bảng 3.3. Độ há miệng của bệnh nhân trước phẫu thuật ......................................50
Bảng 3.4. Kích thước xương trước phẫu thuật .....................................................50
Bảng 3.5. Độ dày thành ngoài xoang ....................................................................51
Bảng 3.6. Độ dày màng xoang..............................................................................51
Bảng 3.7. Góc hợp bởi thành ngoài và thành trong xoang ...................................52
Bảng 3.8. Đường kính vịng nối trong xương giữa động mạch xương ổ răng trên
sau và động mạch dưới ổ mắt....................................................................................52
Bảng 3.9. Sự hiện diện của vách xoang ................................................................53
Bảng 3.10. Thể tích máu sử dụng .........................................................................53
Bảng 3.11. Thời gian phẫu thuật...........................................................................54
Bảng 3.12. So sánh thời gian phẫu thuật của hai nhóm có độ dày thành ngoài xoang
<2 và ≥2 mm .............................................................................................................55
Bảng 3.13. Chiều cao xương trước và sau phẫu thuật ..........................................55
Bảng 3.14. Lực đặt implant ..................................................................................56

.



vi

Bảng 3.15. Độ vững ổn sơ khởi của implant ........................................................57
Bảng 3.16. Độ vững ổn của implant tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật ..........57
Bảng 3.17. Độ vững ổn của implant lúc phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng ..57
Bảng 3.18. Biến chứng trong phẫu thuật ..............................................................58
Bảng 3.19. Mức độ sưng mặt trước và sau PT .....................................................59
Bảng 3.20. Biến chứng sau phẫu thuật .................................................................59

.


vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Kích thước implant sử dụng trong nghiên cứu ................................54
Biểu đồ 3.2. Chiều cao xương trước PT và sau PT 6 tháng .................................56
Biểu đồ 3.3. Độ vững ổn của implant tại thời điểm PT và sau PT 6 tháng ..........58

.


viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2-1. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu ..............................................................48

.



ix

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Xương hàm trên nhìn từ một bên với các thành ngoài của xoang hàm
trên: nền ổ mắt (màu hồng), thành trước (màu vàng) và thành sau (màu tím) ...........3
Hình 1.2. Sự phát triển của PRF lỏng và các thế hệ PRF theo triết lí li tâm tốc độ
chậm [121].................................................................................................................13
Hình 1.3. Chồng hình dựa trên các điểm mốc .....................................................19
Hình 1.4. Chồng phim dựa trên bề mặt bằng phần mềm Invivo nha khoa. Màu trắng
và xanh tương ứng với hình trước và sau điều trị ....................................................19
Hình 1.5. Giao diện chồng phim của phần mềm OnDemand3D ..........................20
Hình 1.6. Hình ảnh mô tả hướng các lực tác dụng lên implant trong quá trình thực
hiện chức năng. .........................................................................................................21
Hình 1.7. Hệ thống đo độ vững ổn của implant hiện nay (Osstell ISQ, Osstell, Thụy
Điển) ..........................................................................................................................25
Hình 2.1. Bộ dụng cụ nâng xoang hở DASK .......................................................27
Hình 2.2. Hình trong miệng và mẫu hàm sau khi lên giá khớp ............................28
Hình 2.3. Sắp răng nhựa tháo lắp vào vị trí các răng mất ....................................29
Hình 2.4. Máng hướng dẫn chụp phim với các vị trí cơn gutta percha ở điểm giữa
các mặt nhai, ngoài và trong mỗi răng mất đánh dấu trung tâm vị trí đặt implant dự
kiến. ...........................................................................................................................29
Hình 2.5. Máng hướng dẫn chụp phim .................................................................30
Hình 2.6. Đo độ sưng theo chiều ngang và chiều dọc ..........................................31
Hình 2.7. Thu thập số liệu trên phim CBCT (n: độ dày thành ngoài xoang; h: chiều
cao xương ban đầu; AB: chiều rộng xương ban đầu) ...............................................32
Hình 2.8. Đo độ dày màng xoang tại vị trí thấp nhấp của nền xoang ..................33

.



x

Hình 2.9. Ghi nhận sự hiện diệna của vách xoang trên hình ảnh tồn cảnh của phim
CBCT trước PT .........................................................................................................33
Hình 2.10. Xác định sự hiện diện và đường kính động mạch xương ổ trên sau ..34
Hình 2.11. Đo góc hợp bởi thành ngoài và thành trong xoang hàm trên phim CBCT
...................................................................................................................................34
Hình 2.12. Máu sau khi quay ly tâm phân tách thành ba lớp, khối PRF nằm ở giữa
...................................................................................................................................35
Hình 2.13. Hai khối PRF sẽ được ghép vào khoảng trống giữa màng xoang và nền
xoang, khối còn lại được ép thành màng che cửa sổ xương mặt ngồi xoang. ........36
Hình 2.14. Tạo vạt, bóc tách vạt tồn phần bộc lộ thành ngồi xoang hàm .........37
Hình 2.15. Mở cửa sổ xương bằng mũi khoan kim cương trong bộ DASK ........38
Hình 2.16. Bóc tách màng xoang bằng các cây bóc tách thuộc bộ DASK. .........38
Hình 2.17. Khoan xương, đặt implant. .................................................................39
Hình 2.18. Đo độ vững ổn sơ khởi của implant theo hai chiều ngoài trong và gần
xa ...............................................................................................................................39
Hình 2.19. Đặt PRF vào hốc tạo bởi màng xoang và nền xoang ..........................40
Hình 2.20. Che cửa sổ xương bằng màng PRF ....................................................40
Hình 2.21. Khâu đóng vạt bằng chỉ Vicryl 3-0. ...................................................40
Hình 2.22. Đo độ vững ổn của implant 6 tháng sau phẫu thuật bằng máy đo Osstell
ISQ. ...........................................................................................................................41
Hình 2.23. Hình ảnh chồng phim trước PT và sau PT 6 tháng bằng phần mềm
OnDemand3D ...........................................................................................................42
Hình 2.24. Các cơng cụ thuộc chức năng chồng phim .........................................43
Hình 4.1. Vịng nối trong xương và ngoài xương giữa động mạch dưới ổ mắt và
động mạch xương ổ trên sau. ....................................................................................69

.



xi

Hình 4.2. Vị trí nghiên cứu được ghi nhận có vách xoang theo chiều ngồi trong
...................................................................................................................................70
Hình 4.3. Implant với thiết kế chóp trịn ..............................................................77
Hình 4.4. Trường hợp thủng màng xoang trong nghiên cứu ................................82

.


1

MỞ ĐẦU
Hiện tượng tiêu xương ổ và mở rộng xoang hàm trên sau mất răng là hai nguyên
nhân chủ yếu dẫn đến thiếu xương, cản trở việc đặt implant [89]. Để giải quyết vấn
đề này, Tatum, Boyne và James đã đề xuất phương pháp nâng xoang hở ghép xương
vào những năm 80 của thế kỉ hai mươi nhằm gia tăng kích thước xương theo chiều
đứng ở vùng răng sau hàm trên [30],[98]. Trải qua hơn bốn thập kỉ tồn tại và phát
triển, kĩ thuật nâng xoang hở đã trở thành giải pháp tương đối hiệu quả và đáng tin
cậy trong điều trị thiếu xương vùng răng sau hàm trên.
Kĩ thuật nâng xoang hở thường đi kèm với ghép xương; sau khi mở cửa sổ xương,
màng xoang được bóc tách và nâng lên đến chiều cao cần thiết; khoảng trống giữa
nền xoang và màng xoang sẽ được lấp đầy bởi mô xương ghép (xương tự thân, đồng
loại, dị loại hay tổng hợp). Các loại vật liệu ghép đều cho thấy tính hiệu quả trong
nâng xoang, tuy nhiên mỗi loại có những nhược điểm nhất định. Xương tự thân là
chuẩn vàng trong các vật liệu ghép lại địi hỏi tạo vị trí phẫu thuật thứ hai, tăng nguy
cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật cho bệnh nhân, đồng thời lượng xương thu
được có hạn. Xương đồng loại có đặc tính kích tạo xương và dẫn tạo xương, xương
dị loại cũng có khả năng dẫn tạo xương, tuy nhiên cả hai loại xương này đều chứa

nguy cơ gây phản ứng thải loại miễn dịch và truyền bệnh cho người nhận nếu không
được xử lí đúng chuẩn. Xương tổng hợp chỉ có đặc tính dẫn tạo xương, các loại vật
liệu này đều có giá thành cao, dẫn đến gia tăng chi phí điều trị.
Năm 2004, Lungren đề xuất phương pháp nâng xoang hở không ghép [61]. Trong
kĩ thuật của Lungren, sau khi lật vạt bộc lộ thành ngoài xoang, tác giả tiến hành mở
cửa sổ xương, bóc tách màng xoang, sau đó khoan xương tạo hốc xương đặt implant
và sau cùng đặt lại cửa sổ xương mà không sử dụng thêm vật liệu ghép như quy trình
thơng thường. Implant được đặt cùng lúc với nâng xoang có vai trị nâng đỡ màng
xoang, giữ khoảng cho xương mới hình thành. Theo sau Lungren, nhiều tác giả đã

.


2

thực hiện nghiên cứu và báo cáo về hiệu quả của phương pháp nâng xoang hở không
ghép kết hợp đặt implant đồng thời [26], [28], [36], [38], [116]
Tuy nhiên, vấn đề trở ngại là tạo cục máu đông để lấp đầy và duy trì sự ổn định
trong khoảng trống giữa màng xoang và nền xoang. Việc sử dụng thêm khối huyết
tương giàu tiểu cầu (PRF) vào vùng này là một giải pháp củng cố thêm hiệu quả của
phương pháp nâng xoang không ghép. PRF là một dạng tiểu cầu đậm đặc được
Choukroun giới thiệu năm 2001. Sau quá trình quay li tâm, máu phân tách thành ba
lớp, lớp hồng cầu bên dưới, khối PRF ở giữa và trên cùng là huyết thanh nghèo tế
bào. Khối PRF với cấu trúc khung fibrin, tiểu cầu, bạch cầu và các yếu tố tăng trưởng
giúp hóa hướng động, kích thích sự kết tập, tăng sinh và biệt hóa các loại tế bào, tăng
cường tân tạo mạch máu, thúc đẩy quá trình lành thương và kích thích tái tạo mơ
[121].
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát hiệu quả kĩ thuật nâng xoang hở
không ghép kết hợp cấy implant đồng thời, trong đó sử dụng PRF đặt dưới màng
xoang, có thể mở ra một chọn lựa điều trị tiết kiệm hơn về chi phí, rút ngắn thời gian

phẫu thuật và lành thương cho các bệnh nhân có chỉ định nâng xoang hở cấy implant
đồng thời.
Mục tiêu nghiên cứu bao gồm:
Mục tiêu tổng quát: Khảo sát hiệu quả kĩ thuật nâng xoang hở không ghép kết
hợp cấy implant đồng thời
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Mô tả đặc điểm vùng mất răng sau hàm trên của các bệnh nhân được điều trị
bằng phương pháp nâng xoang hở có sử dụng mơ sợi huyết giàu tiểu cầu và đặt
implant đồng thời.
2. Đánh giá chiều cao xương đạt được sau 6 tháng nâng xoang trên phim CBCT
3. Đánh giá độ vững ổn của implant lúc cấy và 6 tháng sau cấy implant.

.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về nâng xoang
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý xoang hàm trên
Xoang hàm trên là xoang lớn nhất trong các xoang của hộp sọ, cấu trúc gồm một
trần, một đỉnh và ba thành. Thành trong là thành ngồi hố mũi. Thành ngồi tương

Hình 1.1. Xương hàm trên nhìn từ một bên với các thành
ngoài của xoang hàm trên: nền ổ mắt (màu hồng), thành trước
(màu vàng) và thành sau (màu tím)
ứng với mặt trước xương hàm trên. Thành sau là mặt dưới thái dương của xương hàm
trên. Đỉnh đến mỏm gò má xương hàm trên. Trần là mặt ổ mắt, nền là mỏm huyệt
răng của xương hàm trên [8]. Niêm mạc xoang hàm trên liên tục với niêm mạc của ổ
mũi. Lỗ đổ của xoang hình bầu dục đổ vào ngách mũi giữa ở phễu xương sàng.

Chức năng của xoang hàm trên đến nay vẫn chưa được hiểu rõ, một vài chức năng
của xoang hàm bao gồm cộng hưởng âm, chức năng khướu giác, giữ ấm và làm ẩm
khơng khí, và giảm trọng lượng hộp sọ [12].
1.1.1.1 Thể tích và kích thước xoang hàm trên
Xoang hàm trên trung bình dài từ 28,9 đến 47,6 mm, cao từ 30,0 đến 43,7 mm, và
rộng từ 9,3 đến 35,3 mm. Thể tích trung bình của xoang từ 10,5 đến 18 ml [12].

.


4

1.1.1.2 Lỗ xoang hàm trên
Lỗ xoang hàm nằm ở vị trí phía dưới ra trước của mặt trên thành trong xoang (hay
thành ngồi ổ mũi). Vị trí này giữ cho dịch trong xoang không dẫn lưu theo chiều
trọng lực mà phụ thuộc vào chuyển động dạng “sóng vỗ” của các lơng chuyển. Kích
thước trung bình của lỗ xoang là 2,4 mm. Kích thước này nhỏ hơn nhiều so với kích
thước thật sự của lỗ mở trên xương do niêm mạc bao phủ chiếm phần lớn lỗ xoang
[52].
Thành trong xoang là cấu trúc quan trọng bật nhất, đảm nhận vai trò dẫn lưu dịch
trong xoang. Sự sưng nề nhẹ đường vào lỗ xoang hay vùng sưng do quá trình viêm
trong viêm mũi dị ứng, chấn thương, gây cản trở sự lưu thơng dịch, lâu dài sẽ dẫn đến
viêm xoang mạn tính. Việc xác định vị trí và tính tồn vẹn của phức hợp lỗ-ngách rất
quan trọng khi lên kế hoạch nâng xoang [52].
1.1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng
Ba mạch máu cấp máu cho xoang hàm trên bao gồm: động mạch dưới ổ mắt, động
mạch mũi bên sau và động mạch huyệt răng trên sau. Mặc dù cần lưu ý sự hiện diện
của chúng để tránh biến chứng chảy máu trong quá trình phẫu thuật nhưng tình trạng
xuất huyết trầm trọng tương đối hiếm vì các động mạch chính khơng đi vào vùng
phẫu thuật [109].

1.1.1.4 Màng xoang
Màng Schneiderian lót mặt trong xoang và được bao phủ bởi biểu mơ trụ giả tầng
có lơng chuyển. Màng xoang có thể chịu trách nhiệm chính trong sự tái tạo xương
sau nâng xoang theo nhiều nghiên cứu thực nghiệm [54],[123].
Thông thường, độ dày màng xoang thay đổi từ 0,13 đến 0,5 mm. Tuy nhiên, hiện
tượng viêm hay dị ứng có thể làm dày khu trú hay tồn bộ màng xoang. Những trường
hợp như vậy cần bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng điều trị, đưa màng xoang về lại tình
trạng sinh lý trước khi thực hiện nâng xoang.

.


5

Sự dày lên của niêm mạc xoang thường là dấu hiệu bất thường, hiện tượng này
thường đi kèm với một vài kích thích, như bất thường do răng hoặc dị ứng. Răng chết
tủy, áp xe nha chu, chân răng còn sót, răng ngầm hay kẹt, xoang sâu lớn, và lỗ thơng
xoang có thể là những yếu tố bệnh căn có nguồn gốc từ răng [109].
1.1.1.5 Thành ngoài xoang
Bề dày thành ngoài xoang là yếu tố quan trọng cần đánh giá trước khi tiến hành
nâng xoang hở để tránh biến chứng thủng màng. Yang và cộng sự đánh giá độ dày
thành ngoài xoang trên 302 bệnh nhân bằng phim CT. Độ dày đo được trên vùng mất
răng ở các mức cách nền xoang 3, 10 và 15 mm, cho thấy độ dày trung bình của thành
ngồi xoang là 1,75 ± 0,80 mm [105].
1.1.1.6 Vách xoang
Vách xoang (hay còn gọi là vách Underwood) nhô ra như những lồi xương từ nền
xoang hay thành ngoài xoang, chia xoang hàm thành nhiều khoang khác nhau. Vị trí,
kích thước và chiều hướng vách xoang có ảnh hưởng quan trọng trong kế hoạch nâng
xoang.
Có hai loại vách xoang là vách nguyên phát và vách thứ phát. Vách ngun phát

đã có từ trước, cịn vách thứ phát xuất hiện sau khi nhổ răng. Tỉ lệ vách xoang khoảng
từ 14 đến 58 % tính theo đơn vị xoang, và 21,6 đến 69 % tính theo đơn vị bệnh nhân.
Tỉ lệ khác biệt lớn giữa các nghiên cứu do một vài nghiên cứu chỉ tính vách xoang có
chiều cao tối thiểu từ 2,5- 3mm, các nghiên cứu khác thì khơng có giới hạn dưới cho
chiều cao vách xoang [57].
Pommer và cộng sự tổng kết từ 33 nghiên cứu với tổng cộng 8923 xoang hàm, kết
quả thu được tỉ lệ vách xoang 28,4 %. Tỉ lệ vách xoang ở vùng mất răng cao hơn ở
vùng còn răng. Đa số vách xoang nằm ở vị trí các răng cối lớn (54,6 %), và ít hơn ở
vị trí răng tiền cối (24,4 %) và vùng hậu hàm hàm trên (21,1 %). Phần lớn các vách
nằm theo chiều ngoài trong, chia xoang hàm thành khoang trước và khoang sau (87,6
%), kế đến là theo chiều trước sau (11,1 %), còn lại 1,3 % theo chiều ngang [78].

.


6

Tỉ lệ vách xoang trên người Việt chiếm 20,4 %, đa số ở vùng răng cối lớn thứ hai.
Trong đó, vách ngăn theo chiều ngoài trong chiếm tỉ lệ 94,9%, chiều trước sau với tỉ
lệ 5,1%, không ghi nhận vách xoang theo chiều ngang [9]
Vách xoang làm tăng nguy cơ thủng màng trong lúc nâng xoang. Vách ngăn trên
nền xoang sẽ gây cản trở việc lật cửa sổ xoang và bóc tách màng xoang. Nếu vách
xoang xuất hiện trên nền xoang, một vài tác giả đề nghị cắt bỏ chúng bằng một cây
đục nhỏ giúp vật liệu ghép có thể được trải ra tồn bộ nền xoang mà khơng bị gián
đoạn [109].
1.1.1.7 Góc hợp bởi thành ngồi và thành trong xoang
Góc hợp bởi thành ngồi và thành trong xoang là một trong những yếu tố đánh giá
độ khó của trưởng hợp cần nâng xoang. Thao tác nâng xoang sẽ càng khó khăn hơn
khi góc này càng nhọn.
Kang và cộng sự khảo sát trên 150 bệnh nhân số đo góc hợp bởi thành ngồi và

thành trong, ghi nhận 52,4 % có số đo trên 60o, 42,8 % 30-60o và 4,8 % < 30o [51].
1.1.2 Các kĩ thuật nâng xoang
Dựa vào cách tiếp cận màng xoang trong phẫu thuật nâng xoang, có thể chia các
kĩ thuật nâng xoang thành hai nhóm là nâng xoang hở và nâng xoang kín. Trong kĩ
thuật nâng xoang hở, màng xoang được bóc tách thơng qua cửa sổ xương được mở
trên thành ngoài xoang, trên sống hàm hoặc thành trong xoang (khẩu cái) [15]. Trong
kĩ thuật nâng xoang kín, màng xoang được nâng lên nhờ các dụng cụ chun biệt
dành cho nâng xoang kín thơng qua một lỗ mở nhỏ trên sống hàm [108].
1.1.2.1 Nâng xoang hở
Kĩ thuật nâng xoang hở truyền thống được Boyne đề xuất lần đầu vào những năm
60 của thế kỉ XX với mục đích làm gia tăng chiều cao xương vùng răng sau hàm trên
mất răng trước khi phẫu thuật tiền phục hình, cắt bỏ xương ổ nhằm tăng khoảng phục
hình [107], sau đó được xuất bản trong một nghiên cứu lâm sàng của Boyne và James
[30].

.


7

Nâng xoang hở thường được tiến hành dưới gây tê hoặc gây mê. Bước đầu tiên là
tạo đường rạch giữa sống hàm, có thể kèm theo đường rạch giảm căng phía gần và
phía xa, lật vạt tồn phần bộc lộ thành ngoài xoang. Tiếp theo tạo cửa sổ xương bằng
mũi khoan với tay khoan tốc độ nhanh hoặc bằng dụng cụ siêu âm. Tách cửa sổ xương
và bóc tách màng xoang khỏi nền xoang, thành ngoài và thành trong xoang. Trường
hợp có đủ độ vững ổn sơ khởi, implant được cấy đồng thời. Vật liệu ghép được nhồi
chặt xung quanh bề mặt implant. Phủ cửa sổ xương bằng màng collagen nhằm ngăn
chặn sự xâm nhập của mô sợi vào xoang trước khi màng xương- niêm mạc lành
thương. Trường hợp không có đủ độ vững ổn sơ khởi, cấy implant sau ghép xương
4-12 tháng. Làm phục hình sau khi cấy implant 3-6 tháng [15], [94]

Kĩ thuật nâng xoang hở được mô tả lần đầu tiên có cửa sổ xương được mở trên
thành ngồi xoang. Ngồi ra, kĩ thuật này cịn có các biến thể với vị trí cửa sổ xương
trên sống hàm hoặc thành trong xoang [15]. Phương pháp nâng xoang hở qua cửa sổ
xương mặt ngồi lại cịn có thể được chia thành nhiều phân loại nhỏ dựa vào kĩ thuật
khoan mở cửa sổ xương, bao gồm kĩ thuật cửa sập (trap door), kĩ thuật đặt lại cửa sổ
(wall off/ repositioned bony window) và kĩ thuật cửa sổ trống (wall gone/ complete
osteotomy). Hiện nay chưa có nghiên cứu đánh giá về sự ảnh hưởng của kĩ thuật mở
cửa sổ lên kết quả phẫu thuật nâng xoang và đặt implant. Việc lựa chọn kĩ thuật mở
cửa sổ còn tùy thuộc vào tình huống lâm sàng và kĩ năng của phẫu thuật viên [107].
1.1.2.2 Nâng xoang kín
Kĩ thuật nâng xoang kín bằng dụng cụ nong nén xương được đề xuất bởi Tatum
năm 1986 [98]. Tác giả sử dụng một dụng cụ đặc biệt có tên là dụng cụ tạo hình ổ
răng được sử dụng để sửa soạn vị trí đặt implant bằng cách gây ra kiểu gãy cành tươi
có kiểm sốt cho nền xoang, đẩy nền xoang xa về phía chóp. Implant hình chân răng
sau đó được đặt đồng thời và để lành thương dưới dạng chơn vùi. Vào thời điểm đó,
tác giả khơng sử dụng bất kì vật liệu ghép nào để gia tăng hay duy trì thể tích của
vùng xoang được nâng lên [108]. Năm 1994, Summer mô tả một biến đổi của kĩ thuật
này trong đó sử dụng một bộ dụng cụ nong nén hình trụ thn có đường kính tăng

.


8

dần nhằm nén xương và đẩy nền xoang, nâng màng xoang lên, tạo khoảng trống đặt
vật liệu ghép và cục máu đơng hình thành. Tác giả đặt implant tức thì nhằm nâng đỡ
màng xoang [108].
Nâng xoang kín được thực hiện dưới gây tê hoặc gây mê. Đầu tiên tạo đường rạch
giữa sống hàm, có thể kèm theo đường rạch giảm căng, bóc tách vạt tồn phần. Đánh
dấu vị trí đặt implant bằng mũi khoan trịn nhỏ. Sửa soạn vị trí đặt implant bằng chuỗi

dụng cụ nong nén có đường kính tăng dần đến độ sâu cách nền xoang 1 đến 2 mm.
Gõ nhẹ đẩy nền xoang gãy lên trên và nâng màng xoang bằng dụng cụ nong nén hoặc
một dụng cụ tù đầu. Kiểm tra tính tồn vẹn của màng xoang bằng nghiệm pháp
Valsalva trước khi nhồi vật liệu ghép vào giữa màng xoang và nền xoang. Đặt implant
vào vị trí đã sửa soạn, khâu đóng vạt. Làm phục hình sau 3 đến 6 tháng [94].
Kĩ thuật nâng kín có các biến thể khác nhau ở công cụ nâng xoang, gồm có nâng
xoang kín nhờ áp lực hơi hoặc nâng xoang kín bằng thủy lực [108]. Ngày nay, kĩ
thuật nâng xoang kín được xem là ít xâm lấn hơn so với kĩ thuật nâng xoang hở [77],
thường được nhà lâm sàng chọn lựa khi có chiều cao xương trên 4 mm và chiều rộng
xương thuận lợi [40].
1.1.3 Phương pháp nâng xoang hở không ghép
1.1.3.1 Lịch sử phương pháp nâng xoang hở không ghép
Năm 2003, Lungren và cộng sự là những người đầu tiên báo cáo rằng sau khi nạo
bỏ một nang niêm dịch khỏi xoang hàm, tác giả nhận thấy có hiện tượng tạo xương
mới trong vùng nang vào thời điểm 3 tháng sau nạo nang [62].
Năm 2004, Lungren đề xuất kĩ thuật nâng xoang không ghép [61]. Các bước tạo
cửa sổ xương, bóc tách màng xoang tương tự với kĩ thuật nâng xoang hở ghép xương
thông thường. Điểm khác biệt là trong kĩ thuật nâng xoang không ghép, khoảng trống
giữa màng xoang và nền xoang khơng có vật liệu ghép. Khoảng trống này sẽ được
lấp đầy bởi cục máu đơng, và sau này xương mới hình thành thay thế cục máu đông.
Sự tạo xương mới bên dưới màng xoang được giải thích theo triết lý của kĩ thuật tái
tạo xương có hướng dẫn (GBR). Implant được đặt đồng thời với nâng xoang, có vai

.


9

trị nâng đỡ màng xoang, giữ khoảng cho sự hình thành xương mới. Mũi khoan sau
cùng sửa soạn vị trí đặt implant thường nhỏ hơn đường kính implant nhằm đảm bảo

đủ độ vững ổn sơ khởi [16].
Theo sau Lundgen, nhiều tác giả khác cũng thực hiện nghiên cứu về phương pháp
nâng xoang hở không ghép và cho thấy hiệu quả nhất định (Bảng 1.1).
1.1.3.2 Các bằng chứng về sinh học và mơ học
Vai trị tạo xương mới của màng xoang trong quá trình lành thương sớm cũng được
nghiên cứu, và một vài tác giả cho rằng màng xoang đóng vai trị chính trong q
trình tạo xương. Gruber và cộng sự qua một nghiên cứu in vitro cho thấy màng xoang
chứa các tế bào gốc trung mô, các tế bào này có đáp ứng với protein tạo dạng xương
6 và 7 [43]. Kim và cộng sự nuôi cấy các tế bào từ màng xoang người. Kết quả cho
thấy có các tế bào gốc trung mơ đa năng trong màng xoang có thể biệt hóa thành tạo
cốt bào trong điều kiện có sự kích tạo xương [54]. Sohn và cộng sự nghiên cứu trên
thỏ so sánh giữa nhóm có và khơng có vật liệu ghép cho thấy trong nhóm khơng có
vật liệu ghép, xương được tạo ra nhiều hơn và nhanh hơn so với nhóm có vật liệu
ghép [92]. Srouji và cộng sự chứng minh màng xoang có tiềm năng tạo xương. Sử
dụng phân tích mơ học đối với mẫu cấy tế bào lấy từ màng xoang người dưới da
chuột, nhóm nghiên cứu cho thấy sự tạo xương ở vị trí cấy. Đồng thời nghiên cứu
cũng chỉ ra rằng sau khi cấy mẫu màng xoang cùng hoặc khơng cùng với khối fibrin
thì sự tạo xương đều diễn ra. Nhóm tác giả kết luận rằng màng xoang đóng vai trị
quan trọng trong q trình tạo xương sau nâng xoang, nhờ vào đặc tính tạo xương và
chức năng làm màng giữ cục máu đông sau phẫu thuật [123], [93].
Mặt khác, trong một vài nghiên cứu trên vượn của Scala và cộng sự báo cáo rằng
màng xoang khơng góp phần vào việc tạo xương mới trong 20 ngày đầu sau phẫu
thuật. Tác giả phát hiện ra rằng xương mới được hình thành từ nền xoang và vách
xoang [86]. Các kết luận tương tự cũng được rút ra bởi Jungner và cộng sự trong một
nghiên cứu mơ học và hóa mơ miễn dịch về sự tạo xương sớm trên khỉ sau nâng

.