BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

Nguyễn Phan Hồng Đăng

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ
CỦA HỆ THỐNG MILAN TRONG BÁO CÁO KẾT QUẢ
TẾ BÀO BỆNH HỌC TUYẾN NƯỚC BỌT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - năm 2020

.


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

Nguyễn Phan Hồng Đăng

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ
CỦA HỆ THỐNG MILAN TRONG BÁO CÁO KẾT QUẢ
TẾ BÀO BỆNH HỌC TUYẾN NƯỚC BỌT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Khoa học y sinh (Giải phẫu bệnh)
Mã ngành: 8720101

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. Lê Minh Huy, TS.BS. Ân Nguyệt Diệu

Thành phố Hồ Chí Minh - năm 2020

.


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
Ký tên

NGUYỄN PHAN HỒNG ĐĂNG

.


ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i

MỤC LỤC .................................................................................................................. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................. iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH .............................................v
DANH MỤC CÁC BẢNG....................................................................................... vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ......................................................................................... xi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................. xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN Y VĂN ....................................................................3

1.1.

Tổn thương tân sinh TNB ..........................................................................3

1.2.

Các u TNB lành tính thường gặp ...............................................................6

1.3.

Các u TNB ác tính thường gặp.................................................................12

1.4.

Phương pháp Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và Hệ thống Milan ............23

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................31


2.1.

Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................31

2.2.

Đối tượng nghiên cứu...............................................................................31

2.3.

Kỹ thuật chọn mẫu ...................................................................................31

2.4.

Các biến số cần thu thập...........................................................................32

2.5.

Thu thập số liệu ........................................................................................34

2.6.

Xử lý số liệu .............................................................................................35

2.7.

Khía cạnh y đức trong nghiên cứu ...........................................................37

CHƯƠNG 3:


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................39

.


iii

3.1.

Các đặc điểm chung .................................................................................39

3.2.

Phân tích cách chẩn đốn cũ ....................................................................42

3.3.

Phân tích Hệ thống Milan ........................................................................50

3.4.

So sánh Hệ thống Milan và cách chẩn đoán cũ........................................65

CHƯƠNG 4:

BÀN LUẬN ...................................................................................73

4.1.


Các đặc điểm chung .................................................................................73

4.2.

Phân tích cách chẩn đốn cũ ....................................................................78

4.3.

Phân tích Hệ thống Milan ........................................................................82

4.4.

So sánh Hệ thống Milan và cách chẩn đoán cũ......................................100

KẾT LUẬN .............................................................................................................120
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................123
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI........................................................................................124
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................... xvi
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN ................................................. xxiv
PHỤ LỤC 2: ĐẶC ĐIỂM CÁC PHẾT TBH CĨ CHẨN ĐỐN DƯƠNG TÍNH
GIẢ VÀ ÂM TÍNH GIẢ ...................................................................................... xxvii
PHỤ LỤC 3: GIẤY CHẤP THUẬN Y ĐỨC ....................................................... xliii
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN .......................................................... xliv

.


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVUB

Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh

FNA

Fine-needle aspiration

GPB

Giải phẫu bệnh

HE

Hematoxylin-Eosin

Hệ thống Milan

Hệ thống Milan về Báo cáo kết quả Tế bào bệnh học
Tuyến nước bọt

ROM

Risk of malignancy

TBH

Tế bào học

TNB


Tuyến nước bọt

.


v

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Biến thể ống

Ductal variant

Carcinôm biểu mô-cơ biểu mô

Epithelial-myoepithelial carcinoma

Carcinôm bọc dạng tuyến

Adenoid cystic carcinoma

Carcinơm nhầy bì

Mucoepidermoid carcinoma

Carcinơm ống dẫn tuyến nước bọt


Salivary duct carcinoma

Carcinôm tế bào túi tuyến

Acinic cell carcinoma

Carcinôm trên nền u tuyến đa dạng

Carcinoma ex pleomorphic adenoma

Chia thùy

Lobular

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Fine-needle aspiration

Có bọt

Foamy

Dải

Sheet

Dạng bè

Trabecular


Dạng bọc nhỏ

Microcystic

Dạng đặc

Solid

Dạng đáy

Basaloid

Dạng màng

Membranous

Dạng nang

Follicular

.


vi

Dạng nhú bọc

Papillary-cystic


Dạng ống

Tubular

Dây

Cord

Hạt chế tiết

Secretory granule

Hệ thống Milan về Báo cáo kết quả Tế Milan System for Reporting Salivary
bào bệnh học Tuyến nước bọt

Gland Cytopathology

Mô đệm niệm dạng sợi

Fibrillary myxoid stroma

Nguy cơ ác tính

Risk of malignancy

Nguy cơ ác tính

Risk of malignancy

Ống liên túi


Intercalated duct

Ống vân

Striated ducts

Tế bào dạng gai

Squamoid cell

Tế bào tiết nhầy

Mucinous cell

Tế bào trung gian

Intermediate cell

Túi tuyến

Acini

U tế bào cơ biểu mô

Myoepithelioma

U tuyến đa dạng

Pleomorphic adenoma


U tuyến ống nhỏ

Canalicular adenoma

Xâm lấn quanh thần kinh

Perineural invasion

.

\


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại u TNB theo WHO 2017.....................................................3
Bảng 1.2. Hệ thống Milan về Báo cáo kết quả Tế bào học Tuyến nước bọt. ...........25
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đốn các nhóm theo Hệ thống Milan. ...........................26
Bảng 2.1. Các biến số cần thu thập trong nghiên cứu. ..............................................32
Bảng 2.2. Bảng tương quan 2x2 đối với cách chẩn đoán cũ. ....................................36
Bảng 2.3. Bảng tương quan 2x2 đối với Hệ thống Milan. ........................................37
Bảng 3.1. Bảng tóm tắt các nhóm chẩn đốn của cách chẩn đốn cũ và các nhóm có
ý nghĩa tương ứng trong Hệ thống Milan .................................................................43
Bảng 3.2: Số các tổn thương lành tính và ác tính được xếp vào các nhóm, từ đó cũng
tính được tỷ lệ các nhóm và ROM tương ứng. .........................................................44
Bảng 3.3. Giá trị chẩn đoán của cách chẩn đoán cũ..................................................45
Bảng 3.4. Các trường hợp dương tính giả theo cách chẩn đốn cũ. .........................46
Bảng 3.5. Các trường hợp âm tính giả được xếp vào nhóm Khơng tân sinh theo cách

chẩn đốn cũ. .............................................................................................................47
Bảng 3.6. Các trường hợp âm tính giả được xếp vào nhóm Tân sinh lành tính theo
cách chẩn đốn cũ. ....................................................................................................48
Bảng 3.7. Tỷ lệ các nhóm chẩn đốn khi áp dụng Hệ thống Milan. .........................50
Bảng 3.8. ROM của các nhóm chẩn đoán khi áp dụng Hệ thống Milan. .................51
Bảng 3.9. Các chẩn đoán GPB tương ứng của các phết tế bào được xếp vào Nhóm 1
theo Hệ thống Milan..................................................................................................52
Bảng 3.10. Các chẩn đoán GPB tương ứng của các phết tế bào được xếp vào các
nhóm lành tính (Nhóm 2 và Nhóm 4a). ....................................................................53

.


viii

Bảng 3.11. Các chẩn đoán GPB tương ứng của các phết tế bào được xếp vào các
nhóm khơng rõ ràng (Nhóm 3 và Nhóm 4b). ............................................................55
Bảng 3.12. Các chẩn đốn GPB tương ứng của các phết tế bào được xếp vào các
nhóm ác tính (Nhóm 5 và Nhóm 6). .........................................................................60
Bảng 3.13. Giá trị chẩn đoán của Hệ thống Milan trong nghiên cứu của chúng tôi. 62
Bảng 3.14. Các trường hợp dương tính giả khi áp dụng Hệ thống Milan. ...............63
Bảng 3.15. Các trường hợp âm tính giả khi áp dụng Hệ thống Milan. .....................64
Bảng 3.16. So sánh tỷ lệ các nhóm chẩn đốn giữa cách chẩn đốn cũ và Hệ thống
Milan. ........................................................................................................................65
Bảng 3.17. So sánh ROM của các nhóm chẩn đoán của cách chẩn đoán cũ và Hệ
thống Milan. ..............................................................................................................66
Bảng 3.18. So sánh các giá trị chẩn đoán của cách chẩn đoán cũ và của Hệ thống
Milan. ........................................................................................................................67
Bảng 3.19. Các trường hợp dương tính giả theo cách chẩn đốn cũ và chẩn đoán tương
ứng khi áp dụng Hệ thống Milan. .............................................................................68

Bảng 3.20. Các trường hợp âm tính giả có chẩn đốn TBH cũ hướng đến một tổn
thương khơng tân sinh và chẩn đoán tương ứng khi áp dụng Hệ thống Milan. ........68
Bảng 3.21. Các trường hợp âm tính giả có chẩn đốn TBH cũ hướng đến một u lành
tính và chẩn đoán tương ứng khi áp dụng Hệ thống Milan. .....................................70
Bảng 3.22. Trường hợp dương tính giả khi áp dụng Hệ thống Milan và chẩn đoán
TBH cũ tương ứng. ...................................................................................................71
Bảng 3.23. Các trường hợp âm tính giả khi áp dụng Hệ thống Milan và chẩn đoán
TBH cũ tương ứng. ...................................................................................................72
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm tuổi của các tổn thương TNB trong nghiên cứu của chúng
tôi với các nghiên cứu khác.......................................................................................73

.


ix

Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ nam/nữ của các tổn thương TNB trong nghiên cứu của chúng
tôi với các nghiên cứu khác.......................................................................................74
Bảng 4.3. So sánh phân bố vị trí giải phẫu của các tổn thương trong nghiên cứu của
chúng tôi với các nghiên cứu khác. ...........................................................................75
Bảng 4.4. So sánh các tổn thương TNB thường gặp được ghi nhận trong nghiên cứu
của chúng tôi với các nghiên cứu khác. ....................................................................76
Bảng 4.5. So sánh giá trị chẩn đoán của cách chẩn đoán cũ với các nghiên cứu khác.
...................................................................................................................................78
Bảng 4.6. Những tình huống dẫn đến chẩn đốn dương tính giả theo cách chẩn đốn
cũ trong nghiên cứu của chúng tơi và trong nghiên cứu khác. .................................79
Bảng 4.7. Những tình huống dẫn đến chẩn đốn âm tính giả theo cách chẩn đốn cũ
trong nghiên cứu của chúng tôi và trong các nghiên cứu khác. ................................80
Bảng 4.8. Tỷ lệ các nhóm theo Hệ thống Milan trong nghiên cứu của chúng tôi so với
nghiên cứu khác. .......................................................................................................82

Bảng 4.9. So sánh ROM trong các nhóm theo Hệ thống Milan giữa các nghiên cứu
và ước lượng của Hệ thống Milan.............................................................................86
Bảng 4.10. Các thực thể thường gặp trong các nhóm theo Hệ thống Milan trong
nghiên cứu của chúng tơi và so sánh với các nghiên cứu khác.................................93
Bảng 4.11. So sánh giá trị chẩn đoán của Hệ thống Milan trong nghiên cứu của chúng
tôi với các nghiên cứu khác.......................................................................................96
Bảng 4.12. So sánh tỷ lệ các nhóm và ROM của các nhóm theo cách chẩn đốn cũ và
Hệ thống Milan. ......................................................................................................100
Bảng 4.13. Các trường hợp âm tính giả có chẩn đốn TBH cũ là bọc TNB. .........106
Bảng 4.14. Các trường hợp âm tính giả có chẩn đốn TBH cũ là viêm TNB. .......107
Bảng 4.15. Các trường hợp âm tính giả có chẩn đoán TBH cũ là hạch viêm. ........108

.


x

Bảng 4.16. Các phết tế bào của u ác tính có kết quả chẩn đốn TBH cũ là u tuyến đa
dạng. ........................................................................................................................110
Bảng 4.17. Các phết tế bào của u ác tính có kết quả chẩn đốn TBH cũ là u phồng
bào. ..........................................................................................................................114

.


xi

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.7: (A) Đại thể u tuyến đa dạng có vỏ bao rõ, khơng đồng nhất, có vùng tạo
thành mô sụn. (B) Vi thể u tuyến đa dạng được tạo thành bởi thành phần biểu mô trên

nền mơ đệm (nhuộm HE, x100) ..................................................................................7
Hình 1.8: (A) Phết giàu tế bào, gồm những đám tế bào và mô đệm (nhuộm
Papanicolaou, x40). (B) Mơ đệm niêm dạng sợi điển hình của u tuyến đa dạng (nhuộm
Giemsa, x100) .............................................................................................................8
Hình 1.9. (A) U Warthin với mặt cắt màu nâu, giới hạn rõ. (B) U Warthin với biểu
mơ có 2 hàng tế bào, mơ đệm thấm nhập nhiều lymphơ bào (có tạo thành trung tâm
mầm) (nhuộm HE, x100) ............................................................................................8
Hình 1.11. U tuyến tế bào đáy có mặt cắt màu nâu, tạo bọc, giới hạn rõ .................10
Hình 1.12. U tuyến tế bào đáy với tế bào sắp xếp dạng ống (A, nhuộm HE, x400),
dạng đặc (B, nhuộm HE, x100).................................................................................11
Hình 1.13. U tế bào cơ biểu mơ có chỗ hoại tử ........................................................11
Hình 1.14. Tế bào của u tế bào cơ biểu mơ có dạng hình thoi (A, nhuộm HE, x100)
hoặc dạng tương bào (B, nhuộm HE, x400) .............................................................12
Hình 1.15. (A) Đại thể của carcinơm nhầy bì có mặt cắt đặc. (B) Vi thể của carcinơm
nhầy bì với thành phần tế bào gai, tế bào tiết nhầy và tế bào trung gian (nhuộm HE,
x100)..........................................................................................................................13
Hình 1.17. Carcinơm tế bào túi tuyến có chỗ thối hóa bọc .....................................15
Hình 1.18. Carcinơm tế bào túi tuyến có kiểu sắp xếp dạng đặc (A, nhuộm HE, x40),
dạng bọc nhỏ (B, nhuộm HE, x400), dạng nhú-bọc (C, nhuộm HE, x100), dạng nang
(D, nhuộm HE, x100) ................................................................................................16
Hình 1.20. Carcinơm bọc dạng tuyến có hình ảnh xâm nhập ...................................18
Hình 1.21. Carcinơm bọc dạng tuyến với kiểu sắp xếp dạng sàng (A, nhuộm HE,
x100) và hình ảnh xâm lấn quanh thần kinh (B, nhuộm HE, x100) .........................18

.


xii

Hình 1.23. Carcinơm trên nền u tuyến đa dạng xâm lấn xung quanh .......................20

Hình 1.24. Carcinơm trên nền u tuyến đa dạng. Thành phần carcinơm ở dạng
carcinơm khơng biệt hóa (A, nhuộm HE, x100), trong u có thành phần biệt hóa sụn
của u tuyến đa dạng có từ trước (B, nhuộm HE, x40) ..............................................20
Hình 1.25. Carcinơm ống dẫn TNB có chỗ xuất huyết .............................................21
Hình 1.26. Carcinơm ống dẫn TNB tạo hình ảnh giống với carcinơm tuyến vú grad
cao (A, nhuộm HE, x400), có hình ảnh xâm lấn (B, nhuộm HE, x100) ...................21
Hình 1.27. Carcinơm biểu mơ-cơ biểu mơ có chỗ xuất huyết ..................................22
Hình 1.28. Carcinơm biểu mơ cơ biểu mơ xâm lấn mô mỡ (A, nhuộm HE, x40) và
các tế bào u tạo hình ảnh ống có 2 lớp tế bào (B, nhuộm HE, x100). ......................23

.


xiii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ u lành và ác tính của u ở các TNB. ...............................................5
Biểu đồ 3.1: Phân bố các bệnh nhân trong nghiên cứu theo nhóm tuổi. ..................39
Biểu đồ 3.2. Các loại u ác tính ghi nhận trong nghiên cứu. ......................................40
Biểu đồ 3.3. Các loại u lành tính ghi nhận trong nghiên cứu....................................41
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các tổn thương không tân sinh, tân sinh lành tính và tân sinh ác
tính của các trường hợp được xếp vào Nhóm 3 của Hệ thống Milan. ......................56
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các tổn thương không tân sinh, tân sinh lành tính và tân sinh ác
tính của các trường hợp được xếp vào Nhóm 4b của Hệ thống Milan. ....................57
Biểu đồ 3.6. Các chẩn đoán GPB tương ứng của các phết được xếp vào Nhóm 4b có
tế bào dạng đáy chiếm ưu thể. ...................................................................................58
Biểu đồ 3.7: Các chẩn đoán GPB tương ứng của các phết được xếp vào Nhóm 4b có
tế bào dạng phồng bào chiếm ưu thế. ........................................................................59

.



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương tuyến nước bọt (TNB) là một bệnh lý không phải hiếm gặp trên
lâm sàng. Các u tuyến bọt chiếm khoảng chiếm khoảng 6% đến 8% các u của vùng
đầu cổ [16], với tỷ lệ mới mắc hàng năm trên toàn thế giới vào khoảng 6,5 trường
hợp/100.000 dân [18], tần suất u ác tính TNB dao động từ 0,4 đến 2,6 trường
hợp/100.000 dân [16].
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) là một phương pháp hiệu quả trong đánh
giá tổn thương TNB trước điều trị. So sánh nhiều nghiên cứu khác nhau, độ nhạy và
độ đặc hiệu của chẩn đoán tế bào học (TBH) TNB rất thay đổi, nhưng ln ở mức
cao. Độ nhạy của chẩn đốn TBH TNB dao động trong khoảng 86% đến 100% và độ
đặc hiệu dao động từ 90% đến 100% [21], [29], [57]. Trên lâm sàng, để có hướng xử
trí, cần xác định tổn thương ở TNB là u hay không phải là u, nếu là u thì tổn thương
là lành tính hay ác tính. FNA đáp ứng được những yêu cầu trên. Nhằm phân biệt giữa
tổn thương là u và tổn thương không phải u, độ nhạy và độ đặc hiệu của FNA là 79100% và 71-100% [21]. Độ chính xác để phân biệt tổn thương lành và ác tính vào
khoảng 81-100% [21].
Tuy nhiên, việc ứng dụng FNA trong chẩn đoán tổn thương TNB trước mổ
cịn có những hạn chế. Hạn chế đầu tiên là khả năng gọi tên chính xác tổn thương của
TBH dao động trong một khoảng rộng và ở mức thấp: từ 48% đến 94% [17], [21].
Bên cạnh đó, vẫn chưa có bảng phân loại thống nhất về cách báo cáo kết quả chẩn
đoán TBH TNB, khiến cho việc giao tiếp giữa bác sĩ lâm sàng và bác sĩ giải phẫu
bệnh (GPB) cũng như bác sĩ ở các cơ sở thực hành khác nhau trở nên khó khăn. Từ
đó, Hệ thống Milan về Báo cáo kết quả Tế bào bệnh học Tuyến nước bọt (Hệ thống
Milan) ra đời nhằm khắc phục những khó khăn trên.
Chưa có nhiều nghiên cứu về giá trị của chẩn đoán TBH TNB ở Việt Nam.
Nghiên cứu của tác giả Lê Văn Xuân [3] và nghiên cứu tác giả Hứa Chí Minh [1]
được thực hiện vào năm 2001 và 2003 ghi nhận chẩn đoán TBH TNB có độ nhạy lần

lượt là 70% và 57,7%, độ đặc hiệu lần lượt là 97,1% và 97,0%. Một nghiên cứu được

.


2

thực hiện vào năm 2018 tại BVUB cho thấy sự tương hợp TBH - GPB trong chẩn
đốn carcinơm TNB nói chung là 28,6% [2]. Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ được thực
hiện trên mẫu nhỏ. Chưa có nghiên cứu nào được thực hiện ở Việt Nam để khảo sát
giá trị của Hệ thống Milan trong báo cáo kết quả TBH TNB.
Do đó, nghiên cứu này được tiến hành để khảo sát giá trị của cách chẩn đoán
TBH TNB trước đây và khi áp dụng Hệ thống Milan trên một mẫu lớn. Từ đó, nhóm
nghiên cứu muốn biết được những đặc điểm như độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của cách chẩn đoán cũ và của Hệ thống
Milan khi ứng dụng ở Việt Nam là bao nhiêu, nguy cơ ác tính (ROM) của từng nhóm
trong Hệ thống Milan khi ứng dụng trên dân số là người Việt Nam là bao nhiêu, đặc
điểm của những trường hợp âm tính giả, dương tính giả theo cách chẩn đốn cũ và
khi áp dụng Hệ thống Milan là gì. Thêm nữa, nhóm nghiên cứu cũng muốn biết được
việc ứng dụng Hệ thống Milan có cải thiện sự hiệu quả của chẩn đoán TBH TNB so
với phương pháp báo cáo kết quả trước đây hay không.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định các đặc điểm chung về tuổi, giới, vị trí của các tổn thương và các
thực thể thường gặp trong nghiên cứu.
2. Xác định độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị
tiên đoán âm của cách chẩn đoán cũ; đánh giá đặc điểm TBH của các trường
hợp âm tính giả và dương tính giả khi áp dụng cách chẩn đốn cũ.
3. Xác định độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị
tiên đoán âm của Hệ thống Milan; xác định ROM, các chẩn đốn thường gặp
theo theo từng nhóm của Hệ thống Milan; đánh giá đặc điểm TBH của các

trường hợp âm tính giả và dương tính giả khi áp dụng Hệ thống Milan.
4. So sánh tỷ lệ và ROM của các nhóm chẩn đốn theo cách chẩn đốn cũ và Hệ
thống Milan; so sánh giá trị của cách chẩn đoán cũ và Hệ thống Milan; so sánh
sự cải thiện chẩn đoán của Hệ thống Milan và cách chẩn đoán cũ.

.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Tổn thương tân sinh TNB
1.1.1. Bảng phân loại u TNB theo WHO 2017
Bảng 1.1. Bảng phân loại u TNB theo WHO 2017 [16]
U ác tính

U lành tính

Carcinơm nhầy bì

U tuyến đa dạng

Carcinơm bọc dạng tuyến

U tế bào cơ biểu mô

Carcinôm tế bào túi tuyến

U tuyến tế bào đáy


Carcinôm tuyến đa dạng

U Warthin

Carcinôm tế bào sáng

U phồng bào

Carcinôm tuyến tế bào đáy

U tuyến lymphô

Carcinôm trong ống

U tuyến bọc

Carcinôm tuyến, dạng không đặc hiệu

U tuyến TNB tạo nhú

Carcinôm ống TNB

U nhú trong ống

Carcinôm tế bào cơ biểu mô

U tuyến tuyến bã

Carcinôm biểu mô-cơ biểu mô


U tuyến ống nhỏ và các u tuyến ống

Carcinôm trên nền u tuyến đa dạng

khác

Carcinôm chế tiết
Carcinôm tuyến tuyến bã
Carcinosarcôm

Tổn thương mô mềm lành tính
U mạch máu
U mỡ

Carcinơm kém biệt hố

.

Viêm cân dạng nốt


4

U ác tính
Carcinơm khơng biệt hóa
Carcinơm thần kinh nội tiết tế bào lớn

U lành tính
Tổn thương tân sinh
của hệ tạo huyết-lymphô


Carcinôm thần kinh nội tiết tế bào nhỏ Lymphôm vùng rìa ngồi hạch của
Carcinơm lymphơ - biểu mơ

mơ lymphơ liên quan niêm mạc

Carcinôm tế bào gai

(MALT lymphoma)

Carcnôm phồng bào
Không xác định tiềm năng ác tính
U nguyên bào TNB
1.1.2. Những đặc điểm chung về u TNB
U TNB chiếm từ 2% đến 6,5% toàn bộ u của vùng đầu và cổ, với tỷ lệ mới
mắc hàng năm trên thế giới vào khoảng 0,4 đến 6,5 trường hợp/100.000 dân [17].
Theo khảo sát của GLOBOCAN ở Việt Nam, trong năm 2018, có thêm 353 bệnh
nhân được chẩn đoán là ung thư TNB, 130 bệnh nhân tử vong do ung thư TNB [10].
Nguyên nhân dẫn đến sự hình thành ung thư TNB vẫn chưa được biết rõ. Một
số nguyên nhân đã được ghi nhận như xạ trị vùng đầu-cổ, hóa chất cơng nghiệp và
virus [15], [27], [50].
Vị trí thường gặp nhất của u TNB là ở tuyến mang tai (các u ở tuyến mang tai
chiếm từ 64% đến 80% tất cả u TNB). 7% đến 11% u TNB xuất hiện ở tuyến dưới
hàm, dưới 1% ở tuyến dưới lưỡi và từ 9 đến 23% ở TNB phụ [17].
U lành tính chiếm khoảng 54% đến 79% tất cả các u TNB. Tỷ lệ lành tính và
ác tính của các loại u ở từng TNB cụ thể được thể hiện trong Biểu đồ 1.1 [48]:

.



5

100%
90%
80%
70%
60%
50%

Ác tính

40%

Lành tính

30%
20%
10%
0%
Tuyến mang tai

Tuyến dưới hàm Tuyến dưới lưỡi

Tuyến nước bọt
phụ

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ u lành và ác tính của u ở các TNB.
Đỉnh tuổi có u tuyến TNB vào khoảng thập niên thứ 6 và thứ 7. Tuổi trung
bình của bệnh nhân có u lành và u ác không khác nhau nhiều, lần lượt là 46 tuổi và
47 tuổi [17].

Trong cùng nhóm tuổi, nữ thường mắc bệnh hơn nam. Tuy nhiên, có thể có sự
thay đổi về tỷ lệ giới tính đối với từng loại u cụ thể.
Trong những nghiên cứu lớn, u tuyến đa dạng chiếm khoảng 50% tất cả các u
TNB. U lành tính thường gặp thứ 2 là u Warthin, chiếm 4% đến 14% tất cả các u
TNB. Carcinơm nhầy bì là loại u ác tính thường gặp nhất. Trong một số nghiên cứu
khác, carcinôm bọc dạng tuyến và carcinôm trên nền u tuyến đa dạng là hai loại
thường gặp nhất. Các nghiên cứu cũng ghi nhận carcinôm tuyến không xác định loại
và carcinôm tế bào túi tuyến là những thực thể thường gặp. Lymphơm và u ác tính di
căn chiếm trên 9% tất cả các u của TNB chính.
Các nghiên cứu lớn cho thấy các u ác tính gặp nhiều ở TNB phụ hơn TNB
chính. Tuy nhiên, cũng có sự thay đổi về tỷ lệ này ở những tuyến phụ khác nhau. Ví
dụ: 66% u TNB ở vùng mơi dưới là ác tính, nhưng tỷ lệ này ở môi trên là 31%. 50%

.


6

u ở vùng khẩu cái là ác tính, nhưng ở lưỡi, vùng sau hàm và sàn miệng, tỷ lệ ác tính
lần lượt là 80%, 93% và 93%.
Cũng có sự khác biệt về tỷ lệ của từng loại u cụ thể giữa TNB chính và TNB
phụ. U tuyến ống dẫn và carcinôm tuyến đa dạng gần như chỉ xuất hiện ở TNB phụ.
U Warthin lại gần như chỉ gặp ở tuyến mang tai. U phồng bào, carcinôm trên nền u
tuyến đa dạng và carcinôm tuyến tế bào đáy hiếm khi xuất hiện ở TNB phụ. Carcinôm
tế bào túi tuyến và carcinôm biểu mơ-cơ biểu mơ ít gặp ở TNB phụ hơn TNB chính.
Cả đặc điểm của các loại u cũng có sự khác biệt nếu nằm ở TNB chính hay
phụ. Ví dụ: u tuyến đa dạng trong các TNB chính thường có vỏ bao hồn chỉnh nhưng
u này ở TNB phụ lại khơng có. Thay vào đó, ở các tuyến phụ, u tuyến đa dạng thường
tiếp xúc trước tiếp với các túi tuyến và ống dẫn nước bọt bình thường, cho hình ảnh
giống hiện tượng xâm nhập của u ác tính. Tương tự, do mô TNB phụ trong lưỡi

thường nằm chen giữa các bó cơ vân, các u lành tính ở vùng này có thể cho hình ảnh
giống xâm lấn.

1.2. Các u TNB lành tính thường gặp
1.2.1. U tuyến đa dạng
U tuyến đa dạng là u lành tính thường gặp nhất của TNB. 90% u xuất hiện ở
tuyến mang tai và chiếm 60% u tuyến mang tai. Đỉnh tuổi mắc bệnh vào khoảng 40
tuổi đến 60 tuổi.
U lớn chậm, không gây đau, thường có đường kính từ 2cm đến 5cm, giới hạn
rõ, có thể khơng có vỏ bao. Mặt cắt có chất nhầy, màu vàng nâu-trắng.

.


7

A

B

Hình 1.1: (A) Đại thể u tuyến đa dạng có vỏ bao rõ, khơng đồng nhất, có vùng tạo
thành mơ sụn. (B) Vi thể u tuyến đa dạng được tạo thành bởi thành phần biểu mô trên
nền mô đệm (nhuộm HE, x100). (Nguồn: Garcia J.J., Atlas of Salivary Gland
Pathology, 2016 [26])
Vi thể có hình ảnh hỗn hợp thành phần biểu mô và mô đệm. Thành phần biểu
mô gồm những cấu trúc ống có lớp cơ biểu mơ nhưng cũng có thể chỉ có những tế
bào cơ biểu mơ có dạng hình thoi, dạng tương bào, dạng đáy hoặc có bào tương sáng.
Thành phần mô đệm thường gặp là dạng niêm, hyalin hóa hoặc dạng sụn.
Phết TBH của u tuyến đa dạng gồm có 3 thành phần: tế bào biểu mơ, tế bào
cơ biểu mô và mô đệm. Tế bào biểu mơ có dạng đáy, kích thước nhỏ. Tế bào cơ biểu

mơ có thể có dạng giống tương bào, hình thoi, tế bào sáng hoặc hình sao. Mơ đệm
điển hình của u tuyến đa dạng có dạng niêm, rìa mơ đệm lưa thưa sợi tỏa ra, nên cịn
gọi là mơ đệm niêm dạng sợi.

.


8

B

A

Hình 1.2: (A) Phết giàu tế bào, gồm những đám tế bào và mô đệm (nhuộm
Papanicolaou, x40). (B) Mô đệm niêm dạng sợi điển hình của u tuyến đa dạng (nhuộm
Giemsa, x100). (Nguồn: Field A.S., Practical Cytopathology: A Diagnostic Approach
to Fine Needle Aspiration Biopsy, 2016 [23])
1.2.2. U Warthin
U Warthin là loại u lành tính thường gặp thứ hai của TNB (chỉ sau u tuyến đa
dạng) và gần như chỉ gặp ở tuyến mang tai. Nhiều bệnh nhân có u Warthin ở cả hai
bên tuyến mang tai. U này thường xuất hiện vào khoảng 60 tuổi đến 80 tuổi, có liên
quan đến thói quen hút thuốc lá.
Về đại thể, u mềm, mặt cắt nâu hoặc vàng, có nhiều bọc có chất dịch màu nâu.

A

B

Hình 1.3. (A) U Warthin với mặt cắt màu nâu, giới hạn rõ. (B) U Warthin với biểu
mô có 2 hàng tế bào, mơ đệm thấm nhập nhiều lymphơ bào (có tạo thành trung tâm


.


9

mầm) (nhuộm HE, x100). (Nguồn: Garcia J.J., Atlas of Salivary Gland Pathology,
2016 [26])
Hình ảnh vi thể đặc trưng là những nhú (được phủ bởi biểu mơ có 2 lớp tế bào)
nhô vào trong bọc. Bên dưới biểu mô là thành phần lymphơ nhiều, đa dạng tế bào, có
thể tạo thành trung tâm mầm.
Phết TBH của u Warthin gồm những mảnh phồng bào trên nền nhiều lymphô
bào và chất tiết giàu protein. Tế bào biểu mơ là tế bào có bào tương nhiều dạng hạt,
bắt màu hơi ái toan, ranh giới tế bào rõ ràng, nhân tròn nằm ở giữa tế bào, hạch nhân
rõ. Có thể thấy được các dạng chuyển sản trên phết TBH (như chuyển sản gai, chuyển
sản tiết nhầy, chuyển sản tuyến bã).

B

A

Hình 1.4. (A) Phết tế bào u Warthin gồm những đám phồng bào trên nền có nhiều
lymphơ bào (nhuộm Papanicolaou, x40). (B) Phồng bào có bào tương nhiều dạng
hạt, bắt màu ái toan, ranh giới giữa các tế bào rõ ràng (nhuộm Papanicolaou, x100).
(Nguồn: Field A.S., Practical Cytopathology: A Diagnostic Approach to Fine Needle
Aspiration Biopsy, 2016 [23])
1.2.3. U tuyến tế bào đáy
Là u lành tính được tạo thành bởi những tế bào nhỏ dạng đáy. Gặp chủ yếu ở
người lớn, 75% ở tuyến mang tai. U lớn chậm, không gây triệu chứng.
Về đại thể, u thường có dạng đặc, giới hạn rõ, mặt cắt màu hồng hoặc nâu, có

thể tạo bọc.

.


10

Hình 1.5. U tuyến tế bào đáy có mặt cắt màu nâu, tạo bọc, giới hạn rõ. (Nguồn:
Garcia J.J., Atlas of Salivary Gland Pathology, 2016 [26])
Trên vi thể, u có thể có dạng ống, dạng đặc, dạng bè hoặc dạng màng. Điểm
chung của các loại kiểu hình là các đám tế bào u luôn gồm hai loại tế bào. Loại tế bào
đầu tiên có kích thước nhỏ, ít bào tương nằm ở rìa của đám, thường xếp hàng rào.
Loại tế bào thứ 2 có nhiều bào tương hơn, nhân trịn đến bầu dục, sáng màu, nằm ở
trung tâm của đám tế bào. Tế bào u dương tính với các dấu ấn của tế bào ống tuyến
và tế bào cơ biểu mơ như pan-CK, S-100, SMA, p63. Chẩn đốn phân biệt với
carcinôm tuyến tế bào đáy và carcinôm bọc dạng tuyến (cả hai loại này đều có hình
ảnh xâm lấn mơ xung quanh).

.