BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐỒN LÂM TÚ

HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT CỌC LỀU TRONG
TĂNG KÍCH THƯỚC SỐNG HÀM THEO CHIỀU NGANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG - HÀM - MẶT

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
----------------

ĐỒN LÂM TÚ

HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT CỌC LỀU TRONG
TĂNG KÍCH THƯỚC SỐNG HÀM THEO CHIỀU NGANG

Ngành: Răng - Hàm - Mặt
Mã số: 8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG - HÀM - MẶT

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. LÊ ĐỨC LÁNH

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố.
Tác giả

Đồn Lâm Tú

.


i

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .........................................................................................iv
DANH MỤC ĐỐI CHIỀU ANH VIỆT .......................................................................vi
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................................... vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................................... viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ...................................................................................................ix

DANH MỤC HÌNH ........................................................................................................... x
MỞ ĐẦU.............................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 3
1.1. Đánh giá yếu tố về xương tại chỗ .............................................................................. 3

1.1.1. Thể tích xương ..................................................................................................... 3
1.1.2. Chất lượng xương ................................................................................................ 7
1.2. Phương pháp tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) ................................................... 8
1.2.1. Cơ sở, nguyên lý .................................................................................................. 8

1.2.2. Các loại màng sử dụng trong tái tạo xương có hướng dẫn ...........................11
1.2.3. Vật liệu ghép sử dụng trong tái tạo xương có hướng dẫn .............................16
1.3. Kỹ thuật cọc lều trong tăng thể tích xương trước đặt implant. ............................23
1.3.1. Lịch sử .................................................................................................................23

1.3.2. Cơ sở, nguyên lý ................................................................................................24
1.3.3. Ứng dụng lâm sàng ............................................................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................27
2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................................27
2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................27
2.3. Vật liệu và dụng cụ nghiên cứu................................................................................28
2.3.1. Giai đoạn ghép xương với kỹ thuật cọc lều ....................................................28
Thực hiện máng hướng dẫn chụp phim, phân tích phim trước phẫu thuật
ghép xương ....................................................................................................................28
Phẫu thuật ghép xương ................................................................................................29
2.3.2. Giai đoạn thực hiện cấy ghép implant và lấy mẫu mô học...........................30

.



ii

2.3.3. Thiết bị dùng trong nghiên cứu ........................................................................31
2.4. Tiến trình nghiên cứu ................................................................................................32
2.4.1. Giai đoạn ghép xương với kỹ thuật cọc lều ....................................................32
Khám, thực hiện máng hướng dẫn chụp phim và phân tích phim CBCT ..............32
Phẫu thuật ghép xương với kỹ thuật cọc lều .............................................................34
2.4.2. Giai đoạn thực hiện cấy ghép implant .............................................................39
2.5. Biến số trong nghiên cứu ..........................................................................................50
2.6. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................................51
2.7. Kiểm soát sai lệch thơng tin......................................................................................51
2.7.1. Q trình thực hiện máng hướng dẫn chụp phim ..........................................52
2.7.2. Q trình thực hiện phân tích, đo đạc, thu thập dữ liệu trên phim
CBCT..............................................................................................................................52
2.7.3. Quá trình thực hiện phẫu thuật và đo đạc, ghi nhận các biến số liên
quan đến lâm sàng ........................................................................................................52

2.7.4. Quá trình lấy mẫu xương, thực hiện tiêu bản và đánh giá mô học ..............52
2.8. Vấn đề y đức ...............................................................................................................52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................................54
3.1. Đặc điểm mẫu .............................................................................................................54
3.2. Sự thay đổi kích thước sống hàm theo chiều ngang trên phim CBCT ................55
3.3. Sự thay đổi kích thước sống hàm theo chiều ngang trên lâm sàng......................57
3.4. Kết quả mô học ..........................................................................................................61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................................65
4.1. Về kết quả nghiên cứu ...............................................................................................65

4.1.1. Về kết quả các biến số trên phim CBCT và trên lâm sàng ...........................65
4.1.2. Về kết quả mô học .............................................................................................71
4.2. Về đối tượng và phương pháp nghiên cứu..............................................................76

4.2.1. Phương pháp đo đạc, ghi nhận kích thước xương .........................................76

4.2.2. Kỹ thuật sử dụng vít cọc lều.............................................................................77
4.2.3. Về phương pháp thực hiện lấy lõi xương........................................................79
4.3. Ý nghĩa ứng dụng của đề tài .....................................................................................81
4.4. Điểm mạnh của đề tài ................................................................................................81

.


iii

4.5. Hạn chế của đề tài ......................................................................................................81
KẾT LUẬN .......................................................................................................................82
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................................
PHỤ LỤC ..............................................................................................................................

.


iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT
TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

CAD/CAM


Computer-aided design/ computeraided manufacturing

CBCT

Cone beam computed tomography

Cắt lớp ba chiều chùm
tia hình nón

DBBM

Deproteinized bovine bone mineral

Xương bò khử protein

d-PTFE

High density polytetrafluoroetylene

e-PTFE

Expanded-polytetrafluoroetylene

GBR

Guided bone regeneration

HA


Hydroxy apatite

HE

Hematoxyline Eosin

PGA

Polyglycolic acid

PLA

Polylactic acid

PRF

Platelet rich fibrin

Mô sợi huyết giàu tiểu
cầu

PRP

Platelet rich plasma

Huyết tương giàu tiểu
cầu

PTFE


Polytetrafluoroetylene

rhPDGF

Recombinat human platelet–derived
growth factor

.

TIẾNG VIỆT

Tái tạo xương có
hướng dẫn

Yếu tố tăng trưởng
nguồn gốc tiểu cầu tái
tổ hợp


v

TCP

Tricalcium photphate

TMC

Trimethylene carbonate

VEGF


Vascular epithelial growth factor

βTCP

Beta tricalcium photphate

Yếu tố tăng trưởng nội
mơ mạch máu

cs

Cộng sự

TB

Trung bình

ĐLC

Độ lệch chuẩn

.


vi

DANH MỤC ĐỐI CHIỀU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH


TÊN TIẾNG VIỆT

Allogenic materials

Vật liệu ghép đồng loại

Autogenous materials

Vật liệu ghép tự thân

Decortication

Kỹ thuật tạo lỗ xuyên vỏ xương mặt ngoài

Dental implantology

Implant nha khoa

Guided bone regeneration

Tái tạo xương có hướng dẫn

Horizontal augmentation

Tăng kích thước xương theo chiều ngang

Osseointegration

Tích hợp xương


Osteoblast

Tạo cốt bào

Osteoclast

Hủy cốt bào

Osteoconduction

Dẫn tạo xương

Osteocyte

Tế bào xương

Osteogenic

Tạo xương

Osteoinduction

Kích tạo xương

Synthetic materials

Vật liệu tổng hợp

Tent-pole screw


Vít cọc lều

Tent-pole technique

Kỹ thuật cọc lều

Xenograft materials

Vật liệu ghép dị loại

.


vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại tiêu xương theo chiều ngang Len Tolstunov 2014 ....................... 5
Bảng 1.2 Phân loại tiêu xương theo chiều ngang Len Tolstunov 2014 (tiếp theo) .... 6
Bảng 1.3 Phân loại mật độ xương theo vị trí .................................................................. 7
Bảng 1.4 Tóm tắt một số nghiên cứu mơ học về vật liệu ghép Bio-Oss....................20
Bảng 1.5 Một số nghiên cứu GBR sử dụng xương bò khử protein đơn lẻ hay kết
hợp .......................................................................................................................................22
Bảng 1.6 Tóm tắt một số nghiên cứu về kỹ thuật cọc lều đã thực hiện. ....................25
Bảng 2.1 Thiết bị dùng trong nghiên cứu. .....................................................................32
Bảng 2.2 Các biến số trong nghiên cứu. ........................................................................50
Bảng 3.1 Đặc điểm các vị trí ghép xương......................................................................54
Bảng 3.2 Kết quả theo dõi trong và kết thúc tiến trình lành thương ..........................60

.



viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Tiến trình nghiên cứu ......................................................................................49

.


ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Kích thước xương theo chiều ngang ban đầu và sau ghép (TB±ĐLC)
trên phim CBCT ................................................................................................................57
Biểu đồ 3.2 Kích thước xương theo chiều ngang ban đầu và sau ghép (TB±ĐLC)
trên lâm sàng. .....................................................................................................................59

.


x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Phân loại tiêu xương theo Seibert..................................................................... 4
Hình 1.2 Phân loại tiêu xương theo Cawood và Howell ............................................... 4
Hình 1.3 Phân loại xương theo C. Misch......................................................................... 8
Hình 1.4 Tái tạo xương có hướng dẫn.............................................................................. 8
Hình 1.5 Các bước thực hiện GBR.................................................................................10
Hình 1.6 Kỹ thuật cọc lều ................................................................................................23
Hình 1.7 Minh họa các thành phần trong kỹ thuật cọc lều..........................................24

Hình 2.1 Phần mềm phân tích phim CBCT...................................................................28
Hình 2.2 Vật liệu ghép Bio-Oss ......................................................................................29
Hình 2.3 Màng collagen Lyoplant®...............................................................................29
Hình 2.4 Vít cọc lều..........................................................................................................30
Hình 2.5 Thước kẹp điện tử.............................................................................................30
Hình 2.6 Bộ mũi khoan lấy lõi xương ............................................................................31
Hình 2.7 Máng hướng dẫn chụp phim. ..........................................................................33
Hình 2.8 Phân tích phim CBCT trước phẫu thuật ghép xương...................................34
Hình 2.9 Tạo vạt................................................................................................................34
Hình 2.10 Bóc tách vạt tồn phần...................................................................................35
Hình 2.11 Xác định khoảng cách gần xa tương ứng với các vị trí mất răng. ............35
Hình 2.12 Đo và ghi nhận chiều ngang xương ban đầu...............................................36
Hình 2.13 Tạo các lỗ nhỏ mặt ngồi...............................................................................36
Hình 2.14 Lựa chọn kỹ thuật đặt vít...............................................................................36

.


xi

Hình 2.15 Đặt vít cọc lều .................................................................................................37
Hình 2.16 Kết thúc đặt vít cọc lều ..................................................................................37
Hình 2.17 Ghép xương .....................................................................................................38
Hình 2.18 Đặt màng .........................................................................................................38
Hình 2.19 Khâu đóng vạt .................................................................................................38
Hình 2.20 Biến chứng lộ đầu vít sau ghép xương 3 tháng ..........................................39
Hình 2.21 Lát cắt ngoài trong trên phim CBCT sau ghép xương ...............................39
Hình 2.22 Rạch, tạo vạt....................................................................................................40
Hình 2.23 Tương quan xương - đầu vít..........................................................................40
Hình 2.24 Xương tạo thành phủ đầu vít.........................................................................41

Hình 2.25 Xương tạo thành ngang hay thấp hơn đầu vít.............................................41
Hình 2.26 Khoan lấy lõi xương.......................................................................................42
Hình 2.27 Lấy lõi xương ..................................................................................................42
Hình 2.28 Đặt implant ......................................................................................................43
Hình 2.29 Các bước xác định lại trục đo tham chiếu. ..................................................44
Hình 2.30 Đo tổng diện tích vùng cần khảo sát............................................................46
Hình 2.31 Đo diện tích hạt vật liệu ghép cịn lại, xương mới tạo ...............................47
Hình 2.32 Phương pháp đo tỉ lệ tiếp xúc hạt vật liệu còn lại–xương mới tạo...........48
Hình 3.1 Xương non chưa trưởng thành ........................................................................61
Hình 3.2 Hạt vật liệu ghép còn lại; hủy cốt bào nằm tại rìa hạt vật liệu dư ..............62
Hình 3.3 Tiêu hạt xương ghép bắt đầu từ bên trong.....................................................62
Hình 3.4 Tiếp xúc hạt vật liệu còn lại với xương mới tạo và mơ liên kết .................63
Hình 3.5 Thấm nhập tế bào viêm....................................................................................64

.


1

MỞ ĐẦU
Cấy ghép implant nhằm mục đích thay thế cho mất răng đơn lẻ, mất răng bán phần
hay toàn phần đang ngày càng trở nên phổ biến trong thực hành nha khoa và đạt được
kết quả lâu dài đáng tin cậy. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công và tồn tại
lâu dài của cấy ghép implant là thiết kế đại thể và bề mặt của implant, thể tích và chất
lượng xương vùng đặt implant, yếu tố tồn thân. Thể tích vùng xương đặt implant có
thể khơng đầy đủ và không thuận lợi cho việc thực hiện cấy ghép implant do tiêu
xương sau nhổ răng, bệnh nha chu, chấn thương, ... [37]. Vì vậy, cần thiết phải thực
hiện tăng kích thước xương trước hay cùng thời điểm cấy ghép implant.
Một số phương pháp tăng thể tích sống hàm theo chiều ngang được sử dụng trên
lâm sàng như nong chẻ xương [11], kéo dãn xương [66], ghép xương khối [15] và tái

tạo xương có hướng dẫn (GBR) [48]. Phương pháp nong chẻ xương có một số nhược
điểm như gãy vỡ bản xương, không đạt vững ổn sơ khởi tốt cũng như khó kiểm sốt
trục implant thuận lợi phục hình nếu đặt implant thì đầu [11]. Phương pháp kéo dãn
xương có thể gây biến chứng rách mơ mềm, kéo dãn sai hướng, hình thành khiếm
khuyết trong phần xương kéo dãn [23]. Ghép xương khối tự thân có ưu điểm ít giảm
thể tích sau ghép nhưng phải phẫu thuật lấy xương ở vị trí khác, có thể gây ảnh hưởng
đến vùng cho xương ghép, chi phí cao trong ghép xương khối đồng loại và dị loại
[43], [39].
Phương pháp tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) [19] dựa trên nguyên lý sử dụng
màng nhằm mục đích ngăn cản những tế bào biểu mơ và mơ liên kết có đặc tính tăng
sinh nhanh chóng và tạo điều kiện cho tế bào tạo xương hình thành xương bên dưới
[31]. Tác giả Wang (2006) [62] đề xuất các nguyên tắc quan trọng đảm bảo cho sự
thành công khi thực hiện phương pháp tái tạo xương có hướng dẫn. Trong đó, để đảm
bảo duy trì thể tích xương đạt được và tạo hình sống hàm sau ghép, có thể dùng vật
liệu, dụng cụ có tính cứng chắc như màng Titan [19], màng PTFE

.


2

(polytetraflouroethylene) gia cố Titan [18] hoặc dùng vít cọc lều [12]. Màng ngăn mơ
mềm có thể sử dụng màng khơng tiêu (PTFE gia cố khung titan) hoặc màng tự tiêu
(màng collagen tự nhiên, màng collagen có liên kết chéo, màng tổng hợp...). Màng
khơng tiêu có tỉ lệ biến chứng lộ màng sau phẫu thuật cao và kỹ thuật khó thực hiện
cũng như phải phẫu thuật lần hai để lấy màng [18]. Màng tự tiêu cải thiện được những
nhược điểm của màng khơng tiêu, ngồi ra cịn có thêm đặc tính sinh học như giúp
hỗ trợ sự hình thành xương ghép bên dưới [49].
Kỹ thuật cọc lều sử dụng màng tự tiêu, vật liệu ghép và vít cọc lều đã được một số
tác giả thực hiện cho thấy cải thiện kích thước xương theo chiều đứng và chiều ngang,

có thể áp dụng được trong một số trường hợp tiêu xương theo chiều ngang với tỉ lệ
thành cơng cao, ít biến chứng lộ màng, nhiễm trùng vùng ghép [28], [12], [18].
Tuy nhiên, hiện nay cịn ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kỹ thuật cọc lều về
lâm sàng cũng như chưa có nghiên cứu nào đánh giá về mơ học trong tăng kích thước
sống hàm theo chiều ngang, do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “HIỆU QUẢ CỦA
KỸ THUẬT CỌC LỀU TRONG TĂNG KÍCH THƯỚC SỐNG HÀM THEO
CHIỀU NGANG” nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật cọc lều trong tăng kích thước
sống hàm ở những bệnh nhân thiếu xương theo chiều ngang trước khi thực hiện cấy
ghép implant với những mục tiêu cụ thể sau:
1) Đánh giá sự thay đổi kích thước xương theo chiều ngang trước và sau khi thực
hiện kỹ thuật cọc lều trên phim CBCT.
2) Đánh giá sự thay đổi kích thước xương theo chiều ngang trước và sau khi thực
hiện kỹ thuật cọc lều bằng cách đo trực tiếp trên lâm sàng.
3) Khảo sát các đặc điểm mô học của vùng ghép xương sau 7-10 tháng thực hiện
kỹ thuật cọc lều.

.


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đánh giá yếu tố về xương tại chỗ
1.1.1. Thể tích xương
Sự giảm thể tích xương theo chiều đứng và chiều ngang xảy ra sau mất răng có thể
do q trình tái cấu trúc xương ổ răng; do tình trạng khơng chịu lực khi khơng có
phục hình hoặc do tác động bất lợi của nền hàm lên sống hàm mất răng [10].
Thiếu hổng thể tích xương theo chiều đứng thường làm tăng khoảng cách từ đỉnh
sống hàm mất răng đến răng đối diện hoặc tăng tỉ lệ thân - chân là một trong những
yếu tố gây quá tải lực lên implant, phục hình trên implant dẫn đến nguy cơ thất bại

sau khi implant bắt đầu thực hiện chức năng.
Thiếu thể tích xương theo chiều ngang làm ảnh hưởng tới lựa chọn đường kính
implant phù hợp, ảnh hưởng đến vị trí, chiều hướng implant theo chiều ngang dẫn
đến trục của implant không tương đồng với trục chịu lực của phục hình trên implant
và ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ tối ưu cho bệnh nhân đặc biệt là vùng răng thẩm
mỹ.
Mức độ thiếu xương khác nhau tùy thuộc một số yếu tố như hình thái giải phẫu,
mức độ tổn thương trước đó, mức độ sang chấn khi thực hiện nhổ răng, thời gian mất
răng, … Nhiều tác giả đã đưa ra các phân loại khác nhau nhằm phân loại các dạng
tiêu xương từ đó đưa ra chẩn đốn và lựa chọn các phương pháp ghép xương tăng thể
tích sống hàm phù hợp, lựa chọn thời điểm cấy implant.
Phân loại tiêu xương sống hàm theo Seibert 1983:
Chia làm 3 loại:
Loại I: tiêu xương theo chiều ngang, không tiêu xương theo chiều đứng.
Loại II: tiêu xương theo chiều đứng.
Loại III: kết hợp tiêu xương theo chiều đứng và chiều ngang.

.


4

Hình 1.1 Phân loại tiêu xương theo Seibert
Phân loại tiêu xương theo Cawood và Howell
Loại I: xương ổ đầy đủ kích thước.
Loại II: xương ổ ngay sau khi nhổ răng.
Loại III: sống hàm mất răng dạng trịn rõ, khơng thiếu xương.
Loại IV: sống hàm có dạng lưỡi dao, thiếu xương chiều ngang.
Loại V: sống hàm dạng phẳng, thiếu xương chiều ngang và chiều đứng.
Loại VI: sống hàm lõm, tiêu một phần xương nền.


Hình 1.2 Phân loại tiêu xương theo Cawood và Howell
“Nguồn: ”
Phân loại của Seibert khá đơn giản, chỉ phân loại tiêu xương theo chiều đứng và
chiều ngang. Cawood và Howell phân loại sống hàm tiêu xương theo tiến trình tiêu

.


5

xương với mức độ trầm trọng tăng dần, cụ thể và chi tiết hơn phân loại của Seibert
năm 1983, cho đến thời điểm hiện tại vẫn được sử dụng phổ biến trên lâm sàng.
Tuy nhiên những phân loại trên còn có một số hạn chế như sau:
1. Chỉ là phân loại định tính và chưa có thang định lượng.
2. Chưa phân loại chi tiết các hình dạng sống hàm nhằm áp dụng cho hầu hết các
tình huống lâm sàng.
3. Chưa đưa ra kế hoạch điều trị, khuyến cáo lựa chọn các phương pháp khác nhau
để áp dụng cho các tình huống cụ thể.
4. Chưa đánh giá thiếu hay đủ xương theo phục hình hướng dẫn implant.
Phân loại tiêu xương theo chiều ngang của Len Tolstunov
Len Tolstunov và cs năm 2014 [56] tập trung vào thiếu xương theo chiều ngang
tuy không đánh giá theo định hướng phục hình (vấn đề 4) nhưng đã giải quyết được
các vấn đề 1, 2, 3 nêu trên.
Bảng 1.1 Phân loại tiêu xương theo chiều ngang Len Tolstunov 2014
Chiều rộng
>10 mm

sống hàm trên


8 - 10 mm

6 - 8 mm

4 - 6mm

phim CBCT
Mức độ thiếu
xương
Loại

Hình dạng

.

Đủ xương

Rất ít

Ít

Trung bình

0

I

II

III



6

Ghép xương

Tái tạo xương

Chẻ xương

Phương pháp

Khơng ghép

hoặc ghép mơ

có hướng dẫn

hoặc GBR hoặc

ghép xương

xương

mềm cải thiện

(GBR) hoặc

ghép xương


thẩm mỹ

chẻ xương

khối

Có thể thì đầu
Cấy ghép

Thì đầu

implant

Thì đầu

phụ thuộc
lượng xương
phía chóp

Tùy thuộc độ
vững ổn của
implant

Bảng 1.2 Phân loại tiêu xương theo chiều ngang Len Tolstunov 2014 (tiếp theo)
Chiều rộng
sống hàm trên

2-4 mm

<2 mm


Trầm trọng

Rất trầm trọng

IV

V

6-8/2-4 mm

2-4/6-10 mm

VI

VII

phim CBCT
Mức độ thiếu
hổng
Loại

Hình dạng
Đồng hồ cát

Phương pháp

Chẻ xương

ghép xương


hoặc ghép khối

Không khuyến

Cấy ghép

cáo thực hiện

implant

vào thì đầu

.

Ghép xương
khối ngồi
vùng miệng

Tái tạo xương
có hướng dẫn

Bắt buộc thực

Có thể thực hiện

hiện vào thì hai

vào thì đầu


Thắt cổ chai
Tạo hình lại
sống hàm hoặc
GBR
Thường thực
hiện vào thì
đầu


7

Tóm lại: Đối với trường hợp thiếu xương theo chiều ngang dưới 4 mm trong đó chiều
đứng khơng thiếu hoặc thiếu hổng theo chiều đứng có thể chấp nhận phục hình cố
định loại II (răng sứ dài) hoặc loại III (có bù trừ sứ hồng), phải thực hiện tăng thể
tích sống hàm theo chiều ngang trước và sau đó cấy implant vào thì hai.

1.1.2. Chất lượng xương
Phân loại mật độ và chất lượng xương của C. Misch
Năm 1988, tác giả C. Misch đưa ra phân loại mật độ xương thành 4 nhóm dựa trên
lớp xương vỏ và các bè xương của vùng mất răng hàm trên và hàm dưới.
Bảng 1.3 Phân loại mật độ xương theo vị trí [2]
Mật độ
Vị trí

xương

Đặc tính

Implant có vững ổn sơ khởi cao, giao diện giữa
Phía trước hàm


implant và xương nhiều. Xương thường có chiều

dưới

cao thấp, máu ni dưỡng kém, khó tạo lỗ cho

D1

implant.

D2

D3

Phía trước, sau

Implant có độ vững ổn sơ khởi tốt, mau lành

hàm dưới. Phía

thương do mạch máu ni dồi dào, dễ tạo lỗ cho

trước hàm trên

implant.

Phía trước, sau

Ni dưỡng tốt. Nhưng dễ làm rộng quá mức lỗ


hàm trên

khoan, nên sử dụng tối đa phần xương giá trị,

Phía sau hàm dưới

giảm giao diện giữa implant và xương.
Khó có vững ổn sơ khởi, phải tăng tối đa phần

D4

Phía sau hàm trên

xương giá trị, giảm giao diện giữa implant và
xương nên cần tăng số lượng implant.

.


8

Hình 1.3 Phân loại xương theo C. Misch
“Nguồn: Pocketdentistry”

1.2. Phương pháp tái tạo xương có hướng dẫn (GBR)
1.2.1. Cơ sở, nguyên lý
Nguyên lý của GBR là sử dụng màng để ngăn cản những tế bào biểu mơ phía trên,
tạo điều kiện thuận lợi cho các tế bào tạo xương hình thành xương mới vào khoảng
trống bên dưới. GBR thường kết hợp với ghép thêm vật liệu ghép xương.


Hình 1.4 Tái tạo xương có hướng dẫn
“Nguồn: Elgali và cs 2017”

.


9

Nguyên tắc PASS được đề nghị bởi Hom Lay Wang năm 2006 [62] nhằm đảm bảo
sự thành công khi thực hiện tái tạo xương có hướng dẫn bao gồm:
Đóng kín vùng ghép thì đầu (Primary wound closure): hai loại lành thương tại vùng
can thiệp phẫu thuật là lành thương nguyên phát và lành thương thứ phát. Lành
thương thứ phát do mép vết thương khơng đóng kín dẫn đến lành thương chậm hơn
do cần thời gian dài hơn để tái cấu trúc sợi collagen. Lý tưởng nên đóng kín mép vết
thương và duy trì ít nhất tới thời gian lành thương mơ mềm hồn tất. Qua đó ngăn
cách vùng ghép khỏi nguy cơ nhiễm khuẩn từ môi trường miệng, tránh lộ màng có
thể gây biến chứng nhiễm trùng, chậm lành thương mô mềm, tiêu màng tự tiêu dưới
tác động của enzym khi lộ ra môi trường miệng dẫn đến ảnh hưởng kết quả tạo xương
mong muốn. Với mô mềm, lành thương nguyên phát ít tạo sẹo, đạt kết quả thẩm mỹ
cao hơn đặc biệt khi can thiệp tại vùng răng thẩm mỹ. Bệnh nhân giảm cảm giác khó
chịu, đau rát so với lành thương thứ phát.
Tạo mạch (Angiogenesis): tiến trình lành thương trải qua giai đoạn tạo cục máu đơng,
sau đó mơ hạt giàu mạch máu hình thành sau ngày tới vài tuần, mạch máu trong mơ
hạt này chính là chìa khóa cho tiến trình hình thành xương và khống hóa xương non
chưa trưởng thành. Hình thành mạch máu là yêu cầu bắt buộc để ni dưỡng vùng
ghép ngồi ra mạch máu từ tủy xương là nguồn cung giàu tế bào trung mơ chưa biệt
hóa có thể chuyển dạng thành các tế bào tạo xương. Chìa khố đảm bảo cho sự hình
thành mạch máu ngồi yếu tố tăng trưởng nội mơ mạch máu (VEGF) cịn cần tránh
đè ép từ bên ngồi. Sau khâu đóng vết thương và trong q trình lành thương tạo

xương cần kiểm sốt lực bên ngồi tác động vào vùng ghép. Do đó, cần thiết phải
đảm bảo thêm hai nguyên tắc tiếp theo.
Tạo/duy trì khoảng (Space creation/maintenance): mục tiêu ghép xương trong trường
hợp thiếu kích thước xương là đạt được thể tích thuận lợi cho việc cấy implant. Tạo
khoảng là điều kiện thiết yếu để tạo hình sống hàm, tránh lực đè ép sau khâu đóng
vạt làm di chuyển vật liệu ghép dạng hạt và tránh tiêu xương do lực cơ học bên ngoài
tác động vào vùng ghép.

.


10

Ổn định vùng ghép (Stability of wound): cục máu đông, vật liệu ghép phải được giữ
vững ổn trong suốt tiến trình lành thương giúp sự tạo xương khơng bị ảnh hưởng.
Như vậy, tái tạo xương có hướng dẫn bao gồm các thành phần:
• Màng ngăn mơ mềm.
• Vật liệu ghép.
• Dụng cụ duy trì, giữ khoảng.
Màng ngăn mơ mềm có thể là màng tự tiêu hoặc không tiêu hoặc phối hợp màng titan
có tính cứng và màng tự tiêu collagen với mục đích ngăn cản tế bào biểu mơ tăng
sinh nhanh xâm nhập vào vùng ghép xương bên dưới làm cản trở sự phát triển của
những tế bào có khả năng hình thành xương, do tốc độ phát triển của tế bào biểu mô
nhanh hơn nhiều lần tế bào tạo xương [31],[62].
Vật liệu ghép xương đa dạng từ xương tự thân, đồng loại, dị loại đến xương tổng hợp
sử dụng ở dạng hạt với nhiều loại kích thước, độ xốp rỗng khác nhau; có đặc tính
chung là khả năng dẫn tạo xương.
Một số vật liệu, dụng cụ có đặc tính cứng chắc để đảm bảo nguyên tắc duy trì khoảng
như vít cọc lều (trong kỹ thuật cọc lều), màng cứng titan hay màng không tiêu PTFE
gia cố thêm khung titan … được sử dụng, qua đó hướng tới mục tiêu đạt được kích

thước xương mong muốn.

Hình 1.5 Các bước thực hiện GBR.
“Nguồn: Hammerle C. H., et al 2008” [24]

.


11

1.2.2. Các loại màng sử dụng trong tái tạo xương có hướng dẫn
Một số đặc tính mong muốn của màng sử dụng màng sử dụng trong tái tạo xương
có hướng dẫn có thể kể đến như:
✓ Tương hợp sinh học tốt: tránh các tình trạng thải loại và phản ứng viêm quá mức
gây ảnh hưởng vùng ghép xương bên dưới.
✓ Tích hợp mơ: cho phép ngun bào sợi bám dính trên bề mặt giúp hỗ trợ lành
thương thứ phát trong trường hợp lộ màng hở mép vết thương.
✓ Tính cứng chắc: giúp tạo dạng sống hàm, đạt thể tích mong muốn.
✓ Tính mềm dẻo: giúp màng dễ thao tác tạo dạng phù hợp với vị trí ghép.
✓ Thời gian tiêu phù hợp: đảm bảo chức năng màng ngăn biểu mô.
✓ Cấu trúc lỗ rỗ bề mặt phù hợp: phải đảm bảo tính đặc chắc để thực hiện chức
năng màng ngăn (kích thước lỗ khơng được q lớn vì có thể tạo điều kiện cho
tế bào biểu mô, mô liên kết xâm nhập vào bên trong ngăn cản tế bào tạo xương
[45]) nhưng phải đảm bảo hỗ trợ nuôi dưỡng vùng xương ghép (cho phép khuếch
tán oxy, dịch và chất dinh dưỡng, hình thành mạch máu từ mơ mềm xun màng
dẫn đến tạo thành xương bên dưới).
Màng có thể được phân thành hai loại chính dựa vào đặc tính tiêu của màng là:
màng không tiêu và màng tự tiêu.
Màng không tiêu:
Những loại màng này có đặc tính khơng tiêu cho phép thực hiện chức năng màng

ngăn lâu dài, có tính cứng chắc thuận lợi thực hiện chức năng tạo dạng sống hàm tuy
nhiên phải lấy màng thì hai và bắt buộc phải thực hiện cố định bằng vít, pin, đinh
(bone tack), …
Màng Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) và high density PTFE (dPTFE)

.