BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

NGUYỄN VĂN HẠNH

HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN CƠ
CỦA SUGAMMADEX LIỀU 2 MG/KG
SAU PHẪU THUẬT BỤNG KÉO DÀI
Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: CK 62 72 33 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

Hướng dẫn khoa học: BS.CKII. NGUYỄN NGỌC ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Văn Hạnh

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU......................................................................... 3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1. TÍNH CHẤT DƯỢC LÝ CỦA GIÃN CƠ KHÔNG KHỬ CỰC.......... 4
1.1.1.Phân loại thuốc giãn cơ ................................................................... 4
1.1.2. Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ khơng khử cực ......................... 5
1.1.3. Tính chất dược lý của thuốc giãn cơ không khử cực....................... 5
1.1.4. Thuốc giãn cơ Rocuronium ............................................................ 5
1.2. MÁY KÍCH THÍCH THẦN KINH NGOẠI VI TOF-WATCH............ 7
1.2.1. Cơ sở sinh lý .................................................................................. 8
1.2.2. Các mơ hình kích thích................................................................... 8
1.2.3. Các nhóm cơ theo dõi................................................................... 10
1.2.4. Các phương tiện theo dõi.............................................................. 11
1.3. GIÃN CƠ TỒN DƯ ........................................................................... 13
1.3.1. Khái niệm..................................................................................... 13
1.3.2. Các biến chứng của giãn cơ tồn dư ............................................... 15
1.3.3. Một số yếu tố làm tăng nguy cơ giãn cơ tồn dư ............................ 16
1.3.4. Phát hiện và phòng ngừa giãn cơ tồn dư sau mổ ........................... 16
1.4. GIẢI GIÃN CƠ BẰNG NEOSTIGMINE .......................................... 17
1.4.1. Cơ sở sinh lý của giải giãn cơ bằng thuốc kháng cholinesterase
(Neostigmine) ........................................................................................ 17
1.4.2. Thời điểm và liều giải giãn cơ ...................................................... 18


1.5. DƯỢC LÝ HỌC SUGAMMADEX ................................................... 19
1.5.1. Sơ lược về lịch sử phát triển của Sugammadex............................. 19
1.5.2. Cấu trúc hóa học........................................................................... 20
1.5.3. Cơ chế tác dụng............................................................................ 22

1.5.4. Phân bố và thải trừ........................................................................ 23
1.5.5. Hiệu quả và độ an toàn trên lâm sàng ........................................... 24
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM....... 24
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 29
2.1.1. Dân số chọn mẫu .......................................................................... 29
2.1.2. Tiêu chí chọn................................................................................ 29
2.1.3. Tiêu chí loại ................................................................................. 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 29
2.2.2. Cỡ mẫu......................................................................................... 30
2.2.3. Thời gian, địa điểm....................................................................... 30
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu ................................................................ 30
2.2.5. Các biến số nghiên cứu................................................................. 31
2.2.6. Chuẩn bị bệnh nhân...................................................................... 33
2.2.7. Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu ................................................. 33
2.2.8. Tiến hành ..................................................................................... 34
2.2.9. Thu thập và xử lý số liệu .............................................................. 36
2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ............................................................................... 36


Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 37
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................... 37
3.2. HIỆU QUẢ HÓA GIẢI GIÃN CƠ CỦA SUGAMMADEX VÀ CÁC
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ........................................................................... 43
3.3. TỶ LỆ CÁC TÁC DỤNG PHỤ ĐƯỢC THEO DÕI SAU HÓA GIẢI
.................................................................................................................. 52
Chương 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 55
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ................................................................ 55
4.2. HIỆU QUẢ HÓA GIẢI GIÃN CƠ CỦA SUGAMMADEX VÀ CÁC

YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ........................................................................... 58
4.3. TÁC DỤNG PHỤ .............................................................................. 65
4.3.1. Tỷ lệ nôn và buồn nôn, tỷ lệ tồn dư giãn cơ.................................. 65
4.3.2. Tỷ lệ mạch chậm sau hóa giải....................................................... 68
4.4. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ........................................ 72
KẾT LUẬN................................................................................................. 73
KIẾN NGHỊ................................................................................................ 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

ĐTĐ

: Đái tháo đường

GCTD

: Giãn cơ tồn dư

GM

: Gây mê

GMC


: Bác sĩ gây mê phụ trách ca bệnh

HA

: Huyết áp

NCV

: Nghiên cứu viên

PT

: Phẫu thuật

Tlc-T2

: Thời gian chờ từ lúc tiêm liều cuối rocuronium đến lúc tái xuất
hiện 2 đáp ứng TOF

TP

: Thành phố


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Ach

: Acetylcholine


ASA

: American Society of Anesthesiologists
Hội Gây mê Hoa Kỳ

BMI

: Body Mas Index
Chỉ số khối cơ thể

COPD

: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

DBS

: Double Burts Stimulation
Kích thích kép đột ngột

EtCO2

: End tidal carbon dioxide
Nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra

FDA

: United States Food and Drug Administration
Cục quản lý thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ


PTC

: Post Tetanic twitch Count
Kích thích đếm sau co cứng

Single twitch: Kích thích đơn
SpO2

: Oxygen saturation
Độ bảo hịa oxy

TOF

: Train Of Four
Kích thích chuỗi 4

TOFR

: Train Of Four Ratio
Tỷ số kích thích chuỗi 4 (T4/T1)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Tỉ lệ GCTD sau mổ ở một số nghiên cứu từ 2006 – 2016............. 14
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ của tồn dư giãn cơ trong phân tích đơn biến .. 16
Bảng 1.3. Hiệu quả hóa giải giãn cơ vào các thời điểm khác nhau................ 18
Bảng 1.4 Liều lượng sugammadex ............................................................... 24
Bảng 2.1. Các biến số đầu ra phụ ................................................................. 31
Bảng 2.2. Biến số nền................................................................................... 31

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi................................................................ 37
Bảng 3.2. Phân bố theo chỉ số khối cơ thể .................................................... 38
Bảng 3.3. Phân nhóm bệnh nhân theo ASA.................................................. 39
Bảng 3.4. Đặc điểm liên quan phẫu thuật ..................................................... 40
Bảng 3.5. Bệnh kèm ..................................................................................... 42
Bảng 3.6. Thời gian hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ (TOFR ≥0,9)
..................................................................................................... 43
Bảng 3.7. Ảnh hưởng chỉ số khối cơ thể lên hiệu quả sugammadex ............. 44
Bảng 3.8. Ảnh hưởng ASA lên hiệu quả sugammadex ................................. 44
Bảng 3.9. Ảnh hưởng độ tuổi lên hiệu quả sugammadex .............................. 45
Bảng 3.10. Liên quan giữa tuổi trung bình và phân nhóm ASA.................... 46
Bảng 3.11. Ảnh hưởng giới tính lên hiệu quả sugammadex.......................... 47
Bảng 3.12. Ảnh hưởng của thời gian chờ từ lúc tiêm liều cuối rocuronium đến
lúc tái xuất hiện 2 đáp ứng TOF lên hiệu quả sugammadex .......... 47
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của thời gian gây mê lên hiệu quả sugammadex ...... 48


Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thời gian trung bình hồi phục TOFR với tổng
lượng Rocuronium........................................................................ 50
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thời gian trung bình hồi phục TOFR với tổng
lượng Fentanyl ............................................................................. 51
Bảng 3.16. Tỷ lệ các tác dụng phụ trong nghiên cứu .................................... 52
Bảng 3.17. Biến thiên mạch trước và sau tiêm Sugammadex ....................... 52
Bảng 3.18. Huyết áp trước và sau tiêm Sugammadex................................... 53


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới...................................................................... 38
Biểu đồ 3.2. Phân nhóm BMI ....................................................................... 39

Biểu đồ 3.3. Loại phẫu thuật......................................................................... 41
Biểu đồ 3.4. Thời gian đạt TOFR ≥ 0,9 (phút).............................................. 43
Biểu đồ 3.5. Ảnh hưởng độ tuổi lên hiệu quả sugammadex .......................... 45
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa tuổi trung bình và phân nhóm ASA.................. 46
Biểu đồ 3.7. Ảnh hưởng của Tlc-T2 lên hiệu quả sugammadex.................... 48
Biểu đồ 3.8. Ảnh hưởng của thời gian gây mê lên hiệu quả sugammadex .... 49
Biểu đồ 3.9. Ảnh hưởng của tổng lượng Rocuronium lên hiệu quả
sugammadex................................................................................. 50
Biểu đồ 3.10. Ảnh hưởng của tổng lượng Fentanyl lên hiệu quả sugammadex
..................................................................................................... 51
Biểu đồ 3.11. Biến thiên Mạch trước và sau tiêm Sugammadex ................... 53
Biểu đồ 3.12. Huyết áp trước và sau tiêm Sugammadex............................... 54


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Máy TOF-Watch............................................................................. 7
Hình 1.2. Các vị trí kích thích dây thần kinh. ............................................... 11
Hình 1.3. Đánh giá mức độ giãn cơ chuẩn và trung bình dựa vào theo dõi
giãn cơ.......................................................................................... 13
Hình 1.4. Mối liên quan giữa TOFR và trương lực cơ vòng thực quản ......... 15
Hình 1.5. Cấu trúc của sugammadex ............................................................ 21
Hình 1.6. Cơ chế tác dụng của sugammadex ................................................ 22
Hình 1.7. Sự hồi phục của tỉ lệ TOF khi hóa giải rocuronium bằng
sugammadex................................................................................. 23
Hình 4.1 Biểu đồ so sánh biến thiên huyết áp trung bình sau hóa giải của
sugammadex và neostigmine ........................................................ 68
Hình 4.2. Biểu đồ so sánh biến thiên nhịp tim và huyết áp trung bình sau hóa
giải của sugammadex và neostigmine........................................... 69



ĐẶT VẤN ĐỀ
Giãn cơ tồn dư là tình trạng cịn dấu hiệu của nhược cơ sau khi gây mê
có dùng thuốc giãn cơ. Giãn cơ tồn dư gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng đối
với bệnh nhân như rối loạn cơ hầu, giảm phản xạ bảo vệ đường thở, trào
ngược dịch dạ dày vào phổi. Phẫu thuật kéo dài là một trong những yếu tố ảnh
hưởng lên tình trạng giãn cơ tồn dư. Qua các nghiên cứu về những nguy cơ
cao sau phẫu thuật người ta thấy rằng thời gian phẫu thuật lớn hơn 3 giờ tăng
tỷ lệ biến chứng viêm phổi (40%) so với nhỏ hơn 2 giờ (8%) [61]. Báo cáo
của Murphy [54] cũng đề cập ảnh hưởng của thời gian gây mê tới mức độ tồn
dư của thuốc giãn cơ. Baillard [13] bằng nghiên cứu dịch tễ học trong 4 năm
trên 884 bệnh nhân đã cho thấy thời gian phẫu thuật kéo dài có liên quan
nghịch với tỉ số TOF sau phẫu thuật. Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Minh Thu và
cộng sự [7] nghiên cứu về vercuronium cho thấy thời gian gây mê lớn hơn 3
giờ làm tăng nguy cơ giãn cơ tồn dư sau phẫu thuật gấp 5,12 lần so với thời
gian gây mê nhỏ hơn 3 giờ.
Phòng ngừa giãn cơ tồn dư được bắt đầu từ việc đánh giá bệnh nhân
trước phẫu thuật, lựa chọn thuốc giãn cơ phù hợp, theo dõi giãn cơ trong phẫu
thuật và sử dụng thuốc giải giãn cơ lúc kết thúc phẫu thuật.
Các thuốc kháng cholinesterase như neostigmin được sử dụng phổ biến
trên lâm sàng để giải giãn cơ, tuy vậy các thuốc này bộc lộ một số nhược
điểm, đặc biệt là tác dụng trên hệ muscarin như chậm nhịp tim, tăng tiết nước
bọt, co thắt phế quản. Sugammadex, một gamma-cyclodextrin biến thể, là
thuốc giải giãn cơ mới có tác dụng chọn lọc với các thuốc giãn cơ không khử
cực nhóm aminosteroid như rocuronium, vercuronium. Sugammadex khơng
những đã khắc phục các tác dụng trên hệ muscarine mà cịn có hiệu quả giải


giãn cơ nhanh chóng ở các liều từ 2 mg/kg đến 16 mg/kg tương ứng với các
mức độ hồi phục chức năng thần kinh cơ khác nhau[19], [25], [36], [69] . Các
nghiên cứu cũng ghi nhận rằng khi sử dụng sugammadex với liều 2 mg/kg để

hóa giải rocuronium vào thời điểm tái xuất hiện 2 đáp ứng TOF có thể đạt
mức hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ trong vịng 2 phút [5], [63],
[69].
Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả sử dụng
sugammadex với liều 2 mg/kg để hóa giải rocuronium sau phẫu thuật bụng
kéo dài.
Câu hỏi nghiên cứu
Trung bình thời gian phục hồi hoàn toàn chức năng thần kinh cơ (thời
gian đạt TOFR ≥ 0,9) là bao nhiêu khi sử dụng sugammadex liều 2 mg/kg
tiêm tĩnh mạch vào thời điểm tái xuất hiện 2 đáp ứng TOF để giải rocuronium
sau phẫu thuật bụng kéo dài?


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1- Xác định trung bình thời gian hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh
cơ (thời gian đạt TOFR ≥ 0,9) sau khi tiêm sugammadex liều 2 mg/kg.
2- Xác định tỷ lệ các tác dụng phụ bao gồm: tỷ lệ mạch chậm, tỷ lệ nôn
buồn nôn và tỷ lệ tồn dư giãn cơ sau phẫu thuật.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÍNH CHẤT DƯỢC LÝ CỦA GIÃN CƠ KHƠNG KHỬ CỰC
1.1.1. Phân loại thuốc giãn cơ
Có nhiều cách phân loại giãn cơ:
- Theo cơ chế tác dụng: có 2 loại:
+ Giãn cơ khử cực. Q trình làm liệt cơ có kèm theo khử cực và
rung giật cơ. Đại diện của nhóm thuốc này là succinylcholin,
decamethonium.

+ Giãn cơ khơng khử cực. Q trình làm liệt cơ khơng kèm theo
hiện tượng khử cực. Đại diện nhóm này bao gồm d-tubocurarin,
pancuronium, pipecuronium, vecuronium, atracurium, cistracurium,
rocuronium, gallamin, mivacurium.
- Theo thời gian tác dụng:
+ Cực ngắn (5-8 phút): succinylcholine.
+ Ngắn (12-18 phút): mivacurium.
+ Trung bình (30-90 phút): atracurium, vecuronium, rocuronium.
+ Dài (>120 phút): pancuronium, pipecuronium.
- Theo cấu trúc hóa học:
+ Nhóm cholinester: succinylcholin, decamethonium
+

Nhóm

benzylisoquinolinium:

d-

tubocurarin,

atracurium,

cistracurium, mivacurium
+ Nhóm aminosteroid: vecuronium, rocuronium, pancuronium,
pipecuronium.


1.1.2. Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực
Mặc dù thuốc giãn cơ khơng khử cực có cấu tạo khác với acetylcholine

(Ach), tuy nhiên trong phân tử cũng có 2 nhóm amin bậc bốn nên giúp thuốc
ức chế quá trình truyền xung động thần kinh từ cúc tận cùng sang cơ xương
bằng sự liên kết cạnh tranh với ACh tại các vị trí thụ thể ACh trên màng sau
synap. Chỉ cần một phân tử thuốc giãn cơ gắn vào một đơn vị alpha của thụ
thể ACh cũng đủ làm bất hoạt chức năng của thụ thể này [57]. Các thụ thể
ACh sẽ khơng thay đổi hình dạng để mở kênh trung tâm dẫn đến các dịng ion
khơng di chuyển và không khử cực màng tế bào cơ. Kết quả là cơ bị phong bế
nhưng không bị rung giật cơ. Tuy nhiên, để phong bế toàn bộ thần kinh cơ thì
cần phải có một lượng lớn thụ thể bị bất hoạt. Thực nghiệm cho thấy khi 75%
thụ thể bị phong bế mới gây giảm chiều cao kích thích đơn; và khi 90% thụ
thể bị phong bế mới đạt đến trạng thái giãn cơ hồn tồn [27].
1.1.3. Tính chất dược lý của thuốc giãn cơ không khử cực
Sau khi tiêm thuốc giãn cơ, nồng độ thuốc trong huyết tương bắt đầu
giảm ngay lập tức. Tác dụng giãn cơ bắt đầu xuất hiện sau khoảng một phút,
tăng dần đến ổn định và khơng suy giảm trong nhiều phút sau đó mặc dù nồng
độ huyết tương liên tục giảm. Sự khác biệt giữa nồng độ thuốc trong huyết
tương và tác dụng của chúng là do thuốc không gây tác dụng trong huyết
tương mà tác dụng tại thụ thể thần kinh cơ. Để có tác dụng giãn cơ, thuốc phải
khuếch tán từ huyết tương đến thụ thể thần kinh cơ, và hiệu lực tác dụng bị
giới hạn sau khi thuốc được khuếch tán ngược từ thụ thể trở lại huyết tương.
1.1.4. Thuốc giãn cơ Rocuronium
Rocuronium là một thuốc giãn cơ không khử cực thuộc nhóm
aminosteroid, có thời gian tác dụng trung bình, liều đặt nội khí quản được đề
nghị là 0,6 mg/kg (2ED95), thời gian tác dụng lâm sàng trung bình (30-45


phút), thời gian tiềm phục nhanh (1-1,5 phút) [47], [71]. Rocuronium được
thải trừ phần lớn qua đường mật (chủ yếu dạng khơng đổi), cịn khoảng 30%
thải trừ qua thận. Thời gian tiềm phục chậm hơn và thời gian tác dụng ngắn
hơn với liều 0,45 mg/kg thể trọng. Với liều 4ED95 (1,2 mg/kg) có thể rút ngắn

thời gian chờ tác dụng của thuốc từ 89 ± 33 giây xuống 55 ± 14 giây nhưng
cũng kéo dài đáng kể thời gian tác dụng từ 37 ± 15 phút lên đến 73 ± 32 phút
[48]. Thời gian tác dụng của những liều duy trì 0,15 mg/kg có thể được kéo
dài dưới tác dụng của thuốc mê enflurane hoặc isoflurane ở bệnh nhân cao
tuổi và những bệnh nhân có bệnh lý gan, thận.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến dược động học và dược lực học của
rocuronium
- Bệnh gan mật và suy thận: Kéo dài thời gian tác dụng của thuốc do
chậm chuyển hóa và chậm đào thải.
- Thời gian tuần hoàn kéo dài:
Những điều kiện có liên quan đến tuần hồn kéo dài như là bệnh tim,
tuổi già và tình trạng phù nề đưa đến sự gia tăng thể tích phân phối có thể góp
phần làm chậm thời gian tiềm phục của thuốc.
Cũng như với các thuốc giãn cơ khác, nên hết sức thận trọng khi dùng
rocuronium cho những bệnh nhân có bệnh thần kinh cơ hay những bệnh sau
khi bị sốt bại liệt vì đáp ứng với thuốc giãn cơ có thể bị thay đổi rất đáng kể ở
những trường hợp này
- Hạ thân nhiệt:
Trong phẫu thuật dưới những điều kiện hạ thân nhiệt tác dụng giãn cơ
của rocuronium được tăng cường và kéo dài.
- Những điều kiện có thể gia tăng tác dụng của rocuronium:


Hạ kali máu (thường gặp ở bệnh nhân bị ói mửa nặng, bị tiêu chảy hoặc
được điều trị với thuốc lợi tiểu), tăng magiê máu, hạ calci máu (sau truyền
máu khối lượng lớn), hạ protid máu, mất nước, toan máu, ưu thán, suy kiệt
nặng.
Tác dụng ngoại ý
Nhìn chung các thuốc nhóm aminosteroid đều có chung đặc điểm ít giải
phóng histamine. Ngay cả với liều 4ED95 (1,2 mg/kg) thì rocuronium cũng

gây giải phóng histamine khơng đáng kể [43]. Tuy nhiên đã có những trường
hợp sốc phản vệ có liên quan đến rocuronium được báo cáo [62].
1.2. MÁY KÍCH THÍCH THẦN KINH NGOẠI VI TOF-WATCH [3], [9]

Hình 1.1. Máy TOF-Watch
Nguồn: 2015 [28]


1.2.1. Cơ sở sinh lý
Khi có một kích thích điện, tổ chức thần kinh đáp ứng bằng cách khử
cực tế bào và tạo ra một điện thế hoạt động chạy dọc theo sợi trục thần kinh.
Dù cho bệnh nhân được gây mê, thần kinh vẫn đáp ứng được với kích thích
điện. Đó là cơ sở cho việc sử dụng máy kích thích thần kinh để theo dõi mức
độ ức chế thần kinh cơ.
Với máy kích thích thần kinh, người ta sử dụng một cường độ dòng
điện đủ để gây ra kích thích trên mức tối đa, tức là kích thích làm cho tất cả
các sợi trục trong bó thần kinh được khử cực, khi tăng cường độ dòng điện
thêm nữa cũng khơng làm tăng mức độ khử cực.
Cường độ dịng điện kích thích phụ thuộc vào trở kháng, trở kháng
thường bị thay đổi do da lạnh, gel điện cực bị khơ… Để giữ cường độ dịng
điện ổn định, các điện cực nên được đặt ở vùng nhiều dây thần kinh đi nông
gần bề mặt da hoặc dùng kim điện cực đặt dưới da.
Một tần số kích thích 50-100 Hz sẽ gây ra tình trạng co cứng cơ và dẫn
đến mỏi cơ (sự mỏi cơ có thể xảy ra ở tần số chậm hơn khi có mặt của thuốc
giãn cơ khơng khử cực). Đặc điểm này được áp dụng trong kích thích chuỗi 4
và kích thích co cứng.
1.2.2. Các mơ hình kích thích
1.2.2.1. Kích thích đơn (single twitch)
Người ta dùng kích thích trên tối đa, tần số 0.1 Hz và biên độ 0.2 ms
trước khi dùng thuốc giãn cơ để xác định chiều cao giới hạn kích thích. Sau

khi cho thuốc giãn cơ, chiều cao kích thích bắt đầu giảm khi có 75% receptor
bị ức chế. Khi có 90% receptor bị ức chế thì đáp ứng kích thích mất đi hồn
tồn. Vì phạm vi phát hiện suy giảm đáp ứng hẹp nên kích thích đơn khơng
thích hợp cho sử dụng trên lâm sàng.


1.2.2.2. Kích thích co cứng
Dùng kích thích 50 Hz biên độ 5 giây để gây ra đáp ứng kích thích co
cứng cơ. Khi dùng thuốc giãn cơ không khử cực sẽ tạo ra sự mất dần (fade)
đáp ứng của kích thích co cứng. Mức độ mất dần phụ thuộc chủ yếu vào độ
mạnh của thuốc giãn cơ, khi lượng thuốc giãn cơ trong cơ thể giảm đi thì sự
mất dần cũng ít đi.
Khi ức chế khơng khử cực một phần thì kích thích co cứng theo sau
bằng một co cứng tiếp sau đó làm tăng điện áp giật cơ, cịn gọi là sự thuận lợi
sau co cứng (PTF: Post Tetanic Facilitation). Mức độ và khoảng thời gian của
sự thuận lợi sau co cứng phụ thuộc vào cường độ ức chế thần kinh cơ.
Kích thích co cứng có bất lợi là gây đau và gây hiện tượng đối kháng
với sự ức chế thần kinh cơ. Tuy có thể đánh giá GCTD nhưng nó rất ít được
sử dụng trong gây mê lâm sàng, trừ khi kết hợp với kỹ thuật kích thích đếm
sau co cứng.
1.2.2.3. Kích thích đếm sau co cứng (PTC: Post Tetanic twitch Count).
Khi sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực đạt mức phong bế rất sâu, cơ
khơng cịn đáp ứng với kích thích đơn hoặc TOF. Trong trưịng hợp này, đo
độ giãn cơ có thể thực hiện được bằng cách đếm số lượng các đáp ứng đốỉ với
kích thích đơn (1 Hz sau kết thúc kích thích co cứng 3 giây). Hiện tượng này
gọi là hiện tượng đáp ứng kích thích sau co cứng. Số lượng đáp ứng kích
thích sau co cứng tỉ lệ nghịch với độ sâu giãn cơ, khi có 8 - 12 đáp ứng sau co
cứng, báo hiệu đáp ứng thứ nhất của chuỗi 4 kích tích (TOF) sắp xuất hiện,
PTC sử dụng để đánh giá mức độ giãn cơ sâu. Nó gây đau và chỉ thực hiện
trên bệnh nhân được gây mê.

1.2.2.4. Kích thích kép đột ngột (DBS - Double Burts Stimulation)
Dùng 2 kích thích co cứng (50 Hz) rất ngắn (0,2 ms), cách nhau 750


ms. DBS gây ra hai co cơ một cách rõ ràng, độ mạnh của kích thích thứ hai sẽ
yếu hơn khi dùng giãn cơ không khử cực. Trong giai đoạn sớm của hồi phục
giãn cơ, đáp ứng của kích thích DBS chính xác hơn đáp ứng của kích thích
TOF.
1.2.2.5. Kích thích chuỗi 4 (TOF: Train Of Four)
Dùng một chuỗi 4 kích thích đồng nhất liên tiếp (T1,T2, T3, T4) gây đáp
ứng co cơ với tần số 2 Hz trong 0.5 giây. Có thể sử dụng TOF lặp lại với chu
kỳ 10 - 12 giây.
Lúc chưa dùng giãn cơ, giá trị 4 đáp ứng bằng nhau thể hiện chiều cao
T4 bằng chiều cao T1 và tỷ số TOF (T4/T1 = 1) có nghĩa là mức phong bế là
0% (TOFR = 1).
Tùy theo độ giãn cơ mà các đáp ứng mất dần từ T4 đến Tl. Mức độ giãn
cơ tối đa là cả 4 đáp ứng đều mất.
Mức độ hồi phục thể hiện theo chiều ngược lại: khi bắt đầu xuất hiện
T1: phục hồi cơ 10%, khi thêm T2 có giá trị phục hồi cơ từ 10-20%, khi thêm
T3 giá trị phục hồi từ 20-25%. Khi tỷ số TOF T4/T1 đạt 0,7 trước đây được coi
như cơ đã hồi phục hoàn toàn, nhưng hiện nay tỷ số TOF phải trên 0,9 mới
được xem là loại bỏ hoàn toàn tác dụng giãn cơ.
1.2.3. Các nhóm cơ theo dõi
Cơ vịng mắt hồi phục sớm hơn cơ khép ngón cái. Thời gian giãn tối đa
cơ vòng mắt đến sau cơ khép thanh quản và cơ hồnh. Khi cơ vịng mắt giãn
tối đa là thời điểm tối ưu để đặt nội khí quản. Vị trí đặt điện cực khoảng 2-3
cm phía sau đường bên ổ mắt. Tuy nhiên theo dõi tại vị trí này có thể sai lệch
do kích thích trực tiếp vào cơ.
Cơ khép ngón cái do thần kinh trụ chi phối, đánh giá tồn dư giãn cơ
chính xác nhất tại vị trí này vì cơ khép ngón cái hồi phục chậm hơn cơ hồnh



và cơ vịng mắt, nó nằm tại vị trí thuận lợi, dễ quan sát, đồng thời nằm xa vị
trí kích thích thần kinh trụ nên ít bị sai lệch do kích thích trực tiếp vào cơ.
Ngồi ra người ta cịn có thể theo dõi đáp ứng ở ngón chân cái khi kích
thích thần kinh chày sau trong trường hợp khơng thể theo dõi được ở tay,
hoặc ở trẻ em. Nhóm cơ ở mô út cũng được dùng tương tự như cơ khép ngón
cái.

Hình 1.2. Các vị trí kích thích dây thần kinh.
Nguồn: The Association of Ananesthetists of Great Britain and Ireland [56]
1.2.4. Các phương tiện theo dõi
1.2.4.1. Máy cơ (mechanomyography)
Đo lường sự co cơ đẳng trường, thường đo ở cơ khép ngón cái và có tải
trọng đặt trước. Đáp ứng kích thích được dẫn truyền theo bộ chuyển đổi cơ
điện. Biên độ tín hiệu điện tương ứng với độ mạnh của sự co cơ.
1.2.4.2. Máy điện cơ (electromyography)
Ghi lại tín hiệu điện hoạt động của cơ sau kích thích thần kinh. Điện
hoạt động cơ sẽ nghịch đảo tương ứng với mức độ ức chế thần kinh cơ.


1.2.4.3. Máy gia tốc cơ (accelerography, TOF-Watch)
Cho đến nay, máy TOF-Watch được sử dụng rộng rãi trong gây mê hồi
sức. So với máy cơ và máy điện cơ, bộ gia tốc kế của nó đơn giản và dễ sử
dụng hơn đồng thời do kỹ thuật này đo lường sự co cơ đẳng trường nên không
phụ thuộc vào tải trọng đặt trước.
Sự sai lệch cũng có thể xảy ra khi ngón cái khơng đàn hồi về vị trí ban
đầu sau kích thích hoặc do trở kháng vì sự chuyển động tự do của ngón cái.
Cách lắp điện cực:
- Xác định đường đi của thần kinh trụ: kẽ một đường thẳng nối từ bờ

ngoài xương đậu tới mỏm khuỷu.
- Làm sạch da vùng đặt điện cực: cạo lông, lau cồn, lau khô.
- Lắp điện cực: điện cực ngoại vi đặt gần vị trí giao nhau giữa thần kinh
trụ với cơ gấp cổ tay trụ, ngay phía trên nếp gấp cổ tay. Điện cực cịn lại nằm
phía bên kia đường đi thần kinh trụ cách điện cực trước khoảng 2,5-4cm. Cực
âm (màu đen) gắn với điện cực ngoại vi. Đầu cảm ứng gắn ở đốt 1 ngón cái.
Sau khi lắp điện cực tiến hành khởi mê, tiến hành bật máy TOF-watch,
định chuẩn trên máy, chọn đo TOF, tiêm giãn cơ rồi theo dõi sự biến đổi các
kích thích trên máy.
Theo dõi độ giãn cơ phẫu thuật: Các phẫu thuật ít cần giãn cơ, độ giãn
cơ duy trì ở mức có 2-3 đáp ứng là đủ. Các phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực cần
giãn cơ sâu u cầu khơng có đáp ứng nào của TOF là cần thiết.


Hình 1.3. Đánh giá mức độ giãn cơ chuẩn và trung bình dựa
vào theo dõi giãn cơ
Nguồn: The Association of Ananesthetists of Great Britain and Ireland [56]
1.3. GIÃN CƠ TỒN DƯ
1.3.1. Khái niệm
Giãn cơ tồn dư (GCTD) được định nghĩa là sự xuất hiện các dấu hiệu
và triệu chứng của yếu cơ sau phẫu thuật có sử dụng thuốc giãn cơ. Sự hồi
phục chức năng thần kinh cơ sau khi dùng thuốc giãn cơ khác nhau đáng kể ở
các nhóm cơ. Sự hồi phục xuất hiện sớm hơn với các nhóm cơ hơ hấp như cơ
hồnh và cơ thanh quản, ngược lại chậm hơn với cơ hầu và cơ vòng mắt;
nhóm cơ khép ngón cái thuộc “cơ nhạy” có thời gian hồi phục chậm hơn so
với cơ vòng mắt. Bởi vậy, GCTD được xác định chính xác nhất ở nhóm cơ
khép ngón cái. Trước đây tỉ số TOF > 0,7 được xem là giãn cơ hồi phục đầy
đủ cho phép rút ống nội khí quản và thở tự nhiên. Nhưng từ 1990 trở về đây
GCTD được định nghĩa bởi tỉ số T4/T1< 0,9 khi làm kích thích chuỗi 4 (TOF)
trên cơ khép ngón cái bằng máy theo dõi mức độ ức chế thần kinh cơ.

Tần suất GCTD sau mổ từ 2% đến 64%. Tần suất GCTD 2 giờ sau khi
chích một liều duy nhất giãn cơ tác dụng trung bình là 37% [32].


Theo tác giả Nguyễn Tất Nghiêm và cộng sự nghiên cứu 80 bệnh nhân
được gây mê nội khí quản tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí
Minh khơng sử dụng thuốc hóa giải giãn cơ thì có tới 37,5% số bệnh nhân có
TOFR < 0,9 tại thời điểm rút nội khí quản và 26,3% số bệnh nhân có TOFR
<0,9 tại thời điểm sau rút nội khí quản 30 phút [4].
Bảng 1.1: Tỉ lệ GCTD sau mổ ở một số nghiên cứu từ 2006 – 2016
Nghiên cứu

Giãn cơ sử dụng

Cammu (2006)

Atra,Cis,Miv Roc

Hóa giải

GCTD
(TOFR <0,9)

Ngoại trú

26%

38%

Nội trú


25%

47%

Murphy (2008)
Butterly (2010)

Roc
Vec, Cis

Có
Có

30%
22%

Yip (2010)

Atrac,Vec, Roc

65%

31%

Cammu (2012)

Atrac, Roc, Miv

Kotake (2013)


Roc

Ledowski (2015)

Atra, Roc, Ver

Khơng
Neo
SGX
Khơng
Neo
SGX
48%

15%
15%
2%
13%
24%
4%
28%

Neo

43%

SGX

0%


Neo

14,6%

SGX

9,5%

Brueckmann (2015) Roc

Batistaki (2016)

Roc, Cis

Atra (atracurium), Ver (vercuronium), Ro (rocuronium), Mi (mivacurium),
Cis (cisatracurium), SGX (sugammadex), Neo (neostigmine).
Nguồn : The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland [56]